أُعلِن كوفيد-19 جائحة عالمية بمارس ٢٠٢٠. الأوصاف المبكرة للخصائص السريرية بين أفواج المرضى المقبولين بكوفيد-19 بالصين وأوروبا والولايات المتحدة لاحظت باستمرار انتشارًا عاليًا للمرض القلبي الوعائي والسكري. إضافة لذلك، واسمات الأذية العضلية القلبية ترتفع كثيرًا لدى مرضى كوفيد-19 وترتبط بإنذار أسوأ. الخثار الموضعي موجودة شائعة بالرئتين، لكن الأحداث الخثارية الجهازية قد تحدث أيضًا.

الآليات المرضية المحتملة لخلل الوظيفة القلبية الوعائية لدى مرضى كوفيد-19:

1. متلازمة تحرر السيتوكينات: استجابة التهابية جهازية تلعب دورًا محوريًّا بتطور الاختلاطات القلبية الوعائية وترتبط بشدة المرض الكامن.
2. زعزعة استقرار اللويحة: ارتفاع مستوى الكاتيكولامينات استجابةً للالتهاب الجهازي قد يؤدي أيضًا لتمزق اللويحة وزعزعة استقرارها، مؤديًا لمتلازمات تاجية حادة.
3. الحالة مفرطة التخثر واضطرابات التخثر: تنشيط اختلال التخثر بسياق الالتهاب الجهازي قد يحدث عبر آليات عديدة، شاملة تنشيط الصفيحات والخلايا البدينة وعامل التخثر XII بوساطة عديدات الفوسفات المشتقة من الكائنات الدقيقة، ونظام المتمم ومكونات مصائد الكريات العدلة خارج الخلوية (NETs).
4. الجائحة كعامل خطر قلبي وعائي: آثار غير مباشرة كالعزلة الاجتماعية والإجهاد المزمن وتغيّر عادات الأكل وتقليل النشاط الفيزيائي بسبب تدابير البقاء بالمنزل تساهم أيضًا بالخطر القلبي الوعائي لدى المرضى ذوي الحالات الكامنة.

أظهرت البيانات المتوفرة أن العوامل التالية قد تزيد خطر كوفيد-19 الشديد أو الوفيات المرتبطة به: زيادة العمر، الجنس الذكري، العرق الأسود أو اللاتيني أو الأقلي، والحالات الصحية الكامنة شاملةً المرض القلبي الوعائي وعوامل خطره (ارتفاع الضغط، البدانة، القصور الكلوي المزمن، السكري). مراجعات منهجية سابقة أظهرت أن وجود مرض قلبي وعائي يرتبط بأرجحية أعلى ٣.٥ ضعف لكوفيد-19 الشديد و٢.٥ ضعف احتمالية أعلى للوفاة.

أ. المرض القلبي الإقفاري/الاحتشاء الحاد

جائحة كوفيد-19 عطّلت رعاية مرضى الاحتشاء الحاد بسبب تأثير الفيروس المباشر على الخلايا البطانية والعوامل المرتبطة بالجائحة كالتأخر بالوصول للرعاية الطبية الأولى ووقت door-to-balloon. للاحتشاء بارتفاع ST (STEMI)، انخفض عدد حالات الاستشفاء بنسبة معدل حدوثية ٠.٧٨. مرضى STEMI بكوفيد-19 كان لديهم معدل وفيات داخل المستشفى أعلى معتبرًا (١٨.١٪) مقارنة بمرضى STEMI دون كوفيد-19 (٨.٢٪). كذلك مرضى الاحتشاء دون ارتفاع ST (NSTEMI) بكوفيد-19 كان لديهم وفيات معدَّلة أعلى معتبرًا (٩.٢٪ مقابل ٣.٤٪) وكانوا أقل احتمالًا لتلقّي PCI (٢٧.٩٪ مقابل ٤٠.٨٪) أو CABG (٥.٩٪ مقابل ١٠.٩٪).

