ارتفاع ضغط الدم وعوامل الخطر القلبية الوعائية غير الشحمية
أولًا: المقدمة
بالإضافة إلى فرط شحميات الدم واضطراب الشحوم، تسهم عوامل خطر قلبية وعائية إضافية عديدة في حدوث المرض القلبي الوعائي التصلبي (ASCVD). يُعد ارتفاع ضغط الدم (HTN) والبدانة والتدخين أمثلة على عوامل خطر لا تزيد خطر ASCVD فحسب، بل تزيد أيضًا خطر قصور القلب والرجفان الأذيني. تناقش الأقسام التالية إدارة ارتفاع ضغط الدم وعوامل الخطر غير الشحمية الأخرى للوقاية من المرض القلبي الوعائي.
ثانيًا: ارتفاع ضغط الدم
يُعد ارتفاع ضغط الدم السبب الأول عالميًا للمراضة والوفيات القلبية الوعائية. تتدهور معدلات ضبط ضغط الدم داخل الولايات المتحدة لعوامل متعددة، منها سوء العادات الغذائية ونمط الحياة الخامل وارتفاع معدلات البدانة. تتوفر أدوية آمنة وفعّالة عديدة لخفض ضغط الدم، لكن تعديل نمط الحياة يبقى حجر الأساس للعلاج الناجح.
أ. الإمراضية
ينتج ارتفاع ضغط الدم عن تفاعل معقّد بين عوامل وراثية وبيئية وديموغرافية. تشمل العوامل الإمراضية المساهمة في ارتفاع ضغط الدم الأولي (الذي كان يُسمى سابقًا الأساسي) زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي، والاختلال اللاإرادي (زيادة التوتر الودي، وانخفاض غير طبيعي في التوتر اللاودي)، وإعادة تشكيل الأوعية، وتصلب الشرايين، والاختلال الوظيفي البطاني. يلعب نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون دورًا رئيسيًا في إعادة تشكيل الأوعية (تغيرات في بنية الشرايين الصغيرة وخصائصها الميكانيكية ووظيفتها) وتلف الأعضاء المستهدفة الحرج (تليّف عضلة القلب، الأذية الكلوية).
ب. الوراثة
تُقدَّر قابلية التوريث لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الأولي بين 30–50%، مما يعني أن نسبة كبيرة من التباين في ضغط الدم تُعزى لتأثيرات وراثية إضافية، ناتجة عن مساهمة جينات متعددة مختلفة. توجد أيضًا أشكال مندلية بسيطة لارتفاع ضغط الدم يكون فيها خلل جيني واحد مسؤولًا إلى حد كبير عن الطور المرضي، مثل ارتفاع ضغط الدم القابل للشفاء بالغلوكوكورتيكويد (تكوّن جيني كيميري، وراثة جسدية سائدة)، ونقص 11-بيتا هيدروكسيلاز، ونقص 17-ألفا هيدروكسيلاز، ومتلازمة ليدل (طفرة في جين قناة الصوديوم)، وارتفاع ضغط الدم المتفاقم بالحمل، ومتلازمة فرط القشرانية المعدنية الظاهري، وقصور الألدوستيرونية الكاذب. يمكن أن يكون التاريخ العائلي لارتفاع ضغط الدم مؤشرًا بديلًا لعوامل خطر وراثية غير محدَّدة مشتركة بين أفراد العائلة، مثل البدانة واضطراب الشحوم ومقاومة الأنسولين.
ج. المساهمة في الخطر القلبي الوعائي
حدث تحوّل في التركيز التشخيصي من الضغط الانبساطي (DBP) إلى الضغط الانقباضي (SBP) بدءًا من التسعينيات. مع تقدّم السكان بالعمر، أصبح ارتفاع ضغط الدم مرضًا لكبار السن، وينعكس ذلك خصوصًا في ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول (ISH). مع تصلّب الشرايين وانخفاض تضخيم الموجة النبضية مع التقدم بالعمر، يحدث تحوّل عام في الارتفاع من DBP إلى SBP، وأخيرًا لدى البعض إلى ضغط النبض كمؤشرات للخطر القلبي الوعائي.
د. تقييم ارتفاع ضغط الدم
- يُوصى بتاريخ مرضي كامل وفحص سريري وكيمياء مصلية أساسية ولوحة شحوم وتحليل بول وتخطيط كهربائية القلب (ECG) للتقييم الأولي. تحليل البول مهم بشكل خاص لتأثير المرض الكلوي على اختيار العلاج الدوائي.
- الفحوصات الاختيارية تشمل تقييم البيلة الزلالية، تخطيط صدى القلب، وحمض اليوريك المصلي.
- مراقبة ضغط الدم المتنقلة (ABPM) وتقييم نشاط الرينين البلازمي غير مطلوبة روتينيًا في الزيارة الأولى لمعظم المرضى.
- ينبغي أن يشمل التاريخ المرضي تاريخًا عائليًا مفصّلًا، والأدوية غير الموصوفة (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، حبوب الحمية، مزيلات الاحتقان، مثبطات الشهية، العلاجات العشبية)، واستخدام موانع الحمل الفموية، وتناول الكحول، والمخدرات، وتاريخ النوم.
