الفصل ٥٤: أساسيات تنبيه القلب

I. المقدمة

يُقدَّر أن ١-١.٥٪ من عموم السكان يعيشون بناظمة دائمة (PPM) أو مقوّم نظم-مزيل رجفان قابل للزرع (ICD)، وتُعرَف هذه الأجهزة مجتمعةً بالأجهزة الكهربائية القلبية القابلة للزرع (CIEDs). يُعد الفهم الأساسي لوظائف التنبيه في هذه الأجهزة ضروريًا لممارسة طب القلب العام.

II. المكونات الأساسية لناظمات القلب

أ. مولد النبضات

يُشار إليه غالبًا بـ"العلبة" (can)، وهو الغلاف التيتانيومي الصغير الذي يحوي البطارية وجميع الدارات والمكونات اللازمة لمعالجة الإشارات القلبية الواردة وإيصال منبِّهات التنبيه المناسبة.

ب. نظام الأسلاك (Lead System)

1. السن الطرفي: الجزء الذكري من القطعة القريبة للسلك الذي يتصل بمولد النبضات.
2. جسم السلك: يتكون من موصلات وعزل. الموصلات هي "الأسلاك" التي تربط الأقطاب بالسن الطرفي. العزل، عادةً بوليمر من مطاط السيليكون أو البولي يوريثان أو مشترك بلمر، يحيط بالموصلات ويعزلها عن بعضها وعن البيئة المحيطة.
3. الأقطاب: هي الأجزاء غير المعزولة من السلك التي تتلامس مباشرة مع العضلة القلبية لنقل التيار الكهربائي. كانت أسلاك التنبيه القديمة أحادية القطب (قطب واحد فقط). أما اليوم، فهي إما ثنائية القطب (قطبان) أو رباعية الأقطاب (أربعة أقطاب). في السلك ثنائي القطب، يعمل قطب "الطرف" كقطب تنبيه (كاثود)، بينما يعمل قطب "الحلقة"، الواقع على بعد نحو ١ سم قريبًا من الطرف، كأنود. تملك الأسلاك أحادية القطب قطب الطرف-الكاثود فقط، بينما يعمل قطب آخر ضمن دارة التنبيه، مثل علبة الجهاز أو ملف إزالة الرجفان، كأنود. في الأسلاك رباعية الأقطاب، المستخدَمة عادةً لتنبيه الجيب الإكليلي في علاج إعادة التزامن القلبي (CRT)، يمكن استخدام أي قطب كاثودًا أو أنودًا.
4. جهاز التثبيت: تمتلك أسلاك التثبيت السلبي نتوءات صغيرة من البوليمر العازل قرب القطب البعيد، تُرسِّي السلك في التربيقات الشغافية. تمتلك معظم أسلاك التثبيت الفعّال لولبًا حلزونيًا، قابلًا للسحب أحيانًا، يُبرَم داخل العضلة القلبية. تُجرى معظم عمليات الزرع اليوم بأسلاك تثبيت فعّال.

ج. المفتاح المغناطيسي

تمتلك جميع الأجهزة الكهربائية القلبية القابلة للزرع (باستثناء بعض طرازات الناظمات اللاسلكية) مفتاحًا مغناطيسيًا يمكن تفعيله بوضع مغناطيس قوي بما يكفي مباشرةً على صدر المريض فوق موقع الجهاز. في الأجيال القديمة، استُخدِم مفتاح "ريد" (reed switch) كمفتاح مغناطيسي. تستخدم معظم الأجهزة اليوم مستشعر تأثير هول (Hall-effect)، الأكثر موثوقية والأقل عرضة للتفعيل العرضي بالمجالات المغناطيسية المحيطة.

1. استجابة المغناطيس في الناظمات: عند تفعيل المفتاح المغناطيسي في ناظمة، يُنبِّه الجهاز بشكل غير متزامن (DOO أو VOO أو AOO) بمعدل مضبوط مسبقًا من المصنِّع. يختلف المعدل باختلاف الشركة المصنِّعة وقد يتغير أيضًا عند وصول بطارية الجهاز إلى فترة الاستبدال الاختياري (ERI). تسمح بعض الشركات ببرمجة استجابة المغناطيس في ناظماتها.
2. استجابة المغناطيس في أجهزة ICD: عند تفعيل المفتاح المغناطيسي في جهاز ICD، يتوقف الجهاز عن كشف أو معالجة اضطرابات النظم البطينية السريعة. لا تتأثر وظيفة التنبيه في الجهاز. تُستعاد وظائف كشف وعلاج تسرّع القلب عند إزالة المغناطيس. كما في الناظمات، تسمح بعض الشركات ببرمجة استجابة المغناطيس في أجهزتها.

III. تعريفات أساسية متعلقة بالتنبيه

أ. عتبة الالتقاط (Capture Threshold)

أدنى إخراج طاقة من الجهاز يمكن أن يؤدي بثبات إلى التقاط/إزالة استقطاب العضلة القلبية. عمليًا، تُعرَّف كجهد كهربائي عند عرض نبضة معين، وتُقاس بالإبقاء على عرض النبضة ثابتًا مع تخفيض الجهد حتى يصبح الالتقاط متقطعًا أو يختفي. يمكن تعريفها أيضًا كعرض نبضة عند جهد معين (نادرًا ما يُستخدَم عمليًا). لكلا السلكين الأذيني والبطيني، تكون عتبات الالتقاط المثالية أقل من ١.٠ فولط عند عرض نبضة ٠.٥ مللي ثانية، رغم أن القيم حتى ٢.٥ فولط عند ٠.٥ مللي ثانية مقبولة وقت الزرع إذا لم تحقق محاولات إعادة وضع السلك المتعددة عتبة أقل. يُلاحَظ أنه لا يمكن تقييم عتبة الالتقاط الأذيني إذا كان المريض في رجفان أذيني أو رفرفة أذينية.

ب. سعة النبضة (Pulse Amplitude)

تشير إلى جهد منبِّه التنبيه. قابلة للبرمجة وتُقاس بالفولط. كقاعدة عامة، تُبرمَج على ١.٧ ضعف (وغالبًا ما تُقرَّب إلى ضعفَين) عتبة الالتقاط لتوفير هامش أمان كافٍ.

ج. عرض النبضة (Pulse Width)

يشير إلى مدة منبِّه التنبيه. قابل للبرمجة ويُقاس بالميلي ثانية. يُضبَط عادةً بين ٠.٤ و٠.٥ مللي ثانية، لكن يمكن ضبطه في بعض الحالات ليصل إلى ٠.٢ مللي ثانية أو حتى ١.٥ مللي ثانية.

د. الاستشعار (Sensing)

سعة، بالمليفولط، موجات P أو R الذاتية للمريض (المخططات الكهربائية) التي يمكن أن "يراها" السلك الأذيني أو البطيني على التوالي. يمكن قياسها مباشرةً بقياس سعة المخططات الأذينية والبطينية، أو بشكل غير مباشر ببرمجة الجهاز على التنبيه بمعدل أقل من النظم الذاتي داخل الحجرة المعنية، ثم رفع الحساسية تدريجيًا حتى يبدأ الجهاز بالتنبيه. مثاليًا، يجب أن تكون موجات P أكبر من ١.٢ مليفولط وموجات R أكبر من ٥.٠ مليفولط. يُلاحَظ أنه إذا لم يكن للمريض نظم ذاتي في الحجرة المعنية، فلن يمكن تقييم الاستشعار في ذلك السلك/الحجرة.

هـ. الحساسية (Sensitivity)

لا تُخلَط بالاستشعار؛ تُعرَّف الحساسية بأنها أدنى سعة إشارة يعدّها الجهاز نبضة أذينية أو بطينية ذاتية. عتبة قابلة للبرمجة تُقاس بالمليفولط. يؤدي خفض الحساسية (أي الاقتراب من ٠ مليفولط) إلى استشعار أفضل للنظم الذاتي على حساب خطورة أعلى لتفسير إشارات غير مرغوبة (مثل موجات T، ضجيج السلك، الجهود العضلية) كنشاط حقيقي في الحجرة المعنية — ظاهرة تُعرَف بفرط الاستشعار (oversensing). في المقابل، يقلِّل رفع الحساسية (أي الابتعاد عن ٠ مليفولط) من خطورة فرط الاستشعار لكنه قد يزيد خطورة نقص الاستشعار (undersensing) — فشل كشف النشاط الحقيقي في الحجرة المعنية، خصوصًا للنظم منخفضة السعة (الرجفان البطيني، الرجفان الأذيني، الانقباضات البطينية المبكِّرة، الانقباضات الأذينية المبكِّرة). لذلك، برمجة الحساسية توازن بين خطورتَي فرط الاستشعار ونقصه. القاعدة التقليدية هي برمجة الحساسية عند ثلث إلى نصف سعة الاستشعار المقيسة. لكن مع أن الأسلاك ثنائية القطب باتت معيارية وخوارزميات تمييز موجة T قوية جدًا، أصبح فرط الاستشعار مشكلة أقل، وبات شائعًا برمجة الحساسية بنسب أقل، أي خُمس إلى ربع الاستشعار، لتقليل نقص الاستشعار. قد تؤثر سيناريوهات سريرية معينة على قرار برمجة الحساسية أعلى أو أقل؛ مثلًا، إذا وُجِد قلق من عدم كشف نوبات الرجفان الأذيني بسبب انخفاض سعة موجته، فقد يكون من الأفضل برمجة حساسية السلك الأذيني عند الطرف الأدنى من المدى. مثال آخر، قد يكون فرط الاستشعار قاتلًا لمريض معتمِد كليًا على الناظمة دون نظم هروبي كامن، وفي هذه الحالة قد يُفضَّل برمجة حساسية السلك البطيني عند الطرف الأعلى. أو، إذا كان لدى المريض انقباضات بطينية مبكِّرة متكررة، فقد تُبرمَج حساسية السلك البطيني عند الطرف الأدنى لتجنب نقص استشعار هذه الانقباضات الذي قد يؤدي إلى ظاهرة R-on-T.

