الفصل ٥٣: دراسات الفسلجة الكهربائية

I. المقدمة

دراسات الفسلجة الكهربائية (EPS) هي شكل متخصص من قسطرة القلب تساعد على تحديد اضطرابات نظم القلب ووصف خصائصها ومعالجتها. على مدى العقود الثلاثة الماضية، طوّرت هذه الدراسات فهمنا لآليات اضطرابات نظم القلب وغيّرت جذريًا طريقة التعامل معها. يجب أن تُجرى هذه الدراسات من قبل أطباء مدرَّبين بمساعدة طاقم مختبر ماهر وفي مختبرات مجهَّزة بشكل مناسب. وقد أصدرت لجنة مشتركة من الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) والجمعية الأمريكية للقلب (AHA)، بالتعاون مع جمعية Heart Rhythm، إرشادات تحدد دواعي الإجراء المقبولة والتدريب اللازم للقائمين عليه.

II. دواعي الإجراء

تُقسَّم دواعي دراسة الفسلجة الكهربائية إلى ثلاث فئات رئيسية: بطء القلب، وتسرّع القلب، والإغماء.

أ. بطء القلب

قد ينتج بطء القلب عن خلل في العقدة الجيبية، أو مرض في العقدة الأذينية البطينية (AV)، أو مرض في نظام التوصيل تحت العقدة. نادرًا ما تكون دراسة الفسلجة الكهربائية ضرورية لتقييم بطء القلب لأن قرار زراعة الناظمة يعتمد أساسًا على الارتباط بين الأعراض وبطء القلب الموثَّق أو وجود بطء شديد أو توقفات مطوّلة. يجب أن تكمّل الدراسة التقييم السريري وتخطيط القلب السطحي التقليدي ومراقبة Holter أو مسجّل الأحداث. تفيد الدراسة في تحديد الاضطرابات المرتبطة بنتائج سلبية، مثل مرض شديد في نظام التوصيل تحت العقدة.

ب. تسرّع القلب

لدراسات الفسلجة الكهربائية قيمة كبيرة في تقييم تسرّع القلب. وهي عمومًا أنجح في إعادة إحداث الاضطرابات النظمية الناتجة عن آلية العَود (reentry) مقارنة بتلك الناتجة عن النشاط المُحرَّض أو زيادة التلقائية. في المرضى الذين لديهم تسرّع قلب ناتج عن العَود، تفيد الدراسة في توثيق وجود الركيزة التشريحية أو الفسلجية المسؤولة عن الاضطراب، وتحديد الآلية الكهربائية له واستجابته الدموية المرافقة، إضافة إلى توجيه العلاج. كما قد تساعد استجابة تسرّع القلب أثناء الدراسة للأدوية أو مناورات التنبيه في تحديد الركيزة الكامنة والإنذار.

ج. الإغماء

قد يستفيد المرضى الذين لديهم إغماء مجهول السبب من الدراسة، إذ قد تكشف عن بطء القلب أو تسرّع البطين (VT) كسبب كامن.

III. التجهيزات والإعداد

أ. الطاقم المدرَّب

أهم عنصر في إجراء دراسة آمنة ومفيدة هو وجود طاقم مدرَّب جيدًا. يلزم وجود طبيب مدرَّب واحد على الأقل وطاقم دعم مختبري مدرَّب جيدًا يشمل ممرضًا، إضافة إلى دعم هندسي لصيانة وإصلاح معدات المختبر. يجب أن يكون الطاقم ملمًّا بالمبادئ الأساسية للفسلجة الكهربائية والصيدلة الكهربائية، ودواعي الإجراء، والطرائق التشخيصية والعلاجية المختلفة المتاحة في المختبر.

ب. التجهيزات الشعاعية

من المهم أن يكون المختبر مجهَّزًا بمعدات تصوير شعاعي عالية الجودة.

ج. الأدوات

يُعد الاختيار المناسب للأدوات جانبًا مهمًا جدًا لإجراء دراسة آمنة وفعّالة من حيث التكلفة. الحد الأدنى من الأدوات اللازمة لدراسة كاملة يشمل: جهاز تنبيه (stimulator)، ومضخّم، وشاشات عرض، وأجهزة تسجيل موثوقة، وجهاز صدمة كهربائية خارجي.

1. يجب أن يكون جهاز التنبيه قادرًا على التنبيه المتدفق (burst pacing)، وإيصال ثلاث أو أربع منبِّهات إضافية على الأقل، والتزامن مع الأحداث الكهربائية المناسبة أثناء النظم الذاتي أو المنبَّه، وإخراج تيار قابل للتعديل. يجب أن يمتلك الجهاز مصدر تيار ثابت وتسرّب تيار أدنى، وأن يكون سهل التشغيل نسبيًا.
2. يربط صندوق الوصل (junction box) قسطرات الأقطاب بجهاز التسجيل وجهاز التنبيه.
3. وجود جهازَي صدمة خارجيَّين فعّالَين على الأقل أمر بالغ الأهمية، خصوصًا أثناء الدراسات التي قد تُحدث فيها اضطرابات نظم بطينية.
4. لا يُشترط وجود فريق جراحة قلبية في المؤسسة نفسها للدراسات الروتينية أو إجراءات الاستئصال بالترددات الراديوية (RF) البسيطة. لكن في إجراءات الاستئصال الأكثر تعقيدًا التي تُستخدم فيها مضادات تخثر كاملة وحيث يُعد ثقب القلب مضاعفة محتملة، يتيح وجود فريق جراحي علاجًا نهائيًا سريعًا عند الحاجة للتدخل الجراحي.

د. تسجيل الإشارات داخل القلب

تُسجَّل الإشارات داخل القلب باستخدام قسطرات أقطاب متنوعة.

1. أكثر القسطرات استخدامًا هي القسطرات الرباعية الأقطاب (quadripolar) المصنوعة من الداكرون المنسوج أو البولي يوريثان. تستطيع أقطاب هذه القسطرات استشعار الإشارات الكهربائية، ويمكن استخدام الأقطاب البعيدة منها للتنبيه.
2. للاستشعار والتنبيه العام في الأذين أو البطين، عادةً ما تكفي قسطرة غير قابلة للانحناء. تسهّل القسطرات القابلة للانحناء رسم الخريطة والاستئصال بحركة أدق.
3. تتراوح المسافة بين الأقطاب من ٢ إلى ١٠ ملم. المسافة الأصغر مفيدة في رسم الخريطة الدقيق وتوقيت الإشارات.
4. في معظم الدراسات، يُستخدم التسجيل ثنائي القطب (bipolar). لكن في بعض الحالات، خصوصًا أثناء رسم خريطة اضطرابات النظم فوق البطينية، قد يكون التسجيل أحادي القطب (unipolar) مفيدًا في تحديد أقرب مواقع النشاط الكهربائي إذا فُسِّر بشكل صحيح.

IV. التقنيات والإجراءات

أ. التحضير قبل الإجراء

1. قبل نقل المريض إلى مختبر الفسلجة الكهربائية، تُناقَش دواعي الإجراء المقترح مع المريض، ويُؤخذ منه موافقة مستنيرة.
2. في معظم الدواعي، تُعد الدراسة إجراءً اختياريًا. يجب أن تكون حالة المريض مستقرة سريريًا وقت الدراسة. تحمل الدراسات لدى المرضى غير المستقرين — بمن فيهم من لديهم مرض تاجي نشط أو حديث أو غير معالَج، أو قصور قلب سريري، أو مرض تنفسي سريري — خطرًا أعلى بكثير من المضاعفات.
3. تُفحَص الشوارد ولوحة التخثر ويُتحقَّق من كونها ضمن المدى المقبول. يُلاحَظ الكرياتينين المصلي في حال احتمال استخدام صبغة وريدية أثناء الإجراء.
4. يُعطى تخدير واعٍ باستخدام مهدئ خفيف (مثل بنزوديازيبين) ومسكِّن (مثل الفنتانيل). يمكن استخدام التخدير العام في بعض الاستئصالات التشريحية (مثل الرجفان الأذيني) أو عندما لا يتحمّل المريض البقاء مستيقظًا أثناء الإجراء. بعض اضطرابات النظم أقل احتمالًا للإحداث تحت التخدير العام.
5. يُوصَل المريض بأجهزة مراقبة مستمرة لتخطيط القلب وضغط الدم.

ب. المدخل ووضع القسطرات

1. الطريقة المعتادة لإدخال قسطرات الأقطاب هي عبر الأوردة الفخذية تحت تخدير موضعي، ما لم يوجد مضاد استطباب واضح لهذا المدخل، مثل وجود تخثر وريدي عميق، أو زرع حديث لمرشِّح الوريد الأجوف السفلي، أو شذوذات تشريحية أخرى (مثل انقطاع الوريد الأجوف السفلي). في هذه الحالات، أو عندما يصعب إدخال قسطرة الجيب الإكليلي (CS)، يمكن استخدام مدخل وريدي علوي. نستخدم بشكل روتيني الموجات فوق الصوتية الوعائية لتصوير الوخز الفخذي مباشرةً، خصوصًا لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر؛ إذ يوضح هذا التصوير اللحظي المتغيرات التشريحية ويساعد على تجنب الوخز الشرياني العرضي والمحاولات المتكررة التي قد تسبب مضاعفات نزفية. تُدخَل بعد ذلك الأغماد فوق أسلاك التوجيه بتقنية سيلدنجر المعدَّلة.
2. يمكن وضع ما يصل إلى ثلاثة مدخلات (introducers) في كل وريد فخذي تبعًا للإجراء المخطَّط. بالنسبة للمرضى الذين لديهم مسارات إضافية يسارية أو تسرّع بطين أيسر، يلزم الوصول إلى الجانب الأيسر من القلب. يمكن تحقيق ذلك عبر المدخل الأبهري الرجعي من الشريان الفخذي أو عبر ثقب الحاجز الأذيني (transseptal) من الوريد الفخذي. يُستخدم الهيبارين الجهازي لجميع الإجراءات اليسارية، ويُراقَب زمن التخثر المنشَّط أثناء الإجراء لتحقيق مستويات مناسبة من مضاد التخثر.
3. لدراسة كاملة، يلزم ثلاث إلى أربع قسطرات.
   • تُوضَع قسطرة واحدة في الجيب الإكليلي و/أو الأذين الأيمن، ويُفضَّل في الأذينة أو مقابل الجدار الحاجزي أو الجانبي. وتُوضَع أخرى في البطين الأيمن (القاعدة أو القمة أو المخرج)، وأخيرًا تُوضَع قسطرة عبر الصمام ثلاثي الشرفات للحصول على مخطط كهربائي لحزمة هِس (His).
   • للحصول على مخطط هِس، تُقدَّم قسطرة القطب إلى البطين الأيمن عبر الجزء الحاجزي الأمامي من الصمام ثلاثي الشرفات. تحت لَيّ خفيف باتجاه عقارب الساعة، تُسحَب القسطرة ببطء لتستقر على الصمام ثلاثي الشرفات. الانحراف الحاد عالي التردد الذي يسبق التفعيل البطيني ويتبع تفعيل الأذين الحاجزي يمثل جهد هِس أو جهد الحزمة اليمنى القريب. إذا سُحِبت القسطرة أكثر، يحدث هذا الإشارة الحادة بشكل أبكر قليلًا. يتحقق الوضع المرضي لقسطرة هِس عند تسجيل إشارة أذينية تليها جهد هِس، ثم أخيرًا الجهد البطيني عبر الزوج نفسه من الأقطاب.
4. في دراسات تسرّع القلب فوق البطيني (SVT)، عند الاشتباه بمسار إضافي أيسر أو منشأ أذيني أيسر، يمكن وضع قسطرة ثمانية أو عشرة أقطاب في الجيب الإكليلي بدلًا من الأذين الأيمن العالي. يتيح هذا الموضع الأكثر ثباتًا رسم خريطة الأخدود الأذيني البطيني الأيسر على طول الحلقة التاجية. ورغم سهولة الدخول إلى الجيب الإكليلي من المدخل الوريدي العلوي، يُتوقَّع نجاح القسطرة في معظم المحاولات عبر المدخل الفخذي أيضًا. يزيد استخدام قسطرة كهرفسيولوجية قابلة للانحناء من احتمال نجاح قسطرة الجيب الإكليلي. تُوضَع القسطرة في الجيب الإكليلي مع بقاء الأقطاب القريبة داخل فوهته مباشرةً.