- ينبغي إجراء قياسين أو أكثر لضغط الدم مفصولين بدقيقتين، جالسًا وبعد الوقوف لدقيقتين على الأقل، والتحقق من الذراعين المتقابلتين (تُستخدم القيمة الأعلى إن اختلفتا)، مع اهتمام خاص بفحص قاع العين، ووجود أو غياب نفخات سباتية أو توسّع أوردة العنق، وتضخّم الغدة الدرقية، وفحص القلب والرئتين والبطن والأطراف والنبض المحيطي والوذمة.
مراقبة ضغط الدم خارج العيادة
توصي إرشادات ضغط الدم الأمريكية لعام 2017 بقياسات ضغط دم خارج العيادة لتأكيد تشخيص ارتفاع ضغط الدم ومعايرة العلاج الخافض له.
ارتفاع ضغط دم غير مضبوط مقنَّع
ارتفاع ضغط دم غير مضبوط
ارتفاع ضغط دم مضبوط
ارتفاع ضغط دم كاذب غير مضبوط
المحور الأفقي: ضغط الدم في العيادة — إرشادات AHA/ACC 2017: 130/80 · إرشادات ESC: 140/90
- ABPM: المعيار الذهبي للقياس الدقيق والتمييز بين أشكال ارتفاع ضغط الدم المختلفة (المعطف الأبيض، المقنَّع، المستمر). تشير بيانات حديثة إلى أن ارتفاع ضغط دم المعطف الأبيض ليس موجودة حميدة ويرتبط بزيادة خطر CVD مستقبلًا. يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم المقنَّع بأنه قياسات عيادية طبيعية أو مضبوطة باستمرار مع قياسات مرتفعة خارج العيادة، وانتشاره غير معروف لكنه يتراوح على الأرجح بين 10–40% حسب الفئة المدروسة. قد يتشابه تلف الأعضاء المستهدفة مع ارتفاع ضغط الدم الأولي. ارتفاع ضغط الدم الليلي وغياب الانخفاض الليلي (nondipping) فئة فرعية من ارتفاع ضغط الدم المقنَّع، ذات انتشار عالٍ لدى الأمريكيين من أصل أفريقي المصابين بارتفاع ضغط الدم والمرض الكلوي المزمن.
- المراقبة الذاتية لضغط الدم (SMBP): بديل أقل تكلفة يوفر دقة مماثلة لـABPM على مدار 24 ساعة في إدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم، لكن عيبها الرئيسي غياب تقييم ضغط الدم أثناء النوم.
هـ. ارتفاع ضغط الدم المقاوم
استمرار ضغط الدم فوق الهدف رغم العلاج بثلاثة أدوية بأقصى جرعة متحملة، تشمل عادة حاصرًا لنظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون، وحاصر قنوات كالسيوم طويل المفعول، ومدرًا مناسبًا لوظيفة الكلى.
- يُعد المرضى الذين يحتاجون أربعة أدوية أو أكثر مع ضبط الضغط أيضًا ضمن فئة ارتفاع ضغط الدم المقاوم.
- ارتفاع الضغط فوق الهدف مع خمسة أدوية أو أكثر (تشمل كلورثاليدون ومضاد مستقبلات القشرانية المعدنية) يُسمى "ارتفاع ضغط الدم المعاند".
- انتشار ارتفاع ضغط الدم المقاوم الحقيقي غير معروف، لكن انتشار ارتفاع ضغط الدم "الظاهري" المقاوم للعلاج يتراوح بين 10–20%.
- العلاج الأكثر حدة بالتركيز على ضبط الحجم المستهدف باستخدام المدرات يمكن أن يحقق مستويات ضغط الدم الهدف لدى نسبة كبيرة من المرضى.
- أظهرت تجربة PATHWAY-2 (2015) أن سبيرونولاكتون هو الدواء المضاف الأكثر فعالية لعلاج ارتفاع ضغط الدم المقاوم؛ العلاجات الدوائية الإضافية اللاحقة تستند لرأي الخبراء دون تجارب سريرية واسعة، وينبغي تفريدها حسب المريض.
و. ارتفاع ضغط الدم الثانوي
لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم المقاوم أو مبكّر البدء، يمكن أن تشير عدة قرائن سريرية لاحتمال وجود سبب ثانوي. يقسّم الجدول 46.1 أسباب ارتفاع ضغط الدم الثانوي إلى أربع فئات رئيسية. يمكن علاج الاضطرابات الثانوية بفعالية أو شفاؤها، مما يؤدي إلى تطبيع جزئي أو كامل لارتفاع الضغط المقاوم لدى معظم المرضى.
| الفئة | الأسباب |
|---|---|
| كلوية | تضيّق الشريان الكلوي، انسداد الحمة الكلوية، الكلية متعددة الكيسات |
| غدية صمّاوية | فرط الألدوستيرونية الأولي، متلازمة كوشينغ، فرط تنسج الكظر الخلقي، ورم القواتم/الورم الجار عقدي |
| كظرية وشبيهة بالكظرية | ضخامة النهايات، فرط كالسيوم الدم، متلازمة ليدل، متلازمة غوردون |
| أخرى | تضيّق برزخ الأبهر، تسمم الحمل، البورفيريا المتقطعة الحادة، اضطراب الدرقية (فرط أو قصور)، الأدوية |
1. فرط الألدوستيرونية الأولي
السبب الثانوي الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم؛ أكثر أسبابه شيوعًا ورم غدي منتج للألدوستيرون (70–80%)، إلى جانب فرط الألدوستيرونية القابل للشفاء بالغلوكوكورتيكويد، وفرط تنسج الكظر، وسرطان الكظر.
