التهاب الشغاف الخمجي
Infective Endocarditis

التهاب الشغاف الخمجي (IE) عدوى لبطانة القلب، لكنه قد يصيب أيضًا الأجهزة داخل القلب (بما فيها ناظمات الخطا الدائمة ومقلبات النظم القابلة للزرع) والصمامات الاصطناعية. مجهريًا، يتجلى هذا كنبيتات (vegetations). رغم العلاج الطبي والجراحي الحديث، يبقى التهاب الشغاف حالة خطيرة ومهدِّدة للحياة. معدلات الوفيات 20% إلى 30% لكل من التهاب الشغاف على الصمام الأصلي والاصطناعي (PVE)، وقد تصل إلى 70% لدى بعض المرضى عالي الخطورة. يعتمد التشخيص السريري على عناصر متعددة، وتتم معالجة التهاب الشغاف على النحو الأمثل عبر تعاون متعدد الاختصاصات بين أخصائيي أمراض القلب وجراحة القلب والصدر والأمراض الإنتانية. إضافة إلى ذلك، توصي الإرشادات بإشراك أخصائيي تخدير القلب للمرضى الخاضعين للجراحة، وأخصائيي الأعصاب للمرضى ذوي الاختلاطات العصبية.

ازداد حدوث التهاب الشغاف منذ عام 2000، بمعدل يقارب 3 إلى 14 حالة لكل 100,000 شخص-سنة في معظم الدراسات السكانية. الوفيات داخل المستشفى 15% إلى 20%، بمعدل وفيات لسنة واحدة يقارب 40%. يُقدَّر تشخيص 10,000 إلى 15,000 حالة جديدة سنويًا في الولايات المتحدة، وازداد الحدوث لدى كبار السن ومتعاطي المخدرات الوريدية. كما ازداد عدد الحالات الحادة، وعدوى الصمامات الاصطناعية، بسبب الجراثيم سلبية الغرام، والريكتسية، والكلاميدية، والفطرية، والجراثيم المتطلبة.

تشمل عوامل الخطر المرتبطة بالعدوى: الشذوذات البنيوية القلبية الكامنة (المرض القلبي الخلقي، قصة مرض صمامي رثوي، المرض الصمامي التنكسي، المرض الصمامي المخاطي)، وتعاطي المخدرات الوريدية (IVDU)، ووجود مواد اصطناعية داخل القلب، وكبت المناعة، والجراحة المطوَّلة، وإعادة الجراحة، وتجرثم الدم المرتبط بالقسطرة، وعدوى الجرح القصي، وقصة التهاب شغاف سابقة.

تختلف المظاهر السريرية لالتهاب الشغاف اختلافًا كبيرًا وتتأثر بعوامل كضراوة الجرثوم المُعدي واستمرارية تجرثم الدم، ومدى التخريب النسيجي الموضعي للصمام (الصمامات) المصابة وعقابيله الديناميكية الدموية، والامتداد المحيط بالصمام للعدوى، والانصمام الخمجي للأعضاء، وعواقب المعقدات المناعية المُتَداوِلة. يتراوح العرض السريري استنادًا لهذه العوامل من أعراض خفية إلى قصور صمامي شديد وصدمة قلبية. يتظاهر التهاب الشغاف الحاد كعدوى سريعة التطور مصحوبة بسمّية ملحوظة قد تتطور إلى تخريب صمامي وعدوى نقيلية خلال أيام إلى أسابيع. يتطور التهاب الشغاف تحت الحاد على مدى أسابيع إلى أشهر بسمّية خفيفة أو معتدلة ويسبب عدوى نقيلية بشكل أقل شيوعًا. يعتمد معدل التطور على ضراوة الجرثوم المُسبِّب، وعمر المريض وحالته الصحية الكامنة، وطبيعة ومدى المرض الصمامي الكامن.

1. سمتا التهاب الشغاف المميزتان هما الحمى والنفخة الجديدة. الحمى (>38 درجة مئوية) العرض الأكثر شيوعًا لدى ما يصل إلى 95% من المرضى. إلا أن الحمى قد تغيب لدى ما يصل إلى 20% من المرضى، وتحديدًا كبار السن، والبوليين (uremic)، والمرضى المعالَجين بصادّات تجريبية، ومرضى عدوى الأجهزة القلبية الوعائية القابلة للزرع (CIED)، أو مثبطي المناعة. عادة ما تزول الحمى خلال 5 إلى 7 أيام من العلاج الصادّي المناسب؛ إلا أن استمرار الحمى قد يشير إلى امتداد محيط بالصمام (خراج، أم دم كاذبة)، أو انصمام خمجي، أو مقاومة صادّية، أو موقع عدوى خارج القلب.
2. غالبًا ما يعاني المريض من أعراض دستورية غير نوعية كالتعب، ونقص الوزن، والتوعّك، والقشعريرة، والتعرّق الليلي، و/أو آلام عضلية هيكلية.
3. قد يتطور ضيق التنفس لدى المريض أيضًا. عرض هام يجب التعرّف عليه لأنه قد يعكس آفة هامة ديناميكيًا دمويًا، عادة آفة صمامية يسرى. هذا العرض مع ضيق التنفس الليلي الانتيابي وضيق التنفس الاضطجاعي يشير أيضًا لقصور قلب وشيك.
4. قد يتظاهر المريض أيضًا بمتلازمات ألم نتيجة الانصمام الخمجي (مثل ألم صدر جنبي من التهاب شغاف الصمام ثلاثي الشرف، أو ذبحة صدرية من الانصمام الإكليلي).

1. النفخة الجديدة تبقى موجودة هامة (85% من المرضى). قد تكون النفخات خافتة أو غائبة مع العدوى اليمنى أو الجدارية (mural) أو عدوى الأجهزة داخل القلب.
2. يحدث قصور القلب الاحتقاني (CHF) لدى ما يصل إلى 55% من الحالات وأكثر شيوعًا لدى ذوي مرض الصمام الأبهري (75%) مقارنة بمن لديهم إصابة تاجية (50%) أو ثلاثية الشرف (20%).
3. قد تشمل الموجودات العصبية سكتة بسبب الانصمام (20%)، واعتلال دماغي (10%)، وتسرّب أم دم فطرية (mycotic aneurysm؛ <5%)، والتهاب سحايا، أو خراج دماغي (<5%).
4. تشمل الموجودات الفيزيائية الإضافية العاكسة لظاهرة الانصمام أو المعقدات المناعية: النمشات المخاطية (20%-40%)، ونزوف الشظية (splinter hemorrhages؛ خطوط خطية داكنة تحت الظفر: 10%-30%)، وعقيدات Osler (عقيدات حمراء مؤلمة ومضضة على وسائد الأصابع أو أصابع القدم: 10%-25%)، وآفات Janeway (آفات حمامية بقعية غير مؤلمة على الأصابع أو راحتي اليدين أو أخمصي القدمين: <5%)، والتعجّر (10%-20%)، والانصمام الشرياني (محيطيًا أو مركزيًا)، وتضخم الطحال (30%-50%)، وبقع Roth (نزوف شبكية: <5%). هذه الموجودات الفيزيائية الكلاسيكية ليست حساسة ولا نوعية لتشخيص التهاب الشغاف، ويستمر تراجع تكرارها بسبب انخفاض التهاب الشغاف بالعقديات المخضرّة (viridans) وازدياد التهاب الشغاف بالمكوّرات العنقودية الذهبية.
5. يجب أن يكون الفحص الرسمي لقاع العين روتينيًا لدى جميع مرضى التهاب الشغاف المشتبه به أو المؤكَّد. قد يكشف التهاب المشيمية والشبكية أو التهاب باطن المقلة.
6. يحدث الانصمام الجهازي في 25% إلى 50% من حالات التهاب الشغاف وقد يحاكي المتلازمة الإكليلية الحادة (انصمام الشريان الإكليلي)، والتهاب الصفاق (انصمام إلى الطحال أو الكلية أو الأمعاء)، والسكتة الحادة (انصمام دماغي)، والصمة الرئوية (من التهاب الشغاف الأيمن)، أو يسبب طرفًا باردًا بنبض منخفض أو غائب. قد تسبب الصمّات الخمجية أيضًا آفات Janeway.

IDU: تعاطي المخدرات الوريدية؛ NVE: التهاب شغاف الصمام الأصلي؛ PVE: التهاب شغاف الصمام الاصطناعي.

أ. لدى 70% إلى 75% من مرضى التهاب الشغاف شذوذات قلبية موجودة سابقًا. تدلي الصمام التاجي مع القصور هو الحالة الرائدة الكامنة وراء التهاب الشغاف لدى البالغين. ينخفض المرض القلبي الرثوي كركيزة لالتهاب الشغاف، مع كون المرض القلبي الخلقي كامنًا وراء 10% إلى 20% من الحالات. الشذوذات القلبية الخلقية الأكثر شيوعًا المؤهِّبة لالتهاب الشغاف: الصمام الأبهري ثنائي الشرف، والقناة الشريانية السالكة، والعيب الحاجزي البطيني، والتضيق البرزخي الأبهري، ورباعية Fallot. لا يوجد دليل على أن وجود العيب الحاجزي الأذيني من النوع الثانوي (secundum) يزيد خطر التهاب الشغاف.