و. الممانعة (Impedance)

تُقاس بالأوم، وتُعرَّف بأنها معاكسة التيار الكهربائي بين أي قطبَين في نظام الناظمة. يجب أن تكون الممانعة الطبيعية بين قطبَي الطرف والحلقة في السلك ثنائي القطب بين ٣٠٠ و١٥٠٠ أوم. عادةً ما تكون الممانعة في التوصيلة أحادية القطب (مثلًا من طرف السلك إلى العلبة) أقل بنسبة ١٠-٢٠٪ من التوصيلة ثنائية القطب بسبب المساحة السطحية الأكبر للعلبة مقارنة بقطب الحلقة. يُلاحَظ أن الممانعة والمقاومة مفهومان مرتبطان لكن مختلفان؛ المقاومة قياس لمعاكسة الدارة للتيار المستمر الثابت، بينما الممانعة، التي تعكس التأثيرات المجتمعة للمقاومة والسعة والحث، قياس أعم لمعاكسة الدارة لأي تيار، سواء كان مستمرًا أو متناوبًا أو متغيرًا. بما أن دارة الناظمة لا تتضمن عناصر مقاومة فقط بل أيضًا عناصر سعوية (مثل واجهة القطب-النسيج) وعناصر حثية (مثل ملفات الموصل)، فإن مصطلح ومفهوم الممانعة أدق استخدامًا من المقاومة.

ز. القطبية (Polarity)

تشير إلى متجه الاستشعار أو التنبيه، وعادةً ما تكون قابلة للبرمجة إلى أحادي أو ثنائي القطب لأسلاك التنبيه، وثنائي قطب حقيقي أو ثنائي قطب متكامل لأسلاك ICD. لا يمكن برمجة الأجهزة ذات الأسلاك أحادية القطب إلا أحادية القطب. أصبحت جميع أسلاك الناظمات تقريبًا اليوم إما ثنائية القطب أو رباعية الأقطاب ويمكن برمجتها على الأقطاب المتاحة لتوفير استشعار وتنبيه قابلَين للبرمجة بشكل مستقل في متجهات أحادية أو ثنائية القطب. أي أنه يمكن برمجة سلك على الاستشعار ثنائي القطب لكن التنبيه أحادي القطب، والعكس صحيح.

1. أحادي القطب: في هذه التوصيلة، الكاثود هو طرف السلك، والأنود هو علبة الجهاز. ينتج عن ذلك "هوائي" استشعار وتنبيه كبير ويُحدِث مصنوعة ناظمة كبيرة (شوكات) على تخطيط القلب. من مزايا هذه التوصيلة استشعار أفضل للانقباضات البطينية المبكِّرة والإشارات منخفضة السعة. تشمل العيوب فرط استشعار الإشارات الدخيلة، خصوصًا نشاط عضلات الصدر أو الحجاب الحاجز (الجهود العضلية). من ناحية التنبيه، قد يحدث تنبيه عضلي هيكلي عرضي، وقد تحجب المصنوعات الكبيرة على التخطيط النشاط الكهربائي الذاتي.
2. ثنائي القطب: في الممارسة الحديثة، هذه هي التوصيلة الافتراضية لمعظم أسلاك الناظمات. كلا القطبَين عند طرف السلك — الكاثود عند الطرف البعيد والأنود عند الحلقة القريبة. ينتج عن ذلك "هوائي" استشعار أصغر ومصنوعة أصغر على التخطيط. يحدث تنبيه العضلة القلبية بمرور شحنة سالبة من الكاثود عبر العضلة القلبية وعودتها إلى الأنود. من مزايا هذه التوصيلة فرط استشعار أقل للجهود العضلية وتنبيه عضلي هيكلي أقل، ولا تحجب المصنوعة الصغيرة على التخطيط شكل الموجة الذاتية. تشمل العيوب استشعارًا أضعف للانقباضات البطينية المبكِّرة والإشارات منخفضة السعة.

ح. الاعتماد على الناظمة (PM Dependence)

يُعتبَر المريض معتمِدًا على الناظمة إذا كان نظمه الذاتي، في غياب التنبيه، يؤدي إلى عدم استقرار دموي أو نقص تروية جهازي أو أعراض هامة في الراحة. لا توجد قيمة قطعية لمعدل القلب تحدِّد الاعتماد على الناظمة، لكن عمليًا يعتبر معظم الأطباء أن النظم الذاتي الأبطأ من ٣٠-٤٠ نبضة/دقيقة يوحي بالاعتماد على الناظمة. يُلاحَظ أن النسبة العالية للتنبيه المُبلَّغة عند استجواب الجهاز لا تشير بالضرورة إلى الاعتماد على الناظمة، إذ تتأثر نسبة التنبيه كثيرًا ببرمجة الجهاز. مثلًا، إذا كان النظم الذاتي للمريض مستقرًا دمويًا عند ٥٠ نبضة/دقيقة لكن جهازه مبرمَج على معدل أساسي ٧٠ نبضة/دقيقة، فسيُظهِر الاستجواب تنبيهًا يقارب ١٠٠٪.

ط. فترة الاستبدال الاختياري (ERI)

تُعرَف أيضًا بزمن الاستبدال الاختياري (ERT) أو زمن الاستبدال الموصى به (RRT). تشير هذه المصطلحات إلى أن الجهاز وصل إلى ٣-٦ أشهر من عمر البطارية المتبقي ويجب جدولة تغيير المولد ضمن هذا الإطار الزمني.

ي. نهاية العمر (EOL)

يشير هذا المصطلح إلى أن استنفاد البطارية الكامل وشيك ويجب إجراء تغيير المولد بشكل عاجل. للحفاظ على عمر البطارية المتبقي، قد تعود الأجهزة عند EOL إلى تنبيه VVI وقد تفقد القدرة على الاستجواب.

IV. تسمية أنماط الناظمة

نشرت الجمعية الأمريكية الشمالية للتنبيه والفسلجة الكهربائية ومجموعة التنبيه والفسلجة الكهربائية البريطانية في البداية "شيفرة ناظمة" عام ١٩٨٣. رُوجِعت الإرشادات لاحقًا عام ٢٠٠٢، ولا تزال الشيفرة ذات المواضع الخمسة التسمية المعتمَدة لعلاج الناظمات (الجدول ٥٤.١).

1. يشير الموضع الأول إلى الحجرات القابلة للتنبيه. "A" تعني الأذين فقط، "V" البطين فقط، "D" ثنائي (أذين وبطين)، و"O" لا حجرة.
2. يشير الموضع الثاني إلى الحجرات القابلة للاستشعار، وكما في الموضع الأول يمكن أن يكون A أو V أو D أو O.
3. يشير الموضع الثالث إلى استجابة الناظمة لأي حدث مستشعَر. "I" تعني التثبيط — يمكن للجهاز فقط حجب التنبيه استجابةً للاستشعار؛ "T" تعني التحفيز — يمكن للجهاز فقط التنبيه استجابةً للاستشعار؛ "D" تعني مزدوج — يمكن للجهاز إما حجب أو إعطاء التنبيه استجابةً للاستشعار؛ و"O" تعني أن الجهاز لا يثبِّط ولا يُحفَّز.
4. يشير الموضع الرابع إلى استجابة المعدل. "R" تعني أن استجابة المعدل مفعَّلة، ويمكن للجهاز تعديل معدل التنبيه استجابةً للنشاط البدني المستشعَر بواسطة مستشعر النشاط. "O" تعني أن استجابة المعدل معطَّلة. عمليًا، يُذكَر الموضع الرابع فقط إذا كانت استجابة المعدل مفعَّلة، أي "AAIR أو VVIR أو DDDR". إذا كانت معطَّلة، يُحذَف ببساطة، أي "AAI أو VVI أو DDD" بدلًا من "AAIO أو VVIO أو DDDO".
5. يشير الموضع الخامس إلى التنبيه متعدد المواقع. "A" تعني أن الجهاز يُنبِّه في أكثر من موقع في الأذينين، "V" في أكثر من موقع في البطينين، "D" في أكثر من موقع في كليهما، و"O" لا تنبيه متعدد المواقع. نادرًا ما يُستخدَم الموضع الخامس عمليًا. مثلًا، التسمية الكاملة لناظمة أو جهاز مزيل رجفان ثنائي البطين (أي CRT) مبرمَج للتنبيه والاستشعار في كلا البطينَين مع تفعيل استجابة المعدل تكون "DDDRV"، لكن عمليًا يُصنَّف هذا الجهاز ببساطة "DDDR".