- أفضل القرائن للاشتباه: ارتفاع ضغط الدم مع نقص بوتاسيوم عفوي (<3.5 mEq/L)، أو نقص بوتاسيوم مُستَثار (<3.0 mEq/L أثناء العلاج المدر)، أو ببساطة ارتفاع ضغط دم مقاوم. ينبغي الاشتباه بشكل خاص إذا استمر البوتاسيوم <3.5 mEq/L رغم المكملات ومثبطات ACE أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين و/أو مدر موفّر للبوتاسيوم.
- لا يعاني جميع المرضى من نقص بوتاسيوم؛ 7–38% لديهم بوتاسيوم مصلي طبيعي.
- أفضل اختبارات الفرز مستويات الألدوستيرون البلازمي (PA) ونشاط الرينين البلازمي أو التركيز المباشر للرينين. لا حاجة لإيقاف أدوية ضغط الدم الحالية أثناء الفرز.
- يساعد التصوير المقطعي المحوسب للكظر (CT) في التمييز بين الورم الغدي وفرط التنسج والسرطان، بحساسية إجمالية تفوق 90% لتحديد موقع الأورام المنتجة للألدوستيرون.
- يُعد أخذ عينات الوريد الكظري بعد إعطاء الهرمون الموجّه لقشر الكظر (ACTH) محوريًا لتحديد جانب فرط إنتاج الألدوستيرون، وهو إجراء تقني صعب يجب أن يقتصر على مراكز ذات خبرة.
- يمكن استخدام إبليرينون (مضاد انتقائي لمستقبل الألدوستيرون) أو سبيرونولاكتون في المرضى ذوي الأورام الغدية الثنائية أو غير القابلة للاستئصال أو فرط التنسج الكظري، أو من لا يرغبون بالجراحة. يحسّن استئصال الورم الغدي المنتج للألدوستيرون (المرض أحادي الجانب) ضغط الدم ويطبّع الملف الكيميائي الحيوي، لكن نسبة معتبرة من المرضى لا تُشفى تمامًا حتى بعد استئصال الكظر، وعادة بسبب ارتفاع ضغط دم أولي كامن أو تصلّب كلوي ناتج عن تاريخ طويل من ارتفاع الضغط.
2. المرض الكلوي الحشوي
يُعرَّف المرض الكلوي المزمن (CKD) بوجود تلف كلوي أو انخفاض وظيفة كلوية لمدة 3 أشهر أو أكثر بصرف النظر عن السبب. يُكتشف التلف الكلوي عادة عبر بيلة زلالية >300 mg/يوم، ويُعرَّف انخفاض الوظيفة الكلوية بمعدل ترشيح كبيبي مقدَّر (GFR) <60 mL/min/1.73m². هو سبب ثانوي شائع لارتفاع ضغط الدم، وإن كان غير قابل للعكس غالبًا. يمكن للعلاج الحثيث وضبط ضغط الدم — خصوصًا بإضافة مثبطات ACE أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين — إبطاء تدهور الوظيفة الكلوية. مع الفشل الكلوي المتقدم (GFR <30، بما يعادل كرياتينين مصلي 2.5–3.0 mg/dL)، عادة ما يُستدعى استخدام مدرات العروة لتحسين الحجم السائل، وهو أمر حاسم لضبط الضغط.
3. المرض الوعائي الكلوي
يحدث تضيّق الشريان الكلوي المسبب لارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي لدى 1–5% من جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم. أكثر أسبابه شيوعًا خلل التنسج الليفي العضلي (FMD) وتصلب الشرايين.
- يمثل المرض الشرياني الكلوي التصلبي 90% من الآفات الوعائية الكلوية، ويحدث عادة عند فوهة الشريان الكلوي أو ضمن أول 2 سم منه القريب. قد يظهر المرضى بارتفاع ضغط الدم، فشل كلوي إقفاري، ونوبات متكررة من قصور القلب الاحتقاني والوذمة الرئوية الخاطفة.
- يُشاهَد خلل التنسج الليفي العضلي أساسًا لدى الشابات، ويظهر شعاعيًا بمظهر "سلسلة الخرزات" في القسم الأوسط إلى البعيد من الشريان.
- قرائن سريرية للاشتباه بارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي: بداية مفاجئة، عمر <30 أو >55 سنة، ارتفاع ضغط دم متسارع (اعتلال شبكية درجة 3 أو 4)، مقاومة لثلاثة أدوية، مرض وعائي منتشر (سباتي، تاجي، محيطي)، نفخة شرسوفية انقباضية/انبساطية، قصور كلوي غير مفسَّر، قصور كلوي مُحدَث بمثبط ACE، ارتفاع ضغط شديد، ووذمة رئوية خاطفة متكررة.
- ينبغي التدخل عند عدم ضبط ضغط الدم وتدهور الوظيفة الكلوية التدريجي. لدى الشابات مع خلل تنسج ليفي عضلي، تُعد رأب الأوعية الشريانية الكلوية عبر الجلد (PTRA) الخيار الرئيسي، مع اعتبار الجراحة الوعائية استطبابًا ثانويًا.
