الموت القلبي المفاجئ (Sudden Cardiac Death)
التعريف والوبائيات
يُعرَّف الموت القلبي المفاجئ (SCD) بأنه الوفاة بعد توقف قلبي في مريض بداء قلبي كامن معروف أو غير معروف، تكون فيه طريقة الوفاة وتوقيتها غير متوقعتين. إذا نجا الشخص من توقف الدوران بعودة الدوران التلقائي، سواء من الإنعاش القلبي الرئوي (CPR)، إزالة الرجفان، أو عفويًا، يُسمى الحدث توقف القلب المفاجئ (SCA). تُقدَّر نسبة حدوث SCD في الولايات المتحدة بـ356,000 حالة خارج المستشفى سنويًا، و209,000 حالة داخل المستشفى، مما يُشكّل 10%–15% من مجمل الوفيات لأسباب طبيعية ونحو 50% من مجمل الوفيات القلبية. يُظهر SCD توزعًا عمريًا ثنائي الذروة، بذروة بين الولادة و6 أشهر ثم ارتفاع مطرد من عمر 30 سنة. تُلاحَظ غلبة ذكرية في جميع الفئات العمرية، تضيق بعد عمر 65، وتُعزى لازدياد نسبة حدوث الداء الإكليلي (CAD). ورغم أن الخطورة المطلقة لـ SCD أكبر في الفئات عالية الخطورة، تحدث معظم حالات SCD في مرضى لم يُحدَّدوا كمعرضين للخطر، كونها التظاهر الأول للداء القلبي الوعائي في نحو 25% من المرضى.
يُفترَض أن معظم حالات SCA تتظاهر برجفان بطيني (VF) أو تسرع بطيني (VT). ومع ازدياد الزمن بين بدء التوقف وتحديد النظم، تنخفض نسبة VF. يُوحي هذا بأن الانقباض الانقباضي والنشاط الكهربائي اللانبضي (PEA) غالبًا ما ينتجان عن VT أو VF مطاولين ونقص التروية ونقص الأكسجة الناتجين. تُشكّل بطء النظم وفشل المضخة أيضًا نسبة هامة من SCA، وبخاصة في مرضى قصور القلب المتقدم.
أسباب الموت القلبي المفاجئ
A. الداء الإكليلي (CAD)
يُشكّل CAD 80% أو أكثر من نوب SCD في المجتمعات الغربية، ويُعدّ SCD التظاهر الأول لـ CAD في 20%–25% من المرضى. لكن مدى دور نقص التروية الحاد في بدء SCD أقل وضوحًا. في التشريح، لدى 40%–70% من مرضى SCD دليل احتشاء إكليلي قديم، بينما لدى 15%–20% فقط دليل خثرة إكليلية انسدادية حادة. لذا تُعتبر غالبية نوب SCD في مرضى CAD أولية (أي لا يمكن تحديد عامل مُحرِّض)، بينما يمكن تحديد أسباب ثانوية كنقص التروية العضلي القلبي الحاد/احتشاء العضلة القلبية (MI)، سمية دوائية أو عوامل مُحدِثة لاضطراب النظم، قصور قلب لا معاوَض، أو اختلال كهارل في أقلية. يُحدَّد مرضى نقص كسر قذف البطين الأيسر (LVEF) والانقباضات البطينية المبكرة (PVCs) المتكررة كفئة فرعية عالية الخطورة بخاصة. وجدت دراسة على مرضى مزروع لهم مسجل حلقي بـMI حديث وكسر قذف (EF) ≤40% أن النظم النهائي كان VF في 86% من جميع حالات الموت المفاجئ.
B. اعتلالات العضلة القلبية
1. اعتلال العضلة القلبية المتوسع (DCM): يُمثّل مرضى DCM ثاني أكبر فئة تُعاني SCD بعد مرضى CAD، بنسبة نحو 10% من الحالات. معدل الوفيات السنوي من DCM 11%–15%، ويُشكّل SCD نحو 30% من مجمل الوفيات في هذه الفئة. يُعدّ نقص LVEF والغشية علامتي خطورة عالية لـ SCA في هؤلاء المرضى. توجد أيضًا نسبة أعلى للموت المفاجئ المرتبط ببطء النظم وPEA في مرضى المرض المتقدم.
2. اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM): نسبة حدوث SCD في مرضى HCM 2%–4% سنويًا عند البالغين و4%–6% سنويًا عند الأطفال والمراهقين. تشمل عوامل خطورة SCD في هذه الفئة: SCA سابق، قصة عائلية لـ SCD، VT مستمر أو غير مستمر (NSVT)، غشية، انخفاض الضغط الشرياني مع الجهد، وسماكة حاجزية ≥30 مم. يبرز أيضًا الندب العضلي القلبي، المُكتشَف بالتعزيز المتأخر بالغادولينيوم على الرنين المغناطيسي، كمُنبِّئ للخطورة. ينجم SCD عادة عن اضطرابات النظم البطينية لكنه قد يُستثار أحيانًا بالرجفان الأذيني (AF)، بطء النظم، أو نقص التروية العضلي القلبي.
3. خلل التنسج البطيني الأيمن المُحدِث لاضطراب النظم (ARVD): اضطراب وراثي نادر يتميز بقصور قلب، اضطرابات نظم بطينية، وSCD. تُنتج طفرات تُشرك الديسموسوم ارتشاحًا شحميًا ليفيًا للبطين الأيمن. نسبة حدوث SCD نحو 2% سنويًا، وتُعزى أساسًا لاضطراب نظم بطيني سريع. تشمل خصائص تخطيط القلب لـARVD: حصار الغصن الأيمن (RBBB)، انقلاب الموجة T في V1 إلى V3، وموجات إبسيلون. على الإيكو أو الرنين المغناطيسي، يوجد لا حركية أو خلل حركة أو أم دم موضعية في البطين الأيمن، ويمكن تأكيد التشخيص بخزعة عضلية قلبية شغافية.