ج. التقييم الأساسي (Baseline)

عند وضع جميع القسطرات، يُسجَّل تخطيط قلب سطحي أساسي ومخططات كهربائية داخل القلب (الشكل ٥٣.١).

عمومًا، تُقاس أطوال الدورة بدلًا من النبضات في الدقيقة. تُجرى القياسات التالية عند الأساس: طول الدورة الجيبية، وفترات PR وQRS وQT وAH وHV. لتحويل معدل اضطراب النظم من طول الدورة إلى نبضة/دقيقة، يُقسَّم ٦٠٬٠٠٠ على طول الدورة.

• تُقاس فترة AH من بداية الانحراف الأذيني الموضعي (A) إلى الانحراف H على مخطط هِس.
• تُقاس فترة HV من الانحراف H على مخطط هِس إلى أبكر نشاط بطيني في أي مسرى (سطحي أو داخل القلب).

عند إجراء القياسات أثناء التنبيه، من المهم القياس من الانحراف الناتج وليس من مصنوعة التنبيه (pacing artifact) لتجنب أخطاء ناتجة عن الكمون (latency) — أي التأخر بين مصنوعة التنبيه والتفعيل في موقع التسجيل. تُسجَّل جميع القياسات بالميلي ثانية.

د. التنبيه المبرمَج (Programmed Stimulation)

1. بعد إجراء القياسات الأساسية، يُجرى التنبيه المبرمَج. يعتمد البروتوكول على دواعي الدراسة ويختلف بين المؤسسات. أثناء التنبيه المبرمَج، تُراقَب الاستجابة الدموية للمريض تجاه التنبيه وتسرّع القلب المُحدَث عن كثب. مثلًا، قد يؤدي التنبيه البطيني السريع لدى مرضى المرض القلبي البنيوي إلى هبوط ضغط عابر. في هذه الحالة، يجب تحديد مدة التنبيه والسماح بوقت كافٍ بين قطارات التنبيه للتعافي الدموي.
2. عادةً تُعطى منبِّهات التنبيه بعرض نبضة ١-٢ مللي ثانية عند ضعف عتبة التنبيه الانبساطية. هذا مهم أثناء التنبيه البطيني لأن التنبيه بمخارج أعلى يزيد من خطر إحداث نظم غير سريرية. يوجد نوعان رئيسيان من التنبيه المبرمَج: التنبيه المتدفق (burst pacing) وتقنية المنبِّه الإضافي (extra stimulus).
   • يتضمن التنبيه المتدفق تنبيهًا مستمرًا بمعدلات أسرع من المعدل الذاتي للمريض.
   • في تقنية المنبِّه الإضافي، تُدخَل نبضات مبكِّرة إما أثناء النظم الذاتي (منبِّه إضافي مُستشعَر) أو بعد قطار تنبيه (منبِّه إضافي منبَّه). تفيد هذه التقنية في تقييم الفترات المقاومة للعقدة الأذينية البطينية والنسيج الأذيني والبطيني والمسارات الإضافية. يمكن أيضًا تقييم الفترات المقاومة لنظام التوصيل تحت العقدة بتنبيه أذيني أو بطيني. كما تفيد هذه التقنية في إحداث وإنهاء وتحديد اضطرابات نظم العَود.
     1. في تقنية المنبِّه الإضافي المُستشعَر، يُدخَل منبِّه إضافي واحد (S2) في البداية بفاصل اقتران أقل قليلًا من المعدل الذاتي. يُنقَص فاصل الاقتران تدريجيًا بمقدار ١٠-٢٠ مللي ثانية حتى لا يعود المنبِّه المبكِّر يلتقط. يُسمَح بتوقف ٢-٥ ثوانٍ بين تتابعات التنبيه. يمكن إضافة منبِّهات متعددة (S3، S4) عند الحاجة وتكرار التتابع. تفيد هذه التقنية في تحديد وجود أو مشاركة مسار إضافي مشتبه به أثناء تسرّع القلب.
     2. في تقنية المنبِّه الإضافي المنبَّه، يُتبَع قطار تنبيه من ٦-١٠ نبضات بطول دورة ثابت بنبضة مبكِّرة. يتراوح طول دورة القطار (S1S1) عادةً من ٣٥٠ إلى ٨٠٠ مللي ثانية (والأكثر شيوعًا ٤٠٠-٦٠٠ مللي ثانية) لكنه يعتمد على معدل القلب الاستراحي. عند استخدام هذه التقنية، يُوصى بالاختبار عند طولَي دورة قطار. يُدخَل المنبِّه المبكِّر (S2) بفاصل اقتران أقل قليلًا من S1S1، ويُنقَص هذا الفاصل تدريجيًا بمقدار ١٠-٢٠ مللي ثانية حتى لا يعود يلتقط. أطول فاصل اقتران (S1S2) لا يلتقط فيه العضل القلبي هو الفترة المقاومة المطلقة. تُضاف S3 وS4 عند الحاجة.
3. يستمر رصد وتسجيل المخططات الخارجية والداخلية طوال التنبيه المبرمَج. عند حدوث حدث معين مثل تسرّع القلب، يُوقَف التنبيه ويُقيَّم الحدث. يجب أن يكون المُشغِّل مستعدًا للاستجابة المناسبة تبعًا للأثر الدموي للحدث. مثلًا، قد يؤدي إحداث تسرّع قلب مستمر إلى هبوط ضغط شديد أو ذبحة صدرية أو فقدان وعي. في هذه الحالات، يُشار إلى إنهاء تسرّع القلب سريعًا عبر التنبيه المتجاوز (overdrive pacing) أو تقويم النظم الكهربائي. كما يجب أن يكون المُشغِّل مستعدًا لإجراء تنبيه أو مناورات أخرى لمواصلة تقييم آليات ومسار العَود لتسرّع القلب المُحدَث.

V. تنبيه الأذين

أ. الدراسة الأذينية

الدراسة الأذينية جزء أساسي من دراسة الفسلجة الكهربائية. الحالة الوحيدة التي لا تُجرى فيها هي وجود رجفان أذيني مستمر.

1. يسبِّب التنبيه الأذيني المتدفق بمعدلات متصاعدة تباطؤًا في التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية (عملية تُعرف بالتوصيل التناقصي)، وينتهي في النهاية بحصار أذيني بطيني. قد يُحدِث ذلك تسرّع قلب، بما في ذلك تسرّع عَود العقدة الأذينية البطينية وتسرّع العَود الأذيني البطيني. يمكن أيضًا إحداث أشكال أخرى من تسرّع القلب لا علاقة لها بالتوصيل العقدي، مثل رفرفة الأذين والرجفان الأذيني وتسرّع القلب الأذيني وبعض أشكال تسرّع البطين مجهول السبب.
2. يُجرى التنبيه المتدفق عبر تنبيه مستمر (مثلًا ١٠-٢٠ منبِّهًا) بطول دورة ثابت يبدأ عند ١٠٠ مللي ثانية أقل من طول الدورة الأساسي. يُكرَّر التنبيه المتدفق بأطوال دورة أقصر تدريجيًا حتى لا يعود التوصيل ١:١ عبر العقدة الأذينية البطينية محافَظًا عليه. يُسجَّل أقصر طول دورة يُظهِر توصيلًا ١:١ ثابتًا عبر العقدة، ويُسمَّى حد التوصيل ١:١ للعقدة. الفترة الأخرى القابلة للقياس هي الفترة المقاومة الوظيفية للعقدة الأذينية البطينية، والمعرَّفة بأقصر فاصل إخراج من العقدة إلى حزمة هِس عند أي إشارة دخل.
3. إذا اشتُبِه بوجود رفرفة أذينية أو تسرّع قلب أذيني لدى المريض، يُكرَّر التنبيه المتدفق بأطوال دورة أقصر حتى لا يعود الالتقاط الأذيني ١:١ محافَظًا عليه.

ب. المنبِّه الإضافي الأذيني

1. يُقيَّم أثر النبضات الأذينية المبكِّرة على فترة AH. الاستجابة الطبيعية لفترة AH هي الإطالة التدريجية مع تقصير فاصل A1A2، وهذا برهان مباشر على خصائص التوصيل التناقصي الطبيعية للعقدة الأذينية البطينية.
2. عند فاصل A1A2 حرج، تفشل العقدة الأذينية البطينية في التوصيل، ويُشاهَد على مخطط هِس إشارة أذينية دون انحراف هِس أو بطيني. يشير ذلك إلى حدوث حصار في العقدة الأذينية البطينية، ويُسمَّى الفترة المقاومة الفعّالة للعقدة (ERP). من المهم متابعة التنبيه حتى الوصول إلى الفترة المقاومة الأذينية لأن ظاهرة الفجوة (gap phenomenon) قد توجد أحيانًا.
3. لدى المرضى الذين لديهم فسلجة عقدية أذينية بطينية مزدوجة، قد يزداد زمن التوصيل العقدي فجأة عند فاصل A1A2 معين (يُسمَّى "قفزة" — jump)، ما يشير إلى وجود أكثر من مسار تقدُّمي واحد عبر العقدة (سريع وبطيء).
4. تتجلى ظاهرة الفجوة بالوصول الظاهري إلى الفترة المقاومة للعقدة، تليها عودة التوصيل عند فواصل A1A2 أقصر. يسبِّب فاصل A1A2 الأقصر تأخرًا في التوصيل داخل الأذين نفسه يُسمَّى "الكمون" (latency)، ما يتيح مرور وقت كافٍ لتمكين العقدة من توصيل النبضة إلى البطين.
5. إذا أُحدِث تسرّع قلب ضيق المركّب، يُقيَّم من حيث النوع والآلية والاستجابة للمناورات وطريقة الإنهاء (انظر القسم IX.ب.٣).