ب. قصور القلب

قد يسبب كوفيد-19 قصور قلب عبر ارتشاح فيروسي مباشر أو التهاب أو تليّف عضلي قلبي؛ قد يكشف قصور قلب تحت سريري لدى أفراد بعوامل خطر كامنة؛ أو يفاقم قصور قلب موجود مسبقًا. تحليل تلوي أظهر انخفاضًا معتبرًا بالاستشفاء لقصور القلب لكن ارتفاعًا معتبرًا بالوفيات أثناء الجائحة.

ج. الانصمام الخثاري

حدث ارتفاع معتبر بحدوثية الوفاة المرتبطة بالانصمام الرئوي (PE) عام ٢٠٢٠ بالولايات المتحدة أثناء الجائحة. بالفوج الوطني، الوفيات داخل المستشفى لدى مرضى كوفيد-19 وPE المتزامنين كانت أعلى معتبرًا مقارنة بمرضى PE دون كوفيد-19 (١٩.٢٪ مقابل ٧.٢٪). كذلك النتائج الأخرى شاملة القصور التنفسي المتطلب تهوية آلية والفشل الكلوي الحاد والسكتة القلبية كانت أعلى معتبرًا. أيضًا، استخدام حل الخثرات الجهازي أو الموجَّه بالقثطرة والاستئصال الآلي للخثرة كان أقل استخدامًا بمرضى كوفيد-19.

بدراسة فوجية شملت ٤٨ مليون بالغ بإنكلترا وويلز، ارتبط كوفيد-19 بزيادة معتبرة بحدوثية الخثار الشرياني والوريدي (VTE)، تناقصت مع مرور الوقت من تشخيص كوفيد-19. الزيادة كانت أعلى ولمدة أطول بعد الاستشفاء مقارنة بمرضى كوفيد-19 غير المستشفَين.

د. أخرى

1. اعتلال العضلة القلبية الإجهادي (Takotsubo): حدث ارتفاع معتبر بحدوثية اعتلال العضلة القلبية الإجهادي أثناء جائحة كوفيد-19 مقارنة بفترات ما قبل الجائحة.
2. تفاعلات دوائية: كثير من الأدوية المدروسة لمرضى كوفيد-19 تتفاعل بشكل واسع مع أدوية قلبية وعائية أخرى، شاملة خافضات الضغط ومضادات اللانظمية ومضادات التخثر ومضادات الصفيحات والستاتينات. ريمديسيفير قد يسبب ارتفاع ضغط ولانظميات. كلوروكين وهيدروكسي كلوروكين يؤثران بالرقم الهيدروجيني داخل الخلوي، مسببَين اضطرابات كهارل وسمّية قلبية وإطالة QT؛ قد يتفاعلان أيضًا مع العوامل المضادة للانظمية. أزيثروميسين قد يؤدي لاضطرابات النظم وQTc مطوَّل وTorsades de pointes. الستيروئيدات قد تسبب احتباس سوائل وارتفاع ضغط وتغيّرات كهارل. توسيليزوماب قد يسبب ارتفاع ضغط ويزيد أيض الستاتينات.

بحقبة ما قبل كوفيد-19، وُصف المرض الفيروسي شائعًا كأحد أشيع أسباب مرض العضلة والتامور بعموم السكان. الفيروسات الأشيع تورطًا بالتهاب العضلة/التامور تشمل فيروسات Coxsackie والإنفلونزا والفيروسة الغدية وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والفيروس المضخم للخلايا وفيروس Epstein-Barr. لافت أن الفيروس التاجي ليس محبًّا للقلب بشكل خاص، لكن نظرًا لحجم الجائحة، ارتبط فيروس كورونا 2 المسبب لمتلازمة الجهاز التنفسي الحادة الشديدة (SARS-CoV-2) بالتهاب العضلة والتامور القلبي.

