أولًا. المقدمة

أصبح الرنين المغناطيسي (MRI) أكثر توفرًا كتقنية تشخيصية للتصوير القلبي الوعائي، وتستمر استطباباته السريرية بالتوسع. من مزايا الرنين المغناطيسي القلبي (CMR): إنتاج صور عالية الدقة وثلاثية الأبعاد للحجرات القلبية والأوعية الصدرية دون إشعاع مؤيِّن (خلافًا للتصوير النووي وCT القلبي)، والقدرة على توصيف الأنسجة الشامل لتقييم مرض عضلي قلبي كامن محتمل. خلافًا لتخطيط الصدى، يعتمد MRI أقل على المُشغِّل ولا يتحدّد بتداخل العظم أو الهواء المجاور. تشمل التطبيقات السريرية لـCMR: تصوير العضلة القلبية والأوعية الكبيرة، بما فيها المرض القلبي الإقفاري، الصمامات، التامور، الأبهر، الشرايين المحيطية، مرض القلب الخِلقي، والكتل داخل القلب.

ثانيًا. موانع الاستطباب

تُدرج موانع تصوير CMR بالجدول 52.2:

ثالثًا. أساسيات الرنين المغناطيسي القلبي

أ. فيزياء MRI

الهيدروجين أكثر ذرات الجسم وفرة، واستثارة نوى الهيدروجين ("البروتونات") هو أساس MRI السريري. تمتلك النواة خاصية ذاتية تُسمى "الدوران المغزلي" (spin)، تمنحها عزمًا مغناطيسيًا صغيرًا. عند وضع هذه المغازل بمجال مغناطيسي، تصطف موازية له وتترنح بتردد معين (التردد الرنيني أو الترنحي)، مُنتِجة مغنطة طولية. يؤدي تطبيق نبضة ترددات راديوية (RF) بنفس التردد الترنحي لاستثارة أو رنين النواة، مُغيِّرة اصطفافها مؤقتًا ومُزامِنة أطوار المغازل (مغنطة مستعرضة)، وهي حالة غير مستقرة عالية الطاقة. عند إيقاف نبضة RF، تعود المغازل سريعًا لحالتها الراحية المصطفة مع المجال؛ تبدأ المغنطة المستعرضة المُستحدَثة بالتلاشي (الاسترخاء المستعرض)، وتستعيد المغنطة الطولية مقدارها الأصلي (الاسترخاء الطولي)، وأثناء هذه العملية تُولَّد إشارة RF يمكن للملف المُستقبِل التقاطها وقياسها؛ هذه العملية هي المبدأ الأساسي لـMRI.

تعتمد الإشارة الصادرة من بروتون مُستثار على بيئته الجزيئية، بحيث يمكن تمييز إشارة ذرة هيدروجين بالدم عن إشارتها بالدهن أو أنسجة أخرى. لذا يتضمن جهاز MRI مغناطيسًا قويًا يُنتج مجالًا مغناطيسيًا مستمرًا وملفات RF لإرسال نبضات الاستثارة واستقبال الإشارات الراديوية الصادرة عن البروتونات المُستثارة. يتيح تطبيق تدرجات متوقعة بالمجال المغناطيسي، باستخدام ملفات تدرج داخل نفق المغناطيس، التحديد المكاني ثلاثي الأبعاد لكل إشارة. تُخرَّط البيانات الخام أولًا بـ"فضاء k"، ثم يُجرى تحويل فورييه لإنشاء صورة MRI النهائية.

ب. T1 وT2 وتباين الصورة

يُوصَف معدل استرخاء البروتون المُستثار بالمحور الطولي (اتجاه المجال المغناطيسي الخارجي) بزمن T1، بينما يُوصَف المحور المستعرض بزمن T2. يعتمد زمنا T1 وT2 على البيئة الجزيئية للبروتونات (خاصية جوهرية بخصائص النسيج) وشدة المجال المغناطيسي. زمنا الاسترخاء T1 وT2 لأنسجة مختلفة محددان مهمان لتباين الصورة، ورغم عدم قياسهما مباشرة، يمكن "ترجيح" الصور بـT1 أو T2 لتسهيل توصيف النسيج.

ج. مسائل نوعية بـCMR

تُشكِّل الحركة القلبية والتنفسية تحديات كبيرة لـCMR. خلافًا لتخطيط الصدى المعتمد على التصوير اللحظي، تكتسب تسلسلات CMRI عادة صورة واحدة عبر عدة نبضات قلبية لتحسين الدقة المكانية والزمنية، مما يستلزم تنظيم الصور بالدورة القلبية بإشارة كهربائية قلبية أو نبضية محيطية. تُواجَه الحركة التنفسية عادة بحبس النفس أثناء الفحص؛ ولمن يتعذر عليهم ذلك، قد يساعد توسيط إشارات رنين متعددة بتقليل التشويش الناجم عن الحركة التنفسية، على حساب زيادة زمن الفحص بمعامل عدد الإشارات المُتوسَّطة. تُستخدم أيضًا تسلسلات "المُلاحة" التنفسية التي تُنسِّق التصوير مع طور معين من حركة الحجاب الحاجز، خصوصًا للتسلسلات الطويلة جدًا لحبس نفس واحد، كتسلسلات تصوير القلب كامل ثلاثي الأبعاد بالتنفس الحر لتصوير الشرايين التاجية أو الأبهر. أخيرًا، يتميز التصوير اللحظي بتسلسلات نبضية فائقة السرعة حديثة يمكن استخدامها دون تنظيم كهربائي أو تنفسي، على حساب انخفاض كبير بالدقة الزمنية والمكانية.

