I. الانصمام الخثاري الوريدي وحالات فرط التخثر

A. الانصمام الخثاري الوريدي (VTE). يمثل الخثار الوريدي العميق (DVT) والانصمام الرئوي (PE) تجليين سريريين مختلفين للكيان المرضي نفسه المعروف بالانصمام الخثاري الوريدي. وهو مرض شائع ومهدد للحياة يصيب المرضى داخل المستشفى وخارجه، وينكس بشكل متكرر، وكثيرًا ما يُغفَل تشخيصه، وقد يؤدي إلى مضاعفات طويلة الأمد تشمل ارتفاع التوتر الرئوي الخثاري الانصمامي المزمن (CTEPH) ومتلازمة ما بعد الخثار (PTS). تشمل المواقع المعتادة للانصمام الخثاري الوريدي الخثار الوريدي العميق للطرف السفلي والانصمام الرئوي، بينما تشمل المواقع غير المعتادة خثار الجيوب الوريدية الدماغية، والطرف العلوي، والأوردة الحوضية التناسلية، والأوردة الحشوية.

1. الخثار الوريدي العميق (DVT)

الطرفان السفليان هما الموقعان الأكثر شيوعًا للخثار الوريدي العميق، إلا أن مواقع أخرى قد تتأثر مثل الطرف العلوي والأوردة المساريقية والحوضية. الهدف الرئيسي من علاج الخثار الوريدي العميق هو الوقاية من الانصمام الرئوي ومتلازمة ما بعد الخثار. تحمل الخثرات الوريدية العميقة القريبة (الوريد المأبضي وما فوقه) خطرًا تقديريًا للانصمام الرئوي يبلغ 50% إذا تُركت دون علاج. وتمتد نسبة تقارب 6–8% من خثرات أوردة الربلة (في غياب العلاج) لتشمل الوريد المأبضي أو ما فوقه.

2. الإمراضية وعوامل الخطورة

لا يزال ثالوث Virchow يشكل أفضل إطار لفهم إمراضية الانصمام الخثاري الوريدي، ويضم: الركودة الدموية، وفرط التخثر، وإصابة جدار الوعاء. توجد عوامل خطورة وراثية ومكتسبة لفرط التخثر:

• العوامل الوراثية الأكثر شيوعًا: طفرة العامل الخامس Leiden (FVL) وطفرة جين البروثرومبين (G20210A)؛ نقص البروتين الطبيعي المضاد للتخثر: البروتين C، والبروتين S، ومضاد الثرومبين (AT)؛ فرط هوموسيستئين الدم؛ وارتفاع مستوى العامل الثامن.
• العوامل المكتسبة: التثبيت وعدم الحركة، الجراحة، الرضح، الحمل، استخدام موانع الحمل الفموية الحاوية على الإستروجين (OCPs) أو المعالجة الهرمونية التعويضية (HRT)، الأورام الخبيثة، متلازمة الأضداد الفوسفوليبيدية (APLS) (مضاد التخثر الذئبي و/أو أضداد الكارديوليبين)، قلة الصفيحات المحرضة بالهيبارين (HIT)، الاضطرابات التكاثرية النقوية، التدخين، البدانة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] > 30)، داء الأمعاء الالتهابي، القثاطر الوريدية المركزية أو الناظمات، القصور الكلوي المزمن، والمتلازمة الكلائية.

3. المظاهر السريرية

تشمل الأعراض النموذجية للخثار الوريدي العميق في الطرفين العلوي والسفلي الألم والتورم. وقد تشمل العلامات عند الفحص السريري ازدياد الحرارة الموضعية، والإيلام، والوذمة، وظهور أوردة ضمانية متوسعة، والاحمرار، وفي الحالات الشديدة الزُّراق أو الغرغرينا. من المظاهر المهددة للطرف الزُّرقة المؤلمة الساد (phlegmasia cerulea dolens)، وتحدث غالبًا في سياق الأورام الخبيثة أو HIT أو حالات فرط التخثر الأخرى حيث تُسِّد الخثرة مجرى الخروج الوريدي بشكل كامل، مسببةً تورمًا هائلًا في الطرف وارتفاع الضغط في الشعيرات الدموية، وفي النهاية نقص التروية والنخر. تُعد هذه الحالة إسعافًا وعائيًا يستدعي رفع الطرف ومضادات التخثر، وفي حالات مختارة الحل الخثري أو الاستئصال الجراحي أو بالقسطرة للخثرة. وقد يتطلب الأمر أيضًا بضع اللفافة لتخفيف متلازمات الحيز المرافقة.

4. التشخيص

أ. الفحص السريري غير موثوق في تشخيص الخثار الوريدي العميق، إذ كثيرًا ما تكون الأعراض والعلامات غير حساسة وغير نوعية. تُحسِّن مقاييس الاحتمال السابق للاختبار فائدة الاختبارات اللاحقة؛ فباستخدام مقياس Wells (الجدول 26.1)، تبلغ القيمة التنبؤية السلبية للمرضى في فئة الاحتمال المنخفض 96% (99% إذا كان D-dimer سلبيًا أيضًا)، في حين تقل القيمة التنبؤية الإيجابية في فئة الاحتمال المرتفع عن 75%، ما يدعم الحاجة إلى مزيد من الاختبارات التشخيصية.

في المرضى ذوي الأعراض في كلا الطرفين، يُعتمد الطرف الأكثر عرضية. المقياس المعدَّل يضيف نقطة واحدة عند وجود خثار وريدي عميق موثق سابقًا (≥2 = مرجّح، ≤1 = غير مرجّح).

ب. تصوير الأوردة الظليل كان المعيار الذهبي تاريخيًا لتشخيص الخثار الوريدي العميق، إلا أنه استُبدل إلى حد كبير بالاختبارات غير الباضعة كالإيكو دوبلر المزدوج، نظرًا لكونه باضعًا ويستلزم مواد ظليلة قد تكون ضارة.

