المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع ST

تبقى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع القطعة ST (NSTE-ACS) سببًا رئيسيًا للاعتلال والوفاة حول العالم. يمكن تصنيف NSTE-ACS فرعيًا إلى ذبحة صدرية غير مستقرة (UA) أو احتشاء عضلة القلب دون ارتفاع القطعة ST (NSTEMI). لا يمكن التمييز بين هذين الكيانين السريريين اعتمادًا على خصائص الألم الصدري أو شذوذات تخطيط القلب الكهربائي (ECG) وحدها. الطريقة الوحيدة لتحديد ذلك هي وجود دليل على نخر عضلة القلب عبر قياس الخمائر القلبية الحيوية. ومع التحسن في التشخيص وتصنيف خطورة المرضى، استمرت المقاربات العلاجية لـ NSTE-ACS بالتطور.

أ. العلامات والأعراض

الألم الصدري الموصوف بالثقل أو الضغط والمستمر عادةً أكثر من 20 دقيقة هو العرض النمطي في NSTE-ACS. قد يُحرَّض الألم بجهد بسيط، ويمكن أن يكون حديث البدء أو متزايد الشدة والتواتر أو يُحرَّض بجهد أقل من الذبحة السابقة. مقارنةً بالذبحة الصدرية المستقرة، يكون الألم الصدري في NSTE-ACS عادةً أشد وأطول، ويتطلب غالبًا عدة جرعات من النتروغليسرين تحت اللسان أو فترات راحة ممتدة للتخفيف.

ب. الديموغرافيا

مقارنةً باحتشاء عضلة القلب المرتفع القطعة ST (STEMI)، يميل مرضى NSTE-ACS لأن يكونوا أكبر سنًا، ولديهم معدل أعلى من عوامل الخطورة القلبية أو الحالات المرافقة (مثل السكري، وارتفاع ضغط الدم، وفرط كوليسترول الدم)، واحتمال أكبر لاحتشاء سابق وإجراءات إعادة توعية سابقة (أي التداخل الإكليلي عبر الجلد [PCI] وجراحة مجازة الشريان الإكليلي [CABG]).

ج. التشخيص التفريقي

من الضروري تحديد الاحتمال السريري بأن الألم الصدري أو العرض (الأعراض) المتظاهر بها يمثل متلازمة إكليلية حادة ناتجة عن داء شريان إكليلي انسدادي (CAD). يُعد استبعاد التشخيصات الأخرى المُحاكية للذبحة الصدرية مثل التهاب الغضروف الضلعي، أو الالتهاب الرئوي، أو التهاب التامور، وكذلك الحالات الأخرى المهددة للحياة مثل تسلخ الأبهر، والاسترواح الصدري، والانصمام الرئوي، أمرًا ضروريًا. كما ينبغي البحث عن نوبة ارتفاع التوتر الشرياني الملحّة أو الطارئة، والتسمم الدرقي، والإنتان الجهازي، وفقر الدم الناتج عن نزف دموي، وغيرها من الأسباب المُحرِّضة لنقص التروية القلبية.

د. الموجودات الفيزيائية

غالبًا ما لا يُسهم الفحص السريري كثيرًا في التشخيص السريري. قد تكون علامات قصور القلب (ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، صوت S3)، أو ضعف الأداء العضلي القلبي (S4)، أو داء الأوعية المحيطية (أي نفخات فوق الأوعية الكبرى) موجودة. يُحدِّد وجود عدم الاستقرار الديناميكي الدموي مريضًا في خطورة قصوى.

هـ. عوامل الخطورة

1. الخصائص السريرية الدالة على خطورة مرتفعة

قد تشمل الأعراض تسارعًا في الأعراض الإقفارية خلال 48 ساعة السابقة، وذبحة راحة (>20 دقيقة)، وقصور قلب احتقاني (CHF؛ خبب S3، وذمة رئوية، وخراخر)، ونقص وظيفة بطين أيسر (LV) معروف، وانخفاض ضغط الدم، ونفخة قلس تاجي جديدة أو متفاقمة، وعمر >75 سنة، وتغيرات منتشرة في القطعة ST على ECG (≥0.5-1 مم)، ووجود ارتفاع في الخمائر القلبية المصلية. أما المرضى ذوو الخطورة المتوسطة أو المنخفضة فلديهم ذبحة قصيرة المدة، ولا تغيرات إقفارية في القطعة ST على ECG، وسلبيون للخمائر القلبية، ومستقرون ديناميكيًا دمويًا (الجدول 2.1).

يمكن لتخطيط القلب الأولي أن يساعد في تصنيف خطورة مرضى NSTE-ACS. من الناحية المثالية، ينبغي إجراؤه خلال 10 دقائق من الوصول لقسم الطوارئ (ED). المرضى ذوو انحراف القطعة ST (أي انخفاض ST أو ارتفاع ST عابر) ≥0.5 مم أو ذوو حصار غصن أيسر (LBBB) سابق موجود، هم في خطورة متزايدة للموت أو الاحتشاء خلال سنة بعد التظاهر. ارتفاع القطعة ST ≥0.5 مم في المسرى aVR يرفع احتمالية داء الجذع الإكليلي أو داء الأوعية الثلاثة. انقلابات الموجة T وحدها ليست عمومًا تنبؤية لأحداث إقفارية سلبية. من المهم مقارنة تخطيط القلب الحالي بتخطيط سابق للكشف عن تغيرات جديدة. عند الاشتباه بالتشخيص، ينبغي إجراء تخطيطات قلب متسلسلة وتحليلها بحثًا عن تغيرات ديناميكية.

CAD: داء الشريان الإكليلي؛ ECG: تخطيط القلب الكهربائي؛ MI: احتشاء عضلة القلب؛ MR: قلس تاجي؛ NTG: نتروغليسرين. يشمل تصنيف الخطورة تقييم الخصائص السريرية وموجودات ECG لاتخاذ قرارات فرز مبكرة.

2. NSTEMI

يُنذر NSTEMI بإنذار أسوأ بين مرضى NSTE-ACS. تشمل المُنبِّئات متعددة المتغيرات لـ NSTEMI بين مرضى ACS: الألم الصدري المطوّل (>60 دقيقة)، وانحرافات القطعة ST (انخفاض أو ارتفاع عابر)، وبدء ذبحة جديد أو حديث (خلال الشهر الماضي). تساعد ارتفاعات مستويات التروبونين I أو T، وهي بروتينات انقباضية تُطلَق من خلايا عضلة قلب نخرية، في إثبات التشخيص عند الاشتباه بـ NSTE-ACS، وتبقى مُنبِّئًا مستقلًا للاعتلال والوفاة.

3. أنظمة التصنيف السريري للخطورة

اشتُقت نقاط عديدة لتسهيل تقييم الخطورة وتوجيه العلاج الطبي لمرضى NSTE-ACS. من المهم ملاحظة أن هذه النقاط يمكن أيضًا استخدامها لتحديد المرضى الذين قد يستفيدون أكثر من العلاج الغازي المبكر مقارنةً بمقاربة محافظة أكثر. تدمج نقاط خطورة TIMI (المستندة إلى دراستي TIMI IIB وESSENCE) مزيجًا من العمر، والخصائص السريرية، وتغيرات ECG، والخمائر القلبية لتصنيف الخطورة (الجدول 2.2). ارتبطت النقاط الأعلى بزيادة في حدوث الموت، والاحتشاء الجديد أو المتكرر، ونقص التروية المتكرر المتطلب لإعادة توعية. أما نقاط GRACE، التي تدمج تسعة متغيرات سريرية مُشتقة من التاريخ المرضي والموجودات السريرية عند التظاهر الأولي وأثناء الاستشفاء، فيمكن استخدامها لتقدير نتائج المريض داخل المستشفى وخلال 6 أشهر لأي شكل من ACS. تساعد أنظمة التصنيف السريرية المختلفة هذه مجتمعةً في تحديد المرضى مرتفعي الخطورة الأكثر احتمالًا للاستفادة من علاج أكثر عدوانية.