ج. تقييم العقدة الجيبية

لدى المرضى الذين قد يعانون خللًا كامنًا في العقدة الجيبية، تُجرى أحيانًا اختبارات العقدة الجيبية.

1. يُقيَّم زمن استرجاع العقدة الجيبية (SNRT) عبر التنبيه المتدفق بأطوال دورة متنوعة في الأذين لمدة ٣٠-٦٠ ثانية، يليه إنهاء مفاجئ للتنبيه. يُقيِّم هذا الأداء آلية تلقائية العقدة الجيبية. زمن SNRT هو الفاصل الهروبي بين آخر نبضة أذينية منبَّهة وأول نبضة أذينية استرجاعية. يُحسَب زمن استرجاع العقدة الجيبية المصحَّح (CSNRT) بطرح طول الدورة الجيبية الأساسي من SNRT. القيمة الطبيعية لـ CSNRT هي أقل من ٥٥٠ مللي ثانية.
2. زمن التوصيل الجيبي الأذيني (SACT) مقياس مركَّب للتوصيل في النسيج الأذيني يشمل منطقة العقدة الجيبية وتلقائيتها. تُقاس SACT بإحدى طريقتين:
   • في طريقة Strauss، تُستخدم نبضة أذينية مبكِّرة لإعادة ضبط العقدة الجيبية، ويُقاس طول دورة العودة بعد النبضة المبكِّرة. يُطرَح طول الدورة الأساسي من طول دورة العودة، والباقي هو الزمن اللازم للنفاذ إلى نسيج العقدة الجيبية والخروج منه. زمن SACT هو نصف هذا الفاصل.
   • في طريقة Narula، تُؤخَذ القياسات نفسها بعد تنبيه ثماني نبضات بمعدل أسرع قليلًا من المعدل الجيبي. المدى الأعلى لـ SACT هو ١٠٠-١٢٠ مللي ثانية.
3. حساسية كل اختبار على حدة (SACT وSNRT) في تشخيص خلل العقدة الجيبية نحو ٥٠٪ عند استخدامه منفردًا و٦٥٪ عند الجمع بينهما. نوعية الاختبارين مجتمعَين ٨٨٪، ما يمنح الاختبار قيمة تنبؤية إيجابية عالية. لكن بسبب انخفاض الحساسية، فإن الاختبار الطبيعي لا ينفي مرض العقدة الجيبية. عمليًا، تُقيَّم هذه الاختبارات مع الأعراض السريرية للمريض لتحديد الحاجة إلى علاج بالناظمة.

VI. تنبيه البطين

يُجرى تنبيه البطين في تقييم اضطرابات نظم SVT المشتبهة أو اضطرابات نظم بطينية. بعض أشكال SVT، مثل الأشكال غير المعتادة من عَود العقدة الأذينية البطينية أو المسار الإضافي الرجعي البطيء التوصيل، قد تُحدَث بسهولة أكبر بالتنبيه البطيني. ولتوصيف تسرّع القلب أكثر، يمكن تقييم استجابته للنبضات البطينية المبكِّرة.

1. عند إجراء التنبيه البطيني لتقييم اضطرابات نظم بطينية أو واسعة المركّب، قد يلزم التنبيه من موقعين أو أكثر. عادةً ما تكون هذه المواقع قمة البطين الأيمن ومخرجه.
2. قبل بدء التنبيه المبرمَج، تُحدَّد عتبات التنبيه، ويُضبَط مخرج منبِّه التنبيه على ضعف عتبة الالتقاط الانبساطية. قد تسبِّب المخارج الأعلى أو فواصل الاقتران الأقصر من ٢٠٠ مللي ثانية إحداث اضطرابات نظم غير سريرية، وتحديدًا الرجفان البطيني.

ب. التنبيه المتدفق للبطين

التنبيه المتدفق في البطين الأيمن هو إحدى تقنيتين لتقييم التوصيل الرجعي من البطين إلى الأذين (VA) عند تقييم SVT.

1. يُوثَّق وجود التفعيل الأذيني الرجعي، ويُقيَّم تتابع أو نمط التفعيل الأذيني.
2. عادةً ما يُسجَّل أبكر نشاط أذيني أثناء التوصيل الرجعي عبر العقدة الأذينية البطينية على مخطط هِس (انظر الشكل ٥٣.٢)، ما يشير إلى مرور التوصيل الرجعي عبر المسار السريع للعقدة. يُشاهَد النشاط الأذيني بعد ذلك في أقطاب الجيب الإكليلي، منتقلًا من الأقطاب القريبة قرب فوهة الجيب إلى الأقطاب الجانبية خلف الأذين الأيسر. إذا مرّ التوصيل الرجعي عبر المسار البطيء، يُشاهَد أبكر نشاط أذيني على الأقطاب القريبة من فوهة الجيب الإكليلي. غياب التوصيل الرجعي VA، مع استثناءات نادرة (مثل مسار Mahaim الإضافي الذي يوصِّل تقدميًا فقط)، ينفي وجود مسار جانبي.

3. لدى بعض المرضى الذين لا توجد لديهم دلائل على توصيل رجعي VA، يعيد تسريب جرعات منخفضة من الإيزوبروتيرينول أو جرعة صغيرة من الأتروبين (٠.٥ ملغ) هذه الخاصية إلى العقدة الأذينية البطينية.
4. يُوثَّق أقصر طول دورة منبَّه قادر على توصيل ١:١ إلى الأذين.

ج. التنبيه البطيني المبكِّر

التنبيه البطيني المبكِّر تقنية أخرى لتقييم خصائص التوصيل الرجعي للقلب.

1. إذا كان التوصيل الرجعي موجودًا، تُحدَّد الفترات المقاومة للمسارات الموصِّلة بتقنية المنبِّه الإضافي.
2. لدى المرضى الذين لديهم توصيل رجعي VA عبر العقدة الأذينية البطينية، غالبًا ما يحدث حصار توصيل النبضة البطينية المبكِّرة في نظام هِس-بركنجي وليس في العقدة نفسها. يُرجَّح حدوث حصار توصيل هِس-بركنجي عند قطارات تنبيه طويلة (أي فواصل اقتران S1-S1 طويلة). لذلك، تكون هذه القطارات أكثر عرضة لإحداث تسرّع عَود أذيني بطيني (باستخدام مسار إضافي) عبر تسهيل حصار هِس-بركنجي الرجعي والسماح لنبضة موصَّلة رجعيًا عبر المسار بالانتشار تقدميًا عبر العقدة الأذينية البطينية.

د. المنبِّه الإضافي لتقييم اضطرابات النظم البطينية

لدى المرضى الذين يُقيَّمون لاضطرابات نظم بطينية، يُستخدَم التنبيه المبرمَج بمنبِّهات إضافية كتقنية أولية. يُجرى التنبيه عند طولَي دورة قطار (مثلًا ٦٠٠ و٤٠٠ مللي ثانية) بمنبِّهات إضافية مفردة ومزدوجة وثلاثية. تُكرَّر هذه القطارات غالبًا من موقعين مختلفين في البطين الأيمن. قد يلزم أحيانًا تنبيه أذيني متزامن بطول الدورة نفسه لتجنب التنافس مع الناظمة الأذينية الذاتية.

هـ. تقنية V2-V3-V4

كما في تقنية A1A2 الموصوفة سابقًا، تُدخَل V2 عند فواصل اقتران (V1V2) أقصر تدريجيًا حتى لا تعود V2 تلتقط (الفترة المقاومة البطينية). ثم تُضبَط V2 عند فاصل اقتران أطول من الفترة المقاومة، وتُدخَل V3 عند فواصل اقتران أقصر تدريجيًا حتى لا تعود تلتقط. عادةً ما يُحجَز استخدام المنبِّهات الإضافية الثلاثية (V3V4) لتقييم اضطرابات النظم البطينية. يُسمَح بتوقف ٣-٥ ثوانٍ بعد كل دورة لتقييم الاستجابة وليتعافى المريض بعد التنبيه البطيني. يزيد عدد المنبِّهات الإضافية من حساسية الدراسة في إعادة إحداث الاضطرابات السريرية لكن على حساب نوعية أقل بسبب إحداث تسرّع بطين متعدد الأشكال أو رجفان بطيني.

إذا لم يُحدِث التنبيه المبرمَج بمنبِّهات إضافية بطينية تسرّع بطين لدى مريض عالي الخطورة جدًا، يمكن استخدام تقنيات أخرى، منها التنبيه المتدفق في البطين. يُدخَل نحو ١٠ نبضات بطينية منبَّهة بطول دورة ثابت، ثم يُنقَص طول الدورة المنبَّه بمقدار ٥٠-١٠٠ مللي ثانية في تدفقات متتالية حتى الاقتراب من ٥٠ مللي ثانية من الفترة المقاومة المتوقَّعة للبطين الأيمن، حيث تتقدم التخفيضات بفواصل ١٠ مللي ثانية حتى لا يعود الالتقاط ١:١ محافَظًا عليه أو يُبلَغ ٢٠٠ مللي ثانية. قد يُحدِث التنبيه المتدفق في الأذين أحيانًا تسرّع بطين أيسر مجهول السبب أو تسرّع بطين يشمل نظام التوصيل لدى المرضى المستعدِّين.

و. تسرّع عَود الحزمة (Bundle Branch Reentry)

لدى بعض المرضى، خصوصًا من لديهم اعتلال عضلة قلبية متمدد كامن، قد يُحدَث تسرّع عَود الحزمة (BBR) (الشكل ٥٣.٤).

1. يشمل هذا النوع من تسرّع القلب عادةً الحزمة اليمنى كالفرع التقدُّمي والحزمة اليسرى كالفرع الرجعي للدارة العَودية. عادةً ما يكون تسرّعًا سريعًا وغير مستقر دمويًا.
2. لأن مقاومة حزمة هِس تزداد بعد التوقف، يمكن استخدام تتابع تنبيه قصير-طويل-قصير من البطين لإحداث حصار رجعي في الحزمة اليمنى بحيث يمكن للمنبِّه المدفوع أن يوصِّل رجعيًا صعودًا عبر الحزمة اليسرى، وربما يبدأ تسرّع قلب إذا لم تعد الحزمة اليمنى مقاومة للتوصيل التقدمي.
3. التتابع الأكثر استخدامًا يتكون من قطار تنبيه ٦ نبضات عند ٤٠٠ مللي ثانية، تليه V2 مقترنة عند ٦٠٠-٧٠٠ مللي ثانية. تُدخَل V3 بعد ذلك بفاصل اقتران أطول بـ١٠٠ مللي ثانية من الفترة المقاومة للبطين. يُنقَص V2V3 تدريجيًا حتى لا تعود V3 تلتقط. الهدف هو إحداث حصار في الحزمة اليمنى، ما يسمح للتوصيل الرجعي بالصعود عبر الحزمة اليسرى وإيجاد الحزمة اليمنى قد تعافت وقادرة على التوصيل تقدميًا، ما يُنشئ دارة عَودية. يمكن إدخال V4 عند الحاجة.