- يفيد التدخل الوعائي أكثر لدى من لديهم مدة قصيرة من ارتفاع الضغط قبل اكتشاف المرض الوعائي الكلوي، وفشل أو عدم تحمّل العلاج الطبي الأمثل، وقصور قلب متكرر ووذمة رئوية خاطفة. في غياب هذه العوامل، يُوصى عادة بالعلاج الطبي وحده. لم يُظهر تحليل تلوي عام 2016 (8 تجارب عشوائية) فائدة من التدخل مقارنة بالعلاج الطبي وحده من حيث الوفيات أو الأحداث القلبية الوعائية الكبرى أو ضبط ضغط الدم.
ز. علاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الخارجيين
قدّمت إرشادات ضغط الدم الأمريكية لعام 2017 تصنيفًا جديدًا لمراحل ارتفاع ضغط الدم: ضغط دم عيادي 130/80–140/90 mmHg كمرحلة أولى، و>140/90 mmHg كمرحلة ثانية — بخلاف التعريف السابق للمرحلة الأولى بـ>140/90 mmHg. تحافظ الإرشادات الأوروبية لعام 2018 على عتبة 140/90 mmHg لتصنيف المرحلة الأولى، وتسمي 130–139/85–89 mmHg بـ"طبيعي مرتفع".
1. تعديل نمط الحياة
حجر الأساس لأي محاولة لخفض ضغط الدم. تشمل العوامل المؤكَّدة: الأنماط الغذائية الصحية — وأبرزها حمية DASH ("النُهج الغذائية لوقف ارتفاع ضغط الدم") — وتخفيض الصوديوم اليومي، والوزن المناسب، والنشاط البدني المنتظم، والحد من الكحول. ينبغي أن يستهلك المرضى أقل من 2,300 mg صوديوم يوميًا، ويُفضَّل أقل من 1,500 mg. لا يمكن المبالغة في أهمية تقييد الصوديوم لضبط ارتفاع ضغط الدم؛ أثبتت دراسات تاريخية وحديثة متعددة عبر فئات سكانية مختلفة هذه الفائدة الواضحة.
2. العلاج الدوائي
من المقبول عمومًا أن العلاج الأول لارتفاع ضغط الدم الأولي يشمل المدرات الشبيهة بالثيازيد أو الثيازيدية، أو مثبطات ACE/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، أو حاصرات قنوات الكالسيوم، ما لم توجد استطبابات مقنعة لفئة أخرى مثل حاصرات بيتا في وجود قصور القلب منخفض الكسر القذفي أو اضطراب النظم.
- خلصت إرشادات ضغط الدم الأمريكية لعام 2017 وتحليلات تلوية عديدة إلى أن المحدِّد الرئيسي لخفض الخطر القلبي الوعائي ليس نوع الدواء الخافض للضغط، بل مقدار انخفاض الضغط نفسه.
- كانت تجربة SPRINT (2015) الدافع الرئيسي لتوصيات الإرشادات نحو خفض ضغط الدم بشكل أكثر حدة، إذ أظهرت تحسنًا ملحوظًا في النتائج القلبية الوعائية لدى المرضى المُعالَجين لهدف ضغط انقباضي <120 mmHg مقارنة بـ<140 mmHg.
- يحتاج معظم المرضى دوائين على الأقل لضبط ضغط الدم، وينبغي بدء علاج مركّب إذا كان الضغط >140/90 mmHg، مع متابعة شهرية حتى تحقيق الهدف، ومراقبة البوتاسيوم والكرياتينين المصليين مرتين سنويًا على الأقل.
- قارنت ACCOMPLISH الجمع الأولي المثالي (مثبط ACE ومدر، أو مثبط ACE وحاصر قنوات كالسيوم)؛ ارتبط بينازيبريل/أملوديبين بانخفاض الأحداث القلبية الوعائية مقارنة ببينازيبريل/هيدروكلوروثيازيد (9.6% مقابل 11.8%).
- درست DCP ما إذا كان استبدال هيدروكلوروثيازيد بكلورثاليدون يحسّن النتائج لدى المحاربين القدامى المصابين بارتفاع ضغط الدم. لم يظهر فرق في الأحداث القلبية الوعائية الكبرى بين المجموعتين. إذن، إذا كان ضغط دم المريض مضبوطًا، لا حاجة بالضرورة لاستخدام كلورثاليدون، لكن إذا لم يكن مضبوطًا، فهو يخفض الضغط بفعالية أكبر.
ح. طوارئ ارتفاع ضغط الدم
تُستخدم مصطلحات متعددة — ارتفاع ضغط دم متسارع، أزمة ضغط دم، ارتفاع ضغط دم خبيث، طوارئ ضغط دم، وحالات إلحاح ضغط دم — للدلالة عمومًا على ارتفاع شديد للضغط. ترتبط الحالات المصاحبة لارتفاع انقباضي شديد بتلف الأعضاء المستهدفة (وذمة حليمة العصب البصري، قصور القلب، اختلال وظيفي في الجهاز العصبي المركزي، تسلّخ الأبهر، إلخ). تتطلب هذه الطوارئ خفضًا فوريًا للضغط، ليس بالضرورة لمستويات "طبيعية"، للوقاية من تفاقم تلف الأعضاء أو الحد منه.
- خلل آليات التنظيم الذاتي في بعض الأسرة الوعائية يؤدي لالتهاب الشرايين والإقفار؛ الزيادات المفاجئة المفرطة في الضغط فوق نطاق التنظيم الذاتي تسبب تلف الأعضاء المستهدفة، خصوصًا في الدماغ والكلية.
- نظرًا لعدم وضوح نسبة الفائدة إلى الخطر للعلاج الفوري في بعض أشكال طوارئ ارتفاع ضغط الدم، ينبغي اتباع نهج فردي (الوضع السريري، درجة ارتفاع الضغط المطلقة، احتمال تدهور تروية الأعضاء المستهدفة).
- ارتفاع الضغط وحده دون أعراض أو تلف أعضاء مستهدفة جديد أو متقدم نادرًا ما يستدعي علاجًا طارئًا، وكان يُسمى سابقًا "إلحاح ضغط الدم"، رغم أن هذا المصطلح آخذ في الانحسار.
| الدواء | الجرعة | بدء/مدة المفعول | احتياطات/موانع الاستطباب |
|---|---|---|---|
| نيتروبروسيد | 0.25–10.0 mcg/kg/min تسريب وريدي | فوري / 1–2 دقيقة بعد الإيقاف | غثيان، تشنج عضلي؛ مع الاستخدام المطوّل: تسمم الثيوسيانات، ميتهيموغلوبين الدم، تسمم السيانيد |
| فينولدوبام | 0.1–0.3 mcg/kg/min تسريب | 5–15 دقيقة / 30–60 دقيقة | صداع، تسرّع قلب، احمرار، التهاب وريد موضعي |
| نيتروغليسرين | 5–200 mcg/min تسريب | 1–5 دقائق / 3–5 دقائق | صداع، تسرّع قلب انعكاسي، غثيان |
| نيكارديبين | 5–15 mg/h تسريب | 1–5 دقائق / 30–40 دقيقة (قد تطول) | تسرّع قلب انعكاسي، غثيان، صداع، ارتفاع الضغط داخل القحف |
| كليفيديبين | 2 mg/h تسريب، تُزاد تدريجيًا | 2–3 دقائق / 5–15 دقيقة | صداع، تسرّع قلب انعكاسي |
| هيدرالازين | 10–20 mg وريدي أو 10–40 mg عضلي | 10 دقائق وريدي / >1 ساعة | تسرّع قلب، صداع، غثيان |
| إينالابريلات | 0.625–1.25 mg كل 6 ساعات وريدي | 15 دقيقة / 4–6 ساعات | فشل كلوي مع تضيّق شرياني كلوي ثنائي، انخفاض ضغط، تاريخ وذمة وعائية |
| لابيتالول | 0.25–0.5 mg/kg بلعة وريدية ثم 2–4 mg/min تسريب | 5–10 دقائق / 3–6 ساعات | حصار أذيني بطيني درجة 2–3، قصور قلب منخفض الكسر، ربو، بطء قلب |
| ميتوبرولول | 2.5–5 mg بلعة وريدية | 1–2 دقيقة / 5–8 ساعات | حصار أذيني بطيني، قصور قلب منخفض الكسر، ربو، بطء قلب |
| إسمولول | 0.5–1 mg/kg بلعة أو 50–300 mcg/kg/min تسريب | 1–2 / 10–30 دقيقة | حصار قلبي، بطء قلب، قصور قلب منخفض الكسر، ربو |
| فينتولامين | 0.5–1 mg/kg بلعة أو 50–300 mcg/kg/min | 1–2 / 10–30 دقيقة | اضطراب نظم سريع، انخفاض ضغط وضعي |
| كلونيدين | 150–300 mcg بلعة وريدية | 30 دقيقة / 4–6 ساعات | تخدير، ارتفاع ضغط ارتدادي |
تستدعي طوارئ ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل اختيارًا دقيقًا للدواء ومراقبة دموية لتجنب زيادة الخطر الجنيني. الهيدرالازين والميثيل دوبا وكبريتات المغنيزيوم أدوية تقليدية، لكن لابيتالول استُخدم مؤخرًا بشكل أوسع. قد تحقق الحقن الوريدية بالبلعة أهدافًا علاجية أسرع من التسريب المستمر، وغالبًا ما يساعد النظر في الولادة في الوقت المناسب على ضبط ضغط الدم.
ثالثًا: البدانة
ترتفع معدلات البدانة عالميًا، مع زيادات كبيرة في بدانة الفئة الثالثة (مؤشر كتلة جسم >40 kg/m²) وبين الأطفال والمراهقين. اعتبارًا من 2020، 71% من البالغين الأمريكيين يعانون من زيادة الوزن أو البدانة (BMI >25 kg/m²)، ومن المتوقع أن يعاني نصف الأمريكيين تقريبًا من البدانة (BMI >30 kg/m²) بحلول 2030. تُعد هذه مشكلة حرجة عبر جميع الأعراق، لكنها أشد خصوصًا لدى النساء الأمريكيات من أصل أفريقي، إذ يتجاوز انتشار البدانة لديهن 56%. تضاعف انتشار البدانة لدى الأطفال والمراهقين أكثر من مرتين خلال العقدين الماضيين.
أ. العلاقة بين البدانة والمرض القلبي الوعائي
- توجد علاقة إيجابية موثَّقة عبر جميع الفئات العمرية بين مؤشر كتلة الجسم وارتفاع الكوليسترول الكلي والشحوم الثلاثية وانخفاض HDL-C.
- يبدو توزّع الدهون مؤشرًا تنبؤيًا لـASCVD أهم من إجمالي كمية الدهون، لأن نمط الدهون "الذكري" (الأندرويدي) أكثر نشاطًا استقلابيًا ومرتبط بشدة باضطراب الشحوم. رغم أن مؤشر كتلة الجسم ونسبة الخصر-الورك تظهران علاقة خطية مع ASCVD، تُعد نسبة الخصر-الورك — التي تعكس الشحم البطني — مؤشرًا تنبؤيًا أدق عمومًا.
- ترتبط البدانة لدى البالغين بزيادة كتلة البطين الأيسر، وهي مؤشر تنبؤي مستقل قوي للوفيات والمراضة القلبية الوعائية.
- تُعد البدانة المركزية جزءًا من المتلازمة الاستقلابية، المرتبطة بزيادة خطر ASCVD لدى الجنسين، وتتميز بارتفاع الشحوم الثلاثية البلازمية وانخفاض HDL-C البلازمي. من ملامحها الإضافية: LDL-C كثيف مُصلِّب، ارتفاع ضغط الدم، اختلال تحمّل الغلوكوز مع فرط أنسولين الدم، وانخفاض حساسية الأنسجة المحيطية للأنسولين. يرتبط فرط أنسولين الدم باضطرابات شحمية، وزيادة إنتاج مثبط منشّط البلازمينوجين، وتكاثر خلايا لويحة التصلب.
ب. العلاج
القيد السعري وتعديل السلوك والتمارين هي طرائق العلاج الرئيسية لفقدان الوزن؛ يحدث أكبر فقدان للوزن مع نظام مشترك من الحمية والتمرين مقارنة بأي منهما وحده.
تدرس علاجات ناهضات مستقبل GLP1 المشتركة مع GIP لدى مرضى السكري تحسنًا في النتائج القلبية الوعائية وفقدان وزن ملحوظ، مما أدى لدراستها لدى مرضى البدانة دون سكري، وأظهرت فقدان وزن كلي بين 10–25%.
تشمل أدوية فقدان الوزن الأخرى فينترمين/توبيرامات، أورليستات، وبوبروبيون-نالتريكسون. لدى مرضى البدانة المرضية (BMI >40) والبدانة (BMI 35–40) مع اعتلالات مرافقة، يمكن أن تكون الجراحة الاستقلابية (التحويلية) خيارًا فعالًا لمن فشلت لديهم العلاجات غير الجراحية.
رابعًا: استخدام التبغ
يُعد التدخين السبب الأول القابل للوقاية للوفاة في الولايات المتحدة، وهو عامل خطر رئيسي لـASCVD. يزيد التدخين السلبي أيضًا خطر ASCVD. اشتُقّ الدور السببي للتدخين في المرض القلبي الوعائي من أكثر من 20 مليون سنة-شخص من دراسات المتابعة. اعتبارًا من 2020، دخّن نحو 13% من البالغين الأمريكيين. معدلات التدخين أعلى لدى ذوي المستوى التعليمي المنخفض ومن يعيشون تحت خط الفقر. يزيد التعرض للتدخين السلبي خطر الوفاة بـCAD بنسبة 30%. أكثر من 90% من المدخنين الحاليين بدؤوا العادة قبل بلوغ 21 عامًا.
أ. الإمراضية
يُنشِّط استخدام السجائر الصفائح الدموية، ويزيد الفيبرينوجين الدوراني، ويرفع معدل ضربات القلب، ويرفع ضغط الدم، ويعزز على ما يبدو تمزق اللويحة التصلبية. توجد علاقة جرعة-استجابة قوية بين التدخين وCAD؛ عدد السجائر المدخَّنة يوميًا يتناسب طرديًا مع خطر الاحتشاء. الوفاة القلبية أعلى بمقدار 2–4 مرات لدى المدخنين الحاليين مقارنة بغير المدخنين.
ب. تقليل الخطر والعلاج
يبدأ خطر المرض القلبي الوعائي بالانخفاض بعد فترة قصيرة من الإقلاع؛ ينخفض خطر الأحداث القلبية الوعائية بنسبة 50% خلال أول 2–4 سنوات من الإقلاع، لكن يبقى خطر مرتفع بعد 10 سنوات، وقد يستغرق الأمر حتى 20 سنة لاستعادة الخطر الأساسي. يُوصى بمزيج من التدخل السلوكي والعلاج الدوائي؛ تشمل العلاجات الدوائية الأولى العلاج البديل للنيكوتين (لصقة، علكة، رذاذ أنفي، أقراص مص، بخاخ استنشاق)، فارينيكلين، وبوبروبيون.
خامسًا: نمط الحياة الخامل
يرتبط نمط الحياة الخامل بزيادة خطر ASCVD؛ يقارب خطر الوفاة بـCAD لدى الخاملين ضعف خطر النشطين. في خمس دراسات تمرين استباقية، كان الخطر المُعدَّل حسب العمر للوفاة بـCAD لدى أقل الفئات لياقة بدنية أعلى بـ2 إلى 10 مرات من الفئات الأفضل لياقة. يرتبط نمط الحياة الخامل أيضًا بالبدانة وارتفاع ضغط الدم والسكري من النوع 2 واضطراب الشحوم. أكثر من 50% من سكان الولايات المتحدة لا يمارسون التمرين 20 دقيقة 3 مرات أسبوعيًا على الأقل، و40% من البالغين يُصنَّفون كخاملين.
حتى النشاط البدني المعتدل يوفر انخفاضًا في الخطر. يمنع النشاط البدني المنتظم البدانة، وقد يخفض الوزن، ويحسّن ضغط الدم وLDL-C وHDL-C والشحوم الثلاثية. لدى مرضى الاحتشاء، تخفض برامج إعادة التأهيل القلبي (المرحلة 2) الوفيات القلبية الوعائية خلال 5 سنوات لاحقة بنسبة تصل حتى 40%. توصي إرشادات النشاط البدني الحالية بحد أدنى 150 دقيقة أسبوعيًا من النشاط الهوائي معتدل الشدة (أو 75 دقيقة على الأقل من النشاط شديد الشدة)، مع إضافة تدريب مقاومة وقوة عضلية.
سادسًا: عوامل الخطر غير التقليدية
يعاني كثير من المرضى ذوي عوامل خطر تقليدية قليلة من متلازمات تاجية حادة مهدِّدة للحياة دون أعراض سابقة للمرض. حُدِّدت عوامل خطر محتملة عديدة قد تعزز خطر ASCVD، منها مستويات بروتين سي التفاعلي (CRP)، والبروتين الشحمي(أ) [Lp(a)]، والهوموسيستئين، والفيبرينوجين، والميلوبيروكسيداز (MPO)، إضافة إلى طفرات جينية وتعددات الشكل أحادية النوكليوتيد (SNPs) في عدد من الجينات المرشحة.
أ. بروتين سي التفاعلي (CRP)
واسم للالتهاب الجهازي، الذي يمكن أن يبدأ تصلب الشرايين وتفاقمه. يستمر CRP في اكتساب أهمية كمقياس للخطر القلبي الوعائي، خصوصًا مع بيانات من تجارب PROMINENT وSTRENGTH وREDUCE-IT التي تشير إلى أن ارتفاع hsCRP المتبقي يحمل خطرًا أعلى من ارتفاع LDL-C المتبقي.
- عامل خطر مستقل لتطور أحداث قلبية وعائية سلبية لدى الأصحاء ظاهريًا ومرضى المرض التاجي المعروف؛ يرتبط CRP بـLDL-C المؤكسد، معززًا التقاطه بواسطة الخلايا البلعمية في الجدار الشرياني وتعزيز عملية التصلب.
- لدى الرجال في دراسة Physicians' Health Study، من كانوا في الربيع الأعلى لـCRP كان خطرهم للاحتشاء 3 أضعاف وضعف خطر السكتة الإقفارية مقارنة بالربيع الأدنى. لدى النساء، الفرق أكثر وضوحًا (خطر نسبي 4.4).
- لوحظ أيضًا زيادة خطر الموت القلبي المفاجئ لدى المرضى ذوي مستويات CRP المرتفعة.
تحدد إرشادات AHA/CDC عتبات خطر لـhsCRP: مستوى <1 mg/L منخفض، 1.0–3.0 mg/L متوسط، >3.0 mg/L مرتفع ومرتبط بزيادة الخطر القلبي الوعائي؛ المستويات الأعلى (>10 mg/L) تشير لسبب التهابي بديل (عدوى أو مرض رثوي). في تجربة JUPITER، استهدفت الدراسة الأشخاص ذوي hsCRP مرتفع دون فرط شحوم، وأظهرت أن العلاج بالستاتين خفّض الأحداث القلبية الوعائية بشكل ملحوظ في هذه الفئة. تشير إرشادات ACC/AHA لعام 2018 إلى أن hsCRP عامل معزِّز للخطر لدى مرضى الوقاية الأولية وينبغي مراعاته عند النظر في بدء علاج خافض للشحوم لدى ذوي الخطر المتوسط.
كاناكينوماب (جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف إنترلوكين-1B) خفّض الأحداث القلبية الوعائية السلبية لدى فئة عالية الخطورة ذات خطر متبقٍ مُعزى للالتهاب المستمر، لكنه لا يُستخدم في هذه الفئة بسبب زيادة خطر العدوى المميتة. يستهدف الكولشيسين أيضًا الالتهاب المتبقي، مع بيانات متضاربة حول فائدته لدى المرضى عالي الخطورة.
ب. البروتين الشحمي(أ) [Lp(a)]
هو أبوليبوبروتين B مرتبط بأبوليبوبروتين A عبر رابطة ثنائي الكبريتيد؛ رغم كونه بروتينًا شحميًا، غالبًا ما يُعتبر مؤشرًا لزيادة خطر التخثر.
- يوجد تشابه لافت في تسلسل الأحماض الأمينية بين apoA والبلازمينوجين، مما يشير إلى دور مهم لـLp(a) في الصلة بين تصلب الشرايين والتخثر. Lp(a) مُصلِّب؛ يتراكم في اللويحات التصلبية، ويرتبط بالبروتينات الشحمية الحاوية على apoB والبروتيوغليكانات، ويُلتَقط بواسطة سلائف الخلايا الرغوية. قد يعزز أيضًا التخثر بارتباطه بالفيبرين وحصر الفعل التحللي للفيبرين للبلازمين.
- يرتبط Lp(a) بخطر ASCVD وتضيّق الأبهر التكلّسي، وقد يكون أكثر تنبؤًا بـCAD لدى الرجال الأصغر سنًا والنساء وذوي فرط الشحوم.
- محدَّد وراثيًا بنسبة 90–95% ولا يتغيّر بشكل ملحوظ طوال الحياة. لا يُوصى حاليًا بفرز واسع لـLp(a) في الولايات المتحدة، لكن يُوصى به لدى مرضى التاريخ العائلي المبكر لـASCVD. توصي الإرشادات الأوروبية والكندية بفرز Lp(a) مرة واحدة لجميع الأفراد.
- لا تؤثر علاجات خفض الشحوم المعتمدة من FDA حاليًا تأثيرًا كبيرًا على مستويات Lp(a). قد ترفع الستاتينات Lp(a) قليلًا، وتشير التحليلات اللاحقة لتجارب مثبطات PCSK9 وحيدة النسيلة إلى أنها قد تخفض Lp(a) بنسبة 10–30%، وهو خفض غير كافٍ على الأرجح لتقليل خطر ASCVD المستقبلي بشكل ملموس. لذا تخفض العلاجات المستحدثة الخافضة لـLp(a) قيد الدراسة في تجارب سريرية جارية Lp(a) بأكثر من 75%.
- بيلاكارسن (نيوكليوتيد مضاد مُقايس) وأولباسيران (RNA مداخل صغير) علاجان يعتمدان على RNA يُظهران خفضًا فعالًا لـLp(a)، وتُقيَّم قدرتهما على تقليل حدوث الأحداث القلبية الوعائية الكبرى في تجارب نتائج قلبية وعائية موازية.
العلاج: تُعد الستاتينات العلاج الأولي المفضَّل لمن يحتاجون علاجًا خافضًا لـLDL-C بسبب الخطر المرتفع الذي يحمله Lp(a)، ويمكن إضافة مثبط PCSK9 إذا لزم ضبط أكبر. رغم أن النياسين يخفض Lp(a)، فهو غير موصى به. لدى مرضى Lp(a) شديد الارتفاع مع أحداث قلبية وعائية سلبية متكررة، تُعد الفصادة (apheresis) خيارًا.
ج. الهوموسيستئين
ناتج استقلاب حمض الفوليك، مشتق من حمض أميني كبريتي (الميثيونين)، يُستقلَب عبر مسارات مرتبطة بحمض الفوليك وفيتامين B6 وB12 كعوامل مساعدة. ترتبط مستويات الهوموسيستئين البلازمي المرتفعة (>15 mcmol/L) بخطر مستقل للمرض الوعائي وفق دراسات مقطعية ودراسات حالة-شاهد استباقية. آلية تعزيزه للمرض الوعائي غير واضحة. أظهرت ثلاث تجارب عشوائية كبرى — VISP وNORVIT وHOPE-2 — دور حمض الفوليك وفيتامين B6 وB12 في الوقاية من الأحداث القلبية الوعائية، ولم تُظهر إجمالًا فائدة مقنعة؛ لذا لا يُوصى بهذا العلاج لهذا الاستطباب.
د. الفيبرينوجين
بروتين سكري كبير مُصنَّع كبديًا، وهو عامل تخثر يفعّل الثرومبين ويحرّض تجمّع الصفائح عبر مستقبل الغليكوبروتين IIb/IIIa، ويحفز تكاثر العضلات الملساء. أظهرت دراسات استباقية عديدة، منها دراسة Framingham Heart Study، علاقة واضحة بين مستوى الفيبرينوجين البلازمي وحدوث CAD والسكتة. مستويات الفيبرينوجين البلازمي >350 mg/dL عامل خطر مستقل قوي للسكتة والاحتشاء. لا توجد تجربة سريرية حددت دواءً يخفض الفيبرينوجين بأمان وانتقائية؛ العوامل المرتبطة بانخفاضه تشمل الإقلاع عن التدخين والنشاط البدني والكحول المعتدل وتطبيع الوزن والعلاج الهرموني بعد الإياس.
هـ. الميلوبيروكسيداز (MPO)
بروتين ذو فعالية إنزيمية يُطلق أثناء تفعيل وتحبب العدلات والوحيدات. لدى مرضى ألم الصدر في قسم الطوارئ، تتنبأ مستويات MPO المصلية بخطر الاحتشاء عند 30 يومًا و6 أشهر، حتى في غياب النخر العضلي القلبي. لدى مرضى الاحتشاء دون ارتفاع الشدفة ST، تتنبأ مستويات MPO بخطر الاحتشاء غير المميت المتكرر أو الاستشفاء بمتلازمة تاجية حادة عند 30 يومًا.
و. عوامل وراثية غير شحمية
تحديد العلامات/العوامل الوراثية للمرض القلبي الوعائي وتوضيح آلية زيادة خطرها مجال مهم للبحث التطبيقي. تُدرَس درجات الخطر متعددة الجينات بشكل متزايد كمساعد لنماذج الخطر التقليدية للتنبؤ بـASCVD (كمعادلة الأتراب المجمّعة)، لكنها للأسف لا توفر تمييزًا ملحوظًا للخطر يتجاوز النماذج التقليدية المستخدمة حاليًا لدى عموم السكان.