نظام التنقيط: نقطة واحدة عند وجود كل عامل خطورة (7 نقاط ممكنة كحد أقصى): العمر >65 سنة؛ وجود أكثر من 3 عوامل خطورة لداء الشريان الإكليلي؛ تضيق إكليلي سابق ≥50%؛ وجود انحراف في القطعة ST عند القبول؛ أكثر من نوبتي ذبحة خلال 24 ساعة الماضية؛ استخدام سابق للأسبرين خلال 7 أيام؛ ارتفاع الخمائر القلبية.

تشمل الفيزيولوجيا المرضية لـ ACS تفاعلًا معقدًا بين تآكل اللويحة أو تمزقها، وتفعيل الصفيحات وتجمُّعها المؤدي لتكوّن الخثرة، والخلل الوظيفي البطاني، وتشنج الأوعية، وإعادة تشكيل وعائي، ينتهي جميعها إلى اختلال التوازن بين استهلاك عضلة القلب للأكسجين والطلب عليه.

أ. تآكل اللويحة وتمزقها

تشترك الذبحة غير المستقرة وNSTEMI وSTEMI بحدث مُحرِّض مشترك: شق أو تمزق اللويحة العصيدية. يُعرِّض تمزق اللويحة أو تآكلها مكونات مولِّدة للخثرة، مما يُحرِّض ترسّب الصفيحات وتفعيلها وتجمُّعها في موضع الأذية الوعائية، يتبعه تفعيل شلال التخثر وتكوّن الخثرة. توجد أدلة متطورة على أن إدارة تآكل اللويحة يمكن أن تكون محافظة ولا تتطلب PCI. يمكن تمييز هذين الكيانين بالتصوير المقطعي بالتماسك البصري (OCT) داخل الشريان الإكليلي. في حالة تمزق اللويحة الناتج عن عوامل تُسهم في زعزعة استقرارها (مثل تفعيل الخلايا اللمفاوية والبلعمية وزيادة الالتهاب)، يحدث تمزق الغطاء الرقيق يؤدي لتعرض مباشر للعوامل المولِّدة للخثرة على اللب النخري. على تصوير OCT، يميل تمزق اللويحة لأن يترك شرفات متبقية بعد تمزق الغطاء الليفي البارزة داخل لمعة الوعاء. بالمقابل، يحدث تآكل اللويحة غالبًا مع أورام عصيدية ذات غطاء سميك دون تمزق الغطاء الليفي، والخثرة فيها لا تلامس مجمع الدهون أو اللب النخري تحتها.

ب. تكوّن الخثرة

يؤدي تعرض الصفيحات الدائرة لمحتويات ما تحت البطانة إلى التصاق الصفيحات وتجمُّعها، وفي النهاية تكوّن الخثرة. مع تفعيل الصفيحات، يخضع مستقبل الغليكوبروتين (GP) IIb/IIIa على سطح الصفيحة لتغيّر تشكُّلي، مُسهِّلًا تفعيلًا وتجمُّعًا إضافيَّين للصفيحات. يزيد هذا بشكل ملحوظ إنتاج الثرومبين، موسّعًا الخثرة ومثبِّتًا إياها.

ج. تشنج الأوعية

يمكن أن يُحرَّض تشنج الأوعية بالإنتاج الموضعي لمواد فعّالة وعائيًا تُطلَق من المطرس تحت البطاني أو الخثرة المتنامية، أو يمكن أن يحدث كظاهرة أولية. قد يؤدي التشنج الشديد الموضعي لقطعة شريانية إكليلية (أي الذبحة نوع Prinzmetal) أيضًا لـ ACS. يحدث هذا التشنج غالبًا في مواضع اللويحة غير المستقرة ويُعتقَد أنه يُسهم في تكوّن الخثرة. حتى الشرايين الإكليلية الطبيعية تصويريًا ذات الخلل البطاني الكامن قد تخضع لتشنج وعائي.

د. الآفات المتعددة

رغم أن آفة مسؤولة واحدة غالبًا ما تُوجَد بالتصوير الوعائي، فإن الآفات المسؤولة المتعددة ليست نادرة لدى مرضى NSTE-ACS، مما يشهد على الطبيعة الجهازية للمرض. كشفت دراسة بالإيكو داخل الأوعية لمرضى NSTEMI خاضعين للتصوير الوعائي وPCI محتمل عن معدل 2.1 تمزق لويحة لكل مريض، مع وجود آفة لدى 79% من المرضى في موضع مختلف عن الآفة المسؤولة.

هـ. الأسباب الثانوية

قد ينتج NSTE-ACS أحيانًا عن اختلال في التوازن بين العرض والطلب على الأكسجين الموجَّه لعضلة القلب. مع الآفات الإكليلية الانسدادية المستقرة، تشمل مُحرِّضات NSTE-ACS زيادة الطلب على الأكسجين القلبي (أي تسرع القلب، ارتفاع ضغط الدم الشديد، تعاطي الكوكايين، فرط نشاط الدرق، الحمى، أو الإنتان) ونقص العرض من الأكسجين (أي فقر الدم، النزف الفعّال، أو نقص الأكسجة).

أ. توصيات الفرز والتقييم السريري الأولي

1. ينبغي توجيه المرضى ذوي الأعراض الموحية بـ ACS للاتصال فورًا بالطوارئ. يُوصى بنقل المريض للمستشفى بسيارة إسعاف بدلًا من الأصدقاء أو الأقارب.
2. ينبغي لمقدمي خدمات الطوارئ قبل الاستشفاء إجراء تخطيط قلب عند أول تماس طبي. ينبغي إعطاء أسبرين بجرعة 162-325 ملغ للمرضى ذوي الأعراض الموحية بـ ACS، ما لم يكن مضاد استطباب. ينبغي توجيه المريض لمضغ الأسبرين بدلًا من ابتلاعه كاملًا لتسهيل الامتصاص السريع.
3. المرضى الموصوف لهم نتروغليسرين ينبغي توجيههم لأخذ جرعة واحدة فقط استجابةً للألم الصدري. إذا لم تتحسن الأعراض أو تفاقمت خلال 5 دقائق، ينبغي على المريض الاتصال بالطوارئ فورًا قبل أخذ نتروغليسرين إضافي. إذا كان المريض معروفًا بذبحة صدرية مستقرة مزمنة وتحسّن الألم الصدري بشكل معتبر بعد جرعة نتروغليسرين، فمن المناسب توجيه المريض لأخذ جرعات إضافية كل 5 دقائق لإجمالي 3 جرعات ثم الاتصال بالطوارئ إذا لم تُحلّ الأعراض تمامًا.
4. ينبغي إحالة المرضى المشتبه بـ ACS ذوي الأعراض الذبحية الراحة لأكثر من 20 دقيقة، أو عدم الاستقرار الديناميكي الدموي، أو الإغماء الحديث، فورًا إلى قسم الطوارئ.