VII. إحداث الرجفان البطيني

في ظروف معينة، قد يقرر المُشغِّل أن إحداث الرجفان البطيني ضروري. يفيد ذلك عند اختبار كاشفات أجهزة مقوّم النظم-مزيل الرجفان القابلة للزرع وأثناء تقييم عتبات إزالة الرجفان. يمكن إحداث الرجفان البطيني بالتطبيق المباشر لتيار متردد أو التنبيه البطيني السريع بمخرج عالٍ. يمكن إيصال التيار عبر قطب قسطرة أو عبر سلك مزيل الرجفان القابل للزرع (ICD). طريقة أخرى لإحداث الرجفان البطيني هي إيصال صدمة منخفضة الطاقة (نحو ١ جول) عبر الأسلاك داخل القلب عند ذروة الموجة T.

VIII. استخدام الأدوية القلبية الفعّالة أثناء دراسة الفسلجة الكهربائية

يمكن استخدام الأدوية القلبية الفعّالة أثناء الدراسة كعوامل تشخيصية أو علاجية. أكثر الأدوية استخدامًا هي الإيزوبروتيرينول والبروكيناميد والأتروبين والأدينوزين.

أ. الإيزوبروتيرينول

يُستخدَم بجرعات تتراوح من ٠.٥ إلى ٥ ميكروغرام/كغ/دقيقة أثناء الدراسة لتسهيل إحداث SVT واضطرابات النظم البطينية.

1. لدى المرضى الذين لديهم SVT معتمِد على العقدة الأذينية البطينية، يسهِّل الإيزوبروتيرينول التوصيل عبر العقدة بتقصير مقاومتها.
2. لدى المرضى الذين لديهم SVT ناتج عن التلقائية، مثل بعض أشكال تسرّع القلب الأذيني، يمكن للإيزوبروتيرينول تعزيز التلقائية وتسهيل إحداث هذه الاضطرابات.
3. ليس مؤكَّدًا تمامًا كيف يسهِّل الإيزوبروتيرينول إحداث VT، لكن الآليات المحتملة تشمل تحسين التوصيل، وتغيير المقاومة، وتعزيز التلقائية المرتبط بإزالة الاستقطاب اللاحق المتأخر.
4. يفيد الإيزوبروتيرينول خصوصًا في تقييم المرضى الذين لديهم VT مُحدَث بالجهد وأنواع خاصة من تسرّع مخرج البطين الأيمن. يُمنَع استخدام الإيزوبروتيرينول في وجود مرض شرياني تاجي حرج.
5. التحفيز الأدرينالي بجرعات عالية من الإيزوبروتيرينول (حتى ٢٠ ميكروغرام/دقيقة) يُحدِث أيضًا بفعالية تفريغات سريعة متكررة من الأوردة الرئوية غالبًا ما تُحرِّض بدء الرجفان الأذيني (انظر القسم IX.ب.٣).

ب. البروكيناميد

يُستخدَم بشكل أقل شيوعًا أثناء الدراسة. لدى المرضى الذين يُشتبَه أن لديهم مرض توصيل متقدِّم كامن، تُقيَّم استجابة نظام التوصيل تحت العقدة لتسريب البروكيناميد (١٠-١٥ ملغ/كغ) أثناء النظم الجيبي ومع التنبيه الأذيني.

1. تُعد الإطالة الكبيرة لفترة HV أو إحداث حصار تحت العقدة بالتنبيه الأذيني بأطوال دورة أطول من ٤٠٠ مللي ثانية دليلًا لدى كثير من الخبراء على مرض هِس-بركنجي. يمكن للبروكيناميد أن يسهِّل إحداث اضطرابات نظم أذينية وبطينية عبر إبطاء التوصيل.
2. يُستخدَم البروكيناميد غالبًا لمنع تكرار الرجفان الأذيني عندما يلزم التنبيه الأذيني المبرمَج. مثال ذلك مريض لديه رفرفة أذينية يُقيَّم للاستئصال ويسهل إحداث رجفان أذيني لديه أثناء التنبيه المبرمَج.
3. استُخدِم البروكيناميد على نطاق واسع في الماضي لتقييم الخطورة لدى المرضى الذين لديهم VT قابل للإحداث. أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يمكن قمع VT لديهم بالدواء لديهم إنذار طويل الأمد أفضل (معدل تكرار سريري أقل ووفيات أقل) مقارنة بمن لا يمكن قمعه لديهم. لكن مع الاستخدام الأوسع لأجهزة ICD والدلائل على تفوقها حتى بين من لديهم VT قابل للقمع، قد يكون هذا الاستخدام للبروكيناميد ذا أهمية تاريخية فقط.
4. في السياق السريري المناسب، قد يُستخدَم البروكيناميد لكشف نمط Brugada على تخطيط القلب السطحي عندما يكون التشخيص غير مؤكَّد.

ج. الأدينوزين

يُستخدَم بجرعات تُحدِث حصارًا أذينيًا بطينيًا عابرًا (٦-١٨ ملغ) بشكل متكرر في دراسات المرضى الذين لديهم SVT لتحديد آلية تسرّع القلب، وإثبات اعتماده على العقدة الأذينية البطينية، أو توثيق وجود أو غياب توصيل مسار إضافي قبل وبعد الاستئصال بالترددات الراديوية. قد يُستخدَم أيضًا بعد استئصال الرجفان الأذيني لإزالة استقطاب النسيج الأذيني وكشف توصيل خامل ناتج عن إصابة النسيج بعد الاستئصال.

IX. تفسير النتائج في دراسات الفسلجة الكهربائية

أ. تقييم بطء القلب

لا تُستطَب دراسة الفسلجة الكهربائية عندما يكون بطء القلب العرضي موثَّقًا. لدى المرضى الذين لديهم استطباب واضح لزرع ناظمة دائمة، من غير المرجَّح أن تغيّر نتائج الدراسة القرار السريري. لكن الدراسة أكثر فائدة لدى المرضى الذين يُعتقَد أن أعراضهم مرتبطة بخلل كامن في العقدة الجيبية أو مرض في نظام التوصيل، عندما تفشل المراقبة غير الغازية في توثيق ارتباط بين بطء القلب والأعراض. تفيد الدراسة أيضًا في تقييم المرضى الذين تستمر لديهم الأعراض بعد زرع ناظمة دائمة.

1. التقييم الأساسي: قد يحدث بطء القلب الجيبي، وتوقف العقدة الجيبية مع هروب وصلي أو بطيني، ودرجات مختلفة من الحصار القلبي، وتأخر التوصيل داخل البطينين، منفردًا أو بتوليفات مختلفة، لدى مرضى بطء القلب، ويمكن تقييمها أكثر بفحص التسجيلات داخل القلب.
   • تُقاس فترات التوصيل وتُقيَّم. غالبًا ما يسبِّب المرض في العقدة الأذينية البطينية إطالة فترة AH، بينما يسبِّب المرض في نظام التوصيل تحت العقدة إطالة فترة HV.
   • فترة HV الطويلة موحية لكن غير تشخيصية لبطء نظم كامن. ترتبط عادةً بمركّب QRS واسع على التخطيط السطحي. يمكن اعتبار فترة HV طويلة في حالة الراحة استطبابًا لزرع ناظمة وقائية (الفئة IIa) إذا تجاوزت ١٠٠ مللي ثانية.
   • يمكن مشاهدة انقسام إشارة هِس إذا كان موقع الحصار تحت العقدة داخل حزمة هِس نفسها. قد يكون هذا سببًا لحصار عالي الدرجة رغم QRS طبيعي على التخطيط السطحي.
   • يُعد توثيق حصار تحت العقدة التلقائي المتقطع أو الحصار تحت العقدة استجابة للتنبيه الأذيني (الشكل ٥٣.٥) أو عند إعطاء البروكيناميد استطبابًا لزرع ناظمة دائمة.

2. التنبيه المبرمَج
   • بعد قياس الفترات الأساسية، تُحدَّد SNRT وSACT. تُستخدَم SNRT لتقييم تلقائية العقدة الجيبية الأذينية.
   • يسبِّب التنبيه السريع كبتًا متجاوِزًا (overdrive suppression) للعقدة الجيبية. لدى المرضى الذين لديهم خلل في العقدة الجيبية، يطول زمن التعافي بعد توقف التنبيه. الوضع مماثل لإنهاء الرجفان الأذيني المفاجئ، الذي قد يتبعه توقف مطوَّل بعد التحول.
   • بعد توقف التنبيه، يُوثَّق أطول SNRT بعد التنبيه بأطوال دورة متنوعة والتوقفات الثانوية. التوقفات الثانوية هي الفواصل المرتبطة بالنبضات الجيبية التي تحدث بعد أول نبضة هروبية. يُعد CSNRT، المحسوب بطرح طول الدورة الأساسي من SNRT، غير طبيعي إذا تجاوز ٥٥٠ مللي ثانية.
   • تُستخدَم SACT لتقييم سرعات التوصيل في الأذين وفي الأنسجة المحيطة بالعقدة الجيبية الأذينية. تُجرى SACT بالطرائق الموصوفة سابقًا. القيمة الطبيعية لـ SACT بين ٥٠ و١٢٥ مللي ثانية. عندما تكون كل من CSNRT وSACT طبيعيتين، تكون الأعراض غير شائعة. حساسية CSNRT (٥٤٪) وSACT (٥١٪) مجتمعتين أعلى (٦٤٪)، والنوعية نحو ٨٨٪. الحساسية المنخفضة لهذه الاختبارات تحدّ من قيمتها في التنبؤ بتطور الأعراض لدى المرضى غير العرضيين.
   • تُختبَر سلامة التوصيل العقدي الأذيني البطيني وتحت العقدة بتقنيات التنبيه الأذيني، مع الانتباه لفترتَي AH وHV أثناء التنبيه الأذيني.
     1. تُحدَّد الفترة المقاومة للعقدة الأذينية البطينية عند طولَي دورة. يُحدَّد أيضًا أقصر طول دورة بتوصيل ١:١ عبر العقدة.
     2. الاستجابة الطبيعية للعقدة عند التنبيه المتدفق بأطوال دورة قصيرة هي حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية نوع موبيتز I. لا تُشاهَد عادةً إطالة فترة HV أو حصار تحت العقدة. إذا حدث ذلك بأطوال دورة أطول من ٤٠٠ مللي ثانية، تشير إطالة HV إلى مرض هِس-بركنجي كامن هام.
     3. غالبًا ما تنتج إطالة الفترة المقاومة للعقدة عن ارتفاع التوتر المبهمي أو استخدام أدوية مصاحبة. ليس لها قيمة تنبؤية أو تشخيصية في تقييم المرضى الذين يُشتبَه أن لديهم بطء قلب. لكن الفترة المقاومة العقدية الطويلة قد تُخفي مقاومة هِس-بركنجي غير طبيعية كامنة، وقد يلزم تعزيز التوصيل العقدي بالأتروبين أو الإيزوبروتيرينول أثناء الدراسة.
3. يُجرى تدليك الجيب السباتي لدى جميع المرضى الذين يُقيَّمون لبطء القلب أو الإغماء.
   • يُطبَّق ضغط ثابت على نبض الشريان السباتي خلف زاوية الفك.
   • الاستجابة الكابتة القلبية الإيجابية موجودة إذا حدثت توقفات ٣ ثوانٍ أو أكثر. الاستجابة الموسِّعة للأوعية موجودة إذا انخفض ضغط الدم أكثر من ٥٠ ملم زئبق دون بطء قلب واضح. الاستجابات المختلطة شائعة.