V. أنماط التنبيه الأساسية

أ. VVI (تنبيه بطيني عند الحاجة)

يستشعر الجهاز في هذا النمط ويُنبِّه في البطين فقط ويتجاهل الأذين تمامًا. رغم أن تنبيه VVI يحمي المريض من بطء القلب القاتل، لا يُستعاد أو يُحافَظ على التزامن الأذيني البطيني. يُستخدَم تنبيه VVI عادةً في التنبيه المؤقت. في الأجهزة الدائمة، يناسب نمط VVI فقط المرضى الذين لديهم رجفان أذيني أو رفرفة أذينية دائمَين.

ب. AAI (تنبيه أذيني عند الحاجة)

يستشعر الجهاز في هذا النمط ويُنبِّه في الأذين فقط ويتجاهل البطين تمامًا. يناسب هذا النمط المرضى الذين لديهم خلل في العقدة الجيبية مع توصيل أذيني بطيني سليم. بما أنه لن يوجد دعم بطيني إذا حدث حصار أذيني بطيني، يلزم اختبار دقيق للتوصيل الأذيني البطيني قبل تفعيل هذا النمط. يُستخدَم نادرًا في الولايات المتحدة، إلا كجزء من خوارزميات التبديل التلقائي للنمط المصمَّمة لتقليل التنبيه البطيني.

ج. التنبيه المتتابع الأذيني البطيني

1. DDI: يوجد استشعار وتنبيه أذيني وبطيني معًا، لكن لا يحدث تتبع أذيني (tracking). يشير التتبع إلى تنبيه البطين استجابةً لنشاط مستشعَر في الأذين. لذلك ينفصل المعدل البطيني عن المعدل الأذيني عند غياب التوصيل الأذيني البطيني الذاتي. يُستخدَم هذا النمط نادرًا، إلا أثناء التبديل التلقائي للنمط.
2. VDD: يمكن في هذا النمط حدوث تتبع واستشعار أذيني، لكن ليس تنبيهًا أذينيًا. لذلك يناسب المرضى الذين لديهم وظيفة عقدة جيبية سليمة لكن توصيل أذيني بطيني معطوب. يُستخدَم نادرًا.
3. DDD: يوفِّر هذا النمط أكثر أشكال التنبيه فسلجية وهو الأكثر استخدامًا. يمكن أن تكون الناظمة مثبَّطة كليًا مع نظم جيبي طبيعي، وأن تُنبِّه الأذين مع إزالة استقطاب بطيني تلقائي، وأن تُنبِّه البطين استجابةً لموجة P تلقائية، وأن تُنبِّه الأذين والبطين تتابعيًا. يناسب هذا النمط أكثر المرضى الذين لديهم توصيل أذيني بطيني معطوب مع عقدة جيبية سليمة أو معطوبة.

د. التنبيه غير المتزامن

1. VOO: يُعطَّل الاستشعار في هذا النمط ويحدث التنبيه في البطين بالمعدل المبرمَج، بغض النظر عن النشاط البطيني الذاتي. توجد خطورة ظاهرة R-on-T مع هذا النمط؛ لذا يناسب فقط الحالات الطارئة أو الظروف المراقَبة عن كثب مثل غرفة العمليات.
2. AOO: يُعطَّل الاستشعار ويحدث التنبيه في الأذين بالمعدل المبرمَج، بغض النظر عن النشاط الأذيني الذاتي. توجد خطورة إحداث رجفان أذيني مع هذا النمط. خارج اختبار الجهاز، لا يُستخدَم عمليًا أبدًا.
3. DOO: يُعطَّل الاستشعار ويحدث تنبيه تتابعي في الأذين يليه البطين بتأخير أذيني بطيني مبرمَج، بغض النظر عن النشاط الأذيني أو البطيني الذاتي. توجد خطورة إحداث رجفان أذيني وبطيني معًا؛ لذا يناسب فقط الحالات الطارئة أو الظروف المراقَبة عن كثب مثل غرفة العمليات.

هـ. الأنماط مقابل العتاد

رغم أن الأنماط تشير تقنيًا إلى طريقة برمجة الجهاز، فهي تُستخدَم أيضًا شائعًا كاختصار للدلالة على عدد أو نوع الأسلاك التي يمتلكها الجهاز. مثلًا، "VVI-PPM" أو "VVI-ICD" تعني أن الجهاز أحادي الحجرة بسلك واحد فقط في البطين الأيمن. "VDD-PPM" أو "VDD-ICD" تعني عادةً جهازًا بسلك بطيني أيمن خاص له قطب إضافي قريب يستطيع الاستشعار لكن لا يُنبِّه في الأذين. "DDD-PPM" أو "DDD-ICD" تعني جهازًا ثنائي الحجرة بسلك أذيني أيمن وسلك بطيني أيمن. يُلاحَظ أن "ثنائي الحجرة" مصطلح يعني أسلاكًا في الأذين الأيمن والبطين الأيمن ولا ينبغي الخلط بينه وبين "ثنائي البطين"، الذي يعني جهاز CRT له أسلاك في البطينَين الأيمن والأيسر، بصرف النظر عن وجود سلك أذيني.

VI. دورات وفترات توقيت الناظمة

يمكن تصوّر الناظمة كسلسلة من دورات التوقيت. يسهِّل فهم كيفية تفاعل دورات التوقيت هذه تحليل نظم الناظمة. تستمر دورة التوقيت حتى تكتمل أو تُعاد ضبطها. يؤدي اكتمال دورة التوقيت إلى إطلاق إخراج تنبيه أو بدء دورة توقيت أخرى. يوضح الشكل ٥٤.١ دورات وفترات التوقيت الأساسية لناظمة ثنائية الحجرة في نمط DDD.

