أولًا. المقدمة

يستمر التصوير المقطعي المحوسب القلبي الوعائي (CT) بالتطور السريع، مع استطبابات جديدة وموسَّعة للتقييم غير الباضع للقلب والأوعية الكبيرة والدوران المحيطي. وسّعت التحسينات التقنية -زيادة عدد الكواشف، وتحسن الدقة الزمنية والمكانية، وتقنيات المعالجة اللاحقة المتقدمة- الفائدة السريرية لهذه الطريقة. قلّلت ماسحات CT متعددة الكواشف (MDCT) والبروتوكولات الجديدة كثيرًا من جرعات الإشعاع والتباين المطلوبة. يتطلب اختيار بروتوكولات CT القلبي الوعائي المناسبة اعتبارات عديدة ومُشغِّلين ماهرين لتخطيط هذه الفحوصات وتفسيرها.

ثانيًا. أساسيات التصوير المقطعي القلبي

أ. فيزياء CT

تُصنَع الصور بدوران مصدر أشعة سينية يُصدر شعاعًا مروحي الشكل يمر بالجسم؛ يُمتَص أو يتشتت بعض الأشعة، بينما يُنقَل جزء منها ويُكشَف بكواشف مقابلة لمصدر الأشعة مباشرة. في MDCT، يُركَّب أنبوب الأشعة والكواشف على إطار (gantry) يدور بسرعة حول المريض أثناء مروره بالماسح. كالتصوير الشعاعي التقليدي، تُوهِّن البنى المختلفة شعاع الأشعة بدرجات متفاوتة حسب تركيبها الذري وكثافتها وطاقة الفوتونات الساقطة. تمر البيانات المُجمَّعة بخوارزميات إعادة بناء رياضية معقدة تُنشئ مجموعة صور محورية بتقنية الإسقاط الخلفي. تُنسَب لكل فوكسل (voxel) بالصورة المحورية الناتجة قيمة توهين محددة، تُعبَّر بوحدات هاونسفيلد (HU)؛ باستخدام مرجع 0 HU للماء، و−1,000 HU للهواء، و+1,000 HU للقشر العظمي، تُنسَب قيم التوهين المناسبة لكل نقطة، وتُحوَّل هذه المعلومة لصورة رمادية التدرج يمكن للطبيب المُفسِّر التلاعب بها.

ب. التحديات التقنية للتصوير القلبي

• تتطلب الحركة الدورانية السريعة للقلب دقة زمنية عالية لتجنب تمويه أو تدهور الصور بسبب أثر الحركة القلبية. في CT القلبي، يُشار لاكتساب الصورة إضافيًا (يُنظَّم/gated) بالدورة القلبية؛ ورغم إمكانية اكتساب البيانات طوال الدورة القلبية، تُعاد بناء معظم مجموعات البيانات أثناء فترات الحركة القلبية الدنيا، عادة فاصل قصير 100-300 مللي ثانية بالانبساط المتأخر (60-75% من الفاصل R-R).
• تتطلب الدقة المكانية العالية تصوير أوعية صغيرة نسبيًا كالشرايين التاجية. توفر ماسحات MDCT الحالية دقة مكانية 0.3-0.5 ملم، مقابل 0.1-0.2 ملم للتصوير الوعائي الباضع والموجات فوق الصوتية داخل الأوعية.
• يمكن تقليل أثر الحركة التنفسية بحبس المريض نفسه أثناء الاكتساب. تغطي معظم الأجيال السابقة من الماسحات السريرية القلب كاملًا خلال 10-12 ثانية، بينما تستطيع ماسحات MDCT الحالية الواسعة الحجم بـ320 كاشف، وكذلك ماسحات MDCT ثنائية المصدر (بالاكتساب الحلزوني عالي الخطوة) تصوير القلب كاملًا بضربة قلب واحدة.
• تجاوزت التحسينات السريعة بتقنية وبروتوكولات CT وتيرة البحث بهذا المجال، لكن بدأت تظهر أخيرًا منشورات وتوصيات إرشادية أحدث مبنية على القيمة التشخيصية والإنذارية لـMDCT ثنائي المصدر مقارنة بأنظمة الشعاع الأحادي أو MDCT ذات الكواشف الأقل (16-64 كاشف).

ج. أجهزة CT الحالية

• MDCT: يستخدم أنبوب أشعة مُركَّبًا مقابل صفوف كواشف متعددة على إطار يدور بسرعة حول المريض (220-400 مللي ثانية/دورة)، بينما يتحرك المريض بسرعة ثابتة أو متغيرة (خطوة/pitch) خلال الماسح. يتيح ازدياد عدد الكواشف تغطية أكبر بالمحور z (من الرأس للقدم)، ما يسمح بمسح أسرع وجودة صورة أفضل لأثر حركة قلبي وتنفسي أقل. تتحسن الدقة الزمنية بدوران أسرع للإطار، واستخدام أنبوبي أشعة ومصفوفتي كواشف متعامدتين بزاوية 90° (MDCT ثنائي المصدر)، وتقنيات إعادة بناء خاصة. توفر الماسحات ثنائية المصدر/ثنائية الطاقة تحسنًا كبيرًا باستخدام تقنية ثنائية المصدر مع مصادر ثنائية الطاقة لتحسين الدقة الزمنية وتقليل التشتت؛ توفر أحدث أجيال هذه الماسحات دقة زمنية 66 مللي ثانية. تُحدَّد الدقة المكانية أساسًا ببنية الكواشف (عادة دقة متناحية 0.4 ملم)، رغم إمكانية اكتساب مقاطع أسمك (1-5 ملم) لتقليل الجرعة الإشعاعية حسب استطباب الدراسة. يُستخدم MDCT للدراسات القلبية وغير القلبية، وهو حاليًا الأكثر استخدامًا للتصوير القلبي.
• التصوير المقطعي بحزمة الإلكترون (EBCT): نادر الاستخدام حاليًا، طُوِّر خصيصًا للتصوير القلبي؛ يستخدم حزمة إلكترون سريعة التذبذب تُعكَس على هدف تنغستن ثابت. لغياب الحركة الميكانيكية بالإطار، يوفر EBCT دقة زمنية عالية جدًا (50-100 مللي ثانية)، واستُخدم أساسًا للكشف الكمي عن التكلس التاجي (CAC).

