الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation)
مقدمة
الرجفان الأذيني (AF) هو اضطراب النظم القلبي المستمر الأكثر شيوعًا، ويتميز بتحلل النشاط الكهربائي الأذيني المنظم إلى نمط سريع وفوضوي. يُشكّل AF نحو ثلث حالات الاستشفاء بسبب اضطرابات النظم القلبي. يُقدَّر أن 3 ملايين شخص في الولايات المتحدة و6 ملايين في أوروبا مصابون بـAF. انتشار AF أعلى عند الذكور ويزداد مع العمر. يرتبط AF بازدياد خطورة السكتة الدماغية، قصور القلب، والوفاة.
A. التصنيف
يمكن تصنيف AF كحديث البدء أو ناكس (نوبتان على الأقل). يمكن تصنيفه أيضًا وفق نمطه: انتيابي (ينتهي ذاتيًا)، مستمر (>7 أيام)، مستمر طويل الأمد (>12 شهرًا)، ودائم (لم يعد يُسعى لاستعادة النظم الجيبي). من المهم التمييز بين AF غير الصمامي والصمامي (تضيق تاجي رثوي، صمام قلبي اصطناعي، أو إصلاح الصمام التاجي) لأن هذا يُؤثر في اختيار العلاج المضاد للتخثر. استبعدت كثير من التجارب السريرية لمضادات التخثر الفموية الجديدة مرضى الصمامات الاصطناعية، تضيق التاجي، والداء الصمامي الشديد المرجَّح احتياجهم جراحة صمام وشيكة. استُخدم مصطلح "AF المعزول" لوصف المرضى بلا داء قلبي بنيوي، ويجب استخدامه فقط للمرضى منخفضي الخطورة جدًا لمضاعفات AF، كالانصمام الخثاري.
B. الفيزيولوجيا المرضية
تُسهم مسارات مرضية متعددة في AF، وهذه الآليات غير مفهومة تمامًا. يزداد تقدير دور الأوردة الرئوية كمصدر لمُحرِّضات AF. وصف نموذج سابق تعدد موجيات إعادة الدخول ضمن النسيج الأذيني المُسهمة في إدامة AF. تدعم بيانات أحدث آلية بؤرية تُشرك زيادة التلقائية وتعدد موجيات إعادة الدخول التي تحدث أساسًا في الأذين الأيسر حول الأوردة الرئوية. يُدمِج نموذج جديد آليات بدء AF هذه إضافة لشروط الركيزة الأذينية الإضافية لإدامة AF. بدورها، قد تتأثر هذه بعوامل مُعدِّلة متنوعة، كالتوتر الذاتي، الأدوية، الضغط الأذيني، ومستويات الكاتيكولامين. AF اضطراب نظم معقد جدًا، ويُعدّ هذا النموذج الآلي مجرد إطار مفاهيمي يُبنى عليه.
C. عوامل الخطورة
يرتبط AF أكثر شيوعًا بتقدم العمر، ارتفاع الضغط الشرياني، الداء الصمامي، قصور القلب الاحتقاني، والداء الإكليلي. ارتبط AF أيضًا بالشدة الفيزيولوجية، الأدوية، الصمّة الرئوية، الداء الرئوي المزمن، فرط نشاط الدرق، الكافيين، العمليات الإنتانية، تناول الكحول، واضطرابات استقلابية متنوعة. ارتبط AF أيضًا بالبدانة وانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، ويبدو أن هذه الظاهرة تتوسط بتوسع الأذين الأيسر. تشمل ارتباطات قلبية أخرى أقل شيوعًا متلازمات ما قبل الاستثارة، التهاب التامور، واعتلالات العضلة القلبية. ترتبط الجراحة، وبخاصة الجراحة القلبية، بخطورة عالية لـAF. ارتبط استمرار AF بارتفاع مستويات البروتين التفاعلي C، مما يُثير احتمال دور الالتهاب في هذه الحالة.
تُقرّ الإرشادات الأحدث لـACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023 بتعديل نمط الحياة وعوامل الخطورة كركيزة في إدارة AF للوقاية من بدئه وتقدمه وعواقبه السلبية. تُشدد الإرشادات على إدارة عوامل الخطورة طوال مسار المرض وتُقدّم توصيات أكثر تفصيلًا وفقًا لذلك، بما فيها إدارة البدانة، إنقاص الوزن، النشاط الفيزيائي، الإقلاع عن التدخين، اعتدال الكحول، ارتفاع الضغط الشرياني، وأمراض مرافقة أخرى كانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم والداء السكري.
D. العرض السريري
يتفاوت العرض السريري لـAF على نطاق واسع. قد يكون بعض المرضى لا عرضيين، بينما قد يتظاهر آخرون بعدم استقرار ديناميكي دموي شديد، كمن لديهم استثارة بطينية مسبقة. أشيع الأعراض الخفقان، التعب، وضيق النفس. قد يتظاهر بعض المرضى بانزعاج صدري أو غشية. يُشاهد AF أيضًا شيوعًا في مرضى الدخول بسكتة دماغية.
