أ. خلفية

يتفاوت خطر الأحداث القلبية حول الجراحة (perioperative) بشكل كبير تبعًا للخطر الأساسي للمريض ونوع العملية. طوّرت لجنة القوة العاملة لكلية طب القلب الأمريكية/جمعية القلب الأمريكية (ACC/AHA) إرشادات ممارسة تهدف لتقديم مقاربة مستندة إلى الأدلة للتقييم حول الجراحة، وحُدِّثت هذه الإرشادات عام ٢٠١٤.

ب. الهدف

الغرض من التقييم قبل الجراحة هو تقييم الحالة الطبية الراهنة والمخاطر القلبية التي تفرضها العملية المخطط لها، والتوصية باستراتيجيات قد تؤثر في النتائج قصيرة وطويلة الأمد.

1. على الطبيب الحصول على أكبر قدر من المعلومات عبر التاريض والفحص الفيزيائي؛ لا يُنصح بطلب فحوصات غير باضعة لكل مريض إلا إذا كانت نتائجها ستؤثر في العلاج والنتائج.
2. كقاعدة عامة، نادرًا ما يُحتاج للتداخل قبل الجراحة إلا إذا كان مستطبًا أساسًا بمعزل عن الجراحة المقترحة. المرضى ذوو مرض قلبي مستقر سريريًا قد لا يحتاجون فحوصات موسّعة قبل الجراحة.
3. الإجراء الإسعافي هو ما يتوفر له وقت محدود للتقييم السريري بسبب حالة مهددة للحياة، عادة <٦ ساعات؛ وفي معظم الحالات، يُفضَّل المضي بالجراحة مع تحسين الرعاية حول الجراحة على تأخيرها لفحوصات إضافية.
4. التواصل حيوي بين الأطباء الأساسيين والاستشاريين وأطباء التخدير والجراحين للرعاية قصيرة وطويلة الأمد.

أ. التاريض

1. يحتاج الطبيب لتحديد الحالات القلبية التي تضع المريض في خطر متزايد. الأعراض المهمة: الذبحة، ضيق النفس، ضيق النفس الاضطجاعي، ضيق النفس الليلي الانتيابي، الخفقان، والإغماء.
2. الانتباه للأمراض المرافقة الجدية كالسكري، والمرض الوعائي المحيطي، والسكتة السابقة، والمرض الكلوي والرئوي.
3. تُحدَّد القدرة الوظيفية بناءً على قدرة المريض على أداء مهام يومية معينة (جدول ٣٤.١). رغم أن أحدث إرشادات ACC/AHA تعتمد على المكافئات الاستقلابية (METs) في المقاربة المتدرجة، فإن استخدام مقاييس نشاط أكثر رسمية كمؤشر Duke للحالة النشاطية (DASI) قد يساعد أيضًا في تحديد المرضى ذوي التحمل الرياضي الضعيف المعرَّضين لخطر أعلى.

ب. الفحص الفيزيائي

1. يشمل قياس ضغط الدم في كلا الذراعين (استلقاء ووقوف)، وتقييم النبض السباتي (الطابع، الحجم، الصعود)، والنبض الوريدي الوداجي، النظم القلبي، الأصوات القلبية (نفخات، صواتف، احتكاكات)، ونبضات الأطراف.
2. تُسمع الحقول الرئوية، ويُجَس البطن بحثًا عن أم دم محتملة.
3. موجودات الخطر المرتفع: نفخة تضيّق أبهري شديدة، ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، الوذمة الرئوية، أو صوت S3.

ج. الحالات القلبية النشطة

تستوجب تقييمًا وإدارة مكثفَين قبل المضي بالجراحة غير القلبية الاختيارية، وقد تؤدي لتأجيل الجراحة أو إلغائها. تشمل هذه الحالات: المتلازمات التاجية غير المستقرة، قصور القلب غير المعاوَض، الحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة، اللانظميات البطينية العرضية، اللانظميات فوق البطينية مع معدل بطيني غير مضبوط، بطء القلب العرضي، ومرض الصمامات العرضي الشديد.