د. تسلسلات النبضات والتطبيقات

• التصوير المتوازي: تقنيات متعددة يمكن تطبيقها على جميع التسلسلات لتقصير زمن الاكتساب، ضروري للحد من أثر الحركة بالتصوير القلبي؛ يُحسِّن الدقة الزمنية مقابل انخفاض طفيف بنسبة الإشارة للتشويش (SNR).
• صدى الدوران (Spin echo): تتميز بنبضة RF لإعادة التركيز بعد نبضة الاستثارة الأولية؛ يبدو الدم سريع الجريان داكنًا لأن البروتونات المرافقة لم تعد بمستوى التصوير عند تطبيق نبضة إعادة التركيز، لذا تُسمى تسلسلات "الدم الأسود". توفر صورًا ثابتة تُستخدم عادة لتحديد شكل القلب والأوعية الكبيرة لتباينها النسيجي الممتاز ونسبة SNR العالية، وحساسيتها منخفضة نسبيًا لعدم تجانس المجال المغناطيسي والأثر الزائف المرتبط بالأجسام المغناطيسية (كأسلاك القص والصمامات الاصطناعية)؛ عيبها الرئيسي الزمن الأطول نسبيًا للاكتساب، مما يجعلها أكثر عرضة لأثر الحركة وغير مناسبة للتصوير السينمائي. يوفر صدى الدوران التوربيني زمن اكتساب أسرع من الصدى القياسي.
• صدى التدرج (Gradient echo): تتميز بنبضة استثارة أولية واحدة بزاوية انقلاب منخفضة نسبيًا، تتيح تصويرًا سريعًا؛ يبدو الدم سريع الجريان ساطعًا، لذا تُسمى تسلسلات "الدم الساطع". تقنية سريعة حساسيتها منخفضة نسبيًا لأثر الحركة، مثالية للتصوير السينمائي، لكن تباينها النسيجي أقل وحساسيتها أعلى لعدم تجانس المجال والأثر الزائف المغناطيسي. تُستخدم تسلسلات صدى التدرج المتنوعة على نطاق واسع بـCMR للتصوير السينمائي، وتقييم تروية العضلة القلبية والندبة، والتصوير التاجي، وتصوير الأوعية بالرنين (MRA).
• التصوير السينمائي: أشيع تسلسل هو صدى التدرج المسمى "التحرر الحر بالحالة الثابتة المتوازنة" (B-SSFP)، الذي "يُعيد تدوير" المغنطة المستعرضة المتبقية مع كل تسلسل لاحق حتى بلوغ توازن حالة ثابتة. يتميز B-SSFP بنسبة SNR وتباين صورة عاليين بين الدم والعضلة القلبية، لكنه حساس نسبيًا لتدفق الدم وقد يكون دون المستوى الأمثل لتصوير خلل الصمام أو التحويلات داخل القلب، والتي تُظهَر عادة بشكل أفضل بتسلسلات صدى تدرج أخرى كالتصوير المستوي الصدوي أو رسم خرائط سرعة الطور. يزداد أيضًا تأثره بعدم تجانس المجال المغناطيسي، مما قد يكون مشكلة لحاملي الصمامات الميكانيكية أو الزرعات القلبية الأخرى.
• وسم العضلة القلبية: يمكن تطبيق نبضات RF قبل نبضة الاستثارة لإنتاج خطوط أو شبكات إشباع داكنة على الصور السينمائية، تُوسَم بالعضلة القلبية وتُستخدم لتقييم تشوهها؛ تساعد الأوسمة بتقييم نوعي لحركة العضلة والربط التاموري أو قياس كمي للانفعال العضلي. يستخدم "ترميز الانفعال" (SENC) وسم العضلة بمستويات موازية لمستوى الصورة بحيث يُقيَّم الانفعال الطولي الكلي من الإسقاطات القصيرة المحور والانفعال المحيطي الكلي من الإسقاطات الطويلة المحور، مُنتجًا تقييمًا مشابهًا لطرائق تتبع السمات.
• تتبع النسيج/السمات: طريقة أخرى لتقييم انفعال العضلة القلبية؛ برمجية تحليل تتيح تتبع حدود الشغاف باستخدام التصوير السينمائي الروتيني SSFP بالمحورين الطويل والقصير للبطين الأيسر. يتتبع البكسلات داخل الشغاف عبر إطارات متعاقبة، وتُحسَب مقاييس التشوه (الانفعال). يمكن للانفعال الطولي الكلي بهذه الطريقة كشف مرض عضلي قلبي تحت سريري لدى مرضى بكسر قذف بطين أيسر طبيعي، وكان مؤشرًا تنبؤيًا قويًا للوفيات بمرضى اعتلال العضلة القلبية المتوسع (DCM). يساعد أيضًا بتمييز اعتلال العضلة القلبية المُقيَّد عن التهاب التامور التضيقي، إذ ترتبط الفيسيولوجيا التضيقية المنعزلة بقيم انفعال أعلى؛ كذلك دُرس لتقييم مؤشرات الالتواء الدوراني للبطين الأيسر (الفرق بين الدوران القمي والقاعدي)، وارتبطت أنماط دورانية معينة بالداء النشواني القلبي واعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM). الميزة الرئيسية لتحليل الانفعال بتتبع النسيج/السمات هي إمكانية إجراء المعالجة اللاحقة على اكتساب CMR السينمائي الروتيني دون حاجة لتسلسلات مخصصة، رغم أنه يتطلب خطوات معالجة إضافية ولم يُدمَج بعد بالممارسة السريرية الروتينية بالكامل؛ قد تُتيح أدوات المعالجة الآلية إدماج هذا التقييم مستقبلًا.
• تصوير التروية: بالتصوير النوعي، تُستخدم تسلسلات صدى تدرج سريعة جدًا للتصوير الديناميكي لتروية عضلة البطين الأيسر أثناء المرور الأول لمادة تباين الغادولينيوم راحيًا وجهديًا؛ تُظهر العضلة سليمة التروية زيادة بشدة الإشارة بينما تبقى المناطق سيئة التروية داكنة، عاكسة نقص التروية. حدث تطور كبير بالتروية الكمية، التي تُميِّز بدقة أكبر درجات مختلفة من شدة CAD، خصوصًا التمييز بين المرض أحادي الوعاء وثلاثي الأوعية والدوران الدقيق. يوجد نهجان لقياس دالة الدخل الشرياني بدقة: الجرعة المزدوجة والجرعة المفردة. بتقنية الجرعة المزدوجة، يُجرى تصوير التروية الراحي والجهدي مرتين، أولًا بجرعة منخفضة من الغادولينيوم لدالة الدخل الشرياني الدموي ثم بجرعة عادية للعضلة القلبية. بتقنية الجرعة المفردة، يُستخدم نهج ثنائي التسلسل. طوّرت التطورات بالقدرة الحاسوبية لـCMR أتمتة كاملة للتروية الكمية بتوليد خرائط تروية، كل بكسل مُرمَّز لونيًا بوحدة مل/غ/دقيقة، مُتاحة خلال دقائق من الاكتساب. جرى التحقق من هذه الأتمتة مقابل PET بتوافق جيد للحالتين الراحية والجهدية، والتروية الكلية والإقليمية، والقيم المطلقة والنسبية، مع قابلية تكرار أفضل من PET.
• التصوير المتأخر: يُجرى تصوير التعزيز المفرط المتأخر لندبة أو تليف العضلة القلبية بعد 10-30 دقيقة من حقن الغادولينيوم باستخدام تسلسلات صدى تدرج بنبضة انعكاس-استعادة تُلغي إشارة العضلة القلبية. تمتلك مناطق التندّب/التليف العضلي، أو الارتشاح البروتيني، أو الوذمة الهامة، حيّزًا خارج خلوي أكبر مع تراكم أكبر وغسيل أبطأ للغادولينيوم، فتظهر ساطعة مقابل العضلة القلبية الطبيعية الداكنة بالتصوير المتأخر.
• رسم خرائط T1 والحجم خارج الخلوي (ECV): تُستخدم قيم T1 لتوليد خرائط بكسل لتكميم خاصية النسيج T1؛ تعتمد تسلسلات اكتساب T1 على تقنيات انعكاس-استعادة، أو إشباع-استعادة، أو هجينة، أشيعها MOLLI المُعدَّل، وshMOLLI المُختصر، وSASHA. الـT1 الأصلي هو زمن استرخاء T1 دون استخدام مادة تباين، ويمكن استخدامه لكشف الأمراض العضلية القلبية البؤرية والمُنتشِرة بالحيزين الخلالي وداخل الخلوي. ترتفع قيم T1 الأصلي بمحتوى الماء العضلي، مفيد لتقييم حالات حادة كوذمة العضلة القلبية والالتهاب حالة MI الحاد، التهاب العضلة القلبية، واعتلال العضلة القلبية الإجهادي. يمكنه أيضًا كشف التليف والندبة، إذ ترتفع قيم T1 مقارنة بالعضلة البعيدة، وكشف الارتشاح بالحديد والدهن والنشواني. تُستخدم قيم T1 بعد التباين مع القيم الأصلية لتحديد ECV، المُكوَّن من الحيزين الخلالي وداخل الوعائي؛ يُفضَّل ECV على قيم T1 بعد التباين وحدها لارتباطه الأفضل بكثير بجزء حجم الكولاجين النسيجي. يحدث توسع ECV بعمليات مرضية متعددة كالوذمة العضلية، الأمراض الرثوية، التليف، الأمراض الارتشاحية، وHCM، وكذلك بتصوير التروية الجهدي الموسِّع للأوعية نتيجة التوسع داخل الوعائي الناجم عن التوسع التاجي. كذلك ترتبط قيم ECV المرتفعة بإعادة التشكيل البطيني، وقصور القلب اللاحق، وخطورة وفيات أعلى.
• توصيف T2: تقنية T2-STIR تسلسل نبضي طُوِّر خصيصًا لتكميم وذمة العضلة القلبية؛ تظهر الوذمة كإشارة عالية الشدة بينما تُكبَت إشارة الدهن ومجمع الدم، محسِّنة التباين بين العضلة الطبيعية والوذمة وتجويف البطين الأيسر. يتحدد T2 بالحركة القلبية ومعدلات ضربات القلب المرتفعة. بديلًا، تُحسِّن تقنيات رسم خرائط T2 نسبة SNR وتُقلِّل الأثر الزائف وتُحسِّن قابلية التكرار مع توفير قياسات T2 كمية لكل بكسل. ترتفع قيم T2 عادة أيضًا بمحتوى الماء الأعلى، ممثلة الحيزين داخل وخارج الخلوي معًا. يساعد رسم خرائط T2 بتجاوز كبت الدم غير الكامل وتفاوت الإشارة العضلية من ملفات المصفوفة الطورية بالتسلسلات التقليدية المُرجَّحة بـT2. سريريًا، مفيد بكشف الوذمة بـMI الحاد، التهاب العضلة القلبية الحاد، الساركوئيد، اعتلال العضلة القلبية الإجهادي، رفض الطعم القلبي الحاد، والسمية القلبية الدوائية.
• رسم خرائط سرعة التباين الطوري: فرق طور دوران بروتونات الدم المتحرك مقارنة بالبروتونات الساكنة ضمن تدرج مغناطيسي، يُسمى "انزياح طور الدوران"، متناسب مع سرعة البروتونات المتحركة. تُبنى صورة مُرمَّزة طوريًا، بمستوى رمادي لكل بكسل مُرمَّز للسرعة؛ يمكن اعتباره مماثلًا لدوبلر الموجة النبضية بتخطيط الصدى. يُستخدم لقياس سرعة الدم وبالتالي تكميم النتاج القلبي والتحويلات وخلل الصمام، لكن دقته تعتمد بشدة على نمط الجريان وسرعته وحجم وتعرُّج الوعاء، وقد يحدث فقدان إشارة مرتبط بالجريان نتيجة فقدان تماسك الطور بحالات تسارع جريان كبير أو أنماط جريان معقدة.
• الجريان رباعي الأبعاد: يوفر تصويرًا ثلاثي الأبعاد محلولًا زمنيًا، يتيح تقييمًا أدق وأكثر دقة للمرض الصمامي؛ ضمن اكتساب واحد، تُرى جميع الصمامات مع تكميم مباشر للجريان والسرعات الذروية دون افتراضات هندسية محدودة. يمكنه أيضًا قياس إجهاد القص الجداري ومعدل فقدان الطاقة اللزجة والطاقة الحركية المضطربة. من محدودياته زمن الاكتساب والمعالجة اللاحقة الطويل.
• MRA: يتضمن تصوير الأوعية الكبيرة عادة اكتسابًا ثلاثي الأبعاد سريعًا بصدى تدرج بعد حقن الغادولينيوم؛ دقة الصورة عادة 2×2×3 مم³، مما يجعله خيارًا ممتازًا للأوعية الكبيرة-المتوسطة الحجم، وأقل مثالية للأوعية الصغيرة.