E. الفحوص التشخيصية
يشمل التقييم الأولي لمريض AF حديث البدء قصة مفصلة وفحصًا فيزيائيًا لتحديد النمط السريري لـAF (النمط، التواتر، والمدة) ووصف طبيعة الأعراض المرافقة له. يجب أن يشمل التقييم الإضافي ما يلي:
- يجب أن يشمل التقييم المخبري تعداد دم كاملًا، لوحة استقلابية شاملة، مستوى المغنيزيوم، واختبارات وظيفة الدرق. يجب دائمًا النظر في فرط نشاط الدرق، وبخاصة عندما يصعب ضبط المعدل البطيني.
- يجب الحصول على تخطيط قلب باثني عشر اتجاهًا للتحقق من AF وتحديد معدل الاستجابة البطينية. تغيب موجات P وتُستبدَل بموجات رجفانية (f). النشاط الكهربائي الأذيني غير منظم، وعادة ما تكون الاستجابة البطينية غير منتظمة تمامًا. المعدل الأذيني عادة بين 400 و700 نبضة/دقيقة بينما المعدل البطيني عادة بين 120 و180 نبضة/دقيقة بغياب العلاج الدوائي. يجب إيلاء اهتمام خاص لعلامات تضخم البطين الأيسر الكامن، الاستثارة البطينية المسبقة، والداء القلبي الإقفاري، لأن هذه الموجودات تُؤثر في الإدارة. يمكن أيضًا استخدام تخطيط القلب لقياس ومتابعة الفواصل PR وQRS وQT أثناء العلاج بمضادات النظم.
- يُجرى إيكو القلب عبر جدار الصدر عادة لتحديد وجود داء قلبي بنيوي، تقييم حجم الأذينين والبطينين ووظيفتهما، وتوثيق ارتفاع الضغط الرئوي المرافق.
- قد تشمل فحوص إضافية في مرضى مُنتقين مراقبة تخطيط قلب سيّار أو اختبار مشي 6 دقائق على المطحنة لتوثيق استجابة معدل القلب للجهد. يجب النظر في تقييم انقطاع النفس أثناء النوم في المرضى البدينين أو عند ارتفاع مؤشر الاشتباه.
الخطورة الصمّية الخثارية والعلاج
مرضى AF معرضون لخطورة أعلى للانصمام الخثاري الجهازي مقارنة بعموم السكان، ويجب النظر في العلاج المضاد للتخثر لجميع المرضى. يجب تفريد قرارات العلاج المضاد للتخثر بعد دراسة دقيقة لخطورتي السكتة الدماغية والنزف وكذلك تفضيلات المريض.
A. استراتيجية مضادات التخثر مع التقويم الكهربائي
ينطوي التقويم الكهربائي والدوائي والعفوي على ازدياد خطورة الانصمام الخثاري، مع حدوث معظم الأحداث خلال 10 أيام تالية لاستعادة النظم الجيبي. لذا يجب النظر في عوامل عديدة عند تحديد استراتيجية مضادات التخثر مع التقويم الكهربائي.
- مدة AF: يُمثّل مرضى AF لأكثر من 48 ساعة فئة عالية الخطورة بخاصة؛ يستحق هؤلاء إيكو القلب عبر المريء (TEE) لاستبعاد خثرة أذينية يسرى أو 3 أسابيع من مضادات التخثر العلاجية قبل التقويم الكهربائي، بغض النظر عن درجة CHA2DS2-VASc. لمرضى AF أقل من 48 ساعة عالي خطورة الانصمام الخثاري، يُوصى بمضادات التخثر بأسرع وقت ممكن قبل التقويم الكهربائي أو مباشرة بعده. للمرضى منخفضي الخطورة، يمكن النظر في مضادات التخثر أو عدمها.
- مدة مضادات التخثر: للمرضى المحتاجين مضادات تخثر، يجب متابعة العلاج 4 أسابيع على الأقل بعد التقويم الكهربائي. يجب اتخاذ قرارات مضادات التخثر طويلة الأمد بعد دراسة دقيقة لمخاطر وفوائد العلاج.
- اختيار مضاد التخثر: لمرضى AF غير الصمامي، يمكن النظر في مضادات التخثر بالهيبارين الوريدي، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، الوارفارين، ومضادات التخثر الفموية الجديدة. لمن لديهم تضيق تاجي وAF، يبقى الوارفارين مضاد التخثر الفموي الوحيد المثبَت حتى الآن. تدعم إرشادات ACC/AHA الحديثة استخدام مضادات التخثر غير الكومادينية في أشكال أخرى من الداء الصمامي المرتبط بـAF استنادًا لبيانات سجلات من تجارب سريرية متعددة.
B. مضادات التخثر طويلة الأمد
يجب تفريد قرار مضادات التخثر طويلة الأمد لمرضى AF غير الصمامي بعد دراسة المخاطر والفوائد وتفضيلات المريض.
1. الخطورة الصمّية الخثارية
تُوصي الإرشادات الحالية باستخدام درجة تصنيف الخطورة CHA2DS2-VASc لتقييم خطورة السكتة الدماغية في مرضى AF غير الصمامي (الجدول 25.1). يجب ألا يُؤخذ نمط AF (انتيابي، مستمر، مستمر طويل الأمد، أو دائم) بالحسبان.
