أولًا. المقدمة

تخطيط صدى القلب الجهدي (SE) طريقة فعّالة لتقييم نقص التروية القلبية، تعتمد على كشف شذوذات حركة الجدار الإقليمية (WMA) المُحرَّضة بالجهد. تشمل مُحرِّضات الجهد: الرياضة، والعوامل الدوائية، والتنظيم الأذيني. يُستخدم SE لفحص مرض الشريان التاجي (CAD) ويساعد بتحديد الأوعية المصابة. تبلغ دقة SE بكشف التضيق التاجي الهام 80-90%، وهي أعلى من اختبار تخطيط القلب الجهدي الكهربائي ومماثلة للتصوير النووي الجهدي. لدى مرضى خلل وظيفة البطين الأيسر (LV) وCAD الموثَّق، يمكن لـSE تمييز العضلة الحيّة عن المُتندِّبة، مما يساعد بالتنبؤ بتحسن الوظيفة بعد إعادة التوعية. كاختبار تشخيصي لـCAD، فهو آمن ورخيص نسبيًا وسريع الإجراء، لكن تفسير صوره يبقى ذاتيًا في معظمه ويتطلب منحنى تعلّم طويلًا. يُستخدم SE أيضًا لتقييم شدة المرض الصمامي، واعتلال العضلة القلبية الضخامي، وارتفاع الضغط الرئوي المُحرَّض بالجهد، ويوفر معلومات إنذارية مهمة بعد احتشاء العضلة القلبية (MI) وقبل الجراحة غير القلبية.

ثانيًا. الفيسيولوجيا المرضية

أ. اختبار الجهد الرياضي

يُستخدم لتشخيص نقص التروية القلبية أو كشف شذوذات دموية ديناميكية. ينجم نقص التروية عن عدم توازن العرض والطلب الأكسجيني. يوضح الشكل 50.1 السلسلة الإقفارية (ischemic cascade)، إذ يكشف تخطيط صدى القلب نقص التروية عبر تحديد شذوذات حركة جدارية جديدة أو متفاقمة في مرحلة أبكر من السلسلة مقارنة بتخطيط القلب الكهربائي (ECG) أو ظهور الأعراض. تشمل الشذوذات الدموية الديناميكية غير الإقفارية المُحرَّضة بالجهد: ارتفاع الضغط الرئوي، انسداد مجرى خروج البطين الأيسر الديناميكي، والمرض الصمامي المتضيق. يمكن إجراء الجهد بالمطحنة الدوارة أو الدراجة.

ب. الاختبار الجهدي الدوائي

لمن يتعذر عليهم الجهد الرياضي، تُستخدم مُحرِّضات دوائية، وهي إما عوامل ودّية الفعل (sympathomimetic) أو موسِّعات أوعية.

• العوامل الودّية الفعل: يُحدَّد طلب العضلة القلبية للأكسجين بالقوى الانقباضية (inotropy)، ومعدل ضربات القلب (chronotropy)، وإجهاد الجدار (الحمل القبلي + البعدي). تُحدث هذه العوامل الجهد عبر زيادة الطلب الأكسجيني بزيادة القوى الانقباضية والمعدل والضغط (الحمل البعدي). الدوبوتامين الأكثر استخدامًا رغم تقييم عوامل أخرى؛ فبجرعة منخفضة له أثر إيجابي بالقوى الانقباضية عبر مستقبلات ألفا1 وبيتا1 القلبية، وبجرعات أعلى أثر إيجابي لحدثي عبر مستقبلات بيتا2. نصف عمره البلازمي 2-3 دقائق. الاستجابة الطبيعية له: ارتفاع معدل ضربات القلب وحركة جدارية مفرطة النشاط، مع تأثير طفيف على حجم البطين الأيسر نهاية الانبساط؛ يمكن دمجه بالأتروبين لبلوغ الهدف المعتاد ≥85% من معدل ضربات القلب الأقصى المتوقع بالعمر (APMHR = 220 − العمر).
• الاختبار بموسِّعات الأوعية: بالديبيريدامول أو الأدينوزين؛ تُحدث هذه العوامل شذوذات تروية بتحويل الدم تفضيليًا بعيدًا عن الأقسام المُغذاة بشرايين متضيقة ("سرقة تاجية") نحو الأوعية الأكثر سلامة، مما قد يُسبب WMA بإقليم الشريان المتضيق يُكتشف بتخطيط الصدى. تُستخدم هذه العوامل بشكل أقل مع SE.
• توصي إرشادات جمعية تخطيط صدى القلب الأمريكية (ASE) بالدوبوتامين كعامل الخط الأول لـSE الدوائي، ومعظم بيانات تصنيف الخطورة قبل الجراحة وتقييم الحيوية باستخدام SE مُستمدة من دراسات دوبوتامين.
• التنظيم الأذيني: تسرع القلب المُحرَّض بالتنظيم الأذيني بديل للاختبار الدوائي لمن يتعذر عليهم الجهد وتوجد لديهم موانع للعوامل الدوائية.

ثالثًا. دواعي الاستطباب واختيار المُحرِّض

دواعي وموانع SE مشابهة لاختبار الجهد الكهربائي؛ وتُحسِّن إضافة طريقة تصوير حساسية ونوعية الاختبار. يُدرج الجدول 50.1 العوامل التي تحدّ من حساسية الجهد الكهربائي لكشف CAD، ويستفيد أصحابها من اختبار جهد مصحوب بتصوير (صدى القلب، التصوير النووي، أو PET).

توجد موانع إضافية لـSE الدوائي تعتمد على العامل المُستخدم: يجب تجنب الديبيريدامول والأدينوزين لدى مرضى المرض الرئوي الانسدادي التشنجي القصبي الوخيم أو الحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة؛ ويجب تجنب تسريب الدوبوتامين لدى مرضى اضطراب النظم البطيني غير المستقر. من الموانع النسبية لـSE: الذبحة غير المستقرة، ارتفاع الضغط القاعدي الوخيم، اضطراب النظم غير المضبوط، خثرة بطين أيسر متحركة، تضيق أبهري وخيم عرضي، وقصور قلب لا معاوض.