ب. توصيات تصنيف الخطورة المبكر

1. ينبغي تقييم المرضى المتظاهرين بـ ACS مشتبه بها بسرعة وإخضاعهم لتصنيف الخطورة. يشمل هذا تاريخًا مرضيًا وفحصًا سريريًا مُوجَّهين نحو الميزات مرتفعة الخطورة (ألم صدري راحة مطوّل، إغماء، علامات قصور قلب، إلخ)، وتخطيط قلب، وخمائر حيوية مخبرية للأذية القلبية، ويُفضَّل التروبونين I أو T.
2. ينبغي إجراء تخطيط قلب باثني عشر مسرى فورًا. تشمل الموجودات الشائعة في NSTE-ACS انخفاض القطعة ST، وارتفاعها العابر، وانقلاب موجة T. لكن نحو 20% من مرضى NSTEMI المؤكد بالخمائر القلبية ليس لديهم تغيرات إقفارية على ECG. علاوة على ذلك، فإن نمط ECG "الطبيعي" ليس كافيًا لنفي NSTE-ACS لدى مرضى الألم الصدري (>4% من المرضى المتظاهرين بألم صدري ونمط ECG طبيعي يُشخَّصون بذبحة غير مستقرة). ارتفاع القطعة ST المستمر ≥1 مم في مسريين متجاورين أو حصار غصن أيسر جديد يوحي بـ STEMI حاد وينبغي النظر بعلاج إعادة تروية طارئ (انظر الفصل الأول). كما ذُكر سابقًا، ارتفاع القطعة ST ≥0.5 مم في المسرى aVR يرفع احتمالية داء الجذع الإكليلي أو داء الأوعية الثلاثة. انقلابات الموجة T هي الأقل نوعية بين تغيرات ECG في ACS. لكن انقلابات موجة T الجديدة العميقة المتناظرة ≥2 مم عبر الصدر لدى مرضى NSTE-ACS مشتبهة (متلازمة Wellens) تُوافق غالبًا نقص تروية حادًا، مرتبطًا عادةً بتضيق شديد قريب في الشريان الأمامي النازل الأيسر.
3. لدى المرضى الذين لا يكون ECG الأولي لديهم تشخيصيًا لكن استمرت الأعراض الذبحية، ينبغي إجراء تخطيطات قلب متسلسلة كل 15-30 دقيقة. يهدف هذا لكشف تطوّر انخفاض أو ارتفاع القطعة ST. ينبغي الاشتباه بنقص تروية/احتشاء الدوران الخلفي، والنظر باستخدام مساري ECG خلفية وتصوير بالإيكو.
4. ينبغي قياس الخمائر القلبية لدى جميع المرضى المتظاهرين بأعراض موحية بـ ACS. الخميرة المفضلة والموصى بها هي التروبونين النوعي القلبي (I أو T).
   • أ. التروبونين. التروبونين القلبي I وT هما بروتينان انقباضيان يوجدان فقط في خلايا عضلة القلب، وهما الفحصان المفضلان لتوثيق وجود نخر قلبي. ينبغي قياس التروبونين المتسلسل لدى المرضى ذوي الاشتباه السريري بـ NSTE-ACS. عند استخدام فحص من الجيل الرابع، يرتفع التروبونين I وT نمطيًا خلال 3-6 ساعات بعد نخر عضلة القلب. ارتفاع مستويات التروبونين هو علامة على نخر الخلايا العضلية وليس نوعيًا لآلية الأذية الإقفارية. نتيجةً لذلك، يمكن مشاهدة ارتفاع التروبونين أيضًا في عدد من الحالات القلبية غير الإقفارية وفي سياق القصور الكلوي. الارتفاع والانخفاض في مستويات التروبونين فوق 99% موحٍ بشدة بالأذية الإقفارية. في سياق NSTE-ACS، لوجود ارتفاع التروبونين ومقداره دلالة إنذارية مهمة تتجاوز ما تحدده المعايير السريرية. في دراسة GUSTO IIb لمرضى ACS، كان معدل الوفيات خلال 30 يومًا لدى المرضى ذوي مستوى تروبونين T مرتفع (>0.1 نانوغرام/مل) 11.8%، مقارنةً بـ 3.9% للمرضى ذوي مستويات تروبونين طبيعية. كما ارتبط ارتفاع التروبونين في سياق NSTE-ACS بزيادة احتمالية داء متعدد الأوعية، وآفات مسؤولة مرتفعة الخطورة، وخثرة إكليلية مرئية وقت التصوير الوعائي.
   • ب. فحوصات التروبونين عالية الحساسية (Hs). تُستخدم حاليًا حول العالم ومُعتمَدة للاستخدام في الولايات المتحدة. تُتيح هذه الفحوصات تشخيص الاحتشاء خلال 1-3 ساعات من بدء الأعراض. بسبب الحساسية والدقة العاليتين لهذا الفحص، ينتج عن استخدام تروبونين Hs زيادة مطلقة نحو 4% وزيادة نسبية 20% في معدلات الاحتشاء وانخفاض مقابل في الذبحة غير المستقرة. يمكن للمرضى ذوي الاشتباه بـ NSTE-ACS مع فحوصات Hs سلبية موجَّهة ببروتوكول أن يُخرَّجوا فورًا من قسم الطوارئ نظرًا للقيمة التنبؤية السلبية >99%. مع ذلك، يحتاج الأطباء لتقييم دقيق للمرضى ذوي المستويات المتوسطة والمرتفعة للتمييز بين NSTE-ACS الحقيقي وأسباب أخرى لارتفاع التروبونين. يساعد الارتفاع الدلتائي في مستويات Hs مع التاريخ السريري في اتخاذ القرار، لأنه يميّز بين الأذية القلبية الحادة المستمرة والمزمنة. يُعد ارتفاع Hs بأكثر من 5 أضعاف الحد المرجعي الأعلى للفحص تنبؤيًا بنسبة 90% لـ ACS، بينما مستوى حتى 3 أضعاف الحد المرجعي له قيمة تنبؤية إيجابية محدودة (50-60%). نتيجةً لذلك، قد يُستطب فحص إضافي لتصنيف خطورة المرضى ذوي التشخيص الغامض.
   • ج. كيناز الكرياتين (CK). تاريخيًا، استُخدم CK وأيزوإنزيم النطاق العضلي القلبي منه (CK-MB)، مقاسَين كل 6-8 ساعات خلال أول 24 ساعة، لقياس النخر القلبي. بعد الاحتشاء، تبلغ مستويات CK ذروتها خلال 12-24 ساعة، وCK-MB خلال 10-18 ساعة من بدء الأعراض. لكن مع تطور فحوصات التروبونين المعاصرة، لم تعد هذه العوامل تُستخدَم لتشخيص ACS.
5. أصبح تصوير الإيكو عند نقطة الرعاية أكثر توفرًا. لدى مرضى NSTEMI أو الذبحة غير المستقرة، يمكن أن يساعد في تصنيف الخطورة. توحي الأدلة حتى الآن بأن الإيكو المبكر لدى مرضى NSTEMI يمكن أن يتنبأ بنتائج مثل قصور القلب، واضطرابات النظم، ونقص التروية المتكرر، اعتمادًا بشكل رئيسي على تقييم سوء الحركية الجدارية الموضعي. تبقى محدودية توفر أجهزة الإيكو المحمولة ومستوى التدريب والخبرة اللازمين لتفسير الصور من أهم قيود استخدامها الواسع. تصوير الإيكو عند نقطة الرعاية أساسي في تقييم المرضى الذين يتدهورون فجأةً بعد ACS بسبب مضاعفة ميكانيكية محتملة للاحتشاء.
6. ينبغي أن يشمل التقييم الأولي النظر والتقييم المناسب للأسباب غير الإكليلية للأعراض غير المفسَّرة.

ج. توصيات الإدارة الفورية والفرز

تعتمد الإدارة الأولية للمرضى المشتبه بـ NSTE-ACS على الخطورة المتوقعة للنتائج القلبية الوعائية الإقفارية السلبية. يمكن تصنيف المرضى مبدئيًا كمنخفضي أو متوسطي أو مرتفعي الخطورة حسب الموجودات التاريخية والسريرية (الجدول 2.1). كما يمكن أن يساعد استخدام نماذج تصنيف الخطورة مثل نقاط TIMI (الجدول 2.2) وGRACE في تحديد المرضى ذوي الخطورة المتزايدة. إضافةً لذلك، من المفيد جدًا تقييم خطورة النزف لدى المرضى في الوقت ذاته، خصوصًا من يُنظَر بإجراء تصوير وعائي إكليلي لهم. تُستخدم عدة نقاط خطورة نزف حاد شائعًا، منها نقاط CRUSADE وACUITY.