ب. يمكن تحديد مصدر العدوى أحيانًا فقط (مثل الإجراءات السنية، أو قسطار وعائي مصاب، أو آفة جلدية مصابة). لدى كثير من المرضى، لا توجد قصة عدوى موضعية سابقة. يُصنَّف التهاب الشغاف حسب إصابة الصمام الأصلي أو الاصطناعي وحسب توقيت العدوى بعد التداخل الصمامي.

ج. التهاب شغاف الصمام الأصلي (NVE)

1. الجراثيم الأكثر شيوعًا المسبِّبة لالتهاب شغاف الصمام الأصلي لدى البالغين هي المكوّرات موجبة الغرام (80%)، تحديدًا العقدية (30%-40%) والعنقودية (35%-40%). العقديات المخضرّة، وS. mutans، وS. sanguinis، على سبيل المثال، الأسباب الأكثر شيوعًا لالتهاب شغاف الصمام الأصلي المكتسب مجتمعيًا وعادة ما يكون عرضها تحت حاد. يمكن للمكوّرة العنقودية الذهبية أن تسبب التهاب شغاف الصمام الأصلي والاصطناعي معًا، وعادة ما يكون عرضها حادًا.
   • تشكّل المكوّرة الرئوية 1% إلى 3% من التهاب شغاف الصمام الأصلي، وقد تتظاهر كجزء من "ثالوث Osler"، الذي يشمل أيضًا ذات الرئة المكوّرية الرئوية والتهاب السحايا. عادة ما يتأثر مدمنو الكحول، ومعدل الوفيات مرتفع (30%-50%).
   • رغم أن أنواع المكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز تسبب عادة التهاب شغاف الصمام الاصطناعي، قد تسبب أحيانًا التهاب شغاف الصمام الأصلي أيضًا. تحديدًا، نوعان جديران بالذكر: S. lugdunensis وS. epidermidis. يُعد S. lugdunensis سببًا نادرًا لكنه مُخرِّب لالتهاب الشغاف بطبيعة عدوانية وميل للصمامات الأصلية، ويحمل معدلات اختلاطات ووفيات عالية دون تداخل جراحي. المكوّرة العنقودية البشروية (S. epidermidis) الأكثر شيوعًا في التسبب بتجرثم الدم والتهاب الشغاف.
   • Streptococcus gallolyticus (المعروفة سابقًا بـS. bovis). يرتبط التهاب الشغاف بها غالبًا بالسلائل القولونية وسرطان القولون؛ لذا يُوصى بتنظير قولون للمرضى ذوي زرع دم إيجابي. تُشاهد الفطور، ونادرًا العصيات سلبية الغرام الهوائية، في حالات معزولة.
   • ازداد التهاب الشغاف لدى متعاطي المخدرات الوريدية بسبب وباء إساءة استخدام الأفيونيات. السبب الأكثر شيوعًا S. aureus (60%)، بميل لكل من الصمامات الطبيعية وغير الطبيعية. الصمام الأكثر إصابة لدى متعاطي المخدرات الوريدية هو ثلاثي الشرف (60%-70% من الحالات)، يليه التاجي (30%-40%) والأبهري (5%-10%). يُصاب أكثر من صمام واحد لدى 20% من هؤلاء المرضى. رغم ضراوة هذا الجرثوم، يميل المرض لأن يكون أقل شدة (معدلات وفيات 2%-6%) من التهاب الشغاف الأيسر. تحدث الصمّات الرئوية الخمجية لدى ما يصل إلى 75% من متعاطي المخدرات الوريدية ذوي التهاب شغاف ثلاثي الشرف.
   • مجموعة HACEK، تشكّل نحو 3% من الحالات، تشمل جراثيم سلبية الغرام متطلبة تُشكّل فلورا طبيعية في الجهاز التنفسي العلوي. تضم Aggregatibacter aphrophilus (سابقًا Haemophilus)، وAggregatibacter (سابقًا Actinobacillus)، وCardiobacterium، وEikenella، وKingella. عادة ما يتأخر التشخيص في هذه المجموعة لأن هذه الجراثيم تتطلب عدة أيام من الحضانة.
   • ازداد التهاب الشغاف بالمكوّرات المعوية انتشارًا أيضًا. يجب اعتبار التشخيص لدى المرضى الخاضعين مؤخرًا لإجراءات بولية تناسلية أو توليدية؛ قد لا يكون لدى هؤلاء المرضى مرض قلبي كامن. الجرثوم الأكثر شيوعًا في هذه المجموعة Enterococcus faecalis. لافتًا للنظر، كبار السن معرَّضون لخطر تطوير التهاب الشغاف بهذا الجرثوم. أعضاء آخرون من Enterobacteriaceae (E. coli، Salmonella، Klebsiella، Enterobacter، Proteus، Serratia، Citrobacter، Shigella، وYersinia) يُشتبَه بهم أحيانًا في التهاب الشغاف. مؤخرًا، مع زيادة التعرض للرعاية الصحية، حُدِّدت أنواع مكوّرات معوية متعددة المقاومة كأسباب لالتهاب الشغاف، تحديدًا E. faecium والمكوّرة المعوية المقاومة للفانكومايسين (VRE). عادة ما يكون عرضها تحت حاد.
   • يُوصَف التهاب الشغاف سلبي الزرع غالبًا عندما لا يُحدَّد جرثوم واضح من زروع الدم. غالبًا ما يعود ذلك للتعرض الحديث للصادّات أو جراثيم لا تنمو في وسط زرع الدم الروتيني أو نمو بطيء. الجراثيم المرتبطة أيضًا بالتهاب الشغاف سلبي الزرع تشمل الفطور والجراثيم داخل الخلوية، بما فيها Coxiella burnetii (غالبًا تصيب صمامات متأذية سابقًا أو اصطناعية)، وBartonella spp. (نوع henselae مرتبط بالتعرض للقطط)، وBrucella spp.، وMycoplasma spp.، وTropheryma whipplei (يمكن تحديد هذا الجرثوم بصبغة periodic acid-Schiff للبلعميات أو تفاعل البوليميراز المتسلسل [PCR])، وChlamydial spp.، وCutibacterium spp. (المعروفة سابقًا بـPropionibacterium)، والعقديات متغيرة التغذية، وLegionella spp.
   • يجب أيضًا اعتبار التهاب الشغاف غير الجرثومي (Libman-Sacks، المصوّل [marantic]، ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد) في حالات التهاب الشغاف سلبي الزرع. يجب الحرص على تمييز النبيتات الجرثومية عن الأورام المخاطية، والأورام الليفية المرنة الحليمية، والعقيدات الرثوانية، والالتهاب المصاحب للآفات الصمامية التنكسية، ونتوءات Lambl، والتهاب الشغاف غير الجرثومي.
   • نادرًا، يمكن تحديد الفطور كسبب لالتهاب شغاف الصمام الأصلي غير الجرثومي. يميل التهاب الشغاف الفطري للصمامات الأصلية إلى إنتاج نبيتات أكبر من العدوى الجرثومية، بينما تكون النبيتات غالبًا غائبة في حمى Q. من الضروري تفسير الصور بالاقتران مع البيانات السريرية.

د. يشكّل التهاب شغاف الصمام الاصطناعي (PVE) نحو 10% إلى 20% من جميع حالات التهاب الشغاف. أعلى خطورة للعدوى في أول 6 أشهر بعد زرع الصمام، ويبدو مماثلًا بين الصمامات الميكانيكية والحيوية. أشارت دراسات حديثة إلى حدوث العدوى بوتيرة مماثلة في الموضعين التاجي والأبهري. تشمل عوامل خطر PVE الجراحي: مجازة قلبية رئوية مطوَّلة، وعدوى الجرح القصي، وجراحات متعددة.