د. تقنيات اكتساب الصورة

يتوفر لمعظم ماسحات MDCT وضعا الاكتساب المحوري المُشغَّل مسبقًا والاكتساب الحلزوني (المارِّي) المُنظَّم رجعيًا؛ ويتفرد الاكتساب الحلزوني عالي الخطوة ("Flash") بماسحات MDCT ثنائية المصدر الحالية.

• الوضع المُشغَّل مسبقًا بـECG (المحوري/"خطوة وتصوير"): تُكتسب مقاطع محورية عرضية منفردة متتابعة أثناء تقدُّم طاولة المريض تدريجيًا بين دورات الإطار المتعاقبة. لمرضى ضبط معدل ضربات القلب الكافي، هذا الوضع الأشيع اختيارًا لتصوير الشرايين التاجية بـCT. يحدث الاكتساب فقط أثناء جزء محدد مسبقًا من الفاصل R-R، محققًا انخفاضًا كبيرًا بالتعرض الإشعاعي (حتى 90%) مقارنة بالتنظيم الرجعي.
• الوضع الحلزوني المُنظَّم رجعيًا بـECG: تُكتسب البيانات باستمرار أثناء دوران ثابت للإطار مع حركة متزامنة ثابتة (محور z) للمريض خلال الماسح؛ ولأن الأنبوب لا يُتم دورة كاملة بأي مستوٍ، تُستكمَل بيانات الأشعة من سلسلة إطارات متعاقبة لإنشاء صورة مقطعية واحدة. يُفضَّل هذا الوضع لدى مرضى اضطراب النظم و/أو تسرع القلب.
• الاكتساب الحلزوني عالي الخطوة ("Flash"): أحدث أوضاع MDCT، متاح بماسحات MDCT ثنائية المصدر الحالية، تتيح أحدث الأجيال أخذ عينات مستمرة بالمحور z بقيمة خطوة 3.4 بتشبيك بيانات نظامي كواشف. لدراسة تصوير الشرايين التاجية، يُشغَّل الاكتساب عادة بالانبساط المبكر (60% من الفاصل R-R) ويكتمل بدورة قلبية واحدة؛ وقوة هذا الوضع جرعته الإشعاعية المنخفضة (غالبًا <2 مللي سيفرت).

تنظيم ECG:

• التشغيل المُسبَق: تُشتق إشارة التشغيل من ECG المريض بناءً على تقدير مسبق للفاصل R-R؛ يُشغَّل المسح عادة عند نقطة محددة بعد الموجة R للسماح بالاكتساب أثناء الانبساط. هذا من أكفأ طرائق المسح القلبي بالجرعة، لأنه يُكتسَب الحد الأدنى فقط من البيانات اللازمة لإعادة البناء. من محدوديات التشغيل المُسبَق: أن مجموعة البيانات المُكتسَبة تقتصر على جزء (طور) محدود من الدورة القلبية، محدِّدة تقييم مراحل قلبية أخرى؛ ويعتمد هذا التشغيل بشدة على انتظام معدل ضربات القلب وقد يُنتج أثرًا زائفًا خطيرًا لسوء التسجيل حالة اضطراب النظم.
• التنظيم الرجعي: خلافًا للتشغيل المُسبَق، يجمع بيانات الدورة القلبية كاملة؛ وبعد اكتمال المسح، تُستخدم بيانات فترات محددة من الدورة القلبية لإعادة البناء بالرجوع لإشارة ECG. يتيح هذا إعادة بناء من قطع متعددة بالدورة القلبية وتقييم الوظيفة البطينية بتصوير رباعي الأبعاد (4D) ديناميكي، لكنه يُسبب تعرضًا إشعاعيًا أعلى بكثير رغم إمكانية تخفيفه جزئيًا بتضمين الجرعة.

هـ. اعتبارات تصويرية أخرى

• إعادة البناء المُجزَّأة (Segmented reconstruction): خوارزميات اكتساب تستخدم بيانات مسح من أكثر من دورة قلبية واحدة لإعادة البناء، تُحسِّن الدقة الزمنية الفعلية للمسح مقابل زيادة طفيفة بالجرعة.
• تضمين الجرعة (تيار الأنبوب): قد تعمل ماسحات MDCT بتيار أنبوب متذبذب يزداد أثناء أجزاء من الانبساط (حيث يُرجَّح الحصول على صور تشخيصية) وينخفض أثناء الانقباض؛ يُقلِّل تضمين الجرعة عادة الجرعة الفعلية بنحو 33%، وأكثر فعالية بمعدلات ضربات قلب منخفضة.
• إعادة بناء الصورة وتفسيرها: تُشاهَد الصور غالبًا بمستويات محورية ومائلة مزدوجة، إذ يتلاعب الطبيب المُفسِّر بمجموعة البيانات ثلاثية الأبعاد لمشاهدة مستويات متعددة لتقييم شكل القلب وتشريح الشرايين التاجية. تُتاح تقنيات معالجة لاحقة إضافية لتقديم معلومات تشخيصية أعمق، أو غالبًا للعرض على الطبيب المُحيل.
• إعادة التنسيق متعدد المستويات (MPR): إنشاء مستويات صورة مستقيمة أو منحنية بقطع متعامد أو مائل خلال الاكتساب ثلاثي الأبعاد، يساعد بتقييم البنى ثلاثية الأبعاد المعقدة كالشرايين التاجية.
• الإسقاطات القصوى الشدة: تُنشَأ بضغط حجم محدد مسبقًا من بيانات الصورة لإسقاط ثنائي الأبعاد لأسطع الفوكسلات، بمبدأ مشابه للصور ثنائية الأبعاد بالتصوير الوعائي الباضع التقليدي.
• التصيير ثلاثي الأبعاد/الحجمي: معالجة صورة متقدمة تستخدم تصويرًا شبه شفاف للمعالم الخارجية للبيانات الحجمية، معطية مظهر بنية ثلاثية الأبعاد؛ رغم أنه أقل فائدة عادة لتقييم البنى الصغيرة، تفيد هذه الإعادة كثيرًا بفهم العلاقات المكانية المعقدة بين البنى الصدرية الرئيسية.
• التصوير رباعي الأبعاد/السينمائي: من بيانات الاكتساب الحلزوني المُنظَّم رجعيًا، يُنتج صورًا سينمائية لبيانات CT لتقييم الوظيفة البطينية والصمامية.