يُفضَّل الجهد الرياضي على غير الرياضي لأنه يُحاكي النشاط اليومي بدقة أكبر وأكثر حساسية بكشف نقص التروية، شريطة قدرة المريض على بلوغ مستوى جهد كافٍ. لم تثبت أفضلية أي طريقة جهد رياضي بالحساسية رغم أن المطحنة أكثر قبولًا لدى المرضى والأطباء. يمكن إجراء قياس أرجومتري بالدراجة بوضعية الجلوس أو الاستلقاء؛ تُكتسب صور المطحنة بعد الجهد بينما يمكن اكتساب صور الدراجة عند ذروة الجهد أثناء استمراره. تنخفض حساسية اختبار المطحنة إن لم تُكتسب الصور سريعًا (خلال 90 ثانية) بعد الجهد؛ لكن المطحنة عمومًا تُحدث مستوى جهد أعلى من الدراجة التي تعتمد أكثر على مجهود المريض.

حتى 30% من المُحوَّلين لتخطيط صدى القلب الجهدي قد لا يبلغون مستوى جهد كافٍ بسبب مرض وعائي محيطي، مرض رئوي انسدادي مزمن، أو مشاكل عضلية هيكلية، فيُستطَب لديهم الاختبار الدوائي عادة.

رابعًا. المنهجية

أ. تحضير المريض

• تجنب الوجبات الدسمة لعدة ساعات قبل الاختبار.
• تُضعف العوامل المُبطئة للمعدل (خصوصًا حاصرات بيتا) استجابة معدل ضربات القلب الطبيعية للجهد وقد تحدّ من بلوغ 85% من APMHR، مما قد يُنقص حساسية نتائج SE الدوائي. مع الجهد الرياضي، تُوقَف هذه العوامل قبل الاختبار فقط إذا كان الهدف كشف نقص التروية؛ أما إذا كان الهدف تقييم فعاليتها بمنع نقص التروية المُحرَّض بالجهد أو تقييم الاستجابة العلاجية والسعة الوظيفية بأمراض كاعتلال العضلة القلبية الضخامي أو القلس التاجي أو تضيق التاجي، فإن إيقافها يُفقِد الاختبار جدواه.
• يمكن استخدام توصيلات ECG القياسية بـ12 مسرى مع تعديلات طفيفة لإتاحة التصوير بالنوافذ حول القص والقمية دون التأثير على دقة نتائج الجهد الكهربائي.

ب. الأجهزة

تُجرى جميع دراسات SE مع اختبار جهد كهربائي ومعدات مراقبة دموية ديناميكية قياسية. يلزم برنامج SE على جهاز تخطيط الصدى لاكتساب صور رقمية ومقارنتها جنبًا لجنب بين ما قبل الجهد والذروة أو ما بعدها. يجب توفر معدات إنعاش ومُزيل رجفان جاهزين.

ج. إجراء الاختبار

SE الرياضي: بصرف النظر عن طريقة الجهد، يُجرى مسح صدى قلب قاعدي كامل لجميع المرضى: صور راحية بالمحورين الطويل والقصير حول القص (العضلات الحليمية والقمة) وبالإسقاطات القمية ثنائية وثلاثية ورباعية الحجرات. إذا كان تحديد الشغاف دون المستوى الأمثل، يُعطى تباين وريدي بالموجات فوق الصوتية لتحسين الصور.

• المطحنة: تُجرى ببروتوكولات قياسية حسب الحالة الوظيفية. رغم أن بلوغ 85% من APMHR على الأقل ضروري لاستبعاد نقص التروية، يُستمر الجهد لبلوغ أقصى مجهود، أو ظهور أعراض، أو دلائل موضوعية لخلل قلبي (هبوط الضغط أو معدل ضربات القلب، ظهور اضطراب نظم) لتعظيم حساسية الاختبار. تُكتسب صور ما بعد الذروة بأسرع وقت ممكن (بوضعية الاستلقاء الجانبي الأيسر) فور انتقال المريض من المطحنة لطاولة التصوير، بنفس إسقاطات الدراسة القاعدية، ويجب اكتساب جميع صور ما بعد الذروة الحرجة خلال 90 ثانية من إنهاء الجهد لتعظيم الحساسية.
• الدراجة بوضعية الجلوس: تُكتسب الصور القاعدية بالوضعية الجانبية اليسرى القياسية ثم تُكرَّر والمريض جالس على الدراجة (بالانحناء للأمام لتحسين الصور حول القص). يبدأ الجهد بحمل 25 واط ويُزاد 25-50 واط كل 2-3 دقائق حتى بلوغ أقصى مجهود مُدرَك؛ تُكتسب الصور راحيًا، قبل الذروة، عند الذروة، وبعدها.
• الدراجة بوضعية الاستلقاء: تُجرى الدراسة كاملة والمريض مائل 30° بوضعية جانبية يسرى، وتُكتسب الصور راحيًا، قبل الذروة، عند الذروة، وبعد الجهد. طريقة غير شائعة الاستخدام.
• نقاط إنهاء الدراسة لـSE الرياضي: بلوغ المعدل الهدف (85% APMHR)، نقص تروية كهربائي وخيم (انخفاض ST>5 ملم)، أعراض لا تُحتمل (ألم صدري وضيق نفس)، ارتفاع ضغط وخيم (انقباضي >220 أو انبساطي >110 ملم زئبق)، هبوط ضغط (انقباضي <90 أو هبوط >20 عن القاعدة)، تسرع بطيني أو تسرع فوق بطيني مستديم، وظهور WMA جديدة بإقليمين متجاورين على الأقل.