هـ. مواد التباين

تُستخدم شيلاتات غادولينيوم متنوعة كمواد تباين بـMRI السريري؛ يُقصِّر الغادولينيوم كثيرًا زمن استرخاء البروتونات المجاورة، فيزيد شدة إشارتها. آمنة نسبيًا بمعدل أعراض جانبية منخفض؛ يبلغ انتشار التفاعلات العكسية نحو 2%، وتشمل صداعًا عابرًا، غثيانًا، إقياءً، إحساسًا موضعيًا بالحرق أو البرودة، وشرى. التفاعلات التأقية نادرة جدًا. استُخدمت سابقًا مواد تباين غادولينيوم خطية البنية بشكل أوسع لكنها ارتبطت بالتليف الجهازي الكلوي المنشأ (NSF) لدى مرضى المرض الكلوي المزمن؛ أما المواد الحلقية الكبيرة فآمنة نسبيًا بهذا الخصوص، ومواد الفئة 2 منها ذات خطورة منخفضة جدًا حتى معدومة لـNSF. عند استخدام هذه المواد، لا حاجة لقياس معدل الترشيح الكبيبي المُقدَّر أو تجنب التباين لدى مرضى المرض الكلوي المزمن المتقدم غير الخاضعين لغسيل الكلى. لمن يخضعون لغسيل كلوي، يُجدوَل جلسة الغسيل بأقرب وقت ممكن وخلال 24 ساعة من MRI. خطورة الأذية الكلوية الحادة منخفضة عند استخدام الجرعة الموصى بها. أُبلِغ عن آثار ضئيلة من ترسب الغادولينيوم بالدماغ وأعضاء أخرى، حتى لدى وظيفة كلوية طبيعية، ولا تزال دلالة ذلك غير معروفة، لذا يُنصَح باستخدام هذه المواد فقط عند الضرورة الطبية.

رابعًا. اعتبارات عملية

أ. السلامة

• القوة المغناطيسية: تستخدم ماسحات MRI القلبية عادة مغناطيسًا قويًا (1.5-3.0 تسلا)، أقوى بعشرات الآلاف من المرات من المجال المغناطيسي الأرضي (0.00005 تسلا). يمكن للأجسام المغناطيسية الكبيرة أو الصغيرة القريبة من نفق المغناطيس أن تتحول لقذائف سريعة الحركة، مسببة إصابات وخيمة للمرضى و/أو تلفًا للماسح. يتطلب العاملون الصحيون بمحيط الماسح تدريبًا على سلامة MRI ويقظة تجاه خطورة المرضى وزملاء غير مُلمّين بالخطر.
• تدرجات المجال المغناطيسي: يُنتج تبديل تدرجات المجال أثناء دراسة CMR ضجيجًا صوتيًا عاليًا (حتى 115 ديسيبل) وقد يُسبب استثارة عصبية محيطية؛ حدّدت إدارة الغذاء والدواء (FDA) حدودًا لقوة تدرجات المجال والتعرض الضجيجي، ويُوصى بسماعات وسدادات أذن للمرضى وطاقم MRI بمحيط الماسح.
• التأثيرات الحيوية لطاقة RF: تتبدد معظم طاقة RF بالمريض كحرارة، تُسجَّل كمعدل الامتصاص النوعي (SAR)؛ يساوي SAR الواحد 1 جول من طاقة RF/ثانية/كغ من وزن الجسم (واط/كغ). الحد الموصى به لكامل الجسم 4 واط/كغ.
• الأجهزة الكهربائية القابلة للزرع (CIEDs): رغم اعتبار المُنظِّمات ومُزيلات الرجفان القلبية موانع مطلقة سابقًا لـMRI القلبي، أظهرت دراسات عديدة خطورة ضئيلة لإجراء MRI لحاملي هذه الأجهزة، بصرف النظر عن حالتها "المشروطة بـMR". اختُبرت الأجهزة المشروطة بظروف نموذجية لإثبات أمانها؛ قد يتطلب حاملو أسلاك مهجورة/أجهزة غير مشروطة استشارة إضافية بالكهرفيسيولوجيا لتحديد المخاطر/الفوائد. يلزم وجود طاقم مختص قادر على برمجة الجهاز وإجراء دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) ومراقبة ECG وقياس التأكسج النبضي "المشروطين بـMR" أثناء تصوير حاملي الأجهزة القلبية؛ ويُوصى بتوفر مُزيل رجفان/مراقب/مُنظِّم خارجي ونظام برمجة الجهاز فورًا. يجب استجواب الجهاز مسبقًا لتعطيل تنظيم المرضى المُعتمدين عليه أو برمجته لتنظيم لا متزامن، وتعطيل كشف اضطراب النظم السريع لمُزيل الرجفان؛ وتُستعاد إعدادات الجهاز بعد CMR. توصي بعض المؤسسات بصورة صدر شعاعية قبل وبعد الإجراء للتأكد من ثبات موضع الجهاز والأسلاك. يُفضَّل عدم إجراء MRI خلال 6 أسابيع من زرع الجهاز (لعدم اكتمال التبطين البطاني، مما قد يزيد خطورة حركة الجهاز) إلا إذا رجحت الفوائد المخاطر؛ ويُمنَع MRI عند وجود أسلاك مكسورة.