التصوير المُعزَّز بالتباين: يزيد إعطاء وسيط تباين يودي توهين مجمع الدم، مُحسِّنًا تحديد الأوعية وتوصيف الأنسجة. عند استخدام التباين، يجب توقيت الاكتساب بحيث تُكتسَب الصور عند بلوغ إشباع مجمع الدم بالبنية المستهدفة ذروته. توجد تقنيات متنوعة لتوقيت وصول جرعة التباين بالشجرة الشريانية وبدء التصوير؛ وتُناقَش مخاطر وسيط التباين النوعية في القسم الرابع.

ثالثًا. دواعي الاستطباب

أدوار CT القلبي بتقييم مرضى الأمراض القلبية الوعائية متنوعة ومستمرة التطور. تُدرج الاستطبابات المقبولة عمومًا بالجدول 51.1 وتُناقَش بسياق حالات سريرية محددة بالقسم السادس.

• ألم الصدر لدى الأصغر سنًا (<65 سنة) باحتمال منخفض-متوسط لمرض انسدادي وأعراض (ألم صدري، ضيق نفس): توصي الإرشادات الحالية بتصوير الشرايين التاجية بـCT على اختبار الجهد لهذه الفئة.
• الشرايين التاجية الشاذة: لدقته المكانية العالية وقدرته على إعادة بناء ثلاثية الأبعاد للأوعية، يمتلك MDCT حساسية ونوعية عالية جدًا لكشف منشأ ومسار الشرايين التاجية الشاذ.
• تقييم الوريد الرئوي/الأُذينة اليسرى: يُجرى غالبًا قبل أو بعد عزل الوريد الرئوي (PVI) للرجفان/الرفرفة الأذينية، لرسم خرائط تشريح الوريد الرئوي قبل الإجراء واستبعاد تضيقه بعده. يتزايد استخدام بروتوكول الوريد الرئوي لتحديد الملاءمة التشريحية وقياس الأُذينة اليسرى لإغلاقها بأجهزة عبر الجلد كـWatchman وAmulet.
• تقييم الكتل القلبية: بالاقتران مع طرائق أخرى (TTE، TEE) حين تكون محدودة/غير حاسمة، أو حين يُمنع الرنين المغناطيسي القلبي (CMR).
• تقييم المرض التاموري: مماثلًا، حين تعجز TTE/TEE عن توفير مجموعة بيانات تشخيصية كاملة أو يُمنَع CMR.
• تقييم تشريح مرض القلب الخِلقي المعقد: مفيد بخاصة لدى مرضى بأجهزة غير متوافقة مع CMR، لتقييم التشريح والتداخلات الجراحية السابقة وحساب الحجوم بـCT رباعي الأبعاد ببعض الحالات المُختارة.
• التقييم قبل الجراحة، خصوصًا قبل إعادة جراحة القلب المفتوح: يمكن استخدام MDCT دون تباين لتقييم تكلس الأبهر الصاعد الهام قبل قَنْيَلة الأبهر، وقُرب البنى القلبية الوعائية من القص قبل إعادة شق القص.
• تقييم سلامة الطعم بعد جراحة المجازة سابقًا، ممكن ببعض الحالات المُختارة رغم تحدُّد الدراسة بأثيرات التكلس والمشابك الجراحية.
• تقييم مرض الأبهر: MDCT الاختبار المُفضَّل للاشتباه بمتلازمة أبهرية حادة، وقيّم أيضًا لتشخيص ومراقبة أمهات الدم الأبهرية الصدرية-البطنية دوريًا، ومراقبة طويلة الأمد لمن خضعوا لجراحة أبهرية سابقة أو دعامة داخل وعائية.

رابعًا. موانع الاستطباب

مقارنة بـCMR، توجد موانع مطلقة قليلة لـCT القلبي، لكن توجد مخاطر مهمة مرتبطة بالإشعاع و/أو التعرض للتباين يجب موازنتها بفوائد الدراسة. الموانع النسبية:

• القصور الكلوي: نظرًا لاحتمال اعتلال الكلية بالتباين، يجب تجنب CT المُعزَّز بالتباين لدى مرضى القصور الكلوي الهام (معدل الترشيح الكبيبي المُقدَّر <30 مل/دقيقة/1.73م²)، إلا إذا كانت معلومات المسح حاسمة مع مناقشة المخاطر/الفوائد بدقة مع المريض ومختصي الكلى المُعالج مثاليًا.
• حساسية التباين (اليود): يُعالَج مرضى الحساسية للتباين مسبقًا بديفينهيدرامين وستيرويدات قبل الإعطاء؛ وتُعد استجابة تأقية سابقة للتباين مانعًا مطلقًا للإعطاء الوريدي بمعظم المؤسسات.
• الإعطاء الوريدي الحديث لتباين يودي: يجب تجنب CT المُعزَّز بالتباين لمدة 24 ساعة بعد جرعة سابقة لتقليل خطورة اعتلال الكلية؛ وتُتحمَّل جيدًا جرعات حتى 150-200 مل/24 ساعة لدى الأصغر سنًا بوظيفة كلوية طبيعية دون عوامل خطورة.
• فرط نشاط الدرق: يُمنَع التباين اليودي حالة فرط نشاط الدرق غير المضبوط لاحتمال استفزاز التسمم الدرقي.
• الرجفان الأذيني أو أي اضطراب نظم هام: مانع نسبي لتصوير الشرايين التاجية بـCT لتدهور الصورة بتنظيم ECG دون المستوى الأمثل.
• عجز حبس النفس لعشر ثوانٍ على الأقل: تنخفض جودة الصورة كثيرًا بأثر الحركة التنفسية إن تعذر التزام المريض.