ب. تقييم SVT

من أهم عناصر تقييم اضطرابات نظم تسرّع القلب التحليل الدقيق لتخطيط القلب السطحي أثناء تسرّع القلب السريري. يمكن أن يعطي هذا أدلة عدة على التشخيص الكامن ويجعل الدراسة أكثر تركيزًا. معظم أشكال SVT التي تُحدَث في مختبر الفسلجة الكهربائية ناتجة عن العَود، وتشمل تسرّع عَود العقدة الأذينية البطينية، وتسرّع العَود الأذيني البطيني القويم (orthodromic)، ورفرفة الأذين، وتسرّع القلب الأذيني العَودي. اضطرابات النظم التلقائية غير شائعة نسبيًا، إلا لدى المرضى الحرجين حادّي المرض. تتميز بظاهرة الإحماء (warm-up) ويصعب إحداثها بتقنيات المنبِّه الإضافي، لكن قد تُحدَث بأدوية مثل الإيزوبروتيرينول.

١. التقييم الأساسي

• يمكن أن يقدِّم تخطيط القلب الاستراحي والتسجيلات داخل القلب معلومات مهمة عن سبب محتمل حتى قبل إحداث أي تسرّع قلب. يوحي وجود فترة PR قصيرة على التخطيط ومركّب QRS واسع بانحراف بدئي متعرِّج بوجود تفعيل مبكِّر (preexcitation).
• غياب التفعيل المبكِّر في الراحة لا ينفي وجود مسار إضافي. قد يظل المسار الخفي، الذي يوصِّل رجعيًا لا تقدميًا، موجودًا حتى لو كان QRS وPR طبيعيَّين. لتشخيص SVT، يجب إجراء دراسة أذينية وبطينية.
• إذا لم يُحدَث تسرّع القلب بالدراسة الأساسية، يُكرَّر التنبيه المبرمَج في الأذين والبطين مع الإيزوبروتيرينول.
• بعض أشكال SVT، خصوصًا تلك المتضمِّنة عَودًا أذينيًا بطينيًا عبر مسار إضافي، قد تُحدَث بالتنبيه البطيني، بينما نادرًا ما تُحدَث رفرفة الأذين وتسرّع القلب الأذيني بالتنبيه البطيني.

٢. التنبيه المبرمَج

يبدأ التنبيه المبرمَج بالتنبيه المتدفق في البطين لتوثيق وتوصيف التوصيل VA. غياب التوصيل VA ينفي عمليًا وجود مسار جانبي خفي، وقد لا يلزم إجراء تقنية المنبِّه الإضافي البطيني إلا إذا اشتُبِه بـ VT.

• عادةً ما يُشاهَد أبكر نشاط أذيني رجعي على مخطط هِس أثناء التفعيل الأذيني الرجعي الطبيعي عبر العقدة. أبكر نشاط أذيني رجعي على مخطط الجيب الإكليلي البعيد، إذا كان موضع قسطرة الجيب صحيحًا، يوحي بوجود مسار إضافي أيسر (انظر الشكل ٥٣.٤). أبكر نشاط أذيني في الأقطاب القريبة للجيب الإكليلي يوحي بمسار خلفي حاجزي أو توصيل عبر المسار البطيء للعقدة.
  1. التفعيل الأذيني الشاذ (eccentric) هو أي تفعيل أذيني لا يُفعِّل العقدة الأذينية البطينية والمنطقة المحيطة بها أولًا. يُشاهَد غالبًا مع التنبيه البطيني الرجعي عندما تجد النبضة الرجعية العقدة مقاومة ويوجد مسار توصيل آخر. يكون موقع أبكر تفعيل أذيني عندئذ في قسطرة الجيب الإكليلي البعيدة وليس في المنطقة القريبة الأقرب للعقدة/حزمة هِس. قد لا يكون دليل التفعيل الأذيني الشاذ واضحًا أثناء التنبيه المتدفق عند حدوث اندماج النبضات الرجعية الواردة عبر كل من العقدة والمسار الإضافي.
  2. يُوثَّق طول الدورة الرجعي ١:١.
  3. يُجرى التنبيه البطيني المبرمَج بنبضات مبكِّرة مفردة عند طولَي دورة قطار (مثلًا ٦٠٠ و٤٠٠ مللي ثانية). أثناء التنبيه المبرمَج، تُسجَّل: (أ) الفترات المقاومة الرجعية، (ب) نمط وأي تغيرات في التفعيل الأذيني الرجعي، (ج) موقع الحصار الرجعي VA، (د) وجود وظيفة عقدية رجعية مزدوجة.
  4. إذا وُجِد مسار إضافي، يُوثَّق طول دورة توصيله الرجعي ١:١ وفترته المقاومة.
• أثناء التنبيه الأذيني، يُولَى اهتمام خاص لفترتَي AH وHV.

• 1. الإطالة المفاجئة لـ A2H2 بأكثر من ٥٠ مللي ثانية استجابةً لتناقص ١٠ مللي ثانية في A1A2 تُسمَّى "قفزة" (الشكل ٥٣.٦)، ووُصِفت تقليديًا كعلامة على فسلجة عقدية مزدوجة. لكن تقارير أحدث أظهرت أن العقدة الطبيعية قد تحوي مسارات مزدوجة حتى دون ظهور هذه "القفزة". علاوة على ذلك، لا يتطلب بدء تسرّع عَود العقدة وجود هذه القفزة في منحنى التوصيل العقدي.
  2. يتطلب إحداث تسرّعات القلب العَودية عمومًا ثلاثة عوامل: حصار أحادي الاتجاه في أحد المسارين، وتأخر توصيل في المسار الثاني يتيح وقتًا لتعافي التوصيل الرجعي. في حالة عَود العقدة الأذينية البطينية، يسمح الحصار التقدمي في المسار السريع مع التأخر الحرج في المسار البطيء للنبضة بالتوصيل رجعيًا صعودًا عبر المسار السريع وتفعيل الأذين. يُسمَّى هذا التفعيل الأذيني الرجعي الأول "نبضة الصدى" (echo beat) (انظر الشكل ٥٣.٦). إذا نجحت نبضة الصدى في التوصيل تقدميًا عبر المسار البطيء مرة أخرى ورجعيًا صعودًا عبر المسار السريع، يحدث عَود عقدي أذيني بطيني مستمر.
  3. يُسهَّل إحداث عَود العقدة باستخدام أطوال دورة قطار أقصر، وعند الحاجة، استخدام أكثر من منبِّه إضافي واحد أو تنبيه أذيني متدفق سريع. أحيانًا يتطلب بدء عَود العقدة تنبيهًا بطينيًا أو نبضات مبكِّرة. يُعطى إيزوبروتيرينول أو أتروبين إذا لم تستطع مناورات التنبيه وحدها إحداث تسرّع القلب.
  4. في وجود مسار إضافي، يكون موقع التأخر الحرج أيضًا في العقدة الأذينية البطينية. لكن لإحداث تسرّع عَود أذيني بطيني قويم، يجب أن يحدث حصار تقدمي لنبضة أذينية في المسار الإضافي بحيث تكون قابلة للتفعيل عند وصول النبضة نفسها عبر العقدة والبطين لتوصيلها رجعيًا عبر المسار الإضافي إلى الأذين (الشكل ٥٣.٧).

٣. تقييم تسرّع القلب المُحدَث

• إذا أُحدِث تسرّع قلب، أول تقييم هو أثره الدموي. يجب إنهاء تسرّع القلب غير المستقر دمويًا فورًا. فقط إذا كان تسرّع القلب مستقرًا دمويًا يمكن إجراء تقييمات إضافية أثناءه.
  1. سواء كان QRS ضيقًا أو واسعًا، تُلاحَظ العلاقة بين المعدل الأذيني والبطيني (ارتباط أو تفكك أذيني بطيني).
  2. غياب علاقة ١:١ بين الأذين والبطين ينفي تسرّع العَود الأذيني البطيني. عادةً ما يُظهِر عَود العقدة علاقة ١:١، لكن نادرًا ما قد يُظهِر توصيلًا أذينيًا بطينيًا ٢:١.
  3. إذا كان المعدل الأذيني أسرع من البطيني، فالتشخيص تسرّع قلب أذيني أو رفرفة أذينية، تبعًا للمعدل ونمط التفعيل الأذيني.
  4. إذا كان المعدل البطيني أسرع من الأذيني، فالتشخيص VT. تشمل الأسباب البديلة للتفكك الأذيني البطيني عَود العقدة مع حصار في المسار المشترك العلوي، أو تسرّع عَود عبر مسار عقدي حزمي (nodofascicular)، أو تسرّع وصلي مع حصار رجعي.
• عند وجود علاقة ١:١ بين الأذين والبطين، يلزم تقييم إضافي. الملاحظات والتقنيات التالية مفيدة في الوصول إلى الآلية الأرجح:
  1. التفعيل الأذيني. تتابع التفعيل الأذيني أثناء تسرّع القلب مهم في التشخيص التفريقي لـ SVT. دقة وضع القسطرات بالغة الأهمية؛ قد يؤدي سوء وضع القسطرة إلى استنتاجات أو تدخلات خاطئة. يُلاحَظ أبكر موقع للتفعيل الأذيني. كما ذُكِر سابقًا، إذا كان أبكر تفعيل أذيني في الجيب الإكليلي البعيد، فالأرجح تسرّع قلب أذيني أيسر أو عَود أذيني بطيني عبر مسار إضافي أيسر. إذا كان المسار الإضافي في الحاجز الخلفي، يُشاهَد أبكر A في مخطط الجيب الإكليلي القريب. ينطبق هذا أيضًا إذا كان الأذين يُفعَّل عبر المسار البطيء للعقدة، كما في عَود العقدة غير النمطي.
  2. وجود تغاير طول الدورة أثناء تسرّع القلب يساعد على التنبؤ بتتابع التفعيل. مثلًا، تغيّر فاصل AA قبل تغيّر مساوٍ في فاصل HH أو VV (مع تغيّر VA) يوحي بأن النشاط الأذيني يسبق النشاط البطيني، ما يوجِّه نحو تشخيص تسرّع القلب الأذيني.
     • في حالات تسرّع القلب واسع المركّب حيث يبدو أن هناك علاقة ١:١ بين H وV، فإن تغيّر فاصل HH السابق لتغيّر فاصل VV يوحي بـ SVT مع شذوذ توصيل (aberrancy) أو تسرّع عَود الحزمة.
     • قد يفيد تغاير طول الدورة أيضًا عندما يحدث تباطؤ في تسرّع القلب مع تطور حصار حزمي وتسارع مع زوال الحصار. تُسمَّى هذه الظاهرة "قانون Coumel"، وتوحي بعَود أذيني بطيني عبر مسار إضافي مماثل الجانب لحصار الحزمة كالفرع الرجعي. يمكن ملاحظة ذلك على التخطيط السطحي. في الواقع، تنتج إطالة طول دورة تسرّع القلب المرتبطة بحصار حزمي عن إطالة فاصل VA؛ إذ يجب أن تنتقل جبهة التفعيل عبر الحزمة المقابلة وعبر الحاجز البطيني قبل الوصول إلى المسار. يكون التغيّر في طول الدورة أوضح مع المسارات الجانبية مقارنة بالمسارات الحاجزية.
  3. فترتا HA وVA. ثبات علاقة HA أو VA رغم تغاير طول الدورة (حتى في غياب حصار حزمي) موحٍ جدًا بعَود العقدة أو تسرّع قلب بوساطة مسار إضافي. ينتج تغيّر طول دورة تسرّع القلب عن تفاوت زمن التوصيل التقدمي عبر العقدة. يمكن أيضًا استخدام زمن VA للتمييز بين عَود العقدة وعَود العقدة الأذينية البطينية عبر مسار إضافي. فاصل VA أقل من ٧٠ مللي ثانية نادرًا ما يُشاهَد مع العَود عبر مسار إضافي ويوحي بشدة بتشخيص عَود العقدة (الشكل ٥٣.٨). أزمنة VA تتجاوز ٧٠ مللي ثانية تُشاهَد مع العَود عبر مسار إضافي وعَود العقدة غير النمطي (ما يُسمَّى سريع-بطيء أو بطيء-بطيء).