4. اعتلالات عضلة قلبية وراثية أخرى: ترتبط عدة اعتلالات عضلية قلبية أخرى أيضًا بازدياد خطورة SCA، منها داء Pompe (GAA)، داء Danon (LAMP2)، تضخم البطين الأيسر مع متلازمة Wolff-Parkinson-White (WPW) (PRKAG2)، داء Fabry (GLA)، والداء النشواني العائلي (TTR).
C. اعتلالات القنوات الأيونية
1. متلازمة QT الطويل الخلقية (LQTS): داء عائلي بنسبة انتشار نحو 1:2000، يتميز بفاصلة QT مطاولة شذوذًا، مؤديةً لتطور إزالات استقطاب لاحقة مبكرة وتسرع نقاط الالتواء. هي اعتلال القنوات القلبية الأكثر شيوعًا. يشمل نمطا المتلازمة: النمط الجسمي السائد الأكثر شيوعًا (متلازمة Romano-Ward) والنمط المتنحي الأقل شيوعًا (متلازمة Jervell and Lange-Nielsen) المرتبط بالصمم الخلقي. حُدِّدت 15 طفرة على الأقل في جينات استعداد مختلفة لـLQTS. النمط الأشيع هو LQT1، بنسبة 35% من الحالات، ناجم عن طفرة في KCNQ1 المُرمِّز للوحدة الفرعية ألفا لقناة البوتاسيوم الناقلة لتيار المُصحِّح البطيء المتأخر (IKs)؛ يتميز سريريًا بموجات T واسعة القاعدة وأحداث اضطراب نظم مُحرَّضة بالجهد، وبخاصة أثناء السباحة. LQT2، بنسبة 30% من الحالات، ناجم عن طفرات في جين KCNH2 المُرمِّز لبروتين HERG (تيار IKr)، ويتظاهر بموجات T منخفضة السعة ومحزَّزة ومحرِّضات سمعية لاضطراب النظم؛ يرتبط LQT2 أيضًا بـSCD بعد الولادة. LQT3 ناجم عن طفرة اكتساب وظيفة في جين قناة الصوديوم SCN5A ويتظاهر بقطعة ST متساوية الكهربائية طويلة وأحداث SCD أثناء النوم.
يُقدَّر معدل الوفيات لـLQTS بنحو 1% سنويًا. يشمل المرضى عاليو الخطورة من لديهم فاصلة QT مصححة >500 مللي ثانية، قصة غشية أو SCA، الجنس الذكري عند الأطفال والأنثوي عند البالغين (وبخاصة بعد سن اليأس)، والنمط الجيني LQT2 أو LQT3. افتُرض أن 11%–13% من حالات متلازمة موت الرضيع المفاجئ قد تكون بسبب LQTS. يُعالَج جميع المرضى بحاصرات بيتا؛ لكن العلاجات النوعية بالنمط الجيني والمُفردَنة آخذة بالتطور. يجب النظر في زرع ICD وإزالة العصب الودي القلبي الأيسر للمرضى العرضيين المعندين على العلاج الدوائي أو غير المتحملين له أو ذوي علامات خطورة أخرى لـSCD. يبدو مرجَّحًا بشكل متزايد أن كثيرًا من المرضى الذين يُعانون أحداثًا قلبية بسبب إطالة QT دوائية أو مكتسبة أخرى لديهم شكل خفيف (forme fruste) من LQTS.
2. متلازمة QT القصير: تتظاهر بفاصلة QT <350 مللي ثانية، مع استعداد لاضطرابات نظم فوق بطينية. تنجم عن طفرات في جينات مُرمِّزة لقناة البوتاسيوم، مؤدية لتقصير مدة كمون الفعل وازدياد قابلية VF.
3. متلازمة Brugada: تتميز بموجودة تخطيط قلب من RBBB غير كامل مع ارتفاع قطعة ST من نمط "coved" >0.2 مللي فولت في أكثر من اتجاه صدري أيمن واحد. رغم أنها تُعزى تقليديًا لطفرات في جين SCN5A المُرمِّز لقناة الصوديوم القلبية، المؤهبة لـVT متعدد الأشكال أو VF، حُدِّدت أكثر من 17 طفرة في جينات أخرى مُسبِّبة لتغيرات تخطيط القلب المميزة. قد يصعب التشخيص، إذ غالبًا ما تكون ارتفاعات ST هذه عابرة، تحدث أثناء الشدة أو الحمى أو الاستثارة بمضادات النظم من الصنف I، مع تخطيط قلب طبيعي في أوقات أخرى. تصل خطورة SCA إلى 30% خلال 3 سنوات في المرضى العرضيين غير المُعالَجين. يرتبط AF وشذوذات التوصيل شيوعًا بهذه المتلازمة. يجب أن يخضع المرضى العرضيون (غشية أو SCA) لزرع ICD. تصنيف الخطورة للمرضى اللاعرضيين مثار جدل.
4. التسرع البطيني متعدد الأشكال الكاتيكولاميني (CPVT): ناجم عن طفرات في مستقبل ryanodine وcalsequestrin، وينتج نمطًا ظاهريًا خبيثًا من VT ثنائي الاتجاه أثناء الشدة الانفعالية أو الجسدية. العلاج بحاصرات بيتا وICD، وتُشير أدلة حديثة لدور ناشئ للفليكاينيد.
D. أسباب أخرى لـ SCD
تزداد خطورة SCD أيضًا في مرضى متلازمة WPW، وبخاصة إذا كان لديهم مسارات إضافية سريعة التوصيل. قد يترافق AF بمعدلات بطينية سريعة جدًا وتحول إلى VF. تدل فاصلة RR ≤250 مللي ثانية أثناء AF العفوي على خطورة أعلى. نسبة حدوث SCD 0.05%–0.1% سنويًا، وأعلى عند الذكور في العقدين الثاني والثالث، لكن الظاهرة سهلة التحديد والإدارة. عندما لا يُوجَد سبب لـSCA، يُطلَق عليه VF مجهول السبب. في بعض الحالات، يُستثار VF بواسطة PVC قابل للاستئصال بالقثطرة. قد تدل إعادة الاستقطاب المبكرة على تخطيط القلب على خطورة أعلى لـSCD بحضور محرِّضات مُحدِثة لاضطراب النظم، وتوضيحاتها السريرية لا تزال قيد التوضيح. انظر الجدول 24.1 لأسباب قلبية وغير قلبية أخرى لـSCD.
