تبقى الإصابات الرضّية من أهم أسباب الوفاة عالميًا، خصوصًا لدى الشباب، ويُعدّ الرضح الصدري مساهمًا رئيسيًا في المراضة والوفيات ضمنها. تُعتبر إصابات القلب والأبهر السبب الرئيسي للوفاة النزفية لدى مرضى الرضح. يُقسَم الرضح القلبي إلى رضح كليل (حوادث السير والسقوط) ورضح اختراقي (أساسًا جروح السكاكين والطلقات النارية). يحدث الرضح القلبي غالبًا في سياق حوادث السير، والعنف بين الأشخاص، والإنعاش القلبي الرئوي (CPR)، والسقوط من ارتفاعات كبيرة، والحوادث الرياضية والصناعية. يمكن إغفال الرضح القلبي بسهولة بوجود إصابات مُشتِّتة للانتباه، لأنه قد يحدث دون ألم صدري أو جروح ظاهرة. يموت حتى ٥٠٪ من أصحاب إصابات القلب في الموقع، لكن التطورات في الفحوصات التشخيصية والتقنيات الجراحية حسّنت إنذار من يصل حيًّا لمراكز الطوارئ. تتطلب الإدارة الحاسمة تعبئة سريعة للفريق الجراحي والنقل لغرفة العمليات.

يُركَّز الانتباه الأولي على مجرى الهواء والتنفس والدوران، ويُجرى المسح الأولي وفق إرشادات دعم الحياة المتقدم للرضوح (ATLS) المنشورة. يجب أن يقيّم الفحص القلبي الفيزيائي العلامات الحيوية، والنبضات المحيطية، والنفخات، وعلامات قصور القلب، وتوسع الأوردة الرقبية، ووجود النبض المتناقض. يجب أن يشمل التقييم المخبري الروتيني الواسمات الحيوية القلبية، وينبغي إجراء صورة صدر محمولة بسرعة. يُعدّ تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) عند السرير بالموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية (POCUS) الطريقة المفضّلة للتقييم الأولي للرضح القلبي. تقنية FAST (التقييم المركّز بالموجات فوق الصوتية للرضح) تقنية واسعة الاستخدام تُقيِّم الرضح الكليل بسرعة في مواقع جسدية متعددة، بما فيها القلب.

يُستطب تخطيط القلب الكهربائي لتقييم الاشتباه بتسلخ تاجي أو خثار تاجي رضّي؛ ولتخطيط طبيعي قيمة تنبؤية سلبية عالية للأذية القلبية الكليلة. للتصوير المقطعي المحوسب (CT) الوريدي بالتباين دور متزايد، ويبقى الفحص التشخيصي المفضَّل لتقييم الاشتباه برضح و/أو تسلخ الأبهر والأوعية الكبرى، إلى جانب تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE).

يحدث الرضح القلبي الكليل عادة في سياق حوادث السير، وقد يرتبط أيضًا بالسقوط، أو الضربات بأجسام كليلة، أو الإنعاش القلبي الرئوي. تشمل مظاهره المحتملة: اللانظميات، الرضوض (contusions)، التمزق، وإصابة الشرايين التاجية. قد يُصيب الرضح الكليل التامور أو العضلة القلبية أو الصمامات أو الجهاز تحت الصمامي أو الشرايين التاجية أو الأوعية الكبرى. العرض السريري عادة اندحاس قلبي أو نزف، تبعًا لسلامة التامور. رغم أن انخفاض الضغط والتسرع يظهران في كلا السيناريوهين، يوحي بالاندحاس ارتفاع الأوردة الرقبية، وكتم الأصوات القلبية، والنبض المتناقض، ويُؤكَّد سريعًا بتخطيط صدى قلب عند السرير. نفخة جديدة مع علامات قصور قلب يجب أن تثير الشك بإصابة الصمامات أو الجهاز تحت الصمامي. توصي الإرشادات الحالية بالتقييم الأولي بتصوير مقطعي محوسب للصدر بالتباين الوريدي نظرًا لحساسيته المشابهة وتوافره.