• 4. إدخال نبضات مبكِّرة أثناء تسرّع القلب. تُدخَل عادةً نبضات بطينية مبكِّرة أثناء تسرّع القلب في فترات تكون فيها حزمة هِس مقاومة. بما أن المسار الرجعي الطبيعي (هِس-العقدة) مقاوم، فإن تفعيل الأذين المبكِّر بنبضة بطينية مبكِّرة في تلك الفترات تشخيصي لوجود مسار إضافي قادر على التوصيل الرجعي. كما أن الإنهاء الثابت لتسرّع القلب بهذه النبضات المبكِّرة دون توصيل رجعي إلى الأذين تشخيصي أيضًا لعَود أذيني بطيني وينفي تسرّع القلب الأذيني.
  5. مناورات التنبيه أثناء SVT. أثناء SVT، يمكن أن تكون مناورات التنبيه البطيني خطوة أولى مفيدة في تشخيص آلية تسرّع القلب. يُشار إلى التنبيه البطيني بطول دورة أسرع قليلًا من طول دورة تسرّع القلب بالتنبيه المتجاوز البطيني (VOD). يحدث الاستدخال (entrainment) الناجح عندما يعيد VOD ضبط تسرّع القلب بحيث يتسارع المعدل الأذيني إلى طول الدورة البطيني المنبَّه ويعود إلى طول دورة تسرّع القلب عند توقف التنبيه البطيني واستمرار تسرّع القلب. استجابة أذين-أذين-بطين (V-A-A-V) عند توقف VOD تشخيصية لتسرّع القلب الأذيني. استجابة V-A-V أكثر توافقًا مع تسرّع قلب عَودي. يمكن أن تفيد علاقة الفاصل التالي للتنبيه بطول دورة تسرّع القلب في التمييز بين أنواع تسرّع القلب العَودي.
  6. بدء وإنهاء تسرّع القلب. لفهم آلية تسرّع القلب، من المهم معرفة آلية بدئه. لحدوث العَود، يجب أن يحدث حصار في أحد فرعي الدارة العَودية وتوصيل بطيء في الفرع الآخر. من المهم مراجعة تتابعات التنبيه التي لم تُحدِث تسرّع قلب ومقارنتها بتلك التي أحدثته. القفزة المفاجئة في فترة AH توحي، دون أن تكون تشخيصية، بعَود العقدة. يتطور تسرّع العَود الأذيني البطيني القويم أثناء التنبيه الأذيني بعد حدوث حصار تقدمي في المسار الإضافي مصحوبًا بتأخر حرج في العقدة. مع التنبيه البطيني، يتطور تسرّع العَود الأذيني البطيني بعد حدوث حصار في العقدة أو نظام هِس-بركنجي. إنهاء تسرّع القلب المتزامن مع حصار العقدة (A دون H) يوحي باعتماد على العقدة ويفيد في نفي تسرّعات القلب المستقلة عن العقدة (تسرّع القلب الأذيني والرفرفة).
• ٤. دلالة تسرّع القلب المُحدَث. باستثناء الرجفان الأذيني، تدل اضطرابات نظم SVT العَودية المُحدَثة على وجود دارة تشريحية مُنشأة. بعد المقارنة مع اضطراب النظم السريري، يمكن اعتبار تسرّع القلب المُحدَث ذا دلالة سريرية ما لم توجد فروق واضحة. إذا أُحدِث تسرّع قلب واسع المركّب بآلية فوق بطينية، تُقارَن التسجيلة بتسجيلة سريرية. إذا اختلف شكل QRS عن اضطراب النظم السريري، فقد يستدعي الأمر البحث عن اضطراب نظم بطيني.
• ٥. رفرفة الأذين، نوع خاص من تسرّع القلب الأذيني يشمل دارة تشريحية محدَّدة جيدًا، قابل للاستئصال الشافي بالقسطرة.

• لإحداث رفرفة الأذين عكس اتجاه عقارب الساعة، يبدو أن التنبيه المتدفق التصاعدي السرعة (نحو ٢٥٠-٢٠٠ مللي ثانية) هو الأنجح، ويُجرى في أي موقع إنسي للبرزخ. تنحصر النبضات في البرزخ وتوصَّل عكس اتجاه عقارب الساعة حول الحلقة ثلاثية الشرفات بتأخر كافٍ لإدامة الرفرفة. إذا استُخدِم التنبيه المتدفق جانبيًا للبرزخ، قد تُحدَث رفرفة باتجاه عقارب الساعة.
• أقل شيوعًا، تُحدَث أنواع مختلفة من الرفرفة لا يكون فيها البرزخ الأجوفي-ثلاثي الشرفات جزءًا من الدارة. لهذه الأنواع غير النمطية أشكال ومواقع متعددة لكنها تشترك في دارة عَودية تدور حول منطقة حصار أو تأخر توصيل، عادةً نسيج ندبي. تُشاهَد أكثر لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة قلبية سابقة أو إجراءات قسطرة. يشمل العلاج إنشاء خط استئصال من منطقة الندبة إلى حاجز تشريحي أو استئصال المسارات العَودية الضيقة حرجًا داخل منطقة الندبة. معدلات نجاح استئصال هذه الأشكال غير النمطية أقل من معدلات نجاح الرفرفة المعتمدة على البرزخ.
• ٦. الرجفان الأذيني. رغم أن الرجفان الأذيني يُحدَث بشكل شائع أثناء الدراسة، فإن الدراسة الروتينية لدى مرضى الرجفان الأذيني لا تقدِّم قيمة سريرية كبيرة، إلا لدى المرضى الذين لديهم مسار إضافي. تساعد الدراسة لدى هؤلاء المرضى في تصنيف خطورة الموت القلبي المفاجئ إذا حدث رجفان أذيني مستقبلًا. راجع فصل "الاستئصال بالقسطرة" لمزيد من التفاصيل عن علاجات الاستئصال بالترددات الراديوية للرجفان الأذيني.

ج. تقييم المسارات الإضافية

1. أكثر مواقع المسارات الإضافية شيوعًا بترتيب تنازلي: الجدار الحر الأيسر، والمنطقة الخلفية، والمنطقة الخلفية الحاجزية، والجدار الحر الأيمن، والمنطقة الأمامية الحاجزية. المسارات الإضافية الخفية (بلا دليل على توصيل تقدمي) ذات التوصيل الرجعي فقط أكثر شيوعًا من المسارات الظاهرة، التي لديها توصيل تقدمي يظهر كموجة دلتا على التخطيط السطحي — الانحراف البدئي المتعرِّج لـ QRS الموحي بالتفعيل المبكِّر.
   • المسارات الإضافية اليمنى أكثر ارتباطًا بمرض قلبي خلقي من المسارات اليسرى. نوع غير معتاد من المسارات اليمنى هو المسار الأذيني-الحزمي (atriofascicular)، الذي ينشأ في الأذين الأيمن ويعبر المنطقة الأمامية اليمنى من حلقة الصمام ثلاثي الشرفات ويدخل في منطقة الحزمة اليمنى أو شبكة بركنجي اليمنى. لهذه المسارات توصيل تقدمي وحيد الاتجاه بخصائص توصيل تناقصي شبيهة بالعقدة الأذينية البطينية. تُعرَف غالبًا بمسارات Mahaim ولا توصِّل عادةً رجعيًا.
   • المسارات الإضافية المتعددة أكثر شيوعًا على الجانب الأيمن ولدى الناجين من الموت المفاجئ. أكثر توليفة شائعة لدى هؤلاء المرضى هي مسارات خلفية حاجزية وجدار حر أيمن معًا.
   • يتطلب كل من تسرّع العَود الأذيني البطيني القويم والمعاكس مشاركة المسار الإضافي. نادرًا ما قد يشمل تسرّع القلب المعاكس مسارًا إضافيًا واحدًا تقدميًا ومسارًا ثانيًا رجعيًا.
2. يُدعَم دليل التفعيل المبكِّر بوجود فترة HV قصيرة (أقل من ٣٥ مللي ثانية) في الراحة أو مع التنبيه الأذيني، وظهور تفعيل مبكِّر متزايد إما مع التنبيه الأذيني أو إعطاء أدوية تبطئ التوصيل العقدي، أو مع مناورات لاإرادية. تُفحَص الخصائص الكهرفسيولوجية للمسار الإضافي، بما في ذلك توصيله التقدمي والرجعي وفتراته المقاومة. إذا أُحدِث تسرّع قلب أثناء التنبيه الأذيني أو البطيني، تُحدَّد آليته وفق التقنيات المذكورة سابقًا، تبعًا لكون تسرّع القلب ضيق أو واسع المركّب.
3. عادةً ما يبدأ تسرّع العَود الأذيني البطيني القويم بنبضة بطينية مبكِّرة تحدث حصارًا في نظام هِس-بركنجي أو نادرًا في العقدة، لكنها توصِّل رجعيًا عبر المسار الإضافي. يمكن إحداثه أيضًا بنبضة أذينية مبكِّرة (نبضة صدى) تحصر المسار الإضافي وتوصِّل ببطء عبر نظام التوصيل العقدي. يُسهَّل الإحداث بوجود فترة مقاومة تقدمية طويلة نسبيًا للمسار الإضافي أو فترة مقاومة رجعية طويلة لنظام هِس-بركنجي.
4. يمكن بدء تسرّع العَود الأذيني البطيني المعاكس (الشكل ٥٣.٩) بالتنبيه المتدفق في الأذين أو بنبضة أذينية مبكِّرة تحصر العقدة وتوصِّل عبر المسار الإضافي. أقل شيوعًا، يمكن إحداثه بنبضة بطينية مبكِّرة تحصر المسار الإضافي رجعيًا وتوصِّل عبر العقدة. يتطلب إحداث تسرّع القلب المعاكس توصيلًا رجعيًا ممتازًا عبر نظام هِس-بركنجي والعقدة. يشمل دائمًا تقريبًا مسارًا إضافيًا في الجدار الحر كفرع تقدمي، ويرتبط غالبًا بوجود مسارات إضافية متعددة.