د. الخطر الجراحي

يتألف من عوامل متعددة، أبرزها موقع الجراحة، والتقنية الجراحية (مفتوحة، تنظيرية، أو تداخل وعائي)، ومدة الجراحة. من التصنيفات: مؤشر الخطر القلبي المعدَّل (RCRI) المبسّط (حيث "الخطر المرتفع" يشمل فقط جراحة داخل الصفاق أو الصدر أو الوعائية فوق الأربية)، وصولًا إلى تقديرات أكثر تفصيلًا كبرنامج تحسين الجودة الجراحية الوطني (NSQIP) لكلية الجراحين الأمريكية. نشرت إرشادات الجمعية الأوروبية لطب القلب (ESC) ٢٠٢٢ لما حول الجراحة غير القلبية جدولًا بأمثلة للخطر المنخفض والمتوسط والمرتفع (جدول ٣٤.٢).

تقدير MACE يشمل خطر ٣٠ يومًا للوفاة القلبية الوعائية والاحتشاء والسكتة.

الخطر القلبي دالّة لخصائص المريض والعملية المقترحة. أُدمج حاسبان معاصران للخطر في الإرشادات. لتبسيط التصنيف، توصي الإرشادات الحالية بتحديد مجموعتي خطر منخفض ومرتفع؛ تُعتبر الإجراءات ذات خطر MACE ≥١٪ خطرًا مرتفعًا، ولا يُنصح بمزيد من الفحوصات للمرضى منخفضي الخطر.

أ. مؤشر الخطر القلبي المعدَّل (RCRI)

طُوِّر عام ١٩٩٩ من قبل Lee وزملائه، وهو مُتحقَّق منه جيدًا وبسيط وواسع الاستخدام، وله ستة منبئات (جدول ٣٤.٣). في الدراسة الأصلية، اعتُبر المريض بعامل خطر واحد أو أقل منخفض الخطر (≤١٪ لمُحصّلة الوفاة القلبية والاحتشاء غير المميت والسكتة القلبية غير المميتة). تقديرات لاحقة مجمّعة (Duceppe وزملاؤه، ٢٠١٧) كانت أعلى بكثير (٣.٩٪ و٦.٠٪ لصفر وعامل خطر واحد على التوالي)، ويُرجَّح أن هذا الارتفاع يعود لاستخدام مقايسات تروبونين أكثر حساسية بدل CK-MB وإدراج مرضى الجراحة الإسعافية والعاجلة.

ب. أداة NSQIP لخطر الاحتشاء والسكتة القلبية

طُوِّرت عام ٢٠١١ من قبل Gupta وزملائه، وتُقيِّم خطر الاحتشاء أو السكتة القلبية بعد الجراحة، وتتضمن نسب أرجحية معدَّلة بحسب موقع الجراحة، وأظهرت قدرة تمييزية أعلى من RCRI خصوصًا لمرضى الجراحة الوعائية.

أ. الفحوصات المخبرية الروتينية

كالكرياتينين المصلي، الهيموغلوبين، الصفيحات، البوتاسيوم، وظائف الكبد، وإشباع الأكسجين، مهمة لتحديد حاجة المريض لعناية خاصة (خطر نزف، قصور كلوي، أو مرض كبدي).

ب. تخطيط القلب الكهربائي (١٢ مسرى)

معقول للمرضى ذوي مرض شرياني تاجي معروف، لانظمية معتبرة، مرض شرياني محيطي، مرض وعائي دماغي، مرض قلبي بنيوي معتبر، أو مرضى الجراحات عالية الخطر بلا أعراض. لا يوصى به روتينيًا للمرضى اللاعرضيين منخفضي الخطر.

ج. تخطيط صدى القلب

لا يوصى باستخدامه الروتيني، لكن تقييم الوظيفة البطينية اليسرى معقول للمرضى ذوي ضيق نفس مجهول السبب، أو فحص فيزيائي موحٍ بمرض صمامي معتبر، أو مرضى قصور قلب معروف مع تغيّر بالحالة السريرية.

طوّرت لجنة ACC/AHA خوارزمية للتقييم القلبي قبل الجراحة لمساعدة الأطباء على تحديد المنبئات السريرية بشكل منهجي وتحديد الحاجة لفحوصات غير باضعة (شكل ٣٤.١).

منذ تحديث إرشادات ACC/AHA حول الجراحة عام ٢٠١٤، نشرت جمعيات أخرى منها ESC وجمعية القلب الوعائي الكندية (CCS) إرشادات تركّز أكثر على تقييم الواسمات الحيوية قبل الجراحة لدعم تصنيف الخطر في الجراحات متوسطة وعالية الخطر.