أ. التهاب العضلة القلبية

حدوثية التهاب العضلة القلبية بعد عدوى كوفيد-19 تتفاوت كثيرًا تبعًا للمعايير المستخدمة للتشخيص. بدراسة متعددة المراكز دولية من الولايات المتحدة وأوروبا، تراوحت حدوثية التهاب العضلة القلبية المهم سريريًّا بالمرضى المستشفَين بين ٠.٢٤٪ و٠.٤١٪. بدراسة أخرى استخدمت الرنين المغناطيسي القلبي لفحص ١٬٥٩٧ رياضيًّا بعد عدوى كوفيد-19، قُدِّر انتشار التهاب العضلة القلبية المشتبَه سريريًّا بـ٠.٥٦٪. عمومًا، البيانات الحالية توحي أنه بينما خطر التهاب العضلة/التامور المهم سريريًّا يزداد مع عدوى كوفيد-19، معدل الحدث الإجمالي يبقى منخفضًا.

العرض السريري لالتهاب العضلة القلبية المرتبط بكوفيد-19 متغيّر جدًّا ويتراوح من لاعرضي إلى فشل ضخّ فادح وصدمة قلبية. الأعراض العرضية عادة غير نوعية وقد تشمل ضيق النفس والانزعاج الصدري والتعب والوذمة المحيطية. شذوذات تخطيط القلب قد تشمل تسرعًا جيبيًّا، حصار غصن جديد، إطالة QTc، أنماط شبه احتشائية، أو زيادة الخوارج. الفحوصات المخبرية تُظهر نموذجيًّا ارتفاع واسمات التهاب كـCRP وESR والفيريتين. الواسمات القلبية شاملة التروبونين وNT-proBNP مرتفعة عمومًا. الخزعة العضلية الشغافية بفحص نسيجي للعضلة القلبية تبقى المعيار الذهبي لتشخيص التهاب العضلة القلبية، لكن هذا الإجراء الباضع غير مطلوب لوضع التشخيص بمعظم الحالات.

إدارة التهاب العضلة القلبية بـSARS-CoV-2 تُصمَّم عمومًا وفق درجة قصور القلب والحالة الديناميكية الدموية لكل مريض. بما أن البيانات الداعمة لعلاجات موجَّهة بكوفيد-19 محدودة، يجب أن تركّز المقاربات العلاجية على العلاج الدوائي الموصى به لقصور القلب، والإدارة الدقيقة للسوائل، والعلاجات المتقدمة بالحالات المعنِدة. ريمديسيفير، علاج مضاد فيروسي مباشر، يُستخدم كثيرًا رغم فائدة غير متسقة بالتجارب السريرية. الديكساميثازون معقول بمرضى نقص الأكسجة مع رئوي وقد يخفّض الوفيات.

ب. التهاب التامور

خطر إصابة التامور يبدو أعلى لدى مرضى SARS-CoV-2، لكن الحدوثية الدقيقة لالتهاب التامور بمرضى كوفيد-19 غير معروفة. المرضى بالتهاب التامور المرتبط بكوفيد-19 يعرضون نموذجيًّا انزعاجًا صدريًّا حادًّا وجنبيًّا يتحسن بالجلوس والانحناء للأمام. الموجودات التخطيطية الشائعة تشمل ارتفاعًا مقعّرًا منتشرًا لمقطع ST أو انخفاض مقطع PR. واسمات الالتهاب كـCRP وESR والفيريتين مرتفعة نموذجيًّا مع واسمات قلبية سلبية شاملة التروبونين وNT-proBNP (إلا مع وجود أذية عضلية قلبية متزامنة). قد يؤدي التهاب التامور بأحيان معينة لانصباب تاموري قد يُكتشَف بتخطيط الصدى أو المقطعي أو الرنين. اندحاس القلب قد يتطور بأقلية من المرضى، مستوجبًا بزلًا تاموريًّا إسعافيًّا.

