التداخلات الجراحية غير الزرعية لقصور القلب المزمن

I المقدمة

يستعرض هذا الفصل الركائز الأساسية للاستراتيجيات الجراحية غير الزرعية لمعالجة قصور القلب المتقدم، وبشكل خاص إعادة التوعية الجراحية عبر مجازة الشرايين الإكليلية (CABG) والدعم الميكانيكي الدائم للدوران الدموي (MCS) باستخدام أجهزة مساعدة البطين الأيسر (LVAD)، إضافة إلى استعراض موجز للتداخلات الجراحية البديلة والتجريبية لقصور القلب. تُناقَش الجراحة الصمامية والتداخلات عبر الجلد والدعم الميكانيكي المؤقت (tMCS) في أماكن أخرى.

II إعادة التوعية الجراحية لاعتلال عضلة القلب الإقفاري

أ. الفيزيولوجيا المرضية

يصف اعتلال عضلة القلب الإقفاري الاختلال الوظيفي العضلي القلبي الناجم عن مرض الشرايين الإكليلية (CAD). تُسهم ثلاث آليات فيزيولوجية مرضية رئيسية في إمراضية اعتلال عضلة القلب الإقفاري:

1. السبات العضلي القلبي. يُعرَّف بأنه اختلال انقباضي مستمر عند الراحة ناجم عن انخفاض مزمن في الجريان الإكليلي يمكن أن يُستعاد جزئياً أو كلياً إلى الطبيعي بإعادة التوعية الإكليلية. قد تمثِّل العضلة القلبية السبيخة تحوّلاً تعويضياً في النشاط الاستقلابي لمطابقة انخفاض الجريان الإكليلي.
2. الترنّح العضلي القلبي. قد تُظهر العضلة القلبية الحيّة اختلالاً انقباضياً عابراً وقابلاً للعكس بعد نقص التروية عقب إعادة التوعية. يُعتقَد أن ذلك ناجم عن توليد أنواع الأكسجين التفاعلية وفقدان حساسية الكالسيوم لليف العضلي.
3. فقدان الخلايا العضلية. أشد تظاهرات اعتلال عضلة القلب الإقفاري هو الفقدان اللاعكوس للخلايا العضلية القلبية والترقي إلى التليف. يؤدي إعادة التشكيل السلبي للبطين الأيسر (LV) بعدها إلى توسّع بطيني مترقٍّ، وزيادة توتر الجدار، واختلال لاحق في الوظيفتين الانقباضية والانبساطية.

ب. الدلالة السريرية والتوصيات

1. بينما لإعادة التوعية الإكليلية استطبابات راسخة في سياق المتلازمة الإكليلية الحادة أو الخناق الصدري المعند، يبقى دور إعادة التوعية لمعالجة قصور القلب دون هذه الأمراض المرافقة مثار جدل.
2. قدَّمت تجربة Surgical Treatment of Ischemic Heart Failure (STICH) لعام 2012 أول بيانات من تجربة سريرية عشوائية بخصوص أثر إعادة التوعية لدى مرضى اعتلال عضلة القلب الإقفاري؛ إذ كانت التجارب السابقة المقارنة بين CABG والمعالجة الدوائية قد استبعدت المرضى ذوي اختلال وظيفي للبطين الأيسر أو قصور القلب. في تجربة STICH، عُشوئي 1212 مريضاً باعتلال عضلة قلب إقفاري وكسر قذفي للبطين الأيسر (LVEF) ≤35% وتشريح إكليلي ملائم لـCABG إلى علاج دوائي أو علاج دوائي مع CABG. استُبعد من لديهم متلازمة إكليلية حادة أو تضيّق حرج للجذع الإكليلي الأيسر. أظهرت النتائج الأولية عند متابعة 5 سنوات انخفاضاً نسبياً بنسبة 16% في خطر نقطة النهاية المركَّبة من الوفاة أو الاستشفاء بسبب قصور القلب، لكن دون فروق ذات دلالة إحصائية في نقطة النهاية الأولية للوفاة بكل الأسباب. غير أن بيانات المتابعة المنشورة في دراسة STICH Extension (STICHES) لعام 2016 أظهرت انخفاضاً معنوياً في الوفاة بكل الأسباب عند 10 سنوات. مجتمعةً، توحي هذه البيانات بأن CABG لدى مرضى اعتلال عضلة القلب الإقفاري المُختارين بعناية يوفر فائدة في الوفيات طويلة الأمد تُقابَل قصير الأمد بمخاطر الجراحة القلبية.
3. يشمل اختيار المرضى لإعادة التوعية الجراحية تقييم وجود الخناق الصدري، وأبعاد البطين الأيسر وكسره القذفي، والتأثر الديناميكي الدموي، وملاءمة الأهداف لإعادة التوعية. تتوفر أدوات مثل درجة خطورة جمعية الجراحين الصدريين (STS) عبر الإنترنت ويمكن استخدامها لتقدير الخطورة قصيرة الأمد لإعادة التوعية الجراحية.
4. تُعطي إرشادات 2021 للكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية وجمعية تصوير وتداخلات القلب والأوعية (ACC/AHA/SCAI) توصية من الدرجة I لإعادة التوعية الإكليلية عبر CABG لدى LVEF ≤35% ومرض إكليلي متعدد الأوعية قابل تشريحياً لإعادة التوعية، ولجميع المرضى ذوي تضيّق هام للجذع الإكليلي الأيسر بصرف النظر عن LVEF. تُخفَّض توصية CABG إلى الدرجة IIa لمن لديهم مرض إكليلي متعدد الأوعية قابل لإعادة التوعية وLVEF 35% إلى 50%.
5. في تجربة STICH، اختُبرت الحيوية العضلية القلبية لدى مجموعة فرعية من المرضى. غير أن دور اختبار الحيوية قبل إعادة التوعية الجراحية يبقى مثار جدل وذا قيمة غير مؤكَّدة. غياب العضلة القلبية الحيّة بدراسات التصوير لا ينبغي أن يستبعد المرضى المؤهَّلين لولا ذلك من النظر في إعادة التوعية الجراحية.

III الدعم الميكانيكي للدوران الدموي

أ. المقدمة

رغم التقدم اللافت في معالجة قصور القلب الانقباضي، يبقى إنذار المرضى ذوي أعراض NYHA IIIB أو IV والمرحلة D من قصور القلب سيئاً. لدى من ترقّى مرضهم إلى الاعتماد على المقويات القلبية الوريدية متوسط عمر متوقع أقل من 6 أشهر.