SE الدوائي بالدوبوتامين:

• يبدأ التسريب بـ10 مكغ/كغ/دقيقة ويُزاد كل 3 دقائق إلى 20، 30، 40 مكغ/كغ/دقيقة إذا كان الهدف كشف نقص التروية. إن لم يُبلَغ 85% من APMHR بنهاية جرعة 40، يمكن إضافة 3 دقائق بجرعة 50 مكغ/كغ/دقيقة. يبدأ التسريب بجرعة أقل (5 مكغ/كغ/دقيقة) إذا كانت وظيفة البطين الأيسر القاعدية غير طبيعية والهدف تقييم الحيوية أو الآفات الصمامية؛ وتُكتسب الصور راحيًا، بجرعة منخفضة (10)، قبل الذروة (30)، وعند الذروة؛ وتُستخدم جرعة بداية (5) ونهاية (20) أخفض إذا كان الهدف الحيوية و/أو شدة التضيق الأبهري.
• يمكن استخدام الأتروبين (0.25-0.5 ملغ وريديًا كل دقيقة، ابتداءً من جرعة الدوبوتامين 40، حتى نقطة إنهاء أو جرعة إجمالية 2 ملغ) عند الحاجة لبلوغ الهدف >85% APMHR إن لم يكن الدوبوتامين وحده كافيًا؛ يُستخدَم بحذر لدى مرضى الزَّرَق أو تضخم البروستات الحميد. يمكن أيضًا استخدام القبضة اليدوية متساوية القياس عند ذروة التسريب للمساعدة ببلوغ الهدف.
• نقاط إنهاء SE بالدوبوتامين مشابهة لـSE الرياضي. إذا بُلغ 85% APMHR دون بلوغ أي نقطة إنهاء أخرى، يُفضَّل إكمال البروتوكول حتى نهاية تسريب 40 لزيادة الحساسية.
• الأعراض الجانبية: أخطرها استفزاز اضطراب النظم، لكن المضاعفات الوخيمة (اضطراب نظم، MI، سكتة قلبية) نادرة (~0.3% ضمن سلسلة كبيرة تضم >5,000 مريض). الأعراض الأقل خطورة: رعشة، توتر، استجابات ضغط مرتفعة أو منخفضة ملحوظة. أشيع مضاعفة طفيفة هي هبوط الضغط، ويستجيب عادة للعلاج الداعم كالسوائل الوريدية؛ قد ينجم هبوط الضغط مع الدوبوتامين عن نقص تروية وانسداد ديناميكي بمجرى الخروج، أو عن أثره الموسِّع للأوعية مع بطين أيسر صغير مفرط النشاط وحجم ضربة منخفض.
• إذا ظهرت ذبحة أو أعراض جانبية وخيمة، يمكن عكس أثر الدوبوتامين بحاصر بيتا وريدي (إسمولول 0.5-1 ملغ/كغ خلال دقيقة، أو ميتوبرولول 2-5 ملغ كل 2-5 دقائق). نصف عمر الإسمولول قصير جدًا كالدوبوتامين، فقد يكون العامل المفضل.

SE بالديبيريدامول أو الأدينوزين:

• يُتجنَّب لدى مرضى هبوط الضغط، حصار العقدة الأذينية البطينية، أو قصة تشنج قصبي وخيم.
• بروتوكول ASE الموصى به للديبيريدامول: تسريب منخفض الجرعة على مرحلتين — 0.56 ملغ/كغ خلال 4 دقائق، ثم إن لم تظهر أعراض جانبية أو تُبلَغ نقطة إنهاء، 0.28 ملغ/كغ إضافية خلال دقيقتين. طُوِّر نظام عالي الجرعة (0.84 ملغ/كغ خلال 10 دقائق) لتحسين حساسية الاختبار مقارنة بالبروتوكولات منخفضة الجرعة.
• الأدينوزين يُعطى تسريبًا مستمرًا لقصر نصف عمره، بحد أقصى 140 مكغ/كغ/دقيقة خلال 6 دقائق.
• الريغادينوزون: ناهض مستقبل الأدينوزين بنصف عمر 2-3 دقائق (مقابل 30 ثانية للأدينوزين)، يُعطى كجرعة وحيدة 0.4 ملغ خلال 10 ثوانٍ.
• نقاط الإنهاء مشابهة لـSE الرياضي، باستثناء أن المرضى لا يُجهَدون حتى بلوغ APMHR؛ وتشمل النقاط الإضافية: حصار أذيني بطيني درجة ثالثة، هبوط ضغط وخيم، وأعراض جانبية لا تُحتمل (كتشنج القصبات). تبدأ الأعراض بالزوال عادة خلال 60 ثانية من إعطاء الدواء.
• عند حدوث هبوط ضغط، بطء قلب، أو تشنج قصبي، يمكن عكس أثر الديبيريدامول والأدينوزين والريغادينوزون بالأمينوفيللين الوريدي (50 ملغ خلال 60 ثانية).

د. تقنيات التصوير

تتيح التقنية الحديثة اكتسابًا رقميًا لدورات قلبية متعددة ومقارنة جنبًا لجنب بعرض مُقسَّم، مما يسهّل مقارنة حركة الجدار الإقليمية راحيًا وعند الذروة أو بعدها إطارًا بإطار. يبقى السمنة والمرض الرئوي السببين الرئيسيين لضعف جودة الصورة. حسّن التصوير التوافقي (harmonic) تحديد الشغاف، ويمكن تحسينه أكثر بعوامل التباين بالفقاعات الدقيقة.

• تخطيط الصدى بالتباين: عوامل الفقاعات الدقيقة تُحسِّن الدقة وتتيح تقييم الجريان الدموي داخل القلب لحظيًا، مفيدة عند ضعف الصور القاعدية. المحلول الملحي المُهتَز الوريدي يُحسِّن رؤية الأذين والبطين الأيمنين ويكشف التحويلات داخل القلب، لكنه لا يعبر الدوران الرئوي. أما عوامل التباين بالفقاعات الدقيقة من الجيل الثاني (كـOptison وDefinity) فتحتوي غاز البيرفلوروبروبان ضمن غلاف ألبوميني أو فوسفوليبيدي، أكثر ثباتًا وتعبر الدوران الرئوي فتُظهر البطين الأيسر. تُتحمَّل هذه العوامل جيدًا وبمعدل مضاعفات منخفض. الموانع المطلقة: قصة حساسية مفرطة سابقة، وتحويلات قلبية ثابتة من اليمين لليسار (أو ثنائية الاتجاه أو عابرة من اليمين لليسار)؛ ويُمنع الحقن داخل الشرايين. تُعد نسبيًا مُمنوعة أثناء الحمل والإرضاع رغم محدودية البيانات، وتُوصي الإرشادات بإعطائها عند الحاجة الفعلية.
• تخطيط الصدى ثلاثي الأبعاد اللحظي: تقدُّم كبير باكتساب البيانات ثلاثية الأبعاد دون حاجة لإعادة بناء لاحقة، قد يُقصِّر مدة اكتساب صور ما بعد أو ذروة الجهد ويُحسِّن الحساسية ويُقلِّل الضغط التقني على الفني، لكن دقته المكانية ومعدل الإطارات أقل، ولا يزال SE ثلاثي الأبعاد غير روتيني وتحت البحث.