عند استخدام تروبونين من الجيل الرابع، يمكن إدارة المرضى منخفضي ومتوسطي الخطورة (الجدول 2.1) ذوي ECG وخمائر قلبية متسلسلة طبيعية بشكل محافظ. يمكن إجراء اختبار الإجهاد القلبي أو تصوير وعائي إكليلي بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) في قسم الطوارئ أو منشأة المراقبة أو بشكل خارجي. عند إجراؤه في قسم الطوارئ، ارتبط استخدام CT متعدد الكاشفات (MDCT) مقارنةً باختبار الإجهاد بانخفاض التكلفة ومدة الإقامة. لكن MDCT ارتبط بزيادة معدلات الإحالة للتصوير الوعائي دون نتائج سريرية مؤاتية. لدى MDCT ميزة استبعاد أسباب أخرى للألم الصدري مثل الانصمام الرئوي، الاسترواح الصدري، والتسلخ، لكن له قيود تقنية لدى مرضى معدل القلب السريع وغير المنتظم، والشبكات الموجودة، والتكلّس الواسع. للمرضى المُحالين لاختبار إجهاد خارجي، ينبغي النظر بقوة في بدء العلاج المضاد للصفيحات والمضاد للإقفار (نتروغليسرين وحاصرات بيتا). في غياب موانع استطباب طبية، ينبغي إجراء تصوير وعائي إكليلي مع خطة لإعادة التوعية بـ PCI أو CABG عند الاستطباب للمرضى مرتفعي الخطورة (الجدول 2.1).

عند استخدام فحص تروبونين Hs، يمكن تخريج المرضى ذوي الفحص السلبي بأمان مع متابعة خارجية مبكرة تصل لـ 1-3 ساعات حسب الفحص والبروتوكول المستخدَمين. انخفضت معدلات الذبحة غير المستقرة بشكل ملحوظ مع استخدام هذه الفحوصات الحساسة، لكن عند الاشتباه القوي استنادًا للتاريخ وموجودات ECG، ينبغي قبول هؤلاء المرضى النادرين لمزيد من التقييم. المرضى ذوو الأعراض السريرية النمطية، وتغيرات ECG، وارتفاع تروبونين Hs فوق 99% للفحص لديهم NSTE-ACS مؤكد وينبغي النظر بتصوير وعائي إكليلي وإعادة توعية لهم. أما بقية المرضى ذوي مستويات Hs المتوسطة والمرتفعة غير مؤكدة السبب والذين يبقى تشخيصهم السريري غامضًا فيمكن النظر بتقييم إضافي لهم عبر اختبار الإجهاد، أو تصوير CT الوعائي، أو التصوير الوعائي الإكليلي.

عند اعتماد استراتيجية محافظة، يمكن تخريج المرضى ذوي مسح تروية عضلة قلب طبيعي دون عيوب تروية ثابتة أو قابلة للانعكاس بأمان من المستشفى ومتابعتهم خارجيًا. ينبغي النظر بالقسطرة القلبية للمرضى ذوي ميزات مرتفعة الخطورة على اختبار الإجهاد لأنهم في خطورة متزايدة لأحداث إقفارية سلبية. إذا كان المريض غير قادر على ممارسة الجهد، يمكن إجراء اختبار إجهاد دوائي بموسِّع وعائي مثل الأدينوزين أو الريغادينوسون. لدى المرضى المناسبين دون قلق من قصور كلوي، يمكن لتصوير CT الوعائي الإكليلي تحديد تشريح الشريان الإكليلي بدقة.

حجر الأساس في علاج ACS هو العلاج المضاد للإقفار والعلاج المضاد للتخثر (مضاد الصفيحات ومضاد التخثر).

أ. العلاج المضاد للإقفار

1. العلاج بالأكسجين. لا يُوصى بالاستخدام الروتيني للأكسجين التكميلي في هذا السياق. ينبغي إعطاؤه للمرضى ذوي الضائقة التنفسية أو تشبع أكسجين راحة <94%.
2. النترات. موسّعات وعائية مستقلة عن البطانة تزيد التدفق الدموي القلبي وتقلل الطلب القلبي (بتقليل الحمل القبلي والحمل البعدي). رغم قلة بيانات التجارب العشوائية، تبقى النترات حجر الأساس لعلاج المرضى المشتبه بنقص تروية عفوي.
   • الجرعات: ينبغي إعطاء نتروغليسرين تحت اللسان أو بخاخ (0.4 ملغ) فورًا وتكراره كل 5 دقائق (3 مرات) لتخفيف الذبحة. إذا استمرت الذبحة أو في سياق قصور قلب أو ارتفاع ضغط شديد، يمكن بدء نتروغليسرين وريدي (10-20 مكغ/دقيقة)، ويمكن معايرته سريعًا (زيادات 5-10 مكغ/دقيقة كل 5-10 دقائق) لتخفيف الذبحة، مع الحذر من انخفاض ضغط شديد. يمكن أيضًا استخدام النترات الموضعية (لصاقة جلدية 0.2-0.6 ملغ/ساعة، أو معجون نتروغليسرين 1-2 إنش يُستبدَل كل 6 ساعات) أو الفموية (إيزوسوربيد ثنائي النترات 10-40 ملغ فمويًا 3 مرات يوميًا، أو إيزوسوربيد أحادي النترات 30-120 ملغ فمويًا يوميًا) لمنع تكرار الأعراض الذبحية. يعتمد التحمّل تجاه النترات على الجرعة والفاصل الزمني وقد يحدث خلال 24 ساعة من البدء، مما يتطلب جرعات أعلى. بعد ضبط الأعراض، يمكن أن يحدّ التحويل من النتروغليسرين الوريدي إلى الأشكال الموضعية أو الفموية مع فترات خالية من النترات من هذه الظاهرة.
   • موانع الاستطباب: فرط الحساسية المعروف للنترات وانخفاض ضغط الدم. ارتبط استخدام مثبطات الفوسفوديإستراز-5 الفموية (سيلدينافيل، فاردينافيل، تادالافيل، أفانافيل) خلال الـ 24 ساعة السابقة بانخفاض ضغط، احتشاء، وموت.
3. حاصرات بيتا. تُخفف نقص التروية القلبية بتقليل الطلب على الأكسجين عبر تأثيرها على ضغط الدم، ومعدل القلب، والانقباضية. في تحليل تلوي من حقبة ما قبل PCI، ارتبط استخدام حاصرات بيتا بانخفاض نسبي معتبر بلغ 13% في الوفاة بعد التظاهر بـ NSTE-ACS. تُستخدم حاصرات بيتا الانتقائية للقلب (مثل ميتوبرولول وأتينولول) عادةً لتقليل التأثيرات الجانبية.
   • الجرعات: ينبغي بدء حاصرات بيتا الفموية خلال 24 ساعة من التظاهر في غياب قصور القلب، وحالة النتاج المنخفض، وخطورة الصدمة القلبية أو موانع أخرى. حاصرات بيتا المثبتة الفائدة في قصور القلب (مثل ميتوبرولول سكسينات ممتد التحرر، كارفيديلول، وبيسوبرولول) ينبغي إعطاؤها للمرضى ذوي NSTE-ACS وقصور القلب ونقص الوظيفة الانقباضية بمجرد استقرارهم.
   • موانع الاستطباب: الحصار الأذيني البطيني المتقدم، التشنج القصبي الفعّال، الصدمة القلبية، انخفاض ضغط الدم، بطء القلب الأساسي، وقصور القلب الاحتقاني.
4. حاصرات قنوات الكالسيوم. لها تأثيرات فيزيولوجية متنوعة، منها التوسيع الوعائي، وإبطاء التوصيل الأذيني البطيني، وتأثير سلبي على الانقباضية والتواتر. لم تُظهر بيانات عدة دراسات تأثيرًا على الموت أو الاحتشاء غير المميت مع حاصرات الكالسيوم في NSTE-ACS. أظهرت بعض العوامل ضررًا، كالنيفيديبين قصير المفعول الذي زاد خطر الاحتشاء أو تكرار الذبحة مقارنةً بالميتوبرولول. كما ذُكر أن المرضى ذوي خلل وظيفي بطيني أيسر أو احتقان رئوي على الفحص السريري لديهم نتائج أسوأ عند علاجهم بالديلتيازيم.
   • الاستطبابات: تُوصى فقط لدى المرضى ذوي موانع استطباب لحاصرات بيتا أو عندما تفشل حاصرات بيتا والنترات في تخفيف أعراض نقص التروية بالكامل. تُفضَّل لدى المرضى ذوي الذبحة المتغيرة أو التشنج الوعائي المُحدَث بالكوكايين.
   • موانع الاستطباب: الخلل الوظيفي البطيني الأيسر أو علامات وأعراض قصور قلب احتقاني، انخفاض ضغط، أو شذوذات التوصيل الأذيني البطيني.
5. المورفين. يعمل كمزيل قلق ومسكّن وقد يُقلل الحمل القبلي البطيني بتوسيع الأوردة. يمكن النظر به لدى المرضى ذوي الألم الصدري المستمر بعد النترات وحاصرات بيتا بالجرعة القصوى المُتحمَّلة. ينبغي إعطاؤه بجرعة 1-5 ملغ وريديًا، ويمكن تكراره مع مراقبة دقيقة. في تقييم رجعي لسجل CRUSADE، ارتبط استخدام المورفين في NSTE-ACS بزيادة الوفيات الاستشفائية.