1. زرع القلب هو العلاج الحاسم الوحيد لقصور القلب في مرحلته النهائية، بمتوسط بقيا بعد الزرع يتجاوز حالياً 12 سنة. للأسف، يبقى تفاوت واسع بين محدودية توفر الأعضاء المُتبرَّع بها والعدد المتزايد باستمرار لمرضى قصور القلب. بمعزل عن توفر الأعضاء، كثير من المرضى غير مؤهَّلين للزرع بسبب تقدّم العمر، أو الحالات المرافقة، أو المحدوديات النفسية الاجتماعية.
2. يشمل MCS طيفاً من الأجهزة المُصمَّمة لتخفيف الحمل عن القلب وتحسين النتاج القلبي. يمكن تصنيف MCS استناداً إلى موضع الدعم (البطين الأيسر أو الأيمن أو كليهما)، ومدة الدعم (مؤقت أو دائم)، والنبضية (جريان مستمر أو نبضي)، وتصميم الجهاز (جريان محوري أو طردي مركزي)، أو استطباب الاستخدام (جسر أو علاج نهائي [DT]). نركِّز بشكل رئيسي على LVAD ذات الجريان المستمر لأنها أصبحت معيار الرعاية للدعم الدائم للدوران الدموي، وتُشكِّل >95% من الأجهزة المزروعة منذ عام 2010.
3. أثبتت LVAD أنها أداة متزايدة الفائدة في معالجة قصور القلب المتقدم. عبر تخفيف الحمل الميكانيكي عن البطين الأيسر وزيادة النتاج القلبي، يمكن لـLVAD أن تُحسِّن معنوياً كلاً من البقيا ونوعية الحياة لدى مرضى قصور القلب المتقدم المُختارين بعناية. لعدة عقود بعد ابتكارها في الستينيات، بقيت LVAD وسيلة نادرة الاستخدام، تُستخدم كمحاولة أخيرة لدعم المرضى مؤقتاً بانتظار الزرع. غير أنه على مدى العشرين سنة الماضية، وبفضل تحسّنات في تصميم الجهاز واختيار المرضى، أصبحت LVAD الركيزة الأساسية للدعم الدائم للدوران الدموي وعموداً من أعمدة ترسانة العلاجات المتقدمة. تُغطَّى أجهزة الدعم الميكانيكي المؤقت عبر الجلد في مكان آخر من هذا الدليل.

ب. الخبرة المبكرة مع LVAD

1. كانت تجربة Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) البارزة لعام 2001 أول من أظهر تحسناً في البقيا باستخدام LVAD لدى مرضى غير مؤهَّلين للزرع. سابقاً، اقتصر استخدام LVAD حصراً على المرضى بانتظار الزرع. في REMATCH، وُجد أن المرضى المُعشوَئين لـLVAD لديهم بقيا لسنة واحدة 52% مقابل 25% بالعلاج الدوائي الأمثل، إضافة إلى تحسّن نوعية الحياة. كان الجهاز المزروع حينها هو HeartMate (HM) XVE LVAD (Thoratec)، وهو مضخة نبضية كانت لسنوات عديدة من أكثر LVAD استخداماً عالمياً (الشكل 12.1).

2. رغم الفوائد التي أظهرتها تجربة REMATCH، كانت لهذه الأجهزة المبكرة محدوديات هامة. كانت قابلة للاستخدام فقط لدى المرضى الأكبر حجماً، وتحديداً ذوي مساحة سطح جسم (BSA) ≥1.5 m². كانت متانة الجهاز أيضاً محدودية حرجة، بمعدلات مرتفعة من فشل الصمام والمحرك بعد 12 شهراً من الاستخدام. حتى مع تعديلات التصميم، كانت المتانة عند سنتين 5% فقط.
3. تطور LVAD ذات الجريان المستمر. أدت محدوديات هذه المضخات النبضية من الجيل الأول إلى تطوير LVAD ذات الجريان المستمر المُستخدَمة على نطاق واسع الآن. هذه الأجهزة أصغر حجماً وأكثر متانة وتسمح بدعم دائم للدوران الدموي لدى شريحة أوسع من المرضى. أدت هذه التحسينات إلى توسّع استخدام LVAD لعدة استطبابات مختلفة، يُشار إليها أيضاً باستراتيجيات الزرع.

ج. استراتيجيات زرع LVAD

1. رغم أن مراكز خدمات Medicare وMedicaid (CMS) أزالت مصطلحي "جسر نحو الزرع" (BTT) و"العلاج النهائي" (DT) من معايير اعتمادها لـLVAD، تبقى هذه التمييزات مصطلحات مفيدة للفرق الطبية والمرضى لفهم القصد من زرع هذه الأجهزة؛ مع ذلك، أصبحت هذه الحدود متزايدة المرونة مع تقدّم تقنية LVAD.
2. كان BTT الاستطباب الأصلي لزرع LVAD ويبقى استخداماً هاماً. أظهرت دراسات استباقية متعددة وبيانات سجلات استعادية واسعة أن زرع LVAD يمكن أن يُحسِّن البقيا ونوعية الحياة لدى مرضى مُختارين بعناية بانتظار زرع القلب.
3. الجسر نحو القرار (BTD)، ويُعرَف أيضاً بجسر نحو الأهلية، يصف استخدام MCS لدى مرضى ليسوا حالياً مرشحين للزرع لكن قد يصبحون كذلك مستقبلاً. المرضى المؤهَّلون لزرع LVAD كـBTD لديهم أمراض مرافقة قابلة للعكس محتملاً أو غير واضحة الإنذار. يميل زرع LVAD الدائم كـBTD لنتائج أسوأ مقارنة بزرع BTT. عند وجود عدم يقين بخصوص أهلية الزرع مستقبلاً، تُفضَّل عادةً أجهزة الدعم المؤقت للدوران الدموي مثل أكسجة الدم الغشائية خارج الجسم أو دعم LVAD عبر الجلد. ينبغي أن تكون الأجهزة المثالية لهذه الفئة من المرضى سهلة الزرع، سهلة الإزالة، وفعّالة من حيث التكلفة.
4. العلاج النهائي (DT) يصف استخدام MCS الدائم لدى مرضى قصور قلب بمرحلته النهائية غير مؤهَّلين لزرع القلب. أثناء الخبرة المبكرة باستخدام LVAD كـBTT، دفع إدراك تحسّن النتائج لدى المرضى الذين لم ينتهِ بهم الأمر بتلقي زرع قلب لاستقصاء استخدام LVAD كـDT. اعتُمد أولاً في أعقاب تجربة REMATCH البارزة، وتوسّع DT ليصبح الاستطباب الأشيع لزرع LVAD. يُتوقَّع أن يستمر استخدام DT بالتوسع في السنوات القادمة مع تحسّن الأجهزة وازدياد انتشار قصور القلب. حالياً، تُلزِم CMS بالمعايير التالية لزرع LVAD:
   1. قصور قلب من درجة NYHA IV
   2. LVEF ≤25%
   3. الاعتماد على المقويات القلبية أو مؤشر <2.2 L/min/m² رغم تلقي المعالجة الدوائية المثلى لـ45 من آخر 60 يوماً أو قصور قلب متقدم لمدة 14 يوماً على الأقل مع الاعتماد على بالون داخل الأبهر أو tMCS آخر لمدة 7 أيام على الأقل
5. الجسر نحو الشفاء، رغم أنه ليس استطباباً للزرع، يصف ظرف زرع LVAD الدائم لأحد الاستطبابات السابقة والإزالة اللاحقة عقب شفاء الوظيفة القلبية الأصلية.