الجدول 24.1 — بعض الحالات الأخرى المرتبطة بازدياد خطورة الموت القلبي المفاجئ
أسباب قلبية:
قلبية وعائية: شذوذات الشريان الإكليلي؛ الصمّة الإكليلية؛ التهاب الشرايين الإكليلية (التهاب الشرايين العقدي، متلازمة Kawasaki)؛ تسلخ الشريان الإكليلي؛ تشنج الشريان الإكليلي؛ الجسر العضلي.
صمامية ووعائية كبرى: تضيق الأبهر الشديد؛ قلس التاجي الشديد؛ انسداد أو تفكك صمام اصطناعي؛ تمزق أم دم جيب Valsalva؛ تسلخ الأبهر.
كهربائية فيزيولوجية: الداء التوصيلي القلبي التقدمي (داء Lev-Lenegre).
عضلية قلبية: تضخم البطين الأيسر؛ الأمراض الارتشاحية (الساركوئيد والداء النشواني)؛ متلازمة التبطن القمي (Takotsubo)؛ التهاب العضلة القلبية.
خلقية: فيزيولوجيا Eisenmenger؛ متأخرًا بعد الإصلاح الجراحي، وبخاصة لرباعية Fallot.
رض: الدكاك القلبي؛ Commotio cordis.
أسباب غير قلبية:
عصبية: الصرع؛ الحثل العضلي الوراثي؛ ترنح Friedreich؛ أذية الجهاز العصبي المركزي.
تنفسية: الربو؛ انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم؛ الصمّة الرئوية الضخمة؛ ارتفاع الضغط الرئوي.
صمّاوية واستقلابية: الداء السكري؛ ضخامة الأطراف؛ اضطرابات الكهارل؛ اضطرابات الحمض القاعدي.
كلوية: الداء الكلوي المزمن؛ الديال الدموي.
نفسية: الاكتئاب؛ القلق؛ فقدان الشهية العصبي؛ الانفعال الشديد.
موقفية: الجهد الشديد والرياضيون.
دوائية: مضادات النظم؛ مضادات الذهان النموذجية وغير النموذجية؛ أدوية أخرى مُطيلة لـQT؛ التداخلات الدوائية؛ التدخين؛ الكوكايين.
الفحوص التشخيصية والإنذارية
يجب أن يخضع الناجون من SCA لتقييم قلبي وعائي مفصَّل. يجب تحديد العوامل المُحرِّضة القابلة للعكس وتصحيحها. يجب تحديد الأمراض الكامنة وإدارتها، وتحديد خطورة نكس SCA. تشمل الفحوص التشخيصية والإنذارية الملائمة لناجي SCA ما يلي:
- تخطيط القلب للبحث عن دليل MI أو نقص تروية، تأخر توصيل داخل بطيني، مسار إضافي (متلازمة WPW)، فاصلة QT مطاولة، موجات إبسيلون، نمط Brugada، وتضخم البطين الأيسر.
- البيانات المخبرية لاستبعاد الأسباب القابلة للعكس، كالخمائر القلبية، اضطراب الكهارل، مستويات مضادات النظم لتحري السمية، وفحص البول عن مواد غير مشروعة كالكوكايين.
- مراقبة تخطيط القلب لتقييم تواتر ومدة وأعراضية اضطرابات النظم.
- تخطيط قلب سيّار لمدة 24 ساعة أثناء الأنشطة الاعتيادية قد يفيد في التنبؤ بخطورة نكس SCA.
- إيكو القلب لتقييم وظيفة البطين الأيسر، الداء الصمامي، اعتلال العضلة القلبية، والتضخم. يبقى LVEF المُنبِّئ المستقل الأقوى لـSCD، بتصرفه كمتغير مستمر مع ازدياد ملحوظ للخطورة عندما يكون LVEF أقل من 40%. لكن الموت غير المفاجئ يزداد أيضًا مع انخفاض EF، بمعنى أن نمط الوفاة المرجَّح لا يمكن التنبؤ به. يمكن استخدام تحديدات الوظيفة البطينية اليسرى بالتصوير النووي أو التصوير الظليل، لكنها لا تُقدّم معلومات بقدر الإيكو.
- القثطرة الإكليلية لتقييم CAD أو الشذوذات الإكليلية.
- اختبار الجهد أو الجهد الدوائي بالتصوير النووي أو الإيكو إذا وُجد CAD وكان نقص التروية و/أو الحيوية العضلية القلبية موضع شك.
- دراسة كهرباء الفيزيولوجيا (EP) لها دور محدود في تقييم ناجي SCA. نظرًا لحساسيتها المنخفضة، لا تستبعد نتيجة سلبية نكس SCA، وعمليًا جميع ناجي SCA مرشحون لـICD على أي حال. ورغم إمكانية إجراء دراسة EP لتوجيه برمجة ICD، نادرًا ما يُفعَل ذلك عمليًا. استُخدم رسم الفولتية للتحقق من تشخيص ARVD، والرسم والاستئصال ضروريان في إدارة مرضى WPW وبعض مرضى اعتلال العضلة القلبية وVT. تحتاج تطبيقات ناشئة للاستئصال في ARVD ومتلازمة Brugada مزيدًا من الدراسة.
- الرنين المغناطيسي القلبي مفيد لتقييم اعتلال العضلة القلبية البطينية اليمنى المُحدِث لاضطراب النظم وللتحري عن دليل ندب عضلي قلبي، التهاب، عملية ارتشاحية، أو تضخم البطين الأيسر.