• فاصل AV (تأخير AV): الفترة القابلة للبرمجة بين حدث أذيني مستشعَر أو منبَّه وحدث بطيني منبَّه. عادةً يُبرمَج فاصل AV بعد حدث A مستشعَر أقصر بـ٣٠-٧٠ مللي ثانية من الفاصل بعد حدث A منبَّه للحفاظ على التزامن الميكانيكي الأذيني البطيني، لأن السلك الأذيني يقع عادةً على مسافة من المصدر الذاتي لإزالة استقطاب الأذين (أي العقدة الجيبية)، بحيث يكون الانقباض الأذيني قد بدأ فعليًا وقت تسجيل الحدث الأذيني المستشعَر.
• فترة الهروب الأذيني: الفترة التي يبدأها حدث بطيني مستشعَر أو منبَّه وتنتهي بحدث أذيني منبَّه تالٍ.
• فترة التعمية البطينية: فاصل نحو ٢٥-٥٠ مللي ثانية بعد حدث أذيني منبَّه، تُعتبَر فيه الإشارات على السلك البطيني فرط استشعار بعيد المجال لمصنوعة التنبيه الأذيني (تُسمَّى التداخل المتقاطع أو cross talk) وتُتجاهَل بالتالي.
• فترة التحفيز البطيني: تُسمَّى أيضًا نافذة كشف التداخل المتقاطع أو نافذة التنبيه الآمن. فاصل نحو ٥٠-١٠٠ مللي ثانية يلي فترة التعمية البطينية مباشرةً. إذا حدث حدث بطيني مستشعَر خلال هذا الفاصل، يُحفِّز منبِّه "تنبيه آمن" في البطين يُوصَل خلال ١٠٠-١٢٠ مللي ثانية من الحدث الأذيني المنبَّه، أقصر من فاصل AV المعتاد. الأساس المنطقي أن الحدث البطيني المستشعَر في فترة التحفيز البطيني قد يكون إما تداخلًا متقاطعًا من الحافة الخلفية لمصنوعة التنبيه الأذيني أو انقباضًا بطينيًا مبكِّرًا، دون طريقة للتمييز بينهما. إذا كان الأول، يمنع منبِّه التنبيه الآمن التوقف الانقباضي البطيني. إذا كان الثاني، يُوصَل منبِّه التنبيه الآمن مبكِّرًا بما يكفي ليحدث قبل موجة T للانقباضة المبكِّرة، متجنبًا بذلك ظاهرة R-on-T. لو أُوصِل منبِّه التنبيه الآمن عند فاصل AV المعتاد، لكانت خطورة التنبيه على موجة T للانقباضة المبكِّرة أعلى، ما قد يؤدي إلى VT/VF. لا تتضمن جميع الشركات المصنِّعة ميزة التنبيه الآمن.
• فاصل المعدل الأدنى (LRI): الفاصل القابل للبرمجة الذي تُنبِّه فيه الناظمة عند غياب أحداث ذاتية مستشعَرة. عند التحويل إلى معدل (نبضة/دقيقة)، يُعرَف أيضًا بحد المعدل الأدنى (LRL) أو المعدل الأساسي. في التوقيت المرتكز على الأذين، يتحمَّل الجهاز تذبذبات المعدل البطيني لضمان ألا ينخفض المعدل الأذيني عن LRL. في التوقيت المرتكز على البطين، يتحمَّل الجهاز تذبذبات المعدل الأذيني لضمان ألا ينخفض المعدل البطيني عن LRL. تستخدم معظم الأجهزة الحالية توليفة هجينة من التوقيتَين. المرتبط بـLRI هو التباطؤ الانتقائي (hysteresis)، وهو ميزة تنبيه قابلة للتفعيل أو التعطيل. يحاول التباطؤ الانتقائي السماح لنظام التوصيل الذاتي للقلب بالسيادة، وبالتالي يعدِّل سلوك المعدل الأساسي. تعمل هذه الميزة باستخدام فترة هروب أطول بعد نبضة مستشعَرة منها بعد نبضة منبَّهة. مثلًا، يضبط الجهاز معدل التباطؤ الانتقائي عند ٥٠ نبضة/دقيقة بينما المعدل الأساسي ٦٠ نبضة/دقيقة؛ فإذا كان معدل المريض الذاتي أكبر من ٥٠، لن يُنبِّه الجهاز؛ لكن إذا انخفض المعدل دون ٥٠، سيُنبِّه الجهاز عند ٦٠. بما أن التباطؤ الانتقائي قد يظهر كتأخير غير معتاد الطول على شريط التخطيط، قد يُساء تفسيره كفشل في التنبيه أو استشعار غير مناسب.
• فاصل المعدل الأعلى (URI): الفاصل القابل للبرمجة الذي يبدأ مع كل حدث V مستشعَر أو منبَّه ويجب أن ينقضي قبل السماح بحدث V منبَّه آخر استجابةً لحدث A مستشعَر. عند التحويل إلى معدل، يُعرَف أيضًا بحد المعدل الأعلى (URL) أو معدل التتبع الأقصى (MTR). إذا وقع حدث A مستشعَر ضمن URI، ينتظر الجهاز حتى انتهاء URI لإيصال التنبيه البطيني. إذا وقع خارج URI، يُوصِل الجهاز التنبيه البطيني عند تأخير AV المبرمَج المعتاد. النتيجة أن الناظمة لن تُنبِّه البطين أبدًا بمعدل أسرع من URL، بصرف النظر عن المعدل الأذيني الذاتي. إذا كان المعدل الأذيني الذاتي عند أو دون URL، يُنبِّه الجهاز البطين بطريقة ١:١. مع ارتفاع النظم الأذيني الذاتي فوق URL، يبدأ الجهاز "بإسقاط" موجات P بنمط يحاكي فينكباخ العقدة الأذينية البطينية.
• الفترة المقاومة البطينية (VRP): الفاصل الذي يبدأه حدث بطيني مستشعَر أو منبَّه، تُتجاهَل خلاله الإشارات في المسرى البطيني. الغرض ضمان عدّ إزالة استقطاب بطينية معينة مرة واحدة فقط وتجنب عدّ موجة إعادة الاستقطاب (موجة T).
• الفترة المقاومة الأذينية (ARP): تُسمَّى أيضًا الفترة المقاومة الأذينية الكلية (TARP). الفاصل الذي يبدأه حدث A مستشعَر أو منبَّه، تُتجاهَل خلاله الإشارات في المسرى الأذيني. هي مجموع فاصل AV والفترة المقاومة الأذينية بعد البطينية (PVARP). مثل VRP، تضمن ARP عدّ إزالة استقطاب أذينية معينة مرة واحدة فقط وتجاهل التداخل المتقاطع من منبِّه تنبيه بطيني. علاوة على ذلك، تضمن PVARP القابلة للبرمجة تجاهل أي موجات P رجعية، وهي وظيفة حاسمة في منع تسرّع القلب بوساطة الناظمة (PMT).

VII. التنبيه المتكيف مع المعدل

الغرض من التنبيه المتكيف أو المستجيب للمعدل زيادة معدل التنبيه استجابةً للجهد البدني كما يقيسه مستشعر النشاط. يتيح ذلك للناظمة محاكاة وظيفة العقدة الجيبية لدى المرضى الذين لديهم قصور تسارع الزمن (chronotropic incompetence) أو اضطرابات نظم أذينية تمنع الاستشعار الموثوق للنظم الجيبي الأذيني الذاتي. تُعبَّر هذه الوظيفة بحرف "R" في الموضع الرابع (AAIR وVVIR وDDDR إلخ). تقيس معظم الأجهزة اليوم الجهد البدني إما بكشف حركة الجسم بمقياس تسارع أو بتقدير معدل التنفس من تذبذبات ممانعة جدار الصدر. الحد الأقصى لمعدل القلب المسموح للجهاز بالتنبيه عنده استجابةً لمستشعر النشاط قابل للبرمجة ويُسمَّى معدل المستشعر الأقصى (MSR).

VIII. التبديل التلقائي للنمط (AMS)

ميزة تتيح للناظمة تبديل أنماط التنبيه تبعًا للأنسب لنظم المريض الذاتي في أي لحظة. تخدم خوارزميات AMS غرضَين رئيسيَّين:

أ. منع تتبع اضطرابات النظم الأذينية السريعة

في هذا النوع من AMS، إذا كشف الجهاز دخول المريض في رجفان أذيني أو رفرفة أذينية أو تسرّع قلب أذيني، يتحول من DDD إلى نمط غير متتبِّع مثل VVI أو DDI، ما يمنع التنبيه البطيني السريع وغير المنتظم الناتج عن تتبع اضطراب النظم أذينيًا. عند زوال اضطراب النظم الأذيني، يعود الجهاز إلى DDD. يُلاحَظ أن بعض الأجهزة تسمح بضبط المعدل الأساسي أثناء تبديل النمط عند قيمة مختلفة عن المعدل الأساسي الطبيعي في نمط DDD، ويُسمَّى هذا أحيانًا "معدل التراجع" (fallback rate).

ب. تقليل التنبيه البطيني

لدى كثير من المرضى، قد يؤدي العبء المرتفع المطوَّل لتنبيه البطين الأيمن إلى تطور أو تفاقم الخلل الوظيفي البطيني. لذلك من المرغوب فيه استخدام التوصيل الأذيني البطيني الذاتي كلما أمكن والتنبيه البطيني الأيمن فقط عند الضرورة. طوَّرت بعض الشركات خوارزميات AMS لتحقيق هذا الهدف. عند تفعيل هذا النوع من AMS، يعمل الجهاز أساسًا في نمط AAI لكنه يتحول إلى نمط DDD إذا استشعر فقدان التوصيل الأذيني البطيني الذاتي — خلال فترة الانتقال هذه، قد ينخفض معدل القلب دون LRL المبرمَج. ثم يراقب الجهاز دوريًا استعادة التوصيل الأذيني البطيني ويعود إلى نمط AAI إذا حدث ذلك.

IX. استطبابات زرع الناظمة

نشرت الكلية الأمريكية لأمراض القلب/الجمعية الأمريكية للقلب/جمعية Heart Rhythm إرشادات محدَّثة لاستطبابات زرع الناظمة عام ٢٠١٨، مُلخَّصة في الجدول ٥٤.٢ أدناه.

خلل العقدة الجيبية

الحصار الأذيني البطيني (AVB)

بعد الطور الحاد من احتشاء العضلة القلبية

مرض نظام التوصيل المزمن (حصار حزمة أو حزيمي مع توصيل ١:١)

حالات خاصة أخرى

مقتبس من إرشادات Kusumoto FM وزملائه لعام ٢٠١٨ الصادرة عن ACC/AHA/HRS بشأن تقييم وعلاج مرضى بطء القلب وتأخر التوصيل القلبي، Circulation 2019.