ب. تحضير المريض

• الفحص المسبق: يجب فحص جميع المرضى لموانع MRI قبل الإجراء.
• حجم المريض: رغم أن الحد الأقصى لوزن طاولة الماسح كبير نسبيًا (~250 كغ)، قد لا يتسع المرضى شديدو الضخامة داخل نفق المغناطيس لثبات قطره الداخلي؛ توفر ماسحات CMR الحالية محيط نفق حتى 70 سم. يُنصَح بمناقشة فني MRI قبل التصوير لتحديد ملاءمة الماسحات المتوفرة لأصحاب الأجسام الكبيرة.
• رهاب الأماكن المغلقة: قد يُشكِّل فضاء المغناطيس المغلق مشكلة؛ يمكن إتمام الدراسة عادة بنجاح بتواصل واضح مع المريض قبل وأثناء الإجراء و/أو تسكين فموي خفيف (كلورازيبام أو ألبرازولام 0.25-0.5 ملغ) قبل 30-60 دقيقة من الإجراء.
• الملابس: يُرتَدى ثوب مستشفى قطني دون أزرار معدنية؛ تُنزَع جميع العناصر المعدنية والمجوهرات والملابس الداخلية النايلونية لأسباب السلامة واحتمال تدهور الصورة.
• ملف الجسم: تُوضَع ملفات جسم مصفوفة طورية على جذع المريض فوق منطقة الاهتمام، تستخدم ملفات أصغر متعددة لاكتساب إشارات RF متزامنة وتسهيل التصوير المتوازي، مُتيحة فحوصات سينمائية ثلاثية الأبعاد بتغطية بطينية كاملة بحبس نفس واحد، محسِّنة جودة الصورة ومُقلِّلة زمن الفحص.
• مراقبة ECG: ضرورية لـCMR؛ رغم وضع 3-4 أقطاب آمنة لـMRI غير معدنية على صدر المريض واستخدام إشارة اتجاه واحد لتشغيل/تنظيم MRI، يؤثر المجال المغناطيسي على تسجيل ECG بحث جهد ناجم عن الأيونات المتدفقة داخل الأوعية الدموية (الأثر الديناميكي المغناطيسي الحيوي)؛ يتراكب هذا الأثر الزائف الجهدي عادة على القطعة ST (أثناء طرد الدم انقباضيًا)، زائدًا سعتها ومُسببًا كشف QRS كاذب ببعض الخوارزميات. يتيح استخدام مخطط القلب الشعاعي تسجيل الفاصل R-R كمتجه مكاني ثلاثي الأبعاد يتغير بالمقدار والاتجاه طوال الدورة القلبية. كذلك قلَّل استخدام الكابلات الليفية الضوئية (بدلًا من الأسلاك الكربونية) احتمال تداخل ECG من نبضات RF و/أو تبديل المجال التدرجي.
• الطوارئ: لا يُلائم CMR المرضى غير المستقرين سريريًا لصعوبة مراقبتهم وعلاجهم داخل نفق المغناطيس؛ رغم توفر معدات آمنة لـMRI، الأسلم فحص الحالة السريرية للمريض مسبقًا وتحديد ضرورة دراسة CMR قبل بدء المسح.
• الحمل: لا توجد أدلة كافية حول أمان MRI بالحوامل؛ تنص الإرشادات الحالية على إمكانية استخدام MRI بالحوامل حين تكون طرائق التصوير غير المؤيِّنة الأخرى غير كافية أو حين يوفر الفحص معلومات مهمة تتطلب خلاف ذلك تعرضًا لإشعاع مؤيِّن؛ لكن يُمنَع إعطاء الغادولينيوم بالحمل.
• الأطفال: قد يكون CMRI ضروريًا بمرضى الأطفال بمرض قلبي وعائي خِلقي أو مكتسب؛ يحتاج عادة من هم دون 8 سنوات تخديرًا عامًا.

خامسًا. التطبيقات السريرية

أ. أمراض الأبهر

• أم الدم الأبهرية: يُظهر MRI بوضوح جدار الأبهر واللمعة معًا؛ طريقة موثوقة لتحديد وتوصيف ومتابعة أمهات الدم الصدرية والبطنية، بدقة مماثلة لـCT. تُستخدم عادة توليفة من تسلسلات صدى الدوران لتوصيف الجدار، وتسلسلات صدى تدرج سينمائية للتصوير الديناميكي للأبهر والصمام الأبهري، وMRA المُعزَّز بالتباين ثلاثي الأبعاد (CE-MRA) للتصوير اللمعي للأبهر والأوعية الفرعية. تُجرى أيضًا تسلسلات MRA ثلاثية الأبعاد بالتنفس الحر لكامل القلب (مع وبدون تباين) لاكتساب صور مُنظَّمة ثلاثية الأبعاد للجذر الأبهري وبقية الأبهر الصدري.
• التسلخ الأبهري: تقنية حساسة ونوعية جدًا لكشفه (حساسية 98-100%، نوعية 98-100%). تُستخدم صدى الدوران وB-SSFP وCE-MRA لتحديد شرفة الباطنة، واللمعتين الحقيقية والكاذبة، وإصابة الأوعية الفرعية بما فيها التاجية. إعطاء التباين غير حاسم للفحص، مما يجعل CMR مفيدًا خصوصًا لمرضى القصور الكلوي الهام؛ كذلك تُقيَّم مضاعفات التسلخ المحتملة (انصباب جنبي، اندحاس تاموري، قلس أبهري) بسهولة. لكن زمن الاكتساب الأطول مقارنة بـCT وعدم ملاءمته لتصوير المرضى غير المستقرين يحدّان من تطبيقه بالحالات الحادة، بينما يُلائم جيدًا متابعة التسلخات المُعالَجة جراحيًا أو دوائيًا.
• الورم الدموي داخل الجدار والقرحة الأبهرية المُخترِقة: يمكن اعتبار الورم الدموي داخل الجدار شكلًا مُجهَضًا من التسلخ ناجمًا عن نزف عفوي بالأوعية الدموية للطبقة الوسطى، ويحدث بحتى 30% من المتلازمات الأبهرية الحادة؛ يظهر كمنطقة هلالية ناعمة بجدار أبهري سميك دون دليل جريان دموي باللمعة الكاذبة على B-SSFP أو صدى الدوران. لقصر زمن استرخاء T1 للدم الطازج، قد يصعب تمييزه عن الدهن المنصفي المجاور؛ يُكشَف الدم داخل الجدار بأفضل شكل بتقنيات صدى تدرج T1 مُشبَّعة الدهن أو "الدم الأسود". على صدى الدوران، قد يكون الورم الدموي متساوي الشدة (حاد) أو مفرط الشدة (تحت حاد) مقارنة بالعضلة الهيكلية. تظهر القرحة الأبهرية المُخترِقة كتقرحات عميقة بلويحة عصيدية أبهرية تمتد خلال الباطنة لتُخرِّب الوسطى مسببة انتفاخًا بمعالم الأبهر الخارجية؛ تحدث عادة عند البرزخ بعد الشريان تحت الترقوة الأيسر وبالأبهر الصدري النازل البعيد قرب الحجاب الحاجز.
• المرض العصيدي: يُظهر MRI بوضوح سماكة غير منتظمة بالأبهر، وCE-MRA دقيق بكشف تضيقات وانسدادات محيطية هامة.
• الرض الأبهري: يمكن لـMRI كشف تمزقات أبهرية مزمنة أو مُفوَّتة، مرتبطة عادة بحادث مروري سابق؛ توجد عادة بمنطقة الرباط الشرياني وفتحة الحجاب الحاجز، وتتميز بأم دم كيسية موضعة.
• التهاب الأبهر: بمرضى الاضطرابات الالتهابية المصيبة الأبهر كداء تاكاياسو (يميل لإصابة الأوعية الفرعية للقوس أيضًا) أو التهاب الشرايين الخلوي العملاق، يكشف MRI بدقة سماكة جدارية منتشرة بالأبهر الصدري والبطني (خصوصًا بعد إعطاء الغادولينيوم بصور T1) وكذلك تضيق وانسداد الأوعية الفرعية (CE-MRA)؛ تتيح تسلسلات ترجيح T2 وSTIR لكبت الدهن تقييم الوذمة الجدارية والسماكة/الالتهاب.
• الدعامات وطعوم الدعامات الأبهرية: يمكن تصويرها بأمان بـMRI، رغم عرضة التسلسلات السينمائية لأثر زائف مغناطيسي؛ يمكن استخدام صدى الدوران لتقييم شكل الطعم، لكن الأثر الزائف قد يحدّ من تقييم التسرب الداخلي بـCE-MRA؛ يبقى CT الطريقة المُوصى بها نهائيًا نظرًا للأثر الزائف الكبير بـMR.