- الاستثارة الدوائية بالفليكاينيد أو البروكاييناميد أو الأجمالين لاستثارة نمط Brugada يجب النظر فيها في جميع ناجي SCA حيث لا تكشف الفحوص أعلاه سببًا. استُخدم تسريب الإبينفرين أو اختبار الجهد لتشخيص LQT1 وCPVT.
- الفحص الوراثي لاعتلالات القنوات وHCM وARVD يزداد شمولًا؛ لكن يُفترَض وجود طفرات كثيرة غير محددة بعد. حاليًا، 21% فقط من مرضى متلازمة Brugada و52% من مرضى ARVD لديهم طفرة مُسبِّبة قابلة للتحديد. يُوصى بالتقييم الوراثي في المرضى الشباب (<40 سنة) ذوي SCA غير المفسَّر، أو غرق شبه مُجهَض غير مفسَّر، أو غشية جهدية ناكسة بدون داء قلبي إقفاري أو بنيوي آخر. الاختبار الوراثي الإيجابي مفيد ويُسهّل فحص العائلة، لكن الاختبار السلبي ليس كذلك.
العلاج
A. العلاج الحاد لـ SCA
1. CPR: الاستجابة المبكرة حاسمة. أهم عنصرين في الإنعاش القلبي خارج المستشفى هما توفر نظام استجابة سريعة وCPR بواسطة المارّة. الناجون من SCA أكثر احتمالًا للخروج من المستشفى إذا شُوهِد التوقف وتلقوا CPR مبكرًا من المارّة. يوجد جهد متزايد لتدريب رجال الشرطة والطلاب والعامة على تقنيات الإنعاش، مع التركيز على ضغطات صدرية عالية الجودة وغير منقطعة.
2. مزيل الرجفان الآلي الخارجي (AED) والوصول العام لإزالة الرجفان: صُمِّم AED للاستخدام من طاقم الإسعاف والمنقذين غير المدرَّبين أو قليلي التدريب لضحايا SCA خارج المستشفى. يُراقب الجهاز تخطيط قلب المريض عبر أقطاب إزالة رجفان لاصقة توضع على جدار الصدر، ويُبرمَج بخوارزمية كشف VF. عند كشف الجهاز VF، يُصدر إنذارًا تتبعه صدمة إزالة رجفان أو إشارة للمنقذ بالضغط على زر لتسليم الصدمة. يُؤدي توفر هذه الأجهزة لتسليم أسرع لإزالة الرجفان وتحسين البقيا حتى الخروج من المستشفى في عدة تجارب كبرى. توفير AEDs للوصول العام في المطارات والمرافق الرياضية والمراكز التجارية له إمكانية تأثير هام في بقيا SCA خارج المستشفى. لم يثبت أن AEDs المنزلية تزيد البقيا.
3. دعم الحياة القلبية المتقدم (ACLS): بخلاف AEDs، لم يثبت أن إدماج تقنيات ACLS في الرعاية قبل المستشفى يُحسّن البقيا في SCA خارج المستشفى. تستمر التحسينات المتواصلة على خوارزميات ACLS، بما فيها التركيز على CPR عالي الجودة مع انقطاعات دنيا.
4. الرعاية بالمستشفى بعد توقف القلب: تُركّز الإدارة الأولية على تحقيق والحفاظ على الاستقرار الديناميكي الدموي والرعاية الداعمة. غالبًا ما يُستخدم الأميودارون أو الليدوكائين (وبخاصة عند الاشتباه بنقص التروية كمُحرِّض) للوقاية من اضطرابات نظم بطينية إضافية. يُستخدم التبريد العلاجي (Therapeutic hypothermia) للمرضى الباقين فاقدي الوعي بعد الإنعاش؛ لكن يلزم بحث أكثر حول فعالية هذا العلاج. قد تُحسّن القثطرة الإكليلية الفورية، مع إعادة التوعية عند الاستطباب، البقيا في المرضى المشتبه بمسبب إقفاري لديهم. الفحوص التشخيصية الإضافية مذكورة أعلاه.
B. الوقاية الأولية من SCD
1. تحديد الأفراد المعرضين لخطورة SCD: لم يُحدَّد عامل وحيد يُنبئ بدقة بحدوث SCD، رغم أن اجتماع عوامل متعددة أكثر فائدة. عمومًا، نوعية هذه الاختبارات وقيمتها التنبؤية الإيجابية ضعيفتان، بينما القيمة التنبؤية السلبية أفضل بكثير (وبخاصة لاجتماع اختبارات متعددة). إجمالًا، يبقى LVEF المُنبِّئ الأقوى للبقيا، لكن عوامل أخرى قد تُساعد على التكهن وتوجيه العلاج اللاحق. استُخدمت أدوات أخرى للتنبؤ بخطورة SCD، كدراسة EP، تخطيط القلب السيّار، تخطيط القلب متوسط الإشارة (SAECG)، حساسية المنعكس المستقبِل للضغط (baroreflex sensitivity)، تقلبية معدل القلب (HRV)، وتناوب الموجة T، لتحديد الفئات عالية الخطورة، لكن لم يثبت أي منها قيمة مقنعة. ورغم أن اجتماع اختبارات مختلفة قد يُحسّن الحساسية والنوعية، تبقى القيمة التنبؤية الإيجابية متواضعة.