X. زرع الناظمة عبر الوريد: قضايا عملية للأطباء غير القائمين بالزرع

أ. التقييم قبل العملية

1. القصة والفحص السريري: يجب تأكيد استمرار استطباب التنبيه، خصوصًا إذا زال اضطراب بطء القلب الأصلي (مثلًا بسبب سبب قابل للعكس أو تعافي التوصيل بعد جراحة قلبية). يجب توثيق الموافقة المستنيرة. يُنتبَه لأي نتائج قد تؤثر على موقع ونهج الزرع، مثل يد المريض المسيطرة (تُزرَع الناظمات عادةً في الجانب المقابل) ووجود عدوى أو شذوذات جلدية أخرى فوق موقع الزرع. إن أمكن، تُزال جميع القسطرات الوريدية المركزية غير النفقية وأنابيب الصدر لتقليل خطورة عدوى الجهاز وقت الزرع. لدى مرضى الديال، لا يُزرَع الجهاز على نفس جانب الناسور الأذيني البطيني القائم أو المخطَّط أو قسطرة الديال النفقية. بما أن زرع الناظمة يُجرى عادةً تحت تخدير واعٍ، يجب أن يكون المريض مستقرًا دمويًا وتنفسيًا وقادرًا على تحمُّل الاستلقاء المسطَّح.
2. الفحوص: صورة صدر أمامية خلفية وجانبية؛ تخطيط قلب اثني عشري؛ لوحة استقلابية أساسية وتعداد دم كامل وزمن البروثرومبين/النسبة المعيارية الدولية وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي وتحديد الزمرة والفحص المصلي. إذا وُجِد أي سبب للاشتباه بتضيق أو انسداد الوريد تحت الترقوة في جانب الزرع المخطَّط (مثل قصة علاج شعاعي، استئصال ثدي، تخثر وريدي عميق، قسطرات وريدية طويلة الأمد، جهاز سابق في ذلك الجانب)، يفيد تصوير الجهاز الوريدي قبل الزرع، إما بتصوير مقطعي محوسب بالصبغة أو تصوير وريدي تحت التنظير. لمرضى الخلل الكلوي أو حساسية الصبغة اليودية، يمكن استخدام تصوير وريدي بغاز CO2 كصبغة بديلة. إذا كان الوريد تحت الترقوة مسدودًا، تشمل الخيارات الزرع في الجانب المقابل أو رأب الوريد في نفس الجانب.

ب. إدارة مضادات التخثر

إدارة مضادات التخثر حول وقت جراحة الجهاز تعود في النهاية لتقدير الطبيب القائم بالزرع؛ لكن ما يلي يعكس الممارسة المؤسسية المعتادة في Cleveland Clinic:

1. الهيبارين غير المجزَّأ: يُثبَّط استخدامه لدى مرضى إجراءات الجهاز. تُوقَف تسريبات الهيبارين عادةً قبل ٤-٦ ساعات من الزرع ولا تُستأنَف إلا عند الضرورة القصوى بعد ٧٢ ساعة من الزرع. يحمل الاستئناف المبكر للهيبارين العلاجي خطورة كبيرة لورم دموي في الجيب.
2. الإينوكسابارين: يُثبَّط استخدامه أيضًا. تُحجَب الجرعة المسائية في اليوم السابق للزرع بالنسبة للجرعات العلاجية مرتين يوميًا، وتُستأنَف كالهيبارين فقط عند الضرورة القصوى بعد ٧٢ ساعة.
3. الهيبارين أو الإينوكسابارين الوقائي تحت الجلد: يُقبَل عادةً إعطاؤه في المساء السابق للزرع، ويُحجَب صباح الزرع. يمكن استئنافه صباح اليوم التالي للزرع إذا كان الإرقاء كافيًا.
4. الوارفارين: يُفضَّل مقارنةً بمنتجات الهيبارين ويمكن مواصلته أثناء الجراحة طالما كانت النسبة المعيارية الدولية في الطرف الأدنى من المدى العلاجي (٢.٠-٣.٠). لذلك، الوارفارين هو العامل المفضَّل لمرضى لا يتحملون أي انقطاع في مضاد التخثر (صمام ميكانيكي، خطورة عالية لتخثر وريدي عميق/انصمام رئوي). يجب أن يكون هؤلاء المرضى قد أنهوا الجسر العلاجي وأصبحوا علاجيين على الوارفارين بالفعل قبل الزرع، إذ يجب حجب الهيبارين/الإينوكسابارين لمدة ٧٢ ساعة على الأقل بعد الزرع. تُستثنى حالات سحب الأسلاك بسبب خطورة النزف/ثقب القلب الأعلى التي قد تستلزم إنقاذًا جراحيًا؛ في هذه الحالات يجب أن تكون النسبة المعيارية الدولية طبيعية أو قريبة من الطبيعي عند الدخول للعملية.
5. مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs): تُفضَّل أيضًا على منتجات الهيبارين فيما يخص مضاد التخثر حول الإجراء. يُحجَب أبيكسابان وريفاروكسابان لمدة ٢٤ ساعة قبل الزرع. يُحجَب دابيغاتران ٢٤ ساعة قبل الزرع لدى المرضى الذين تصفية الكرياتينين لديهم أكبر من ٨٠ مل/دقيقة، و٣٦ ساعة لتصفية ٥٠-٨٠، و٤٨ ساعة لتصفية أقل من ٥٠. تُستأنَف DOACs عادةً بعد ٤٨-٧٢ ساعة من الزرع، شريطة استمرار الإرقاء في الجيب. في الحالات التي يُفضَّل فيها الحد الأدنى من انقطاع مضاد التخثر، مثل تخثر وريدي عميق نشط أو رجفان أذيني بخطورة سكتة عالية، قد يختار القائم بالزرع حجب DOAC لـ١٢ ساعة فقط واستئنافه في أقرب وقت يصل إلى ١٢-٢٤ ساعة بعد الزرع. لحالات سحب الأسلاك، يجب حجب DOACs ضعف المدة المعتادة للزرع أو تغيير المولد (مثلًا حجب أبيكسابان/ريفاروكسابان لـ٤٨ ساعة بدلًا من ٢٤).
6. مضادات الصفيحات: يجب حجب الأسبرين ومثبطات P2Y12 إن أمكن لمدة ٥ أيام قبل جراحة الجهاز، ويمكن استئنافها في اليوم التالي للجراحة إذا كان الإرقاء كافيًا. في الحالات التي يكون فيها حجب مضادات الصفيحات خطرًا، مثل دعامة تاجية حديثة الوضع أو مرض شرياني تاجي أو محيطي واسع، من المعقول قبول خطورة أعلى للورم الدموي ومواصلة هذه الأدوية أثناء الجراحة.

ج. سير العمل بعد العملية

1. احتياطات عامة: يُوضَع المرضى عادةً على راحة تامة في السرير لمدة ٤ ساعات ويُدخَلون للمراقبة الليلية بالمقياس عن بعد بعد زرع الناظمة. لتغييرات المولد، يُوضَعون على راحة سريرية لساعتَين لزوال التخدير ويُخرَّجون عادةً في اليوم نفسه. الباراسيتامول كافٍ للسيطرة على الألم في معظم الحالات، رغم أن المسكنات المخدرة قد تلزم أحيانًا.
2. التصوير: يجب الحصول على صورة صدر أمامية خلفية وجانبية لتوثيق الوضع الصحيح لأسلاك الناظمة واتصال الأسنان الطرفية بمولد النبضات. يجب أيضًا فحص الصورة لدلائل استرواح صدري أو انصباب تاموري أو جنبي.
3. استئناف مضاد التخثر: كما ذُكِر سابقًا، باستثناء الوارفارين، لا ينبغي أن يكون مضاد التخثر عدوانيًا في الفترة المبكرة بعد الزرع بسبب خطورة ورم دموي في جيب الناظمة، المرتبط بخطورة أعلى لمضاعفات مثل إعادة العملية والعدوى. إعطاء جرعات علاجية من الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي في الأسبوع التالي للزرع يزيد خطورة الورم الدموي ولا ينبغي فعله تقريبًا أبدًا. تبعًا لتفضيلات القائم بالإجراء، يمكن عادةً استئناف DOACs بعد ١-٣ أيام من الإجراء. لا يلزم عادةً حجب الوارفارين عند الدخول للإجراء، لكن إذا حُجِب يمكن استئنافه عادةً في اليوم نفسه.
4. استجواب الناظمة: قبل التخريج، يجب إجراء استجواب للجهاز من قبل عيادة الجهاز أو الطبيب المناوب للتأكد من عمل الجهاز بشكل مناسب. يشمل ذلك تأكيد عتبات التنبيه والاستشعار المناسبة وممانعات الأسلاك. يُتوقَّع ارتفاع عتبات الالتقاط خلال الأسابيع الـ٢-٦ الأولى بعد الزرع؛ لذلك يجب برمجة إخراج الجهاز بهامش أمان كافٍ لمراعاة هذه التغيرات.
5. تخطيط التخريج: بعد إتمام صورة الصدر واستجواب الجهاز، والتأكد من خلو موقع الشق من النزف أو الورم الدموي، يكون المريض جاهزًا للتخريج. يجب أن تتضمن تعليمات التخريج تثقيف المريض حول التعرف على مضاعفات جيب الناظمة، مثل علامات العدوى أو النزف أو الورم الدموي. يجب أن يتجنب المرضى الاستحمام أو تبليل موقع الزرع في الأسبوع الأول، وتجنب غمر الشق في الماء لمدة ٦ أسابيع. كما يجب تجنب رفع الأثقال أو النشاط العنيف (خصوصًا التبعيد القسري) بالذراع المماثلة لموقع الزرع لمدة ٦ أسابيع. لكن يُشجَّع استخدام الذراع المماثلة في الأنشطة الخفيفة، بما فيها تمشيط الشعر ورفع الذراع فوق الرأس لمنع تطور تجمد الكتف. لهذا السبب، لم يعد استخدام الأربطة المعلِّقة بعد جراحة الجهاز يُوصى به روتينيًا.