خامسًا. تفسير الصور

أ. المقاربة النوعية مقابل الكمية

يبقى تفسير SE نوعيًا في معظمه؛ يظل التقييم البصري لسماكة وحركة جدار البطين الأيسر الطريقة القياسية للتفسير، لكنه عرضة للتفاوت بين المراقبين والمؤسسات. يُقيَّم كل قطعة عضلية بصريًا من حيث سماكة الجدار (لا الحركة فقط، التي قد تتأثر بالربط والانتقال العضلي). تصبح حركة جدار البطين الأيسر مفرطة النشاط طبيعيًا مع الجهد؛ وتفاقم WMA أو ظهور واحدة جديدة هو السمة المميزة لنقص التروية المُحرَّض بالجهد.

تُحسِّن طرائق التحليل الكمي إمكانية تكرار التفسير وتزيد كشف CAD، خصوصًا لدى الأطباء الأقل خبرة، لكن ASE توصي حاليًا بمزيد من التحقق والتبسيط لهذه الطرائق قبل التوصية باستخدامها الروتيني. تشمل أمثلتها: تقييم دوبلر للوظيفة الانقباضية والانبساطية الكلية؛ الكشف الآلي لحدود الشغاف بالتشتت الخلفي المُدمَج؛ وتقييم دوبلر النسيجي لإزاحة العضلة وسرعتها والانفعال (strain) ومعدل الانفعال.

• دوبلر النسيجي بالمحور الطويل بالإسقاطات القمية يتيح تكميم الوظيفة العضلية الطولية الإقليمية، ويُعتقَد أنه مؤشر حساس محتمل لنقص التروية تحت الشغافي لأن شذوذات الانقباض الإقليمي تحدث أبكر طوليًا منها شعاعيًا، لكنه يفتقر حاليًا لقيم طبيعية نوعية لكل قطعة، مما يحدّ من انتشار استخدامه.
• تخطيط صدى القلب بتتبع البقع (STE): تقنية كمية حديثة تُقيِّم الانفعال ومعدله؛ تُتبَّع أنماط البقع الفريدة لكل إقليم عضلي طوال الدورة القلبية لتكميم القصر الانقباضي والاستطالة الانبساطية. يُستخدم الانفعال الطولي (longitudinal) بالممارسة السريرية بشكل شبه حصري، ويُعبَّر عنه كنسبة مئوية للتغير بالطول، حيث تمثل القيم الأكثر سلبية الانفعال الطبيعي. في القلب الطبيعي، يجب أن يتحسن الانفعال ومعدله مع الجهد؛ وأظهرت دراسات STE بالجهد الدوائي انخفاض الانفعال الطولي الكلي حالة نقص التروية، لكن -كدوبلر النسيجي- تبقى الحدود الفاصلة المثلى غير مؤكدة، ولم تُظهر STE بعد زيادة إضافية بالدقة مقارنة بالتقييم النوعي.

ب. نموذج الـ17 قطعة

تُقيَّم حركة الجدار الإقليمية بنموذج 17 قطعة (الشكل 50.2)، وتُمثَّل النتائج جغرافيًا بمخطط قطبي محيطي (الشكل 50.3).

يمكن تخصيص كل قطعة عضلية لإقليم شرياني تاجي كما بالشكل 50.4، رغم أن هذا التخصيص ليس دائمًا دقيقًا بسبب التنوع التشريحي؛ فالشريان الأمامي النازل الأيسر لا يُغذّي دومًا القمة كاملة، والجدار الخلفي لا يُغذَّى دومًا بالشريان المُنعطف الأيسر. قد يكون النظام إشكاليًا أيضًا حالة مرض متعدد الأوعية، إذ يُحدَّد الإقليم الأكثر نقص تروية بينما قد لا تظهر الآفات الأقل شدة.

تُصنَّف حركة الجدار ذاتيًا: طبيعية، نقص حركة خفيف، نقص حركة وخيم، انعدام حركة، أو حركة معاكسة (dyskinetic)، وقد تُعطى درجة 1-4 (طبيعية، نقص حركة، انعدام حركة، حركة معاكسة على التوالي) لكل قطعة راحيًا وجهديًا.

ج. تخطيط الصدى الجهدي الرياضي

• الاستجابة الطبيعية للجهد الرياضي: ازدياد كلي بالقوى الانقباضية، حركة جدارية مفرطة النشاط، انخفاض حجم البطين الأيسر، وارتفاع تدريجي بمعدل ضربات القلب؛ يتجلى بازدياد سماكة الجدار وإزاحة الشغاف مع الجهد.
• شذوذات الحركة الراحية تشير عادة لـMI سابق، رغم إمكانية تفاوت إقليمي بالعمليات الاعتلالية العضلية المُنتشِرة. قد تُعرَّف كنقص حركة، انعدام حركة، أو حركة معاكسة؛ ويشير الانعدام والحركة المعاكسة عادة لاحتشاء عبر جداري، بينما قد تكون القطع ناقصة الحركة محتشية جزئيًا و/أو حيّة.
• تُعرَّف الاستجابة غير الطبيعية للجهد بتفاقم الوظيفة العضلية الإقليمية؛ فالخلل الوظيفي الإقليمي المتجلي بانخفاض إزاحة الشغاف وسماكة الجدار نوعي لنقص التروية، بينما انخفاض الإزاحة مع سماكة محفوظة أقل نوعية وقد يحدث بشذوذات التوصيل والنظم المُنظَّم وبالقطع القاعدية السفلية الطبيعية.
• معايير تشخيصية مساعِدة لفحص SE إيجابي: توسع تجويف البطين الأيسر، انخفاض الوظيفة الانقباضية الكلية، تفاقم الوظيفة الانبساطية، وقلس تاجي جديد أو متفاقم؛ لكن هذه المعايير أكثر نوعية لكشف CAD الوخيم وقد لا تكون حساسة لكشف CAD الخفيف أو المتوسط.
• قد تحدث نتائج إيجابية كاذبة مع حصار الغصن الأيسر (WMA حاجزي) وتنظيم البطين الأيمن (WMA قمي)؛ كما قد تُسبب استجابة ارتفاع ضغط مرضية بالجهد توسعًا وخللًا انقباضيًا بالبطين الأيسر، وكذلك عدم توافق الحمل البعدي بآفات صمامية وخيمة كتضيق الأبهر أو القلس التاجي أو الأبهري.
• قد تحدث نتائج سلبية كاذبة مع تأخر اكتساب الصور بعد الجهد، أو حمل جهد منخفض، أو استجابة معدل ضربات قلب غير كافية (جهد غير كافٍ أو وجود حاصرات بيتا).