ج. الإيكو دوبلر المزدوج يملك حساسية ونوعية تقاربان 95% و98% على التوالي للكشف عن الخثار العميق القريب لدى المرضى العرضيين؛ إلا أنه معتمد على مهارة الفاحص وأقل حساسية لدى الأفراد اللاعرضيين وللخثرات في أوردة الربلة. يُعد عدم القدرة على انضغاط الوريد بمسبار الإيكو موجِبًا تشخيصيًا. تشخيص الخثار الناكس أكثر صعوبة نظرًا لشيوع عدم الانضغاط المستمر للأوردة بعد الحدث الأول. قد تحدث نتائج إيجابية كاذبة عندما تسبب الكتل الحوضية عدم انضغاط معزول للوريد الفخذي المشترك. باستخدام النسيج الصدوي والخواص الصوتية، يمكن غالبًا التمييز بين الخثار الحاد والتغيرات المزمنة لجدار الوريد الناجمة عن حدث خثاري سابق.

د. D-dimer. تتميز هذه الاختبار بحساسية وقيمة تنبؤية سلبية مرتفعتين. يوفر اجتماع احتمال سابق منخفض مع D-dimer سلبي قيمة تنبؤية سلبية مرتفعة جدًا للانصمام الخثاري الوريدي (نحو 99%)، أما D-dimer الإيجابي فهو غير نوعي ويستوجب اختبارات تشخيصية إضافية.

هـ. اختبارات أخرى أقل استخدامًا لكشف الخثار الوريدي العميق تشمل التصوير الوريدي بالرنين المغناطيسي والتصوير الطبقي المحوسب الوريدي (CTV)، وهي مفيدة أساسًا في تشخيص الخثار في الأوردة الحوضية أو الوريد الأجوف السفلي (IVC) أو الأوردة المساريقية.

5. العلاج

أ. مضادات التخثر. تشمل أهداف علاج الخثار الوريدي العميق تخفيف الأعراض والوقاية من الانصمام الرئوي ومتلازمة ما بعد الخثار والانصمام الناكس. تُساعد مضادات التخثر على الامتصاص الطبيعي للخثرة داخل جدار الوريد. بمجرد تأكيد التشخيص، يجب البدء بمضادات التخثر فورًا ما لم يوجد مضاد استطباب. يُوصى بالعلاج الإسعافي (دون دخول المستشفى) بدلًا من القبول للمرضى ذوي الخثار غير المعقد، بينما تشمل استطبابات القبول: الخثار المهدد للطرف، ارتفاع خطر النزف، الألم الشديد المستوجب لمسكنات وريدية، أو أمراضًا مرافقة أخرى. يشمل العلاج الأولي الهيبارين، أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، أو فوندابارينوكس، أو أحد مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC).

فيما يلي تفصيل خيارات العلاج الأولي بمضادات التخثر:

1. الهيبارين غير المجزأ (UFH): الجرعة المحسوبة وفق الوزن (بلعة 80 وحدة/كغ يليها تسريب وريدي 18 وحدة/كغ/ساعة) تحقق زمن ثرومبوبلاستين جزئي مفعّل (aPTT) علاجيًا أسرع من الأنظمة ذات الجرعة الثابتة. لا يُعتمد على aPTT في المرضى ذوي القيمة الأساسية غير الطبيعية (كوجود مضاد تخثر ذئبي) أو من يحتاجون جرعات عالية بشكل غير معتاد (كنقص AT)؛ ويُستعاض عنه في هذه الحالات بمقايسة العامل Xa المضاد.
2. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH): يُعطى حقنًا تحت الجلد محسوبًا وفق الوزن. يُعطى إينوكسابارين إما مرة يوميًا (1.5 ملغ/كغ/يوم) أو مرتين يوميًا (1 ملغ/كغ كل 12 ساعة). لا حاجة للمراقبة إلا في البدينين، والأطفال، والحوامل، أو من يعانون قصورًا كلويًا؛ ويُقاس مستوى Xa المضاد (باستخدام LMWH كمرجع) بعد 4 ساعات من الحقنة، والمجال العلاجي 0.5–1.0 وحدة دولية/مل للنظام كل 12 ساعة، و≥1.0 وحدة دولية/مل للجرعة اليومية.
3. عند البدء بالهيبارين أو LMWH، يمكن البدء بمضاد فيتامين K (VKA) بالتوازي، مع استمرار التداخل لمدة 5 أيام على الأقل وحتى تصبح النسبة المعيارية الدولية (INR) ضمن المجال المستهدف 2.0–3.0 ليومين متتاليين لضمان استنفاد عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K.
4. فوندابارينوكس مثبط غير مباشر للعامل Xa، معتمَد لعلاج الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي الحادين بالمشاركة مع VKA، ويُعطى حقنة تحت الجلد مرة يوميًا (5 أو 7.5 أو 10 ملغ وفق الوزن: <50، 50–100، >100 كغ على التوالي)، وهو مضاد استطباب في القصور الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين <30 مل/دقيقة) والتهاب الشغاف الجرثومي.
5. مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs): تشمل ريفاروكسابان وأبيكسابان وإدوكسابان (مثبطات مباشرة للعامل Xa) ودابيغاتران (مثبط ثرومبين مباشر). أثبتت هذه الأدوية عدم دونية مقارنة بـ VKA مع مضاعفات نزفية أقل، بما فيها النزف الكبير والنزف داخل القحف. يتميز ريفاروكسابان وأبيكسابان ببدء تأثير أسرع يُغني عن مضادات التخثر الحقنية الأولية، كما أن ثباتهما الحركي الدوائي (خلافًا للوارفارين) يُغني عن المراقبة الروتينية. توصي الإرشادات الحالية بتفضيل DOACs على VKA لعلاج الانصمام الخثاري الوريدي، بل وحتى على LMWH في مرضى السرطان الفعال وفق أحدث الإرشادات.
6. العلاج الحال للخثرة قد يفيد في أفراد مختارين، ويُفضَّل إعطاؤه موضعيًا عبر قسطرة موجهة. يبقى الحل الجهازي خيارًا إذا تعذر النهج الموجه بالقسطرة، ويحمل كلا النهجين خطرًا أعلى للنزف الجهازي مقارنة بمضادات التخثر وحدها. توصي الإرشادات الحالية بعدم استخدام حالّات الخثرة روتينيًا في الخثار الوريدي العميق، إلا في حالات الخثار القريب الحاد الواسع (الخثار الحرقفي الفخذي) بلا مضاد استطباب، أو من يواجهون خطر غرغرينا الطرف الثانوية للانسداد الوريدي. أظهرت تجربة ATTRACT أن الحل الخثري الموجه بالقسطرة لم يخفض خطر متلازمة ما بعد الخثار وترافق مع خطر أعلى للنزف الكبير.
7. اقترحت دراسات صغيرة سابقة أن الجوارب الضاغطة المتدرجة (GCS) قد تساعد في الوقاية من متلازمة ما بعد الخثار؛ إلا أن تجربة عشوائية كبيرة لم تُظهر فائدة. لم يثبت استخدامها الروتيني للوقاية من PTS، لكنها قد تفيد في تخفيف تورم الطرف والأعراض في الطور الحاد. يُشجَّع التحرك المبكر حسب التحمل بعد التشخيص باعتباره آمنًا.
8. قطع الوريد الأجوف السفلي: توصي الإرشادات الحالية بعدم إدخال مرشحات IVC روتينيًا لعلاج الخثار الوريدي العميق. تشمل استطبابات وضعها: مضاد استطباب مطلق لمضادات التخثر، مضاعفة ناجمة عن مضادات التخثر، أو انصمام خثاري وريدي ناكس ومترقٍّ رغم علاج كافٍ (فشل مضادات التخثر). لا يُعد مرشح IVC وحده علاجًا فعالًا للخثار الوريدي العميق، ويُوصى باستئناف مضادات التخثر حالما يصبح خطر النزف مقبولًا. لم تُظهر مرشحات IVC حتى الآن فائدة ثابتة في الوقاية من الوفاة بالانصمام الرئوي الحاد.