١. التامور

قد تؤدي قوى القص المتزايدة أثناء الرضح الكليل لتمزقات في التامور. سريريًا، قد يعاني المريض من ألم صدري جنبي، وقد يُظهر التخطيط موجودات التهاب التامور النموذجية. قد يتطور التهاب التامور أو الانصباب التاموري بعد أسابيع أو حتى أشهر من الرضح الصدري الكليل كمظهر لمتلازمة ما بعد الأذية القلبية. يشمل العلاج المسكنات، والعلاج المضاد للالتهاب، والنظر في الستيروئيدات القشرية في حالات مختارة. حالات متأخرة من التضيّق قد تتطور أحيانًا وقد تتطلب استئصال التامور.

٢. العضلة القلبية

أ. تمزق العضلة القلبية: قد تُصاب العضلة القلبية بعدة آليات في إصابات التباطؤ المفاجئ. الضغط بين القص والعمود الفقري، وكذلك التمدد المفاجئ بالدم بعد إصابات بطنية، قد يؤدي لتمزق العضلة القلبية. الجدران الرقيقة والقطر الكبير للأذين الأيمن يجعلانه عرضة للتمزق، إذ يشمل أكثر من ٥٠٪ من حالات تمزق القلب. قد يُصاب الأذين الأيسر في ما يصل إلى ٢٥٪ من الحالات، والباقي يشمل البطينين الأثخن جدارًا. يموت معظم المصابين فورًا، لكن بعض السلاسل توحي بأن البقيا قد تصل إلى ٤٠٪ إذا وصل المرضى بعلامات حيوية سليمة. يتطلب التدبير بضع صدر فوري وإصلاحًا جراحيًا نهائيًا. بزل التامور الإسعافي مضاد استطباب نسبي لأنه قد يؤدي لإعادة تجمّع التامور والسكتة القلبية، ويُعتبر عمومًا فقط تدبيرًا يائسًا لتأجيل السكتة أو ما حولها عندما لا يتوفر أفراد مدرَّبون لإجراء بضع الصدر.

ب. رضّ العضلة القلبية (Myocardial contusion): قد يؤدي الرضح الكليل لجدار الصدر لإصابة بؤرية ونخر لخلايا العضلة القلبية، ويُعرف برضّ العضلة القلبية. التشخيص النهائي يستند للنسيج المرضي، لذا تبقى الحدوثية الحقيقية والأهمية السريرية لرضّ العضلة القلبية موضع جدل. قد يشكو المرضى من ألم قبل القلب، لكن الأعراض عادة صعبة التفسير بسبب رضح جدار الصدر والإصابات المرافقة. لم يُثبَت أن أيًّا من تخطيط القلب أو الواسمات القلبية أو تخطيط الصدى حساس أو نوعي للتشخيص. قد يكون التخطيط طبيعيًا أو يُظهر تغيّرات ST-T غير نوعية أو نتائج متوافقة مع التهاب التامور. تُلاحَظ ارتفاعات في التروبونين وأنزيم CK-MB لدى بعض المرضى، لكن تفسير CK-MB قد يكون معقّدًا بإطلاق CK-MM العضلي الهيكلي المرافق، خصوصًا عندما يتجاوز CK الكلي ٢٠٬٠٠٠ وحدة/ل. قد يُظهر تخطيط الصدى انصبابًا صغيرًا أو شذوذات حركة جدارية بؤرية؛ إصابة البطين الأيمن أشيع نسبيًا بسبب موقعه الأمامي الأكثر. من الناحية العملية، لا يُغيّر تشخيص رضّ العضلة القلبية التدبير عادة، لأن العلاج داعم أساسًا مع مراقبة دقيقة وتسكين، لكن التشخيص ينبّه الأطباء لاحتمال اللانظميات. تُراقب معظم المراكز المرضى بتخطيط أساسي ولمدة ١٢ ساعة على الأقل قبل الخروج.

