الصمامات القلبية الاصطناعية
Prosthetic Heart Valves

قد تستلزم الصمامات القلبية شديدة الخلل الوظيفي استبدالًا بطرائق جراحية أو عبر القسطرة. يناقش هذا الفصل أنواع الصمامات الاصطناعية، والاعتبارات النوعية لاختيار الصمام، وخلل وظيفة الصمام الاصطناعي.

تُصنَّف الصمامات القلبية الاصطناعية إما ميكانيكية أو حيوية اصطناعية (الجدول 18.1). كانت الصمامات القلبية المبكرة ميكانيكية في الغالب؛ على مدى العقدين الماضيين، حدث تحوّل، إذ باتت الصمامات الحيوية تشكّل نحو 80% من عمليات الاستبدال. يمكن زرع الصمامات الحيوية بتقنيات جراحية أو عبر القسطرة. يختلف كل صمام في متانته وقابليته للتخثر وأدائه الديناميكي الدموي.

1. الصمامات الحيوية الاصطناعية (الجدول 18.2). تشبه الصمامات الأصلية، بوريقات مكوّنة من نسيج خنزيري أو بقري أو جثّي.

أ. الطعوم الغريبة (Heterografts). الصمامات الحيوية المُدعَّمة بإطار الأكثر زرعًا؛ قد تكون خنزيرية أو مصنوعة من تأمور بقري، ويُخاط التأمور داخل أو خارج أعمدة الإطار. متانة الصمامات التأمورية البقرية مقابل الخنزيرية موضع جدل، رغم أن التأمورية قد تتفوق لدى الأصغر سنًا. الصمامات بلا إطار غالبًا ما تُصنع من أبهر خنزيري، رغم أن بعضها ثلاثي التركيب، وأخرى من تأمور بقري؛ رغم أن الصمامات بلا إطار توفر ملفًا ديناميكيًا دمويًا أفضل بفضل مساحة فتحة فعّالة (EOA) أكبر، لم تُثبَت أفضليات مقنعة من حيث الوفيات، وانحسار كتلة البطين الأيسر، والمتانة.

ب. الطعوم الأبهرية الخيفية (Homografts) صمامات أبهرية جثّية بشرية محفوظة بالتبريد. تُزرع عادة بلا إطار، بجزء قصير من جذر الأبهر المتبرع للدعم. تستلزم الشرايين الإكليلية إعادة زرع. الملف الديناميكي الدموي للطعم الخيفي مشابه للصمام الأصلي. توفر أحجام مختلفة من الطعوم الخيفية قد يكون عاملًا مقيّدًا.

ج. الطعم الذاتي (Autograft) إجراء ينقل صمام المريض نفسه من موضعه التشريحي الطبيعي إلى موضع آخر. ينقل إجراء Ross الصمام الرئوي إلى الموضع الأبهري لاستبدال صمام أبهري مريض، ويوضع طعم خيفي رئوي في الموضع الرئوي الأصلي. لهذا الإجراء ميزة وضع صمام أصلي في الموضع الأكثر أهمية ديناميكيًا دمويًا. أُوصي به للأصغر سنًا، وتشير بعض التقارير إلى نمو الطعم الذاتي مع المريض، وهو ميزة في الفئة العمرية للمراهقين. إلا أن الحماس الأولي لهذا الإجراء خفّت بسبب نتائج دون المستوى الأمثل لدى كثير من البالغين. يجب اعتبار زرع الطعم الذاتي بعناية لدى البالغين وبالتشاور مع جرّاح ذي خبرة واسعة بهذا الإجراء. يستخدم إجراء Ozaki تأمور المريض نفسه لإعادة بناء صمام أبهري جديد.

2. الصمامات الميكانيكية. تتألف من حلقة صمام، وحلقة خياطة محيطة، وإما وريقة واحدة أو وريقتين مصنوعتين من المعدن أو الكربون الانحلالي الحراري أو البوليمر (الجدول 18.3).

أ. ثنائية الشرف. الصمامات الميكانيكية الأكثر زرعًا، بفضل ديناميكيتها الدموية المؤاتية، وطول عمرها، وانخفاض معدلات الاختلاطات. تختلف الصمامات ثنائية الشرف في تركيبها من الكربون الانحلالي الحراري، وشكل وزوايا انفتاح الوريقات، وتصميم المحاور وحلقة الخياطة. للموضع الأبهري، تختلف هذه الصمامات أيضًا بموضع الزرع، الذي قد يكون داخل-حلقي، أو فوق-حلقي جزئيًا، أو فوق-حلقي كليًا. في الوضعية المفتوحة، للصمامات ثنائية الشرف فتحتان جانبيتان كبيرتان ومساحة مركزية أصغر. تصميم حجم تسرّب مدمج مُصمَّم لتقليل تشكّل الخثرة على الأقراص.

ب. القرص الوحيد المائل. يتألف من حلقة خياطة معدنية متصلة بقرص مائل من الكربون الانحلالي الحراري يدور حول محور محوري لا مركزي، بمدى نحو 60° إلى 85° من الوضعية المغلقة إلى المفتوحة. عند الانفتاح، للصمام الاصطناعي فتحتان يفصلهما القرص الساد. تتكون الفتحة الرئيسية بينما يتأرجح القرص باتجاه المصب إلى الوضعية المفتوحة. يتأرجح القرص على الجانب الآخر من محور المحور قريبًا مكوّنًا الفتحة الصغرى. أُوقف إنتاج صمام Björk-Shiley عام 1986 بسبب خطر كسر العمود الداعم.

ج. الكروي المحاط بقفص. يشمل كرة سيليكونية ضمن قفص متصل بحلقة سبيكة معدنية. الكرة حرة الحركة ضمن القفص بمدى 1 إلى 2 سم. يُوجَّه التدفق عبر الصمام الاصطناعي محيطيًا حول الكرة. الملف الديناميكي الدموي والقابلية للتخثر يجعلان هذا الصمام أقل تفضيلًا، لكن له أطول متابعة، تتجاوز 30 عامًا في بعض الدراسات.

3. الصمامات عبر القسطرة

أ. استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) أُجري لأول مرة عام 2002 وحصل مبدئيًا على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA؛ 2011) للتضيق الأبهري الشديد والخطورة الجراحية المحظورة، رغم أنه الآن حاصل على موافقة (2019) بغض النظر عن الخطورة الجراحية. تطورت التقنية بأنظمة قسطرة وتوصيل أقل حجمًا، ونطاق أوسع من أحجام الصمامات، وتموضع أدق للصمام، وخصائص قابلة للاسترجاع وإعادة التموضع، وانخفاض القصور الأبهري المحيط بالصمام. إضافة إلى ذلك، يمكن زرع صمامات TAVR داخل صمامات مزروعة سابقًا (صمام-داخل-صمام). في الولايات المتحدة، صمامات Edwards SAPIEN وMedtronic Evolut وAbbott Navitor معتمَدة للاستخدام التجاري (الشكل 18.2).