ب. مدة العلاج. تعتمد مدة العلاج بعد تشخيص الخثار الوريدي العميق على خطر النكس. تشمل عوامل خطورة النكس: الخثار مجهول السبب، وحالات فرط التخثر الكامنة، والأورام الخبيثة، إضافة إلى مرشح IVC الدائم، وارتفاع D-dimer، وتقدم العمر، والجنس الذكري، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم. يبقى خطر النكس منخفضًا أثناء العلاج بمضادات التخثر، لكن يجب موازنة خطر النزف مقابل خطر الخثار الجديد. توصي الإرشادات الحالية بمدة دنيا من 3 أشهر لمضادات التخثر بعد نوبة أولى من الخثار الوريدي العميق الثانوي لسبب عابر، وبمدة 3 أشهر على الأقل للنوبة الأولى مجهولة السبب مع النظر في الاستمرار إلى أجل غير مسمى في حال الخثار القريب الأول غير المُستفَز لدى مرضى ذوي خطر نزف منخفض إلى متوسط. يُوصى أيضًا بمضادات التخثر طويلة الأمد (غير محددة المدة) في مرضى الأورام الخبيثة الفعالة، وفي من يعانون خثارًا ناكسًا مجهول السبب. تجدر الإشارة إلى أن الجرعة المخفضة من أبيكسابان (2.5 ملغ مرتين يوميًا) وريفاروكسابان (10 ملغ مرتين يوميًا) أثبتت فعاليتها في الوقاية من نكس الانصمام الخثاري الوريدي دون زيادة معتبرة في النزف الكبير مقارنة بالغفل والأسبرين على التوالي، علمًا أن الأسبرين أقل فعالية بكثير من مضادات التخثر في الوقاية الثانوية. يتطلب قرار الاستمرار غير محدد المدة نقاشًا مشتركًا مع المريض يوازن بين خطر النكس وخطر النزف.

ج. خثار وريد الربلة/الخثار القاصي. توصي الإرشادات الحالية بمضادات التخثر للخثار القاصي المعزول الحاد إذا وُجدت أعراض شديدة أو سمات خطورة للامتداد نحو الأوردة القريبة، وتشمل هذه السمات: D-dimer إيجابي، خثار واسع (طول >5 سم، أوردة متعددة، قطر أقصى >7 مم)، قرب من الأوردة القريبة، غياب عامل مُحرِّض، سرطان فعّال، قصة انصمام خثاري وريدي سابق، أو دخول المستشفى. في من يُدارون بالمراقبة (تصوير تسلسلي مرة أو مرتين أسبوعيًا لمدة 2–3 أسابيع)، تُستطب مضادات التخثر عند امتداد الخثرة قاصيًا أو نحو الأوردة القريبة. يجب أن يراعي قرار العلاج أو المراقبة أيضًا خطر النزف وتفضيل المريض.

د. الخثار الوريدي السطحي يحدث غالبًا كمضاعفة لخط وريدي في الطرف العلوي، وقد ينشأ عفويًا في الطرفين العلوي أو السفلي. لا تُعطى مضادات التخثر روتينيًا، لكن تُنظر في من هم أكثر عرضة للامتداد نحو الأوردة القريبة (طول >5 سم، أو بُعد <5 سم عن الملتقى الصافني الفخذي أو الصافني المأبضي). يجب إجراء إيكو دوبلر لنفي الخثار الوريدي العميق لدى جميع مرضى الخثار السطحي.

هـ. الخثار الوريدي العميق للطرف العلوي يرتبط غالبًا بوضع قثطرة وريدية مركزية و/أو ناظمة قلبية. تشمل الأسباب الأقل شيوعًا متلازمة مخرج الصدر، ومتلازمة Paget-von Schröetter (المعروفة أيضًا بخثار الجهد)، وحالات فرط التخثر بما فيها الأورام الخبيثة. قد يكون المرضى لاعرضيين، لكن الشكوى الأشيع تورم الذراع وألمه. تُستطب مضادات التخثر في غياب مضاد الاستطباب. يُنظر في الحل الخثري لدى المرضى الأصغر سنًا المصابين بخثار الجهد ذوي الخطر النزفي المنخفض والأعراض حادة البدء. تُحدَّد مدة مضادات التخثر بالطريقة نفسها المتبعة في الخثار الوريدي العميق للطرف السفلي الحاد.