ب. العلاجات المضادة للصفيحات ومضادة التخثر

يوجد العديد من العوامل المضادة للصفيحات والمضادة للتخثر المتاحة حاليًا لعلاج ACS. لذا فإن قرار اختيار توليفة الأدوية ووقت إعطائها قد يكون تحديًا. بشكل عام، يعتمد قرار اختيار العوامل على (1) ما إذا كانت استراتيجية غازية مبكرة مُستخدَمة و(2) استراتيجية الإدارة بعد التصوير الوعائي. بغض النظر عن الاستراتيجية المختارة، ينبغي أن يتلقى جميع مرضى ACS جرعة تحميل من الأسبرين (162-325 ملغ) تُمضَغ وتُبتلَع؛ وإذا كان المريض لا يتحمل الأسبرين، تُعطى جرعة تحميل من الكلوبيدوغريل (300-600 ملغ).

1. الاستراتيجية المحافظة الأولية

بعد تلقي الأسبرين، ينبغي أن يتلقى المرضى الخاضعون لاستراتيجية محافظة أولية مضاد تخثر وأن يُبدَأ لهم الكلوبيدوغريل أو التيكاغريلور. الإينوكسابارين والفوندابارينوكس هما مضادا التخثر المفضلان؛ أما الهيبارين غير المجزأ (UFH) فبديل مقبول. يُلاحَظ أنه إذا استُخدم الفوندابارينوكس وطُبِّقت استراتيجية غازية في النهاية، ينبغي بدء مضاد تخثر آخر ذي فعالية على العامل IIa لمنع الخثرة المرتبطة بالقسطرة.

2. الاستراتيجية الغازية الأولية

بعد تلقي الأسبرين، ينبغي أن يتلقى المرضى الخاضعون لاستراتيجية غازية أولية مضاد تخثر بالإينوكسابارين أو UFH أو البيفاليرودين. ينبغي معالجة جميع المرضى بعلاج مضاد صفيحات مزدوج (DAPT)، ويشمل ذلك الكلوبيدوغريل أو التيكاغريلور. يمكن أيضًا استخدام براسوغريل بعد التحديد التصويري الوعائي. يمكن النظر بمثبط GP IIb/IIIa مثل الإبتيفيباتيد أو التيروفيبان لدى مرضى مختارين ذوي ذبحة اختراقية رغم العلاج الطبي إذا تأخر التصوير الوعائي وإعادة التوعية.

3. الإدارة بعد التصوير الوعائي

1. مرضى CABG: يُوصى بمتابعة الأسبرين. ينبغي إيقاف الكلوبيدوغريل أو التيكاغريلور قبل 5 أيام والبراسوغريل قبل 7 أيام من CABG. تُوقَف مثبطات GP IIb/IIIa قبل 4 ساعات. يمكن متابعة UFH حتى CABG؛ أما الإينوكسابارين فيُوقَف قبل 12-24 ساعة، والبيفاليرودين قبل 3 ساعات.
2. PCI: ينبغي أن يكون جميع مرضى PCI على DAPT. لا يُستطب مثبط GP IIb/IIIa روتينيًا قبل PCI ويُستخدم فقط كإنقاذ أثناء الإجراء.
3. العلاج الطبي: ينبغي متابعة الأسبرين والكلوبيدوغريل أو التيكاغريلور. يُتابَع UFH لمدة 48 ساعة؛ ويُتابَع الإينوكسابارين أو الفوندابارينوكس طوال مدة الاستشفاء. يُوقَف البيفاليرودين بعد التصوير الوعائي إذا اتُّبع العلاج الطبي.

4. الأسبرين

يحصر الأسبرين مسار الثرومبوكسان A2 المُشتق من سيكلوأكسجيناز-1 فقط من بين مسارات عديدة تُفعّل الصفيحات. دُرِس علاج NSTE-ACS بالأسبرين في خمس دراسات سريرية كبرى بجرعات تراوحت بين 75-325 ملغ/يوم. بشكل عام، قلل الأسبرين النقطة النهائية المُركَّبة للموت أو الاحتشاء غير المميت بنسبة 50%.

• الحرائك الدوائية: بداية تأثير الأسبرين المضاد للصفيحات سريعة جدًا، مع تثبيط معتبر لإنتاج الثرومبوكسان A2 خلال 15 دقيقة، يُترجَم لتثبيط صفيحي قابل للقياس خلال 60 دقيقة. ينبغي إعطاؤه عند أول تماس طبي. تثبيط الأسبرين لسيكلوأكسجيناز لا رجعة فيه ويستمر تأثيره المضاد للصفيحات 7-10 أيام.
• الجرعات: ما لم يوجد مضاد استطباب (مثل نزف فعّال وفرط حساسية موثَّق)، ينبغي إعطاء جرعة أولية 162-325 ملغ من أسبرين غير مغلَّف معويًا (يُمضَغ ويُبتلَع) لجميع المرضى مشتبهي NSTE-ACS، تليها جرعة صيانية 75-100 ملغ يوميًا إلى أجل غير مسمى. يستند هذا لنتائج عدة دراسات قارنت جرعة أعلى من الأسبرين (300-325 ملغ) بجرعة منخفضة (75-100 ملغ) ولم تُظهر انخفاضًا في الموت، السكتة، أو الاحتشاء، لكنها أظهرت خطرًا متزايدًا لنزف هضمي مع الجرعة الأعلى. المرضى المتحسسون أو غير المتحملين للأسبرين ينبغي أن يتلقوا جرعة تحميل من الكلوبيدوغريل بأسرع وقت ممكن تليها جرعة صيانية يومية.