د. المضاعفات الحادة لزرع الناظمة

1. استرواح/انصباب دموي صدري: تتراوح الخطورة بين ١٪ و٢٪. عادةً ما يكون بلا أعراض ويُكتشَف فقط بصورة الصدر. قد يستلزم الاسترواح/الانصباب الدموي الصدري الكبير أو العرضي أو المتوسع أو المستمر وضع أنبوب صدر.
2. ورم دموي في الجيب: من أكثر مضاعفات زرع الناظمة شيوعًا، وغالبًا ما ينتج عن نزف وريدي دقيق داخل الجيب أو تدفق رجعي للدم الوريدي على طول الأسلاك إلى الجيب. تتراوح النسبة بين ٥٪ و١٠٪. قد تشمل العلامات والأعراض ألمًا وتورمًا وأحيانًا نزفًا في موقع الجيب. معظم الأورام الدموية صغيرة بما يكفي لتُعالَج تحفظيًا بضمادات ضاغطة ورفع (رأس السرير على الأقل ٤٥ درجة) ومسكِّنات. يجب وضع المريض على جانبه المقابل لموقع الناظمة. قد تُعرِّض الأورام الدموية الكبيرة سلامة موقع الشق للخطر وقد تستلزم إفراغًا في مختبر الفسلجة الكهربائية أو غرفة العمليات. يجب تجنب الإدخال عبر الجلد لإبرة لتصريف الورم الدموي لأنه يزيد خطورة العدوى.
3. ثقب القلب والدكاك: قد يؤدي الثقب إلى انصباب تاموري ودكاك قلبي، ويجب الاشتباه به لدى مريض لديه ألم صدري أو احتكاك تاموري أو هبوط ضغط بعد زرع الناظمة. النسبة أقل من ١٪. يجب إجراء تخطيط صدى عاجل لتأكيد أو نفي التشخيص. سيحتاج المريض غير المستقر دمويًا بدكاك إلى بزل تاموري عاجل وتصريف الانصباب.
4. تنبيه الحجاب الحاجز: قد يحدث تنبيه للحجاب الحاجز الأيسر مع سلك تنبيه في قمة البطين الأيمن، خصوصًا عند مخارج تنبيه عالية. يجب مراعاة احتمال ثقب القلب. قد يحدث تنبيه الحجاب الحاجز الأيمن بسبب تنبيه العصب الحجابي الأيمن بسلك أذيني منزاح. قد يلزم تخفيض جهد إخراج الناظمة أو إعادة وضع السلك. مع أسلاك الجيب الإكليلي، يُشاهَد تنبيه الحجاب الحاجز الأيسر شائعًا وقد يُخفَّف بتعديل جهد الإخراج أو متجه التنبيه.
5. انزياح السلك: قد تنزاح أسلاك التنبيه قريبًا من الزرع قبل أن يثبت السلك أكثر عبر التخثر والتليف. قد يُشتبَه بانزياح السلك بعدم الالتقاط أو ممانعة سلك عالية أو نقص/فرط استشعار على المقياس عن بعد أو التخطيط، ويمكن تأكيده بصورة الصدر أو اختبار الناظمة الرسمي. تشكِّل انزياحات السلك الأذيني معظم انزياحات الأسلاك.
6. تخثر وريدي: تخثر الوريد تحت الترقوة في جانب زرع الجهاز عادةً مضاعفة مزمنة لكن قد يظهر حادًا بتورم عرضي في الرقبة أو الذراع، مستلزمًا علاجًا بمضاد تخثر جهازي.

هـ. المضاعفات المزمنة لزرع الناظمة

1. العدوى: النسبة المُبلَّغة لعدوى الناظمة ١.٩ لكل ١٠٠٠ سنة-جهاز استنادًا لدراسة أترابية كبيرة امتدت ٣٠ عامًا. يستمر عدد الناظمات المزروعة سنويًا بالازدياد، ومع ذلك يزداد معدل العدوى المرتبطة بالجهاز بمعدل أعلى نسبيًا. يُعد التعرف على هذه العدوى ومعالجتها المناسبة أمرًا حاسمًا لمقدِّمي الرعاية الصحية الذين يديرون مرضى الأجهزة القلبية القابلة للزرع. قد تشمل العدوى فقط جيب الناظمة أو النظام بأكمله، مع تعفن دموي مهدِّد للحياة لاحقًا. توجد نسبة أعلى مع العمليات المتكررة (مثل استبدال مولد النبضات). الكائنات المسببة عادةً من الفلورا الجلدية، مثل أنواع المكورات العنقودية. يجب أن يشمل العلاج مضادات حيوية وريدية؛ لكن نادرًا ما يستأصل العلاج الدوائي العدوى ما لم يُزَل نظام الناظمة بأكمله (المولد والأسلاك). تتراوح معدلات الوفيات لالتهاب الشغاف المرتبط بالجهاز بين ٣١٪ و٦٦٪ دون إزالة الجهاز، وتتحسن إلى ١٨٪ أو أقل مع نهج مشترك من العلاج الدوائي والإزالة الكاملة للجهاز. يعتمد توقيت إزالة النظام على الحالة السريرية للمريض؛ لكن يجب تجنب التأخير المطوَّل.
2. التخثر أو الانسداد داخل الأوعية: المضاعفات الوعائية شائعة مع علاج الجهاز، وتتراوح من انسداد وريدي بلا أعراض إلى وذمة الطرف. الوفيات من المضاعفات الوعائية نادرة. قد تشمل العلاجات الأولية الحرارة ورفع الطرف العلوي. قد يستلزم التخثر العرضي للوريد تحت الترقوة أو الإبطي مضاد تخثر أو علاجًا حالًا للخثرة جهازيًا. قد يستلزم تضيق أو انسداد الوريد الأجوف العلوي رأبًا بالبالون عبر الجلد أو استشارة جراحية للنظر في الإصلاح.
3. خلل وظيفي في السلك: بمرور الوقت، قد تتطور كسور في ملفات الموصل أو انقطاعات في العزل. يمكن أن يؤدي أي منهما لمشكلات في الاستشعار والالتقاط. قد ينتج عن خرق العزل ممانعة منخفضة، بينما ينتج عن الكسر عادةً ممانعة عالية.
4. متلازمة Twiddler: حالة تُلَفّ أو تُقلَب فيها الناظمة في الجيب بسبب تلاعب المريض (متعمَّد أو غير متعمَّد). قد تلتوي الأسلاك، ما ينتج عنه شد مفرط عليها وانزياحها.

XI. الإدارة حول الجراحة للأجهزة الكهربائية القلبية القابلة للزرع

تُعد الإدارة حول الجراحة للأجهزة الكهربائية القلبية القابلة للزرع سببًا شائعًا لاستشارة طب القلب. الشاغل الرئيسي هو خطورة التداخل الكهرومغناطيسي (EMI) أثناء الجراحة، الذي قد يسبِّب ضجيجًا يُفرط الجهاز باستشعاره كنظم قلبي ذاتي، ما قد يؤدي إلى سلوك ضار للجهاز. بالنسبة للناظمات، يمكن أن يكون لـEMI ثلاثة تأثيرات رئيسية: (١) فرط استشعار ضجيج EMI في المسرى البطيني يسبِّب تثبيط التنبيه، ما قد يؤدي إلى بطء قلب غير مستقر أو توقف انقباضي إذا كان المريض معتمِدًا على الناظمة؛ (٢) فرط استشعار ضجيج EMI في المسرى الأذيني قد يؤدي إلى تتبع الضجيج وتنبيه بطيني سريع إذا كانت الناظمة مضبوطة على نمط DDD أو VDD؛ و(٣) قد يُحفِّز ضجيج EMI المطوَّل أو المتكرر خوارزمية عكس الضجيج في الجهاز، التي تبدأ عندئذ تنبيهًا غير متزامن كإجراء وقائي. بالنسبة لأجهزة ICD، يمكن أن يُفرط استشعار EMI كـVT/VF وينتج عنه تنبيه مضاد للتسرّع أو صدمات غير مناسبة. يمكن أن تمنع إعادة البرمجة المناسبة للجهاز حول الجراحة هذه المشكلات. يُناقَش أدناه إرشاد عام لإدارة الجهاز وبرمجته حول الجراحة، رغم أنه ينبغي للأطباء في النهاية مراجعة والالتزام ببروتوكولات مؤسستهم الخاصة.