B. الانصمام الرئوي (PE)

من الصعب تحديد الوقوعية الحقيقية للانصمام الرئوي الحاد بدقة، لكن التقديرات تشير إلى أن نحو 300,000 أمريكي يتوفون سنويًا بانصمام رئوي، وأن ما يصل إلى 34% من المصابين يظهرون بموت مفاجئ. تتوفى غالبية المرضى بسبب فشل في التشخيص وليس قصورًا في العلاج؛ إذ تبلغ نسبة الوفيات دون علاج نحو 30%، مقابل 2–8% فقط مع علاج كافٍ. يبقى الانصمام الرئوي السبب الأكثر شيوعًا القابل للوقاية للوفاة داخل المستشفى في الولايات المتحدة.

1. الفيزيولوجيا المرضية والأعراض

ينجم الانهيار الدموي الديناميكي المرافق للانصمام الرئوي عن اجتماع الانسداد الوعائي بالخثرة مع التقبض الوعائي الناجم عن الوسائط الالتهابية ونقص الأكسجة. يؤدي ارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية إلى تراجع نتاج البطين الأيمن، فانخفاض الحِمل القبلي والنتاج القلبي، وبالتالي انخفاض الضغط. كما قد يؤدي ارتفاع توتر جدار البطين الأيمن إلى تراجع جريان الشريان الإكليلي الأيمن ونقص تروية. الانهيار القلبي الرئوي الناجم عن الانصمام الرئوي أشيع لدى مرضى المرض الإكليلي أو الأمراض القلبية الرئوية الكامنة.

قد يتظاهر الانصمام الرئوي بواحدة من ثلاث متلازمات: (أ) القلب الرئوي الحاد، (ب) الاحتشاء الرئوي، أو (ج) الزلة التنفسية. يظهر مرضى القلب الرئوي الحاد بزلة تنفسية مفاجئة وزُراق وصدمة أو إغماء، وعادة ما يكون لديهم انصمام رئوي واسع مؤدٍ إلى انهيار قلبي وعائي. يظهر مرضى الاحتشاء الرئوي عادة بألم صدري جنبي وزلة تنفسية ونفث دم، وقد يُسمع احتكاك جنبي. تظهر غالبية المرضى بأعراض عامة من ألم صدري وزلة تنفسية وتوعك.

2. التشخيص

طُوِّرت عدة مقاييس للاحتمال السابق للاختبار لتشخيص الانصمام الرئوي مشابهة لتلك المستخدمة في الخثار الوريدي العميق. في دراسة تحقق لقاعدة قرار Wells السريرية، أصيب 0.5% فقط من المرضى غير المرجَّح إصابتهم بانصمام رئوي وذوي D-dimer سلبي بانصمام خثاري وريدي غير مميت لاحقًا.

• أ. التروبونين: قُيِّمت التروبونينات القلبية في سياق الانصمام الرئوي الحاد، وترتبط مستوياتها المرتفعة بموجودات كهربائية وإيكوية تدل على فرط حِمل ضغطي في البطين الأيمن. يُشاهد ارتفاع التروبونين لدى مرضى المرض الإكليلي وغير المصابين به، إلا أن معدل الوفيات والمضاعفات داخل المستشفى أعلى لدى مرضى الانصمام الرئوي ذوي التروبونين المرتفع.
• ب. الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (BNP) المرتفع في غياب اختلال كلوي هو أيضًا معلّم لخلل وظيفة البطين الأيمن ومنبئ بسوء الإنذار، أسوة بالتروبونين المرتفع.
• ج. غازات الدم الشرياني: قد يسبب الانصمام الرئوي نقص أكسجة معتبرًا، لكن دراسة PIOPED وجدت أن 26% من المرضى المؤكد لديهم انصمام رئوي بالتصوير الظليل كان لديهم PaO2 >80 ملم زئبق. كذلك، لا ينفي تدرج الأكسجين السنخي الشرياني الطبيعي وجود الانصمام. لذا لا يُستبعد الانصمام الرئوي بـ PaO2 طبيعي، إلا أن نقص الأكسجة في غياب مرض قلبي رئوي يجب أن يثير الشك بالتشخيص. وفي حالات الانهيار القلبي الرئوي، فإن PaO2 الطبيعي يرجّح استبعاد الانصمام الرئوي كسبب.
• د. صورة الصدر الشعاعية: أكثر فائدة في نفي تشخيصات أخرى. الموجودات عند وجودها غير نوعية وتشمل الانصباب الجنبي وانخماص الرئة والتصلد. العلامات الكلاسيكية كعلامة Westermark (نقص التروية الموضعي)، وحدبة Hampton (ظل جنبي المنشأ إسفيني الشكل)، وعلامة Palla (تضخم الشريان الرئوي السفلي الأيمن) نادرة الحدوث.
• هـ. تخطيط القلب الكهربائي (ECG): أسوة بصورة الصدر، فائدته الرئيسية نفي تشخيصات كبرى أخرى كاحتشاء العضلة القلبية الحاد. أكثر الموجودات نوعية هو نمط S1Q3T3 الكلاسيكي، لكن الأشيع هو تغيرات غير نوعية في القطعة ST والموجة T. تشمل الموجودات الشائعة الأخرى تسرع القلب الجيبي والرجفان الأذيني وحصار الغصن الأيمن.
• و. الإيكو: أكثر من 50% من المرضى المستقرين ديناميكيًا لن تظهر لديهم موجودات خلل وظيفة البطين الأيمن على الإيكو عبر جدار الصدر. أما مرضى الانهيار الدموي فيُظهرون عادة خللًا وظيفيًا شديدًا في البطين الأيمن، ويوفر الإيكو تقييمًا سريعًا عند السرير. تشمل الموجودات: توسع البطين الأيمن، نقص حركيته، قلس مثلث الشرفات، تسطح الحاجز، الحركة المتناقضة للحاجز، خلل انبساطي للبطين الأيسر ثانوي لانزياح الحاجز، ارتفاع توتر الشريان الرئوي، غياب انخماص IVC الشهيقي، ونادرًا رؤية الخثرة مباشرة. في الانصمام الرئوي الواسع، لوحظ أنه رغم نقص حركية معتدل إلى شديد في الجدار الحر للبطين الأيمن، تكون القمة نسبيًا معفاة من هذا الخلل — وهي علامة McConnell، ذات نوعية 94% وقيمة تنبؤية إيجابية 71% للانصمام الرئوي، وتفيد في التمييز بين خلل وظيفة البطين الأيمن الناجم عن الانصمام الرئوي وأسباب أخرى.
• ز. مسح التهوية-التروية (V/Q): يُعد الآن وسيلة تصوير ثانوية للتشخيص، ومفيد للمرضى ذوي صورة صدر طبيعية أو من يتعذر عليهم إجراء التصوير الطبقي المحوسب (كالقصور الكلوي، أو حساسية الظليل، أو الحمل). أظهرت PIOPED فائدة المسح إذا كان طبيعيًا أو ذا احتمال مرتفع (87% ممن لديهم احتمال مرتفع كان لديهم فعليًا انصمام رئوي، مقابل 4% فقط ممن كان مسحهم طبيعيًا). الاحتمال المتوسط أو المنخفض هو الموجود الأشيع (نحو 70% من مرضى PIOPED). كما أن المرضى ذوي الشك السريري المرتفع أو المتوسط لكن بمسح منخفض الاحتمال كان لديهم معدل 40% و16% على التوالي لانصمام رئوي مؤكد بالتصوير الظليل الرئوي؛ لذا يُنصح حاليًا بإجراء اختبارات إضافية لهؤلاء المرضى.
• ح. تصوير الشرايين الرئوية الطبقي المحوسب (CTPA): بفضل توفره الواسع وقدرته على رؤية الخثرة مباشرة، أصبح تقنية التصوير المعيارية لتشخيص الانصمام الرئوي الحاد، إذ يتيح أيضًا استبعاد أمراض أخرى كتسلخ الأبهر أو الالتهاب الرئوي أو الأورام. مفيد خصوصًا في تقييم الانصمام المركزي (يظهر كعيب امتلاء داخل اللمعة)، وبفضل أجهزة الكاشف المتعدد ازدادت حساسيته ونوعيته كثيرًا لكشف الانصمام المحيطي أو تحت القطعي الصغير. أهم عيوبه التعرض الإشعاعي واحتمال السمية الكلوية الناجمة عن الظليل. وجدت دراسة تلوية شملت 23 دراسة و4,657 مريضًا مشتبهًا بانصمام رئوي وطبيعيي التصوير الطبقي أن 1.4% فقط طوروا انصمامًا خثاريًا وريديًا و0.51% طوروا انصمامًا رئويًا مميتًا خلال 3 أشهر.
• ط. تصوير الشرايين الرئوية الظليل يبقى المعيار الذهبي لكنه نادر الاستخدام حاليًا بفضل انتشار التصوير الطبقي. في بعض الحالات التي يُظهر فيها المسح الرئوي شذوذات تروية غير حاسمة للتشخيص، يُنظر في التصوير الظليل الانتقائي للمنطقة الشاذة لتقليل كمية الظليل اللازمة. في المراكز ذات الخبرة، تكون معدلات المراضة والوفيات منخفضة.
• ي. التصوير بالرنين المغناطيسي الوعائي (MRA) قد يكون بديلًا للتصوير الطبقي لدى مرضى حساسية الظليل أو من يُرغب في تجنيبهم التعرض الإشعاعي، ويُنصح باقتصاره على مراكز ذات خبرة بهذه التقنية وللمرضى الذين تُمنَع لديهم الاختبارات القياسية.