الجدول 25.1 — درجة تصنيف الخطورة CHA2DS2-VASc لمرضى AF غير الصمامي
| عامل الخطورة | الدرجة |
|---|---|
| قصور القلب الاحتقاني (خلل انقباضي متوسط-شديد موثَّق أو قصور قلب لا معاوَض حديثًا يتطلب استشفاء، بغض النظر عن كسر القذف) | 1 |
| ارتفاع الضغط الشرياني | 1 |
| العمر ≥75 سنة | 2 |
| الداء السكري | 1 |
| انصمام خثاري جهازي سابق (بما فيه النوبة الإقفارية العابرة) | 2 |
| الداء الوعائي (MI سابق، داء شرياني محيطي، أو لويحة أبهرية) | 1 |
| العمر 65–74 سنة | 1 |
| الجنس الأنثوي (لا يزيد الخطورة مستقلًا إذا كان العمر <65 دون عوامل خطورة أخرى) | 1 |
| الدرجة القصوى | 9 |
خطورة السكتة الدماغية الإقفارية السنوية: الدرجة 0 → 0.2%؛ 1 → 0.6%؛ 2 → 2.2%؛ 3 → 3.2%؛ 4 → 4.8%؛ 5 → 7.2%؛ 6 → 9.7%؛ 7 → 11.2%؛ 8 → 10.8%؛ 9 → 12.2%.
الاستراتيجية المضادة للتخثر: الدرجة 0 → معقول عدم إعطاء علاج (صنف IIa)؛ الدرجة 1 → لا علاج أو مضاد تخثر فموي أو أسبرين (صنف IIb)؛ الدرجة ≥2 → مضاد تخثر فموي (صنف I).
2. خطورة النزف
توجد أدوات متعددة للتنبؤ بخطورة النزف؛ لكن تطبيقها السريري محدود بعدم دقة تقديرات النزف. درجة HAS-BLED (ارتفاع الضغط، خلل الوظيفة الكلوية والكبدية الشاذّ، السكتة الدماغية، الميل للنزف، النسبة المُصحَّحة الدولية المتقلبة، كبار السن، واستخدام الأدوية/الكحول المرافق) هي الأكثر استخدامًا، لكن استخدامها الروتيني غير مُدرَج في الإرشادات الحالية. النزف داخل الدماغ هو مضاعفة النزف الأكثر خشية، ووُثِّق حدوثه بين 0.2% و0.4% سنويًا في مرضى الوارفارين.
3. اختيار مضاد التخثر الفموي
يجب أيضًا تجنب معظم مضادات التخثر الفموية الجديدة في مرضى الداء الكلوي الشديد. لمرضى AF، يجب أن يُراعي اختيار العلاج المضاد للتخثر عوامل متعددة، كالأمراض المرافقة، تواتر الجرعات، تفضيل المريض، الكلفة، تحمّل الوارفارين، التداخلات الدوائية، وخصائص سريرية أخرى (الجدول 25.2).
الجدول 25.2 — خيارات مضادات التخثر الفموية
| الوارفارين | Dabigatran | Rivaroxaban | Apixaban | Edoxaban | |
|---|---|---|---|---|---|
| الهدف | العوامل II،VII،IX،X | الثرومبين | العامل Xa | العامل Xa | العامل Xa |
| عمر النصف (ساعة) | 20–60 | 14–17 | 5–9 | 8–15 | 10–14 |
| تواتر الجرعة | مرة/يوم | مرتان/يوم | مرة/يوم | مرتان/يوم | مرة/يوم |
| الترياق | فيتامين K | Idarucizumab | Andexanet | Andexanet | لا يوجد |
4. الوقاية من السكتة الدماغية بالوسائل غير الدوائية
للمرضى ذوي خطورة نزف غير مقبولة على مضادات التخثر، ثبتت فعالية التقنيات عبر الجلد لإغلاق الأذينة اليسرى. تتوفر عدة أجهزة، لكن جهاز WATCHMAN هو الأكثر استخدامًا. اعتمدته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في مارس 2015 استنادًا لموجودات تجربتين عشوائيتين قارنتا الجهاز بعلاج الوارفارين (PROTECT AF وPREVAIL). بعد إغلاق الأذينة اليسرى، يجب أن يُعالَج المرضى بمضاد تخثر فموي وأسبرين لمدة 6 أسابيع تليها أسبرين وكلوبيدوغريل لمدة 6 أشهر. يجب النظر في الإغلاق الجراحي للأذينة اليسرى في جميع مرضى AF المحتاجين جراحة قلبية.
ضبط المعدل
ضبط معدل الاستجابة البطينية استراتيجية هامة في إدارة AF، ويمكن استخدام أدوية متعددة تُبطئ التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية. من المهم التعرف على علامات الاستثارة البطينية المسبقة في مرضى AF لأن العوامل الحاصرة للعقدة الأذينية البطينية في هذا السياق قد تُسهّل ازدياد التوصيل عبر المسار الإضافي وتؤدي لتأثر ديناميكي دموي إضافي. يجب أن يكون معدل القلب الأمثل عند الراحة أقل من 80 نبضة/دقيقة، رغم إمكانية استخدام هدف أكثر تساهلًا بأقل من 110 نبضة/دقيقة إذا كانت الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر محفوظة. يجب أيضًا تقييم معدل القلب أثناء الجهد لضمان ضبط كافٍ.
A. حاصرات بيتا
لها بدء تأثير سريع وتتوفر بشكلين فموي ووريدي. يمكن استخدامها في العيادة والمستشفى. ميتوبرولول سوكسينات، كارفيديلول، وبيسوبرولول هي العوامل المفضلة إذا كان لدى المرضى خلل وظيفي انقباضي بطيني أيسر مرافق. يجب استخدام حاصرات بيتا بحذر في مرضى الداء الرئوي التشنجي القصبي.
B. حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائية الهيدروبيريدين
كالديلتيازيم والفيراباميل، لها بدء تأثير سريع وتتوفر بشكلين فموي ووريدي. يجب ألا تُستخدم هذه الأدوية في مرضى قصور القلب اللامعاوَض أو الداء النشواني القلبي. يتوفر كلا الديلتيازيم والفيراباميل بصيغ فموية قصيرة المفعول وممتدة التحرر.
C. الديجيتال
يتوفر بشكلين فموي ووريدي. يُستخدم أساسًا لضبط المعدل عند وجود مضادات استطباب لحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم وفي مرضى الخلل الوظيفي الانقباضي للبطين الأيسر. يمكن استخدامه أيضًا كمُكمِّل لحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم. من المهم تذكر أن الديجوكسين أكثر فعالية لضبط معدل القلب عند الراحة لكنه أقل فعالية مع النشاط. تسمم الديجيتال مضاعفة خطيرة للعلاج المزمن. تشمل التظاهرات القلبية لتسمم الديجيتال جميع اضطرابات النظم باستثناء اضطرابات النظم الأذينية السريعة التوصيل. يتظاهر المرضى أيضًا بشكاوى هضمية وعصبية. يمكن علاج تسمم الديجيتال بأجزاء أضداد نوعية للديجوكسين.
D. الأدوية المضادة للنظم
كالأميودارون يمكن استخدامها أيضًا لضبط المعدل بفضل خصائصها الحاصرة لبيتا إذا فشلت أدوية أخرى. يجب أن يكون المرضى على مضادات تخثر، نظرًا لاحتمال حدوث تحول دوائي للنظم. يجب ألا يُستخدم الدرونيدارون أبدًا لضبط المعدل في مرضى AF الدائم بسبب ازدياد الضرر.
E. استئصال العقدة الأذينية البطينية مع زرع ناظم بطيني دائم
يمكن استخدامه إذا فشل العلاج الدوائي ويجب النظر فيه فقط كملاذ أخير. إن أمكن، يجب زرع الجهاز قبل 4–6 أسابيع من استئصال العقدة الأذينية البطينية لضمان وظيفة كافية للناظم قبل الإجراء. يجب متابعة هؤلاء المرضى عن كثب لتطور اعتلال عضلة قلبية بسبب التنظيم المزمن للبطين الأيمن، وقد تلزم الإحالة لعلاج إعادة التزامن القلبي في هذه الحالة.
ضبط النظم
علاج أي مريض غير مستقر يُسهم فيه AF في عدم الاستقرار الديناميكي الدموي هو التقويم الكهربائي المباشر (DCCV) الفوري. للمرضى المستقرين ذوي AF، تُستخدم شيوعًا محاولات استعادة النظم الجيبي والحفاظ عليه بالتقويم الكهربائي، مضادات النظم، والاستئصال بالقثطرة (انظر الشكل 25.1). ورغم أن ضبط النظم بمضادات النظم لم يثبت تفوقه على ضبط المعدل من حيث الوفيات، ترتبط استعادة النظم الجيبي بتخفيف الأعراض وتحسن نوعية الحياة في كثير من المرضى. مع ظهور أدلة جديدة ومتسقة، تُشدد إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 المُحدَّثة على أهمية الإدارة المبكرة والمستمرة لمرضى AF التي يجب أن تُركّز على الحفاظ على النظم الجيبي وتقليل عبء AF. تُفضِّل عوامل أخرى كصغر العمر، AF حديث البدء، اعتلال عضلة قلبية مُحرَّض بالتسرع، أو قصور القلب استراتيجية ضبط النظم أيضًا.
A. التقويم الكهربائي
تُحقَّق استعادة النظم الجيبي بنجاح على أفضل وجه بـDCCV، الناجح في نحو 80% من الأوقات. كلما أمكن، يجب إجراء DCCV تحت تسكين مع مراقبة ديناميكية دموية ملائمة وبحضور طاقم ماهر بإدارة المسلك الهوائي.
B. التقويم الدوائي
يمكن استخدام الفليكاينيد، البروبافينون، الدوفيتيلايد، الأميودارون، والإيبوتيلايد الوريدي للتقويم إذا لم توجد مضادات استطباب؛ لكن نسبة النجاح أقل بكثير من DCCV.
- الإيبوتيلايد الوريدي عامل من الصنف III ينطوي على خطورة 1%–2% لتسرع نقاط الالتواء، ويجب مراقبة المرضى بعد إعطاء الدواء. لهذا السبب، تراجع استخدام الإيبوتيلايد للتقويم الدوائي.
- يمكن استخدام الفليكاينيد والبروبافينون عند الحاجة لمرضى عيادات خارجية مُنتقين طالما ثبتت سلامة هذه العوامل في بيئة مراقَبة. يجب استخدام نهج "حبة في الجيب" هذا دائمًا مع عوامل حاصرة للعقدة الأذينية البطينية لأن هذه العوامل من الصنف IC قد تُعزز التوصيل البطيني 1:1 في مرضى الرفرفة الأذينية. يجب ألا تُستخدم هذه العوامل في مرضى الداء الإكليلي أو خلل الوظيفة البطينية اليسرى أو داء قلبي هام آخر.