د. تفسير SE الدوائي

مبادئ تفسير SE الدوائي والرياضي متشابهة عمومًا مع استثناءات قليلة:

• الاستجابة الإقفارية النمطية للدوبوتامين: حركة جدارية راحية طبيعية واستجابة فرط نشاط أولية بجرعات منخفضة تليها انخفاض بالوظيفة بجرعات أعلى؛ وقد يُكتشف نقص التروية أيضًا عبر تدهور الحركة الطبيعية دون أي استجابة فرط نشاط عابرة.
• لا يُعتبر توسع تجويف البطين الأيسر وانخفاض الوظيفة الانقباضية الكلية معيارين تشخيصيين مساعِدين بـSE بالدوبوتامين؛ فقد لا يتوسع التجويف وقد تتحسن الوظيفة الكلية مع الدوبوتامين رغم ظهور WMA جديدة بسبب CAD وخيم.
• يتطلب تفسير نتائج SE بالديبيريدامول أو الأدينوزين كشف WMA جديد أو متفاقم أثناء التسريب؛ إذ يوجد ازدياد خفيف فقط بالقوى الانقباضية أثناء الجهد الموسِّع للأوعية.

إمكانية التكرار: يجب أن يكون المُفسِّر مدرَّبًا جيدًا لتطوير مستوى دقة مقبول ويُفسِّر عددًا كافيًا من الدراسات بانتظام للحفاظ عليها؛ التوافق داخل المراكز جيد عمومًا، لكن قد يقل التوافق بين المراكز المختلفة عن 80%، خصوصًا بالدراسات صعبة التقنية ودراسات مرضى CAD الخفيف.

المحدوديات: تتأثر القدرة على تفسير SE بجودة الصورة، ووجود اضطرابات النظم، وشذوذات التوصيل، والتداخل التنفسي من فرط التهوية، وصعوبة إعادة إنتاج الحركة الانتقالية والدورانية للقلب.

سادسًا. الدقة التشخيصية

دقة SE التشخيصية أعلى من الجهد الكهربائي وحده ومماثلة لتقنيات التروية النووية. تتفاوت الحساسية والنوعية المُبلَّغ عنها (مقارنة بالتصوير الوعائي التاجي كمعيار ذهبي) بين الدراسات حسب انتشار المرض بالفئة المدروسة، وتعريف المرض الوعائي الهام، ومعايير النتيجة الإيجابية. تتراوح الحساسية الإجمالية بكشف CAD بين 75-92% حسب شدة الآفة، والنوعية بين 64-100%. كباقي طرائق التصوير، الحساسية أدنى بكشف المرض أحادي الوعاء وأعلى بالمرض متعدد الأوعية.

أ. SE الرياضي

مقارنة بالجهد الكهربائي: يبقى الاختبار الكهربائي خط أول لتشخيص CAD، لكن SE يمتلك حساسية ونوعية تشخيصية أعلى، متوقَّعة لظهور WMA انقباضي أبكر من التغيرات الكهربائية أو الأعراض بالسلسلة الإقفارية.

مقارنة بالتصوير الومضاني للتروية: يعتمد التصوير الومضاني على كشف عيب تروية أثناء الاحتقان الأقصى، وتحدث شذوذات التروية بمرحلة أبكر بالسلسلة الإقفارية من WMA الانقباضي، لذا يُفترض نظريًا حساسية أعلى للتصوير النووي من SE. أظهرت دراسات SPECT حساسية >90%، أعلى قليلًا من SE؛ لكن نوعية SE أعلى من SPECT، خصوصًا لدى مرضى تضخم البطين الأيسر أو LBBB. وجدت التحليلات التلوية دقة إجمالية متشابهة لكليهما. يتميز SE بالراحة وتوفير معلومات عن البنية والوظيفة القلبية، مع تفسير فوري وتغذية راجعة سريعة للمريض والطبيب المُحيل، وتجنب التعرض للنظائر المشعة، وتكلفة أقل بكثير من SPECT. بالمقابل، يتيح SPECT تفسيرًا أكثر موضوعية بتكميم شذوذات التروية، وقد يكون أفضل قليلًا لمرضى العلاج المضاد للذبحة حين يلزم استفزاز نقص التروية، وأكثر حساسية بكشف المرض أحادي الوعاء، وقد يتفوق بكشف نقص التروية حالة شذوذات حركة راحية (حيث يصعب تمييز التفاقم)، وقد يتفوق أيضًا لدى ضعاف النافذة الصوتية كمرضى الانسداد الرئوي المزمن. تبقى الخبرة المحلية، والتكلفة، والتعرض الإشعاعي، واختيار المريض عوامل مهمة بتحديد طريقة التصوير المناسبة.

ب. SE الدوائي

حساسية SE بالدوبوتامين 68-96% ونوعيته 80-85%، مماثلة لـSE الرياضي. حساسية SE بموسِّع الأوعية 52-92% ونوعيته 80-100%؛ ونوعية SE بموسِّع الأوعية عمومًا أعلى من تقنيات SE الأخرى، لكن يصعب أكثر كشف المرض أحادي الوعاء بها. يُعتقَد أن SE بالديبيريدامول أقل حساسية لكن أكثر نوعية من SPECT بالديبيريدامول، رغم قلة الدراسات المقارِنة المباشرة؛ وكذلك SE بالدوبوتامين يبدو أقل حساسية قليلًا لكن أكثر نوعية من SPECT، مماثلًا لـSE الرياضي.