3. العلاج

يُعالَج جميع مرضى الانصمام الرئوي بمضادات التخثر والرعاية الداعمة. يُستخدم تصنيف الخطورة بالجمع بين الاستقرار الديناميكي الدموي والواسمات الحيوية ومعايير الإيكو لتحديد استطباب العلاجات الموجهة بالقسطرة والحل الخثري الجهازي. يُعد CTEPH مضاعفة متأخرة نادرة لكنها خطيرة للانصمام الرئوي، وتمثل تحديًا تشخيصيًا منفصلًا بخيارات علاجية طبية وجراحية مميزة.

أ. تصنيف الخطورة وخوارزمية العلاج. يُعد مؤشر شدة الانصمام الرئوي (PESI) أداة سريرية موثقة لتقييم الإنذار في المرضى المصابين بانصمام رئوي حاد (الجدول 26.3). في المرضى السويي الضغط، يمكن لهذه الأداة التمييز الموثوق بين الخطورة المتوسطة والمنخفضة، وبالتالي تحديد من يحتاج تقييمًا إضافيًا. كما توجد أدلة متنامية تدعم الخروج المبكر أو العلاج المنزلي للمرضى منخفضي الخطورة. تدمج الإرشادات الحالية تصنيف الخطورة بمؤشر PESI ضمن خوارزمية لإدارة الانصمام الرئوي الحاد (الشكل 26.1).

ب. مضادات التخثر والرعاية الداعمة تبقى حجر الأساس في إدارة الانصمام الرئوي الحاد. توصي الإرشادات الحالية بالبدء بمضادات التخثر للمرضى ذوي الشك السريري المرتفع أثناء انتظار نتائج الاختبارات التشخيصية. تقليديًا، يُعالَج مرضى الانصمام الرئوي غير الواسع الحاد بمضادات تخثر حقنية (هيبارين وريدي، LMWH، فوندابارينوكس) يليها دواء فموي. أحدثت مضادات التخثر الفموية المباشرة ثورة في إدارة الانصمام الخثاري الوريدي. مدة العلاج، بما فيها إمكانية الاستمرار غير محدد المدة وأنظمة DOAC منخفضة الجرعة، تماثل توصيات علاج الخثار الوريدي العميق المذكورة سابقًا.

ج. مضادات التخثر الفموية المباشرة مفصّلة في الجدول 26.2. كما في الخثار الوريدي العميق، توصي الإرشادات الحالية بتفضيلها على VKA أو LMWH لعلاج الانصمام الرئوي الحاد في عموم المرضى.