خامسًا. السلامة

يُعد التعرض الإشعاعي اعتبارًا مهمًا بطرائق التصوير القلبي المختلفة بما فيها CT. تتفاوت جرعات إشعاع CT القلبي كثيرًا حسب إعدادات المسح، ومدى المسح، والجنس (تتلقى النساء إشعاعًا أكثر بسبب نسيج الثدي)، وبنية جسم المريض (السمنة تزيد التعرض).

• تفاوتت تقديرات جرعة MDCT كثيرًا بالأدبيات؛ الجرعة الفعلية تقدير للجرعة أثناء إجراء إشعاعي مؤيِّن، تُعبَّر بالميلي سيفرت. للمقارنة: صورة الصدر الشعاعية 0.04-0.10 مللي سيفرت، والخلفية الإشعاعية السنوية بالولايات المتحدة 3-3.6 مللي سيفرت، والتصوير الوعائي التاجي التشخيصي الباضع 2.1-4 مللي سيفرت. أما تصوير الشرايين التاجية بـCT فتتراوح جرعاته المُبلَّغة 3 حتى 16 مللي سيفرت حسب إعدادات المسح، ومعظم التقديرات 4-8 مللي سيفرت.

إمكانية CT منخفض الجرعة لتصوير الشرايين التاجية: باستخدام التشغيل المُسبَق بـECG، والأوضاع المحورية، وتقليل الجرعة، والتكييف البرمجي، أظهرت الدراسات إمكانية تصوير الشرايين التاجية بجودة صورة مماثلة وجرعات إشعاعية أقل بكثير (1.1-3.0 مللي سيفرت). لماسحات الجيل الثاني واسعة الحجم بـ320 كاشف، أُبلغ عن جرعات دون المللي سيفرت الواحد؛ ومع الماسحات ثنائية المصدر الحالية بالاكتساب الحلزوني عالي الخطوة (Flash)، يمكن إجراء العديد من دراسات تصوير الشرايين التاجية بأقل من 2 مللي سيفرت.

اعتلال الكلية بالتباين: يمكن لوسيط التباين اليودي أن يُسبب إقفارًا كلويًا بتقليل التروية الكلوية أو زيادة الطلب الأكسجيني، وقد يكون له أثر سمي مباشر على خلايا النبيب الظهارية. إن كان CT المُعزَّز بالتباين ضروريًا لدى مرضى قصور كلوي هام، يجب اتخاذ تدابير وقائية؛ تتطلب معظم دراسات CT القلبي 80-100 مل من التباين.

• عوامل الخطورة: قصور كلوي سابق، داء السكري، ازدياد حجم وسيط التباين.
• التدابير الوقائية: الإماهة بالمحلول الملحي، استخدام عوامل منخفضة الأسمولية، وتسريب بيكربونات الصوديوم، رغم بقاء البيانات لكل منها مثارًا للجدل نسبيًا.

سادسًا. التطبيقات السريرية

أ. تقييم الكلس التاجي (CAC)

يعتمد على ملاحظة أن الكلس التاجي واسم بديل للويحة العصيدية التاجية. أظهرت الدراسات أن الغياب التام للكلس التاجي يجعل وجود انسداد لمعي تاجي هام مستبعدًا جدًا ويُشير لخطورة منخفضة جدًا لأحداث تاجية مستقبلية. يميل الرجال لدرجات كلس أعلى، ويميل مرضى القصور الكلوي أو السكري من الجنسين لدرجات أعلى. يُعد تقييم الكلس التاجي اختبارًا مناسبًا لتحسين تصنيف الخطورة القلبية الوعائية لدى مرضى الاحتمال المتوسط لأحداث مستقبلية، أو منخفضي الاحتمال بمُعزِّزات خطورة كقصة عائلية لـCAD مبكر.