2. العوامل الدوائية وإعادة التوعية الجراحية/عبر الجلد: نظرًا لحدوث غالبية نوب SCD في مرضى CAD، ثبت أن العوامل التي تُقلّل نقص التروية العضلي القلبي (حاصرات بيتا)، وتمنع أو تحدّ من امتداد MI، وتُغيّر إعادة التشكل البطيني بعد MI (مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين ومضادات الألدوستيرون)، جميعها تُقلّل نسبة حدوث SCD. ورغم عدم وجود دليل مباشر على دور مضادات الصفيحات أو الستاتينات في تقليل SCD، فمثل هذا الأثر مرجَّح، نظرًا لانخفاض الوفيات في عدة فئات واسعة. أظهرت دراسات مبكرة لإعادة التوعية العضلية القلبية الجراحية انخفاضًا في SCD لمرضى CAD ثلاثي الأوعية وخلل وظيفة البطين الأيسر مقارنة بالمُعالَجين دوائيًا. كذلك تُقلّل حالّات الخثرة والتداخل الإكليلي عبر الجلد SCD في مرضى MI. لاستئصال VT بالقثطرة دور في فئات مرضى مُنتقاة، وبخاصة مرضى اضطرابات النظم المستمرة رغم العلاج الدوائي المضاد للنظم و/أو علاج الجهاز القابل للزرع.
منذ أكثر من 40 عامًا، اعتُرِف بالانقباضات البطينية الهاجرة المعقدة في ناجي MI كعامل خطورة لـSCD. لذا اعتُقد أن تثبيط الانقباضات الهاجرة بمضادات النظم مفيد في هؤلاء المرضى. لكن أظهرت تجربة CAST أن الآثار المُحدِثة لاضطراب النظم لمضادات النظم من الصنف Ic أكبر من الفائدة المُحقَّقة بتثبيط الانقباضات الهاجرة في فئة ما بعد MI، مؤدية لازدياد الوفيات بمعامل 2.6. ظهرت وفيات زائدة أيضًا في ناجي MI ذوي وظيفة بطينية يسرى ضعيفة المتناولين للسوتالول (عامل من الصنف II/III) في دراسة Survival With Oral d-Sotalol، وكذلك مع الميكسيليتين.
حتى الآن، من بين جميع مضادات النظم، أثبت الأميودارون وحده تقليل SCD في بعض الفئات. أشارت تجارب صغيرة أولية للأميودارون في ناجي MI، ومراجعات تلوية لهذه التجارب، لانخفاض وفيات SCD، وبدت دراسة GESICA الأكبر (غير المُعمَّاة) مؤكِّدة لهذه الموجودة؛ لكن عدة تجارب استشرافية محكومة بالدواء الغُفل لم تُؤكدها. فشلت تجربة CHF-STAT في إظهار انخفاض هام في SCD أو الوفيات بجميع الأسباب في فئة غالبًا ذكرية بقصور قلب وEF ≤40% وPVCs متكررة. ورغم أن تجربة EMIAT أظهرت انخفاضًا 35% في الوفيات المرتبطة باضطراب النظم في فئة MI حديث، لم يكن هناك فرق في الوفيات بجميع الأسباب. أفادت تجربة CAMIAT الكندية بالمثل بانخفاض VF المُنعَش أو الوفاة المرتبطة باضطراب النظم في ناجي MI ذوي الانقباضات الهاجرة المتكررة، لكن دون فرق في الوفيات بجميع الأسباب. وأخيرًا، لم يكن هناك فرق في نقطة النهاية الأساسية (الوفيات بجميع الأسباب) بين الأميودارون والدواء الغُفل في ذراع العلاج الدوائي لتجربة SCD-HeFT الكبرى. قلّل مشتق البنزوفوران الأحدث، الدرونيدارون، SCD أيضًا في تجربة ATHENA المحورية لمرضى AF وعوامل خطورة إضافية، لكنه زاد الوفيات بجميع الأسباب في مرضى قصور القلب الشديد في تجربة ANDROMEDA. أظهر الميكسيليتين ميلًا لازدياد الوفيات، ولم يكن للدوفيتيلايد والأزيميلايد أثر على الوفيات بجميع الأسباب أو SCD في مرضى MI حديث في دراسات كبرى محكومة.
باختصار، يُقلّل الأميودارون SCD لكن ليس الوفيات بجميع الأسباب في مرضى قصور القلب أو MI الحديث، وقد تزيد عدة مضادات نظم أخرى، بما فيها عوامل الصنف Ic والميكسيليتين والدرونيدارون والسوتالول، الوفيات في هذه الفئة.
3. الأجهزة القابلة للزرع
في ضوء عدم فعالية مضادات النظم، بل خطورتها، في الوقاية من SCD، تحوّل الاهتمام نحو ICD. منذ إدخاله على يد Mirowski عام 1980، رافقت التحسينات التقنية سلسلة من التجارب السريرية التي وسَّعت الاستطبابات لتشمل الوقاية الأولية في فئات مُنتقاة. أظهرت تجربة MADIT انخفاضًا نسبيًا 54% في الوفاة بجميع الأسباب مقابل الرعاية الاعتيادية في 196 مريضًا بـMI سابق، قصور قلب NYHA I-III، EF ≤35%، NSVT، واضطراب نظم بطيني قابل للاستحثاث وغير قابل للتثبيط أثناء دراسة EP. أجرت تجربة MUSTT عشوائية لمرضى CAD بـEF ≤40% وNSVT وVT/VF قابل للاستحثاث بين علاج دوائي مضاد للنظم موجَّه بـEP (مع أو بدون ICD) أو دون علاج. كان الانخفاض 27% في الوفاة المرتبطة باضطراب النظم أو توقف القلب في ذراع العلاج الدوائي الموجَّه بـEP مدفوعًا بالكامل بانخفاض 76% في مرضى ICD، دون فرق بين العلاج الدوائي وعدم العلاج. نظرًا للقيمة التنبؤية المتواضعة لدراسة EP، استغنت تجربة MADIT II عن VT القابل للاستحثاث كمعيار إدماج وسجَّلت مرضى MI سابق استنادًا لـEF ≤30% فقط. أظهرت هذه المقارنة العشوائية لـICD مقابل الرعاية الاعتيادية انخفاضًا نسبيًا 31% في الوفيات بجميع الأسباب على متوسط متابعة 20 شهرًا. سجَّلت MADIT وMUSTT وMADIT II جميعها مرضى MI سابق.