لا يوجد دليل على أن الفحص التشخيصي غير الباضع يحسّن النتائج الجراحية. يجب أن توجّه القدرة الوظيفية الأساسية قرار متابعة اختبار الإجهاد قبل الجراحة. توصيات إرشادات ACC/AHA ٢٠١٤:

لا يوصى بالفحص الروتيني غير الباضع للمرضى الخاضعين لجراحة منخفضة الخطر.

لا توجد تجارب عشوائية ضابطة مستقبلية تدعم إعادة التوعية التاجية "الوقائية" قبل الجراحة غير القلبية. عشوائيت تجربة CARP ٥١٠ مريض بمرض شرياني تاجي ثابت وخطر مرتفع للاختلاطات القلبية إما لإعادة توعية (PCI أو CABG) أو دون إعادة توعية قبل جراحة وعائية كبرى اختيارية، ولم تظهر فروقًا في النتائج القلبية حول الجراحة أو طويلة الأمد بين المجموعتين (باستثناء مرضى مرض الجذع الرئيسي، وكسر القذف <٢٠٪، والتضيّق الأبهري الشديد).

أ. استطبابات إعادة التوعية قبل الجراحة غير القلبية

هي نفسها المستطبة في عموم السكان:

1. ذبحة مستقرة مع مرض الجذع الرئيسي الأيسر
2. ذبحة مستقرة مع مرض ثلاثي الأوعية (خصوصًا مع كسر قذف <٥٠٪)
3. ذبحة مستقرة مع مرض وعائين مع تضيّق قريب معتبر في الشريان الأمامي النازل الأيسر وكسر قذف <٥٠٪ أو إقفار على الفحص غير الباضع
4. ذبحة غير مستقرة عالية الخطر أو احتشاء دون ارتفاع ST
5. احتشاء حاد مع ارتفاع ST

مرضى الإقفار اللاعرضي (بحسب دراسة وظيفية) لا يبدون استفادة من إعادة التوعية الوقائية قبل الجراحة. لا ينبغي إجراء إعادة توعية وقائية روتينية لمرضى مرض شرياني تاجي مستقر قبل الجراحة غير القلبية. تشير دراسات رصدية صغيرة إلى ضرورة انتظار ٤ أسابيع على الأقل بعد CABG قبل المضي بجراحة غير قلبية.

يجب موازنة أخطار النزف، والأحداث الإقفارية (كخثار الدعامة)، وعواقب تأجيل الجراحة لدى مرضى PCI السابق المقرَّرين لجراحة غير قلبية. في ٢٠١٦، أصدرت ACC/AHA تحديثًا مركّزًا يتضمن توصيات تعكس أمان مدة أقصر من DAPT مع الدعامات الدوائية (DES) الأحدث، وعزَّز ذلك دليل ACC/AHA/SCAI ٢٠٢١ لإعادة توعية الشريان التاجي.

إذا استدعت الحاجة إيقاف مثبط P2Y12 لدى مريض على DAPT بعد وضع دعامة، يوصى بمتابعة الأسبرين إن أمكن، وتُستأنف معالجة P2Y12 بعد الجراحة في أقرب وقت ممكن. لا يوجد دليل مقنع على فعالية علاج "الجسر" الوريدي بمضادات الصفيحات أو التخثر أثناء الإيقاف المؤقت لـDAPT.

أ. مرض الصمامات القلبية

عمومًا، استطبابات تقييم وعلاج مرض الصمامات مشابهة لما هو خارج سياق الجراحة. الآفات التضيّقية العرضية ترتبط بمراضة متزايدة حول الجراحة، بينما يمكن إدارة أمراض الصمامات القلسية العرضية دوائيًا مع مراقبة دقيقة.

1. التضيّق الأبهري الشديد، إذا كان مستقرًا ولاعرضيًا، يمكن إدارته بمراقبة ديناميكية دموية دقيقة وتجنّب انخفاض الضغط المعتبر حول الجراحة. للمرضى العرضيين: استبدال الصمام جراحيًا، أو استبدال الصمام الأبهري عبر القثطرة (TAVR)، أو رأب الصمام بالبالون كجسر قصير الأمد.
2. التضيّق التاجي اللاعرضي يُدار دوائيًا بضبط معدل القلب والمراقبة الدموية. عند التضيّق التاجي الشديد العرضي، يُنظر في رأب الصمام أو استبداله قبل عملية عالية الخطر.
3. للقلس الأبهري أو التاجي، يُحسَّن النظام الدوائي بمدرّات ومخفِّضات الحمل البعدي.
4. الوقاية المناسبة من التهاب الشغاف الجرثومي تُعطى لمرضى اضطرابات الصمامات وفق الإرشادات.
5. إدارة مضادات التخثر حول الجراحة لمرضى الصمامات الاصطناعية مفصّلة في الفصل ١٨.