1. يترافق PVE الحادث خلال 2 إلى 6 أشهر من الجراحة (PVE مبكِّر) عادة بتلوّث أثناء العملية، وانتشار دموي المنشأ، وعدوى مستشفوية، وعادة ما يورِّط ذلك المكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز (30% من الحالات). ثاني الجراثيم الأكثر شيوعًا في PVE المبكِّر هو S. aureus (20% من الحالات). باكرًا بعد زرع الصمام، لا تكون حلقة الخياطة والحلقة القلبية والغرز المُثبِّتة مغطاة بعد بالبطانة، بل مطلية بالفيبرونكتين والفيبرينوجين. توفر هذه البروتينات المضيفة أسطحًا لالتصاق الجراثيم، مسهِّلة الوصول المباشر لواجهة الصمام الاصطناعي-الحلقة. لذا غالبًا ما يترافق الخراج المحيط بالصمام بـPVE المبكِّر.
2. يعكس ميكروبيولوجيا PVE الحادث بعد أكثر من 6 أشهر من الجراحة (PVE متأخِّر) جراثيم التهاب شغاف الصمام الأصلي. بعد 6 أشهر، تصبح حلقة الخياطة والغرز والنسج المجاورة مُبطَّنة بالبطانة بعد استبدال الصمام. يُغيِّر هذا ديناميكيات التدفق السطحي، مسهِّلًا ترسّب الخثرات الدقيقة، التي تُشكّل سطحًا لالتصاق الجراثيم. يُسبِّب PVE المتأخِّر غالبًا الأنواع العقدية، وS. aureus، والمكوّرات المعوية. تسبب المكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز <20% من العدوى في هذه الفترة. تشكّل الفطور 10% إلى 15% من حالات PVE المتأخِّر وترتبط بمعدل وفيات أعلى. يصعب إثبات تشخيص PVE الفطري بسبب انخفاض غلّة زروع الدم. رغم العلاج المضاد للفطريات العدواني، يبقى هؤلاء المرضى معرَّضين لخطر تطور PVE بعد أشهر أو سنوات. تُعد أنواع Corynebacterium والجراثيم الشكلية الخيطية الأخرى (diphtheroids) أيضًا أسبابًا هامة لـPVE خلال السنة الأولى بعد الجراحة (5%). رغم كونها غالبًا ملوِّثات زرع الدم، يجب عدم تجاهل diphtheroids في زروع متعددة.
3. يتزايد الاعتراف بأن عدوى الصمامات الاصطناعية محاطة بغشاء حيوي (biofilm) يعزلها عن الصادّات ضمن مجرى الدم. يُعتبر تعطيل الغشاء الحيوي ميكانيكيًا بالجراحة ضروريًا للقضاء على العدوى. أُبلغ عن حالات فطر شعاعي (Mycobacterium chimaera) مسبِّب لالتهاب الشغاف بعد إجراءات القلب المفتوح، خاصة بعد زرع الصمام الاصطناعي. ارتبط الجرثوم المُذنِب بأنظمة التبريد-التسخين المُلوَّثة لدارة المجازة القلبية الرئوية. يتطلب M. chimaera بصمة جزيئية للكشف.
4. مع تقدّم التقنية، يتزايد استخدام استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) لعلاج مرض الصمام الأبهري. التهاب الشغاف المرتبط بـTAVR اختلاط خطير مرتبط بزيادة الوفيات. ارتبط PVE المبكِّر لـTAVR أثناء الفترة المحيطة بالإجراء بالمكوّرات المعوية. كما هو الحال مع PVE الجراحي، للمكوّرات العنقودية والعقدية ميل لصمامات TAVR، مسببة التهاب الشغاف أيضًا. تشمل عوامل الخطر: وضع الصمام المنخفض، والتسرّب المحيط بالصمام/التدفق المضطرب، وإصابة أسلاك ناظم الخطا.

هـ. التهاب شغاف ناظم الخطا/مقلب النظم (يُشار إليه غالبًا بـCIEDIE) يتزايد حدوثه في الممارسة السريرية، مع تزايد عدد الأجهزة المزروعة. يتراوح حدوث التهاب الشغاف بعد علاج الجهاز من 0.2% إلى 7%. قد تصيب العدوى المولِّد أو جيب مقلب النظم، والأقطاب الكهربائية، والبطانة الصمامية أو غير الصمامية.

1. من المهم الإقرار بأن CIEDs تحتوي على مكوّنات داخل وعائية وتحت جلدية معًا؛ لذا فإن CIEDIE ليس كيانًا واحدًا بل سلسلة مرضية تمتد بين الجيب تحت الجلدي والبطانة.
2. عند وصف CIEDIE، تُستخدم مصطلحات محددة لتحديد موقع العدوى.
3. تشير دراسات حديثة إلى أن آليات CIEDIE هي الانتشار الدموي المنشأ للجراثيم من موقع بعيد والزرع المباشر من تلوّث فلورا الجلد وقت زرع الجهاز. غالبًا ما يكون الانتشار الدموي بسبب جراثيم موجبة الغرام، وS. aureus الأكثر شيوعًا. الانتشار الدموي بالجراثيم سلبية الغرام أقل شيوعًا. مماثلة لـPVE، يحيط غشاء حيوي واقٍ بالجراثيم بمجرد التصاقها بأسطح CIED، موفرًا حماية مضادة للمكروبات.
4. معظم عدوى CIEDIE تُسبِّبها أنواع Staphylococcus، بما فيها S. aureus والمكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز. أظهرت عدة دراسات ازديادًا في خطر الوفاة داخل المستشفى والوفيات الكلية لدى مرضى التهاب الشغاف المرتبط بالجهاز. تتحسن الوفيات في التهاب الشغاف المرتبط بالجهاز عند المعالجة بإزالة الجهاز والصادّات المناسبة لكنها تبقى أعلى بشكل هام من الضوابط المُطابَقة بالعمر ذات الأمراض المرافقة المماثلة.

و. التهاب الشغاف الفطري (Candida وAspergillus) يحدث عادة بالاقتران مع الصمامات الاصطناعية، والأجهزة الوعائية الداخلية الدائمة، وكبت المناعة، أو تعاطي المخدرات الوريدية. السبب الأكثر شيوعًا أنواع Candida، لكن الأسباب الأخرى تشمل Histoplasma وAspergillus. عادة ما يتظاهر التهاب الشغاف الفطري بنبيتات كبيرة تمتد إلى الجهاز المحيط بالصمام وتنصمّ إلى أوعية كبيرة، وبالتالي تتطلب تداخلًا جراحيًا.

الخطوة الأولى في إمراضية النبيتة هي تشكّل التهاب الشغاف الخثاري غير الجرثومي (NBTE)، الذي ينتج عادة عن أذية بطانية (الجاني الأكثر شيوعًا التدفق المضطرب)، تليها التصاق بؤري للصفيحات والفيبرين. تُصيب الجراثيم المُتداوِلة في مجرى الدم بدورها هذه النواة العقيمة من الصفيحات والفيبرين.

1. تحدث النبيتات كلاسيكيًا على طول خط إغلاق وريقة الصمام. قد تتأذى البطانة بالنفاثات الارتجاعية، مؤدية لتشكّل نبيتة على السطح الأذيني للصمامات الأذينية البطينية غير الكفؤة أو السطح البطيني للصمامات نصف الهلالية غير الكفؤة. المواد الغريبة، كالأجهزة داخل القلب، لا تُبطَّن بالبطانة مبدئيًا وتعمل كموقع تشكّل لخثرات الصفيحات-الفيبرين.
2. تجرثم الدم هو الحدث الذي يحوّل NBTE إلى التهاب شغاف عند فشل دفاعات المضيف. تُضعِف المادة الغريبة أيضًا دفاعات المضيف، مما يجعل العلاج أصعب.
3. غالبًا ما تُضعِف النبيتات تلاقي الصمام أكثر أو تسبب ثقبًا أو تمزق حبل، مؤدية لتفاقم القصور وCHF. إضافة إلى ذلك، قد تنخلع النبيتات، مسببة انصمامًا محيطيًا خمجيًا أو غير خمجي.
4. أظهر تحليل تلوي واحد أن خطر الانصمام لدى المرضى ذوي النبيتات الكبيرة (>10 ملم) أعلى بنحو 3 أضعاف من المرضى دون نبيتات مكتشَفة أو نبيتات صغيرة. النبيتات المتدلية وإصابة البُنى خارج الصمام تزيد الخطر الكلي لقصور القلب والانصمام والحاجة لاستبدال الصمام. النبيتات المتزايدة الحجم رغم العلاج المناسب أيضًا أكثر ارتباطًا بأحداث سلبية تستلزم الجراحة.
5. قد تمتد العدوى إلى البُنى المحيطة، كحلقة الصمام، ونظام التوصيل القلبي، والعضلة القلبية المجاورة، أو الحاجز الليفي الأبهري-التاجي المشترك (aortic-mitral intravalvular fibrosa). لذا، بمجرد اختراق هذا الحاجز، قد تتطور اضطرابات التوصيل، أو الخراجات، أو الرتوج، أو أمهات الدم، أو النواسير. الانصمام الشرياني الخمجي هو الآلية المعتادة المسؤولة عن الإصابة خارج القلب. لافتًا للنظر، الاختلاطات العصبية، واحتشاءات الطحال، واحتشاءات الكلية، وعدوى الفقرات هي المواقع الأكثر شيوعًا للعدوى الناشئة عن الانصمام الخمجي. غالبًا ما تغزو العدوى المصيبة للصمامات الاصطناعية النسيج المحيط بالصمام، مؤدية لتشكّل خراج أو انفكاك الصمام.