بينما فشلت تجربة AMIOVIRT (ناقصة القوة الإحصائية) في إظهار فائدة لـICD على العلاج الدوائي في مرضى اعتلال العضلة القلبية غير الإقفاري (NICM)، وسَّعت نتائج تجربة DEFINITE علاج ICD الوقائي الأولي ليشمل هؤلاء المرضى. في مرضى NICM وقصور قلب وEF ≤35% وNSVT أو PVCs متكررة، لوحظ انخفاض غير هام إحصائيًا في الوفيات بجميع الأسباب مع انخفاض هام في SCD. جرَت تجربة SCD-HeFT الأكبر عشوائية لـ2521 مريضًا باعتلال عضلة قلبية إقفاري (52%) أو NICM (48%) وEF ≤35% وقصور قلب NYHA II أو III لتلقي علاج تقليدي مع دواء غُفل، أو أميودارون، أو ICD أحادي السلك. قلَّل علاج ICD الوفيات بجميع الأسباب 23% مقارنة بالدواء الغُفل، بينما لم يرتبط الأميودارون بأي فائدة. أدخلت هذه التجارب، وSCD-HeFT بخاصة، العصر الحالي لـICD الوقائي الأولي للمرضى المُصنَّفين أساسًا وفق EF.
حُدِّدت أيضًا محدوديات ICD بالتجارب السريرية. أظهرت تجربة CABG Patch أن زرع ICD الوقائي الأولي وقت CABG في مرضى خلل وظيفة البطين الأيسر قبل الجراحة (EF ≤35%) وSAECG شاذّ لم يُحسّن البقيا الإجمالية، رغم تقليله الوفيات المرتبطة باضطراب النظم. توافقت نسب الأحداث الأدنى في تجربة CABG Patch مع أدلة سابقة على أن CABG يُقلّل خطورة SCD في هذه الفئة، مُلغيًا الأثر الوقائي لـICD.
درست MADIT وMUSTT وMADIT II مرضى أحداث إقفارية بعيدة (>3 أسابيع). قيَّمت تجربة DINAMIT ما إذا كانت فوائد علاج ICD تظهر أيضًا مبكرًا بعد MI. سجَّلت التجربة مرضى 6–40 يومًا بعد MI بـEF <35% وHRV مُعتلة أو معدل قلب متوسط مرتفع خلال 24 ساعة، وأجرت عشوائية بين تلقي ICD أو عدمه. ورغم أن علاج ICD قلَّل الوفاة المرتبطة باضطراب النظم، عُوِّض ذلك بازدياد الوفاة غير المرتبطة باضطراب النظم في مجموعة ICD، فلم يكن هناك فرق في الوفيات بجميع الأسباب على 30 شهر متابعة. أكَّدت هذه النتائج تجربة IRIS الأكبر، التي سجَّلت فئة مماثلة. مجتمعتين، تُشير IRIS وDINAMIT إلى أنه بينما يقي ICD من SCD في المرضى عالي الخطورة مبكرًا بعد MI، فإن هذا يُغيّر فقط نمط الوفاة إلى وفاة غير مفاجئة، دون التأثير في البقيا الإجمالية. يدعم ذلك تحليل ثانوي لـDINAMIT أظهر أن خطورة الوفاة غير المفاجئة في مجموعة ICD كانت أعلى بـ4.8 أضعاف لدى من تلقوا صدمة ملائمة. أُدمِجت هذه الموجودات في قرار تغطية مراكز Medicare وMedicaid لـICD، الذي يستثني مرضى MI خلال 40 يومًا وإعادة التوعية الجراحية أو عبر الجلد خلال 3 أشهر من زرع ICD. يتوفر مزيل رجفان قابل للارتداء للاستخدام المؤقت أثناء الفحوص التشخيصية الجارية أو خلال فترات ازدياد الخطورة العابر.
4. علاج إعادة التزامن القلبي (CRT)
لدى نحو 30% من مرضى قصور القلب المتقدم (EF ≤35%) تأخر توصيل بطيني مرافق يُنتج مدة QRS ≥120 مللي ثانية، وهم مرشحون لـCRT. أقوى الأدلة لعلاج CRT موجودة للأفراد ذوي حصار الغصن الأيسر (LBBB) ومدة QRS >150 مللي ثانية بـLVEF ≤35% وأعراض NYHA II على الأقل. ثبت أن التنظيم ثنائي البطين يُحسّن البقيا ونوعية الحياة والقدرة على الجهد وEF في مرضى قصور القلب الاحتقاني المتقدم. أفادت بيانات المتابعة الممتدة لتجربة CARE-HF أيضًا بانخفاض هام 46% في SCD لمرضى CRT بدون مزيل رجفان مقارنة بدون CRT؛ لكن حدث عدد هام من حالات SCD في مجموعة CRT، ربما أمكن الوقاية من بعضها بمزيل رجفان. التجربة العشوائية الكبرى الوحيدة المقارِنة بين CRT مع مزيل رجفان (CRT-D)، وCRT بدون مزيل رجفان (CRT-P)، وعدم استخدام جهاز، كانت تجربة COMPANION. ورغم عدم كفاية قوتها الإحصائية للكشف عن فرق بين CRT-D وCRT-P، شُوهد انخفاض غير هام 50% في SCD مع CRT-D في مرضى قصور القلب NYHA III أو IV بـEF ≤35% ومدة QRS ≥120 مللي ثانية. تُشير هذه البيانات إلى ضرورة النظر في CRT-D لمعظم المرضى المؤهلين للتنظيم ثنائي البطين.