ب. اللانظميات

اضطرابات التوصيل عالية الخطر المذكورة أعلاه كحالات قلبية نشطة تتطلب تقييمًا إضافيًا قبل المضي بالجراحة غير القلبية. نقاط مهمة عند تقييم اللانظميات قبل الجراحة:

1. تحديد أي مرض قلبي كامن، أو سمّية دوائية، أو اضطراب استقلابي قد يكون سبب اللانظمية أمر بالغ الأهمية.
2. مرضى الرجفان الأذيني المستقرين سريريًا قبل الجراحة عمومًا لا يحتاجون تقييمًا خاصًا سوى تعديل مضادات التخثر. تناول ACC ٢٠١٧ مسار القرار الخبروي هذا السيناريو الشائع.
3. استطبابات العلاج المضاد للانظميات وتنظيم القلب مشابهة لما هو خارج الجراحة؛ الأدوية المضادة للانظميات (لحالات كالـSVT أو الرجفان/الرفرفة الأذينية) تُستمَر عادة طوال فترة ما حول الجراحة دون انقطاع.
4. الضربات البطينية الباكرة المتكررة والتسرع البطيني غير المستدام اللاعرضي لا يرتبطان بزيادة الخطر القلبي حول الجراحة.

ج. الناظمات الدائمة ومقومات النظم المزيلة للرجفان (ICDs)

يجب فحص جهاز المرضى المعتمدين كليًا على الناظمة خلال ٣–٦ أشهر قبل الجراحة. من دواعي القلق التداخل بين الكي الكهربائي أثناء الجراحة والجهاز؛ فالتداخل الكهرومغناطيسي (غالبًا مع الكي أحادي القطب) قد يسبب تثبيطًا عابرًا للتنظيم و/أو صدمات ICD غير ملائمة. يجب إعادة برمجة هذه الأجهزة لنمط لامتزامن (VOO أو DOO)، وتعطيل كشف وعلاج اللانظمية السريعة لمقومات ICD.

إذا عُطِّل الجهاز أثناء الجراحة، يجب أن يبقى المريض تحت مراقبة قلبية مستمرة طوال الإجراء مع توفّر جهاز إزالة رجفان خارجي. من الضروري التأكد من استجواب الأجهزة بعد الجراحة وإعادة برمجتها للإعدادات المناسبة.

د. اعتلالات العضلة القلبية وارتفاع الضغط الرئوي

مرضى اعتلال العضلة القلبية المقيِّد، واعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي، واعتلال العضلة القلبية النفاسي، وارتفاع الضغط الرئوي يمثلون فئة جراحية عالية الخطر. يوصى بإدارة متعددة التخصصات تشمل مختصًّا ملمًّا بهذه الحالات لتحسين الإدارة حول الجراحة.

أ. حاصرات بيتا

نظرًا لأثرها الفيزيولوجي على معدل القلب وإجهاد جدار العضلة القلبية والطاقة العضلية، إضافة لفوائدها المعروفة في الاحتشاء الحاد، كان هناك اهتمام باستخدامها حول الجراحة. عام ١٩٩٩، نُشرت دراسة بارزة لـPoldermans وزملائه استنتجت أن بيزوبرولول حول الجراحة يخفّض الوفاة القلبية والاحتشاء غير المميت لدى المرضى عالي الخطر الخاضعين لجراحة وعائية. عام ٢٠١٢، أثارت مخاوف حول النزاهة العلمية لعمل Poldermans تساؤلات حول قاعدة الأدلة لهذا العلاج، وأخذت إرشادات ACC/AHA ٢٠١٤ المُنقَّحة ذلك بالحسبان باستبعاد بيانات تجربتَي DECREASE من المراجعة المنهجية، ما لم يؤثر جوهريًا على تقديرات الخطر أو الفائدة. عمومًا، تبدو حاصرات بيتا قبل الجراحة تخفّض خطر الأحداث القلبية لكنها ترتبط باستمرار ببطء القلب والسكتة.

ب. ناهضات ألفا٢

لا يوصى بها للوقاية من الأحداث القلبية لدى مرضى الجراحة غير القلبية.