ب. تقييم الوظيفة البطينية وCAD

• الوظيفة البطينية الكلية: CMR المعيار الذهبي لتقييم كتلة وحجوم ووظيفة انقباضية البطين؛ ميزته الكبرى قابلية التكرار والدقة مقارنة بالتقنيات المستوية أو الإسقاطية ثنائية الأبعاد المعتمِدة على افتراضات هندسية. يمكن كشف تغيرات طفيفة بالكتلة و/أو الحجم العضلي بمرور الوقت أو بالعلاج. النهج النموذجي: تسلسل مكدس بالمحور القصير من صور B-SSFP سينمائية خلال البطينين الأيسر والأيمن، مع تتبع يدوي أو شبه آلي لحدود الشغاف نهاية الانبساط والانقباض لاحقًا لحساب الحجوم وكسر القذف.
• الوظيفة البطينية الإقليمية: أتاح تطور ملفات المصفوفة الطورية متعددة القنوات تصويرًا متوازيًا وتحسنًا كبيرًا بالدقة الزمنية وزمن المسح، مما جعل CMR متفوقًا على تخطيط الصدى بالتقييم الدقيق لحركة الجدار الإقليمية؛ توفر تسلسلات B-SSFP السينمائية تباينًا ممتازًا بين الدم والعضلة يتيح تحديد حدود الشغاف بوضوح، كما حسَّنت طرائق وسم العضلة تقييم الوظيفة العضلية الإقليمية.
• نقص التروية والاختبار الجهدي: يمكن لـCMR الجهدي كشف نقص التروية عبر حركة الجدار، أو التحليل النوعي أو الكمي للتروية. يقيِّم CMR الجهدي بالدوبوتامين شذوذات حركة جدار مُحرَّضة، بينما يقيِّم تصوير التروية الجهدي بالأدينوزين أو الديبيريدامول عيوب التروية الموسِّعة للأوعية. أظهرت دراسات CMR الجهدي بالدوبوتامين حساسية جيدة (83-92%) ونوعية (86%) لكشف CAD الهام على مستوى المريض؛ وقد يُحسِّن وسم CMR دقة كشف نقص التروية أكثر. أظهر تصوير التروية الجهدي بـCMR دقة أعلى قليلًا من SPECT بالثاليوم، بحساسية 91% ونوعية 81% لكشف CAD الهام. تمتلك تقنيات التروية الكمية راحيًا وجهديًا دقة قوية مقارنة بـPET والقياسات الباضعة للجريان التاجي، وأدق من التروية النوعية بتمييز المرض أحادي الوعاء عن ثلاثي الأوعية. إضافة لذلك، يتميز CMR الجهدي بقدرته الفريدة على تقييم إصابة الأوعية الدقيقة ومرضى احتشاء العضلة القلبية دون مرض تاجي انسدادي (MINOCA)، بما فيه تآكل أو تمزق اللويحة، التشنج التاجي، الخثار/الانصمام التاجي البعيد، والتسلخ التاجي العفوي (SCAD). لاستخدام CMR الجهدي دلالة إنذارية أيضًا، إذ يترافق وجود عيوب تروية بمآل سريري أسوأ. غياب الإشعاع المؤيِّن اعتبار مهم، خصوصًا للأصغر سنًا. أدت هذه المزايا لإدراج CMR الجهدي كتوصية فئة I بإرشادات ألم الصدر لعام 2021 لتقييم نقص التروية بالألم الصدري الحاد متوسط الخطورة.
• MI والحيوية: قد تُظهر تسلسلات صدى الدوران المُرجَّحة بـT2 مع كبت الدهن مناطق شدة إشارة مرتفعة تتوافق مع وذمة نسيجية بطور MI الحاد أو تحت الحاد، وهي محل اهتمام متزايد كهدف بتجارب المتلازمة التاجية الحادة (مفهوم "العضلة المُهدَّدة" = الوذمة ناقص المنطقة المُتندِّبة بالتعزيز المتأخر)، رغم أن هذه التقنية عرضة لأثر زائف تصويري (حركة قلبية/تنفسية، SNR منخفض، جريان بطيء، إلخ) قد يحدّ من قابلية تكرار نتائج الدراسات وحيدة المركز. تبقى تقنية التصوير المتأخر بتسلسل صدى تدرج انعكاس-استعادة بعد 10-15 دقيقة من حقن الغادولينيوم المعيار الحديث لكشف الندبة العضلية، مُظهِرة مناطق التندّب ساطعة والعضلة الطبيعية داكنة، بتوافق ممتاز مع موضع ومدى الندبة بالتحليل النسيجي المرضي. تجعل الدقة المكانية الفائقة لـCMR أكثر حساسية لكشف الندبة العضلية -خصوصًا تحت الشغافية- من SPECT أو PET. يمكن أيضًا كشف مناطق الانسداد الوعائي الدقيق -رغم تروية شرياني فوق نخابي كافية- بـCMR، وترتبط بمآل أسوأ. يرتبط المدى العابر للجدار للندبة بحيوية العضلة القلبية: الندبة عبر الجدارية أو شبه العابرة للجدار (>50%) توحي بعضلة غير حيّة، بينما يوحي غياب الندبة العضلية باحتمال استعادة وظيفية بعد إعادة التوعية.
• خثرة البطين الأيسر: CMR أكثر حساسية من تخطيط الصدى لكشفها؛ لدقته المكانية العالية وقدرته على توصيف الأنسجة، مفيد جدًا لإثبات أو استبعاد تشخيص الخثرة داخل القلب. السمات النموذجية للإشارة: غياب تروية التباين بالمرور الأول للغادولينيوم وشدة إشارة منخفضة بالتصوير المتأخر بزمن انعكاس طويل (عيب امتلاء داكن على سطح الشغاف بالبطين الأيسر).

ج. اعتلالات العضلة القلبية غير الإقفارية

يتزايد الاعتراف بحدوث تليف عضلي قلبي بحالات متنوعة دون نقص تروية، تشمل المرض القلبي بارتفاع الضغط والسكري، HCM، وDCM مجهول السبب. طُوِّرت تقنيات CMR جديدة عديدة لتكميم التليف العضلي غير الإقفاري، وأشيعها رسم خرائط T1 المُعزَّز بالتباين باستخدام تسلسل MOLLI.