5. مثبطات P2Y12 (ثنائي فوسفات الأدينوزين)

تُوصي الإرشادات الحالية بإضافة عامل ثانٍ مضاد للصفيحات إلى الأسبرين لدى جميع مرضى ACS، بمن فيهم مرضى NSTE-ACS.

أ. الكلوبيدوغريل

العضو الأكثر دراسة في هذه المجموعة. في دراسة CURE، أدت إضافة الكلوبيدوغريل للأسبرين لانخفاض 20% في حدوث الموت القلبي الوعائي، أو الاحتشاء غير المميت، أو السكتة لدى مرضى NSTE-ACS منخفضي ومرتفعي الخطورة على السواء، بغض النظر عن استراتيجية إعادة التوعية. لُوحظ معدل نزف كبير متزايد (3.7% مقابل 2.7% للأسبرين) لدى متلقي الكلوبيدوغريل، خصوصًا الخاضعين لـ CABG. في دراسة فرعية PCI-CURE، أدى العلاج المسبق بالكلوبيدوغريل لمعدلات أقل من الموت القلبي الوعائي، الاحتشاء غير المميت، أو إعادة توعية الوعاء المستهدف العاجلة خلال 30 يومًا (4.5% مقابل 6.4%) لدى مرضى NSTE-ACS الخاضعين لـ PCI. أكَّدت دراسة CREDO فائدة العلاج المسبق بالكلوبيدوغريل، حيث حقق المرضى المتلقون جرعة تحميل 300 ملغ مع علاج صياني لمدة سنة (75 ملغ يوميًا) انخفاضًا نسبيًا 26.9% في الموت، الاحتشاء غير المميت، أو السكتة خلال سنة مقارنةً بمن تلقوا شهرًا واحدًا فقط من العلاج الصياني دون جرعة تحميل.

الكلوبيدوغريل هو دواء أوّلي يُستقلَب لمستقلَب فعّال دوائيًا. له بداية تأثير أسرع من التيكلوبيدين عند إعطاء 300 ملغ، مع كشف النشاط المضاد للصفيحات خلال ساعتين من الإعطاء. أظهر التحميل بـ 600 ملغ بداية تأثير أسرع. الكلوبيدوغريل عمومًا جيد التحمل؛ نادرًا ما يُنتِج تفاعلًا تحسسيًا، عادةً شرى منتشر. أُبلغ نادرًا عن فرفرية نقص الصفيحات الخثارية الخثرية. جرعة التحميل 300-600 ملغ، رغم أن 600 ملغ يؤدي لتركيز بلازمي مستقر أسرع، وأكَّد تحليل تلوي كبير (>25,000 مريض PCI) أفضلية جرعة 600 ملغ لدى مرضى NSTE-ACS الخاضعين لـ PCI. جرعة الصيانة 75 ملغ يوميًا.

ب. براسوغريل

قيّمت دراسة TRITON-TIMI 38 فعالية البراسوغريل مقابل الكلوبيدوغريل لدى 13,608 مريض ACS مع PCI مخطَّط له. أدى البراسوغريل مقارنةً بالكلوبيدوغريل لانخفاض معتبر في النقطة النهائية الأساسية للفعالية (الموت القلبي الوعائي، الاحتشاء غير المميت، أو السكتة غير المميتة) (9.9% مقابل 12.1%، P < .001)، وكانت الفائدة أكثر وضوحًا (انخفاض نسبي 30%) لدى مرضى السكري. لكن هذه الفائدة جاءت على حساب زيادة معتبرة في أحداث النزف الكبير (2.4% مقابل 1.1%) والنزف المميت (0.4% مقابل 0.1%). البراسوغريل مضاد استطباب مطلق لدى مرضى النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة السابقة (لخطورة النزف داخل القحف)، ومضاد استطباب نسبي لدى المرضى ≥75 سنة أو <60 كغ. لم تُظهر دراسة TRILOGY ACS فروقًا في نقاط النهاية الإقفارية أو النزفية بين البراسوغريل والكلوبيدوغريل لدى المرضى المُدارين طبيًا. أظهرت دراسة أخرى مقارِنة عدم فائدة سريرية للعلاج المسبق بالبراسوغريل قبل التصوير الوعائي، مع زيادة النزف الكبير حسب TIMI، لذا لا يُوصى بالعلاج المسبق بالبراسوغريل في هذا السياق. جرعة التحميل 60 ملغ، والصيانة 10 ملغ/يوم.

ج. تيكاغريلور

مضاد مستقبل P2Y12 قابل للانعكاس وغير مشتق من الثينوبيريدين، اعتُمد عام 2011. في دراسة PLATO الرئيسية (18,624 مريض ACS، 59% منهم NSTE-ACS)، كان هناك انخفاض نسبي معتبر 16% في الأحداث القلبية السلبية الكبرى وانخفاض نسبي 22% في الوفيات الكلية مع التيكاغريلور مقارنةً بالكلوبيدوغريل، عبر مجموعات فرعية متعددة. بناءً على PLATO، يُوصى بالتيكاغريلور لجميع مرضى ACS بغض النظر عن استراتيجية العلاج الأولية، بمن فيهم من عولجوا مسبقًا بالكلوبيدوغريل. التيكاغريلور ليس دواءً أوّليًا ولا يتطلب تفعيلًا حيويًا، وله بداية تأثير أسرع (تثبيط صفيحي 50% خلال 30 دقيقة) وتثبيط أقوى من الكلوبيدوغريل، لكن عمر نصفه أقصر (12 ساعة). أكثر تأثير جانبي شائع هو ضيق التنفس (حتى 20% من المرضى)، عادةً محدود الزمن ولا يستدعي إيقاف الدواء. جرعة التحميل 180 ملغ، الصيانة 90 ملغ مرتين يوميًا. أظهر تحليل فرعي لـ PLATO معدلات نزف أعلى مع التيكاغريلور وجرعة أسبرين مرتفعة (162-325 ملغ)، لذا تُوصي الإرشادات الحالية بجرعة أسبرين منخفضة فقط (81 ملغ) مع التيكاغريلور.

د. كانغريلور

نظير وريدي لثلاثي فوسفات الأدينوزين يرتبط بشكل قابل للانعكاس وبألفة عالية بمستقبل P2Y12، وله عمر نصف قصير جدًا (أقل من 10 دقائق). يُعطى بجرعة 30 مكغ/كغ جرعة دافعة تليها تسريب 4 مكغ/كغ/دقيقة. في سياق NSTE-ACS، يُستخدم على أفضل وجه لضمان تثبيط صفيحي كافٍ عند بدء PCI في حال عدم كفاية توافر DAPT الفموي حيويًا. للحد من خطر النزف الهضمي، ينبغي استخدام مثبطات مضخة البروتون مرافقةً لـ DAPT، خصوصًا لدى المرضى مرتفعي الخطورة (العمر >65 سنة، تاريخ نزف هضمي سابق، عسر هضم، ارتجاع مريئي معدي، استهلاك كحول معتبر، أو خمج هيليكوباكتر بيلوري معروف).

هـ. مدة العلاج

يعتمد التحديد الدقيق لمدة DAPT على موازنة الفوائد (أحداث إقفارية أقل) مقابل المخاطر (النزف). للمرضى ذوي داء إكليلي مستقر، المدة الموصى بها لـ DAPT بعد PCI هي 6 أشهر. أما المرضى المتظاهرون بـ ACS فيُوصى بإكمالهم 12 شهرًا من DAPT. ينبغي النظر بالمرضى ذوي خطورة نزف مرتفعة (نقاط PRECISE-DAPT ≥25). يُوصى بمدة 3 أشهر على الأقل من DAPT لمرضى الداء الإكليلي المستقر، و6 أشهر على الأقل لمرضى ACS الخاضعين لـ PCI. اقترحت دراسة TWILIGHT استراتيجية بديلة بإيقاف الأسبرين بعد 3 أشهر ومتابعة العلاج بالتيكاغريلور وحده لتقليل خطر النزف دون زيادة النتائج السلبية الكبرى. يمكن النظر بمدة DAPT أطول من 12 شهرًا خصوصًا لدى المرضى ذوي خطورة نزف منخفضة/خفيفة وخطورة مرتفعة لأحداث إقفارية متكررة، وتُستخدم نقاط DAPT سريريًا لتقييم هذه الخطورة.