C. الوقاية الثانوية
1. العوامل الدوائية: كما في الوقاية الأولية من SCD، حوَّلت الفعالية والسلامة المخيبتان للآمال لمضادات النظم من الصنف I الاهتمام نحو مضادات نظم أخرى للوقاية الثانوية من SCD. في دراسة CASCADE، قلَّل الأميودارون الوفاة القلبية، وتوقف القلب، وصدمات ICD مقارنة بمضادات النظم التقليدية من الصنف I في فئة الوقاية الثانوية. إضافة لذلك، أظهرت تجربة ESVEM أن السوتالول (عامل من الصنف II/III) كان أفضل من ستة عوامل من الصنف I موجَّهة بدراسة EP أو مراقبة هولتر في الوقاية من الوفيات بجميع الأسباب والوفاة القلبية والمرتبطة باضطراب النظم في مرضى VT/VF أو SCA أو غشية سابقة. لكن ظهور ICD أدى لتجارب عشوائية تقارن فعالية أفضل علاج دوائي وICD للوقاية الثانوية من SCD.
2. الأجهزة القابلة للزرع
درست تجربة AVID فعالية علاج ICD مقابل مضادات النظم (الأميودارون أو السوتالول) للوقاية الثانوية من SCD في مرضى VF منعَش أو VT مستمر مع غشية أو EF ≤40% وتأثر ديناميكي دموي أثناء VT. لم يُشترَط اضطراب نظم قابل للاستحثاث للإدماج، وكان السوتالول وحده موجَّهًا بدراسة EP (2.6% فقط من مرضى العشوائية للعلاج الدوائي خرجوا من المستشفى على سوتالول). قلَّل ICD الوفيات بجميع الأسباب 31% على 3 سنوات متابعة.
أفادت تجربتان كبيرتان أخريان لـICD للوقاية الثانوية من SCD، أُجريتا بالتزامن مع AVID، بنتائج مماثلة. وجدت دراسة CASH أن ICD منح انخفاضًا غير هام 23% في الوفيات بجميع الأسباب مقارنة بالأميودارون أو الميتوبرولول في مرضى توقف قلب مُنعَش بسبب VT/VF موثَّق. أُوقِف ذراع البروبافينون في الدراسة مبكرًا بعد أن أظهر تحليل مرحلي وفيات زائدة مقارنة بمجموعة ICD. سجَّلت دراسة CIDS الكندية فئة مماثلة لتجربة AVID، بعشوائية بين ICD أو الأميودارون لمرضى VF منعَش، VT مستمر مع غشية أو تأثر ديناميكي دموي وEF ≤35%، أو غشية غير مراقَبة مع VT عفوي أو مُستحث لاحقًا. على متوسط متابعة 3 سنوات، لوحظ انخفاض نسبي غير هام 19.7% في الوفيات بجميع الأسباب، وانخفاض غير هام 32.8% في SCD. استبعدت كل دراسة من الدراسات أعلاه مرضى السبب العابر أو القابل للعكس لاضطراب النظم البطيني، كـMI خلال 72 ساعة، أو اختلال الكهارل. أكَّد تحليل تلوي لهذه التجارب الثلاث انخفاضًا هامًا 28% في الخطورة النسبية للوفاة مع ICD، يُعزى أساسًا لانخفاض 50% في SCD.
من الجدير بالاهتمام الدليل على أن المرضى المُفحوصين لتجربة AVID لكن اعتُبروا ذوي سبب عابر أو قابل للعكس لـSCA، ولم يُدخَلوا في التجربة لكن تُوبِعوا في سجل، كان لديهم بقيا سيئة طويلة الأمد مشابهة لمرضى غير مؤهلين للتجربة أيضًا لكن معروفين بارتفاع خطورتهم لـSCD. تُؤكد هذه البيانات ضرورة التقييم الدقيق لكل ناجي SCA والنظر بعناية فيما إذا كان SCA بسبب عابر وقابل للعكس، وقابل للوقاية مستقبلًا أيضًا.
D. الملخص: مضادات النظم مقابل ICD
تُلخَّص الإرشادات الحالية لعلاج ICD في الجدول 24.2. من البيانات المتاحة، توجد أدلة جيدة على أن كثيرًا من مضادات النظم غير فعالة وقد تكون ضارة في الوقاية الأولية من SCD، ولا تُستطبّ مضادات النظم (باستثناء حاصرات بيتا) لهذا الغرض. ثبتت فعالية علاج ICD العالية في إنهاء اضطرابات النظم البطينية الخبيثة، وهو أكثر فعالية من الأدوية المضادة للنظم في الوقاية من SCD لمرضى قصور القلب الإقفاري وغير الإقفاري بـEF ≤35%. يجب أيضًا النظر في CRT لمرضى إطالة مدة QRS، وبخاصة مع LBBB. يبقى LVEF المُنبِّئ الأقوى لخطورة SCD في هذه الفئة، وقد تُقدّم طرائق أخرى كدراسة EP وSAECG معلومات إضافية لكنها ليست حساسة أو نوعية بما يكفي لاختيار المرضى لعلاج ICD. قد يكون لمضادات نظم نوعية استخدامات متخصصة في المرضى عاليي الخطورة ذوي الأمراض الوراثية المؤهبة لـSCD، كـHCM وARVD ومتلازمة Brugada وLQTS، ويُستطبّ ICD أيضًا في مرضى مُنتقين. تستجيب بطء النظم جيدًا لعلاج الناظم. يُعدّ الاستئصال بالترددات الراديوية العلاج الأول للاختيار في مرضى متلازمة WPW وعلاجًا مُتآزرًا فعالًا في مرضى VT ذوي صدمات ICD الناكسة.
الجدول 24.2 — استطبابات علاج مزيل الرجفان القابل للزرع (ملخَّص)
صنف I — الوقاية الأولية:
LVEF ≤35% بسبب MI سابق (≥40 يومًا بعد MI و90 يومًا بعد إعادة التوعية) مع أعراض NYHA II أو III رغم GDMT؛ LVEF ≤30% بسبب MI سابق (نفس الفواصل الزمنية) مع أعراض NYHA I رغم GDMT؛ NSVT بسبب MI سابق مع LVEF ≤40% وVF أو VT مستمر قابل للاستحثاث أثناء دراسة EP؛ اعتلال عضلة قلبية غير إقفاري بـLVEF ≤35% وأعراض NYHA II أو III رغم GDMT.