رغم قلة الأدلة، علاج التهاب التامور المرتبط بكوفيد-19 مشابه عمومًا لأسباب أخرى. الركيزة الأساسية للعلاج تبقى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (NSAIDs) والكولشيسين. أثيرت شكوك حول أمان NSAIDs بمرضى كوفيد-19 بعد تقارير تفاقم الأعراض لدى عدد صغير من المرضى المعالَجين بإيبوبروفين. نظرًا لغياب أدلة عالية الجودة، الإرشادات الحالية شاملة منظمة الصحة العالمية وإدارة الغذاء والدواء الأمريكية لا توصي بعدم استخدام NSAIDs بمرضى كوفيد-19 المصابين بالتهاب تامور. الستيروئيدات القشرية تُحفَظ للمرضى بموانع للعلاج من الخط الأول أو الفاشلين بالعلاج.

رغم ندرته، مرض العضلة والتامور المرتبط باللقاح ظاهرة موصوفة جيدًا بالأدبيات. أول تقارير حالة اشتباه بالتهاب العضلة/التامور المرتبط بلقاح كوفيد-19 ظهرت بربيع ٢٠٢١، بعد بضعة أشهر من طرح لقاحات mRNA كوفيد-19 بنهاية ٢٠٢٠. لاحقًا، كرّرت دراسات وطنية أكبر هذه الملاحظة بعموم السكان. بدراسة سلامة لقاح كبيرة من إسرائيل، لوحظت زيادة ٣ أضعاف بخطر التهاب العضلة القلبية باستخدام لقاح BNT162b2 mRNA لكوفيد-19 (فايزر-بيونتك) مقارنة بالشواهد. لافت أن حدوثية التهاب العضلة المرتبط باللقاح بتلك الدراسة كانت أقل بكثير من الحالات المُعزاة مباشرة لعدوى كوفيد-19 (٣ مقابل ١١ حالة لكل ١٠٠٬٠٠٠ فرد على التوالي). كذلك، دراسة فوجية حديثة لـ٢٣ مليون مقيم وجدت زيادة ٧٥٪ بخطر التهاب العضلة القلبية بعد لقاح BNT162b2. لاحقًا، حدّدت لجنة استشارية بمركز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) رابطة محتملة بين لقاحات كوفيد-19 mRNA وحالات التهاب العضلة والتامور.

هذا الحدث الضار المحتمل الخطورة يحدث أساسًا لدى الذكور الشباب. كذلك، معظم حالات التهاب العضلة/التامور المرتبطة باللقاح لوحظت خلال أيام قليلة من التلقيح، بخطر أعلى مرتبط بالجرعة الثانية مقارنة بالأولى.

سريريًّا، التهاب العضلة/التامور المرتبط بلقاح كوفيد-19 يعرض عمومًا بشكل مشابه لكن أخف من التهاب العضلة/التامور المحرَّض فيروسيًّا. معظم المرضى يميلون للعرض بألم صدري خلال أيام قليلة من التلقيح، مع أو دون حمى أو ألم عضلي سابق. تقريبًا كل المرضى لديهم مستويات تروبونين مرتفعة عند العرض. مستويات CRP وESR مرتفعة نموذجيًّا. شذوذات التخطيط شائعة وغير نوعية. تخطيط الصدى غالبًا سليم لكن قد يكشف خللًا وظيفيًّا بطينيًّا أيسر لدى بعض المرضى. الرنين المغناطيسي القلبي شاذ عادة بالمرضى المصابين، بموجودات تعزيز متأخر بالغادولينيوم ووذمة عضلية قلبية. الرعاية الداعمة عادة الركيزة الأساسية للعلاج بمرضى التهاب العضلة بعد لقاح كوفيد-19. بمرضى الخلل الوظيفي البطيني الأيسر، قد يُنظر بعلاج موجَّه بالإرشادات كحاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين بحسب التحمّل الديناميكي الدموي. المسار السريري لالتهاب العضلة/التامور المرتبط باللقاح يبدو خفيفًا، مع زوال الأعراض لدى الغالبية العظمى من المرضى خلال أيام قليلة. مع ذلك، من المعقول تقييد النشاط الفيزيائي والرياضة التنافسية مشابهةً لأسباب أخرى لالتهاب العضلة القلبية.