أ. التقييم قبل الجراحة

1. يجب إجراء استجواب حديث للجهاز خلال ١-٢ أسبوع من الجراحة لتحديد ما إذا كان الجهاز ناظمة أو ICD، ولتقييم الوظيفة الأساسية للجهاز والأسلاك، وتقييم النظم الذاتي (الذي يحدِّد بدوره درجة اعتماد المريض على الناظمة).
2. يجب تحديد ما إذا كانت خطورة EMI ذات الدلالة السريرية أثناء الجراحة/الإجراء عالية بما يكفي لتستدعي إعادة برمجة وقائية للجهاز. عمليًا، مصادر EMI الوحيدة التي تحقق معيار الخطورة العالية هي استخدام الكي الكهربائي أحادي القطب فوق السرة واستخدام استئصال الترددات الراديوية فوق السرة، بافتراض موقع قياسي أيسر أو أيمن تحت الترقوة للجهاز. الكي الكهربائي أحادي القطب تحت السرة، والاستئصال بالترددات الراديوية تحت السرة، والكي ثنائي القطب، ومصادر أخرى مثل تفتيت الحصى بالموجة الصادمة ومحفزات الأعصاب المحيطية، كلها تحمل خطورة EMI مهملة بحيث لا يُوصى بإعادة برمجة الجهاز الروتينية. معظم الكي الكهربائي أحادي القطب، من طرف أداة الكي إلى لاصقة تأريض، عادةً على الفخذ.

ب. البرمجة حول الجراحة

1. للجراحات ذات خطورة EMI المنخفضة، لا يلزم إعادة برمجة وظيفة التنبيه لأن الجهاز يجب أن يستمر بالعمل طبيعيًا طوال الإجراء. إذا كان الجهاز ICD، لا يلزم تعطيل علاجات التسرّع (التنبيه المضاد للتسرّع والصدمات).
2. للجراحات ذات خطورة EMI العالية والمريض غير معتمِد على الناظمة، يجب تعطيل استجابة المعدل وعكس الضجيج، وضبط الجهاز على نمط مثبَّط غير متتبِّع (DDI أو VVI). إذا كان الجهاز ICD، يجب تعطيل علاجات التسرّع.
3. للجراحات ذات خطورة EMI العالية والمريض معتمِد على الناظمة، يجب تعطيل استجابة المعدل وعكس الضجيج، ويُفرَّد قرار ضبط الجهاز على نمط غير متتبِّع (DDI أو VVI) أو تنبيه غير متزامن (DOO أو VOO)، مع مراعاة تفضيل الجرّاح/طبيب التخدير. إذا كان الجهاز ICD، يجب تعطيل علاجات التسرّع.
   • تقرير التنبيه غير المتزامن: في معظم الحالات، التنبيه غير المتزامن غير ضروري، إذ حتى في وجود "خطورة EMI عالية"، من غير الشائع أن يؤدي تثبيط التنبيه الناتج عن EMI إلى بطء قلب ذي دلالة سريرية. علاوة على ذلك، يحمل التنبيه غير المتزامن خطورة إحداث VT/VF بسبب ظاهرة R-on-T، ما قد يستلزم إزالة رجفان خارجية. إذا لم يكن للفريق الجراحي/التخديري تفضيل قوي، فالنهج المعقول بدء الحالة بنمط غير متتبِّع فقط مع مراقبة بطء القلب/التوقف الانقباضي أثناء الجراحة؛ إذا لوحظ تثبيط تنبيه هام أثناء الحالة، يمكن دائمًا العودة إلى التنبيه غير المتزامن حينئذ. إذا اتُّخِذ قرار المضي بالتنبيه غير المتزامن في أي وقت، يجب تخفيف خطورة R-on-T بضبط معدل التنبيه غير المتزامن أعلى بكثير من معدل النظم الهروبي الكامن؛ لكن حتى بعد ذلك، لا يزال ممكنًا حدوث R-on-T بسبب انقباضات بطينية مبكِّرة، ويجب أن يكون الفريق الجراحي/التخديري على وعي بهذه الخطورة. يُلاحَظ أن عتبة برمجة ICD للتنبيه غير المتزامن يجب أن تكون أعلى حتى من الناظمة وينبغي تجنبها عمومًا، لأن مجموعة مرضى ICD لديها انتشار عالٍ للمرض القلبي البنيوي، ما يزيد كثيرًا خطورة إحداث VT/VF.

ج. الإدارة أثناء العملية

في جميع الحالات، يجب استخدام مراقبة مستمرة بالمقياس عن بعد لرصد اضطرابات نظم بطيئة أو سريعة. يجب توفر معدات التنبيه عبر الجلد وإزالة الرجفان الخارجي فورًا.

د. التقييم بعد العملية

بعد الجراحة، يجب إعادة برمجة الجهاز إلى الإعدادات الأساسية. يجب إجراء استجواب متكرر للجهاز لتأكيد استقرار وظيفة السلك. في حالة الجراحة القلبية، يجب إجراء صورة صدر لتقييم تلف أو انزياح السلك.

XII. توافق التصوير بالرنين المغناطيسي مع الأجهزة الكهربائية القلبية

أ. تأثيرات التصوير بالرنين المغناطيسي على الأجهزة

أثناء فحص الرنين المغناطيسي، يتعرض المريض لـ(١) مجال مغناطيسي ثابت يبقى مفعَّلًا طوال الفحص، (٢) مجال مغناطيسي متدرِّج يتغير تشغيله وإيقافه سريعًا طوال الفحص، و(٣) نبضات إشعاع بالترددات الراديوية تتغير تشغيلها وإيقافها سريعًا أيضًا طوال الفحص. لهذه الاضطرابات الكهرومغناطيسية عدة تأثيرات على الأجهزة القابلة للزرع:

1. تفعيل المستشعر المغناطيسي: قد تُفعِّل المجالات المغناطيسية الثابتة والمتدرجة مفتاح "ريد" في الأجهزة الأقدم، مُمكِّنةً نمط المغناطيس. هذا أقل قلقًا في الأجهزة الأحدث، إذ استُبدِل مفتاح ريد بمستشعرات تأثير هول الأقل عرضة للتفعيل العرضي. علاوة على ذلك، تتيح معظم الشركات الآن برمجة أجهزتها في "نمط رنين مغناطيسي" مؤقت، يتجاهل فيه الجهاز ببساطة مدخلات المستشعر المغناطيسي.
2. قوى ميكانيكية على الأسلاك أو المولد: قد تمارس المجالات المغناطيسية الثابتة والمتدرجة قوى ميكانيكية على مولد النبضات والأسلاك نفسها، ما قد يسبِّب انزعاجًا للمريض أو حتى انزياح/ثقب السلك. تحتوي الأجهزة الأحدث على كميات أقل بكثير من المواد المغناطيسية الحديدية مقارنة بالأجهزة الأقدم، فتكون خطورة حركة الجهاز أقل بكثير لكن ليست معدومة تمامًا.
3. حث التيارات داخل الأسلاك: يمكن للمجالات المغناطيسية المتدرجة ونبضات الترددات الراديوية حث تيارات داخل أسلاك الجهاز. تظهر هذه التيارات كضجيج على الأسلاك، ما قد ينتج عنه تثبيط غير مناسب للتنبيه، أو تتبع غير مناسب للضجيج الأذيني، أو في حالة أجهزة ICD، كشف وصدمات غير مناسبة لـVT/VF. تُتجنَّب هذه المشكلات إلى حد كبير ببرمجة الجهاز على نمط يتجاهل الضجيج ببساطة (مثلًا تنبيه غير متزامن للمرضى المعتمِدين على الناظمة، وتعطيل التنبيه أو التتبع للمرضى غير المعتمِدين، وتعطيل علاجات التسرّع لأجهزة ICD). نادرًا، تكون التيارات المحثوثة قوية بما يكفي لتسبِّب تنبيهًا للقلب مستقلًا تمامًا عن مولد النبضات، وهي ظاهرة لا يمكن منعها بإعادة برمجة الجهاز. لحسن الحظ، جعلت التطورات في تصميم الأسلاك الأسلاك الأحدث أقل عرضة بكثير للتداخل بالترددات الراديوية وحث التيار بالمجالات المغناطيسية المتغيرة زمنيًا.
4. تسخين النسيج: إضافة لإحداث الضجيج، قد تسبِّب التيارات المحثوثة في الأسلاك بواسطة طاقة الترددات الراديوية المنبعثة تسخينًا وتندبًا للعضلة القلبية عند طرف السلك، مماثل لما يحدث عند طرف قسطرة استئصال بالترددات الراديوية. يمكن أن يؤدي الندب العضلي القلبي الناتج عند موقع طرف السلك إلى انخفاض الاستشعار وارتفاع عتبات الالتقاط. مجددًا، جعلت التطورات في تصميم الأسلاك الأسلاك الأحدث أقل عرضة للتداخل بالترددات الراديوية وتسخين النسيج المرتبط. يُلاحَظ أن الأسلاك المكسورة أو فوق الشغافية أو المغطاة/المهجورة معرَّضة بشكل خاص لخطورة عالية لتسخين النسيج الناتج عن الترددات الراديوية.