د. تقييم المرضى واختيارهم لـLVAD

1. يعتمد الاستخدام الناجح لـMCS الدائم بشكل حاسم على اختيار المرضى الملائم. يلزم فريق متعدد الاختصاصات للنظر الملائم في الجوانب العديدة المؤثرة في أهلية LVAD.
2. اشتُقَّت الاستطبابات الأولية لعلاج LVAD من معايير الإدخال للتجارب السريرية: قصور قلب متقدم عرضي معند على العلاج التقليدي، LVEF <25%، وذروة استهلاك أكسجين <14 mL/kg/min أو <50% من المتوقع.
3. بينما يستمر العمل على MCS لقصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ (HFpEF)، كانت محاولات استخدام LVAD في هذه الفئة محدودة حتى الآن بتحديات تشريحية وفيزيولوجية، خاصة انهيار الحجرة عقب تخفيف الحمل البطيني في الأنماط الظاهرية المُقيِّدة أو الضخامية. لا يوجد حالياً MCS دائم معتمَد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لـHFpEF.
4. تُصنِّف أنماط الوكالة المشتركة للدعم الميكانيكي للدوران الدموي (INTERMACS) شدة المرض عبر تصنيف مرضى قصور القلب المتقدم المؤهَّلين محتملاً لـMCS. تُقسِّم هذه الأنماط المرضى إلى سبع فئات تتراوح من النمط 1 (الصدمة القلبية المنشأ الحرجة) إلى النمط 7 (NYHA درجة III القادر على الحركة) (الجدول 12.1).

ADLs: الأنشطة اليومية المعيشية.

5. أظهرت أحدث بيانات سجل INTERMACS أن نحو ثلثي متلقّي LVAD هم من النمط 2 أو 3 عند وقت الزرع. كان 18% إضافيون من النمط 1، رغم أن استراتيجية MCS مؤقتة/جسرية أولية غالباً ما تُفضَّل في هذه الفئة نظراً لنتائجهم الأسوأ بعد زرع LVAD. كانت الـ15% المتبقية تقريباً من عمليات الزرع بشكل رئيسي من النمط 4؛ قلة قليلة فقط من مرضى الأنماط 5 إلى 7 مرضى بما يكفي لاستيفاء معايير MCS الدائم.
6. يبقى التوقيت الأمثل لزرع LVAD موضوع نقاش مستمر، إذ تحاول المراكز موازنة الحاجة لإتاحة وقت كافٍ لمحاولات فعالة لتأسيس العلاج الدوائي الموجَّه بالإرشادات (GDMT) مع تقليل ظاهرة "فشل الإنقاذ" المتمثلة بالسماح لمريض قصور القلب بالترقي إلى اختلال وظيفي متأخر للأعضاء المستهدفة أو الوفاة.
7. تشمل خصائص عديدة نوعية هامة لاختيار مرضى LVAD وظيفة البطين الأيمن، والوظيفة الكلوية، والحالة التغذوية، والعوامل النفسية الاجتماعية.
8. وظيفة البطين الأيمن
   1. وظيفة البطين الأيمن عامل حاسم لفعالية علاج LVAD. نظراً لأن LVAD تدعم البطين الأيسر فقط، يرتبط تطور قصور القلب الأيمن (RHF) بعد زرع LVAD ارتباطاً قوياً بفشل الأعضاء متعدد الأجهزة، والاستشفاءات المطوَّلة، والوفيات. رغم أن ارتفاع الضغط الرئوي ليس مضاد استطباب لزرع LVAD (وقد يتحسّن فعلياً مع تخفيف الحمل المزمن)، يجب تقييم وظيفة البطين الأيمن بدقة أثناء اختيار المرضى.
   2. للأسف، أثبت التنبؤ بقصور البطين الأيمن (RVF) بعد LVAD أنه تحدٍّ. حُدِّدت عوامل خطورة وخصائص مريض ومعايير ديناميكية دموية هامة عديدة كمُنبئات محتملة لـRVF (الجدول 12.2).

BMI: مؤشر كتلة الجسم؛ BNP: الببتيد الدرّاق الصوديومي؛ CVP: الضغط الوريدي المركزي؛ DLCO: قدرة انتشار الرئتين لأول أكسيد الكربون؛ ECMO: أكسجة الدم الغشائية خارج الجسم؛ eGFR: معدل الترشيح الكبيبي المُقدَّر؛ IMV: التهوية الميكانيكية الباضعة؛ INR: النسبة المُقيَّسة الدولية؛ LVAD: جهاز مساعدة البطين الأيسر؛ MAP: متوسط الضغط الشرياني؛ MELD-XI: نموذج مرض الكبد بمرحلته النهائية باستثناء INR؛ PA: الشريان الرئوي؛ PAPi: مؤشر نبضية الشريان الرئوي؛ PCWP: ضغط الشعيرات الرئوية الإسفينية؛ RA: الأذين الأيمن؛ RRT: الاستعاضة الكلوية؛ RV: البطين الأيمن؛ WBC: الكريات البيضاء.

3. معيار ديناميكي دموي مستقل جرى التحقق منه حديثاً للتنبؤ بـRVF بعد LVAD هو مؤشر نبضية الشريان الرئوي (PAPi)، ويُحسَب بقسمة ضغط النبض للشريان الرئوي على ضغط الأذين الأيمن. انخفاض PAPi يترافق بزيادة معدلات RVF والوفيات بعد زرع LVAD.
4. معيار ديناميكي دموي آخر يُستخدَم للتنبؤ بـRVF بعد LVAD هو نسبة الضغط الوريدي المركزي إلى ضغط الشعيرات الرئوية الإسفينية (CVP/PCWP). ترتفع خطورة RVF مع ارتفاع نسبة CVP/PCWP (عموماً >0.63).
5. من بين هذه، يمتلك PAPi (سواء الأولي أو الأمثل المُحقَّق بالعلاج العدواني قبل الجراحة) حالياً أقوى دليل داعم لاستخدامه كمُنبئ مستقل بـRVF بعد زرع LVAD. مع ذلك، يبقى PAPi مُنبئاً غير كامل ويتطلب قياسات ديناميكية دموية باضعة لحسابه. تستمر الجهود لتأسيس وسائل أكثر موثوقية للتنبؤ بـRVF في هذا السياق.

9. وظيفة الأعضاء المستهدفة
   1. الاختلال الكلوي. لدى كثير من مرضى قصور القلب بمرحلته النهائية وظيفة كلوية غير طبيعية. رغم أنه إذا كانت المتلازمة القلبية الكلوية الحادة هي السبب الرئيسي للقصور الكلوي، تتحسّن الوظيفة الكلوية عادةً بعد زرع LVAD، فإن الاختلال الكلوي الجوهري أو الاختلال بمرحلته النهائية المتطلب استعاضة كلوية ارتبط بانخفاض البقيا بعد الزرع. رغم أنه ليس مضاد استطباب مطلقاً لزرع LVAD، يجب اعتبار الاختلال الكلوي الهام عاملاً مُعقِّداً.
   2. الاختلال الكبدي. الاختلال الوظيفي الكبدي الكامن والتشمّع يترافقان بوفيات محيطة بالجراحة وطويلة الأمد أعلى، ويُعتبران عائقاً هاماً أمام دعم LVAD.
   3. الاختلال الرئوي. الأمراض الرئوية المرافقة الهامة الكامنة (مثل الداء الرئوي الانسدادي المزمن [COPD]، المرض الرئوي الخلالي [ILD])، خاصة مع الاعتماد طويل الأمد على الأكسجين، تطرح خطورة هامة محيطة بالجراحة بسبب مشكلات الاعتماد التهوّئي المطوَّل، وكذلك خطورة أعلى بشكل معنوي للاختلال الوظيفي طويل الأمد للبطين الأيمن بعد زرع LVAD.
10. التغذية/الهشاشة. يمثِّل سوء التغذية والدنف العضلي (ساركوبينيا) عاملَي خطورة لكل من العدوى والوفاة بعد زرع LVAD. لذا، يجب اعتبار الحالة التغذوية أثناء التقييم وتحسينها قبل زرع LVAD.
11. العوامل النفسية الاجتماعية. تؤدي العوامل النفسية الاجتماعية دوراً محورياً في نتائج LVAD لأن رعاية وصيانة LVAD تتطلب التزاماً صارماً من المريض ودعماً واسعاً من مقدِّم الرعاية. عدم الالتزام بمضادات التخثر الإلزامية أو صيانة الجهاز على الأرجح سيكون قاتلاً لدى متلقّي LVAD. لذا، من الحاسم أن يخضع المرضى لتقييم نفسي عصبي لتقييم الالتزام، وتعاطي المواد، والدعم الاجتماعي، والمعرفة الصحية.