• DCM: مفيد لتقييم دقيق لشكل ووظيفة القلب؛ يُظهر التصوير المتأخر عادة تعزيزًا بتوزع متوسط عضلي بحالة الاعتلال مجهول السبب.
• HCM: دقيق لتقييم نمط ومدى الضخامة، الحركة الانقباضية الأمامية للصمام التاجي، انسداد مجرى الخروج الراحي (LVOT)، وأمراض/قلس الصمام التاجي الثانوية. لدقته التشريحية، مفيد خصوصًا بتخطيط استئصال العضلة الجراحي أو الاستئصال الحاجزي بالكحول. يساعد أيضًا بتحديد ارتباطات وترية أو عضلية حليمية شاذة قد تُسهم بانسداد LVOT، مُبلَّغ عنها بحتى 20% من مرضى HCM. يُشاهَد التعزيز المتأخر شائعًا بمرضى HCM ويتوافق مع مناطق التليف الخلالي، عادة بمناطق زيادة سماكة الجدار ونقاط ارتباط البطين الأيمن بالحاجز بين البطينين؛ ارتبط مدى التعزيز المتأخر بمرضى HCM بالموت القلبي المفاجئ ومآل أسوأ.
• اعتلالات العضلة القلبية اللانظمية (ACMs): يُعد CMR غالبًا طريقة التصوير المفضلة للاشتباه بها، لتقييم توسع وخلل وظيفي بطيني، نقص حركة إقليمي، وذمة، والتعزيز المتأخر بالغادولينيوم (LGE) لتقييم التليف. بخلل التنسج البطيني الأيمن اللانظمي (ARVC)، تشمل معايير التشخيص حركة معاكسة/انعدام حركة/تقلص غير متزامن إقليمي بالبطين الأيمن مع كسر قذف بطين أيمن منخفض (<40%) أو حجم انبساطي نهائي بطيني أيمن مُفهرَس مرتفع. الاستبدال الليفي الدهني للعضلة البطينية اليمنى بـCMR ليس معيارًا تشخيصيًا. يشمل فحص CMR تقييمًا دقيقًا لحجم ووظيفة البطين الأيمن وتصوير التعزيز المتأخر لتحديد التليف العضلي.
• التهاب العضلة القلبية: يمتلك CMR قدرة فريدة على كشف الوذمة العضلية، ازدياد الجريان الدموي وتسرب الشعيرات، النخر، والتليف المرافق لالتهاب العضلة القلبية، إضافة للخلل الانقباضي الإقليمي والكلي؛ معًا تساعد هذه العلامات بتشخيص إيجابي غير باضع أكثر حسمًا. ازدياد أزمنة T1 برسم الخرائط، ازدياد جزء ECV، وازدياد أزمنة رسم خرائط T2، تدل على وذمة عضلية منتشرة بالتهاب العضلة القلبية. لا يكون LGE عادة بتوزع تاجي، مع إصابة متوسطة أو فوق نخابية بالمراحل المزمنة. بحقبة ما بعد كوفيد-19، أصبح CMR أداة قيّمة لتقييم علامات الأذية العضلية القلبية والخلل الوظيفي، ويمكن لوسيلة التشخيص غير الباضعة هذه توجيه قرارات إدارة المريض اللاحقة.
• اعتلالات العضلة القلبية الوراثية: يمكن للعديد من الطفرات الوراثية أن تتظاهر كـDCM أو ACM أو HCM؛ يمكن تقييم النمط الظاهري بـCMR، وقد توحي أنماط التعزيز بالطفرة المحتملة. لوجود ومدى LGE قيمة إنذارية بالتنبؤ بدخول المستشفى لقصور القلب، تفريغ مُزيل الرجفان المناسب، والموت القلبي المفاجئ. طفرات الديسموبلاكين تتظاهر سريريًا بالتهاب عضلة قلبية نوبي وتُظهر LGE غالبًا بالجدار السفلي فوق النخابي مع انتشار أحيانًا للحاجز بين البطينين متوسط العضلة. طفرات الفيلامين-C ترتبط باعتلال عضلة قلبية متوسع لانظمي بنمط LGE مشابه فوق نخابي. طفرات التيتين قد تؤدي لـDCM أو تتظاهر بعدم انضغاط بطيني أو HCM، ونمط LGE عادة متوسط العضلة. لامين A/C يتظاهر بـACM و/أو DCM بنمط LGE متوسط العضلة. من الطفرات الأخرى المتظاهرة كـACM بنمط LGE متوسط العضلة: bcl2، بروتين ارتباط RNA بالمحرك 20، والوحدة الفرعية ألفا 5 للقناة الصوديومية المُنظَّمة بالجهد.
• اعتلال العضلة القلبية الارتشاحي: يتميز عادة بحجم ووظيفة انقباضية بطينية طبيعية، سماكة جدار بطيني أيسر و/أو أيمن مرتفعة، خلل انبساطي وخيم، وتضخم أُذينين. يُظهر CMR بوضوح الموجودات النموذجية للاعتلال الارتشاحي ويساعد بتمييزه عن التهاب التامور التضيقي (التشخيص التفريقي الرئيسي). يمكن لتسلسلات CMR نوعية تقييم حالات مرضية محددة وتحديد أسباب نوعية، خصوصًا باستخدام التعزيز بالغادولينيوم: الداء النشواني القلبي يُظهر LGE تحت شغافي منتشر أو عبر جداري مع ارتفاع T1 وECV وزيادة سماكة الجدار، لكن CMR لا يميّز بين النشواني السلسلة الخفيفة (AL) والترانستيريتين (ATTR). الساركوئيد القلبي يُظهر زيادة سماكة الجدار مع ارتفاع شدة T1 وLGE بقعي بتوزع غير تاجي. مرض فابري له خصوصية بانخفاض شدة T1، وارتفاع T2 بالجدار القاعدي السفلي الوحشي، وLGE متوسط العضلة بنفس المنطقة. داء ترسب الأصبغة الدموية يتميز بفقدان إشارة واسع بصور T2 نتيجة ترسب الحديد بالعضلة القلبية؛ يتيح قياس زمن استرخاء T2 للعضلة (تقنية T2*) كشفًا دقيقًا لمقدار الفائض الحديدي، وثبتت أهميته الإنذارية بتحديد مرضى الثلاسيميا مرتفعي الخطورة لقصور القلب واضطراب النظم.

د. أمراض التامور

يظهر التامور الطبيعي بـCMR كخط رقيق مُقوَّس (≤2 ملم) بين الدهن فوق النخابي والتاموري، منخفض الشدة بتسلسلات T1 وT2 معًا.

• الانصبابات التامورية منخفضة الشدة عادة بصدى الدوران المُرجَّح بـT1 ومرتفعة الشدة بصدى التدرج؛ الاستثناء الانصباب النزفي، مرتفع الشدة بصدى الدوران T1 ومنخفض بصدى التدرج.
• التهاب التامور والتضيق: يُشخَّص التهاب التامور عادة عند استيفاء معيارين من أربعة: ألم صدري نموذجي، احتكاك بالفحص، موجودات ECG، وانصباب تاموري جديد؛ لكن قد يحدث غموض تشخيصي يوفر CMR فيه وضوحًا إضافيًا، خصوصًا بالتهاب التامور المزمن/المتكرر. يمكن لـMRI تحديد وجود ومدى سماكة التامور الجداري بسهولة (≥3 ملم يُعد مرضيًا)، ووجود الانصباب (ساطع بتسلسلات SSFP وداكن بتسلسلات الدم الأسود والغادولينيوم المتأخر الحساس للطور). بالالتهاب الحاد، يُلغي التصوير المُرجَّح بـT1 بصدى الدوران السريع/الانعكاس المزدوج إشارة الدم بدقة عالية، محسِّنًا التباين النسيجي بين العضلة والدهن فوق النخابي والتامور والدهن المنصفي. تقنية T2-STIR مفيدة خصوصًا بالالتهاب الفعّال إذ تُلغي إشارة الدهن فوق النخابي والمنصفي، مُبرِزة تباين وذمة التامور. يُظهر التامور عادة شدة إشارة مرتفعة بالتصوير المتأخر بالتهاب التامور الالتهابي، عاكسة توعية جديدة بالتامور الملتهب؛ لـLGE حساسية 94-100% لكشف الالتهاب التاموري. أصبح CMR طريقة التصوير المفضلة لتشخيص وإدارة التهاب التامور التضيقي، وتشمل السمات النموذجية سماكة وربط تاموري، مع تشوه مخروطي وأنبوبي للبطينين الأيمن والأيسر على التوالي، وتغيرات ثانوية تشمل تضخم أذيني، توسع الأوردة الجهازية والرئوية، تضخم الكبد، الاستسقاء، والانصبابات الجنبية.
• يمكن لرسم خرائط سرعة الطور تكميم الجريان الدموي والسرعات عبر الصمامات لتقييم جريان الأجوفين والوريد الرئوي، مُوفرًا تقييمًا دمويًا ديناميكيًا غير مباشر لضغوط الامتلاء. تُظهر التسلسلات السينمائية سمات الفيسيولوجيا التضيقية، بما فيها الارتداد الحاجزي الانبساطي والتوقف المفاجئ للامتلاء الانبساطي؛ كذلك يمكن للتسلسلات السينمائية اللحظية بالتنفس الحر إظهار الاعتماد المتبادل بين البطينين بانزياح حاجزي مبالغ نحو البطين الأيسر أثناء الشهيق. يمكن للتصوير الموسوم والمُرمَّز بالانفعال توفير توصيف إضافي للفيسيولوجيا التضيقية بتكميم التشوه النسيجي الإقليمي. من المهم ملاحظة أن CMR محدود القيمة مقارنة بـCT بتقييم تكلس التامور لعجزه عن رؤية الكلس (لغياب أيونات الهيدروجين به).
• استُخدم MRI لتقديم توصيات أكثر تخصيصًا حول نوع ومدة العلاج من ناحيتي التهاب التامور وتحديد التهاب عضلة قلبية مرافق؛ ولأن العلاج المضاد للالتهاب يُنقص حساسية الواسمات الالتهابية، قد يصعب تحديد مدة وشدة العلاج المضاد للالتهاب بالاعتماد على الأعراض وحدها. ضمن السياق السريري للمريض، يساعد CMR بتحديد مرحلة الالتهاب ومراقبة تطوره أو انحساره، وتوجيه العلاج لمن لا يستجيبون بشكل كافٍ للأنظمة الحالية وتوقيت تخفيف العلاج المضاد للالتهاب بحالات التهاب التامور المتكرر والمزمن والمُعقَّد.
• الغياب الخِلقي للتامور: غالبًا يسارًا، جزئي أو كامل؛ يمكن إظهاره بسهولة نسبية بـCMR، إذ يرتبط عادة بتوجه يساري ومظهر "قطرة الدمع" للقلب، مع تداخل نسيج رئوي مميز بين الأبهر والشريان الرئوي وبين السطح السفلي للقلب ونصف الحجاب الحاجز الأيسر.
• الأكياس التامورية: آفات تطورية حميدة تتشكل عند انفصال جزء من التامور خلال التطور الجنيني؛ تُشاهَد كلاسيكيًا بالزاوية القلبية الحجابية اليمنى، تحتوي عادة سائلًا ومحددة الحدود. تُظهر صور صدى الدوران آفات مستديرة أو بيضوية غالبًا متاخمة للتامور الطبيعي؛ تُظهر الأكياس البسيطة شدة إشارة منخفضة بـT1 ومرتفعة بـT2، بينما تُظهر الأكياس النزفية أو المملوءة ببروتين شدة إشارة مرتفعة بـT1.