1. غالبًا ما تعكس الموجودات المخبرية استجابة التهابية حادة غير نوعية، تتجلى بكثرة كريات بيضاء معتدلة مع انحراف نحو اليسار يُشاهد غالبًا في التهاب الشغاف الحاد، ونقص الكريات البيضاء المرتبط بتضخم الطحال يُشاهد غالبًا في التهاب الشغاف تحت الحاد، وفقر دم سوي الصباغ سوي الحجم، وارتفاع الببتيد الناتري الدماغي الطرفي N (NT-proBNP)، وارتفاع أو انخفاض طفيف في عدد الصفيحات. قد تشمل شذوذات مخبرية أخرى ارتفاع سرعة التثفل، والبروتين التفاعلي C، والعامل الرثواني، و/أو فرط غاماغلوبولين الدم. قد يسبب التهاب الشغاف أيضًا نتيجة إيجابية كاذبة لفحص VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) وفحص مصلي لداء Lyme.
2. قد يشير انخفاض المتممة وارتفاع اليوريا أو الكرياتينين إلى خلل كلوي من التهاب كبيبات الكلى بمعقدات مناعية أو سمّية دوائية.
3. زروع الدم أساسية في تشخيص ومعالجة التهاب الشغاف. إلا أنه إذا كان المريض حرِج الحالة، يجب ألا يتأخر العلاج أكثر من 2 إلى 3 ساعات، لأن العدوى الخاطفة قد تكون مميتة سريعًا. في تقارير حديثة، كانت الزروع سلبية في 2% إلى 7% من الحالات المثبتة رغم أفضل الطرق الحديثة.
   • إذا سمحت الحالة السريرية، يجب سحب ثلاث مجموعات من الزروع من ثلاثة مواقع بزل وريدي محيطي مختلفة، على الأقل/ويُفضَّل بفارق عدة ساعات، قبل بدء العلاج الصادّي التجريبي. يجب سحب المجموعتين الأولى والأخيرة بفارق ساعة على الأقل إن أمكن. يجب تضمين زروع فطرية عند الاشتباه بعدوى فطرية، كما لدى المضيفين ذوي كبت المناعة.
   • تؤدي العدوى داخل الأوعية إلى تجرثم دم مستمر منشأه النبيتات. لذا فمن غير الضروري انتظار وصول ارتفاع حروري أو قشعريرة لسحب زروع الدم.
   • يجب تنبيه المخبر إذا اشتُبه بالتهاب شغاف سلبي الزرع أو جرثوم متطلب، إذ قد يلزم تعزيز وسط الزرع، أو إطالة فترة الحضانة، أو إجراء فحوصات مخبرية متقدمة، كفحوصات مصلية أو PCR. مثلًا، تحتاج مجموعة HACEK حضانة مطوَّلة تصل إلى 21 يومًا. قد تكون الفحوصات المصلية لـBrucella وLegionella وCoxiella أو داء الببغائية كاشفة. يمكن أيضًا تحديد الجراثيم المتطلبة باستخدام PCR في عينات الصمام؛ لا تتطلب هذه التقنية وسط زرع لكنها تتطلب نسيجًا صماميًا مُستأصَلًا. أظهرت دراسات حديثة أن حساسية PCR 41% ونوعيته 100%، وبالتالي قد يوفر معلومات هامة حول أسباب التهاب الشغاف التي تعذّر تحديدها بالزرع.
   • يجب إيلاء اهتمام خاص للزروع الإيجابية للمكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز — خاصة S. lugdunensis. خلافًا للمكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز الأخرى، غالبًا ما يصيب الصمامات الأصلية، ومُخرِّب، ويسبب خراجات بكثرة، ويرتبط بوفيات عالية دون تداخل جراحي. لذا، في سياق شك عالٍ بالتهاب الشغاف، يجب عدم تجاهل الزروع الإيجابية للمكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز كملوِّث، ويجب تحديد نوعها بدقة أكبر.

ب. التقييم النسيجي. يبقى الفحص النسيجي المرضي للنسج الصمامية المُستأصَلة المعيار الذهبي لتشخيص التهاب الشغاف. قد يُظهر التهابًا صماميًا، ونبيتات، و/أو جراثيم محددة. يمكن أن يوجّه كشف العامل المُمْرِض في النبيتة باستخدام صبغات خاصة أو الكيمياء المناعية النسيجية اختيار العلاج المضاد للجراثيم. هذا مفيد خاصة في التهاب الشغاف سلبي الزرع، كحمى Q، وBartonella spp.، أو T. whipplei (عصية داء Whipple). التواصل الجيد بين أخصائيي القلب والجراحين وأخصائيي الباثولوجيا والميكروبيولوجيا يساعد على ضمان تشخيص دقيق.

ج. تخطيط القلب الكهربائي (ECG). يجب أن يخضع جميع مرضى التهاب الشغاف المشتبه به لتخطيط قلب أساسي ومتابع.

1. قد يكشف ECG اضطرابات توصيل عاكسة لامتداد محيط بالصمام (تحديدًا للصمامين التاجي والأبهري) للعدوى إلى العقدة الأذينية البطينية المجاورة ونظام التوصيل داخل البطيني القريب، تتراوح من إطالة فترة PR إلى حصار قلبي كامل. يحمل حصار أذيني بطيني جديد قيمة تنبؤية إيجابية 77% لتشكّل خراج بحساسية 42%. من المهم ملاحظة أن وجود شذوذ توصيل جديد مؤشر خطر متعدد المتغيرات للوفاة المرتبطة بالتهاب الشغاف.
2. قد توجد تغيرات إقفارية إما نتيجة تغيرات ديناميكية دموية تسبب عدم توافق العرض والطلب أو نادرًا انصمامًا إكليليًا بنبيتات.

د. تصوير الصدر الشعاعي قد يكشف CHF أو انصبابات جنبية. قد يسبب التهاب الشغاف الأيمن ارتشاحات غير نوعية أو احتشاءات رئوية بسبب صمّات رئوية خمجية متعددة.

أ. تخطيط صدى القلب له دور أساسي في تشخيص ومعالجة التهاب الشغاف. الهدف الأساسي تحديد وتوطين وتوصيف النبيتات الصمامية وتأثيراتها على الوظيفة القلبية. قد تحدث النبيتات في مواقع داخل القلب غير الصمامات، كموقع اصطدام نفاثة عالية السرعة أو تحويلة. من محدوديات الإيكو أنه لا يمكن دومًا تمييز النبيتات من كتل أخرى غير خمجية.

1. يجب أن يخضع جميع المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب الشغاف لإيكو عبر جدار الصدر (TTE) أساسي عاجل لتحديد الشذوذات القلبية الكامنة، وتوصيف الشدة الديناميكية الدموية للآفات الصمامية، وتقييم الوظيفة البطينية والضغوط الرئوية، وتحديد حجم وموقع النبيتات، واستكشاف احتمال الاختلاطات (مثل خراج الحلقة الأبهرية). أدى التقدم في التصوير التوافقي والدقة المكانية إلى زيادة حساسية تصوير TTE لكشف التهاب شغاف الصمام الأصلي. لـTTE حساسية تقارب 50% إلى 60%، وقد تصل إلى 89% مع نوافذ تصويرية جيدة، ونوعية 90%. إضافة إلى ذلك، تقلل موجودة الصمامات الطبيعية شكلًا ووظيفيًا بـTTE احتمال التهاب الشغاف. في إحدى السلاسل، كان لدى 96% من المرضى ذوي الصمامات الطبيعية بـTTE أيضًا TEE سلبي. تشمل فوائد TTE توفره الواسع وطبيعته غير الغازية والتقييم الديناميكي الدموي الصمامي.
2. زاد TEE من الدقة التشخيصية لالتهاب الشغاف. حساسية TEE 90% إلى 100% ونوعيته >90%. وفق الإرشادات الحالية، يوفر TTE وTEE معلومات تكاملية، ويجب استخدام كليهما في تقييم المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب الشغاف. إذا اشتُبه بشدة بالتهاب الشغاف وكان TTE سلبيًا، عند تطور اختلاطات أو الاشتباه بها سريريًا، أو وجود أسلاك أجهزة داخل القلب، فوفق الإرشادات الحالية يجب إجراء TEE. TEE أكثر حساسية في كشف النبيتات، خاصة إذا كان الحصول على نوافذ تصوير TTE كافية صعبًا أو كانت جودة الصورة رديئة. TEE مفيد بشكل خاص لتقييم البُنى الخلفية، والخراجات، والنواسير، والتسرّبات المحيطة بالصمام، والنبيتات الصغيرة، وبُنى القلب الأيمن، والكتل على الأجهزة داخل القلب، وثقوب الوريقة، والصمامات الاصطناعية. لقدرة كشف الخراجات المحيطة بالصمام والنواسير والتسرّبات المحيطة بالصمام الاصطناعي أثر كبير على استراتيجية المعالجة. يمكن استخدام TEE أثناء الجراحة لتقييم نجاح التداخلات الجراحية والحاجة لتعديل محتمل لإجراءات الجراحة الترميمية. يجب أيضًا إجراء TTE بعد الجراحة كقياس أساسي لتشريح/وظيفة القلب للمتابعة طويلة الأمد. رغم أن TTE يجب أن يكون الفحص التشخيصي الأول في معظم الحالات، في ظروف معينة، قد يكون TEE الفحص الأولي الأمثل لنفي التهاب الشغاف. تشمل هذه الحالات تجرثم دم بـS. aureus، والصمامات الاصطناعية، والتهاب شغاف سابق، ونوافذ إيكو محدودة، وتجرثم دم بجرثوم معروف بتسببه غالبًا بالتهاب الشغاف (مثل Enterococcus، العدوى الفطرية). يُستطب TEE لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب شغاف ناظم الخطا أو مقلب النظم.
   • تشير نتيجة TEE سلبية إلى احتمال منخفض لالتهاب الشغاف (شريطة توفر صور كافية). إلا أنها لا تنفي التشخيص كليًا. القيمة التنبؤية السلبية >90%، لكن قد تحدث نتائج سلبية كاذبة باكرًا في التهاب الشغاف أو إذا كانت النبيتات صغيرة. يجب اعتبار إعادة TEE بعد 3 إلى 5 أيام إذا كان الشك السريري مرتفعًا أو أبكر إذا تغيّرت الموجودات السريرية. لافتًا للنظر، يجب ألا يتجاوز TEE سلبي دليلًا سريريًا قويًا على التهاب الشغاف في تشخيص PVE.
   • يُكشَف الخراج العضلي القلبي بشكل أكثر موثوقية بـTEE (87% حساسية) من TTE (28% حساسية). كشف الخراج المحيط بالصمام أساسي، لأن الخراج اختلاط خطير ومؤشر قوي للتداخل الجراحي.
   • حساسية TTE لكشف النبيتات الصمامية أو على الأسلاك 30%، مقارنة بـ90% لـTEE.
   • في سياق PVE، TEE متفوق (82% حساسية، نحو 90% نوعية) على TTE (36%-69% حساسية) في كشف النبيتات بسبب الظل الصوتي للصمامات الاصطناعية، خاصة في الموضعين التاجي والأبهري. يجب إجراء TEE إذا اشتُبه بـPVE أو التهاب شغاف ناظم الخطا لكنه غير واضح بـTTE.
   • لدى المرضى المُعتبَرين للانتقال المبكر للعلاج الصادّي الفموي لالتهاب شغاف مستقر، يجب الحصول على TEE أساسي قبل تغيير العلاج وTEE متكرر قبل 1 إلى 3 أيام من إكمال نظام الصادّات الفموي.