IV المقاربات الجراحية لزرع LVAD

1. يجب النظر في قنية الدخول، وطعم الخروج، وموضع خروج خط التشغيل عند اختيار المقاربة الجراحية لزرع LVAD.
2. يسمح بضع القص المفتوح بوضع المكونات الثلاثة جميعها عبر موقع وصول واحد. يُجرى دوماً تقريباً بتقنية القلب النابض بمساعدة مضخة القلب-الرئة.
3. يمكن استخدام بضع الصدر الوحشي لوضع قنية الدخول وخروج خط التشغيل، رغم الحاجة لموقع وصول إضافي لطعم الخروج. يمكن إجراء المقاربة الوحشية دون مضخة القلب-الرئة.
4. قد تؤثر الحاجة لتداخل صمامي مساعد، خاصة لتصحيح قصور أبهري متزامن قد يُعقِّد استخدام LVAD، في اختيار المقاربة.

V أجهزة LVAD المُستخدَمة حالياً

أ. خلفية

1. صُمِّمت أجهزة LVAD المبكرة لمحاكاة نبضية البطين الأصلي. تحوّلت أجهزة الجيل الثاني والثالث إلى تصميم بجريان مستمر، مُشكِّلة معلماً هاماً في تطور MCS. تسحب LVAD ذات الجريان المستمر الدم من قمة البطين الأيسر إلى المضخة وتُعيده إلى الدوران عبر طعم خروج مُثبَّت بالأبهر الصاعد.
2. تتصل هذه المضخات بوحدة تحكّم خارجية ومصدر طاقة عبر خط تشغيل يمر تحت الجلد قبل الخروج من الجسم. يمكن تشغيلها بالتيار المتردد أو بنظام بطارية خارجي. صيانة البطاريات الاحتياطية المشحونة جانب حاسم من رعاية LVAD.
3. يدور الدوار في هذه الأجهزة بسرعة ثابتة محدَّدة، تتفاوت مداها من جهاز لآخر.
4. بالنظر إلى أن الجريان مستمر، فإن المصدر الرئيسي للنبضية هو البطين الأيسر الأصلي. معظم مرضى LVAD ليس لديهم نبض جسّي أو مسموع. تتضمن الأجهزة الحديثة، بما فيها HM III وHeartWare Ventricular Assist Device (HVAD)، أيضاً انخفاضات خوارزمية في السرعة لتقليل الركود؛ ورغم عدم جسّها كنبض، قد تُظهر هذه تبايناً نظمياً في الضغط الجهازي عند قياسه باضعاً.
5. من أهم مزايا LVAD ذات الجريان المستمر حجمها الأصغر ومتانتها المتزايدة، مما سمح بتطبيق أوسع. الجهاز الوحيد المعتمَد حالياً لـBTT وDT هو HM III (Abbott)، وهو LVAD طردي مركزي مستمر الجريان. قبل HM III، كان الجهازان المعتمَدان ذوا الجريان المستمر هما HM II (Abbott)، وهو LVAD محوري مستمر الجريان، وHVAD (HeartWare، Medtronic).

ب. HeartMate II

1. HM II جهاز LVAD محوري مستمر الجريان (الشكل 12.2). له دفاعة تعمل كهرومغناطيسياً تدور على محمل ياقوتي مُزلَّق بالدم. تزن المضخة نفسها نحو 10 أوقية، وحجم الزرع 63 mL، وتُولِّد حتى 10 L من الجريان بالدقيقة. تُزرَع قنية الدخول في قمة البطين الأيسر، مع وضع المضخة في الحيز أمام الصفاق. HM II يبلغ سُبع حجم HM XVE السابق وربع وزنه.

2. يُلغي التصميم المحوري وغياب الكيس الدموي الحاجة للتنفيس، الذي كان مطلوباً للجيل الأول من المضخات القابلة للزرع، مما يُقلِّل حجم خط التشغيل عبر الجلد ويُلغي أيضاً الحاجة لصمامات أحادية الاتجاه داخلية.
3. اعتمدت FDA جهاز HM II LVAD لـBTT عام 2008 ثم لاحقاً لـDT عام 2010 استناداً إلى تجربة HM II، التي أظهرت بقيا لسنتين بنسبة 58% مقارنة بـ11% في مجموعة LVAD النبضية. في عام 2011، وفي تحليل ما بعد الاعتماد، كانت بقيا سنة واحدة لـHM II 85%.
4. رغم عدم زرعها بعد الآن، لا يزال عدد من أجهزة HM II LVAD قيد الاستخدام لدى متلقّين سابقين.

ج. HeartWare

1. HeartWare HVAD مضخة طردية مركزية مُصغَّرة دون محامل (الشكل 12.3).

2. تزن المضخة 5 أوقية فقط (نصف وزن HM II) وحجمها 45 mL، لكنها تدعم مع ذلك جرياناً حتى 10 L/min.
3. يسمح صغر حجمها بالزرع ضمن الحيز التاموري، مما يُلغي الحاجة لخلق جيب صفاقي.
4. لها تصميم دفاعة واسعة النصل، معلَّقة عبر نظام محمل مغناطيسي وهيدروديناميكي سلبي.
5. قُيِّم HVAD لـBTT في تجربة ADVANCE، وهي دراسة عدم دونية متعددة المراكز. قُورن المشاركون بمجموعة معاصرة مماثلة من مرضى LVAD ذوي الجريان المستمر أُدخِلوا في سجل INTERMACS. استناداً إلى إظهار عدم الدونية في البقيا حتى الزرع أو الإزالة، اعتمدت FDA HVAD عام 2012 لـBTT.
6. قُيِّم HVAD بعدها لـDT في تجربة ENDURANCE، وهي تجربة عدم دونية متعددة المراكز قارنته بـHM II. أظهرت النتائج عدم فرق في البقيا لكن معدلاً أعلى للسكتة في ذراع HVAD، مما دفع لتجربة ENDURANCE التكميلية التي فرضت ضبط الضغط الشرياني (BP) بهدف متوسط ضغط شرياني (MAP) <85 mmHg. أظهرت هذه التجربة اللاحقة عدم فرق ذي دلالة إحصائية في البقيا أو السكتة، مما أدى لاعتماد FDA لـHVAD لـDT عام 2017.
7. في عام 2021، أصدرت Medtronic قراراً بسحب HVAD بسبب معدل مرتفع من انحلال الدم وخثار المضخة اللاحق، إضافة لخطورة السكتة المتزايدة المذكورة آنفاً. نُصح المرضى الذين يقارب عددهم 4000 إلى 5000 ممن لديهم أجهزة HVAD موجودة بمواصلة استخدام الجهاز كالمعتاد، رغم إيقاف مزيد من زراعات HVAD.