ب. استبدال الصمام التاجي عبر القسطرة (TMVR) اعتُمد مؤخرًا (صمام Edwards SAPIEN S3، 2024) للتوضّع ضمن صمام تاجي حيوي مزروع جراحيًا. التجارب السريرية لصمامات TMVR أخرى تُزرع ضمن صمامات حيوية أو حلقات رأب أو تكلّس حلقي تاجي لا تزال جارية.

ج. استبدال الصمام ثلاثي الشرف عبر القسطرة (TTVR) اعتُمد أيضًا مؤخرًا (صمام Edwards EVOQUE، 2024).

د. استبدال الصمام الرئوي عبر القسطرة (TPVR) الأكثر استخدامًا لدى مرضى العيوب القلبية الخلقية. صمام Melody (يتوسع بالبالون) وصمام Harmony (ذاتي التوسع) الأكثر استخدامًا لـTPVR.

يجب أن يعتمد اختيار نوع الصمام القلبي الاصطناعي على القرار المشترك. يُلخِّص الجدول 18.4 العوامل السريرية المُرجِّحة لاختيار صمام حيوي مقابل ميكانيكي. يعتمد الاختيار أساسًا على عمر المريض ومخاطر العلاج المضاد للتخثر للصمام الميكانيكي مقابل مخاطر التنكس البنيوي للصمام (SVD) وإعادة التداخل للصمامات الحيوية. البيانات المعاصرة الموجِّهة لهذا القرار رصدية. من المهم التأكيد على تفضيلات المريض، وقد حدث تحوّل نحو استخدام الصمامات الحيوية.

يجب دومًا اعتبار جدوى إصلاح الصمام الأصلي بدلًا من استبداله قبل الجراحة (الجدول 18.5). حاليًا، أكبر خبرة متوفرة مع إصلاح الصمام التاجي. إن أمكن، يوفر إصلاح الصمام التاجي عدة مزايا محتملة على الاستبدال، منها الحفاظ على وظيفة البطين الأيسر عبر حفظ الجهاز تحت الصمامي، وانخفاض الوفيات الجراحية، وارتفاع معدل البقيا طويل الأمد، والتحرر من مضادات التخثر. يمكن أيضًا إصلاح صمام أبهري ذي قصور سائد بسبب التدلي، دون تضيق أو تكلّس شديدين. طرائق مختلفة جراحية وعبر القسطرة لإصلاح الصمام التاجي كالتالي:

• إصلاح الوريقة مع رأب الحلقة: يشمل عادة استئصالًا رباعي الشكل (أو مثلثي الشكل، أقل شيوعًا) لجزء من الوريقة الخلفية مع تعزيز الحلقة بشريط رأب حلقي (قد يكون كاملًا/بشكل D، أو غير كامل/بشكل C، صلبًا أو شبه صلب أو مرنًا).
• ربط NeoChord: ربط/تعزيز جراحي للوريقة بالعضلات الحليمية باستخدام مادة حبال اصطناعية.
• رأب الصمام بالبالون (Valvuloplasty): توسيع عبر القسطرة لصمام تاجي رثوي متضيق بالبالون لفصل الصوارات الملتحمة.
• مشبك الصمام التاجي: وضع جهاز عبر القسطرة (MitraClip، PASCAL) يُمسك الوريقتين الأمامية والخلفية.

2. الصمامات الحيوية الاصطناعية مستطبة لدى المرضى ذوي مضاد استطباب لمضادات التخثر المزمنة، وتُفضَّل للأكبر سنًا (≥65 عامًا لاستبدال الصمام الأبهري أو التاجي) بفضل متانتها المعقولة، وملفها الديناميكي الدموي المؤاتي، والتحرر من مضادات التخثر المزمنة. يفشل نحو 30% من الصمامات الحيوية الغريبة خلال 10 إلى 15 عامًا من الزرع؛ معدلات الفشل عند 10 سنوات ترتبط عكسيًا بالعمر: 40% لدى من هم دون 40 عامًا، و20% لدى من هم 50-59 عامًا، و10% لدى من هم فوق 70 عامًا. معدلات الاختلاطات الكلية للصمامات الحيوية والميكانيكية الأبهرية متماثلة عند 12 عامًا، مع معدل أعلى لإعادة التداخل للصمامات الحيوية ومعدل أعلى للنزف للصمامات الميكانيكية. أدى ظهور الصمامات الحيوية الأحدث منخفضة الحجم والمتانة المحسّنة الظاهرة للطرازات اللاحقة إلى زيادة استخدامها، خاصة لدى المرضى الراغبين بتجنب مضادات التخثر. حاليًا، لدى المرضى بين 50 و65 عامًا، اختيار الصمام الحيوي أو الميكانيكي فردي.

3. استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة، كما ذُكر سابقًا، خيار الآن لمرضى التضيق الشديد بغض النظر عن خطورة الجراحة المفتوحة. يلزم تقييم شامل للأهلية الإجرائية، بما فيه تصوير وعائي إكليلي لنفي مرض إكليلي هام وتصوير طبقي وعائي لتحديد حجم الحلقة الأبهرية وتقييم ملاءمة الوصول الحرقفي الفخذي.

4. الطعوم الخيفية. الاستطباب الرئيسي للطعم الخيفي الأبهري التهاب الشغاف الغازي، خاصة مع خراج جذر أبهري، حيث يكون خطر إعادة العدوى مرتفعًا. كان يُعتقد أن المتانة تفوق الطعوم الغريبة، لكن دراسات حديثة لم تؤكد هذه النتيجة، ولا يزال يعمل سوى 10% منها بعد 20 عامًا. العملية الأولية أصعب مع الطعوم الخيفية، لأن الشرايين الإكليلية تستلزم زرعًا. إعادة الجراحة أيضًا أعقد، بسبب تكلّس الطعم الخيفي.