سابعًا. تقييم الحيوية

الذهول العضلي (myocardial stunning) شائع بعد MI، ويتميز بعضلة حيّة غير إقفارية وغير مُنقبضة. قد يُعاني مرضى نقص التروية المزمن السبات العضلي (hibernation)، الذي يتميز بعضلة حيّة إقفارية مزمنًا وغير مُنقبضة. يمكن لـSE بالدوبوتامين كشف العضلة الحيّة سواء ذاهلة أو سبيتة.

قد يُعزِّز تسريب الدوبوتامين القوى الانقباضية الإقليمية؛ وأوحت دراسات رصدية بأن إعادة توعية العضلة قليلة التروية الحيّة تُحسِّن استعادة الوظيفة والبقيا. تتطلب الاستجابة الانقباضية للدوبوتامين حيوية ≥50% من الخلايا العضلية بالقطعة المعنية.

يوحي ظهور استجابة ثنائية الطور بجرعة منخفضة (5-10 مكغ/كغ/دقيقة) بقوة بوجود عضلة حيّة؛ تحدث الاستجابة الثنائية عندما يتحسن WMA راحي بالاستجابة لجرعة منخفضة وتنخفض الوظيفة عند الذروة أو بعدها. يعكس التحسن الأولي استنفار الاحتياطي الانقباضي وبالتالي الحيوية؛ وتؤدي الجرعات الأعلى لنقص تروية تحت شغافي وتفاقم WMA. الاستجابة أحادية الطور أقل تنبؤًا بالاستعادة، والاستجابة الإقفارية الكلاسيكية لا تتنبأ باستعادة الوظيفة الراحية. لأن الاستجابة الثنائية أكثر الموجودات موثوقية، يُفضَّل استفزاز نقص التروية كلما أمكن بالمتابعة حتى الجهد الأقصى (40 مكغ/كغ/دقيقة).

سماكة جدار العضلة القلبية مؤشر مهم آخر للحيوية؛ فعندما تكون السماكة <6 ملم، احتمال استعادة الوظيفة منخفض.

القيمة التنبؤية السلبية لـSE بالدوبوتامين لتحديد الحيوية أدنى من SPECT بالثاليوم (جهد/إعادة توزيع/إعادة حقن) وFDG-PET، لكن قيمته التنبؤية الإيجابية أعلى. يمكن لاستخدام حاصرات بيتا المُتزامن أن يُقلِّل عدد القطع الحيّة المكتشفة وحساسية الاختبار.

تقييم التروية القلبية بتخطيط الصدى: عوامل التباين بالفقاعات الدقيقة من الجيل الثاني صغيرة القطر وتعبر الأوعية الدقيقة العضلية بموثوقية؛ تُدمَّر بطاقة الموجات فوق الصوتية، ويعكس معدل إعادة امتلائها متوسط سرعة كريات الدم الحمراء والتروية القلبية. رغم بحث مكثف، بقي استخدام هذه التقنية محدودًا سريريًا وغير روتيني بمعظم مخابر تخطيط الصدى.

ثامنًا. الدور الإنذاري لتخطيط الصدى الجهدي

أ. CAD المزمن المشتبه به أو المعروف

محددات الإنذار الرئيسية لدى مرضى CAD المزمن هي وظيفة البطين الأيسر ومدى وشدة نقص التروية تشريحيًا؛ وSE طريقة ممتازة لتقييم كليهما.

• نتيجة سلبية: ربما أهم جوانب الأدبيات الإنذارية أن النتيجة السلبية تُنبئ بخطورة منخفضة جدًا لأحداث قلبية وعائية لاحقة، بمعدل حدث <1% سنويًا خلال 4-5 سنوات تالية، رغم أن الخطورة أعلى قليلًا لدى مرضى السكري أو المرض الكلوي المزمن.
• وجود نقص تروية: الموجودات غير الطبيعية بـSE تشير لخطورة مرتفعة لأحداث قلبية مستقبلية؛ لدى مرضى متوسطي الخطورة لـCAD وموجودات SE غير طبيعية، معدل الحدث القلبي خلال سنة (MI، تداخل عبر الجلد، مجازة تاجية، أو وفاة) 10-30%، لكن يجب دمج هذه المعلومة ببيانات جهدية أخرى (السعة الوظيفية، الاستجابة الدموية الديناميكية، تعافي معدل ضربات القلب، دليل الاستجابة اللحدثية، درجة Duke، ونمط ومدى WMA). التغيرات الكهربائية وهبوط الضغط مؤشرات نقص حساسية نسبيًا لنقص التروية بـSE بالدوبوتامين، لكن من الناحية الإنذارية، ظهور دليل نقص تروية بتخطيط الصدى مع الدوبوتامين مماثل لظهوره بالجهد الرياضي.
• وجود عضلة غير حيّة: لدى مرضى بنفس الاحتمال قبل الاختبار، من لديهم دليل عضلة غير حيّة بـSE معدلات أحداث قلبية أعلى ممن لديهم نتيجة SE طبيعية، لكن أقل ممن لديهم دليل نقص تروية بـSE. قصور القلب نقطة نهاية أشيع بفئة العضلة غير الحيّة.

ب. ما بعد MI

يُحدَّد مرضى ما بعد MI مرتفعو الخطورة روتينيًا بالعمر، الذبحة المتكررة، فشل البطين الأيسر، والصدمة. إضافة لذلك، تشمل سمات تخطيط الصدى المتنبئة بالمآل بعد MI: كسر قذف البطين الأيسر (LVEF)، مدى WMA الراحي، نقص التروية القابل للاستفزاز (يُكتشف كـWMA مُحرَّض بالجهد)، ومقدار العضلة الحيّة؛ يمكن تحديد جميعها بـSE، وجمعت دراسات كبيرة عديدة (معظمها بمُحرِّضات دوائية) بيانات إنذارية بـSE لدى مرضى ما بعد MI.

ج. الجراحة غير القلبية

أُجريت دراسات التقييم قبل الجراحة غالبًا بمُحرِّضات دوائية، خاصة الدوبوتامين، رغم أنه ينبغي مراعاة SE الرياضي عند الإمكان. عتبة نقص تروية منخفضة أثناء الجهد (نقص تروية عند معدل <70% من APMHR) أقوى منبئ بأحداث قلبية حول الجراحة. تتراوح القيمة التنبؤية الإيجابية للأحداث الصلبة (MI أو وفاة) بين 7-25%، والقيمة التنبؤية السلبية بين 93-100%. قليل من الدراسات قارنت SE وSPECT بالتنبؤ بأحداث حول الجراحة؛ خلص تحليل تلوي إلى دقة متماثلة نسبيًا مع رجحان اعتبارات التكلفة لصالح SE.