د. HeartMate III

1. HM III هو حالياً LVAD الوحيد المعتمَد من FDA. جهاز LVAD مستمر الجريان بتصميم طردي مركزي مُعلَّق مغناطيسياً بلا محامل. جهاز صغير يمكن زرعه في الحيز التاموري، شبيهاً بـHVAD (الشكل 12.4).

2. قارنت تجربة MOMENTUM 3 بين HM II وHM III، وأظهر HM III الأحدث تحسناً في البقيا لسنتين خالية من السكتة المُعيقة أو عطل الجهاز المتطلب استبدالاً (77% مقابل 65%).
3. في تحليل ثانوي صغير جمع مرضى DT من ENDURANCE وMOMENTUM 3، وُجد أن HVAD له خطورة أعلى لخثار المضخة، واضطراب النظم، والعدوى مقارنة بـHM III.

VI ديناميكا LVAD الدموية ومعاييرها

1. يوجد شكلان من الجريان المستمر: المحوري (HM II) والطردي المركزي (HM III وHVAD). يسمح الجريان الطردي المركزي بحجم مضخة أصغر ويسمح بتحريك الدم بسرعة أبطأ، مما يؤدي لانحلال دم وسكتة وعطل/خثار مضخة أقل. غير أن هذا يجعل المضخات الطردية المركزية أكثر حساسية لزيادات الحمل اللاحق.
2. توجد أربعة معايير أساسية للمراقبة في أجهزة LVAD الحديثة ذات الجريان المستمر:
   1. السرعة
   2. الجريان
   3. القدرة
   4. مؤشر النبضية (أجهزة HM) أو النبضية (HVAD)
3. تُدرَج المعايير النموذجية لهذه الأجهزة في الجدول 12.3.

4. السرعة هي المعيار الوحيد القابل للتعديل. المعايير الطبيعية للسرعة حسب الجهاز كما يلي:
   1. HM III: 5000 إلى 6000 دورة/دقيقة
   2. HVAD: 2400 إلى 3200 دورة/دقيقة
   3. HM II: 8000 إلى 10000 دورة/دقيقة
5. يُحسَب الجريان استناداً إلى القدرة والسرعة ولزوجة الدم (المُقدَّرة استناداً إلى الهيماتوكريت). المجال الطبيعي للجريان 4 إلى 6 L/min. من المهم أن جريان LVAD تقدير مُحتسَب وليس مكافئاً مباشراً للنتاج القلبي؛ يُحسَب استناداً إلى معايير أخرى ولا يأخذ بالحسبان نتاج البطين الأيسر الأصلي المتبقي. الجريان متناسب عكسياً مع الحمل اللاحق والضغط الانقباضي.
6. القدرة هي العمل، مقاسة بالواط، اللازم لتدوير الدوار. متناسبة طردياً مع السرعة والجريان، بحيث تتطلب السرعة الدورانية الأسرع زيادة في القدرة.
7. النبضية انعكاس لتباين الجريان والقدرة عبر فترة 15 ثانية (في HM III). تشمل العوامل المؤثرة في النبضية حالة الحجم، والقدرة الانقباضية الأصلية، والسرعة الدورانية، وتدرّج الضغط بين البطين الأيسر والأبهر. مؤشر النبضية الطبيعي عادةً بين 3 و5.
8. تصف أحداث النبضية تغيّراً مفاجئاً في مؤشر النبضية. يمكن أن تنجم هذه الأحداث عن أحداث الشفط (المرتبطة بعدم كفاية الحمل القبلي)، تبدّل الحمل اللاحق، اضطراب النظم، تبدلات مفاجئة في القدرة أو سرعة المضخة، أو تبدلات في الضغط داخل الصدر، مثل السعال أو العطاس.
   1. إذا اكتُشف حدث لمؤشر النبضية، سيُخفِّض HM III السرعة إلى الحد الأدنى ثم يُصعِّدها تدريجياً إلى السرعة المضبوطة سابقاً.
9. ينبغي أن ترتبط النبضية والجريان والقدرة ببعضها مباشرة؛ توحي النبضية والقدرة المنخفضتان بنقص حجم، أو RVF، أو انسداد طعم الدخول/الخروج. تُشاهَد النبضية والجريان/القدرة المرتفعة مع تبدّل الحالات الفيزيولوجية، مثل الجهد أو تحسّن الوظيفة القلبية الأصلية (الجدول 12.4).

9. توحي قراءات النبضية المنخفضة مع الجريان (المُقدَّر) والقدرة (المقاسة) المرتفعين بانخفاض الضغط الناجم عن انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية، أو خثار المضخة، أو سرعة مضخة مفرطة.
10. توحي النبضية المرتفعة مع الجريان والقدرة المنخفضين بانخفاض سرعة المضخة أو زيادة الحمل اللاحق.
11. التقييم الإيكوغرافي لا يُقدَّر بثمن في تقييم شروط تحميل LVAD واستكشاف الأخطاء. تُدرَج موجودات الإيكو الشائعة لحالات التحميل المختلفة في الجدول 12.5.

IVC: الوريد الأجوف السفلي.

10. قياس الضغط الشرياني لدى مرضى LVAD حيوي لكن غالباً ما يكون تحدياً. نظراً لأن معظم المرضى ليس لديهم نبض جسّي أو مسموع، غالباً ما تفشل أكمام الضغط الآلية في تقديم قياسات دقيقة. بدلاً من ذلك، يُقاس الضغط باستخدام كُمّ يدوي ومسبار دوبلر. أولاً، يُحدَّد نبض قابل للكشف بالدوبلر بعيدياً. يُنفَخ الكُمّ اليدوي قريبياً حتى إلغاء ذلك النبض، ثم يُفرَّغ ببطء. الضغط الذي تعود عنده إشارة الدوبلر للظهور يمثِّل MAP. الهدف المتعارف عليه لـMAP لدى مرضى LVAD عموماً 60 إلى 85 mmHg.
11. أظهر الحصار العصبي الهرموني بعد LVAD (بحاصر بيتا، ومضاد مستقبلات القشرانيات المعدنية [MRA]، ومثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين/مثبط مستقبلات الأنجيوتنسين-نيبريليزين [ACEI/ARB/ARNI]) فائدة في البقيا في مراجعة استعادية لسجل INTERMACS. استخدام مثبط الناقل المشترك للصوديوم-غلوكوز 2 (SGLT2i) في هذه الفئة ليس مضاد استطباب وله ملف أمان معقول، رغم عدم توفر بيانات مماثلة تُظهر فائدة في البقيا حالياً.
12. أخيراً، يجب الحفاظ على مضادات التخثر الجهازية المستمرة لدى مرضى LVAD للوقاية من السكتة الصمّية وخثار المضخة. يتحقق ذلك إما بمضاد فيتامين K (الوارفارين) أو الهيبارين الوريدي، ويُكمَّل بعلاج مضاد للصفيحات بشكل أسبرين منخفض الجرعة.
    1. ارتبطت مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) مثل الأبيكسابان والدابيغاتران بزيادة خطورة الأحداث الصمّية الخثارية والنزفية لدى مستخدمي LVAD.
    2. قارنت تجربة RE-ALIGN لعام 2013 الدابيغاتران بالوارفارين لدى مرضى الصمامات الميكانيكية؛ عُمِّمت النتائج على أجهزة داخل قلبية أخرى مثل LVAD. أُوقِفت مبكراً بسبب زيادة خطورة الصمة الخثارية والنزف في ذراع DOAC. ثانياً، أُوقِفت مبكراً أيضاً تجربة صغيرة عام 2017 قارنت مضاد فيتامين K غير الوارفارين بالدابيغاتران في HVAD بسبب زيادة الأحداث الصمّية الخثارية في مجموعة DOAC.
    3. مؤخراً، قارنت تجربة صغيرة غير عشوائية بين الأبيكسابان والوارفارين لدى مجموعة من مرضى HM III ولم تجد فرقاً في الأحداث الصمّية الخثارية أو النزفية. بينما يستمر عمل مماثل، يبقى معيار الرعاية الحالي لمرضى LVAD مضادات التخثر بمضادات فيتامين K.