5. الصمامات الميكانيكية. للصمامات الميكانيكية متانة طويلة الأمد أكبر من الحيوية. يُوصى بالصمامات الاصطناعية الميكانيكية عمومًا للأصغر سنًا (≤50 عامًا لمن يحتاج استبدال صمام أبهري و<65 عامًا لمن يحتاج استبدال صمام تاجي) بفضل متانتها الأكبر، ولمن هم بالفعل على مضادات تخثر دائمة لسكتة أو اضطراب نظم سابقين. خطر السكتة نحو 1% سنويًا لمرضى الصمام الميكانيكي الخاضعين لمعالجة مضادات تخثر مناسبة، مماثل لخطر الصمام الحيوي دون مضادات تخثر. لدى الأصغر سنًا المحتاجين لاستبدال مشترك للصمامين الأبهري والتاجي، قد تُفضَّل الصمامات الميكانيكية، نظرًا لمعدل التدهور الأسرع للصمامات الاصطناعية في الموضع التاجي. يجب تثبيط الحمل لدى مريضات الصمام الميكانيكي بسبب الخطورة العالية على الأم والجنين. يجب دمج قضايا الالتزام بمضادات التخثر ومخاطر الرضّ في اختيار الصمام الميكانيكي.

يوجد طيف واسع من الممارسة السريرية في متابعة المريض بلا أعراض بعد جراحة الصمام. يجب إجراء إيكو بعد 4 إلى 6 أسابيع من الزرع لتحديد خط أساس مرجعي مستقبلي. يُوصى بإيكو لتقييم أي تغيّر في الأعراض. الإيكو السنوي معقول بعد 5 إلى 10 سنوات من الجراحة الحيوية. للصمامات الميكانيكية، يجب مراقبة مضادات التخثر بانتظام مدى الحياة. الوقاية من التهاب الشغاف حتمية للصمامات الاصطناعية، ويجب أن يتلقى المرضى تثقيفًا مناسبًا.

يجب أن يتلقى مرضى الصمامات الاصطناعية الميكانيكية مضادًا لفيتامين K، ولا يجب استخدام مثبطات الثرومبين الفموية المباشرة أو عوامل مضادة لعامل Xa. توصي الإرشادات الحالية بهدف INR وحيد، بنافذة مقبولة قدرها 0.5 وحدة INR، لتقليل المستويات دون العلاجية وفوق العلاجية. يُلخِّص الجدول 18.6 الأهداف الموصى بها لمعالجة مضادات التخثر لدى مرضى الصمامات الميكانيكية. معدل الأحداث الصمّية أعلى للصمامات التاجية من الأبهرية.

لدى مرضى صمام On-X الأبهري الميكانيكي بلا عوامل خطر، قد يكون هدف INR أقل (1.5-2.0) معقولًا. تشمل عوامل الخطر: الرجفان الأذيني، انصمام خثاري سابق، خلل بطيني أيسر، حالة فرط تخثر، أو صمام ميكانيكي من جيل أقدم.

1. الفترة المباشرة بعد الجراحة

أ. الصمامات الميكانيكية. تتفاوت مقاربة مضادات التخثر بعد الجراحة للصمامات الاصطناعية الميكانيكية بشكل واسع. مضادات التخثر الباكرة تزيد خطر النزف والدكاك. إحدى المقاربات هي الوارفارين، دون الهيبارين، بعد 3 إلى 4 أيام من الجراحة عند إزالة الأسلاك فوق النخابية. توصي مراكز أخرى بهيبارين وريدي منخفض الجرعة، بهدف الحد الأعلى الطبيعي لزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشَّط ضمن 6 إلى 12 ساعة بعد استبدال الصمام، وهيبارين وريدي بجرعة كاملة بعد إزالة أنابيب الصدر. يُبدأ الوارفارين خلال 24 إلى 48 ساعة بعد استبدال الصمام. يترافق مضاد التخثر المزمن للصمامات الميكانيكية بمعدلات نزف طفيف 2% إلى 4% سنويًا، ونزف كبير 1% إلى 2% سنويًا، ووفاة 0.2% إلى 0.5% سنويًا. خطر النزف 5% إلى 6% لدى من هم ≥70 عامًا. عوامل خطر الانصمام الخثاري المرتبطة بالمريض: تقدم العمر، والرجفان الأذيني، وخلل البطين الأيسر.

ب. الصمامات الحيوية. الحاجة لمضادات التخثر مع الصمامات الحيوية موضع جدل. خطر الانصمام أعلى ما يكون في الفترة الباكرة بعد الجراحة، وينخفض بعد 3 أشهر، وأعلى للصمام التاجي (7%) مقارنة بالأبهري (3%). لدى مرضى الخطورة النزفية المنخفضة، مضادات التخثر بهدف INR قدره 2.5 معقولة لمدة 3 إلى 6 أشهر بعد استبدال جراحي حيوي للصمام الأبهري أو التاجي. العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (أسبرين 75-100 ملغ يوميًا وكلوبيدوغرل 75 ملغ يوميًا) قد يكون معقولًا لمدة 3 إلى 6 أشهر بعد TAVR. بعد تلك الفترة، يُستخدم الأسبرين وحيدًا.

2. معالجة مضادات التخثر لدى مرضى الصمامات الاصطناعية الخاضعين لجراحة غير قلبية. رغم أن خطر الانصمام الخثاري يزداد عند إيقاف مضادات التخثر بإيجاز، يجب أن يكون قرار إيقاف العلاج فرديًا. للإجراءات الكبرى ذات النزف الكبير المتوقع، يجب إيقاف الوارفارين قبل الإجراء بـ3 أيام على الأقل لتحقيق INR ≤1.6. غالبًا ما يُوصى بالقبول لإعطاء الهيبارين الوريدي لمرضى الصمامات الكروية المحاطة بقفص، أو الرجفان الأذيني، أو الخلل البطيني الأيسر الشديد، أو الانصمام السابق. بعد الجراحة، يجب استئناف علاج الهيبارين الوريدي عندما يُعتبر آمنًا واستمراره حتى تحقيق مضاد تخثر علاجي بالوارفارين. يمكن اعتبار الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) لمرضى الصمامات الاصطناعية كعلاج جسري. لا يحتاج مرضى استبدال الصمام الأبهري الميكانيكي ثنائي الشرف المعاصر بلا عوامل خطر انصمامي أخرى جسرًا حول الجراحة أثناء انخفاض INR دون المستوى العلاجي. للإجراءات الصغرى (كقلع الأسنان) ذات النزف الضئيل، يمكن الاستمرار بمضادات التخثر. استخدام مُركَّز مُركَّب البروثرومبين رباعي العوامل (أو الشكل الفعّال) معقول لعكس INR لدى مرضى الصمامات الاصطناعية الميكانيكية المحتاجين لجراحة أو إجراءات إسعافية.