ج. حاصرات قنوات الكالسيوم

دورها غير محدد جيدًا ويتطلب مزيدًا من البحث. حاصرات الكالسيوم ذات التأثير السلبي على القوة الانقباضية (كالديلتيازيم والفيراباميل) يجب تجنّبها لدى مرضى كسر القذف المنخفض أو قصور القلب السريري.

د. الستاتينات

تشير الأدلة الحالية (محدودة بتجارب عشوائية صغيرة ودراسات رصدية) إلى أن علاج الستاتين يخفّض الأحداث القلبية لدى مرضى الجراحة غير القلبية. يجب أن يستمر المرضى على الستاتين وقت الجراحة. قد يكون معقولًا بدء العلاج حول الجراحة للمرضى المؤهَّلين للستاتين الخاضعين لجراحة وعائية أو إجراءات أخرى عالية الخطر.

هـ. مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين (ACE) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)

لا يبدو أنها تؤثر في النتائج حول الجراحة، لكن لوحظ لدى المرضى المستمرين عليها انخفاض ضغط عابر حول الجراحة أكثر تواترًا في بيانات رجعية وتحليل تلوي كبير. لذا أعطت إرشادات ACC/AHA توصية فئة IIa لكل من متابعة وإيقاف هذه الأدوية حول الجراحة، مع التوصية باستئنافها بعد الجراحة بأسرع وقت ممكن للمرضى الذين أُوقفت أدويتهم. قد يكون معقولًا تفضيل الاستمرار عليها للمرضى ذوي استطباب قوي كقصور القلب بكسر قذف منخفض (HFrEF).

و. الأسبرين

لدى المرضى دون دعامات، قيمة الأسبرين حول الجراحة غير واضحة. قد يكون معقولًا الاستمرار على الأسبرين لدى مرضى المرض التاجي عالي الخطر أو المرض الوعائي الدماغي حيث يفوق خطر الأحداث الإقفارية المحتملة خطر النزف.

تُستخدم قثاطر الشريان الرئوي أحيانًا لدى المرضى عالي الخطر (مرض صمامي شديد، حالات صدمة مشتركة، قصور قلب متقدم) الخاضعين لإجراءات مرتبطة بإجهاد ديناميكي دموي معتبر. توصي إرشادات ACC/AHA بموازنة الفائدة مقابل الخطر عند النظر باستخدام هذه القثاطر. لا يوصى روتينيًا بتحسين الحجم الموجَّه بالقثطرة لأن تجارب عشوائية متعددة المراكز لم تُظهر فائدة في النتائج.

أ. الاحتشاء بعد الجراحة

يؤدي التسرع والارتفاع الضغطي والنزف ونقص الحجم وتوسع الأوعية ونقص الأكسجة وارتفاع CO2 حول الجراحة إلى زيادة الإجهاد العضلي القلبي. الأذية العضلية القلبية (المُعرَّفة بارتفاع التروبونين القلبي) شائعة بعد الجراحة غير القلبية ومنبئة بزيادة المراضة والوفيات. لكن نسبة صغيرة فقط (<٥٪) من هذه الأحداث هي احتشاء من النمط ١ (حدث تاجي أولي كتمزق لويحة أو انسداد خثاري). معظم الحالات ثانوية لاحتشاء نمط ٢ المرتبط بعدم توازن العرض والطلب على الأكسجين العضلي القلبي، والذي لا يوجد له علاج نوعي سوى الرعاية الداعمة وضبط عوامل الخطر. توصي الإرشادات الحالية بقياس مستويات التروبونين فقط عند وجود علامات أو أعراض موحية بإقفار أو احتشاء قلبي.

ب. قصور القلب والوذمة الرئوية بعد الجراحة

تدبيرهما مشابه لما هو خارج سياق الجراحة. يجب فحص تخطيط القلب والتروبونين لاستبعاد الاحتشاء.

ج. اللانظميات

اللانظميات حول الجراحة شائعة، خصوصًا لدى المسنين وبعد الجراحات الصدرية. يجب مراجعة الوضع الاستقلابي والأدوية، وتصحيح أي حالات كامنة قابلة للعكس (نقص الأكسجة، الحمى، النزف، الألم، العدوى). يمكن لحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم تقليل اللانظميات السريعة بعد الجراحة. الرجفان الأذيني بعد الجراحة شائع بعد جراحة القلب والصدر وكذلك الجراحة غير القلبية، مع أدلة رصدية حديثة توحي بزيادة خطر MACE؛ ما زالت الدراسات مطلوبة لتحديد الاستراتيجيات المثلى للوقاية والتدبير.