و. التبديل بين مثبطات P2Y12 الفموية

يوصي الإجماع الدولي للخبراء في معظم الحالات بإعطاء جرعة تحميل عند التبديل خلال المرحلة الحادة/المبكرة (<30 يومًا من الحدث المرجعي)، باستثناء المرضى الذين يُخفَّض علاجهم بسبب مخاوف النزف. ينبغي أن يكون توقيت التبديل بعد 24 ساعة من آخر جرعة للدواء السابق، باستثناء التبديل للبراسوغريل أو التيكاغريلور حيث يمكن إعطاء جرعة التحميل بغض النظر عن توقيت وجرعات نظام الكلوبيدوغريل السابق. أما التبديل في المرحلة المتأخرة (>30 يومًا)، فينبغي أن يحدث بإعطاء جرعة صيانية بعد 24 ساعة من آخر جرعة للعامل السابق، باستثناء التبديل من التيكاغريلور للبراسوغريل حيث ينبغي النظر بجرعة تحميل.

6. العلاج المضاد للتخثر

بالإضافة لـ DAPT، ينبغي بدء مضاد تخثر لجميع مرضى NSTE-ACS.

أ. الهيبارين

يمنع UFH التخثر بحصر الثرومبين والعامل Xa. بسبب عمر نصفه القصير، يجب إعطاؤه كتسريب مستمر. أظهر تحليل تلوي لست دراسات في الذبحة غير المستقرة أن الأسبرين مع UFH خفّض حدوث الموت أو الاحتشاء غير المميت بنسبة 33% مقارنةً بالأسبرين وحده. توصي الإرشادات الحالية بمتابعة الهيبارين (المعدَّل حسب زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشَّط) لمدة 48 ساعة أو حتى إجراء PCI. يُعتقَد أن نقص التروية الارتدادي ينتج عن تراكم الثرومبين أثناء إعطاء UFH وتجمُّع الصفيحات اللاحق، ويمكن أن يُخفَّف بالاستخدام المرافق للأسبرين. يمكن استخدام UFH الوريدي لدى مرضى NSTE-ACS الخاضعين لاستراتيجية غازية أو محافظة ما لم يوجد مضاد استطباب. تبدأ الجرعة بدفعة معايرة حسب الوزن (60 وحدة/كغ)، تليها تسريب (12 وحدة/كغ/ساعة)، مع مراقبة aPTT كل 6 ساعات حتى يستقر بين 50-70 ثانية، ثم كل 12-24 ساعة لاحقًا.

ب. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)

مثبط أكثر انتقائية للعامل Xa من الهيبارين. مزاياه مقارنةً بـ UFH تشمل توافرًا حيويًا أعلى، ونظام جرعات ثابت، وتثبيطًا أكثر فعالية للثرومبين، ومعدلات أقل من نقص الصفيحات المُحدَث بالهيبارين (HIT)، ومضادة تخثر أكثر قابلية للتنبؤ واستدامة. أظهرت دراسات متعددة معدلات مماثلة أو أقل من الموت أو الاحتشاء غير المميت مقارنةً بـ UFH. يُعطى الإينوكسابارين بجرعة 1 ملغ/كغ تحت الجلد كل 12 ساعة، دون حاجة لمراقبة مخبرية روتينية، وتُخفَّض الجرعة لمرة واحدة يوميًا لدى مرضى تصفية كرياتينين <30 مل/دقيقة. عامل مقبول لمضادة التخثر لدى مرضى الاستراتيجية المحافظة أو الغازية المبكرة.

ج. مثبطات الثرومبين المباشرة (DTIs)

تُثبِّط الثرومبين المرتبط بالخثرة بفعالية أكبر من UFH ولا تُعطَّل ببروتينات البلازما أو العامل الصفيحي 4، مما يجعلها مثالية لدى مرضى HIT. البيفاليرودين، مشتق اصطناعي من الهيرودين، يُثبط الثرومبين بشكل قابل للانعكاس وله عمر نصف قصير (25 دقيقة). في دراسة ACUITY (13,819 مريض NSTE-ACS مرتفع الخطورة مع استراتيجية غازية مخطَّطة)، كان البيفاليرودين غير أدنى من الهيبارين مع مثبط GP IIb/IIIa (معدلات نقص تروية خلال 30 يومًا 7.7% مقابل 7.3%)، لكن مع معدل نزف كبير أقل معتبر مع البيفاليرودين. البيفاليرودين نادر الاستخدام حاليًا في عصر القسطرة الكعبرية نظرًا لتكلفته المرتفعة، وينبغي النظر به لدى مرضى NSTE-ACS مرتفعي خطورة النزف الخاضعين لـ PCI.

د. مثبطات العامل Xa

الفوندابارينوكس نظير خماسي سكاريد للهيبارين يُثبِّط انتقائيًا العامل Xa، مع ارتباط أقل ببروتينات البلازما وتصفية مستقلة عن الجرعة وعمر نصف أطول، مما يسمح بجرعة ثابتة مرة يوميًا. في دراسة OASIS-5 (20,078 مريض NSTE-ACS)، كان لدى الفوندابارينوكس (2.5 ملغ تحت الجلد مرة يوميًا) معدل مماثل للنقطة النهائية المُركَّبة (موت، احتشاء، أو نقص تروية مقاوم) خلال 9 أيام مقارنةً بالإينوكسابارين (1.0 ملغ/كغ تحت الجلد مرتين يوميًا)، مع معدل نزف كبير أقل (2.2% مقابل 4.1%). لكن لُوحظ ازدياد الخثرة المرتبطة بالقسطرة، مما استدعى تعديل بروتوكول الدراسة للسماح بـ UFH مفتوح التسمية أثناء PCI. الجرعة 2.5 ملغ تحت الجلد مرة يوميًا، وهو مطروح كليًا وممنوع لدى تصفية كرياتينين <30 مل/دقيقة. يُستخدم لدى مرضى المقاربة المحافظة، ويُفضَّل لدى مرتفعي خطورة النزف. للمرضى الخاضعين لتصوير وعائي وPCI، ينبغي إضافة عامل ذي فعالية على العامل IIa (UFH أو بيفاليرودين) نظرًا لازدياد معدلات الخثرة المرتبطة بالقسطرة مع الفوندابارينوكس وحده.

هـ. مثبطات الغليكوبروتين IIb/IIIa

يتطلب تجمُّع الصفيحات في النهاية تفعيل مستقبلات GP IIb/IIIa على سطحها، والتي ترتبط بالفيبرينوجين مما يسمح بربط الصفيحات المتجاورة وبدء تكوّن الخثرة. يُثبِّط حصر هذا المستقبل تجمُّع الصفيحات وتكوّن الخثرة. مع توافر DAPT الفعّال، انخفض استخدام هذه العوامل بشكل ملحوظ مع الوقت، وتُستخدم حاليًا بشكل رئيسي للإنقاذ والمضاعفات الخثارية في مختبر القسطرة. عند استطباب PCI في غياب DAPT فعّال، يمكن إعطاء تيروفيبان/إبتيفيباتيد لضمان تثبيط صفيحي كافٍ وكامل ريثما تُمتَص عوامل DAPT الفموية وتصبح متاحة حيويًا. الأبسيكسيماب (جسم مضاد وحيد النسيلة)، والإبتيفيباتيد، والتيروفيبان (الأخيران جزيئان صغيران قابلان للانعكاس) استُخدمت سابقًا بشكل معتبر، لكن الدراسات التي قيَّمت فائدتها في NSTE-ACS ذات أهمية تاريخية فقط حاليًا. حاليًا، لها دور انتقائي بشكل رئيسي كإنقاذ أثناء PCI.