• يمكن استخدام EBCT أو MDCT دون تباين (عادة بسماكة مقطع 3.0 ملم)؛ لا حاجة للتباين لأن الكلس يُكشَف بسهولة لمعامل توهينه العالي جدًا للأشعة (درجة HU مرتفعة).
• درجة حجم Agatston للكلس التاجي الأكثر استخدامًا؛ تُشتق بقياس مساحة كل آفة تاجية مُتكلِّسة وضربها بمعامل 1-4 حسب أقصى توهين CT بتلك الآفة. يوجد تفاوت بين المراقبين بدرجات Agatston يصل لـ3%، لكن هذا التفاوت له دلالة سريرية ضئيلة عند الدرجات المنخفضة جدًا أو المرتفعة جدًا.
  • تُصنَّف الدرجة لخمس فئات: 0 (لا كلس)، 1-100 (كلس خفيف)، >100-399 (كلس متوسط)، 400-999 (كلس وخيم)، ≥1,000 (كلس واسع).
  • الدرجة نوعية بالعمر والجنس، لذا يجب مقارنة بيانات الفرد بمجموعة "طبيعية" لإنتاج بيانات ذات معنى لتصنيف الخطورة، تُعرَض عادة كتوزيع مئيني (كدرجة خطورة دراسة MESA). عمومًا، يتطور الكلس التاجي لدى النساء متأخرًا بـ10-15 سنة عن الرجال، وهو أقل بـ5-7 أضعاف عند أي عمر معين لديهن.
  • بمجموعة نموذجية من مرضى CAD، متوسط درجة الكلس 975 للرجال و370 للنساء. مقارنة بدرجة 0، يرتبط وجود أي كلس تاجي بخطورة 4 أضعاف لأحداث تاجية خلال 3-5 سنوات.
  • لدى مرضى الخطورة السريرية المتوسطة (بمعادلة الأفواج المُجمَّعة مثلًا)، يمكن لدرجة CAC إعادة تصنيف المريض لفئة خطورة أعلى أو أدنى؛ فمريض بدرجة 0 خطورته أقل بكثير مما تتنبأ به المعادلة، بينما من لديهم درجة >0 لديهم معدل أحداث أعلى من المتنبَّأ به.
  • لأن الستاتينات ليس لها أثر موثَّق على تطور CAC، لا قيمة لتكراره لدى من درجتهم >100 أو المئين 75. بالمقابل، يتطور نحو 20% ممن درجتهم 0 لـ>0 خلال 4-5 سنوات، ويمكن اعتبار تكرار CAC بهذه الفئة لتوجيه العلاج بالستاتين.
  • أوحت دراسات رصدية بازدياد بدء والتزام الأدوية الوقائية لدى من خضعوا لتقييم CAC.
• ليست كل لويحة عصيدية مُتكلِّسة، وحتى كشف كمية كبيرة من الكلس لا يعني بالضرورة وجود آفات تاجية انسدادية هامة؛ لذا يُضيف CAC قيمة تراكمية لتقييم عوامل الخطورة التقليدية ولا يُستخدم منفردًا. الاختبار أكثر فائدة بالفئات متوسطة الخطورة، حيث قد تُعيد الدرجة المرتفعة أو المنخفضة التصنيف لفئة أعلى أو أدنى؛ ولا يُوصى بالفحص غير المُنتقى.
• وُجد أن تقييم الكلس بدرجة Agatston يساعد أيضًا بتصنيف شدة تضيق الأبهر لدى مرضى تخطيط صدى غير حاسم؛ عتبات درجة الكلس 2,000 وحدة للرجال و1,300 للنساء توحي بتضيق أبهري وخيم.

ب. تصوير الشرايين التاجية بـCT

طريقة غير باضعة دقيقة لتصوير الشرايين التاجية، بحساسية عالية (85-95%) ونوعية (95-98%) مقارنة بالتصوير الوعائي الباضع.

• أكثر فائدة لتقييم CAD لدى مرضى منخفضي-متوسطي الخطورة بذبحة أو أعراض مكافئة لها؛ القيمة التنبؤية السلبية عالية بثبات بالدراسات السريرية (تقارب 95-100%) — أي أنه ممتاز باستبعاد CAD.
• المرشحون غير الجيدين عمومًا: من يُرجَّح لديهم تكلس تاجي كثيف (أكبر من 75 سنة، مرض كلوي نهائي المرحلة، داء باجيت)، الرجفان/الرفرفة الأذينية، الاستلحاق البطيني المتكرر، أو تسرع قلب غير مضبوط. غالبًا يستحيل تكميم شدة التضيق بالشرايين الكثيفة الكلس لأثر "التوهج" الزائف للكلس، بينما تتدهور جودة الصورة كثيرًا مع اضطراب النظم أو تسرع القلب. انخفضت القيمة التنبؤية السلبية لـ83% بدراسة شملت مرضى بدرجة كلس Agatston <600.
• CAD الوخيم المعروف مانع عمومًا، رغم إمكانية استخدامه ببعض المرضى المُختارين. لكن أظهر CT القلبي حساسية ونوعية عالية لتقييم سلامة طعوم المجازة التاجية السابقة.
• سلامة الدعامة: مرضى الدعامات التاجية السابقة عمومًا مرشحون ضعاف لـCAC وتصوير CT الوعائي، رغم إمكانية تصوير مختارين بدعامات أكبر بالأمامي النازل الأيسر القريب أو الجذع الأيسر بنجاح. لا تتيح تقنية CT الحالية تكميمًا دقيقًا لشدة إعادة التضيق داخل الدعامة بسبب أثر التوهج الزائف من دعامات الدعامة المعدنية.
• عند تقييم الشرايين التاجية، تظهر اللويحة غير المُتكلِّسة كشذوذ منخفض-متوسط التوهين بجدار الوعاء، بينما تظهر اللويحات المُتكلِّسة كآفات ساطعة عالية التوهين قد ترتبط بإعادة تشكيل إيجابية للوعاء. غالبًا ما ترتبط اللويحات الكثيفة الكلس بأثر التوهج الزائف، مما قد يؤدي لمبالغة بتقدير شدة التضيق اللمعي.
• سمات مُعيَّنة للويحة غير المُتكلِّسة -كإعادة التشكيل الإيجابية، اللويحة منخفضة التوهين، الكلس المُبقَّع، وعلامة "حلقة المنديل" (napkin-ring)- أُبلِغ أنها تتنبأ بآفات عصيدية أعلى خطورة لمتلازمات تاجية حادة لاحقة.
• دقة تصوير الشرايين التاجية بـCT أعلى بالأوعية القريبة-المتوسطة الأكبر، الأكثر احتمالًا للاستفادة من استراتيجية علاج باضعة. تُصنَّف التضيقات التاجية: خفيفة (<50% تضيق قطري)، متوسطة (50-70%)، أو وخيمة (>70%).
• أظهر التقييم الدموي الديناميكي للآفات المتضيقة، كالاحتياطي الجرياني الكسري بـCT، وعدًا بتوجيه استخدام التصوير الوعائي الباضع والتنبؤ بالحاجة لإعادة التوعية، لكن التقنية الحالية مُسجَّلة الملكية، مما يحدّ من انتشارها.