3. الحمل. لدى الحوامل ارتفاع في حدوث الاختلاطات الصمّية الخثارية، ولا توجد استراتيجية مضادات تخثر آمنة باستمرار للأم والجنين. يترافق استخدام الوارفارين بأقل خطر للاختلاطات الأمومية لكن أعلى خطر للاختلاطات الجنينية. يترافق استخدام الوارفارين طوال فترة الحمل باعتلال جنيني بالوارفارين لدى ما يصل إلى 6.4% من المواليد الأحياء. نظرًا لتأثيراته المشوِّهة، يجب إيقاف الوارفارين خلال الثلث الأول من الحمل، خاصة إذا كانت الجرعة أكبر من 5 ملغ يوميًا. إلا أنه بجرعة ≤5 ملغ يوميًا، خطر الاعتلال الجنيني منخفض (<3%)، وبعد نقاش دقيق يمكن الاستمرار به. إذا أُوقف الوارفارين، يمكن استخدام LMWH بجرعة مُعدَّلة خلال الثلث الأول بجرعتين يوميًا وهدف مستوى مضاد Xa قدره 0.8 إلى 1.2 وحدة/مل بعد 4 إلى 6 ساعات من الجرعة. مراقبة مضاد Xa أساسية لأن الجرعة العلاجية قد تزداد بنسبة 50% خلال الحمل. بديلًا، يمكن استخدام تسريب وريدي مستمر لهيبارين غير مجزّأ. يُستخدم الوارفارين في الثلثين الثاني والثالث، عادة مع أسبرين منخفض الجرعة (75-100 ملغ). قبل الولادة المخططة، يُوقَف الوارفارين، ويُستخدم تسريب وريدي مستمر لهيبارين غير مجزّأ.

يمكن أن تختلف العروض السريرية لخلل الصمام الاصطناعي اختلافًا كبيرًا؛ سيأتي شرح مفصّل للكيانات المختلفة في القسم الرابع.

1. القصة المرضية. يجب أن تشمل مراجعة قلبية وعائية شاملة إضافة لأسئلة متعلقة بوظيفة الصمام الاصطناعي.

• يجب استخلاص استطباب زرع الصمام الاصطناعي، وموضع الزرع، ونوع الصمام الاصطناعي، وسنة الزرع. يمكن التحقق من طراز وحجم الصمام الاصطناعي ببطاقة التعريف المزوَّدة من الشركة المصنِّعة.
• تشمل الأسئلة الهامة الأخرى: الالتزام بمضادات التخثر، والتهاب الشغاف السابق، والانصمام الخثاري، والحمى، والتغيّر المُدرَك في نوعية "طقطقة" الصمام.

2. الموجودات الفيزيائية

• نفخة جديدة، أو خفوت أصوات الصمام الاصطناعي، أو دليل على أحداث صمّية.
• ترتبط الصمامات الاصطناعية بأحداث إصغائية مميزة ناتجة عن حركة الصمام الاصطناعي أو أنماط تدفق متغيرة. قد تحجب أصوات الصمام الاصطناعي الأصوات القلبية الطبيعية؛ قد يحدث خلل صمامي هام دون تغيرات مسموعة. إلا أن الإلمام بموجودات الإصغاء الطبيعية في فحص الصمام الاصطناعي قد يوفر قرائن قيّمة على خلل الصمام الاصطناعي قبل فحص تصويري أكثر حسمًا. يُلخِّص الشكل 18.3 الخصائص الصوتية للصمامات الاصطناعية الشائعة.

يعتمد تشخيص خلل الصمام الاصطناعي أساسًا على موجودات تخطيط صدى القلب، التي غالبًا ما تكشف التنكس قبل بدء الأعراض.

1. الإيكو ثنائي الأبعاد. للصمامات الاصطناعية درجة متغيرة من التضيق حسب نوع الصمام وحجمه. لذا قد يصعب تمييز الانسداد الخفيف من تصميم الصمام، أو SVD، أو عدم توافق المريض-الصمام (PPM). معظم الصمامات الميكانيكية وكثير من الصمامات الحيوية مرتبطة بقصور عبر-اصطناعي طفيف أو خفيف. يختلف نمط هذا القصور "الفيزيولوجي" حسب تصميم الصمام البديل. يستلزم فحص الصمام الاصطناعي مقاربة منهجية للجهاز الاصطناعي، والتدرجات الذروية والمتوسطة، والتدفق الارتجاعي. غالبًا ما يُجرى TEE لتقييم المرضى العرضيين والمرضى ذوي التهاب شغاف معروف أو مشتبه به. التقييم ثنائي الأبعاد للصمامات الاصطناعية مماثل لتقييم الصمام الأصلي، لكنه محدود بمصنوعات الارتداد والظل الصوتي. عمومًا، يجب إجراء التقييم الإيكوي لتقدير ما يلي:

• السوادّ والوريقات. قد ينتج فشل الوريقة أو السداد عن الانفتاح أو التلاقي السليم من تشكّل خثرة، أو نمو نسيج ليفي زائد (pannus)، أو تكلّس وريقات الصمام الحيوي (انظر القسم الرابع). قد يكون تصوير الوريقات والسوادّ دون المستوى الأمثل بالإيكو عبر جدار الصدر (TTE). يوفر TEE متعدد المستويات دقة زمنية ومكانية أعلى للصمام الاصطناعي من TTE ويتيح تقييمًا محسَّنًا لحركية الوريقة وشذوذاتها. رغم أن الصمام الأبهري الاصطناعي أقل وضوحًا نسبيًا من الصمام التاجي، لا يزال TEE يوفر فحصًا بصريًا أفضل للجانب الخلفي للصمام الاصطناعي والبنى المحيطة بالصمام من TTE. قد يصعب تقييم وريقات صمام أبهري ميكانيكي عند وجود صمام تاجي ميكانيكي أيضًا.
• حلقة الخياطة. قد يتفاوت توجّه الصمام الاصطناعي ضمن الحلقة؛ إلا أن الحركة المفرطة ("التأرجح") لحلقة الخياطة متسقة مع انفكاك الصمام الاصطناعي. يمكن غالبًا تحديد القصور المحيط بالصمام المرافق باستخدام مسح التدفق اللوني. إضافة إلى ذلك، قد تمثّل البنى الصدوية المجاورة المُحدَّدة أثناء تقييم التهاب الشغاف أم دم كاذبة. عمومًا، التدفق نحو فراغ صدوي مجاور مرضي.
• الإيكو ثلاثي الأبعاد. أساسي في تقييم الصمامات الاصطناعية. غالبًا ما تُقيَّم حركة السادّ وحلقة الخياطة جيدًا، ويمكن توضيح الموضع الدقيق للشذوذ نسبة لحلقة الخياطة على النحو الأمثل.

2. تقييم دوبلر. يكمّل الفحص ثنائي الأبعاد ويوفر تقييمًا غير مباشر موثوقًا لأداء الصمام الاصطناعي. يُستخدم دوبلر النبضي والمستمر لتقييم التدرجات عبر الصمام، والتي يمكن منها اشتقاق مساحات الفتحة الفعّالة (EOAs).