٣. القصور الصمامي

إصابة الصمامات القلبية أو العضلات الحليمية أو الحبال الوترية أثناء الرضح القلبي الكليل قد تؤدي لقلس صمامي حاد. مراجعة ٥٤٦ تشريحًا بعد الرضح الكليل أظهرت أن إصابة الصمامات قد تحدث في ما يصل إلى ٩٪ من الحالات. الصمام الأبهري الأكثر إصابة، يليه التاجي فالثلاثي الشرف. نفخة جديدة، وانخفاض ضغط، ووذمة رئوية شديدة يجب أن توحي بالتشخيص. يُستطب تخطيط صدى قلب إسعافي وتقييم للتدخل الجراحي العاجل.

٤. الشرايين التاجية

قد يؤدي الرضح الكليل أحيانًا لخثار أو تسلخ شريان تاجي واحتشاء لاحق؛ لكن هذه الإصابات نادرة جدًا. مرضى الاحتشاء المرتبط بالرضح معرَّضون لكل الاختلاطات الميكانيكية المرتبطة بالمرض التصلبي، كأم دم أو كاذبة الأم البطين الأيسر، والقلس التاجي الإقفاري، والعيب الحاجزي البطيني. في حالات نادرة، يسهم الرضح الكليل في تكوّن ناسور شرياني وريدي بين الشريان التاجي وبنية أخرى.

٥. الصدمة القلبية (Commotio Cordis)

الوصف الأشيع لها هو الموت القلبي المفاجئ لدى الأطفال والمراهقين بعد رضح جدار صدري منخفض الشدة نسبيًا (غالبًا كرة بيسبول أو قرص هوكي يصيب الصدر). الآلية غير واضحة، لكن يبدو أن ضربة على الصدر خلال فترة حساسة كهربائيًا من إعادة الاستقطاب القلبي قد تحرّض تسرعًا أو رجفانًا بطينيًا. الضحايا مقاومون بشكل مفاجئ لإزالة الرجفان، وكانت البقيا تاريخيًا ضعيفة، رغم أن هذا قد يتحسن مع الانتشار الواسع لأجهزة إزالة الرجفان الآلية الخارجية في المرافق الرياضية.

٦. الأوعية الكبرى

قد يُصاب الأبهر أيضًا في حوادث السير والسقوط عندما يؤدي التباطؤ المفاجئ لتمزقات أو انقطاع الوعاء. معظم مرضى تمزق الأبهر يموتون فورًا، لكن ١٠–٢٠٪ قد يصلون أحياء لمراكز الطوارئ إذا كان النزف محدودًا بالخثرة أو الجنب. يحدث تمزق الأبهر عادة عند الجزء القريب من الأبهر النازل، حيث يُثبَّت الأبهر بالعمود الفقري عبر الشرايين الوربية والرباط الشرياني. يُظهر المرضى غالبًا ألم صدر أو ظهر وانخفاض ضغط، ويلزم مستوى عالٍ من الشك للتشخيص. قد يُظهر الفحص زيادة ضغط النبض في الأطراف العلوية وانخفاضه في السفلية.

تصوير الأبهر بالمقطع المحوسب بالتباين الوريدي هو عمومًا الطريقة التصويرية الأولى لتشخيص تسلخ الأبهر الصاعد والإصابة الرضّية المشتبَه بها للأبهر. تخطيط الصدى عبر المريء مفيد أيضًا وله ميزة إمكانية إجرائه بسرعة عند السرير لدى المريض حرج الحالة غير القابل للنقل. الإصلاح الجراحي النهائي مستطب للتسلخ الأبهري الصاعد أو تمزق الأبهر الرضّي. تقترح الإرشادات الحديثة تفضيل الإصلاح الوعائي عبر القثطرة عندما تكون الخبرة المؤسسية والتشريح ملائمين. إذا أمكن، يجب تأخير توقيت الجراحة حتى يُحقَّق إنعاش كافٍ وضبط لمعدل القلب وضغط الدم. نظرًا لخطر التمزق والنزف الشديد، يوصى بخفض قوي لهدف الضغط الانقباضي بين ١٠٥ و١٢٠ ملم زئبق. يمكن استخدام حاصرات بيتا لتقليل الحالة المقلِّصة للقلب.