ب. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير الطبقي المحوسب بالفلوروديوكسي غلوكوز (FDG-PET/CT). بما أن التشخيص الحاسم لالتهاب الشغاف قد يكون صعب المنال أحيانًا، برز FDG-PET/CT كطريقة تصوير مساعدة قيّمة. تتجلى نقاط القوة في القدرات التشخيصية لـFDG-PET/CT خاصة في PVE وCIEDIE. أصبح ازدياد الالتقاط بـFDG-PET/CT معيارًا تصويريًا مُعترَفًا به في الإرشادات الحالية لتشخيص PVE، مما يساعد على إعادة تصنيف تشخيصات "محتملة" سابقًا إلى التهاب شغاف "مؤكَّد". يمكن استخدام FDG-PET/CT كطريقة تصوير مساعدة عندما يكون الإيكو غير تشخيصي والشك السريري مرتفعًا، خاصة في PVE وCIEDIE. لـFDG-PET/CT أداء تشخيصي منخفض ومحدود في تقييم التهاب شغاف الصمام الأصلي.

ج. التصوير الطبقي القلبي. يمكن إجراء التصوير الطبقي متعدد الكاشفات المُزامَن مع ECG كتصوير مكمِّل لـTEE في حالات التهاب الشغاف. هذا يخدم كطريقة تصوير مثالية لهذه الفئة السكانية لأنه أقل غزوًا ومتوفر بسهولة. تُظهر قدرة التصوير الطبقي على تحديد النبيتات حساسية متغيرة تتراوح من 16% إلى 97% لكن نوعية عالية معقولة 88% إلى 96%. أظهرت الدراسات أن التصوير الطبقي يمكن أن يساعد على تحديد مدى امتداد الخراج المحيط بالصمام أو أم الدم الكاذبة في NVE بحساسية معتدلة (66%-100%) ونوعية عالية (88%-100%).

1. الفرق اللافت بين TEE والتصوير الطبقي هو طريقة الحصول على الصور. تُحصَّل صور TEE في الزمن الحقيقي مقابل صور التصوير الطبقي المُزامَنة مع ECG، والتي تُعاد بناؤها رجعيًا، مما يحد من قدرة التصوير الطبقي على كشف البُنى المتحركة باستقلالية. لتحسين كشف البُنى المتحركة، تُستخدم شرائح أرفع وتحليل رباعي الأبعاد (4D) للدورة القلبية الكاملة لتحسين الدقة الزمنية لكشف البُنى المتحركة.
2. في PVE، حيث يجعل الظل الصوتي التوصيف بـTEE صعبًا، للتصوير الطبقي نوعية أعلى في كشف النبيتة والاختلاطات المحيطة بالصمام. إضافة إلى كشف التهاب الشغاف، يوفر التصوير الطبقي أيضًا معلومات مفيدة للتخطيط الجراحي، كدرجة التكلّس الإكليلي، وحجم الأبهر، وقرب البُنى الوعائية الصدرية من القص. أثبت التصوير الطبقي أيضًا فائدته في التهاب الشغاف الأيمن بإظهار الانصمام الرئوي والخراج أو الاحتشاء اللاحق. أظهرت دراسات حديثة فائدة التصوير الطبقي في توفير معلومات إنذارية عند التخطيط للجراحة لدى هذه الفئة عالية الخطورة. ارتبطت أمهات الدم الكاذبة والنواسير والخراجات المكتشَفة بالتصوير الطبقي بنتائج سلبية بعد الجراحة.

د. القسطرة القلبية. تُستطب قسطرة القلب الأيسر مع تصوير وعائي إكليلي انتقائي قبل التداخل الجراحي عند الاشتباه بمرض إكليلي انسدادي. قد تُلاحَظ الحركة المتأرجحة غير الطبيعية لصمام اصطناعي منفَك بالفلوروسكوبي. يجب الحرص على تجنب تصوير وعائي إكليلي أو قسطرة قلبية غير ضروريين في التهاب شغاف الصمام الأبهري بسبب خطر انصمام النبيتات. قد يكون تصوير الأوعية الإكليلية بالتصوير الطبقي بديلًا تصويريًا مفيدًا لدى المرضى ذوي شك منخفض بمرض إكليلي انسدادي.

هـ. تصوير الجهاز العصبي المركزي (CNS). يجب اعتبار التصوير الطبقي، أو الرنين المغناطيسي (MRI)، أو تصوير الأوعية الدماغية لدى أي مريض عانى اختلاطًا في الجهاز العصبي المركزي، كاحتشاء صمّي، أو نزف داخل قحفي، أو أم دم فطرية، أو لدى المريض ذي الصداع المستمر. يجب أن يخضع مرضى التهاب الشغاف المستوفون لمعايير الجراحة القلبية لتصوير طبقي دماغي قبل الجراحة لنفي الانصمام الدماغي الخفي.

و. تصوير الجسم. قد يفيد التصوير الطبقي أو الرنين المغناطيسي في كشف العدوى النقيلية. قد تزداد قيمة التصوير الطبقي مستقبلًا مع تحسّن الدقة المكانية. لا يزال للرنين المغناطيسي حاليًا دور محدود في تقييم المظاهر القلبية لالتهاب الشغاف، نظرًا لمشاكل جوهرية متعلقة بالدقة الزمنية.

نظرًا لتعقيد التهاب الشغاف، يتطلب التشخيص شكًا سريريًا عاليًا. يُعد نظام Duke المعدَّل حاليًا أكثر مجموعة معايير تشخيصية حساسية ونوعية متاحة. مفيد بشكل خاص لتشخيص التهاب الشغاف لدى مرضى تجرثم الدم بـS. aureus، وذوي التهاب الشغاف الأيمن، وذوي نتائج زرع دم سلبية. لذا، توصي الإرشادات الحالية باستخدام معايير Duke المعدَّلة للتشخيص لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب الشغاف. إلا أن هذه المعايير لم تُثبَت في PVE.

تُقسَّم المعايير إلى مجموعات تشخيصية: مؤكَّد (مرضيًا أو سريريًا)، ومحتمل، ومرفوض. للتشخيص المرضي المؤكَّد، يكفي أحد (A أو B) من الموجودات المرضية التالية:

المجموعة التشخيصية "المحتملة" لديها موجودات متسقة مع التهاب الشغاف، تشمل معيارًا رئيسيًا واحدًا ومعيارًا ثانويًا واحدًا أو ثلاثة معايير ثانوية. للتشخيص "المرفوض"، يوجد تشخيص بديل ثابت للمظاهر السريرية، أو زوال متلازمة التهاب الشغاف بعلاج صادّي لمدة ≤4 أيام، أو عدم وجود دليل مرضي على التهاب الشغاف أثناء الجراحة أو التشريح بعد الوفاة، بعد علاج صادّي لمدة ≤4 أيام.