٥. تحديد موقع المسارات الإضافية

توجد عدة معايير لتحديد موقع الارتباطات البطينية والأذينية للمسارات الإضافية. تعتمد هذه المعايير على استخدام المسريين الجانبيين العاليين I وaVL لتحديد الموقع على المحور الأيسر/الأيمن، والمسارى السفلية II وIII وaVF لتحديد الموقع على المحور العلوي/السفلي، والمسارى الصدرية لتحديد العلاقة بالحاجز بين البطينين.

أ. التحديد بتخطيط القلب السطحي

أما شكل موجة P أثناء تسرّع القلب القويم، فيساعد أيضًا: الجانبي الأيسر (سالبة I، aVL؛ III أكبر من aVF أكبر من II؛ سالبة V5 وV6)، الخلفي الحاجزي (موجبة aVR أكبر من aVL؛ سالبة II، III، aVF)، الجدار الحر الأيمن (موجبة I، aVL، II؛ سالبة III؛ ثنائية الطور V1 وV2).

ب. التحديد أثناء الدراسة

• التنبيه من مواقع أذينية متعددة: أقصر A-دلتا يحدث مع التنبيه القريب من موقع الارتباط الأذيني للمسار الإضافي، وينتج عنه أقصى تفعيل مبكِّر.
• التفعيل الأذيني الرجعي أثناء التسرّع القويم وتنبيه البطين: الجدار الحر (أيمن وأيسر) شاذ؛ الخلفي الحاجزي — فوهة الجيب الإكليلي أبكر من هِس؛ الأمامي الحاجزي — فوهة الجيب الإكليلي أبعد من هِس.
• علاقة المخطط البطيني الموضعي بموجة دلتا: أبكر V يرتبط بموقع الارتباط البطيني، وقد يكون مزاحًا قليلًا أو مائلًا مقارنة بموقع الارتباط الأذيني.
• أثر حصار الحزمة: يزيد حصار الحزمة المماثل الجانب فاصل VA بأكثر من ٣٥ مللي ثانية مع مسار الجدار الحر المماثل؛ مع المسارات الحاجزية، يكون الزيادة أقل من ٢٥ مللي ثانية. يمكن أن يزيد حصار الحزمة الأمامية اليسرى فاصل VA بمقدار ١٥-٣٥ مللي ثانية مع مسار الجدار الحر الأيسر، خصوصًا الأمامي الجانبي.
• تسجيل جهد المسار الإضافي: شوكة حادة قبل بدء موجة دلتا بـ١٠-٣٠ مللي ثانية.

٦. تحديد وجود مسارات إضافية متعددة

• تغيّر موجات دلتا التقدمية أثناء النظم الجيبي، والتنبيه الأذيني، والرجفان الأذيني، ومع الأدوية المضادة لاضطراب النظم.
• دليل على مسارات متعددة للتفعيل الأذيني الرجعي: تغيّر زمن VA أو تتابع التفعيل؛ فشل إطالة زمن VA مع حصار الحزمة المماثل.
• تسرّع قلب قويم مع اندماج تقدمي.
• تسرّع قلب مبكِّر التفعيل: توصيل تقدمي عبر مسار حاجزي إضافي؛ تسرّع قلب معاكس أسرع من التسرّع القويم.
• أنماط غير نمطية للتفعيل المبكِّر.
• عدم تطابق موقع التفعيل المبكِّر التقدمي والتفعيل الأذيني الرجعي أثناء تسرّع العَود الأذيني البطيني.

د. تقييم تسرّع البطين (VT)

1. أكثر أسباب إجراء دراسة الفسلجة الكهربائية شيوعًا لدى مرضى اضطرابات النظم البطينية المشتبهة هي توثيق تسرّع القلب القابل للإحداث، واختبار تأثير واستجابة التنبيه المضاد للتسرّع وإزالة الرجفان، ورسم الخريطة الشغافية لتوجيه محاولات الاستئصال. صنَّفت تجارب حديثة المرضى الذين لديهم اعتلال عضلة قلبية إقفاري أو غير إقفاري، وقصور قلب احتقاني، وكسر قذف بطين أيسر منخفض، على أنهم أعلى خطورة للموت القلبي المفاجئ، ما قلَّل من فائدة الدراسة في تحديد الحاجة لزرع ICD.
2. تُدرَس الدراسة الأذينية لجميع المرضى الذين يُقيَّمون لـ VT. تخدم ثلاثة أغراض رئيسية: تشخيص مرض نظام التوصيل المتقدِّم الكامن، وتوثيق SVT مرافق، وإحداث أشكال نادرة من VT قد لا تُحدَث إلا بالتنبيه الأذيني.
3. يُجرى التنبيه البطيني المبرمَج كما وُصِف سابقًا. إذا لم يُحدَث VT رغم التنبيه المبرمَج من موقعين في البطين الأيمن (القمة والمخرج)، يمكن تكرار التنبيه بعد تسريب الإيزوبروتيرينول. لكن لا يُعطى الإيزوبروتيرينول للمرضى الذين لديهم مرض قلبي إقفاري نشط. يفيد بشكل أساسي من لديهم VT مُحدَث بالجهد أو معتمِد على الكاتيكولامينات. لا يلزم تنبيه البطين الأيسر لأن تقنيات تنبيه البطين الأيمن تملك حساسية ونوعية كافيتين، ويُتجنَّب خطر قسطرة القلب الأيسر. إذا لم يُحدَث VT بأي من هذه التقنيات، يُعتبَر اضطراب النظم غير قابل للإحداث.
4. تقنيات إنهاء VT المُحدَث. ينهي التنبيه ما يصل إلى ٨٥٪ من حالات VT المُحدَثة في المختبر. النجاح أرجح مع معدلات تسرّع أبطأ (أقل من ٢٠٠ نبضة/دقيقة) وفي حالات التسرّع المتحمَّلة دمويًا. من العوامل الأخرى المتنبئة بنجاح التنبيه: موقع التنبيه بالنسبة لمنطقة تسرّع القلب، وخصائص التوصيل البطيني، والمقاومة. قد يسرِّع التنبيه أيضًا تسرّع القلب، وهو اعتبار مهم عند التفكير في التنبيه المضاد للتسرّع.
5. تتضمن إحدى تقنيات إنهاء تسرّع القلب بالتنبيه استخدام نبضة أو أكثر من النبضات البطينية المبكِّرة تدريجيًا. تستخدم التقنية الأخرى التنبيه المتدفق لتجاوز تسرّع القلب، لكن مع خطر أكبر لتسريع تسرّع القلب إلى اضطراب نظم غير مستقر دمويًا. تشمل التقنيات المستخدَمة إذا فشل التنبيه: إيصال تنبيه فائق السرعة وتقويم النظم بالتيار المباشر المتزامن.
6. توجد استجابات متنوعة للتنبيه المبرمَج. المهم هو الارتباط بين هذه الاستجابات في مجموعات مختلفة من المرضى وخطورة النتيجة السلبية المستقبلية. مثلًا، ليس لإحداث نبضات BBR مفردة أو مزدوجة أثر على النتيجة طويلة الأمد لدى من لديهم وظيفة بطين أيسر طبيعية ولا يُعد نتيجة غير طبيعية. يحدِّد إحداث VT مستمر أحادي الشكل، خصوصًا لدى من لديهم كسر قذف بطين أيسر منخفض، مجموعة من المرضى عالية الخطورة للموت المفاجئ.
   • تسرّع البطين المستمر أحادي الشكل: إحداثه هو الاستجابة الأهم وله أعلى قيمة تنبؤية، خصوصًا إذا كان تسرّع القلب المُحدَث مشابهًا للاضطراب السريري في المعدل والبنية. لدى المرضى الذين يسهل إحداث VT لديهم (مثلًا بنبضات مبكِّرة مفردة) نتائج أسوأ ممن يصعب إحداثه لديهم. من المهم توثيق قابلية تكرار VT أثناء التنبيه المبرمَج. عادةً ما يكون تسرّع القلب البطيء المستمر، خصوصًا لدى مرضى الركيزة الإقفارية، أكثر قابلية للتكرار من التسرّعات الأسرع ومن تلك لدى مرضى الاعتلال العضلي القلبي غير الإقفاري. لتسرّع القلب المستمر دلالات إنذارية أسوأ بوضوح من غير المستمر.
7. لدى المرضى ذوي الركيزة الإقفارية، يُحدِث التنبيه المبرمَج VT مستمرًا أحادي الشكل لدى ما يصل إلى ٩٥٪ من المرضى الذين لديهم قصة VT مستمر سريري، ونحو ٦٠٪ ممن لديهم VT غير مستمر، ونحو ٥٠٪ ممن تعرضوا لموت قلبي مفاجئ. لإحداث VT مستمر أحادي الشكل في أي من هذه الفئات نوعية عالية جدًا (أكثر من ٩٠٪) لتنبؤ VT السريري العفوي والموت المفاجئ. يزيد الاختبار من موقعَين في البطين الأيمن من الحساسية دون التضحية بالنوعية.
8. المرضى ذوو الركيزة غير الإقفارية أصعب في التقييم لأن الدراسة أقل حساسية ونوعية لديهم. رغم أن VT المستمر أحادي الشكل القابل للإحداث له إنذار أسوأ من غير القابل للإحداث، فإن القيمة التنبؤية الإيجابية للنتيجة غير الطبيعية للدراسة لا تتجاوز ٧٠٪ في أفضل الأحوال. لا يزال المرضى ذوو النتيجة السلبية معرَّضين لخطورة عالية للموت المفاجئ حتى دون أحداث سريرية سابقة. قد يكون الإنذار أفضل إذا قُمِع تسرّع القلب القابل للإحداث بالأدوية، لكن خطورة الأحداث المستقبلية تظل عالية. لا يمكن الاطمئنان أبدًا إلى النتيجة لدى مرضى الاعتلال العضلي القلبي غير الإقفاري بالاعتماد على نتائج الدراسة.
9. تسرّع عَود الحزمة (BBR) نوع من VT له دارة عَود كبيرة محدَّدة جيدًا. يحدث غالبًا لدى مرضى الاعتلال العضلي القلبي المتمدد ويكون عرضيًا غالبًا.
   • في النمط النمطي، تنتقل النبضة تقدميًا عبر الحزمة اليمنى، عبر الحاجز بين البطينين، ورجعيًا صعودًا عبر الحزمة اليسرى. يُظهِر تسرّع القلب نمط حصار الحزمة اليسرى، مع انحراف H يسبق كل مركّب QRS. في النظم الجيبي، تكون فترة HV طويلة بشكل غير طبيعي، وأثناء تسرّع القلب تكون على الأقل مساوية وغالبًا أطول من HV الأساسية.
   • نادرًا، يصعب التمييز بين تسرّع عَود الحزمة وSVT مع شذوذ توصيل أو VT عضلي مع انحرافات هِس رجعية.
   • يكون تسرّع عَود الحزمة غالبًا سريعًا ويُظهِر تفكك أذيني بطيني. إذا حدث تغاير طول دورة، من المهم تقييم ترتيب التغيرات في فترتَي HH وVV. إذا سبقت تغيرات HH تغيرات VV، فتسرّع عَود الحزمة أرجح. تغيّر VV يسبق تغيّر HH ويرتبط أيضًا بتغاير فترة HV يوحي بـ VT عضلي.
   • لا يفيد العلاج بالأدوية المضادة لاضطراب النظم، بما فيها الأميودارون، وقد يؤدي إلى استقرار الدارة العَودية. يُشفى تسرّع عَود الحزمة بالاستئصال بالترددات الراديوية للحزمة اليمنى.
10. يحدث VT متعدد الأشكال غالبًا مع التنبيه بمخرج عالٍ، ويرتبط أكثر بزيادة عدد المنبِّهات الإضافية.
    • يعتمد تفسير إحداث VT متعدد الأشكال على السياق السريري. مثلًا، يُعتبَر VT متعدد الأشكال القابل للإحداث لدى ناجٍ من موت قلبي مفاجئ ذا دلالة. لدى مريض لديه انقباضات بطينية إضافية ووظيفة بطينية طبيعية، يُعد VT متعدد الأشكال القابل للإحداث استجابة غير نوعية.
    • ينطبق تفسير مماثل على الرجفان البطيني المُحدَث. إذا لم يسبق للمريض أن أصيب بـ VT أو رجفان بطيني سريري ولا يوجد لديه مرض قلبي كامن، يُعتبَر الرجفان البطيني المُحدَث نتيجة غير نوعية لا تستدعي العلاج.
11. يمثِّل مرضى الاعتلال العضلي القلبي الضخامي فئة أخرى تكون فيها القيمة التنبؤية للدراسة إشكالية. عمومًا يُعد إحداث VT مستمر أحادي الشكل، وإحداث رجفان بطيني دون بروتوكولات تنبيه عدوانية، وإحداث اضطرابات نظم بطينية بالتنبيه الأذيني أو نتيجة رجفان أذيني، علامات إنذارية سيئة.
12. الخلاصة: من المهم امتلاك فهم شامل للمشكلة السريرية الكامنة والركيزة التشريحية لتقييم مدى ملاءمة أي نتيجة من الدراسة لمريض بعينه.
    1. الاستجابات المتكررة الناتجة عن BBR فسيولوجية عادةً، بينما الاستجابات البطينية المتكررة داخل العضلة غير طبيعية. لكن لا ينبغي استخدام أي منهما لتوجيه العلاج.
    2. يمكن اعتبار VT متعدد الأشكال والرجفان البطيني المُحدَثَين نتائج غير نوعية أو ذات دلالة سريرية تبعًا للظروف السريرية. لكن لا ينبغي استخدامهما لتوجيه العلاج الدوائي في أي حالة.
    3. لإحداث VT مستمر أحادي الشكل مطابق لاضطراب النظم السريري أعلى حساسية ونوعية وأهمية أكبر في التنبؤ بالنتيجة.
    4. لا تزال أهمية VT غير المستمر مثيرة للجدل. قد لا يقدِّم عدم القابلية للإحداث لدى مرضى الاعتلال العضلي القلبي غير الإقفاري أو الناجين من الموت المفاجئ تنبؤًا دقيقًا كما هو الحال لدى مرضى الركيزة الإقفارية وVT غير المستمر الموثَّق. لذلك، فُرِّدَت القرارات العلاجية.
    5. جعلت الإرشادات المستمَدة من دراسات، منها تجارب MADIT وSCD-HeFT، الحاجة إلى إجراء الدراسة قبل قرار زرع ICD غير ضرورية لدى فئات معينة من المرضى.