د. الحل الخثري الجهازي لعلاج الانصمام الرئوي الحاد فردي للغاية، إذ لم يثبت تأثير واضح على الوفيات قصيرة الأمد. ونظرًا للنتائج المؤاتية للتشخيص السريع ومضادات التخثر، يجب أن يقتصر الحل الخثري على المرضى غير المستقرين ديناميكيًا المصابين بانصمام رئوي واسع حاد وذوي خطر نزف منخفض. بحثت تجربة PEITHO دور الحل الخثري الجهازي لدى مرضى الانصمام الرئوي متوسط الخطورة (استقرار ديناميكي مع تروبونين إيجابي وخلل وظيفي في البطين الأيمن بالتصوير الطبقي أو الإيكو)؛ عشوائيت هذه التجربة المزدوجة التعمية أكثر من 1,000 مريض لتلقي بلعة وريدية واحدة من تينكتيبلاز (30–50 ملغ وفق الوزن) أو غفل، إضافة إلى مضادات التخثر. كانت الوفيات إجمالًا <2% خلال 7 أيام دون فرق دال بين المجموعتين. كانت مجموعة الحل الخثري أقل عرضة لتطور انحلال ديناميكي دموي، لكن على حساب زيادة معتبرة في خطر النزف داخل القحف والنزف الكبير الآخر. بناءً على هذه النتائج، لا يُوصى بالاستخدام الروتيني للحل الخثري الجهازي في المرضى السويي الضغط متوسطي الخطورة.

هـ. العلاجات الموجهة بالقسطرة اكتسبت اهتمامًا متزايدًا نظرًا للخطر النزفي المعتبر المرافق للحل الخثري الجهازي، وتشمل الحل الخثري داخل الرئة الموجَّه بالقسطرة، والتفتيت الآلي، والاستئصال بالشفط، والاستئصال الحال بالتدفق، والحل الخثري بمساعدة الموجات فوق الصوتية. تقتصر البيانات على دراسات رصدية وتجارب صغيرة بنقاط نهاية بديلة، لكنها تشير إلى فعالية محتملة بسلامة مقبولة. حاليًا، تُوصى هذه العلاجات فقط في المراكز ذات الخبرة للمرضى مرتفعي الخطورة الذين لديهم مضاد استطباب للحل الخثري الجهازي أو فشل فيه.

و. الاستئصال الجراحي للانصمام الرئوي كان أول علاج نهائي يُجرى للانصمام الرئوي، ويُستخدم أساسًا في مرضى الصدمة ذوي مضاد استطباب للحل الخثري أو فشل فيه.

ز. فرق الاستجابة للانصمام الرئوي (PERT) وُصفت لأول مرة عام 2013 وانتشرت منذ ذلك الحين في مؤسسات عديدة عالميًا. هدف الفريق هو الإدارة السريعة متعددة الاختصاصات لمرضى الانصمام الرئوي مرتفع الخطورة، بما يشمل النظر في العلاجات المتقدمة كالحل الخثري الجهازي، أو العلاجات الموجهة بالقسطرة، أو التدخل الجراحي. لا تزال البيانات مقتصرة إلى حد كبير على دراسات الأتراب وسلاسل الحالات، إلا أن تحليلًا تلويًا حديثًا يشير إلى أن إطار عمل PERT قد يزيد استخدام العلاجات المتقدمة ويتجه نحو خفض الوفيات.

C. الوقاية الأولية من الانصمام الخثاري الوريدي

رغم أن الانصمام الرئوي هو ثالث أشيع سبب للوفاة المرتبطة بالمستشفى في الولايات المتحدة، فإن أقل من نصف المرضى المقبولين المعرضين لخطر الانصمام الخثاري الوريدي يتلقون وقاية كافية. تحمل غالبية المرضى المقبولين عاملَ خطورة واحدًا أو أكثر للانصمام الخثاري الوريدي، وفي غياب الوقاية تبلغ وقوعية الخثار الوريدي العميق المكتسب داخل المستشفى 10–20% بين المرضى الطبيين، وأعلى من ذلك بين الجراحيين (15–40%). أعلى خطر للانصمام الخثاري الوريدي بعد الخروج لدى المرضى الطبيين المقبولين يكون خلال أول 60 يومًا.

توجد صورتان رئيسيتان للوقاية الأولية: الميكانيكية والدوائية. من لا يمكنهم تلقي مضادات التخثر الوقائية يُوصف لهم وسائل ميكانيكية كأجهزة الضغط الهوائي المتقطع. تُحقَّق الوقاية الدوائية بعدة عوامل تشمل UFH وLMWH وفوندابارينوكس وVKA وDOACs. أبيكسابان معتمَد للوقاية بعد استبدال مفصل الورك الكلي (THA) أو الركبة الكلي (TKA)، بينما ريفاروكسابان معتمَد للوقاية لدى المرضى الطبيين الحادي المرض إضافة إلى THA وTKA. أظهرت تجربة عشوائية كبيرة حديثًا أن ريفاروكسابان منخفض الجرعة (10 ملغ يوميًا) لمدة 5 أيام يليه أسبرين منخفض الجرعة يوميًا لمدة 30 يومًا كان ناجحًا أيضًا في الوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي بعد THA وTKA. في الفئات مرتفعة الخطورة كمرضى استبدال الورك أو الركبة، يُنظر في الجمع بين الوسائل الميكانيكية والدوائية. في إجراءات جراحية مختارة، يُوصى بوقاية ممتدة، مثلًا حتى 28–35 يومًا بعد كسر الورك أو استبدال الورك الكلي.

II. حالات فرط التخثر

تُعرف الحالات المؤهبة لزيادة خطر الخثار بحالات فرط التخثر أو التخثرية (thrombophilia)، وتُصنَّف إلى وراثية ومكتسبة. يُنظر في اختبار فرط التخثر لدى الأفراد ذوي الانصمام الخثاري الوريدي مجهول السبب، أو القصة العائلية للتخثر، أو الحدث الخثاري الأول قبل سن الخمسين، أو الخثار في مواقع غير معتادة، أو مقاومة مضادات التخثر، أو الإجهاض المتكرر، أو السكتة الدماغية في سن مبكرة، أو الخثار الناكس.