نظرًا لتعقيد التهاب الشغاف، لا يمكن المبالغة في أهمية مقاربة الفريق (أخصائي قلب، جرّاح قلب وصدر، أخصائي أمراض إنتانية، وأخصائي باثولوجيا) في تشخيص ومعالجة هذا المرض. يتطلب العلاج الفعّال تحديد السبب الجرثومي، وتحديد نظام مبيد للجراثيم مثبَت الفعالية، وفهم الباثولوجيا داخل القلب لالتهاب الشغاف وانعكاساتها على الجراحة، والمعالجة الفعّالة للاختلاطات خارج القلب.

1. مبادئ العلاج. الصادّات هي الدعامة الأساسية للعلاج الدوائي (الجدول 19.4، ملخَّص بإيجاز أدناه حسب الجرثوم المُسبِّب ونوع الصمام).

• تكون أنظمة الصادّات أكثر فعالية عندما تُعرَف هوية الجرثوم وحساسيته. لذا يجب أن تكون الصادّات نوعية للجرثوم المُعدي، ومبيدة للجراثيم، ولمدة مطوَّلة (أسابيع)، ومُختارة بالتشاور مع أخصائي أمراض إنتانية. لا يقلل العلاج التجريبي الروتيني غلّة زرع الدم فحسب، مما يزيد احتمال التهاب شغاف سلبي الزرع، بل يعرّض المريض أيضًا لخطر محتمل من الآثار الجانبية للصادّات. إلا أنه يمكن اعتبار العلاج التجريبي لدى مرضى الصدمة الإنتانية أو من لديهم سمات/علامات عالية الخطورة. تشمل مقاييس فعالية الصادّات: التركيز المثبِّط الأدنى للصادّ اللازم لتثبيط النمو، والتركيز المبيد للجراثيم الأدنى للصادّ اللازم لقتل الجرثوم، والعيار المصلي المبيد للجراثيم (SBT)، وهو أعلى تخفيف لمصل المريض يقتل 99.9% من اللقاح. يفيد SBT خاصة عند معالجة جراثيم غير اعتيادية، أو استخدام أنظمة صادّات غير اعتيادية، أو عند فشل العلاج.
• لا يُوصى ببدء العلاج مضاد التخثر بمضاد فيتامين K (VKA) روتينيًا لدى مرضى التهاب شغاف الصمام الأصلي. لا يمنع الانصمام المرتبط بالتهاب الشغاف. في الواقع، قد يزيد العلاج المتزامن بالبنسلين والهيبارين خطر النزف الدماغي المميت. وفق الإرشادات الحالية، لدى المرضى المُعالَجين بـVKA وقت تشخيص التهاب الشغاف، يمكن اعتبار إيقاف VKA مؤقتًا. يمكن إعطاء مضاد التخثر في حالات التهاب الشغاف التي يوجد فيها استطباب آخر كوجود صمام اصطناعي وحيث تفوق الفوائد مخاطر أحداث النزف السلبية.

2. غالبًا ما يُبدأ العلاج التجريبي ويُستمر حتى تحديد الجرثوم المُسبِّب ومعرفة حساسيات الصادّات، خاصة في الحالات ذات الاعتلال الديناميكي الدموي. أحيانًا، يُعطى العلاج التجريبي كمحاولة علاجية للمساعدة على تأكيد التشخيص. يجب أن يغطي العلاج التجريبي الجراثيم الأكثر احتمالًا، بما فيها المكوّرات العنقودية (الحساسة والمقاومة للميثيسيلين)، والعقديات، والمكوّرات المعوية. Vancomycin مع Gentamicin هو النظام التجريبي الموصى به في NVE، مع إضافة Rifampin في PVE. بمجرد تحديد العامل المُسبِّب، يجب تضييق العلاج. ما لم تشر قرائن سريرية أو وبائية إلى عامل مُسبِّب، فعلاج التهاب الشغاف سلبي الزرع مماثل.

• الوظيفة الكلوية اعتبار هام عند استخدام الأمينوغليكوزيدات أو الفانكومايسين. يجب معايرة جرعات هذه الصادّات وفق تصفية الكرياتينين المُقدَّرة. يجب ألا تتجاوز جرعة الفانكومايسين 2 غ/24 ساعة ما لم تُراقَب المستويات المصلية.

3. عند بدء العلاج لـPVE بالمكوّرات العنقودية سلبية الكواغولاز، يجب افتراض أن الجرثوم مقاوم للميثيسيلين حتى يستبعد المخبر ذلك بشكل قطعي.

4. الأسباب غير الشائعة لالتهاب الشغاف. يُعالَج التهاب الشغاف بـCoxiella burnetii بدوكسيسيكلين وريفامبين، أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول، أو فلوروكينولونات لمدة 3 سنوات على الأقل، ويتطلب تداخلًا جراحيًا في حالات إصابة الصمام الاصطناعي، أو CHF، أو العدوى المستعصية. عادة ما يتطلب التهاب الشغاف بـBrucella تداخلًا جراحيًا بالاقتران مع دوكسيسيكلين وإما ستريبتومايسين أو جنتاميسين لمدة 8 أسابيع إلى 10 أشهر بعد الجراحة. يجب معالجة التهاب الشغاف بـPseudomonas بجرعات عالية من بيبيراسيلين وتوبراميسين ويتطلب تداخلًا جراحيًا في حالات العدوى اليسرى. يستفيد مرضى التهاب الشغاف بسبب تعاطي المخدرات الوريدية من مراجعة أخصائيي الإدمان في سياق الاستشفاءات المتكررة وإعادة العدوى.

5. التهاب الشغاف الفطري. عند تشخيصه، يتضمن معيار الرعاية مقاربة مدمجة دوائية/جراحية. عادة ما يصيب التهاب الشغاف الفطري أساسًا الصمامات الاصطناعية. ترتبط أنواع Candida وAspergillus عادة بالتهاب الشغاف الفطري. نادرًا ما تكون زروع دم Aspergillus إيجابية، وبالتالي هي سبب لالتهاب شغاف سلبي الزرع، خاصة لدى مرضى الصمامات الاصطناعية.

• الدعامة الأساسية للعلاج المضاد للفطريات هي Amphotericin B مع أو دون Flucytosine (تأثير تآزري).
  • يُسرَّب Amphotericin B في دكستروز 5% على مدى 2 إلى 4 ساعات بجرعة 0.7 إلى 1.0 ملغ/كغ يوميًا. تُوصى جرعات أكبر (1-1.5 ملغ/كغ يوميًا) لمعالجة PVE بسبب Aspergillus spp.
  • السمّية الرئيسية لـAmphotericin B هي الخلل الكلوي. قد تكون المستحضرات الشحمية أقل سمّية كلوية.
  • السمّية الأساسية لـFlucytosine كبت نقي العظم؛ لهذا السبب، قد تفيد مراقبة مستويات Flucytosine الدموية أثناء العلاج.
• يجب إجراء الجراحة لأن اختراق الدواء الفعّال إلى النبيتات غير مرجَّح. يصبح استبدال الصمام ضروريًا في جميع حالات التهاب الشغاف الفطري تقريبًا.
• بعد إكمال 6 أسابيع من العلاج الوريدي، يُوصى بعلاج قمعي مدى الحياة بالآزول لمنع الانتكاس.

يُطوِّر نحو نصف مرضى التهاب الشغاف اختلاطات شديدة تستلزم معالجة جراحية. توجد أدلة متزايدة على أن الجراحة المبكرة تُحسِّن النتائج لمرضى التهاب الشغاف الأيسر مع قصور قلب مستعصٍ أو اختلاطات داخل القلب. يؤدي العلاج الصادّي المدموج باستبدال الصمام وإعادة البناء القلبي إلى معدلات بقيا أعلى، ونكسات/استشفاءات أقل، ووفيات متأخرة أقل مرتبطة بالتهاب الشغاف من الصادّات وحدها لدى مرضى التهاب الشغاف المعقَّد.