د. زراعة القلب

اعتلال الأوعية بعد الزرع سبب رئيسي للوفيات بعد زراعة القلب. يبدو أن SE يفتقر لحساسية ونوعية كافيتين ليكون بديلًا صالحًا عن التصوير الوعائي الروتيني كطريقة فحص لاعتلال الأوعية.

هـ. ما وراء حركة الجدار

يمكن الحصول على معلومات إنذارية مهمة تتجاوز تحليل حركة الجدار التقليدي؛ فقد يُسبب مرض القلب الإقفاري خللًا انبساطيًا تحت سريري. تضخم الأذين الأيسر يرتبط بمزمنية وشدة الخلل الانبساطي؛ ومؤشر حجم الأذين الأيسر الراحي الطبيعي (<35 مل/م²) مؤشر قوي لتخطيط صدى جهدي طبيعي. خلل وظيفة البطين الأيمن مؤشر هام للأحداث بمعزل عن نقص تروية أو LVEF البطين الأيسر.

تاسعًا. تخطيط الصدى الجهدي الانبساطي

لدى العديد من المرضى، يكون قصور القلب بكسر قذف محفوظ ("الانبساطي") الشكل السائد للخلل الوظيفي دون أي خلل انقباضي قابل للكشف راحيًا أو جهديًا. تُستخدم سرعة الذروة الانبساطية المبكرة عبر التاجي (E) وسرعة الحلقة التاجية الانبساطية المبكرة (é) لتقييم الخلل الانبساطي. مع وظيفة وحجوم انقباضية طبيعية للبطين الأيسر، نسبة E/é >14 توحي بارتفاع ضغط الامتلاء وخلل انبساطي، بينما تستبعد نسبة <9 الخلل الانبساطي. الفائدة الأساسية لـSE الانبساطي تقييم مرضى يُشتبه لديهم بخلل انبساطي مع مخطط صدى راحي غير حاسم (E/é بين 9-14). يجب إكمال تقييم الخلل الانبساطي أثناء SE الروتيني، لأن وجوده وشدته يُضيفان لقيمة الإنذار السلبية لخلل انقباضي راحي أو مُحرَّض بالجهد.

يؤدي الجهد أو التحفيز الودّي طبيعيًا لتحسن الاسترخاء العضلي (lusitropy) للسماح بامتلاء أفضل بوقت أقصر؛ ويُقصِّر تسرع القلب المرافق للجهد فترة الامتلاء الانبساطي ويزيد سرعة الذروة E عبر التاجي. لدى الأصحاء، تزداد كل من سرعة E والسرعة الانبساطية المبكرة للحلقة التاجية مع الجهد ولا تتغير نسبة E/é؛ بينما لدى مرضى الخلل الانبساطي، تتأثر السرعة الحلقية أقل بتغيّر الحمل القبلي الناجم عن الجهد فترتفع نسبة E/é.

تقييم الخلل الانبساطي صعب راحيًا، وأصعب مع الجهد. عندما تكون الوظيفة الانبساطية الاستطباب الرئيسي للاختبار، يُفضَّل إجراء SE الرياضي بأرجومترية الدراجة بوضعية الاستلقاء لأنها تتيح تسجيلات دوبلر أثناء الجهد نفسه، رغم أن التقييم يُجرى روتينيًا بالمطحنة أو الدوبوتامين. قد يُسبب تسرع القلب اندماج سرعتي E وA عبر التاجي عند ذروة الجهد فيتعذر تفسير المخطط؛ لذا يُقيَّم دوبلر سرعات التدفق التاجي راحيًا، أثناء الجهد، وبالتعافي إن أمكن.

عاشرًا. تخطيط الصدى الجهدي بالأمراض القلبية غير الإقفارية

يمكن استخدام SE لتقييم الأهمية الوظيفية لآفات صمامية متنوعة واعتلال العضلة القلبية الضخامي، خصوصًا عند وجود تباين بين الأعراض السريرية وتقييم شدة الصمام راحيًا. إضافة لأثر الجهد على حركة الجدار وحجم ووظيفة البطين، تُقيَّم مقاييس أخرى عند التركيز على المرض الصمامي أو اعتلال العضلة القلبية الضخامي: السعة الوظيفية، تغيّر تدرجات الضغط عبر الصمامات المتضيقة بمجرى خروج البطين الأيسر (LVOT)، تغيّر شدة القلس، وأثر الجهد على الضغط الانقباضي المُقدَّر للبطين الأيمن. من المهم التنسيق مع فني التصوير حول ترتيب تقييم كل مقياس صمامي أو عضلي عند الذروة لتعظيم قيمة الدراسة؛ فمثلًا بتضيق الصمام التاجي، الترتيب المناسب هو: التدرج التاجي الذروي، ثم سرعة القلس ثلاثي الشرف الذروية، ثم حركة الجدار وحجم البطين الأيسر.

أ. تضيق الصمام الأبهري

لدى مرضى تضيق الأبهر (AS) العرضي، اختبار الجهد عديم الجدوى وقد يكون ضارًا (توصية ACC/AHA فئة III، مستوى دليل B). بالمقابل، لدى المرضى عديمي الأعراض بصمام أبهري متكلس وسرعة أبهرية ذروية >4 م/ث أو تدرج ضغط متوسط >40 ملم زئبق، يمكن النظر باختبار الجهد (فئة IIa، مستوى دليل B) لاستفزاز أعراض جهدية واستجابات ضغط غير طبيعية. انخفاض السعة الوظيفية بالنسبة للعمر والجنس يرتبط بمآل أسوأ بـAS الوخيم، خصوصًا دون استبدال صمامي سريع. رغم عدم إثبات قيمة إضافية للدينامية الدموية الأبهرية الجهدية بالتنبؤ بالمآل السريري، قد يوفر الضغط الانقباضي للبطين الأيمن معلومات إضافية.