• مقاطع التصوير لـTTE. يمكن تصوير القصور التاجي والأبهري الاصطناعي في المقاطع طويلة وقصيرة المحور شبه القصية. قد يتداخل الظل الصوتي من الصمام الأبهري والتاجي الاصطناعي مع خريطة التدفق اللوني في الجزء القريب من النفاثات الارتجاعية. تتيح المقاطع القمية تقييم التدرجات الضغطية عبر الصمام لكنها قد تُقلِّل من تقدير حجم نفاثات القصور التاجي بسبب الظل الصوتي. قد لا تكون تدفقات الوريد الرئوي متاحة للسبب نفسه. يُوصَف القصور الأبهري الاصطناعي أيضًا من النافذة القمية.
• مقاطع التصوير لـTEE. بمقطع قصير المحور للصمام الأبهري (~40°)، يمكن تحديد منشأ القصور (داخل-صمامي أو محيط بالصمام). يمكن تصوّر امتداد نفاثة القصور الأبهري ضمن تجويف البطين الأيسر بمقطع طويل المحور (~120°). بمسح منهجي عبر الصمام التاجي من 0° إلى 120°، يُقدَّر منشأ وشدة القصور التاجي. يُستخدم دوبلر مستمر، عادة عند 0° و120°، لقياس التدرجات الذروية والمتوسطة عبر الصمام الاصطناعي.

3. موجودات دوبلر الطبيعية

• طقطقات الصمام الاصطناعي. ينشئ انفتاح وإغلاق وريقات الصمام الميكانيكي إشارة دوبلر قصيرة وشديدة تظهر كنطاق ضيق على العرض الطيفي.
• سرعات/تدرجات ضغط الصمام الاصطناعي. غالبًا ما يكون محيط دوبلر الطيفي الانقباضي مثلثي الشكل، بذروة سرعة انقباضية باكرة. تُعرض السرعات والتدرجات الضغطية الطبيعية المتوقعة للصمامات الاصطناعية شائعة الاستخدام في الجدول 18.7. إلا أن هناك تفاوتًا كبيرًا في هذه الأرقام حسب التدفق وعوامل أخرى؛ لذا فإن دراسة أساسية بعد الجراحة ضرورية لمرضى الصمامات الاصطناعية.
• القصور الفيزيولوجي للصمام الاصطناعي. لكثير من الصمامات الاصطناعية تدفق ارتجاعي بلون منتظم دون تسارع طيفي. للصمام الاصطناعي الميكانيكي، عادة ما يكون للتدفق الارتجاعي الفيزيولوجي مساحة نفاثة <2 سم² وطول نفاثة <2.5 سم في الموضع التاجي، ومساحة نفاثة <1 سم² وطول <1.5 سم في الموضع الأبهري.

4. تقييم خلل الصمام الاصطناعي

أ. تضيق الصمام الاصطناعي

• التدرجات عبر الصمام. تقييم التدرجات عبر الصمام هو الدعامة الأساسية لتقييم دوبلر. كل صمام اصطناعي متضيق أصلًا بطبيعته، وبالتالي له سرعة ذروية أعلى من الطبيعي عبره. يُعد تدرج دوبلر المستمر بعد الجراحة عبر الصمام الاصطناعي خط أساس للتقييمات اللاحقة. قد تُحصَّل تدرجات عالية أيضًا في حالات غير انسدادية، كحالات النتاج العالي، وتسرّع القلب، وفقر الدم، والتسرّبات الاصطناعية الشديدة، أو ظاهرة استعادة الضغط. تحدث استعادة الضغط ثانويًا لتسارع التدفق عبر فتحة ضيقة، خاصة في الفتحة المركزية لصمام ثنائي الشرف في الموضع الأبهري. في هذا السياق، أعلى ضغط يُقاس عبر الصمام الاصطناعي بدوبلر يُبالغ في تقدير التدرج الضغطي الحقيقي بنحو الثلث، وتراعي الشركات المصنِّعة استعادة الضغط عند تحديد التدرجات الطبيعية.
• حساب مساحة الصمام. حساب مساحة الفتحة في الصمامات الاصطناعية صعب نظرًا لتعقيد الفتحة (الدعامات/الأقراص)، خاصة في الصمامات الميكانيكية. استُخدمت الطرائق التالية لتقريب مساحة الفتحة:
  1. معادلة الاستمرارية. يمكن استخدامها لتقدير EOA للصمامات الأبهرية والتاجية الاصطناعية. لحساب مساحة الصمام الاصطناعي في الموضع الأبهري: Area = (LVOTd)² × 0.785 × TVI_LVOT/TVI_aortic prosthesis، حيث TVI تكامل السرعة-الزمن. يُحدَّد TVI للصمام الأبهري الاصطناعي بسرعة دوبلر المستمر عبر الصمام الاصطناعي. يُحدَّد TVI للسبيل الخارج للبطين الأيسر (LVOT) بدوبلر نبضي. يُحدَّد TVI لصمام تاجي اصطناعي بدوبلر مستمر. للموضع التاجي: Area = (LVOT diameter)² × 0.785 × TVI_LVOT/TVI_mitral prosthesis.
  2. نصف زمن الضغط (PHT). لصمام تاجي اصطناعي، طريقة PHT مفيدة لتقييم تضيق الصمام الاصطناعي، خاصة بالمقارنة مع قيم سابقة مأخوذة بمعدلات ضربات قلب مماثلة، رغم أنها لا تقدّر EOA بدقة. يمكن أن يساعد PHT في تحديد ما إذا كانت السرعة المرتفعة ثانوية لزيادة التدفق أو للانسداد. إذا ارتفعت السرعة الذروية دون إطالة PHT، فالسرعة المرتفعة على الأرجح بسبب زيادة التدفق الأمامي.
  3. الدليل عديم الأبعاد. نسبة سرعة LVOT إلى سرعة الصمام الأبهري الاصطناعي أكثر المؤشرات فائدة لتقييم تضيق الصمام الاصطناعي، خاصة في غياب قطر LVOT الموثوق. كلما ارتفع الدليل، كبرت EOA، وللصمام الأبهري الاصطناعي الطبيعي نسبة ≥0.30 إلى 0.35. تشير قيمة ≤0.25 إلى تضيق الصمام الاصطناعي: الدليل عديم الأبعاد = سرعة LVOT/سرعة الصمام الأبهري الاصطناعي أو TVI_LVOT/TVI_aortic prosthesis.