1. تشمل المبادئ الأساسية للإجراءات الجراحية لالتهاب الشغاف تنضير النسيج المصاب، وإزالة كل النسيج غير الحيوي، وإعادة بناء المنطقة المصابة، واستعادة كفاءة الصمام. يوجد توافق عام على التداخل الجراحي المبكر في أي من الحالات التالية: CHF مستعصٍ بسبب خلل صمامي هام؛ التهاب شغاف الصمام الأصلي والاصطناعي بسبب S. aureus أو الفطور أو جراثيم أخرى شديدة المقاومة؛ عدوى غير مسيطَر عليها رغم العلاج الصادّي المناسب؛ معظم حالات PVE (خاصة التهاب الشغاف الناكس بعد إكمال دورة صادّات مناسبة وزروع دم سلبية لاحقة)؛ واختلاطات كحصار القلب، والآفات المُخرِّبة النافذة، أو تشكّل الخراج. تشمل الاستطبابات الخلافية وجود أكثر من حدث صمّي جهازي هام أو صمّة واحدة مع نبيتة متبقية كبيرة. هذه الاستطبابات الأخيرة ليست مطلقة ويجب تطبيقها بتحليل دقيق للمخاطر والفوائد.
2. أهداف التداخل الجراحي لالتهاب الشغاف هي الإزالة الكاملة للنسج المصابة وإعادة بناء التشريح القلبي إما بإصلاح أو استبدال الصمامات المصابة. تشمل التداخلات الجراحية إصلاح الصمام المصاب، واستبدال الصمام، واستخدام الطعم الخيفي. يكون الإصلاح الاستراتيجية المفضّلة، خاصة للصمامين التاجي وثلاثي الشرف، إذا كان التخريب الصمامي محدودًا؛ وإلا يمكن استخدام استراتيجية استبدال الصمام. فيما يخص التهاب شغاف الصمام الأبهري، يكون الاستبدال عادة التقنية المفضّلة، لكن يمكن اعتبار إصلاح الصمام في مراكز ذات خبرة كبيرة به. يمكن تحقيق استبدال الصمام بصمام ميكانيكي أو حيوي دون فرق هام في الوفيات. اقترح أن الطعوم الخيفية تقلل خطر العدوى المستمرة أو الناكسة (بفضل توافقها الحيوي الطبيعي) وعادة ما تُفضَّل على الصمامات الاصطناعية.
3. توجد خطورة جراحية مرتبطة بمرضى التهاب الشغاف الخاضعين لجراحة علاجية؛ إلا أن البيانات محدودة حول كيفية تقييم هذه الخطورة بشكل صحيح. سابقًا، استُخدم EuroSCORE II، وهو درجة خطورة مُثبَتة أساسًا لمجازة الشريان الإكليلي (CABG) وجراحة الصمام، لتقييم الخطورة لدى هذه الفئة السكانية. طوَّرت دراسات صغيرة درجات خطورة نوعية لمرضى التهاب الشغاف الخاضعين لجراحة علاجية، وأظهرت مقارنة بـEuroSCORE II أداءً أفضل في التنبؤ بوفيات ما بعد الجراحة لالتهاب شغاف فعّال. هذه هي درجة Society of Thoracic Surgeons (STS) لالتهاب الشغاف ونظام تقييم فرنسي طوّره De Feo وزملاؤه.
4. CHF (درجة NYHA III أو IV) هو الاستطباب الأقوى للجراحة في التهاب الشغاف، إذ ينتج 90% من جميع الوفيات عن CHF. يجب ملاحظة أن فائدة الجراحة تستمر حتى في وجود أمراض مرافقة، كالفشل الكلوي الحاد، ولا يجب تأخير الجراحة في سياق قصور قلب مهدِّد للحياة أو صدمة قلبية إذا كان المريض مرشحًا للتعافي بعد الجراحة.
5. يتطلب PVE عادة مقاربة مدمجة دوائية/جراحية.
6. المرضى ذوو احتشاءات أو نزوف الجهاز العصبي المركزي. يجب إيلاء اهتمام خاص للمرشح الجراحي المحتمل الذي قد يكون قد عانى احتشاءً دماغيًا أو نزفًا، لأن جرعات كبيرة من الهيبارين مطلوبة للمجازة القلبية الرئوية. تنص التوصيات الحالية على أن مرضى التهاب الشغاف ذوي استطباب جراحي والذين لديهم أيضًا دليل على حادث وعائي دماغي (CVA) دون نزف داخل قحفي أو أذية عصبية واسعة يجب أن يخضعوا للجراحة دون تأخير. في حالات CVA الإقفاري الكبير مع أذية عصبية واسعة أو نزف داخل قحفي، يجب تأخير الجراحة 4 أسابيع على الأقل إذا كان المريض مستقرًا ديناميكيًا دمويًا. إذا وُجدت أم دم فطرية أثناء تقييم CVA، يجب إعادة النظر في توقيت الجراحة، ويجب تجنب أي طرف اصطناعي يتطلب مضادات تخثر بعد الجراحة. يجب تشبيك أم الدم الفطرية أو انصمامها قبل العملية القلبية.
7. يجب تصريف العدوى النقيلية، المُعزاة عادة لـS. aureus، إن أمكن الوصول إليها.
8. المدة المثلى للعلاج الصادّي بعد الجراحة لالتهاب الشغاف غير معروفة.
   • لالتهاب شغاف الصمام الأصلي بجرثوم مقاوم للصادّات مع زروع سلبية لاحقة، يجب أن يتألف العلاج الصادّي قبل وبعد الجراحة من دورة كاملة من العلاج الموصى به.
   • لدى المرضى ذوي زروع إيجابية أثناء الجراحة، يجب إعطاء دورة كاملة من العلاج بعد الجراحة.
   • يجب أن يتلقى مرضى الصمامات الاصطناعية الخاضعون لجراحة لالتهاب الشغاف دورة كاملة من الصادّات بعد الجراحة عند اكتشاف جراثيم في المادة المُستأصَلة.

ج. المعالجة المثلى لالتهاب شغاف ناظم الخطا أو مقلب النظم تجمع بين الاستخلاص الكامل للجهاز (المولِّد والأقطاب) ودورة مطوَّلة من الصادّات الوريدية.

1. معدل نجاح حل العدوى دون إزالة الجهاز كاملًا منخفض لأن الجهاز بأكمله عادة ما يكون مصابًا. تشير معظم الدراسات إلى أن الاستخلاص الكامل لكل الأجهزة مع العلاج الصادّي هو المعالجة المثلى.
2. يبقى المسار أو المدة المثلى للصادّات غير واضحين في الأدبيات. تشير الخبرة إلى الحاجة لدورة مطوَّلة من الصادّات الوريدية.
3. توقيت إعادة زرع الجهاز مسألة هامة أخرى. من الحكمة توفير مدة كافية من العلاج الصادّي للقضاء على تجرثم الدم وقمع أو استئصال العدوى الشغافية قبل إعادة الزرع لتقليل خطر إعادة عدوى الجهاز الجديد. أظهرت الدراسات أن إعادة الزرع تُجرى بنجاح بمتوسط 7 أيام (5-25 يومًا) بعد الاستخلاص.

خراج حلقة الصمام اختلاط جدير بالذكر لـPVE، يُشاهد مع الصمامات الميكانيكية والحيوية وأحيانًا في العدوى الشديدة للصمامات الأصلية. قد تؤدي عدوى الغرز المُستخدَمة لتثبيت حلقة الخياطة بالنسيج المحيط بالحلقة إلى انفكاك الصمام. الموجودة السريرية لتسرّب محيط بالصمام جديد لدى مريض PVE مقلقة. تشمل عوامل خطر تشكّل الخراج: الحمى المستمرة، وCHF، وقصة تعاطي مخدرات وريدية، والعدوى بجرثوم ضارٍ، وPVE.

رغم أن انخفاض حجم النبيتات أثناء العلاج المضاد للجراثيم يشير إلى نجاح علاجي، قد تبقى النبيتات دون تغيّر رغم الشفاء الميكروبيولوجي. تضخّم هام لنبيتة أثناء العلاج يشير إلى فشل علاجي محتمل ويشكّل استطبابًا نسبيًا للجراحة.

1. يجب سحب زروع دم أثناء العلاج لضمان القضاء على الجرثوم.
2. عادة ما يتبع زوال الحمى 3 إلى 7 أيام من العلاج المضاد للجراثيم الناجح. قد تمثّل الحمى المستمرة أو الناكسة فشلًا علاجيًا، أو حمى دوائية، أو عدوى مستشفوية ثانوية، أو تشكّل خراج داخل أو خارج القلب. عمومًا، إذا استمرت الحمى أكثر من 7 أيام أو كانت زروع الدم إيجابية بعد الأسبوع الأول من العلاج الصادّي، يُعتبر العلاج فاشلًا.
3. عادة ما تتظاهر النكسات، إن حدثت، سريريًا خلال 4 أسابيع، ويمكن تأكيدها بزروع الدم. مع المقاربة الدوائية والجراحية المدموجة، يحدث PVE الناكس لدى 6% إلى 15% من المرضى.
4. ينخفض تواتر الصمّات بسرعة بعد 1 إلى 2 أسبوع من العلاج الصادّي، ويُعتبَر الخطر الأكبر في سياق النبيتات الكبيرة (>10 ملم قطرًا) وعدوى نوعية (S. aureus وCandida).
5. تنجح المعالجة الدوائية لدى كثير من مرضى التهاب الشغاف؛ إلا أن الجراحة مطلوبة في نحو 50% من الحالات.

يعتمد الإنذار على ضراوة الجرثوم المُسبِّب، والحالة الصحية الكامنة للمريض، والبُنى الصمامية، ومدة العدوى، ووجود أو غياب CHF. الوفيات الكلية لالتهاب الشغاف نحو 30% خلال سنة واحدة. لافتًا للنظر، معدلات الوفيات في PVE المبكِّر (40%-80%) أعلى بكثير من PVE المتأخِّر (20%-40%). تراوحت معدلات البقيا لـ5 سنوات بعد الجراحة لـPVE بين 54% و87%. في التهاب الشغاف بـS. aureus، انخفضت الوفيات من 50%-60% إلى 15%-30% في السنوات الأخيرة. وجود العوامل المُدرَجة في الجدول 19.7 يجب أن يستدعي خطة معالجة مبكرة وعدوانية.