و. العوامل الحالّة للخثرة

لا دور لحالّات الخثرة لدى مرضى NSTE-ACS لأنها ترتبط بنتائج أسوأ. أظهر تحليل تلوي لحالّات الخثرة في إدارة الذبحة غير المستقرة زيادة في الموت أو الاحتشاء غير المميت لدى متلقيها (9.8% مقابل 6.9% للدواء الوهمي).

ز. مضاد مستقبل الثرومبين (PAR-1)

الفوراباكسار، مضاد فموي جديد لمستقبل الثرومبين، لم يُقلل الأحداث القلبية السلبية الكبرى بشكل معتبر وارتبط بزيادة خطر النزف والنزف داخل القحف، رغم اعتماده لمرضى ACS، فلا توصي إرشادات ACC/AHA به لهذا الاستطباب.

ح. مضاد التخثر الفموي الإضافي

يبقى لدى مرضى ACS خطورة متبقية معتبرة حتى مع العلاج الطبي الأمثل، إذ يُصاب نحو 10% بحدث قلبي وعائي آخر خلال سنة من التظاهر الأولي. اختُبرت إضافة ريفاروكسابان منخفض الجرعة (2.5 و5 ملغ مرتين يوميًا) لـ DAPT (أسبرين وكلوبيدوغريل بشكل رئيسي)، وأظهرت انخفاضًا معتبرًا في المُركَّب من الاحتشاء، الموت، والسكتة، وخثرة الشبكة، لكن على حساب زيادة طفيفة في خطر النزف بما فيه النزف داخل القحف. رغم عدم اعتماده حاليًا في الولايات المتحدة، أعطت إرشادات ESC توصية من الفئة IIb لإضافة ريفاروكسابان منخفض الجرعة (2.5 ملغ مرتين يوميًا) لمرضى NSTE-ACS مرتفعي الخطورة.

ج. الاستراتيجية المحافظة مقابل الاستراتيجية الغازية المبكرة

في غياب موانع الاستطباب، ينبغي إدارة مرضى NSTE-ACS مرتفعي الخطورة باستراتيجية غازية مبكرة، ويشمل ذلك جميع مرضى NSTEMI المؤكد. تُوجَّه هذه الاستراتيجية بتحديد تصويري وعائي مبكر لتشريح الشريان الإكليلي وإعادة توعية لاحقة بـ PCI أو CABG حسب طبيعة المرض ومداه. عند إجرائه من قِبل مُشغِّلين ذوي خبرة، ينبغي استخدام المدخل الكعبري لإجراء التصوير الوعائي وPCI. أكَّد تحليل تلوي لعدة دراسات عشوائية انخفاضًا في الموت، الاحتشاء، السكتة، والنزف مع المدخل الكعبري مقارنةً بالفخذي. يمكن استخدام الاستراتيجية المحافظة لدى المرضى متوسطي ومنخفضي الخطورة. في غياب نقص تروية عفوي أثناء العلاج الطبي، يخضع هؤلاء المرضى عادةً لتقييم نقص التروية القابل للتحريض بدراسة وظيفية. المرضى المختارون المستوفون لمعايير الخطورة العالية على اختبار الإجهاد يُحالون للتصوير الوعائي الإكليلي، بينما يُخرَّج الباقون على علاج طبي أمثل.

الدليل الداعم لاعتماد المقاربة الغازية لدى مرضى مرتفعي الخطورة قوي. قيَّم تحليل تلوي معاصر لسبع دراسات عشوائية (8,375 مريض) استراتيجية غازية مبكرة مقابل محافظة، ووُجد انخفاض نسبي 25% في الوفيات الكلية خلال سنتين مع الاستراتيجية الغازية المبكرة (4.9% مقابل 6.5%، P = .001).

يستفيد المرضى المُدارون بمقاربة موجَّهة بالإقفار من إيكو قلب مبكر لتقييم الوظيفة البطينية اليسرى، وينبغي إخضاعهم لتصنيف خطورة باختبار إجهاد قبل الخروج أو بعده بوقت قصير لتحديد من يستفيد من إعادة التوعية.

ملخص أهم الدراسات العشوائية التي قارنت الاستراتيجية الغازية المبكرة بالمحافظة: دراستا TIMI IIIB وVANQWISH (من حقبة ما قبل الشبكات ومضادات الصفيحات الحديثة) أظهرتا نتائج طويلة المدى متشابهة، مع زيادة الوفيات المبكرة مع الاستراتيجية الغازية في VANQWISH. دراسة FRISC II: انخفاض في الموت أو الاحتشاء خلال 6 أشهر مع الاستراتيجية الغازية المبكرة (9.4% مقابل 12.1%). دراسة TACTICS-TIMI 18: انخفاض في المُركَّب من الموت، الاحتشاء غير المميت، أو إعادة الاستشفاء لـ ACS خلال 6 أشهر (15.9% مقابل 19.4%). دراسة RITA 3: انخفاض الوفيات الكلية، الاحتشاء، أو الذبحة المقاومة خلال 5 سنوات، لكن الفائدة تلاشت عند 10 سنوات. دراسة ISAR-COOL: انخفاض معتبر في الموت أو الاحتشاء خلال 30 يومًا مع التدخل الفوري (متوسط 2.4 ساعة) مقارنةً بفترة "تبريد" (متوسط 86 ساعة) (5.9% مقابل 11.6%). دراسة ICTUS: لا فرق في النقطة النهائية المُركَّبة خلال سنة بين الاستراتيجيتين (22.7% مقابل 21.2%)، مع معدل إعادة توعية مرتفع (47%) في المجموعة المحافظة. دراسة TIMACS: اتجاه غير معتبر نحو انخفاض الموت أو الاحتشاء أو السكتة خلال 6 أشهر مع الاستراتيجية الغازية المبكرة، لكن انخفاض معتبر في نقص التروية المقاوم (12.9% مقابل 9.5%)، خصوصًا لدى الثلث الأعلى خطورةً وفق GRACE. دراسة ABOARD: لم يُظهر التدخل الفوري المماثل لـ PCI الأولي في STEMI فائدة مقارنةً بالتصوير الوعائي المؤجَّل.

تكون خطورة الاحتشاء المتكرر أو الموت في ذروتها خلال الشهرين الأولين بعد NSTE-ACS. رغم أن مرضى NSTE-ACS يتلقون عادةً علاجًا نهائيًا أثناء الاستشفاء، فإن المتابعة الدقيقة بعد الخروج ضرورية. يجب أن تشمل المتابعة تعديل نمط الحياة، وتعديل عوامل الخطورة، والوقاية الثانوية. أظهرت إحالات إعادة التأهيل القلبي لدى المرضى المستقرين، وجهود الإقلاع عن التدخين، والتعديلات الغذائية جميعها تحسينًا في النتائج. يجب تشخيص ارتفاع ضغط الدم، وخلل شحميات الدم، والاكتئاب، والسكري ومعالجتها بعدوانية. يجب طمأنة المرضى وتثقيفهم حول مستوى النشاط المقبول لهم. ينبغي التأكيد على الالتزام بـ DAPT، حاصرات بيتا، الستاتينات/خافضات الكوليسترول، ومثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين.