أولًا. المقدمة

يُعد اختبار تخطيط القلب الجهدي (اختبار جهد الجهاز الكهربائي) الوسيلة الأكثر توفرًا والأقل كلفة لاختبار الجهد القلبي، رغم محدوديته. تبيّن في العقد الأخير أن تغيّرات القطعة ST أثناء الجهد ذات حساسية ونوعية منخفضتين في تقييم مرض الشريان التاجي (CAD) وأنها مؤشرات ضعيفة للتنبؤ بالخطورة. قد يُعزى ذلك جزئيًا إلى أن اللويحات الانسدادية المستقرة -التي تُسبب عادة نقص التروية المرتبط بالجهد- أقل ارتباطًا باحتشاء العضلة القلبية (MI) والموت القلبي المفاجئ مقارنة باللويحات غير الانسدادية غير المستقرة. ورغم أن معظم فحص مرض CAD الانسدادي قد تحوّل الآن نحو طرائق التصوير الجهدي المختلفة، فقد برزت العديد من المؤشرات الفيزيولوجية المُقاسة أثناء الجهد كعوامل تنبؤية قوية. لذا، ينبغي أن يكون الاستخدام الرئيسي لاختبار تخطيط القلب الجهدي هو تقييم الإنذار وكبوابة نحو طرائق تصوير أخرى. أما الاختبار المستقل لتشخيص CAD فيُحفظ للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة، ويجب طلبه مع فهم دقيق لمحدودياته.

• المزايا: القدرة على تقييم مجموعة من المؤشرات الإنذارية، وأهمها السعة الوظيفية، وهي مؤشر تنبؤي قوي للوفيات، إضافة إلى الاستجابات الفيزيولوجية الأخرى للجهد (الاستجابة اللحدثية، تعافي معدل ضربات القلب...). ومن مزاياه العملية: التوفر الواسع، الأمان، سهولة الإجراء، والتكلفة المنخفضة نسبيًا.
• العيوب: كاختبار فحص لـCAD لدى الأشخاص عديمي الأعراض، لا يُعد اختبار تخطيط القلب الجهدي مفيدًا أو مُستطبًا عمومًا؛ فحساسيته ونوعيته منخفضتان نسبيًا، ويمكن تحسينهما باختيار دقيق لفئة المرضى الخاضعين للاختبار.

تُستخدم هذه الطريقة تشخيصيًا: (1) لتقييم ألم الصدر لدى مرضى ذوي خطورة متوسطة لـCAD، (2) لتقييم استفزاز اضطراب النظم، (3) لتقييم الأعراض الجهدية (ما قبل الإغماء، الخفقان)؛ وإنذاريًا: (1) لتصنيف خطورة مرضى اعتلال العضلة القلبية الضخامي، والمرض الصمامي، والقلب الخِلقي؛ (2) لتقييم مرضى CAD المعروف مع تبدل الحالة السريرية؛ (3) لتقييم الاستجابة للعلاج فيما يخص الذبحة واضطراب النظم المُحرَّض بالجهد؛ (4) دور محدود في تصنيف الخطورة بعد MI.

ثانيًا. محدودية اختبار تخطيط القلب الجهدي

قبل طلب اختبار تخطيط القلب الجهدي، يجب أن يكون لدى الطبيب فهم للاحتمال قبل الاختبار (pretest probability) ومحدوديات الاختبار.

تنص نظرية بايز على أن احتمال نتيجة اختبار إيجابية يتأثر باحتمال (أي الاحتمال الشرطي) وجود نتيجة إيجابية ضمن المجموعة التي خضعت للاختبار (أي الاحتمال قبل الاختبار). فكلما ازداد احتمال وجود المرض لدى فرد معين قبل طلب الاختبار، ازداد احتمال أن تكون النتيجة الإيجابية حقيقية. يُحدَّد الاحتمال قبل الاختبار بناءً على الأعراض والعمر والجنس وعوامل الخطورة، ويمكن تصنيفه إلى منخفض جدًا، منخفض، متوسط، ومرتفع (الجدول 48.1).

الحساسية والنوعية

احتمال أن يشير موجود كهربائي قلبي غير طبيعي إلى CAD أعلى بكثير لدى شخص مسنّ متعدد عوامل الخطورة مقارنة بشخص شاب دون عوامل خطورة. تختلف الحساسية والنوعية باختلاف الفئة المفحوصة.

• يُستخدم اختبار تخطيط القلب الجهدي على أفضل وجه في تقييم مريض ذي خطورة متوسطة وقصة غير نموذجية، أو مريض منخفض الخطورة بقصة نموذجية.
• لدى عموم السكان، الحساسية 68% والنوعية 70%. تنخفض القيم لدى منخفضي الخطورة.
• يمتلك الاختبار حساسية ونوعية أعلى لدى مرتفعي الخطورة، لكن يُفضَّل لدى معظم هؤلاء الاختبار الباضع لتشخيص أدق واحتمال تداخل علاجي. كما يُحسِّن استبعادُ مرضى تضخم البطين الأيسر أو انخفاض القطعة ST الرَّاحي والمرضى على الديجوكسين الحساسيةَ والنوعية.

القيمة التنبؤية الإيجابية (PPV)

تُعرَّف القيمة التنبؤية الإيجابية بأنها احتمال أن يكون الشخص ذو نتيجة الاختبار الإيجابية مصابًا فعلًا بالمرض. وهي تعتمد بشدة على الاحتمال قبل الاختبار (أي معدل انتشار المرض) في الفئة المفحوصة؛ فمثلًا لدى فئة منخفضة الخطورة، تبلغ القيمة التنبؤية الإيجابية لاختبار الجهد الكهربائي 21% فقط، بينما ترتفع إلى 83% لدى فئة مرتفعة الخطورة.

ثالثًا. الفيسيولوجيا

• يتطلب الجهد استهلاكًا للطاقة يُستمد غالبًا من الاستقلاب الأكسدي، مما يخلق علاقة طبيعية بين استهلاك الأكسجين والطلب الاستقلابي، بحيث يمكن التعبير عن امتصاص الأكسجين الكلي للجسم بوحدات المكافئ الاستقلابي (METs).
• يُعرَّف الـMET الواحد بأنه إنفاق الطاقة الرَّاحي، أي ما يقارب 3.5 مل O2/كغ من وزن الجسم/دقيقة.
• النشاط الذي يعادل 10 METs يستهلك -حسب التعريف- عشرة أضعاف كمية الأكسجين المُستهلكة حالة الراحة (35 مل O2/كغ/دقيقة).
• أثناء اختبار الجهد، يُطلب من الشخص بذل أقصى جهد حتى بلوغ الذروة القصوى لامتصاص الأكسجين الكلي للجسم (PVO2)، وهي نقطة أقصى جهد مُتحمَّل يحدّها ظهور أعراض جهدية.
• لتلبية الطلب الاستقلابي أثناء الجهد، يزداد النتاج القلبي عبر ازدياد معدل ضربات القلب وحجم الضربة، مع ازدياد استخلاص الأكسجين على المستوى النسيجي.
• يمكن استغلال ازدياد الطلب الأكسجيني للعضلة القلبية هذا لاختبار كفاية تروية العضلة القلبية بالأكسجين.
• يمكن أن يتأثر التدفق الدموي للعضلة القلبية بتضيق الشريان التاجي وكذلك بالخلل الوظيفي البطاني المُسبب لخلل التنظيم الذاتي.
• يمكن كشف عدم توازن العرض والطلب في التروية التاجية أثناء اختبار الجهد الكهربائي من خلال الأعراض، والتغيرات الإقفارية على تخطيط القلب (ECG)، واستجابة ضغط الدم (BP) غير الطبيعية، واضطرابات النظم المرتبطة بنقص التروية.

رابعًا. دواعي الاستطباب

تغيّر الكثير في مشهد اختبار الجهد القلبي منذ وصفه الأول في الخمسينيات والستينيات. سمح فهمنا لفيسيولوجيا الجهد والتروية التاجية بوضع بروتوكولات جهد أكثر دقة، وسمح تطور التقنية بتقييم أرقى للتروية التاجية يتجاوز الأعراض والتغيرات الإقفارية على ECG. ورغم تغيّر الممارسة السريرية جزئيًا منذ آخر تحديث لكلية طب القلب الأمريكية/جمعية القلب الأمريكية (ACC/AHA) لاختبار الجهد عام 2002، يبقى دور اختبار الجهد الكهربائي راسخًا بصفته طريقة ميسورة التكلفة، خالية من الإشعاع، وذات قيمة إنذارية قوية، خصوصًا فيما يتعلق بالسعة الجهدية.

يمكن استخدام اختبار الجهد الكهربائي تشخيصيًا وإنذاريًا وفي تقييم المرض التصلبي العصيدي وغير التصلبي العصيدي. القائمة التالية إطار عام وليست حصرية:

1. المرض التصلبي العصيدي

• أعراض توحي بنقص التروية القلبية
• ألم صدري حاد لدى مرضى تم استبعاد المتلازمة التاجية الحادة (ACS) لديهم
• CAD معروف مع تفاقم الأعراض
• ما بعد MI لدى مرضى لم يخضعوا لإعادة التوعية التاجية ولديهم كسر قذف بطين أيسر (LVEF) > 40% دون أي سمة أخرى مرتفعة الخطورة
• تقييم العلاج المضاد للذبحة

2. المرض غير التصلبي العصيدي

• المرض الصمامي: تضيق أبهري وخيم عديم الأعراض — لاستفزاز الأعراض أو استجابة BP غير الطبيعية.
• مرض القلب الخِلقي عند البالغين.
• اضطرابات النظم: استفزاز اضطراب نظم مُحرَّض بالجهد؛ تصنيف خطورة الاستثارة البطينية المبكرة (preexcitation)؛ تقييم الاستجابة لمضادات اضطراب النظم أو الاستئصال بالقثطرة.

خامسًا. موانع الاستطباب

تُقسَّم موانع اختبار الجهد إلى فئتين: مطلقة ونسبية (الجدول 48.2).

سادسًا. تحضير المريض

1. التعليمات (الجدول 48.3)

• الامتناع عن الطعام أو الكحول أو الكافيين أو التبغ خلال 3 ساعات قبل الاختبار.
• الراحة قبل التقييم، وتجنب الجهد الملحوظ يوم الفحص.
• ارتداء ملابس تسمح بحرية الحركة وحذاء مناسب للمشي/الركض وقميصًا فضفاضًا قصير الكمين بأزرار أمامية، وتجنب الملابس الداخلية الضاغطة.
• تنبيه المرضى الخارجيين إلى أن التقييم قد يكون مُتعبًا وقد يحتاجون من يقلّهم بعده.
• إذا كان الاختبار لغرض تشخيصي، قد يُفيد إيقاف الأدوية القلبية الوعائية الموصوفة بعد التشاور مع الطبيب، لأن مضادات الذبحة تُغيّر الاستجابة الدموية الديناميكية للجهد وتُنقص بشدة حساسية التغيرات الكهربائية لنقص التروية. يجب على من يتناول حاصرات بيتا بجرعة متوسطة أو عالية إنقاصها تدريجيًا خلال 2-4 أيام لتقليل أعراض السحب فرط الأدرينالية.
• إذا كان الاختبار لغرض وظيفي، يستمر المريض على نظام أدويته المعتاد لتكون استجابة الجهد مطابقة للمتوقع أثناء التدريب الرياضي.
• إحضار قائمة الأدوية إلى موعد التقييم.

2. الأدوية

• قبل الاختبار التشخيصي، تُوقَف الأدوية القلبية الوعائية وفق تقدير الطبيب المُشرف؛ إذ يزيد ذلك حساسية الاختبار كثيرًا.
  • حاصرات بيتا: تحدٍّ خاص، إذ قد لا يستطيع من يتناولها بلوغ ارتفاع كافٍ في معدل ضربات القلب لتحقيق مستوى الجهد المطلوب. يُنصح بعدم إيقافها فجأة تجنبًا لتسرع القلب الارتدادي، والحل الأمثل سحبها تدريجيًا على مدى أيام قبل الاختبار التشخيصي إن أمكن؛ وإلا فيجب توثيق استخدامها وقت الاختبار.
  • الديجوكسين: قد يؤثر في قابلية تفسير الاختبار، لذا يُوقَف لأسبوعين قبل الاختبار لتجنب نتيجة لا يمكن الاعتماد عليها تشخيصيًا.
• بديلًا، إذا كان الهدف الأساسي تقييم الأعراض مع الجهد، تُستمر الأدوية القلبية الوعائية.
• يتناول المرضى الخاضعون للاختبار التشخيصي أدويتهم الاعتيادية الأخرى يوم الاختبار لمحاكاة الظروف خارج مخبر الجهد بدقة أكبر.

سابعًا. بروتوكولات الجهد

لكل بروتوكول جهد مزايا وعيوب (الجدول 48.4)، ويعتمد اختيار البروتوكول على خصائص المريض، والتجهيزات المتوفرة، وخبرة وارتياح طاقم الفحص لذلك البروتوكول.

• البروتوكول الأمثل يحقق ذروة الحمل ويُعظّم حساسية الاختبار ونوعيته.
  • الحمل: يتضمن البروتوكول الأمثل زيادة تدريجية بمستوى العمل بحيث يمكن تحديد ذروة الحمل الحقيقية للمريض. فالزيادات الكبيرة قد تجعل الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين (MVO2 max) يقع بين مستويين، كما يكون الاختبار أكثر راحة للمريض عندما لا تكون الزيادات في الحمل كبيرة.
  • المدة: المدة المثلى للاختبار 8-12 دقيقة؛ فالفترات الأطول تقيس التحمل العضلي أكثر من اللياقة القلبية الوعائية، والفترات الأقصر لا تتيح وقتًا كافيًا للإحماء وبلوغ ذروة الحمل.
  • طول المرحلة: يُبلَغ استهلاك الأكسجين حالة ثابتة بعد نحو دقيقتين من الجهد عند حمل معين؛ والبروتوكول الأمثل تكون مراحله 2-3 دقائق.
  • طريقة الجهد: تُستخدم كل من الدراجة الثابتة والمطحنة الدوارة (treadmill)، والأخيرة أكثر شيوعًا في الولايات المتحدة. الميزة الفيزيولوجية الأساسية للدراجة هي إمكانية القياس المباشر للحمل بالواط، وله علاقة خطية مباشرة بـMVO2؛ أما مع المطحنة فلا يمكن للفاحص سوى تقدير الحمل، لأنه يعتمد على كفاءة المشي، ووزن المريض، وتغيّر إنفاق الطاقة بين المشي والركض.

خيارات البروتوكول

• بروتوكول Bruce: واسع الاستخدام تاريخيًا مما يسهّل المقارنة مع الدراسات القديمة، وله مرحلة أخيرة يتعذّر إكمالها فهو مناسب للأشخاص عالي اللياقة. عيوبه: زيادات كبيرة بالحمل بين المراحل تجعل ذروة الحمل تقع بين مرحلتين لدى كثيرين، ما يُضعف تقييم السعة الوظيفية وقد يُخفّض حساسية الاختبار؛ كما أن المرحلة الرابعة يمكن جريها أو مشيها، فتنتج كلفة أكسجين وأحمال متباينة.
• بروتوكول Bruce المُعدَّل: صُمم لأقل لياقة، يضيف مرحلتين إضافيتين (0 و½) بسرعة 1.7 ميل/ساعة (2.7 كم/ساعة) وانحدار 0% و5% على التوالي، مما يوفر حملًا أخف لمن لديهم لياقة قلبية وعائية ضعيفة، رغم أن هذا الحمل قد يظل ثقيلًا على بعض المرضى الموهنين ويُسبب تعبًا مبكرًا.
• بروتوكولات أخرى: طُوِّرت بروتوكولات أفضل من Bruce بزيادات أكثر تدرجًا وقابلة للتخصيص حسب الفرد:
  • Naughton: أمثل لكبار السن أو المرضى الموهنين، يسمح بزيادة تدريجية بالحمل.
  • Balke: مناسب للأصغر سنًا واللائقين، يحافظ على سرعة 3 أو 3.5 أو 4 ميل/ساعة (4.8 أو 5.6 أو 6.4 كم/ساعة) ويزيد الانحدار كل دقيقتين.
  • Cornell: مفيد لمدى واسع من مستويات اللياقة تبعًا لانحدار البداية، ويسمح بزيادة تدريجية بالانحدار والسرعة، وقد يبدأ عند انحدار 0% أو 5% أو 10% حسب اللياقة.
  • بروتوكولات المنحدر التدريجي (Ramp): بروتوكولات محوسبة تزيد الحمل باستمرار حتى بلوغ أقصى جهد؛ وهي أرقى تقدم متواصل، لكن قد لا تُبلَغ حالة ثابتة عند أي حمل معين.

ثامنًا. البيانات

أ. بيانات تخطيط القلب الكهربائي

رغم أنها ليست البيانات الوحيدة الواجب فحصها، تحظى تغيرات تخطيط القلب بأكبر قدر من الاهتمام في تفسير الاختبار. الجزء الأكثر حساسية لنقص التروية في ECG هو القطعة ST. الآلية الفيزيولوجية المرضية لتغيّر ST هي انخفاض صافٍ ناجم عن تيار إقفار من الخلايا القلبية المتأثرة. قد تكون القطعة TP مفيدة أثناء الراحة ويُفضَّل استخدامها عند الإمكان، لكنها تقصر أو تختفي أثناء الجهد. يُدرج الجدول 48.5 الشذوذات القاعدية التي قد تحجب التفسير الصحيح لتغيرات ST.

1. تغيرات القطعة ST

قياس القطعة ST: لا يوجد حتى الآن إجماع واضح حول موضع قياس القطعة ST. تقليديًا، تُقاس بعد 80 مللي ثانية من النقطة J مباشرة، لكن بعض الباحثين يقترحون القياس عند النقطة J أو عند منتصف القطعة ST (باستخدام نهاية أو ذروة الموجة T لتحديد نهاية القطعة؛ الشكل 48.1أ).

تُقاس تغيرات القطعة ST من الخط القاعدي متساوي الكهربائية، الذي يُحدَّد من الفترة PR. إذا كانت القطعة ST مرتفعة راحيًا، يظل أي انخفاض يحدث أثناء الجهد يُقاس من الخط متساوي الكهربائية، إذ يُعد الاستقطاب المبكر الراحي للقطعة ST طبيعيًا؛ أما إذا كانت القطعة ST منخفضة راحيًا، فيُقاس أي انخفاض إضافي من القطعة ST القاعدية (الشكل 48.1ب).

الاستجابة الطبيعية: أثناء الجهد، يحدث انخفاض في تقاطع J يبلغ ذروته عند ذروة الجهد ويعود إلى القاعدة أثناء التعافي. هذا الانخفاض الطبيعي صاعد الميل وعادة أقل من 1 ملم تحت الخط متساوي الكهربائية بعد 80 مللي ثانية من النقطة J.

لا يحدّد انخفاض ST موضع نقص التروية:

• يُعد انخفاض ST بمقدار 1 ملم على الأقل أفقيًا أو هابط الميل غير طبيعي، وكذلك انخفاض ST صاعد الميل بمقدار 2.0 ملم على الأقل.
• الشذوذات القاعدية لـST أقل احتمالًا لتمثيل نقص تروية مُحرَّض بالجهد، ويجب طرح الانخفاض القاعدي من انخفاض الذروة.
• المعايير التي تزيد احتمال نقص التروية: عدد الاتجاهات (leads) المتأثرة (كلما زاد ازداد الاحتمال)، الحمل الذي يحدث عنده الانخفاض (كلما انخفض ازداد الاحتمال)، زاوية الميل (الهابط أعلى احتمالًا من الأفقي)، تصحيح القطعة ST نسبة لمعدل ضربات القلب (دليل ST/HR)، مدة التعافي قبل تطبيع القطعة ST (كلما طالت ازداد الاحتمال)، وربما مقدار الانخفاض. التغيرات في الاتجاهات الوحشية، وخاصة V5، أكثر نوعية من غيرها؛ أما التغيرات في الاتجاهات السفلية وحدها فمن الأرجح أن تكون نتيجة إيجابية كاذبة.

يعتمد معنى ارتفاع ST على وجود أو غياب أمواج Q لـMI سابق:

• ارتفاع ST مع أمواج Q لـMI سابق موجود شائع لدى من أُصيبوا بـMI (حتى 50% من MI الأمامي و15% من MI السفلي السابق) وليس ناجمًا عن نقص التروية؛ يُعتقد أن آليته هي خلل الحركة العضلية أو أمهات الدم البطينية، وقد يترافق مع انخفاض ST ارتدادي. المرضى ذوو أمواج Q الأوسع لديهم ارتفاع ST أوضح وعادة كسر قذف أدنى ممن لا يملكون هذا الارتفاع. لا تعني هذه التغيرات نقص تروية (رغم إمكانية دلالتها على الحيوية) وتُفسَّر كطبيعية.
• ارتفاع ST دون أمواج Q لـMI سابق يمثل نقص تروية عبر جدارية واضحة، وقد يشير أيضًا لموضع نقص التروية؛ ويُفسَّر كموجود غير طبيعي.

قد يكون تطبيع ST، أو غياب تغيرات ST أثناء الجهد، علامة على نقص التروية، إذ يحدث هذا حين يُلغي الانخفاض الإقفاري والارتفاع أحدهما الآخر. هذا التأثير نادر لكن يجب مراعاته عند اختبار مرضى دون تغيرات كهربائية لكن باحتمال مرتفع لـCAD.

2. تغيرات الموجة R

قد تتغير سعة الموجة R أثناء الجهد، ولا قيمة تشخيصية لهذه التغيرات.

3. تغيرات الموجتين T وU

تنخفض الموجة T تدريجيًا في بداية الجهد عادة، وتبدأ بالازدياد بالسعة عند الذروة. بعد دقيقة من بدء التعافي، يجب أن تعود الموجة T لقاعدتها. انقلاب الموجة T ليس مؤشرًا نوعيًا لنقص التروية وقد يحدث طبيعيًا. إذا كانت الموجة U موجبة راحيًا، فقد يرتبط انقلابها بنقص التروية وتضخم البطين الأيسر والمرض الصمامي.

4. اضطرابات النظم

يُدرج الجدول 48.6 اضطرابات النظم غير الطبيعية الممكن حدوثها أثناء الجهد. الضربات الأذينية والبطينية الهاجرة أثناء الجهد لا تتنبأ بالمآل، لكن الاستلحاق البطيني أثناء التعافي قد يرتبط بمآل أسوأ. تسرع القلب البطيني المستديم والرجفان البطيني غير طبيعيَين لكن نادرا الحدوث.

5. زمن استعادة التغيرات

كلما طالت مدة التعافي اللازمة لزوال التغيرات الكهربائية، ازداد احتمال أهميتها. التعافي السريع (أقل من دقيقة) يشير لاحتمال أقل للمرض، وإن وُجد فهو أخف.

6. حصار الغصن أو تأخر التوصيل

حصار الغصن الأيسر (LBBB) المُحرَّض بالجهد ينبئ بمآل أسوأ.

ب. معدل ضربات القلب الأقصى المتوقع حسب العمر (APMHR)

أشيع صيغتين:

قد يكون APMHR أقل أو أعلى بكثير من معدل ضربات القلب الأقصى الفعلي المُقاس (MHR). لا ينبغي استخدام معدل ضربات القلب كمؤشر لبلوغ الجهد الأقصى أو في قرار إيقاف الاختبار. إذا لم يتجاوز MHR نسبة 85% من APMHR أثناء الاختبار ولم توجد تغيرات كهربائية هامة، يُقرأ الاختبار عادة كغير حاسم (nondiagnostic). أما إذا وُجدت تغيرات كهربائية هامة، يُقرأ الاختبار كغير طبيعي بصرف النظر عن معدل ضربات القلب المُحقق.

ج. تقدير الجهد المُدرَك (RPE)

مؤشر أفضل لمستوى الجهد الأقصى. يُستخدم مقياس RPE كمؤشر مفيد لنسبة الحمل الأقصى المُحقق؛ وهو مقياس ذاتي لتقييم مقدار الجهد الذي يشعر به المفحوص إجمالًا لا حسب عنصر واحد كإجهاد الساق. رغم كونه ذاتيًا، فقد أثبت قابلية للتكرار وترتبط الدرجات القصوى جيدًا بالجهد الأقصى.

• مقياس Borg: الأكثر استخدامًا، يمتد من 6 إلى 20، ليقابل ازديادًا بمعدل ضربات القلب من 60 إلى 200 ضربة/دقيقة أثناء الجهد.
• مقياس Borg المُعدَّل: يمتد من 0 إلى 10 ويتضمن مرتكزات لفظية مهمة لتقييم دقيق لمستوى الجهد؛ المقاييس غير خطية، وتقترب التغيرات في RPE عند الأحمال الأعلى.

يُعرَّف بلوغ الجهد الأقصى بدرجة > 18 (مقياس Borg) أو 9 (مقياس Borg المُعدَّل)، ونسبة تبادل تنفسي > 1.1 (إن رُوقب تبادل ثاني أكسيد الكربون)، والمظهر العام للمريض.

د. مراقبة ضغط الدم

بالإضافة لمراقبة ECG، تُعد مراقبة BP جانبًا مهمًا للسلامة وتشخيص CAD، وتُفحص في كل مرحلة مشي، وقد لا تكون عملية أثناء الركض.

• يرتفع الضغط الانقباضي (SBP) طبيعيًا مع الجهد. فشل SBP بالارتفاع مع زيادة الحمل أو هبوطه يشير عادة لوجود CAD ويُعد داعيًا لإيقاف الاختبار.
• ينخفض الضغط الانبساطي مع الجهد وقد يُسمع حتى الصفر أثناء الجهد الشديد؛ وخلافًا لـSBP، لا يُعد الضغط الانبساطي مفيدًا في التشخيص أو مراقبة السلامة.

هـ. الأعراض

يُدرج في التقرير النهائي وجود الأعراض أو غيابها وتغيرها بمرور الوقت.

و. السعة الوظيفية

مؤشر إنذاري قوي؛ فمن يحقق حملًا > 6 METs لديه معدل وفيات أدنى بشكل ملحوظ ممن لا يحققه، بصرف النظر عن التغيرات الكهربائية. استنادًا للعمر والحمل المُحقق، تُصنَّف السعة الوظيفية إلى خمس فئات (الجدول 48.7). ضمن 3,400 مريض بلا قصة CAD مشخّصة خضعوا لاختبار الجهد في كليفلاند كلينك، كانت وفيات 2.5 سنة لمن صُنِّفوا متوسطًا أو أفضل < 2%، مقارنة بـ6% و14% لمن صُنِّفوا ضعيفًا ورديئًا على التوالي؛ وبلغت الخطورة النسبية المُعدَّلة للسعة الوظيفية الضعيفة أو الرديئة قرابة 4 أضعاف.

تاسعًا. إيقاف اختبار الجهد

وضعت جمعية القلب الأمريكية (AHA) والكلية الأمريكية للطب الرياضي (ACSM) دواعي متشابهة جدًا لإيقاف الجهد (الجدول 48.6). القرار النهائي لتوقيت إيقاف الاختبار يعتمد على خبرة وحكم القائمين عليه.

• الدواعي المطلقة: موجودات خطيرة كافة. هبوط SBP مع ازدياد الحمل علامة إنذارية خطيرة خصوصًا وتشير غالبًا -وليس دومًا- لوجود CAD وخيم.
• الدواعي النسبية: موجودات يجب أن تزيد يقظة واهتمام القائمين على الاختبار وقد تستدعي إيقافه؛ تعتمد كثيرًا على حكم الطاقم ولا ينبغي الاستهانة بقرار متابعة الاختبار.
• التعافي بعد الجهد: في كل الاختبارات الروتينية، تضيف فترة تهدئة أمانًا للاختبار، وتتراوح مدتها بين 30 ثانية وعدة دقائق حسب الشخص؛ القاعدة العامة هي إتاحة وقت كافٍ لهبوط معدل ضربات القلب دون 110 ضربة/دقيقة. تزيد فترة التهدئة الأقصر حساسية ECG الجهدي بسبب زيادة العَوْد الوريدي؛ إذ يؤدي استئناف الوضعية الاستلقائية لزيادة إجهاد الجدار، وهذه الآلية نفسها تزيد أيضًا خطورة الاختبار. الاستثناء يكون في تخطيط صدى القلب الجهدي، حيث يهم تصوير المفحوص وهو قريب قدر الإمكان من MHR.

عاشرًا. تفسير البيانات

يجب أن يُفسِّر اختبارَ الجهد الكهربائي طبيبٌ ذو خبرة. رغم شيوع استخدام مصطلحي "إيجابي" و"سلبي"، فهما لا يصفان نتيجة الاختبار بدقة ويُستحسن تجنبهما. يُدرج الجدول 48.8 عناصر تقرير اختبار الجهد الحديث.

يمكن أن تكون نتائج اختبار الجهد الكهربائي طبيعية، غير طبيعية، طبيعية باستثناء كذا، أو غير حاسمة (الجدول 48.9). الاختبارات غير الحاسمة هي التي لا يحقق فيها المفحوص 85% من APMHR ولا توجد تغيرات كهربائية غير طبيعية، أو تلك التي توجد فيها تغيرات كهربائية قاعدية تحجب تغيرات ST (الجدول 48.5).

الإنذار

مخطط Duke (الشكل 48.2) رسم بياني بسيط يجمع بين انحراف القطعة ST، ومقدار الذبحة أثناء الجهد، والسعة الجهدية لإعطاء تقدير للبقيا خلال 5 سنوات ومتوسط الوفيات السنوي. اشتُق هذا المخطط بتحليل الانحدار وهو أداة مفيدة لتحديد الإنذار ودرجة العدوانية اللازمة بالعلاج. درجة Duke للمطحنة (DTS) هي الصيغة الرقمية للمخطط وقد أُثبتت في دراسات عدة كمؤشر تنبؤي هام للوفيات:

تعافي معدل ضربات القلب: الفرق بين معدل ضربات القلب عند ذروة الجهد وبعد دقيقة من التوقف، له دلالة إنذارية هامة؛ يُعد تعافٍ ≤12 ضربة/دقيقة غير طبيعي أثناء فترة تهدئة بوضعية الوقوف. أما لمن ينتقلون فورًا للاستلقاء (كما في تخطيط صدى القلب الجهدي)، فتُعد قيمة <18 ضربة/دقيقة غير طبيعية.

دليل الاستجابة اللحدثية (CRI): مقياس لمعدل ضربات القلب الأقصى نسبة للاحتياطي اللحدثي. تُعرَّف الاستجابة الطبيعية بـCRI > 0.8 (أو 0.62 لمن يتناول حاصرات بيتا):

CRI = (معدل ضربات القلب الذروي − الراحي) ÷ (معدل ضربات القلب الأقصى المتوقع بالعمر − الراحي)

الاستلحاق البطيني أثناء التعافي: بما فيه الاستلحاق البطيني المتكرر (>7/دقيقة)، الأزواج، ثنائي/ثلاثي التوالي، التسرع البطيني، والرجفان البطيني، ثبت أنه ينبئ بالوفيات بكل الأسباب، وهذه الموجودات أثناء التعافي أفضل تنبؤًا بالموت من الاستلحاق البطيني أثناء الجهد نفسه.

يوضح مخطط منشور لمرضى يُشتبه بـCAD لديهم مع ECG راحي طبيعي خاضعين لاختبار المطحنة الجهدي كيف يمكن استخدام توليفة بسيطة من المتغيرات السريرية ومتغيرات اختبار الجهد للتنبؤ بالوفيات.

حادي عشر. المضاعفات المحتملة

مضاعفات اختبار الجهد الكهربائي نادرة لكنها تحدث (الجدول 48.10). نادرًا ما يؤدي اختبار الجهد لدى الأشخاص الأصحاء دون CAD لمضاعفات قلبية، وهي أكثر احتمالًا لدى مرضى CAD الكامن. تناول باحثون عديدون أعدادًا كبيرة من الأشخاص غير المُنتقين ضمن أنشطة مختلفة لتحديد الخطورة.

• السكتة القلبية: لدى عموم السكان، حوالي حالة سكتة قلبية واحدة لكل 565,000 ساعة-شخص من الجهد. لدى مرضى CAD المعروف، تُقدَّر حالة واحدة لكل 59,000 ساعة-شخص من النشاط الشديد؛ وقد يُستفَز اختبار الجهد لمتلازمة تاجية حادة، إذ أُبلغ عن MI حاد في نحو 1.4 لكل 10,000 اختبار. لدى منخفضي الخطورة لـCAD، الخطورة أقل بكثير؛ ففي إحدى الدراسات لم تحدث مضاعفات ضمن 380,000 اختبار جهد لشباب دون مرض قلبي مفترض.
• شذوذات التوصيل: قد يُشاهَد نادرًا حصار غصن أيسر عابر، أو حصار غصن أيمن (RBBB)، أو حصار نصفي نتيجة إقفار أو فترات لا تجاوب معتمدة على المعدل للحزم. يمكن تقسيم حصار العقدة الأذينية البطينية (AV) إلى فئتين حسب موضع المرض: داخل العقدة أو تحتها؛ وبما أن الجهاز العصبي الذاتي يُنظِّم العقدة الأذينية البطينية فوق نظام هيس-بوركنجي، تساعد استجابة الجهد بتحديد موضع اضطراب التوصيل: إن تحسّن الحصار مع الجهد فالإصابة غالبًا داخل العقدة، وإن تفاقم فالإصابة غالبًا تحتها.
• المضاعفات النظمية: خطر محتمل لاختبار الجهد (الجدول 48.9)، وأكثر احتمالًا لدى من لديهم قصة اضطراب نظم، إذ تحدث لدى 9% من اختباراتهم مقارنة بـ0.1% إجمالًا. الرجفان الأذيني هو أشيع اضطراب نظم يحدث أثناء الاختبار (9.5 لكل 10,000 اختبار)؛ التسرع البطيني أقل شيوعًا (5.8 لكل 10,000)؛ والرجفان البطيني أقل شيوعًا (0.67 لكل 10,000).
• الوفيات: نادرة جدًا لدى المرضى المُراقبين جيدًا لكن قد تحدث في 1 من كل 25,000 اختبار، وإن حدثت فسببها عادة الموت القلبي المفاجئ أو MI.