- يجب أن يُبدَأ الدوفيتيلايد دائمًا في بيئة استشفاء مراقَبة بسبب خطورته لإطالة QT وتسرع نقاط الالتواء اللاحق.
C. الأدوية للحفاظ على النظم الجيبي
تتوفر عدة عوامل فموية للحفاظ على النظم الجيبي. يجب مراعاة أن بدء أو تصعيد جرعة مضادات النظم يجب أن يُجرى بحذر، وفي حالات كثيرة، في بيئة استشفاء مع مراقبة قلبية. هذا صحيح بخاصة للعوامل من الصنف III، السوتالول والدوفيتيلايد. من ناحية أخرى، في مرضى بلا داء قلبي بنيوي، يمكن النظر في بدء عوامل الصنف IC، الفليكاينيد والبروبافينون، في العيادة الخارجية.
1. عوامل Vaughan Williams من الصنف IA
شهدت هذه الحاصرات لقناة الصوديوم انخفاضًا في الاستخدام بمرور الزمن، أساسًا بسبب نسبة عالية من الآثار الجانبية غير المُحتمَلة وكذلك احتمال ازدياد الوفيات في مرضى الداء القلبي البنيوي.
أ. البروكاييناميد: لا يُستخدم شيوعًا بسبب آثاره الجانبية الهضمية والدموية والمناعية (كالذئبة المُحدَثة دوائيًا). يُصفَّى مستقلَبه الفعال، N-acetylprocainamide (NAPA)، كليًا وله خصائص مضادة للنظم من الصنف III. يجب مراقبة مستويات دم كل من البروكاييناميد وNAPA للوقاية من السمية، وبخاصة في مرضى القصور الكلوي أو الكبدي. لا يزال البروكاييناميد يُستخدم في مرضى AF المستقرين وذوي دليل استثارة بطينية مسبقة.
ب. الكينيدين: لا يُستخدم شيوعًا بسبب نسبة حدوث نسبيًا عالية من الآثار الجانبية الهضمية والدموية والعصبية. إضافة لذلك، يُطيل الكينيدين الفاصلة QT وله تداخلات دوائية هامة. ليس للكينيدين آثار سلبية على الانقباضية ويمكن استخدامه في مرضى الخلل الكلوي المتقدم عندما يتعذر استخدام مضادات نظم أخرى.
ج. الديسوبيراميد: لا يُستخدم شيوعًا بسبب آثاره القوية السلبية على الانقباضية والمضادة للكولين، رغم استخدامه في مرضى اعتلال العضلة القلبية الضخامي.
2. عوامل Vaughan Williams من الصنف IC
الفليكاينيد والبروبافينون حاصرات لقناة الصوديوم أصبحت العوامل المفضلة للحفاظ على النظم الجيبي في مرضى بلا داء قلبي هام. وجدت تجربة CAST ارتباط الفليكاينيد بازدياد الوفيات عند استخدامه لتثبيط اضطرابات النظم البطينية في مرضى خلل وظيفي بطيني أيسر بعد احتشاء العضلة القلبية. علاوة على ذلك، هذه العوامل سلبية الانقباضية وقد تُطاول مدة QRS. لذا يجب ألا تُستخدم هذه العوامل في مرضى الداء الإكليلي أو الداء القلبي البنيوي ويجب استخدامها بحذر في مرضى داء جهاز التوصيل الهام دون ناظم. في مرضى الرفرفة الأذينية، قد تُبطئ هذه العوامل المعدل الأذيني لدرجة حدوث توصيل بطيني 1:1؛ لذا يجب دائمًا إعطاؤها مع عوامل حاصرة للعقدة الأذينية البطينية.
3. عوامل Vaughan Williams من الصنف III
أصبحت حاصرات قناة البوتاسيوم هذه العوامل المفضلة لمعظم مرضى الداء القلبي البنيوي. يجب تجنب السوتالول والدوفيتيلايد في مرضى تضخم البطين الأيسر الشديد.
أ. السوتالول: له خصائص حاصرة لبيتا ويجب استخدامه بحذر في مرضى قصور القلب. يُسبب هذا العامل أيضًا إطالة QT، ويجب أن يُجرى بدء الدواء أو زيادة جرعته في بيئة استشفاء مع مراقبة قلبية. يجب تخفيض الجرعة في مرضى القصور الكلوي.
ب. الدوفيتيلايد: دواء فعال للحفاظ على النظم الجيبي في مرضى قصور القلب، الداء الإكليلي، وخلل وظيفة العقدة الجيبية. جيد التحمل عمومًا لكن قد يُسبب إطالة QT، وبخاصة في سياق الخلل الكلوي. لذا يجب أن يُجرى بدء الدواء أو زيادة جرعته في بيئة استشفاء مع مراقبة قلبية. تُضبَط وصفة الدواء بدقة، ولا يجوز وصفه إلا للمُعتمَدين لاستخدامه. يجب إيلاء اهتمام دقيق لتجنب اضطرابات الكهارل والإعطاء المرافق لأدوية أخرى مُطيلة لـQT، مدرات الثيازيد، والفيراباميل.
ج. الأميودارون: له خصائص جميع أصناف Vaughan Williams الأربعة وعمر نصف طويل جدًا (حتى 120 يومًا). يُحفَظ عمومًا للمرضى الذين تُوجَد لديهم مضادات استطباب لمضادات نظم أخرى أو عدم فعاليتها، نظرًا للآثار الجانبية الهامة في الكبد والرئتين والدرق والعينين. يجب أن يخضع المرضى لفحص دوري عن السمية الدوائية. خلل وظيفة العقدة الجيبية أثر جانبي شائع أيضًا.