يمكن استخدام SE بالدوبوتامين لتقييم شدة AS ووجود الاحتياطي الانقباضي لدى مرضى AS منخفض الجريان/منخفض التدرج (مساحة صمام أبهري مُشتقة بدوبلر <1 سم²، LVEF<50%، وتدرج ضغط متوسط <40 ملم زئبق أو سرعة ذروية <4 م/ث). يبقى SE بالدوبوتامين اختبارًا معقولًا (فئة IIa، مستوى دليل B) بأحدث إرشادات الصمامات رغم أدلة ناشئة تُشكِّك بأهميته. بـAS الوخيم، يُحدث تسريب دوبوتامين منخفض الجرعة (20 مكغ/كغ/دقيقة) ازديادًا بالنتاج القلبي مع ارتفاع مواز بالتدرج عبر الصمام؛ وشريطة بقاء مساحة الصمام المحسوبة <1 سم²، فإن ارتفاع التدرج المتوسط >40 ملم زئبق أو السرعة >4 م/ث يتوافق مع AS وخيم. إن أدى تسريب الدوبوتامين لازدياد مساحة الصمام (عادة >1 سم²) مع تغيّر طفيف بالتدرج، يُسمى ذلك "AS كاذب الوخامة" وخللًا وظيفيًا بالبطين الأيسر لا AS كمشكلة أساسية؛ لكن أظهرت دراسات حديثة بقيا أعلى مع استبدال الصمام الأبهري مقارنة بالعلاج المحافظ، حتى بـAS كاذب الوخامة.

استُخدم SE بالدوبوتامين لتقييم الاحتياطي الانقباضي (المُعرَّف بازدياد >20% بحجم الضربة مع تسريب الدوبوتامين). أوحت دراسات مبكرة بوفيات مرتفعة لدى من يخضعون لاستبدال صمام أبهري جراحي (SAVR) دون احتياطي انقباضي، لكن مع تحسّن التقنية الجراحية وتطور الاستبدال الصمامي الأبهري عبر القثطرة (TAVR)، أصبحت أهمية الاحتياطي الانقباضي موضع تساؤل؛ ولم تجد دراسات أحدث ارتباطًا بين الاحتياطي الانقباضي بـSE قبل الإجراء والوفيات لدى من عولجوا بـSAVR أو TAVR.

ب. القلس الأبهري

لدى المرضى عديمي الأعراض بقلس أبهري وخيم (AR)، يُعد SE الرياضي معقولًا لتقييم السعة الوظيفية والاستجابة البطينية للجهد. يجب أن يتحسن كسر القذف وينخفض حجم البطين الأيسر بالاستجابة الطبيعية للجهد حالة AR الوخيم؛ وقد تتنبأ الاستجابة غير الطبيعية بخلل وظيفي بالبطين الأيسر بالمتابعة وحاجة لجراحة أبكر. يمكن أيضًا اعتبار SE الرياضي لدى مرضى تباين بين الأعراض وشدة AR.

ج. القلس التاجي

لدى المرضى عديمي الأعراض بقلس تاجي وخيم (MR)، يُعد SE الرياضي معقولًا (فئة IIa، مستوى دليل B) لتقييم تحمل الجهد وأثره على ضغط الشريان الرئوي وشدة MR. يساعد SE بالتنبؤ بخلل وظيفي كامن بالبطين الأيسر لدى مرضى بوظيفة انقباضية راحية طبيعية وMR وخيم وأعراض طفيفة أو معدومة. ازدياد حجم تجويف البطين الأيسر أو انخفاض LVEF عند الذروة يوحي بخلل وظيفي كامن وخطورة أعلى لخلل وظيفي بعد إصلاح الصمام. عجز بلوغ استجابة وظيفية متوقعة للعمر والجنس مؤشر لمآل أسوأ لدى من لا يخضعون لتداخل جراحي مبكر بـMR الوخيم. اختبار الجهد معقول أيضًا لدى تباين بين شدة الأعراض وشدة MR (فئة IIa، مستوى دليل B).

د. تضيق الصمام التاجي

يجب إجراء SE الرياضي (فئة I، مستوى دليل C) لتقييم الاستجابة الدموية الديناميكية للتدرج المتوسط وضغط الشريان الرئوي لدى مرضى تضيق تاجي حين يوجد تباين بين موجودات دوبلر الراحية والموجودات السريرية والأعراض والعلامات. ازدياد تدرج الضغط المتوسط عبر التاجي >15 ملم زئبق أو الضغط الانقباضي الرئوي >60 ملم زئبق قد يكون استطبابًا للنظر بتداخل عبر الجلد أو جراحي.

هـ. STE بالمرض الصمامي

أظهرت دراسات رصدية أن انخفاض الانفعال قبل الجراحة لدى مرضى AS وAR وMR يرتبط بمآل أسوأ؛ وقد يكون غياب تحسن الانفعال مع الجهد علامة خلل وظيفي عضلي لدى هؤلاء المرضى، رغم عدم نشر دراسات كبيرة تُحدد الحدود الفاصلة المثلى للمآل الأسوأ بهذه الفئة. كذلك قد يصعب التتبع الموثوق للقطع العضلية عند ذروة الجهد، مما يحدّ من تفسيره.

و. اعتلال العضلة القلبية الضخامي

لدى المرضى العرضيين باعتلال العضلة القلبية الضخامي وتدرجات LVOT راحية مرتفعة، لا يُجرى اختبار الجهد الروتيني لارتفاع خطورة اضطراب النظم وهبوط الضغط. يوفر SE الرياضي معلومات قيّمة تشمل الديناميكا الدموية الجهدية، والسعة الوظيفية، وتفاقم MR، والتدرجات القابلة للاستفزاز لدى المرضى عديمي الأعراض راحيًا. رغم أن هؤلاء المرضى قد يملكون تدرجات LVOT راحية خفيفة إلى متوسطة الارتفاع فقط، فإن استخدام SE لتحديد تدرجات قابلة للاستفزاز مرتفعة قد يفسّر أعراضهم الجهدية ويُكمِّم تحمّلهم للجهد. إضافة لذلك، توحي بيانات أحدث بإمكانية تصنيف خطورة المرضى عديمي الأعراض أو قليلي الأعراض باعتلال العضلة القلبية الضخامي بدقة اعتمادًا على سعتهم الوظيفية، بصرف النظر عن تدرجاتهم أثناء الجهد.