ب. القصور المرضي للصمام الاصطناعي أكبر وأوسع من القصور الفيزيولوجي. قد يرتبط القصور المرضي بوريقات متكلّسة ومتليّفة، أو انفصال الغرز المُثبِّتة للصمام، أو خراج محيط بالصمام مع تخريب نسيجي مجاور.

• يُقترَح القصور التاجي الاصطناعي الشديد بارتفاع السرعة الانبساطية الباكرة الذروية (>1.2 م/ثا) وPHT طبيعي لدخول الصمام التاجي (≤150 ميلي ثانية).
• يُوجَد القصور الأبهري الاصطناعي الشديد عادة عند وجود انعكاس تدفق انبساطي في الأبهر الصدري النازل أو البطني.

5. تصوير الفلوروسكوبي السينمائي (Cinefluoroscopy). مفيد لتقييم الصمامات الاصطناعية الميكانيكية. يُحرَّك مُكثِّف الصورة لموضع تكون فيه الأشعة السينية موازية لمستوى حلقة الصمام لتحديد مدى انزياح السادّ في صمام محاط بقفص. رغم شفافية أقراص الكربون الانحلالي الحراري للأشعة، يمكن قياس زاوية الانفتاح من تموضع مُكثِّف الصورة موازيًا لمستوى الوريقات المفتوحة. يُصوَّر الصمام التاجي الاصطناعي على النحو الأمثل من الإسقاطات الأمامية المائلة اليمنى (RAO) القحفية. يمكن رؤية الصمام الأبهري الاصطناعي من الإسقاط الأمامي المائل الأيمن الذيلي أو الأمامي المائل الأيسر القحفي. يشير انخفاض حركة الأقراص إلى انسداد الصمام، بينما يشير التأرجح المفرط لحلقة القاعدة إلى انفكاك جزئي للصمام.

6. القسطرة القلبية. يمكن إجراء تقييم توسّعي للبطين الأيسر بأمان لدى مرضى الصمامات الأبهرية الحيوية الاصطناعية. إلا أن التقييم القسطاري للصمامات الأبهرية الميكانيكية يجب أن يُجرى بتقنية عبر-الحاجز. قد يلزم الوصول عبر-الحاجز أيضًا للقياس الدقيق لتدرجات الصمام التاجي الاصطناعي، لأن التقييم القسطاري يُبالغ في تقدير تدرج الصمام التاجي بسبب تخميد محيط الضغط والتأخر الجوهري في تسجيل الضغط الإسفيني الشعري الرئوي.

7. التصوير بالرنين المغناطيسي يمكن إجراؤه بأمان لدى مرضى معظم الصمامات الاصطناعية، لأنها ليست حديدية المغناطيسية، لكن مصنوعات قابلية التأثر التصويرية غالبًا ما تحول دون تقييم وريقات الصمام الاصطناعي. إلا أن التسلسلات المخصَّصة يمكن أن توفر معلومات عن سرعات تدفق الدم والحجوم/الكسور الارتجاعية، إلى جانب تحديد كمية الحجرات.

8. التصوير الطبقي القلبي مُتعدِّد الشرائح مع اكتساب صورة رجعي (تصوير طبقي رباعي الأبعاد) يتيح تقييمًا مناسبًا لحركة الوريقة الاصطناعية وشذوذاتها لكل من الصمامات الحيوية والميكانيكية. كالفلوروسكوبي السينمائي، يمكن استخدام التصوير الطبقي رباعي الأبعاد لقياس زوايا الفتح والإغلاق للصمامات الميكانيكية. إضافة إلى ذلك، يمكن للتصوير الطبقي رباعي الأبعاد تقييم سماكة وريقة الصمام الحيوي، والخثار، والتكلّس. خلافًا للإيكو، يعرض التصوير الطبقي رباعي الأبعاد دورة قلبية واحدة فقط.

وفّرت لجنة أبحاث الصمامات الأكاديمية (Valve Academic Research Consortium) تعريفات نقطة النهاية وتصنيفًا لخلل الصمام الاصطناعي. فئات خلل الصمام هي: بنيوي، غير بنيوي، خثاري، والتهاب شغاف. (ملاحظة: تتناول لجنة VARC خصيصًا الصمامات القلبية الحيوية.)

يُعرَّف بأنه تدهور في وريقات الصمام الحيوي أو بُناه الداعمة، لا علاقة له بالخثار أو التهاب الشغاف، يؤدي في النهاية إلى خلل ديناميكي دموي. يشمل ذلك تمزق الوريقة، وتليّفها أو تكلّسها، وكسر العمود الداعم. مع تقدّم عمر الصمامات، يُتوقَّع SVD الحيوي وقد يتظاهر بتضيق أو قصور أو كليهما. عادة ما يكون SVD تدريجيًا وناتجًا عن ترسّب الكالسيوم على الوريقات. إلا أن تمزقات الوريقة قد تُحدث تدهورًا سريريًا مفاجئًا مع بدء قصور شديد. استطبابات إعادة التداخل مماثلة لآفات الصمام الأصلي، رغم أن التداخل المتكرر معقول لدى المرضى بلا أعراض ذوي قصور شديد نظرًا لأن مزيدًا من الخلل قد يؤدي إلى تدهور سريري سريع.

1. فشل الجيل الحالي من الصمامات الاصطناعية الميكانيكية نادر لكن قد يُسبِّب تدهورًا ديناميكيًا دمويًا مفاجئًا. يحدث الفشل الكارثي عندما ينكسر عمود يُثبِّت السادّ، مما يسمح للسادّ بالانصمام، مؤديًا إلى قصور طاغٍ. أُبلغ عن فشل العمود الأكثر شيوعًا مع صمام Björk-Shiley وينتج عن كلال لحام معدني.
2. في الصمامات القديمة الكروية المحاطة بقفص، قد يحدث "تباين الكرة" (ball variance)، وهو تدهور بنيوي للسادّ، مؤديًا إلى ضعف حركة السادّ والالتصاق والانصمام الخثاري. نادرًا ما يُشاهد هذا حاليًا مع تحسّن المواد الاصطناعية.

شذوذ ليس جوهريًا في الصمام الاصطناعي نفسه. القصور المحيط بالصمام وPPM هما السببان الأكثر شيوعًا. تشمل أسباب أخرى: انحباس الوريقة بنمو نسيج ليفي زائد أو مادة الغرز، أو سوء التموضع، أو توسّع جذر الأبهر بعد الجراحة.