د. الدرونيدارون: مشابه للأميودارون لكن بآثار جانبية أقل. مضاد استطباب في مرضى قصور القلب من الصنف III أو IV (NYHA) وكذلك قصور القلب اللامعاوَض حديثًا، وبخاصة من لديهم خلل وظيفي انقباضي بطيني أيسر. قد يُسبب بطء النظم وإطالة الفاصلة QT ويجب ألا يُستخدم في AF الدائم. يوجد احتمال لسمية كبدية خطيرة، ويجب مراقبة اختبارات وظائف الكبد عن كثب.
D. الاستئصال بالقثطرة للحفاظ على النظم الجيبي
يستمر دور الاستئصال بالقثطرة بالتوسع سريعًا ويُستخدم حاليًا في كثير من المرضى للحفاظ على النظم الجيبي. أظهرت دراسات عشوائية حديثة تفوق الاستئصال بالقثطرة على العلاج الدوائي لضبط النظم في المرضى المُنتقين بشكل ملائم. في ضوء الأدلة الأحدث، رفعت إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 صنف توصية الاستئصال بالقثطرة كعلاج أول الخط إلى استطباب صنف 1. يمكن استخدام الاستئصال بالترددات الراديوية والاستئصال بالبالون المُبرِّد كليهما لعزل الأوردة الرئوية. عندما يكون AF معندًا على عامل واحد على الأقل من الصنف I أو الصنف III، تُوصي الإرشادات الحالية باستخدام الاستئصال بالقثطرة في مرضى AF الانتيابي العرضي (صنف I، مستوى دليل A)، AF المستمر العرضي (صنف IIa، مستوى دليل A)، وAF المستمر طويل الأمد العرضي (صنف IIb، مستوى دليل B). يمكن النظر في الاستئصال بالقثطرة قبل تجربة مضادات النظم في مرضى AF الانتيابي العرضي الناكس (صنف IIa، مستوى دليل B) ومرضى AF المستمر العرضي (صنف IIb، مستوى دليل C). يجب أن يكون المرضى على مضادات تخثر أثناء الإجراء وبعده. يجب أن تحدث دائمًا مناقشة حول مخاطر وفوائد الاستئصال بالقثطرة.
E. الاستئصال بالحقل النبضي (PFA)
لسنوات عديدة، اقترحت الإرشادات الاستئصال الحراري (TA) (بالترددات الراديوية أو البالون المُبرِّد) لعلاج AF. يشمل TA تخريب النسيج وقد يؤدي لمضاعفات متعددة. ورغم انخفاض نسبة حدوث هذه المضاعفات إجمالًا، يمكن أن تكون أهميتها السريرية مدمِّرة. يُقيَّم PFA، وهو طريقة غير حرارية لاستئصال النسيج، حاليًا كطريقة أكثر أمانًا وكفاءة لعلاج AF.
كانت تجربة ADVENT أول تجربة عشوائية أحادية التعمية غير دونية لتقييم فائدة PFA في مرضى AF. وُزِّع 305 مرضى AF انتيابي معند دوائيًا بنسبة 1:1 لخضوعهم لـPFA أو الاستئصال التقليدي بالترددات الراديوية أو البالون المُبرِّد. كانت نقطة النهاية الأساسية للفعالية الخلو من مُركَّب فشل إجرائي أولي، اضطراب نظم أذيني موثَّق بعد فترة حجب 3 أشهر، استخدام مضاد نظم، تقويم كهربائي، أو استئصال متكرر. شملت نقطة النهاية الأساسية للسلامة أحداثًا سلبية خطيرة حادة ومزمنة مرتبطة بالجهاز والإجراء. عند سنة واحدة، تحققت نقطة النهاية الأساسية للفعالية (أي لم تحدث أحداث) في 204 مرضى (احتمال مُقدَّر 73.3%) خضعوا لـPFA و194 مريضًا (احتمال مُقدَّر 71.3%) خضعوا لـTA (فرق بين المجموعتين 2.0 نقطة مئوية، احتمال أفضلية >0.999). حدثت أحداث نقطة النهاية الأساسية للسلامة في 6 مرضى (نسبة مُقدَّرة 2.1%) خضعوا لـPFA و4 مرضى (1.5%) خضعوا لـTA.
حلَّل تحليل تلوي حديث بيانات 18 دراسة شملت 4998 مريضًا (35.2% PFA). إجمالًا، ارتبط PFA بزمن إجراء أقصر لكن زمن تنظير تألقي أطول من TA. من ناحية السلامة، لوحظت نسب أدنى لأذية المريء (حول-المريئية) ونسب دكاك أعلى بعد PFA. في تقييم الفعالية، ارتبط PFA بنسبة عزل أعلى من المحاولة الأولى ونسبة فشل علاجي أدنى.