صنف I — الوقاية الثانوية:
مرضى اعتلال عضلة قلبية إقفاري أو غير إقفاري ناجون من توقف قلب بسبب VF/VT، VT مستمر غير مستقر ديناميكيًا، أو VT مستمر مستقر لغير سبب قابل للعكس؛ داء إكليلي مع غشية مجهولة المنشأ مع VT أو VF مستمر هام ديناميكيًا مُستحث أثناء دراسة EP؛ ARVC مع عامل خطورة إضافي (SCA، VT مستمر، RVEF/LVEF ≤35%)؛ LQTS مع غشية و/أو VT رغم حاصرات بيتا؛ CPVT مع غشية و/أو VT مستمر موثَّق رغم حاصرات بيتا؛ متلازمة Brugada بنمط 1 عفوي وSCA أو اضطراب نظم بطيني مستمر أو غشية يُعتقد أنها بسبب اضطراب نظم بطيني؛ VT غير مستقر ديناميكيًا مرتبط بداء قلبي خلقي بعد تقييم وعلاج ملائم للآفات المتبقية/خلل الوظيفة البطينية.
صنف IIa: مرضى غير مُقيَّمين بالمستشفى بأعراض NYHA IV مرشحون للزرع القلبي أو LVAD؛ NICM بسبب طفرات Lamin A/C مع ≥2 عوامل خطورة؛ HCM بعامل خطورة كبير واحد أو أكثر لـSCD؛ غشية غير مفسَّرة مع خلل وظيفي هام للبطين الأيسر وNICM ± دراسة EP إيجابية؛ ARVC مع غشية يُعتقد أنها بسبب اضطراب نظم بطيني؛ ساركوئيد قلبي بـLVEF ≥35% مع غشية و/أو ندب عضلي قلبي على cMRI أو PET مع استطباب للتنظيم الدائم؛ داء قلبي خلقي بغشية ناكسة مجهولة المنشأ بحضور خلل وظيفي بطيني أو تضخم ملحوظ أو اضطراب نظم بطيني قابل للاستحثاث.
صنف IIb: اعتلال عضلة قلبية غير إقفاري بـLVEF ≤35% وأعراض NYHA I رغم GDMT؛ LQTS لا عرضي بـQTc >500 مللي ثانية.
صنف III: مرضى بلا توقع معقول للبقيا بحالة وظيفية مقبولة لسنة واحدة على الأقل؛ VT أو VF مستمر غير منقطع؛ مرضى NYHA IV بقصور قلب معند دوائيًا وغير مرشحين للزرع أو LVAD أو CRT-D؛ VF أو VT قابل للاستئصال جراحيًا أو بالقثطرة (كاضطرابات نظم أذينية مرتبطة بـWPW، VT مجرى خروج البطين الأيمن أو الأيسر، VT مجهول السبب، أو VT حزمي بغياب داء قلبي بنيوي)؛ اضطرابات نظم بطينية بسبب اضطراب قابل للعكس كليًا بغياب داء قلبي بنيوي (كاختلال كهارل، أدوية، أو رض).
مُشتق من إرشادات ACC/AHA/HRS 2017 لإدارة مرضى اضطرابات النظم البطينية والوقاية من الموت القلبي المفاجئ.
تُظهر أدلة عدة تجارب عشوائية حديثة تفوق ICD على مضادات النظم في الفئة المحتاجة وقاية ثانوية. قد تفيد مضادات نظم كالأميودارون والسوتالول والميكسيليتين في المرضى الذين يُعانون صدمات ICD متكررة.
الإنذار
يُشكّل VF وVT بلا نبض ("النُظم القابلة للصدمة") النظم الأولي في نحو ربع ضحايا SCA، وترتبط بنتائج أفضل من الانقباض الانقباضي أو PEA. تنخفض نسبة حدوث VT/VF بنحو 10% مع كل دقيقة بعد بدء توقف القلب؛ لذا يرتبط SCA المشاهَد والتعرف والإزالة السريعان للرجفان بتحسن البقيا. يتلقى ثلث ضحايا SCA فقط CPR من المارّة. وجدت دراسة كبرى حديثة لنسبة حدوث توقف القلب ونتائجه في أمريكا الشمالية أنه من بين 60% من المرضى الذين حُووِل إنعاشهم، نجا 10.6% حتى الخروج من المستشفى، بتفاوت إقليمي واسع؛ ارتفعت هذه النسبة إلى 31.4% إذا كان النظم الأولي VF. حُدِّدت عدة عوامل تُساعد على التكهن بعد التوقف، منها الأمراض المرافقة السابقة، غياب المنعكسين الحدقي والقرني، استجابة حركية باسطة أو غائبة للألم في اليوم الثالث، وحالة الصرع الرمعي العضلي؛ لكن لا شيء منها قاطع.
المستقبل
تلزم دراسات سكانية كبرى لتحديد نسبة حدوث SCD عبر الفئات العرقية/الإثنية بشكل أفضل وتوضيح الآليات. سيُسهّل اكتشاف علامات خطورة SCD في عموم السكان، كالعوامل السريرية والجزيئية والوراثية، توجيه التقييم والعلاج لمن يحتاجونه. يُشكّل CAD وعواقبه 80% من SCD، وغالبًا ما يحدث كتظاهر أول لـCAD. نظرًا لصعوبة تحديد من لديهم مرض تحت سريري ويُفترض أنهم منخفضو الخطورة، تحوَّل التركيز مؤخرًا نحو الوقاية الأولية الجذرية (primordial prevention) — الوقاية من تطور عوامل خطورة CAD أساسًا. سيكون لهذا على الأرجح الأثر الأكبر على SCD على مستوى السكان، لكن يصعب قياس آثاره. في ذوي الخطورة الثابتة، ستُتيح علامات خطورة مُحسَّنة تُنقِّح النهج الحالي المعتمد على LVEF استهدافًا أفضل لعلاج ICD.