1. القصور المحيط بالصمام

• التسرّب المحيط بالصمام (PVL) قصور بين الحلقة الصمامية الأصلية وحلقة الصمام الاصطناعي، يُصنَّف كخفيف (<10% من محيط الحلقة الصمامية)، أو متوسط (>10% و<30%)، أو شديد (>30%). يُستطب الإغلاق للتسرّب المحيط بالصمام الشديد مع أعراض قصور قلب مستعصية أو انحلال دم. يُجرى الإصلاح عادة بسدادات موضوعة عبر القسطرة.
• الانفكاك (Dehiscence) انفصال حلقة الخياطة عن الحلقة الصمامية، وقد يحدث في الفترة الباكرة بعد الجراحة بسبب تقنيات جراحية سيئة، أو تكلّس حلقي مفرط، أو استخدام الستيروئيدات المزمن، أو هشاشة النسيج الحلقي (خاصة بعد عمليات صمامية سابقة)، أو العدوى. يحدث الانفكاك المتأخر أساسًا من التهاب الشغاف الخمجي. التأرجح غير الطبيعي للصمام الاصطناعي بالإيكو استطباب لجراحة إسعافية.

2. عدم توافق المريض-الصمام (PPM). لجميع الصمامات الاصطناعية، باستثناء الطعوم الأبهرية الخيفية، فتحات فعّالة أصغر من الصمامات الأصلية. يوجد تدرج ضغطي جوهري وتضيق نسبي مع كل صمام اصطناعي. أحيانًا، عند وضع صمام اصطناعي صغير بشكل غير مناسب، قد تسبب EOA المنخفضة أعراضًا. يُعتبر PPM متوسطًا إذا كانت EOA المُقيَّسة ≤0.85 سم²/م² و>0.65 سم²/م²، أو شديدًا إذا كانت <0.65 سم²/م². أثر وانتشار PPM موضع جدل. حسب التعريف، قد يحدث هذا التوافق السيئ بين 20% و70% من الحالات بعد استبدال الصمام الأبهري. أظهرت بعض السلاسل ارتباطه بوظيفة ديناميكية دموية أسوأ، وانحسار أقل لتضخم البطين الأيسر، وأحداث قلبية أكثر، وبقيا أقل. خلافًا لمعظم عوامل الخطر الأخرى، يمكن تجنب PPM أو تقليل شدته بوضع استراتيجية وقائية وقت العملية. نادرًا ما يحدث PPM لدرجة تستلزم إزالة الصمام جراحيًا. نقاط هامة يجب مراعاتها:

• يجب حساب EOA المُقيَّسة المُتوقَّعة بشكل منهجي وقت العملية لتقدير خطر PPM.
• لدى المريض ذي الحلقة الصغيرة، يُفضَّل صمام اصطناعي مؤاتٍ ديناميكيًا دمويًا كصمام حيوي بلا إطار، أو طعم أبهري خيفي، أو صمام قرص مائل. بديلًا، يمكن توسيع الحلقة الأبهرية جراحيًا لاستيعاب صمام اصطناعي بحجم مقبول.
• لا يُوصى بصمامات أبهرية اصطناعية <21 ملم قطرًا لمريض كبير الحجم أو نشط بدنيًا.

تُبرَز آليات خلل الصمام الاصطناعي في الشكل 18.4. الحدوث السنوي لخثار الصمام الاصطناعي الميكانيكي 0.1% إلى 5.7%. الحدوث الأعلى في الموضع ثلاثي الشرف، يليه التاجي ثم الأبهري. يُشتبَه بالخثرة لدى المرضى ذوي بدء أعراض حاد، أو حدث صمّي، أو مضادات تخثر غير كافية. الخثار في الصمامات الحيوية غير شائع لكن قد يحدث أيضًا.

1. الفحص المخبري والفحوصات التشخيصية. TEE والتصوير الطبقي رباعي الأبعاد مفيدان أيضًا لتقييم سماكة الوريقة وحركتها. يجب اعتبار تقييم التصوير الطبقي لسماكة الوريقة منخفضة التوهين (HALT) عندما ترتفع التدرجات عبر الصمام بالإيكو أبكر من المتوقع. يمكن أيضًا استخدام التصوير الطبقي رباعي الأبعاد أو الفلوروسكوبي السينمائي لتوثيق تقييد حركية السادّ. تشمل الموجودات الإيكوية الموحية بالخثرة كتلة غير منتظمة ومتحركة.

2. العلاج

أ. العلاج الدوائي

• يُعد العلاج الحالّ للخثرة العلاج المفضّل لخثار الصمام الاصطناعي الأيمن لأن عواقب الانصمام البعيد أقل شدة من الجانب الأيسر. أظهر العلاج الحالّ للخثرة بجرعة منخفضة وتسريب بطيء تحت توجيه الإيكو معدلات نجاح ديناميكي دموي >90% مع معدلات أحداث صمّية ونزف كبير كليهما <2%. لذا، الحل الخثري الجهازي علاج مقبول أيضًا لخثار الصمام القلبي الأيسر لدى مرضى الخطورة الجراحية العالية لإعادة الجراحة، وعبء خثرة صغير، وخطورة نزفية منخفضة.
  • ارتبطت أنظمة العلاج الحالّ للخثرة بتسريب بطيء منخفض الجرعة بـ25 ملغ من مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي (tPA) دون جرعة تحميل خلال 6 ساعات، وتُكرَّر بعد 24 ساعة حسب الحاجة، بمعدلات منخفضة للأحداث الصمّية والنزفية ونجاح الحل الخثري في >90%.
  • أظهر العلاج الحالّ للخثرة فائق البطء بتسريب 25 ملغ tPA على مدى 25 ساعة (1 ملغ/ساعة) دون جرعة تحميل أولية نجاحًا >90% أيضًا.
  • يجب إيقاف الحل الخثري إذا لم يوجد تحسّن ديناميكي دموي بعد 24 إلى 72 ساعة. TEE مفيد في تقييم التقدم.
• بعد نجاح الحل الخثري، يُوصى بمتابعة دقيقة لمضادات التخثر مع إيكو دوبلر متسلسل.
• يُوصى عمومًا بمضادات التخثر بالهيبارين والوارفارين لخثرة صغيرة (≤5 ملم). يتألف النظام من هيبارين وريدي يتبعه وارفارين.

ب. الجراحة. أدنى وفيات جراحية مُبلَّغ عنها نحو 5%. يجب موازنة ملف خطورة المريض الفردي مقابل الخبرة في كل مركز.

• يُفضَّل عمومًا استبدال الصمام والتنضير لخثار الصمام الاصطناعي الأيسر، ما لم تكن الخثرة صغيرة أو لدى المريض خطورة جراحية محظورة.
• تُستطب الجراحة أيضًا في حال فشل الحل الخثري بعد 24 ساعة من إيقاف التسريب.

يعاني نحو 3% إلى 6% من مرضى الصمامات القلبية الاصطناعية التهاب شغاف اصطناعي.