وضع Park وزملاؤه درجة خطورة مُثبَتة للتنبؤ بالوفيات خلال 6 أشهر لالتهاب الشغاف. ارتبطت عوامل المريض، بما فيها تقدم العمر، وغسيل الكلى، وPVE، والتهاب الشغاف الأيسر، والجراثيم الضارية، وCHF، والسكتة، والاختلاطات المحيطة بالصمام، وتجرثم الدم المستمر، ارتباطًا مستقلًا بوفيات أعلى خلال 6 أشهر. ارتبطت الجراحة المبكرة أثناء الاستشفاء الفهرسي بخطر وفيات أقل، رغم أنه يجب ملاحظة أن الجراحة تُجرى بوتيرة أقل لدى المرضى الأعلى خطورة.

نظرًا لندرة التجارب العشوائية المحكمة التي تُثبت فعالية الصادّات الوقائية في منع التهاب الشغاف، بالاقتران مع عدم اليقين حول الفئة السكانية المستفيدة، تستند أحدث توصيات AHA/ACC إلى اعتبارات الفيزيولوجيا المرضية، وبيانات محدودة، وخبرة سريرية. يمكن الوقاية من عدد صغير من حالات التهاب الشغاف بالعقديات المخضرّة بالصادّات الوقائية. إذا كان عدد صغير فقط من الحالات سيستفيد، يجب أن تُخصَّص للأعلى خطورة. أدى هذا إلى التوصية بأن يتلقى فقط المرضى الأعلى خطورة لتطوير التهاب الشغاف وخطورة عالية لتطوير اختلاطات منه (كما هو مُلخَّص في الجدول 19.8) وقاية قبل الإجراءات السنية التي تشمل معالجة النسيج اللثوي أو المنطقة حول ذروة السن أو ثقب المخاطية الفموية. من الأرجح أن يتطور التهاب الشغاف بالعقديات المخضرّة نتيجة تجرثم دم عابر من الأنشطة اليومية الروتينية (التفريش، المضغ، استخدام الخيط السني). لذا، فإن الحفاظ على رعاية صحية فموية جيدة مع زيارات سنية روتينية يلعب دورًا هامًا في الوقاية من التهاب الشغاف بالعقديات المخضرّة.

1. عند تحديد الحاجة للوقاية الصادّية، يجب مراعاة عاملين: الخطورة المرتبطة بالآفة الصمامية النوعية (الجدول 19.8) ونوع الإجراء المُجرى (الجدول 19.9). يشمل المرضى الذين يُوصى لهم بالوقاية الصادّية من التهاب الشغاف من لديهم صمامات اصطناعية أو مادة إصلاح بما فيها الأجهزة عبر القسطرة، والتهاب شغاف سابق، واعتلال صمامي بعد زرع القلب، وبعض مرضى المرض القلبي الخلقي (الجدول 19.8). لم يعد يُوصى بالوقاية الروتينية من التهاب الشغاف في حالات قلبية كتدلي الصمام التاجي، والمرض القلبي الرثوي، والصمام الأبهري ثنائي الشرف، والتضيق الأبهري التكلّسي، والعيب الحاجزي الأذيني، والعيب الحاجزي البطيني.

ب. الوقاية من التهاب الشغاف بعد الإجراءات السنية أو الفموية موجَّهة أساسًا ضد العقديات المخضرّة.

ج. لم تعد الوقاية الصادّية الروتينية بغرض الوقاية من التهاب الشغاف فقط مُوصى بها قبل إجراءات الجهاز الهضمي أو البولي التناسلي. يستند هذا إلى تزايد تواتر السلالات المقاومة للمضادات الميكروبية من المكوّرات المعوية ونقص الأدلة الرابطة قطعيًا بين هذه الإجراءات والتهاب الشغاف.

د. تدعم الأدلة المتوفرة تحوّلًا في التركيز بعيدًا عن الإجراءات السنية والوقاية الصادّية نحو تركيز أكبر على الحفاظ على نظافة فموية جيدة وتحسين الوصول لرعاية الأسنان لدى المرضى المعرَّضين لخطر التهاب الشغاف.

هـ. تُنصح الوقاية ضد العقديات المخضرّة لدى المرضى الأعلى خطورة لالتهاب الشغاف الخاضعين لإجراءات غازية للجهاز التنفسي تشمل شقًا أو خزعة (أي استئصال اللوزتين أو الناميات).

و. لا يُوصى بالوقاية الروتينية من التهاب الشغاف قبل الولادة المهبلية أو استئصال الرحم.

ز. قد يؤدي الشق والتصريف أو إجراءات أخرى تشمل نسيجًا مصابًا إلى تجرثم الدم. للعدوى النسيجية الرخوة غير الفموية، البنسلين المضاد للمكوّرات العنقودية أو سيفالوسبورين من الجيل الأول خيار وقائي مناسب.

ح. مرضى الجراحة القلبية الخاضعون لزرع صمامات قلبية اصطناعية أو مواد اصطناعية أخرى يجب أن يتلقوا وقاية صادّية محيطة بالجراحة، موجَّهة أساسًا ضد S. aureus. يُستخدم شائعًا سيفالوسبورين من الجيل الأول، لكن يجب أن يتأثر اختيار الصادّ بنمط حساسية الصادّات في كل مستشفى. يجب بدء الوقاية فورًا قبل الإجراء، وتكرارها أثناء الإجراءات المطوَّلة، والاستمرار بها لما لا يزيد عن 48 ساعة.

ط. يُوصى بتقييم سني دقيق قبل الجراحة بحيث يمكن، حيثما أمكن، إكمال العلاج السني اللازم قبل جراحة الصمام القلبي.

ي. مرضى ما بعد زرع القلب معرَّضون لخطورة متوسطة لالتهاب الشغاف بسبب كبت المناعة المستمر والميل لخلل صمامي مكتسب (قصور ثلاثي الشرف من خزعة العضلة القلبية الداخلية أو الرفض).

ك. يُوصى بلقاح المكوّرة الرئوية لجميع مرضى الصمامات القلبية الاصطناعية.

1. أظهرت دورات قصيرة من الصادّات (أسبوعين) بعض الفعالية لدى فئة متعاطي المخدرات الوريدية، وكذلك الصادّات الفموية لدى الفئة نفسها. إلا أن الصادّات الوريدية موصى بها حتى تتوفر بيانات قطعية حول الأنظمة البديلة. يُنصح بـ5 إلى 7 أيام على الأقل من العلاج داخل المستشفى قبل اعتبار العلاج بالعيادات الخارجية.
2. التوقيت الصحيح للجراحة غالبًا ما يكون القرار الأصعب والأكثر أهمية في معالجة التهاب الشغاف. من المهم موازنة الحاجة للاستقرار الطبي مع الجراحة في الوقت المناسب. أجرى Kiefer وزملاؤه دراسة استباقية كبيرة متعددة المراكز لأكثر من 4,000 مريض بالتهاب شغاف وقصور قلب وأظهروا أن التداخل الجراحي أثناء الاستشفاء الأولي ارتبط بانخفاض معدلات الوفيات داخل المستشفى ولسنة واحدة. درست تجربة "الجراحة المبكرة مقابل العلاج التقليدي في التهاب الشغاف" مرضى ذوي التهاب شغاف أيسر وقصور قلب ونبيتات كبيرة، عُشوائوا بين جراحة مبكرة خلال 48 ساعة من التشخيص مقابل علاج تقليدي بجراحة تحدث بعد 48 ساعة لكن ضمن الاستشفاء الفهرسي. لدى المرضى ذوي نبيتات تاجية أو أبهرية كبيرة (>10 ملم)، وُجد أن الجراحة المبكرة مرتبطة بانخفاض الوفيات والأحداث الصمّية مقارنة بالعلاج الدوائي التقليدي (3% مقابل 23%). في هذه التجربة، كان لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة خلال 48 ساعة أيضًا معدل أقل من الوفاة بكل الأسباب.
3. إصلاح الصمام خيار معقول للالتهاب الشغاف التاجي وثلاثي الشرف، وبشكل أقل الأبهري، حيث سُيطر على العدوى. يمكن أن يعتمد الاختيار بين الأجهزة الميكانيكية والحيوية والبيولوجية على المعايير المعتادة. إلا أنه في سياق التهاب شغاف الصمام الاصطناعي الأبهري، الطعم الخيفي أقل عرضة للإصابة من الطعم الغريب أو الصمام الميكانيكي، ويُعتبر البديل الصمامي الأمثل.
4. شكّكت بعض الدراسات الرصدية في الإرشادات الأكثر تساهلًا حول الوقاية الصادّية، مستشهدة بزيادة مقابلة في حدوث التهاب الشغاف مع انخفاض في وصفات الوقاية الصادّية. لم تُثبَت هذه البيانات بعد بتجربة عشوائية أكبر.

شكر وتقدير: يتوجه المؤلفون بالشكر إلى Drs. Marwa Sabe وMateen Akhtar وXiao-Fang Xu وMark Murphy وSneha Vakamudi وBrian Griffin لمساهماتهم في الإصدارات السابقة من هذا الفصل.