A. طفرة العامل الخامس Leiden وطفرة جين البروثرومبين. طفرة FVL أكثر انتشارًا لدى الأشخاص من أصل أوروبي واسكندنافي، وتُقدَّر إصابة 5–8% من السكان القوقازيين بنسخة واحدة من هذه الطفرة. طفرة جين البروثرومبين G20210A تُورَث أيضًا بنمط جسدي سائد وقد ترفع مستوى البروثرومبين البلازمي، وهي أيضًا أشيع لدى القوقازيين وتزيد خطر الانصمام الخثاري الوريدي 2.8 ضعفًا. دور طفرتَي FVL وG20210A في الخثار الشرياني غير واضح؛ إذ لا توجد سوى ارتباط متواضع بين حالات التخثر الوراثية والخثار الشرياني الكبير كاحتشاء العضلة القلبية أو السكتة أو المرض الشرياني المحيطي، لذا لا يُبرَّر الفحص الروتيني لهاتين الطفرتين في معظم مرضى الخثار الشرياني. ترتبط FVL وG20210A بالانصمام الخثاري الوريدي أثناء الحمل، واستخدام موانع الحمل الفموية، والمعالجة الهرمونية التعويضية. لا توجد إرشادات واضحة قائمة على الأدلة لإدارة الخثار في سياق هذه الحالات التخثرية؛ عمومًا يُدار الخثار الحاد بالطريقة القياسية، لكن مدة العلاج أقل وضوحًا ويجب موازنة فوائد الاستمرار طويل الأمد مقابل مخاطر النزف. وفق دراسات حديثة، ترافق الطفرة متغايرة اللواقح لـFVL بخطر متواضع فقط للنوبة الأولى من الانصمام الخثاري الوريدي، وعلى الأرجح لا ترتبط بزيادة خطر النكس.

B. عيوب مضادات التخثر الطبيعية (البروتين C، البروتين S، مضاد الثرومبين). يترافق نقص أي من هذه المضادات الثلاثة الطبيعية بزيادة خطر الخثار الوريدي. تُورَث جميعها بنمط جسدي سائد وتُصنَّف فرعيًا وفق انخفاض المستوى أو خلل نوعية البروتين. تنخفض مستويات البروتين S والبروتين C في حالات كالتخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، والحالات الالتهابية، والمتلازمة الكلائية، والخثار الحاد، ومرض الكبد. كما يخفض الحمل واستخدام موانع الحمل الفموية مستوى البروتين S. يخفض علاج الوارفارين مستويي البروتين C والبروتين S معًا، لذا لا يجب إجراء هذين الاختبارين أثناء تلقي VKA. وبالمثل، فإن بدء علاج الوارفارين دون مضاد تخثر مرافق في سياق انصمام خثاري وريدي حاد قد يؤدي إلى نخر الجلد المحرض بالوارفارين (يتظاهر بنخر جلدي مؤلم، أساسًا في المناطق الدهنية كالثدي والأليتين والفخذين). يوجد نوعان من نقص مضاد الثرومبين: النوع الأول (نقص التصنيع) والنوع الثاني (خلل وظيفي). نحو 55% من مرضى نقص مضاد الثرومبين المصابين بانصمام خثاري وريدي سيطورون انصمامًا آخر بحلول سن الخمسين، وأشيع المواقع الحرقفي الفخذي والمساريقي. يُشاهد نقص مضاد الثرومبين المكتسب في عدة سياقات: الاستهلاك المتسارع (DIC، الجراحة)، نقص التصنيع (مرض الكبد، التشمع)، زيادة الإطراح (المتلازمة الكلائية)، والأدوية (الهيبارين، الإستروجين، العلاج الكيميائي بالأسبراجيناز).

C. الهوموسيستئين. فرط هوموسيستئين الدم عامل خطورة للخثار الوريدي والشرياني معًا، وقد يكون وراثيًا نتيجة عيوب جينية تسبب نقص إنزيم سيستاثيونين بيتا-سينثاز أو طفرة في إنزيم ميثيلين تتراهيدروفولات ريدوكتاز. تشمل الأسباب المكتسبة نقص فيتامين B12 أو B6 أو الفولات، والتدخين، والقصور الكبدي أو الكلوي. عادة ما يكون علاج الفولات بجرعات 0.5–5 ملغ فعالًا في خفض مستويات الهوموسيستئين؛ إلا أن ذلك لا يخفض خطر الأحداث القلبية الوعائية الكبرى أو الخثار الوريدي العرضي أو الناكس.

D. قلة الصفيحات المحرضة بالهيبارين (HIT). حالة شائعة قليلة التشخيص لكنها قد تكون مدمرة لدى متلقّي الهيبارين أو LMWH. تتراوح الوقوعية المبلَّغ عنها بين 3–5% لدى المعرضين للهيبارين غير المجزأ، وأقل من ذلك (<1%) لدى المعرضين لـLMWH. تتضمن إمراضية HIT تشكل أضداد (عادة IgG) ضد معقد الهيبارين-عامل الصفيحات 4 (PF4)، وتُحرِّض هذه الأضداد تأثيرات مولّدة للتخثر عبر تفعيل الصفيحات والخلايا البطانية، وتوليد الثرومبين، مؤديةً لخثار دقيق وكبير الأوعية معًا. يتراوح الطيف السريري لـHIT من قلة صفيحات معزولة دون خثار (HIT المعزول) إلى (HIT(T المرافق لخثار شرياني ووريدي معًا. قد تشمل التظاهرات الأخرى انخفاض الضغط الناجم عن نزف كظري ثانوي لخثار الوريد الكظري واحتشائه، ونخر الجلد عند مواقع الحقن، أو الغرغرينا الوريدية للطرف. يجب الشك بـHIT في أي مريض يُصاب بقلة صفيحات أثناء تلقي الهيبارين أو LMWH؛ أو أي مريض يُظهر هبوطًا >50% في عدد الصفيحات بعد بدء أحد هذين الدواءين؛ أو أي مريض يُطور خثارًا جديدًا أو امتدادًا لخثار قائم أثناء تلقيهما. في مرضى HIT المعرضين للهيبارين لأول مرة، تحدث قلة الصفيحات (<150,000/مكل) عادة بين اليومين 5 و14 (يوم التعرض للهيبارين = اليوم صفر). في من تعرضوا حديثًا لأحد الدواءين (عادة خلال آخر 100 يوم)، قد يتطور HIT أسرع ويُعرف بـHIT سريع البدء. قد تتطور هذه المضاعفة أيضًا بعد 9–40 يومًا من إيقاف الهيبارين أو LMWH، وتُعرف بـHIT متأخر البدء.

تشمل الاختبارات المخبرية المساعدة في تشخيص HIT مقايسات وظيفية كتراص الصفيحات المحرض بالهيبارين ومقايسة تحرر السيروتونين (SRA)، ومقايسات مستضدية (مناعية) تكشف أضداد IgG أو IgM أو IgA المرتبطة بالهيبارين وPF4. تملك SRA أعلى حساسية ونوعية لتشخيص HIT.