1. التهاب الشغاف الاصطناعي الباكر (<60 يومًا بعد الزرع) عادة ما يكون سببه المكوّرات العنقودية البشروية (Staphylococcus epidermidis).
2. التهاب الشغاف الاصطناعي المتأخر له طبيعة جرثومية مماثلة لالتهاب الشغاف الأصلي المكتسب مجتمعيًا.
3. TEE هو الطريقة التصويرية المفضّلة، بحساسية 95% ونوعية 90% في التشخيص. مفيد أيضًا في كشف الاختلاطات الغازية كالخراج، وانفكاك الصمام، وتكوّن الناسور.
4. العلاج الدوائي. الشفاء الدوائي لالتهاب الشغاف الاصطناعي الناتج عن المكوّرات العنقودية، أو الجراثيم سلبية الغرام، أو الفطريات نادر. يستجيب التهاب الشغاف الاصطناعي بالمكوّرات العقدية للعلاج الدوائي وحده في 50% من الحالات. يجب الحفاظ على درجة عالية من الشك لوجود عدوى متبقية، ويجب اعتبار إعادة التقييم الجراحي إذا فشل العلاج الدوائي.
5. العلاج الجراحي. تُستطب جراحة استبدال الصمام في سياق: تجرثم دم مستمر رغم الصادّات الوريدية؛ غزو نسيجي أو تكوّن ناسور؛ انصمام متكرر؛ عدوى فطرية؛ انفكاك أو انسداد الصمام الاصطناعي؛ حصار قلبي جديد أو متفاقم؛ قصور قلب احتقاني جديد أو متفاقم.

1. الرجفان الأذيني. يعاني ما يصل إلى 50% من المرضى الخاضعين لجراحة صمامية رجفانًا أذينيًا بعد الجراحة. معالجة الرجفان الأذيني تُناقَش في مواضع أخرى. لدى المرضى بلا قصة رجفان أذيني سابقة، غالبًا ما يكون اضطراب النظم محدودًا ذاتيًا. لمرضى الرجفان الأذيني المستمر بعد 24 ساعة، يمكن اعتبار مضادات التخثر، وقلب النظم بالتيار المباشر، ودورة قصيرة من العلاج المضاد لاضطراب النظم.

2. اضطرابات التوصيل. وُصف الحصار القلبي عالي الدرجة المستدعي زرع ناظم خطا دائم لدى 2% إلى 3% من المرضى بعد استبدال الصمام و8% بعد إعادة جراحة الصمام. يُسبِّبه رضّ حزمة His أو وذمة النسيج المحيط بالحلقة بعد الجراحة. يترافق تكلّس الحلقة الأبهرية أو التاجية، واضطراب التوصيل قبل الجراحة، وتقدم العمر، والتهاب الشغاف الخمجي بمعدلات أعلى من اضطرابات التوصيل بعد الجراحة، مؤديًا لزرع ناظم خطا دائم.

3. انحلال الدم. يوجد انحلال دم تحت سريري لدى كثير من مرضى الصمامات الميكانيكية لكن نادرًا ما يؤدي إلى فقر دم هام.

أ. الفيزيولوجيا المرضية والمسببات. يحدث انحلال الدم السريري لدى 6% إلى 15% من مرضى الصمامات الكروية المحاطة بقفص لكنه غير شائع مع الصمامات الحيوية الطبيعية أو صمامات القرص المائل. يرتبط انحلال الدم السريري أيضًا بالصمامات الاصطناعية المتعددة، والصمامات الصغيرة، والتسرّبات المحيطة بالصمام، والتهاب الشغاف الاصطناعي. تشمل الآليات المتورطة في توليد انحلال الدم: إجهاد القص العالي أو الاضطراب عبر الصمام الاصطناعي، والتفاعل مع أسطح غريبة كالنسيج، والتباطؤ السريع لكريات الدم الحمراء بعد الاصطدام ببُنى مجاورة (كالدعامات أو الجدران القلبية).

ب. الفحص المخبري والفحوصات التشخيصية. يُوضَع التشخيص بارتفاع لاكتات ديهيدروجيناز، وعدد الشبكيات، والبيليروبين غير المقترن، والميوغلوبين البولي، ووجود خلايا شظوية (schistocytes) على مسحة الدم. تشمل موجودات الإيكو المتسقة مع انحلال الدم الميكانيكي التأرجح غير الطبيعي للصمام الاصطناعي أو نفاثات ارتجاعية عالية إجهاد القص (كنفاثات لا مركزية أو محيطة بالصمام أو تلك المصطدمة بسطح صلب كأُذين الأذين الأيسر أو حلقة الخياطة).

ج. العلاج

• العلاج الدوائي. يمكن معالجة فقر الدم الانحلالي الخفيف بمكمِّلات الحديد وحمض الفوليك، وعند الحاجة، نقل الدم. مفارقة، قد تقلل معالجة فقر الدم درجة انحلال الدم بتقليل الحاجة للتدفق العالي عبر الصمام المعيب.
• العلاج الجراحي. يُستطب إصلاح التسرّبات المحيطة بالصمام أو استبدال الصمام لدى مرضى انحلال الدم الشديد المحتاجين لنقل دم متكرر أو لدى ذوي قصور قلب احتقاني. يمكن أيضًا اعتبار المقاربات عبر الجلد لكنها غير قابلة للتطبيق مع انفكاك واسع أو عند وجود عدوى فعّالة.

4. السكتة الصمّية. بعد السكتة الصمّية، خطر السكتة المتكررة نحو 1% يوميًا خلال أول أسبوعين. إذا لم يُكشَف دليل على نزف بالتصوير الطبقي عند 24 إلى 48 ساعة، يمكن إعطاء الهيبارين الوريدي بعد سكتة صمّية صغيرة إلى متوسطة. الحفاظ على مضادات التخثر يقلل خطر السكتة المتكررة إلى الثلث لكنه يحمل خطرًا متزايدًا للتحول النزفي بنسبة 8% إلى 24%، خاصة خلال أول 48 ساعة. لدى مرضى الاحتشاءات الأكبر، يُحجَب مضاد التخثر عمومًا لمدة 5 إلى 7 أيام. يُحجَب مضاد التخثر لمدة 1 إلى 2 أسبوع في سياق التحول النزفي استنادًا لتوصيات استشاريي الجراحة العصبية وطب الأعصاب. قد يلزم إعادة الجراحة بزرع صمام حيوي للانصمام المتكرر.

شكر وتقدير: يتوجه المؤلفون بالشكر إلى Ron Jacob وRichard Troughton وJoão L. Cavalcante لمساهماتهم في الإصدارات السابقة من هذا الفصل.