VII مضاعفات LVAD

1. أدت التحسينات المستمرة في اختيار المرضى وتصميم الأجهزة إلى انخفاض كبير في حدوث مضاعفات LVAD. مع ذلك، لا تزال المضاعفات الكبرى تحدث، بما فيها خثار المضخة، والنزف، والعدوى، والسكتة، وRVF. تُوصَف معدلات المضاعفات لـHM III أدناه ومُدرَجة في الجدول 12.6.

2. خثار المضخة
   1. كما هو الحال مع معظم الأجهزة المزروعة، تُنشِّط LVAD جهاز التخثر. دون علاج، يؤدي هذا إلى خثار المضخة وفشل الجهاز. لذا، يُلزِم استخدام LVAD الاستمرار بمضادات تخثر الوارفارين (هدف النسبة المُقيَّسة الدولية [INR] 2-3) وعامل مضاد للصفيحات، عادةً الأسبرين. ينبغي تجنّب إيقاف مضادات التخثر قدر الإمكان، وينبغي استخدام الجسر بالهيبارين كلما كان INR دون المجال العلاجي.
   2. يُسبَق خثار المضخة بانحلال الدم، الذي يمكن تقييمه سريرياً بمتابعة لاكتات ديهيدروجيناز المصلية، والهابتوغلوبين، ومستويات الهيموغلوبين الحر بالبلازما، إضافة إلى تحليل البول.
   3. تشمل العلامات السريرية لخثار المضخة بيلة الهيموغلوبين، وارتفاعات مفاجئة في القدرة، وتفاقم أعراض قصور القلب. يحتاج المرضى ذوو الاشتباه بخثار المضخة لتقييم فوري إذ قد يحتاجون تكثيف مضادات التخثر، أو حالّات الخثرة، أو استبدال المضخة. من الجدير بالذكر أن جريان LVAD يُحسَب استناداً إلى متطلبات القدرة، لذا يميل الجريان المُقدَّر للازدياد بشكل متناقض في حالة خثار المضخة.
   4. يُظهر التقييم بدراسة التدريج (إيكو يُجرى مع زيادات متسلسلة في سرعة المضخة) حجم بطين أيسر ثابتاً وصماماً أبهرياً لا يُغلَق باستمرار.
   5. خطورة خثار المضخة أدنى بشكل جوهري مع LVAD الطردية المركزية مقارنة بالمحورية، وأدنى مع HM III مقارنة بـHVAD.
   6. في تجربة MOMENTUM 3، كانت حالات خثار المضخة أقل بمقدار 10 أضعاف في مجموعة HM III مقارنة بـHM II.
3. النزف
   1. حتمية العلاج المضاد للتخثر تضع متلقّي LVAD حتماً بخطورة أعلى للنزف.
   2. إضافة إلى ذلك، أظهر إجهاد القص الناجم عن استخدام LVAD أنه يسبب متلازمة von Willebrand مكتسبة، مما يزيد خطورة النزف أكثر. على غرار متلازمة Heyde المُشاهَدة في تضيّق الصمام الأبهري الحرج، يُحدِث إجهاد القص المرتفع تبدلاً بنيوياً في جزيء von Willebrand. يؤدي هذا لتحلّل المتعدِّدات مرتفعة الوزن الجزيئي واختلال الإرقاء المُتوسَّط بالصفيحات.
   3. نتيجة لهذه العوامل، يُعدّ النزف الهام (عادةً هضمياً) مضاعفة شائعة لاستخدام LVAD، بمعدل حدوث نحو 50% لكل سنة استخدام.
   4. في حالة النزف الشديد، يمكن إيقاف مضادات التخثر والصفيحات مؤقتاً. ينبغي إعادة بدئها في أسرع وقت ممكن، مما يجعل ضبط المصدر بمساعدة أطباء الجهاز الهضمي أو اختصاصيين آخرين ذوي صلة أولوية عالية.
4. العدوى
   1. إلى جانب النزف، العدوى هي المضاعفة الكبرى الأخرى الشائعة لدى متلقّي LVAD.
   2. أشيعها عدوى خط التشغيل، تحدث عند موقع الخروج الذي يصل LVAD بالخارج. غالباً ما تُشاهَد تبدلات التهابية موضعية وإفرازات قيحية عند وجود العدوى. تحدث أيضاً عدوى مجرى الدم أو جيب المضخة لكن بتواتر أقل.
   3. تُشكِّل المكورات العنقودية الذهبية والعنقوديات سلبية التخثر أكثر من 50% من حالات العدوى المرتبطة بـLVAD. تُعدّ المكورات المعوية، والأمعائيات، والزائفة الزنجارية من المُمرضات الجرثومية الأخرى الشائع عزلها في العدوى المرتبطة بـLVAD.
   4. حُدِّدت عوامل ما قبل الجراحة مثل البدانة وسوء التغذية كعوامل خطورة للعدوى المرتبطة بـLVAD. خلافاً لمعظم المضاعفات، التي تميل لبلوغ ذروتها بعيد الزرع، يبدو أن خطورة العدوى تزداد قليلاً مع الزمن.
   5. تشمل استراتيجيات معالجة العدوى المرتبطة بـLVAD الصادات الكابتة طويلة الأمد، والتنضير الموضعي، واستبدال الجهاز أو إزالته. تُعدّ الإجراءات الوقائية مثل الصادات المحيطة بالجراحة، والخرزات القابلة للامتصاص المطلقة للصادات موضعياً (مثل الفانكومايسين)، والعناية الدقيقة بخط التشغيل هامة في تقليل خطورة العدوى.
5. السكتة
   1. السكتة الإقفارية والنزفية كلتاهما مضاعفتان معروفتان لعلاج LVAD وتحدثان بتواتر متقارب.
   2. تُبلِّغ أحدث بيانات سجل INTERMACS عن معدلات سكتة تقارب 13% خلال السنة الأولى بعد الزرع.
   3. مضادات التخثر الكافية للوقاية من خثار المضخة وضبط الضغط الشرياني الصارم (هدف MAP <85 mmHg) هما الاستراتيجيتان الرئيسيتان لتقليل معدل السكتة الإقفارية والنزفية، على التوالي.
6. قصور البطين الأيمن
   1. RVF سبب رئيسي للوفيات بعد زرع LVAD وعامل مُسهِم رئيسي في أحداث سلبية خطيرة أخرى، مثل النزف، والقصور الكلوي، وفشل الكبد، والاستشفاء المطوَّل.
   2. وجدت الدراسات حتى الآن مدى واسعاً من معدلات RVF المُبلَّغ عنها المتطلبة إضافة MCS للجانب الأيمن. في MOMENTUM 3، كان لكل من HM II وHM III حدوث RVF نحو الثلث.
   3. تُبرِز هذه الملاحظات الحاجة لاختيار دقيق للمرضى، وتحديد ذوي الخطورة المرتفعة لـRVF، والنظر في توفير دعم جهاز مساعدة البطين الأيمن (RVAD) ما قبل الجراحة. توجد حاسبات خطورة عديدة لتقييم خطورة RVF لدى المريض قبل زرع LVAD.
   4. لا يوجد تعريف عالمي لـRVF بعد LVAD؛ تشمل التعريفات الشائعة الأعراض والموجودات النموذجية لقصور القلب الأيمن (الوذمة المحيطية، الاستسقاء، توسّع الوريد الوداجي [JVD])، والمعايير الديناميكية الدموية (ارتفاع CVP وانخفاض المؤشر القلبي [CI])، ومعايير الإيكو (توسّع الوريد الأجوف السفلي [IVC])، والحاجة لدعم RVAD و/أو المقويات القلبية.
   5. يحدث RVF بعد LVAD بشكل أشيع خلال الأسابيع الأولى بعد الزرع، ويُشار إليه بـ"RVF مبكر البدء". غير أن فئة فرعية من المرضى ستُطوِّر RVF متأخر البدء بعد الفترة المحيطة بالجراحة مباشرة. يتفاوت هذا التعريف من حيث الإطار الزمني، لكنه يُعرَّف عموماً بأنه >30 يوماً بعد الزرع. يترافق RVF متأخر البدء بنتائج أسوأ، بما فيها البقيا والاستشفاء بسبب قصور القلب ونوعية الحياة.
   6. تتطلب معالجة RVF المتأخر بعد LVAD تحسين الديناميكا الدموية للبطين الأيمن. استناداً إلى بيانات رصدية ورأي الخبراء، توصي الإرشادات الحالية باستخدام موسّعات الأوعية الرئوية مثل أكسيد النتريك المُستنشَق (iNO)، والإيلوبروست، والإبوبروستينول، ومثبطات فوسفودايستراز-5 (PDE5) لتحسين الديناميكا الدموية للبطين الأيمن في سياق RVF بعد LVAD. غير أنه لا يوجد دليل قاطع على أن هذه العلاجات تُحسِّن البقيا في RVF بعد LVAD.
7. إنذارات الجريان المنخفض
   1. تشمل أسباب الجريان المنخفض النزف، اضطراب النظم، RVF، انخفاض الحمل القبلي، شفط المضخة، انسداد الدخول أو الخروج، اندحاس القلب، وزيادة الحمل اللاحق.
   2. ينبغي أن تُصمَّم معالجة هذه الحالات وفق المُسبِّب الدقيق.
   3. يمكن أن يؤدي الفشل في معالجة حالات الجريان المنخفض فوراً، حسب المسبِّب، إما لتخفيف حمل غير كافٍ للبطين الأيسر مع قصور قلب لاحق وصدمة قلبية المنشأ محتملة، أو على العكس لصدمة نقص حجمية.
   4. يُقدَّم في الشكل 12.5 نهج خوارزمي لانخفاض ضغط LVAD (MAP <60).