هـ. مرض القلب الخِلقي

أصبح CMR أداة حاسمة بإدارة ومتابعة مرضى مرض القلب الخِلقي، خصوصًا بالحالات المعقدة؛ يمكن إجراء المسوحات بأمان وموثوقية من الرضاعة حتى البلوغ. يوفر CMR تحديدًا تشريحيًا ممتازًا للعيوب البسيطة والمعقدة وتكميمًا دقيقًا غير باضع لوظيفة الصمام والوظيفة القلبية (البطينين معًا) والتحويلات. من التطبيقات الشائعة بمرض القلب الخِلقي عند البالغين: التكميم غير الباضع للتحويلات داخل القلب؛ تقييم الندبة لتحديد خطورة الموت القلبي المفاجئ؛ تقييم شدة القلس الرئوي، حجوم ووظيفة البطينين، وتضيق فروع الشريان الرئوي بمرضى ما بعد إصلاح رباعية فالوت؛ تحديد انسداد مجرى خروج البطين الأيمن أو فرع الشريان الرئوي بمرضى ما بعد تبديل الشريان لتبديل الشريانين الكبيرين اليميني (D-TGA)؛ تقييم تضيق أو تسرب الحاجز الأذيني وخلل وظيفة البطين الأيمن بمرضى ما بعد إجراء Mustard أو Senning لـD-TGA؛ وتقييم خلل وظيفة البطين الجهازي بمرضى تبديل الشريانين الكبيرين المُصحَّح خِلقيًا أو اليساري (L-TGA). يمكنه أيضًا تقييم تشريح شرياني تاجي شاذ واستبعاد نقص التروية.

و. مرض الصمامات

رغم بقاء تخطيط الصدى الطريقة الأساسية لتشخيص وإدارة مرض الصمامات، يوفر CMR معلومات إضافية مهمة ببعض الحالات المُختارة. من نقاط قوته: رؤية أوضح لشكل الصمام غالبًا، قياس مساحته المستوية، تكميم دقيق لحجوم القلس، قياس دقيق وقابل للتكرار لحجوم ووظيفة البطين، وتقييم الشذوذات المرافقة (كتدلي الصمام التاجي مع تليف عضلي مرافق/انفصال الحلقة التاجية، والصمام الأبهري ثنائي الوريقات مع توسع الأبهر الصاعد). يمكنه أيضًا توفير تصنيف خطورة إضافي. بتضيق الأبهر، تتوفر قياسات دقيقة لكتلة البطين الأيسر بـCMR لتقييم أثر التضيق عليه؛ يمكن رؤية LGE الموحي بالتليف بحتى ثلث مرضى التضيق الوخيم، عادة مع تضخم بطيني أيسر هام مرافق، ويرتبط بمآل أسوأ، مما قد يساعد بتحديد المرضى المُستفيدين من جراحة مبكرة رغم عدم ظهور الأعراض بعد. كذلك لدى مرضى المرض الكلوي المزمن المُقيَّمين لاستبدال الصمام الأبهري عبر القثطرة (TAVR)، يُعد CMR بديلًا آمنًا عن CT للتقييم التشريحي الدقيق لتخطيط الإجراء. بالقلس التاجي (MR)، يفيد CMR أيضًا بتقييم خلل وظيفة الحلقة التاجية والمرض العضلي القلبي الكامن بالقلس التاجي الوظيفي؛ تكميم القلس التاجي بـCMR يتنبأ بظهور الأعراض، توسع البطين الأيسر بالمرضى عديمي الأعراض مبدئيًا، وتراجع حجوم البطين الأيسر بعد الجراحة، مما يتيح تحديد المرضى عديمي الأعراض المناسبين لجراحة مبكرة؛ كذلك يتنبأ التليف العضلي المنتشر بالحاجة لجراحة خلال 3 سنوات.

ز. الكتل القلبية

يؤدي CMR دورًا رئيسيًا بتقييم الكتل القلبية، أساسًا لقدرته على توفير توصيف نسيجي إضافة للتفاصيل التشريحية الممتازة. الخثرة أشيع كتلة داخل قلبية؛ الخثرة الحديثة أعلى شدة إشارة من العضلة القلبية بصور T1، بينما قد تُظهر الخثرات الأقدم شدة إشارة مرتفعة بـT1 ومنخفضة بـT2. عادة منخفضة الشدة بالتصوير المتأخر ولا تُظهر تعزيزًا متأخرًا حتى بزمن انعكاس طويل. الورمة المخاطية أشيع ورم داخل قلبي، بمظهر غير متجانس وغير منتظم، عادة أعلى شدة إشارة من العضلة القلبية بصدى الدوران المُرجَّح بـT2. الأورام الشحمية لها زمن T1 قصير مميز، وبالتالي شدة إشارة مرتفعة بصور T1؛ تساعد تسلسلات إشباع الدهن التي تُلغي النسيج الشحمي بتأكيد التشخيص. الأورام الليفية نادرة، تُشاهَد عادة داخل العضلة البطينية بالأطفال أو الشباب، منخفضة الشدة نسبة للعضلة بصور T2 مع تعزيز محيطي بالتصوير المتأخر.

الأورام الخبيثة الأولية بالقلب نادرة جدًا؛ تشمل موجودات التصوير الموحية بورم خبيث: موقع أذيني أيمن، غزو دون احترام الحدود التشريحية (إصابة أكثر من حجرة، امتداد للمنصف أو الأوعية الكبيرة)، انصباب تاموري نزفي مرافق، امتصاص تباين متوسط-عالٍ بتصوير التروية (عاكس توعية مرتفعة)، وتعزيز متأخر غير متجانس. أشيعها الساركوما الوعائية تليها الساركوما العضلية المخططة؛ تُشاهَد الساركوما الوعائية غالبًا بالأذين الأيمن بمظهر غير متجانس مع مناطق مفرطة الشدة بـT1، وتعزيز متأخر غير متجانس أوضح بمحيط الورم. المرض القلبي النقيلي أشيع من الأورام الأولية، يصيب عادة العضلة القلبية أو التامور. يبقى CMR محدود الحساسية بكشف التكلس بالكتل القلبية.