ج. تصوير الشرايين التاجية بـCT بالألم الصدري المستقر

• دراسة PROMISE: عُشوِّي 10,003 مريض لمقارنة الاختبار التشريحي (بـCT التاجي) مقابل الاختبار الوظيفي (ECG جهدي، تصوير جهدي نووي، أو تخطيط صدى جهدي) لتقييم أعراض توحي بـCAD. خلال متابعة متوسطها 25 شهرًا، كانت مآلات المرضى بعيدة المدى متكافئة بين الاستراتيجيتين. ارتبط CT التاجي بقثطرات أقل تُظهر CAD غير انسدادي مقارنة بالاختبار الوظيفي، رغم خضوع مرضى أكثر بمجموعة الاختبار التشريحي لقثطرة لاحقة.
• دراسة SCOT-HEART: عُشوِّي 4,146 مريضًا بألم صدري مستقر لرعاية قياسية وحدها أو مع CT تاجي إضافي. ساعد CT التاجي بتوضيح تشخيص الذبحة: عند 6 أسابيع، أعاد CT التاجي تصنيف تشخيص CAD لدى 558 مريضًا (27%) وتشخيص الذبحة بسبب CAD لدى 481 (23%)، مما أدى لانخفاض الاختبار الوظيفي وازدياد التصوير الوعائي الباضع وأنظمة علاج أكثر تركيزًا. بعد 1.7 سنة، ارتبط CT التاجي باتجاه غير هام إحصائيًا نحو انخفاض MI المُميت وغير المُميت.
• دراسة ISCHEMIA: استُخدِم CT التاجي بها على نطاق واسع، حيث عُشوِّي مرضى نقص تروية متوسط-وخيم بالاختبار الجهدي لاستراتيجية باضعة مبكرة مقابل العلاج الدوائي وحده؛ لم يوجد فرق بالوفيات القلبية أو MI غير المُميت خلال متابعة متوسطها 3.2 سنوات. استُخدِم CT التاجي لتقييم مرض الجذع الأيسر وCAD غير الانسدادي قبل التسجيل. بناءً على هذه الدراسة، يُعد CT التاجي اختبارًا معقولًا بالاقتران مع الاختبار الجهدي لتوجيه الإحالة للتصوير الوعائي.
• توصي إرشادات ألم الصدر الصادرة عن ACC/AHA لعام 2021 حاليًا بـCT التاجي كاختبار أولي مُفضَّل لمرضى منخفضي-متوسطي الخطورة دون 65 سنة بألم صدري قلبي أو محتمل القلبية.

د. تصوير الشرايين التاجية بـCT بالألم الصدري الحاد

• ROMICAT-II: بدراسة متعددة المراكز ضمت 1,000 مريض بالطوارئ يُشتبه لديهم بمتلازمة تاجية حادة، قلَّل CT التاجي المبكر مقارنة بالتقييم القياسي متوسط مدة الإقامة بالمستشفى 7.6 ساعة (P<.001)، وخرج مرضى أكثر مباشرة من الطوارئ (47% مقابل 12%، P<.001). أدى CT التاجي لاختبارات لاحقة أكثر وتعرض إشعاعي أعلى، دون زيادة هامة بتكلفة الرعاية الإجمالية.
• بدراسة أخرى متعددة المراكز ضمت 1,370 مريضًا بالطوارئ يُشتبه لديهم بمتلازمة تاجية حادة (908 بمجموعة CT التاجي و462 بمجموعة الرعاية التقليدية)، تبيَّن أن CT التاجي آمن ويتيح خروجًا مبكرًا من الطوارئ (49.6% مقابل 22.7%). من بين 640 مريضًا بنتيجة CT تاجي سلبية، لم يمت أو يُصَب أي منهم بـMI خلال 30 يومًا.

هـ. تصوير الطعوم

يمكن لـMDCT (بسماكة مقطع وسيطة، 1.5 ملم) توصيف منشأ ومسار ونهاية طعوم المجازة السابقة بدقة، مهم للتخطيط الجراحي. باستخدام بروتوكول مشابه لتقييم الشرايين التاجية (سماكة >1 ملم)، يمكن تقييم سلامة الطعوم الشريانية والوريدية؛ أظهرت الدراسات حساسية ونوعية ممتازة (97%) لـMDCT بكشف تضيق أو انسداد الطعوم مقارنة بالتصوير الوعائي الباضع. قد تتداخل أحيانًا أثيرات المشابك المعدنية مع تقييم المفاغرة البعيدة للطعوم الشريانية (الثديية الباطنة أو الكعبرية).

و. الشرايين التاجية الشاذة

لاكتساب البيانات ثلاثي الأبعاد، يُعد MDCT طريقة ممتازة لتقييم مرضى شذوذ الشرايين التاجية المعروف أو المشتبه، ويمكنه تقييم منشأ ومسار الشريان الشاذ بدقة وتوضيح علاقته بالبنى المجاورة. رغم إمكانية استخدام CMR أيضًا دون تعرض إشعاعي، تجعل الدقة المكانية وسهولة الاكتساب وموثوقية الجودة MDCT خيارًا أول معقولًا (الشكل 51.1). يمكن أيضًا كشف الجسور العضلية داخل العضلة القلبية بحساسية عالية عبر CT التاجي، رغم تعذر تحديد أهميتها الدموية الديناميكية السريرية بـCT.

ز. شكل ووظيفة القلب

يوفر MDCT المُعزَّز بالتباين صورًا شكلية عالية الدقة للحجرات القلبية وتقييمًا دقيقًا للوظيفة الانقباضية البطينية اليمنى واليسرى. تُفضَّل عادة طرائق أخرى كتخطيط الصدى أو CMR (دون تعرض إشعاعي) للتقييم الأولي للوظيفة البطينية، لكن حين يُمنع CMR وتُطلَب حجوم ووظيفة دقيقة، يُعد CT بديلًا معقولًا.