8. تفاقم قصور القلب
   1. يمكن أن يؤدي تخفيف الحمل غير الكافي للبطين الأيسر إلى قصور قلب حاد لا مُعاوَض؛ يمكن أن ينجم هذا عن عدم كفاية سرعة المضخة (انظر إنذارات الجريان المنخفض المُناقَشة آنفاً)، أو RVF، أو اضطراب النظم، أو قصور أبهري شديد، أو خثار المضخة، أو انسداد قنية الدخول/الخروج، أو فرط حمل حجمي دوراني، أو زيادة الحمل اللاحق.
   2. ينبغي استخدام العلاج التقليدي لقصور القلب، بما فيه على سبيل المثال لا الحصر معالجة المدرات، وخفض الحمل اللاحق، وضبط النظم، بالتزامن مع استكشاف أخطاء وظيفة LVAD (مثل تقييم ومعالجة خثار المضخة، وتعديل السرعة).
9. اضطرابات النظم البطينية والسكتة القلبية
   1. الأسباب القابلة للعكس للتسرّع البطيني (VT) في LVAD مماثلة لتلك لدى المرضى دون LVAD وتشمل اضطرابات الشوارد والمتلازمات الإكليلية الحادة. تشمل اعتبارات إضافية في LVAD أحداث الشفط وRVF.
   2. قد يتحمّل مرضى LVAD ديناميكياً VT بشكل جيد نسبياً بسبب وجود مضختهم مستمرة الجريان؛ غير أنه ينبغي معالجة VT وRF فوراً إذ يمكن لاضطراب النظم البطيني المطوَّل أن يُضعِف وظيفة البطين الأيمن ويؤدي لعدم كفاية الحمل القبلي لـLVAD مع الزمن.
   3. يبقى علاج مقوّم نظم القلب مزيل الرجفان (ICD) في سياق استخدام LVAD مثار جدل. رغم عدم وجود بيانات من تجارب سريرية عشوائية توحي بفائدة أو ضرر، أظهرت دراسات رصدية استعادية متعددة عدم وجود فائدة في البقيا مع زرع ICD.
   4. خطورة العدوى المرتبطة بـICD والصدمات غير الملائمة ليست تافهة ويجب موازنتها بعناية.
   5. لدى مرضى LVAD ذوي السكتة القلبية أو غير المستجيبين، ينبغي إجراء ضغطات الصدر الخارجية فقط إذا كان MAP لدى المريض <50 mmHg أو ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (ET) <20 mmHg (إذا كان مُنبَّباً). ينبغي اتباع بروتوكول الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم (ACLS) القياسي لولا ذلك.

VIII أجهزة المساعدة ثنائية البطين والقلوب الاصطناعية الكاملة

1. بينما LVAD فعّالة لفشل البطين الأيسر الانقباضي، فائدتها محدودة في حالات قصور القلب ثنائي البطين أو حالات مثل اعتلالات عضلة القلب التسربية، التي تميل لصغر حجم الحجرة البطينية.
2. حالياً، لا يوجد RVAD دائم معتمَد. تشمل RVAD المؤقتة جهاز Centrimag (Levitronix LLC) المزروع جراحياً وأجهزة RVAD أحدث عبر الجلد، مثل Impella-RP وRP Flex (Abiomed) وProtek Duo RVAD (Protek). يمكن استخدام هذه الأجهزة أثناء زرع LVAD لدعم مؤقت للبطين الأيمن لدى مرضى مُختارين لتخفيف RVF بعد LVAD.
3. طُبِّق ما يُسمى "HeartMate 6" (جهازا HM III في ترتيب ثنائي البطين) لدى مجموعة صغيرة مُختارة بعناية من المرضى في استخدام خارج نطاق الاعتماد للدعم الدائم ثنائي البطين ضمن استراتيجية BTT.
4. القلوب الاصطناعية الكاملة
   1. يمكن أن تشمل استراتيجية المعالجة الدائمة لقصور القلب ثنائي البطين القلب الاصطناعي الكامل (TAH) كـBTT (الشكل 12.6). حالياً، جهاز SynCardia TAH (SynCardia Systems) معتمَد للاستخدام كـBTT لمدة أقصاها سنة واحدة.