٧. رسم خريطة VT

يشمل رسم خريطة VT تحديد الركيزة الكهربائية-التشريحية المعنية (مناطق الندبة والنشاط المتأخر والإشارات منخفضة الجهد). يمكن تحقيق ذلك برسم خريطة الحجرة المعنية، عادةً بقسطرة متعددة الأقطاب.

1. يمكن إجراء رسم الخريطة بقسطرات أقطاب قابلة للتوجيه أثناء الدراسة أو بإدخال قسطرات متعددة الأقطاب متخصصة.
2. يجب إجراء رسم الخريطة في الحجرة المشتبه بها كمصدر. يوجِّه التخطيط السطحي والسمات السريرية هذا التحديد. يمكن استخدام مخططات رسم متعددة لتحديد موقع تسرّع القلب، ويُختار الأنسب تبعًا للظروف السريرية.
3. يحدث رسم خريطة التفعيل أثناء تسرّع القلب. في السيناريو المثالي، يُغطى كامل طول دورة تسرّع القلب السريري في الحجرة المعنية، محدِّدًا دارة تسرّع القلب والبرزخ مع مناطق تقابل الممرات الانبساطية ومواقع الخروج. بما أن هذه عملية طويلة يجب أن تحدث أثناء تسرّع القلب، يجب أن تكون متحمَّلة دمويًا. إذا كانت الحجرة المرسومة خالية من إشارات حرجة لدارة VT، ينبغي النظر فيما إذا كانت الركيزة تشمل حجرة أخرى أو ذات منشأ متوسط الجدار/شغافي.
4. تُوجَد مواقع منشأ تسرّع القلب لدى مرضى المرض القلبي الإقفاري عادةً في منطقة حول الاحتشاء أو حافة أمّ دم بطين أيسر. لتأكيد الموقع، يُجرى استدخال (entrainment) من ذلك الموقع. يشمل الاستدخال تنبيهًا متجاوزًا عابرًا وإعادة ضبط تسرّع القلب دون إنهائه. عند تحقيق الاستدخال داخل الدارة العَودية ضمن المناطق الندبية بطيئة التوصيل، أو البرزخ، ينتج التنبيه تطابقًا في شكل QRS على جميع المسارى الاثني عشر السطحية، ما يُسمَّى الاندماج الخفي (concealed fusion). يساوي طول دورة العودة عند موقع التنبيه بعد توقفه طول دورة تسرّع القلب (الشكل ٥٣.١٠). تدل هذه الملاحظات على أن موقع التنبيه ضمن منطقة الندبة الحرجة لانتشار VT. تُستكمَل قياسات إضافية لتحديد الموقع الدقيق للتنبيه بالنسبة لبرزخ VT (موقع خروج مقابل انبساطي).

5. يمكن استخدام رسم خريطة التنبيه (pace mapping) في تقييم المرضى الذين لديهم تسرّع قلب غير مستقر دمويًا. يُجرى التنبيه البطيني في مواقع متنوعة بمعدلات لا تسبِّب عدم استقرار دموي. يقابل الموقع الذي ينتج فيه التنبيه تطابقًا في QRS مع تسرّع القلب السريري عادةً مواقع خروج دارة تسرّع القلب. تتطلب هذه التقنية عادةً إحداث VT وإنهاءه سريعًا في مختبر الفسلجة الكهربائية، إما بإنهاء بالتنبيه أو تقويم النظم بالتيار المباشر، للحصول على تخطيط اثني عشري لـ VT، لأن الفروق الدقيقة في وضع أقطاب التخطيط بين تخطيط القلب المتنقل الخارجي ومختبر الفسلجة الكهربائية قد تغيّر الشكل السطحي.
6. تتيح أنظمة رسم الخريطة الكهربائية-التشريحية قياس جهد النسيج وتوقيت التفعيل، ما يوفر تحديدًا دقيقًا لحدود النسيج الندبي. وهكذا، يتيح رسم الخريطة في النظم الجيبي تحديد حدود الندبة ومناطق حافتها المرجَّح أن تكون مواقع خروج تسرّع القلب. يتيح ذلك للمُشغِّل فهم ركيزة المريض دون الحاجة لإحداث تسرّع القلب وتعريض المريض لخطر عدم الاستقرار الدموي. يمكن استخدام رسم خريطة التنبيه لتحديد المواقع حول الندبة المقابلة لمخارج تسرّع القلب. يمكن إجراء آفات خطية لقطع مواقع الخروج هذه المسؤولة عن الدارات العَودية، ما يتيح استئصالًا ناجحًا لتسرّعات قلب لم يكن من الممكن رسم خريطتها بطريقة أخرى بسبب عدم تحمُّل المريض لأي تسرّع قلب مستمر. بديلًا، يمكن النظر في مضخة بالون داخل الأبهر أو جهاز مساعدة بطين أيسر عبر الجلد للمساعدة في رسم الخريطة والاستئصال أثناء VT المطوَّل أو غير المستقر دمويًا.
7. يمكن أيضًا إجراء رسم الخريطة أثناء العملية الجراحية عند النظر في الاستئصال الشغافي. ورغم إمكانية استخدام هذا النهج، فهو نادرًا ما يُوصى به الآن، لأن الطرائق الأخرى الموصوفة سابقًا مع أجهزة مزيل الرجفان القابلة للزرع حققت بقاءً جيدًا للمرضى ونجاحًا ممتازًا في التخلص من VT المُشكِل.
8. قد يحتاج بعض المرضى، بمن فيهم كثير ممن لديهم اعتلال عضلي قلبي غير إقفاري أو أشكال معينة مثل مرض شاغاس والاعتلال العضلي الضخامي، إلى نهجَي رسم خريطة واستئصال شغافي وفوق شغافي (epicardial) معًا. يُحصَل على الوصول عبر الجلد إلى الحيز فوق الشغافي بمدخل تحت الخنجري تحت التوجيه التنظيري وحقن كميات صغيرة من الصبغة حتى اختراق التامور الجداري. لدى المرضى الذين لديهم التصاقات تامورية كثيفة قد تحدّ من حركة القسطرة، يمكن النظر في شق تحت خنجري أثناء العملية أو بضع القص المفتوح لإتاحة تعرُّض ووصول أكبر.