• لدى مرضى MI السابق: استبدال ليفي للعضلة القلبية مع أو دون تكلس، ترقق جدار البطين، تكوّن أم دم، وخثرة داخل التجويف. نادرًا ما يُستخدم CT القلبي كتصوير أساسي لتقييم الضرر الإقفاري السابق؛ يبقى التصوير بالتعزيز المتأخر بـCMR الطريقة المُفضَّلة الأوسع قبولًا لهذا الاستطباب.
• خلل التنسج البطيني: يتميز باستبدال ليفي و/أو دهني للعضلة القلبية، ترقق جدار البطين و/أو تكوّن أم دم بؤرية، وتوسع تجويف البطين مع شذوذات حركة جدارية إقليمية أو كلية. يمكن تقييم هذه الشذوذات بـCT القلبي المُعزَّز بالتباين لتقييم بنية العضلة وتوصيف النسيج والوظيفة باستخدام اكتساب رباعي الأبعاد.
• الكتل: مقارنة بـCMR، يوفر CT القلبي توصيفًا نسيجيًا أقل شمولًا، رغم أن توهين الكتلة (بوحدات HU) قد يكون مفيدًا؛ فالأورام الشحمية لها أرقام HU منخفضة، والأكياس لها كثافة الماء (0-10 HU)، والخثرات أرقام HU منخفضة-متوسطة. تُرى الورمات المخاطية الأذينية بسهولة بالأذين الأيسر، بينما قد يصعب تقييم كتل الأذين الأيمن لاختلاط التباين عند مفصل الأذين الأيمن والوريد الأجوف السفلي.

ح. أمراض التامور

يظهر التامور كبنية رقيقة (1-2 ملم) محيطة بالقلب، تُرى عادة مع كمية صغيرة من الدهن التاموري/فوق النخابي المجاور.

• موجودات التضيق التاموري بـCT: سماكة وتكلس تاموري غير منتظم، تشوهات مخروطية أو أنبوبية بأحد البطينين أو كليهما، تضخم بأحد الأذينين أو كليهما، توسع الوريد الأجوف السفلي، وارتداد انبساطي مميز بالحاجز بين البطينين.
• يمكن كشف الانصبابات التامورية بموثوقية بـCT، وتُعد الكمية الطفيفة-الصغيرة من السائل التاموري فيسيولوجية؛ يُقيَّم الاندحاس القلبي بتخطيط الصدى بشكل أفضل لقدرته على التقييم الدموي الديناميكي.
• يظهر الكيس التاموري ككتلة مجاورة للقلب محددة الحدود بتوهين مائي مميز (HU=0)، عادة بالزاوية الضلعية الحجابية اليمنى.
• يمكن رؤية الأورام الأولية، والأكثر شيوعًا الأورام النقيلية، بالتامور.
• يمكن تشخيص اضطرابات تامورية نادرة كالغياب الخِلقي الجزئي أو الكامل للتامور بـCT، بإظهار إزاحة خلفية وحشية لقمة البطين الأيسر وتداخل النسيج الرئوي بين الأبهر والشريان الرئوي.

ط. مرض القلب الخِلقي

قد يفيد MDCT ببعض المرضى حين يكون تخطيط الصدى غير حاسم أو غير كافٍ وCMR غير متاح أو مُمنَع. تساعد القدرة على تقييم التشريح القلبي الوعائي بمستويات متعددة بتوضيح شكل القلب بمرض القلب الخِلقي، خصوصًا علاقة الأوعية الكبيرة والأوردة الرئوية والشرايين التاجية. من الحالات النوعية المفيدة: كشف التحويلات (كعيب الحاجز الأذيني من نمط الجيب الوريدي، الجيب التاجي غير المُسقَّف، القناة الشريانية السالكة)، تصوير الشرايين الرئوية بمرض القلب الخِلقي الزرقاني، تحديد دقيق لتشريح الأبهر بمتلازمة مارفان أو تضيق البرزخ، وتحديد العود الوريدي الرئوي الشاذ الجزئي أو الكامل. كذلك يفيد CT كطريقة متابعة لمرضى القلب الخِلقي كتبديل الأوعية الكبيرة من نمط L أو دوران Fontan، ممن لديهم مُنظِّم أو مُقوِّم نظم/مُزيل رجفان مزروع سابقًا يمنع CMR.

ي. أمراض الأبهر

استطباب شائع ومهم لفحوصات CT. يبلغ MDCT المُعزَّز بالتباين حساسية ونوعية تقاربان 100% لتقييم المتلازمات الأبهرية الحادة. تنظيم ECG مهم جدًا لدراسات الجذر الأبهري والأبهر الصاعد، لميل أثر الحركة لمحاكاة شرفات التسلخ بالدراسات غير المُنظَّمة.

• التسلخ الأبهري الحاد (انظر الفصل 26): يتميز بـCT برؤية شرفة تسلخ (انفصال الطبقة الباطنة عن الوسطى) تُشكِّل لمعتين حقيقية وكاذبة؛ يمكن لدراسة CT توصيف منشأ ومدى التسلخ وتصنيفه (نمط A أو B) وتقييم أي توسع أموي مرافق وتحديد إصابة الأوعية الفرعية.
• الأورام الدموية داخل الجدار الأبهري: يُعتقَد أنها تنجم عن نزف عفوي بالأوعية الدموية للطبقة الوسطى؛ تظهر كمناطق هلالية الشكل عالية التوهين مع سماكة جدارية أبهرية لا مركزية، وخلافًا للتسلخ، لا تلتف الأورام الدموية حول الأبهر.
• أم الدم الأبهرية: تحدث عند تضخم (≥150%) عيار الأبهر الطبيعي (عادة >5 سم بالأبهر الصدري و>3 سم بالبطني). لأن مسار الأبهر المتوسع غالبًا مُتعرِّج، يجب إجراء القياسات بالمحور القصير الحقيقي للأبهر، لأن القطع المائلة قد تُبالغ بالتقدير خطأً. يتيح MPR بـCT القلبي قياسات دقيقة، تُمكِّن تشخيصًا أوليًا دقيقًا ومراقبة موثوقة للتغيرات الدورية. يمكن إجراء قياسات كمية لأم الدم لتخطيط الإصلاح داخل الأوعية بدعامة طعمية. يمكن تقييم متانة التداخلات الأبهرية الصدرية والبطنية السابقة بتصوير MDCT الوعائي؛ وتُحدَّد بوضوح خصوصًا التسربات الداخلية بعد الدعامة داخل الأوعية ومضاعفات مفاغرة الطعم بعد الاستبدال الجراحي.
• القرحة العصيدية المُخترِقة: عادة آفات بؤرية بالأبهر الصدري النازل، تظهر كنتوءات غير منتظمة مملوءة بالتباين بجدار الأبهر.