F. الاستئصال الجراحي للحفاظ على النظم الجيبي
قُدِّم إجراء المتاهة الجراحي (Maze) لأول مرة عام 1987 على يد الدكتور James Cox واختبر الفرضية الأصلية بأن إعادة الدخول هي الآلية السائدة لتطور وإدامة AF. المعروف بإجراء Cox-Maze، استخدمت التقنية الأصلية شقوقًا ثنائية الأذين بأسلوب "قطع وخياطة" في مواقع حرجة لخلق حواجز أمام الموجيات المُنتشرة المسؤولة عن بدء وإدامة AF. خضعت التقنية لمراجعات متعددة عبر السنين، واستُبدلت تقنية "القطع والخياطة" الأصلية إلى حد كبير بـCox-Maze IV، التي تستخدم أجهزة الترددات الراديوية والتبريد الحراري لخلق خطوط الاستئصال. لم يحظَ إجراء Cox-Maze بقبول واسع كوسيلة لعلاج AF، إلا في مرضى الجراحة القلبية المفتوحة. حتى في هؤلاء المرضى، حدَّ الزمن الجراحي الإضافي وتعقيد الإجراء من تطبيقه الجراحي الواسع.
G. النتائج المُبلَّغ عنها من المريض (PRO)
تُعدّ مقاييس نوعية الحياة للمرضى ركيزة في إصلاح الرعاية الصحية، وبخاصة في إدارة AF. تُقيّم مراكز Medicare وMedicaid أداء مؤسسات الرعاية الصحية بمقاييس الأحداث السلبية، كنسب إعادة الدخول، المضاعفات، والحالات المكتسبة بالمستشفى. ورغم أهمية هذه المقاييس في تقديم الرعاية الصحية، لا تُجمَع بشكل روتيني نتائج محورية مُركَّزة على المريض، كتحسن نوعية الحياة. في النماذج الحالية، قد يُسجَّل إجراء سيّئ الأداء لعلاج حالة مزمنة، كاستئصال AF، درجة عالية على مقاييس الأداء بغياب مضاعفات إجرائية بينما لا يُقدّم أي فائدة حقيقية لنوعية حياة المريض.
يزداد الاعتراف بأهمية PRO كعامل محوري في تطوير الرعاية المُركَّزة على المريض. يُجرى استئصال AF غالبًا لتخفيف الأعراض، لكن معظم النتائج في البحث السريري تُبلِّغ عن نكس اضطراب النظم والسجلات المقترحة تُسجّل فقط النتائج الحادة المتعلقة أساسًا بالمضاعفات. نادرًا ما تملك برامج AF متابعة طولية لاضطراب النظم، ولا يوجد، على حد علمنا، برنامج لديه تقييم طولي لنوعية الحياة أو الأعراض بعد PFA. في عام 2015، طوَّر قسمنا نظام PRO لتتبع مقاييس نوعية الحياة بعد استئصال AF. برنامج PRO هو برنامج محمول/بريد إلكتروني/ويب سهل الاستخدام ومجاني لجميع مرضى AF في Cleveland Clinic. البرنامج منصة آلية لجمع بيانات PRO تُتيح جمع عدد كبير من المتغيرات النوعية للمرض المتعلقة بالأعراض ونوعية الحياة واستخدام الرعاية الصحية. يُرسل البرنامج تلقائيًا تنبيهات واستبيانات وقت الاستئصال، وبعد 3 و6 أشهر، ثم كل 6 أشهر لاحقًا. جرى التحقق من صحة استخدام النظام في أكثر من 3000 مريض بمتوسط متابعة 3 سنوات.
فئات خاصة
A. ما بعد الجراحة القلبية والصدرية
AF شائع بعد الجراحة. تتفاوت نسبة حدوث AF بعد الجراحة بحسب نوع الجراحة وهي الأعلى بعد الجراحة القلبية (بين 20% و50%). يحدث عادة خلال أول 5 أيام بعد الجراحة وهو محدِّد رئيسي لمدة الاستشفاء وكلفته.
1. العلاج: AF بعد الجراحة عادة ذاتي الانحلال، ولا يُحتاج دائمًا لـDCCV. يجب أن يُعالَج مرضى تطور AF بحاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائية الهيدروبيريدين لتحقيق ضبط معدل كافٍ. تتوفر عوامل مضادة للنظم متنوعة للتقويم في هؤلاء المرضى. ينطوي AF على خطورة أعلى للسكتة الدماغية في المريض بعد الجراحة؛ لذا يُوصى بمضادات التخثر إذا استمر AF أكثر من 48 ساعة. يعتمد اختيار مضاد النظم، الحاصر للعقدة الأذينية البطينية، ومضاد التخثر على الأمراض المرافقة للمريض ونوع الجراحة.
2. الوقاية: توجد أدلة تدعم الإعطاء الوقائي لأدوية معينة للوقاية من تطور AF في مرضى الجراحة القلبية. وُجد أن الأميودارون، عند إعطائه وقائيًا قبل أو بعد الجراحة القلبية، يُقلّل بشكل هام نسبة حدوث AF بعد الجراحة. دُرِس السوتالول أيضًا، لكن توجد أدلة متضاربة حول فعاليته. يمكن أيضًا النظر في إعطاء الكولشيسين لتقليل AF بعد الجراحة.