ح. علم القلب الأورامي

لـCMR فائدة متنامية بمجال علم القلب الأورامي تتجاوز التقييم الشكلي والفيسيولوجي البسيط للكتل القلبية. يساعد أيضًا بتصنيف الخطورة قبل بدء العلاج الكيميائي ومراقبة السمية اللاحقة. يتيح CMR تقييمًا حساسًا لوظيفة البطينين، تقييمات الانفعال، تقييمًا دمويًا ديناميكيًا غير باضع لارتفاع الضغط الرئوي، توصيف النسيج برسم خرائط T1/T2 لتقييم الوذمة، اعتلال العضلة القلبية الإجهادي، مرض التامور، التهاب العضلة القلبية، والتليف الكامن بـLGE. إضافة لذلك، يمكن تقييم CAD ومرض الصمامات واعتلالات العضلة القلبية الارتشاحية كالنشواني وفائض الحديد جميعًا ومراقبتها وفق سمية علاج سرطاني نوعي، مُتيحة تقديمًا أكثر تخصيصًا للعلاج السرطاني وإدارة سميته.

ط. الأوردة الرئوية

يتزايد إجراء تصوير الأوردة الرئوية قبل وبعد استئصالها بالقثطرة لتقييم تشريحها وسلامتها والبحث عن مضاعفات، خصوصًا تضيقها.

سادسًا. تطبيقات مستقبلية

• تقييم الشرايين التاجية: يُجرى التصوير التاجي بـCMR عادة بتسلسلات صدى تدرج مع نبضات إشباع دهني أو T2 مسبقة لتعزيز فرق الإشارة بين لمعة التاجي والعضلة المحيطة وتقليل الإشارة الوريدية. أصبح الاكتساب ثلاثي الأبعاد بمجموعة بيانات مُصحَّحة بالملاحة (تنفس حر) النهج المعتمد لتصوير الشرايين التاجية بالرنين المُعزَّز بالتباين، لنسبة SNR الأعلى مقارنة بالتسلسلات ثنائية الأبعاد. رغم إمكانية استخدام CMR بموثوقية لكشف شذوذات الشرايين التاجية، لم يُحقق بعد وعده المبكر بالتصوير غير الباضع للمرض العصيدي التاجي؛ إذ تُشكِّل الشرايين التاجية تحديات كبيرة لتصوير MRI بسبب الحركة القلبية والتنفسية، صغر حجمها وتعرُّجها، التقلبات الدورية الطبيعية بالجريان التاجي، والإشارة المنافسة من مجمعات الدم المجاورة.
• التصوير الجزيئي: يُظهر MRI وعدًا كبيرًا بالتصوير الانتقائي للخلايا المستهدفة باستخدام مواد تباين جزيئية جديدة؛ تُتبِّع الخلايا الجذعية اللحمية المُوسَمة مغناطيسيًا بنماذج خنازير للعلاج الخلوي بالأذية العضلية القلبية بنجاح. استُخدمت جسيمات نانوية فائقة المغناطيسية أيضًا لكشف اللويحة العصيدية بدراسات حيوانية وبشرية.
• التصوير الموتري للانتشار (DTI): تستمر تطبيقاته بـCMR للتطور لتوصيف التغيرات البنيوية الدقيقة؛ يقيس انتشار الماء الجزيئي المُفضَّل بالمحور الطويل للخلايا العضلية القلبية، يمكنه تصوير الوذمة والندبة مع تغيرات ترتيب الألياف العضلية بـMI، كشف تغيرات بنيوية دقيقة بـHCM وDCM، وشذوذات بنيوية دقيقة بمرض القلب الخِلقي.
• تقنية النقل التشبعي بالتبادل الكيميائي (CEST): تقنية ناشئة تركِّز على استقلاب العضلة القلبية باستخدام التبادل الذاتي لبروتونات مُشبَّعة مع بروتونات ماء متحركة مجاورة؛ يمكن رؤية الأهداف باستخدام التشبع النوعي بالتردد لأهداف ذاتية كركيزة التليف، الكرياتين، الغلوكوز، وأهداف خارجية كمواد تباين CEST المغناطيسية المُغايرة؛ يمكن استهداف جينات مُبلِّغة بـMRI أيضًا. غير محدودة بتشتت الضوء أو عمق الاختراق، وتتيح اكتساب صور جزيئية بتفاصيل تشريحية، وقد يكون لها استخدام سريري مستقبلي بـMI المزمن والداء النشواني.
• البصمة المغناطيسية القلبية (cMRF): نهج ناشئ لتكميم متعدد لخصائص نسيجية بسرعة وتزامن، تشمل T1 وT2 وكثافة البروتون؛ بدمج كفاءة نبضة RF مباشرة بنموذج إشارة cMRF، تقل الافتراضات بتوصيف النسيج، محسِّنة قابلية التكرار بين الماسحات المختلفة. تتضمن اكتسابًا مُسرَّعًا لإطارات صورة بترجيح تباين لاستحداث حساسية للخصائص المستهدفة بمرور الوقت؛ يُولِّد نموذج تطور الإشارة المغناطيسية "بصمات" فردية فريدة لكل توليفة قيم خصائص نسيجية، وتُطابِق خوارزمية هذا القاموس مع الإشارات المُشتقة من الصورة. قد تُوصِّف cMRF اعتلالات عضلية قلبية متعددة -ارتشاحية، التهابية، وإقفارية- بدقة أفضل.
• مطواعية القلب بالرنين (Elastography): أداة غير باضعة جديدة لتقييم الخصائص الميكانيكية الحيوية للعضلة القلبية؛ أظهرت اعتلالات العضلة القلبية الارتشاحية والإقفارية عضلة أكثر صلابة؛ تُقيَّم تقنيات جديدة لتحسين هذه الأداة، إذ قد تُحسِّن تقييم إجهاد جدار البطين الأيسر، إعادة تشكيله، الوظيفة الانبساطية، وإنذار قصور القلب.
• CMR التداخلي: جذّاب لإمكانية إتاحة إجراءات قثطرة خالية من الإشعاع، لكن محدوديته الرئيسية توفر أجهزة آمنة الاستخدام ببيئة الرنين المغناطيسي.

الذكاء الاصطناعي

يمكن لعمليات الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي المساعدة بتخطيط وتحسين اكتساب الصورة، جاعلة إياه أقل استهلاكًا للوقت وأكثر توحيدًا بين المُشغِّلين. تُطبَّق حاليًا تجاريًا لتقليل أثر الحركة الزائف وتعزيز إعادة بناء الصورة والتجزئة والتحليل الكمي. يمكن أيضًا استخدام CMR لتعزيز تحليل رسم الخرائط الظاهرية بمختلف اعتلالات العضلة القلبية؛ رسم الخرائط الظاهرية نوع من التعلم الآلي غير الخاضع للإشراف يُطبَّق على البيانات دون معرفة مسبقة بالنتائج، كاشفًا علاقات رياضية بين البيانات يمكن استخدامها لتصنيف المرضى بمجموعات مختلفة.

Radiomics

تقنية تحليل جديدة تُحوَّل بها الصور الرقمية لبيانات تُحلَّل لاحقًا لتحديد مؤشرات كمية عديدة لطبيعة وشكل النسيج؛ يمكن تحديد الحالات المرضية والمآلات بدقة أعلى استنادًا لهذه السمات الشعاعية، وظيفة نهائية كواسمات حيوية معتمدة على التصوير.

الطب الشخصي

تتيح حساسية ونوعية CMR لحالات قلبية متنوعة تصنيف خطورة أكثر تخصيصًا وعلاجات مُصمَّمة خصيصًا. يمكن لـCMR توجيه مدة العلاج والأدوية بمرض الصمامات، السرطان، HCM، وتقييمات خطورة الموت القلبي المفاجئ.