ك. تقييم الأوردة الرئوية

بسياق التداخلات الكهرفيسيولوجية كـPVI، يمكن استخدام MDCT قبل الإجراء لتحديد تشريح الأوردة الرئوية والكشف عن أوردة زائدة، وبعد الإجراء لتقييم تضيقها. أيضًا بسياق مرض القلب الخِلقي، يمكن لـCT تحديد العود الوريدي الرئوي الشاذ.

ل. الانصمام الرئوي (PE)

دقيق جدًا لكشف PE العرضي، الذي يظهر كعيب امتلاء بالشرايين الرئوية؛ أكثر حساسية للخثرات القريبة (الرئيسية حتى الفروع القطعية)؛ قد تُفوَّت الخثرات الصغيرة الأبعد. عند الاشتباه السريري بالانصمام الرئوي، يجب طلب تصوير وعائي رئوي مخصص بـCT (CTPE) لا CT قلبي، لتحسين توقيت التباين لتعزيز القلب الأيمن والدوران الرئوي.

م. مرض الصمام الأصلي والتخطيط الجراحي

أصبحت رؤية وريقات الصمام، خصوصًا الأبهري، ممكنة بالماسحات الأحدث لتحسن دقتها الزمنية. يفيد التصوير رباعي الأبعاد الديناميكي خاصة بتقييم الصمامات الاصطناعية الجراحية للاشتباه بخثرة أو التهاب شغاف عدوائي. يتزايد الاعتراف بفائدة MDCT للتخطيط الجراحي قبل جراحة القلب والصدر، خصوصًا بإعادة العمليات؛ يمكن للمسح قبل الجراحة تقييم قُرب البنى المنصفية من القص (الأبهر، البطين الأيمن، طعوم المجازة)، ودرجة تكلس الأبهر (لتوجيه مواقع القَنْيَلة)، مع تقديم معلومات متزامنة عن شكل القلب (كوجود أم دم بطينية).

ن. الشرايين المحيطية

يمكن استخدام MDCT لتقييم الشرايين المحيطية بما فيها السباتية والكلوية والحشوية والطرف السفلي؛ وتصويرها أسهل عمومًا من التصوير التاجي لعيارها الأكبر وحركتها الأقل. يمكن استخدام CT للتخطيط والمتابعة للمرض الوعائي بهذه الأسرّة المحيطية؛ ولعيار هذه الأوعية الأكبر، يكون تقييم سلامة الدعامة ممكنًا غالبًا.

س. التداخلات البنيوية القلبية

أصبح MDCT حاليًا المعيار الذهبي المقبول لتقييم حجم الحلقة الأبهرية، وتشريح الشريان الحرقفي-الفخذي، والمسافة لفوهة الشرايين التاجية لتخطيط استبدال الصمام الأبهري عبر القثطرة (TAVR). إضافة لدرجة كلس الصمام الأبهري (كما سبق)، يفيد التصوير رباعي الأبعاد بقياس مساحة الصمام الأبهري وتأكيد تضيقه الوخيم. بعد TAVR، يتزايد استخدام CT رباعي الأبعاد لرؤية وريقات الصمام عند الاشتباه بخلل وظيفي، بما فيه سماكة الوريقات منخفضة التوهين (HALT)، موجود متزايد الاعتراف به مرتبط بارتفاع التدرجات ووفيات أسوأ طويلة الأمد (الشكل 51.2). يتزايد استخدام MDCT أيضًا لتقييم وقياس حلقة الصمام التاجي ومجرى الخروج الجديد للبطين الأيسر لتوجيه استبدال الصمام التاجي عبر القثطرة. أظهرت بيانات حديثة أيضًا أن تقييم MDCT لفوهة الأُذينة اليسرى متفوق على TEE بقياس جهاز Watchman لإغلاق الأُذينة، ويُعد MDCT بديلًا لـTEE أيضًا بتقييم وجود خثرة بالأُذينة اليسرى.

سابعًا. معايير الملاءمة

نُشرت معايير الاستخدام المناسب (AUC) لـCT القلبي، بتأييد جمعيات متعددة بقيادة ACC؛ آخر نسخة منها نُشرت عام 2010. تُصنِّف كل حالة سريرية كـ"مناسبة" (A) أو "غير مؤكدة" (U) أو "غير مناسبة" (I) لاستخدام CT القلبي. فمثلًا، يُعد MDCT القلبي استطبابًا مناسبًا (A) لمرضى متوسطي الخطورة يُشتبه لديهم CAD مع ألم صدري وECG وواسمات سلبية؛ بينما يُعد استطبابًا غير مؤكد (U) للتقييم الروتيني للشرايين التاجية بعد زراعة القلب. وفق هذه الإرشادات، يُعد استطبابًا غير مناسب (I) استخدام CT القلبي لمرضى نقص تروية متوسط أو وخيم موثَّق بالاختبار الوظيفي؛ لكن يُرجَّح تحديث هذه التوصية بإرشادات مستقبلية نظرًا لنتائج تجربة ISCHEMIA.