B. المتلازمات الإكليلية الحادة
تتراوح نسبة حدوث AF بعد المتلازمات الإكليلية الحادة بين 10% و20% خلال 30 يومًا. يرتبط AF أكثر شيوعًا باحتشاء العضلة القلبية الحاد عند كبار السن وكذلك من لديهم خلل وظيفي هام للبطين الأيسر. للمرضى ذوي AF في هذا السياق نتيجة أسوأ خلال 30 يومًا مقارنة بمن هم بنظم جيبي. تُوصي الإرشادات بـDCCV الإسعافي في مرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد وAF بمعدلات بطينية سريعة ونقص تروية معند. يُستطبّ الحصار الوريدي لبيتا لضبط المعدل لتقليل استهلاك الأكسجين العضلي القلبي، ويُعدّ الديجوكسين أو الأميودارون بديلًا للمرضى ذوي خلل وظيفي هام للبطين الأيسر وقصور قلب. تزداد نسب السكتة الدماغية أيضًا في هؤلاء المرضى، ويُوصى بمضادات التخثر للمرضى ذوي درجة CHA2DS2-VASc ≥2.
C. متلازمات ما قبل الاستثارة
أكثر مضاعفات AF إثارة للخشية في مرضى الاستثارة البطينية المسبقة هي تطور رجفان بطيني بسبب توصيل سريع لـAF عبر مسار إضافي. نسبة حدوث الموت القلبي المفاجئ في مرضى متلازمات ما قبل الاستثارة نحو 0.6% سنويًا. تشمل عوامل خطورة الموت المفاجئ فترة مقاومة قصيرة لمسار إضافي أمامي التوصيل (<250 مللي ثانية)، فاصلة R-R قصيرة أثناء AF المُستثار مسبقًا، ووجود مسارات إضافية متعددة. يُوصى بالتقويم الكهربائي الفوري للمرضى غير المستقرين ديناميكيًا. يجب استخدام البروكاييناميد أو الإيبوتيلايد الوريدي في المرضى المستقرين ديناميكيًا. من الحاسم تجنب العوامل الحاصرة للعقدة الأذينية البطينية في مرضى AF ودليل استثارة بطينية مسبقة.
D. الحمل
يحدث AF نادرًا أثناء الحمل وعادة له سبب قابل للتحديد، كداء الصمام التاجي، داء الدرق، أو الداء الرئوي. يمكن ضبط المعدل البطيني بحاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائية الهيدروبيريدين، أو الديجوكسين. تعبر الأدوية المضادة للنظم المتوفرة حاليًا المشيمة وتُفرَز في حليب الثدي، ويجب تجنبها إن أمكن. مع ذلك، استُخدم الأميودارون والسوتالول والفليكاينيد بنجاح أثناء الحمل في حالات مُنتقاة. للكينيدين أطول سجل أمان لأي مضاد نظم في الحمل ويبقى العامل المفضل للتحويل الدوائي لـAF. في المريضة غير المستقرة ديناميكيًا، يمكن إجراء التقويم الكهربائي دون قلق من أذية جنينية. يجب أيضًا إعطاء مضادات التخثر أولوية عالية أثناء الحمل، نظرًا لخطورة الداء الصمّي الخثاري أثناءه. المرضى ذوو خطورة الانصمام الخثاري المنخفضة جدًا فقط لا يحتاجون مضادات تخثر. يُتجنَّب الوارفارين عمومًا خلال الثلث الأول من الحمل بسبب آثاره المُشوِّهة وخلال الشهر الأخير بسبب مخاوف النزف وقت الولادة. إعطاء الهيبارين غير المُجزَّأ إما بتسريب وريدي مستمر بجرعة كافية لزيادة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشَّط (aPTT) 1.5–2 ضعف الشاهد أو بحقن تحت الجلد متقطع 10,000–20,000 وحدة كل 12 ساعة معدَّلة لإطالة aPTT منتصف الفترة 1.5 ضعف الشاهد ملائم. يمكن أيضًا النظر في LMWH خلال الثلث الأول والشهر الأخير من الحمل، رغم محدودية البيانات حول النتائج السريرية.
E. اعتلال العضلة القلبية الضخامي
مرضى AF واعتلال العضلة القلبية الضخامي معرضون لخطورة عالية للانصمام الخثاري الجهازي. لذا يجب أن يُعالَج هؤلاء المرضى بمضادات تخثر، بغض النظر عن درجة CHA2DS2-VASc. يمكن استخدام أدوية مضادة للنظم كالأميودارون والديسوبيراميد للحفاظ على النظم الجيبي ويجب استخدامها مع حاصر بيتا أو حاصر قنوات كالسيوم غير ثنائي الهيدروبيريدين. يمكن أيضًا النظر في السوتالول والدوفيتيلايد والدرونيدارون.
F. الداء الرئوي
يتطور AF شيوعًا في مرضى الداء الرئوي الانسدادي المزمن. تشمل التوصيات العامة علاج الداء الرئوي الكامن، تصحيح نقص الأكسجة، وتصحيح اختلال الحمض القاعدي. يمكن للأدوية الشائعة الاستخدام لعلاج الداء الرئوي التشنجي القصبي كالثيوفيلين والناهضات الودية بيتا أن تُستثير AF وتُنقص قدرة الأدوية على ضبط المعدل البطيني. يمكن للأدوية المضادة للنظم ذات الخصائص الحاصرة لبيتا كالسوتالول والبروبافينون والأدينوزين أن تُفاقم التشنج القصبي وهي مضادة استطباب في مرضى الداء الرئوي التشنجي القصبي الشديد. يُحقَّق ضبط المعدل البطيني عادة بحاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائية الهيدروبيريدين، كالفيراباميل والديلتيازيم.