2. لجهاز SynCardia TAH بطينان اصطناعيان مصنوعان من بولي يوريثان شبه صلب بأغشية مرنة وصمامات ميكانيكية في منافذ الدخول والخروج لكل بطين.
3. أثناء زرع TAH، تُستأصَل البطينات الأصلية ويُثبَّت TAH بأكمام الأذينين والأوعية الكبيرة. تُنفَق خطوط تشغيل هوائية خارج الجسم.
4. يتوفر SynCardia TAH بحجمَي بطين 50 و70 mL للسماح بالزرع لدى أحجام جسدية مختلفة.
5. لدى SynCardia TAH أيضاً نسخة محمولة أصغر اعتُمدت عام 2014 وتسمح محتملاً بخروج المرضى من المستشفى أثناء انتظار الزرع.
6. مؤخراً، اعتمدت FDA جهاز Aeson TAH (Carmat) لتجارب الجدوى المبكرة عام 2021.

IX الجراحة الصمامية والبطينية في قصور القلب

أ. قلس الصمام التاجي الوظيفي

تُستعرَض المعالجة الشاملة لاعتلال الصمامات في مكان آخر وعموماً لا تتغيّر بحضور قصور القلب المرافق. غير أن ظروفاً معينة قد تُفضِّل التداخل الجراحي على القلس التاجي الوظيفي الثانوي لقصور القلب الانقباضي وتوسّع البطين الأيسر.

1. الفيزيولوجيا المرضية
   1. في سياق قصور القلب الانقباضي، تسبب تبدلات هندسة البطين الأيسر وتوسّعه شداً قمياً وخلفياً وحشياً للعضلات الحليمية. يمنع الشد الناتج لوريقة تاجية واحدة أو كلتيهما من الالتقاء عند خط التلامس الأصلي، مُسبِّباً كلاسيكياً قلساً لا مركزياً موجَّهاً خلفياً أو مركزياً. قد تشمل الآليات المُسهِمة الأخرى عدم تزامن البطين الأيسر، ونقص تروية/احتشاء العضلة الحليمية، وبشكل أقل شيوعاً، اتساع حلقة الصمام التاجي.
   2. يؤدي القلس التاجي الوظيفي الناجم عن قصور القلب الانقباضي إلى زيادة الحمل الديناميكي الدموي على البطين الأيسر، مما يسبب بدوره مزيداً من التوسّع والتضخم. دون توقف، يمكن أن يترقّى هذا إلى دوامة هابطة من تفاقم متبادل للقلس التاجي وقصور القلب.
2. المعالجة
   1. يبقى تحسين GDMT العلاج الأساسي للقلس التاجي الوظيفي. قد يُحسِّن العلاج العصبي الهرموني الشدة عبر إعادة تشكيل عكسي مواتٍ. لدى مرضى مُختارين، يمكن للعلاج بإعادة التزامن القلبي (CRT) أيضاً أن يوفر فائدة ديناميكية دموية وخفضاً لدرجة القلس عبر تحسين تزامن حركة البطين الأيسر والصمام التاجي. تُعطي الإرشادات الحالية توصية من الدرجة 1 بتحسين GDMT وإعادة تقييم شدة القلس التاجي الوظيفي قبل النظر في التداخل الصمامي. هذه الخطوة حيوية لضمان تحقيق التداخلات الجراحية وعبر القسطرة أفضل نتائج ممكنة باستهدافها المرضى الأكثر احتمالاً للاستفادة.
   2. قد يكون التداخل الجراحي معقولاً لدى مرضى مُختارين ذوي قلس ثانوي شديد. للمرضى الخاضعين بالفعل لـCABG (أو جراحة قلب مفتوح أخرى)، تُعطي الإرشادات توصية من الدرجة 2a للنظر في معالجة القلس التاجي الوظيفي بإصلاح جراحي متزامن أو استبدال مع الحفاظ على الحبال الوترية. إذا لم يكن المريض يخضع بالفعل لجراحة قلب مفتوح، تُخفَّض هذه التوصية إلى الدرجة 2b وتُطبَّق فقط على من لديهم قلس شديد من المرحلة D، وأعراض شديدة رغم GDMT الأمثل، وتشريح تاجي غير قابل للإصلاح عبر القسطرة.
   3. تُستعرَض العلاجات عبر القسطرة لمعالجة القلس التاجي في مكان آخر.

ب. إعادة بناء البطين الأيسر

1. الفيزيولوجيا المرضية لإعادة التشكيل السلبي للبطين الأيسر
   1. طُوِّرت جراحات إعادة بناء البطين الأيسر أصلاً كبديل لزرع القلب. كان الهدف استعادة الهندسة الطبيعية للبطين الأيسر، مُخفِّضة إجهاد الجدار وزائدة كفاءة القلب.
   2. للأسف، أثبتت معظم هذه الإجراءات أنها غير فعّالة أو ضارة. توصي الإرشادات الحالية في معظمها بعدم استخدامها. يقتصر الإجراءان المتاحان سريرياً حالياً على إجراء Dor وأجهزة تقييد البطين الأيسر (قيد الدراسة حالياً).
2. رأب الرقعة الدائرية داخل البطين (EVCPP)
   1. يُسمى كلاسيكياً إجراء "Dor"، وEVCPP هو الجراحة الوحيدة لإعادة البناء البطيني الموصى بها في السياق الملائم. تحديداً، يمكن النظر في EVCPP لدى مرضى أُم دم للبطين الأيسر أمامية قمية بعد احتشاء عضلي قلبي أمامي، خاصة إذا كان المريض يخضع بالفعل لجراحة قلب مفتوح مثل CABG.
   2. يُصنَع بضع بطيني في أُم الدم الحقيقية، ثم يُغلَق برقعة Dacron أو تامورية. يُستعيد بذلك هندسة حجرة البطين الأيسر الطبيعية على المحور الطويل.
   3. يُجرى EVCPP عادةً بالتزامن مع CABG (90%) وجراحات صمامية إضافية، بما فيها جراحة الصمام التاجي (50%).
   4. قيَّمت تجربة STICH إعادة بناء البطين الأيسر الجراحية. رغم انخفاض في حجم البطين الأيسر، لم يكن هناك فرق في الأعراض، أو تحمّل الجهد، أو الاستشفاء، أو الوفيات لدى المرضى الذين خضعوا لـCABG وإجراء الترميم البطيني الأمامي الجراحي (نسخة مُعدَّلة من EVCPP) مقارنة بمن خضعوا لـCABG وحده.
   5. لا يمتلك إعادة البناء البطيني فائدة مُثبَتة معنوية في البقيا في قصور القلب. له استطباب إرشادي من الدرجة IIB لدى مرضى مُختارين بعناية ذوي قصور قلب معند واضطرابات نظم.
3. أجهزة تقييد البطين الأيسر
   1. بينما هُجِر رأب عضلة القلب الجراحي، أدى مفهوم تقييد البطين إلى عمل تجريبي مستمر باستخدام مواد اصطناعية للتقييد الفيزيائي للبطين الأيسر المتوسِّع.
   2. Acorn CorCap وParacor HeartNet وMyocor Myosplint وCardioClasp أمثلة عن أجهزة تقييد البطين الأيسر التي جُرِّبت وهُجِرت في نهاية المطاف.
   3. في عام 2019، منحت FDA تصنيف "الجهاز الاختراقي" لنظام Bioventrix Revivent TC، وهو جهاز تقييد بطيني عبر القسطرة قيد الدراسة حالياً.