أ. الآلية

جروح الطلقات النارية والطعن هي الأشيع بين أنواع الرضح الاختراقي. يعتمد الإنذار كليًا على مدى الإصابة وعدد الحجرات المُصابة. تُقدَّر الوفيات الإجمالية بـ٦٠–٩٣٪ لجروح الطلقات النارية، و٢٢–٦٢٪ لجروح السكاكين، و٢٥٪ لأدوات التثبيت (كمسدسات المسامير). أقل شيوعًا، قد تحدث إصابة قثطرية علاجية المنشأ في سياق زرع ناظمة مؤقتة أو دائمة.

ب. العرض السريري

كما في الرضح الكليل، يميل العرض السريري لأن يكون اندحاسًا أو نزفًا مُنزِفًا، تبعًا لسلامة التامور. لكن خلافًا للرضح الكليل، يحمل الاندحاس إنذارًا أفضل في الرضح الاختراقي؛ إذ وصفت إحدى السلاسل معدل بقيا ٧٣٪ لدى مرضى الرضح الاختراقي مع اندحاس مقابل ١١٪ لدى من دونه. يُعتقد أن الخثرة داخل التامور تُثبِّت الصدمة النزفية السريعة المرتبطة بالإصابات الاختراقية.

ج. الحجرة الأكثر إصابة

البطين الأيمن هو الحجرة الأكثر تأثرًا بالرضح الاختراقي بسبب موقعه الأمامي في الصدر.

د. التشخيص

لدى المريض غير المستقر، يجب الحصول على تخطيط صدى قلب عبر الصدر بسرعة عند السرير. رغم أن الصور قد تكون دون المستوى الأمثل، فإن حساسية ونوعية تخطيط الصدى في كشف الشذوذات القلبية في هذا السياق تبلغان ٨٥–٩٠٪.

هـ. التدبير

بعد تشخيص الرضح القلبي الاختراقي، يجب نقل المريض بأسرع ما يمكن لغرفة العمليات للإصلاح الجراحي النهائي. يجب متابعة تسريب المحلول الملحي ومنتجات الدم حسب الحاجة، مع تدفئة السوائل غالبًا لمنع نقص الحرارة المرتبط بالإنعاش الحجمي الكبير. لا دور للبزل التاموري المتكرر لدى مرضى الرضح والانصباب التاموري، لكن البزل الإسعافي ضروري أحيانًا في حال التأخر بالوصول لغرفة العمليات.

أ. الأجسام الغريبة الراسخة والانصمام القذائفي

انصمام القذائف من شظايا الرصاص، أو حبيبات بندقية الهواء، أو الشظايا، هو اختلاط نادر جدًا لجروح الطلقات النارية أو إصابات ساحة المعركة. يجب رفع الشك بالانصمام في سيناريو جروح دخول اختراقية متعددة أو جرح دخول واحد دون جرح خروج مقابل. معظم مرضى الانصمام القلبي الأيمن أو الرئوي لاعرضيون، لكن حتى ١٧.٤٪ يطورون ألمًا صدريًا أو ضيق نفس أو نفث دم. حتى ٤٪ قد يظهرون لانظميات قلبية.

ب. زرعات الأجهزة

الوعي باختلاطات الأجهزة في سياق الرضح القلبي مهم، نظرًا لتزايد عدد المرضى حاملي الناظمات و/أو مقومات النظم المزيلة للرجفان. تشمل الاختلاطات الشائعة في سياق الرضح الكليل: ورم دموي بجيب الجهاز، انزياح السلك أو كسره. قد يُعرِّض الرضح الاختراقي المولِّد و/أو الأسلاك المُنفَّقة، مؤديًا لنزف أو عدوى ثانوية. ثقب السلك اختلاط غير شائع لكنه مهدد للحياة، يتظاهر كاندحاس. انخفاض الضغط وبطء القلب يجب أن يثيرا القلق من كسر أو انزياح السلك، خصوصًا إذا كان المريض معتمدًا معروفًا على الناظمة. يُستطب التنظيم عن طريق الجلد أو عبر الوريد إسعافيًا إذا لم تكن اللانظمية البطيئة الكامنة محتمَلة ديناميكيًا دمويًا.