الخطوة الأولى في علاج HIT هي الإيقاف الفوري لكل مصادر الهيبارين أو LMWH، بما فيها محاليل الشطف الهيبارينية، والقثاطر المطلية بالهيبارين، وأي استخدام متقطع للهيبارين أثناء الديال، أو التغذية الوريدية الكلية، أو التصوير الظليل. إلا أن نحو 20–53% من مرضى HIT سيطورون خثارًا (كثير منهم خلال الشهر الأول) عند إيقاف الهيبارين فقط أو المعالجة بـLMWH وحده؛ لذا يُوصى ببدء مضاد تخثر بديل ما لم يوجد مضاد استطباب. يمكن استخدام مثبطات الثرومبين المباشرة (DTI) كليبيرودين وأرغاتروبان (المعتمدَين من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية) بدايةً. بمجرد تجاوز عدد الصفيحات 100,000–150,000/مم³، يمكن بدء الوارفارين بجرعة منخفضة (يُفضَّل 2.5–5 ملغ). قد يؤدي البدء المبكر أو الجرعات الأعلى من الوارفارين إلى الغرغرينا الوريدية للطرف أو نخر الجلد المحرض بالوارفارين. يجب استمرار التداخل بين DTI وVKA 5 أيام على الأقل وعدم إيقاف DTI حتى تصبح INR علاجية ليومين متتاليين. يرفع أرغاتروبان قيمة INR بشكل كاذب؛ لذا لا يُوقَف حتى تتجاوز INR القيمة 4 وفق توصية الشركة المصنِّعة، وتُعاد قراءة INR بعد ساعات قليلة من إيقافه للتأكد من كونها بين 2 و3. تُحدَّد مدة مضادات التخثر في HIT عمومًا وفق موقع الخثار ونوعه. في من لا خثار لديهم (HIT المعزول)، مدة العلاج أقل وضوحًا، لكن نظرًا لارتفاع وقوعية الخثار خلال الشهر الأول، من المعقول الاستمرار بمضادات التخثر شهرًا على الأقل في غياب مضاد استطباب.

E. الأضداد الفوسفوليبيدية مجموعة غير متجانسة من الأضداد الذاتية التي، إن وُجدت مع خثار، تؤدي إلى متلازمة الأضداد الفوسفوليبيدية (APLS). تُقسَّم إلى ثلاث مجموعات: (أ) أضداد الكارديوليبين، (ب) مضادات التخثر الذئبية، و(ج) بروتينات بيتا2-السكرية. كثيرًا ما ترتبط بحالات مناعية ذاتية أخرى، وقد تسبب فقدان حمل متكرر إضافة إلى خثار شرياني أو وريدي، كما قد تترافق أحيانًا بقلة صفيحات. تُكتشف أضداد الكارديوليبين وتُقاس كميًا بمقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) وقد تكون IgG أو IgM أو IgA، وترتبط عيارات IgG أكثر بالخثار. تُطيل مضادات التخثر الذئبية زمن التخثر المعتمد على الفوسفوليبيد، وتُقدَّر بزيادة خطر خثار نحو 5 أضعاف. بعد حدوث حدث خثاري، يجب النظر في العلاج طويل الأمد بالوارفارين. كان يُعتقد سابقًا ضرورة استهداف INR أعلى (نحو ≥3.0)، لكن لم يعد ذلك ضروريًا إذ تشير البيانات إلى إمكانية المحافظة على معظم المرضى بـINR مستهدفة 2.0–3.0. في من يُشتبه بفشل العلاج الكافي لديهم، تتمثل إحدى الاستراتيجيات بربط INR بمستويي العاملين II وX (≤20–30%) لضمان كفاية مضادات التخثر. تجدر الإشارة إلى أن الإرشادات المجتمعية لا توصي بـDOACs في مرضى APLS، وأن VKA هو الخيار المفضل لمضادات التخثر.

F. الأورام الخبيثة. تُحرِّض أورام خبيثة عديدة حالة فرط تخثر، وفي مرضى الانصمام الخثاري الوريدي مجهول السبب قد يلزم البحث عن أورام خبيثة نوعية حسب العمر والجنس.

G. حالات أخرى. ارتبط ارتفاع العامل الثامن وخلل الفيبرينوجين بالخثار أيضًا؛ إلا أن دور نقص البلازمينوجين، ومفعِّل البلازمينوجين النسيجي (من الجهاز الحال للفبرين)، وتعدد أشكال العامل XIII كعوامل خطورة ناشئة لفرط التخثر أقل وضوحًا.

H. الاضطرابات المتظاهرة بعاصفة خثارية. عدة اضطرابات قد تتظاهر بعاصفة خثارية تُهيئ المريض لخثار شرياني و/أو وريدي واسع، وتشمل متلازمة الأضداد الفوسفوليبيدية الكارثية، والأورام الخبيثة، وHIT، واعتلالات الأوعية الدقيقة غير النموذجية كالمتلازمة الانحلالية اليوريمية، والفرفرية التخثرية نقص الصفيحات (TTP)، وDIC. تمثل هذه الحالات عادة إسعافات وعائية وتستدعي نهجًا علاجيًا عدوانيًا متعدد الاختصاصات.

I. توقيت اختبار التخثرية وتداخل مضادات التخثر. اختبار التخثرية مكلف ويستوجب استخدامًا حصيفًا لهذه المقايسات المخبرية، إذ لا تكون مفيدة عادة إلا حين تساعد في اتخاذ قرارات علاجية تؤثر في رعاية المريض أو أسرته. يترافق الخثار الوريدي الحاد بانخفاض مستويات البروتين S والبروتين C ومضاد الثرومبين؛ لذا فإن سحب هذه التحاليل وقت الحدث الخثاري الأول كثيرًا ما يحمل تحديات تفسيرية. كما قد تتداخل مضادات التخثر مع مقايسات التخثرية؛ لذا يُعد توقيت الاختبار اعتبارًا مهمًا. تُثبِّط الإرشادات الحالية اختبار التخثرية في وجود عامل خطورة استفزازي واضح، عابرًا كان أو مستمرًا.