ب. الأجهزة المتوافقة مع الرنين المغناطيسي مقابل غير المتوافقة

حصلت أول الأجهزة "المتوافقة مع الرنين المغناطيسي" (MR-conditional) على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) عام ٢٠١١، واليوم تُصنَّف معظم إن لم يكن كل الأجهزة الجديدة من الشركات الكبرى المصنِّعة على هذا النحو. في هذه الأجهزة، صُمِّمت الأسلاك والمولد لتقليل تأثيرات تداخل الرنين المغناطيسي قدر الإمكان. رغم أن الأجهزة المتوافقة ليست محصَّنة تمامًا من تداخل الرنين المغناطيسي، فهي تُعتبَر آمنة عمليًا في بيئة الرنين المغناطيسي، بافتراض برمجتها المناسبة وقت الفحص واستخدامها فقط في ظروف تبقى فيها معايير رئيسية مثل شدة المجال المغناطيسي وطاقة الترددات الراديوية ضمن الحدود التي حددتها الشركة المصنِّعة. يمكن تحديد ما إذا كان الجهاز متوافقًا مع الرنين المغناطيسي بالبحث عن رقم طراز الجهاز على موقع الشركة المصنِّعة، أو بالتواصل مع ممثل الجهاز. من المهم إدراك أن نظام الجهاز القابل للزرع لا يكون متوافقًا مع الرنين المغناطيسي إلا إذا كانت جميع مكوناته (المولد والأسلاك) متوافقة وانقضت ٦ أسابيع على الأقل منذ الزرع. تُعتبَر أنظمة الأجهزة التي تخلط مكونات متوافقة وغير متوافقة غير متوافقة إجمالًا. كذلك يجعل خلط مكونات من شركات مختلفة الجهاز غير متوافق، حتى لو كانت كل المكونات الفردية متوافقة. وأخيرًا، وجود أي أسلاك مهجورة أو أجزاء أسلاك أو أسلاك مكسورة أو أسلاك فوق شغافية أو مولدات مزروعة في موقع غير المكان الصدري الأمامي الأيسر/الأيمن المعتاد (مثل البطن) يجعل النظام أيضًا غير متوافق.

ج. إجراء الرنين المغناطيسي لمريض بجهاز متوافق

عملية إجراء الرنين المغناطيسي لمرضى الأجهزة القابلة للزرع تُنظَّم عادةً بروتوكوليًا بالتعاون بين قسمَي الأشعة والفسلجة الكهربائية وقد تختلف بين المؤسسات. عمومًا، تتضمن العملية:

1. مراجعة صورة صدر حديثة لتقييم وجود أسلاك مكسورة أو مهجورة أو فوق شغافية أو موقع مولد غير قياسي، ما قد يؤثر على التوافق مع الرنين المغناطيسي.
2. مراجعة استجواب جهاز حديث لتقييم النظم الذاتي للمريض والتأكد من أن للجهاز عمر بطارية كافٍ وأن الأسلاك تعمل جيدًا.
3. مباشرةً قبل الرنين المغناطيسي، يُعاد برمجة الجهاز. للمرضى الذين لديهم نظم ذاتي غير مستقر ومعتمِدين على التنبيه، يُضبَط الجهاز على تنبيه غير متزامن (مثل DOO، VOO). للمرضى الذين لديهم نظم ذاتي مستقر وغير معتمِدين على التنبيه، يُضبَط الجهاز على نمط مثبَّط غير متتبِّع (مثل AAI، VVI، DDI)، أو يُضبَط ببساطة على عدم التنبيه إطلاقًا (مثل ODO، OVO). إذا كان الجهاز ICD، تُبرمَج علاجات التسرّع على الإيقاف. إن أمكن، يجب تعطيل استجابة المعدل ونمط المغناطيس وخوارزميات عكس الضجيج في جميع الأجهزة.
4. أثناء الرنين المغناطيسي، يجب إبقاء المريض على مقياس تأكسج نبضي ومقياس عن بعد مستمرَّين ويجب مراقبته للاستقرار الدموي طوال الدراسة. يجب توفر جهاز إزالة رجفان خارجي فورًا. حتى مع تغييرات البرمجة المناسبة، لا تزال أحداث اضطراب النظم ممكنة بسبب: (١) ظاهرة R-on-T بسبب التنبيه غير المتزامن، (٢) تنبيه أذيني أو بطيني ناتج عن حث تيار في الأسلاك، (٣) فقدان الالتقاط بسبب تسخين النسيج أو انزياح السلك، و(٤) حدوث VT/VF مصادف، لن يُنهيه الجهاز بعد الآن بما أن علاجات التسرّع معطَّلة.
5. مباشرةً بعد الرنين المغناطيسي، يُعاد برمجة الجهاز إلى الإعدادات الأساسية ويُعاد استجوابه للتأكد من استقرار وظيفة المولد والأسلاك.

د. إجراء الرنين المغناطيسي لمريض بجهاز غير متوافق

البروتوكول لهؤلاء المرضى خاص بالمؤسسة ويجب مراجعته. عادةً، الحل المفضَّل دائمًا هو تحديد ما إذا كان يمكن استخدام طريقة تصوير بديلة للإجابة على السؤال السريري. إذا لم يوجد بديل، لا يزال ممكنًا المضي بالرنين المغناطيسي في معظم الحالات، طالما اعتُرِف بالخطورة المتزايدة لتداخل/مضاعفات الرنين المغناطيسي ونُوقِشت مع المريض مسبقًا. رغم المخاطر النظرية، أظهرت دراسات فحصت عمليات رنين مغناطيسي أُجريت لمرضى أجهزة غير متوافقة نسبة منخفضة من المضاعفات ذات الدلالة السريرية، حتى بوجود أسلاك فوق شغافية أو مكسورة أو مهجورة. إضافة لجميع الخطوات نفسها الموصوفة أعلاه للأنظمة المتوافقة، تتضمن عملية إجراء الرنين المغناطيسي لمرضى الأجهزة غير المتوافقة عادةً استشارة خدمة الفسلجة الكهربائية وتوثيق مناقشة خطورة/فائدة مع المريض قبل المضي بالفحص.

XIII. مخاوف شائعة متعلقة بالناظمات

أ. القلق من خلل وظيفي في الناظمة

أحيانًا تُستشار خدمة طب القلب للقلق من خلل وظيفي في الناظمة. عادةً ينشأ هذا القلق عندما يُنبِّه الجهاز أقل من المتوقَّع أو أكثر منه. أحيانًا يكون ما يبدو خللًا وظيفيًا هو في الحقيقة خلل وظيفي زائف (pseudomalfunction)، وهو عندما يعمل الجهاز كما هو مقصود/مبرمَج بلا آثار ضارة لكنه ينتج نتائج تخطيطية غير متوقَّعة، غالبًا بسبب خوارزميات متخصصة. في حالات أخرى، يوجد خلل وظيفي حقيقي له عواقب ضارة، وقد يكون هذا إما بسبب برمجة دون المثلى أو مشكلة بنيوية في الجهاز أو الأسلاك. غالبًا ما يلزم توليفة من تفسير التخطيط السطحي واستجواب الجهاز وفهم وظيفة الناظمة ودورات توقيتها للتمييز بين هذه الاحتمالات والوصول إلى تشخيص دقيق.

١. تنبيه أقل أو أبطأ من المتوقَّع

• فرط الاستشعار: "فرط الاستشعار ينتج عنه نقص تنبيه." إذا أساء الجهاز تفسير إشارات غير فسيولوجية كنشاط قلبي ذاتي، يُثبَّط التنبيه بشكل غير مناسب. على التخطيط السطحي، يوجد غياب لمنبِّهات التنبيه حيث كانت متوقَّعة. ضجيج EMI، أو ضجيج ناتج عن خلل وظيفي أو انزياح السلك، أو التداخل المتقاطع، أو الجهود العضلية، أو موجات T، كلها مصادر محتملة لفرط الاستشعار. من ناحية خلل السلك، يمكن أن ينتج الضجيج عن خرق العزل (موحًى به بممانعة منخفضة) وكسر الموصل (موحًى به بممانعة عالية). قد يكشف الفحص بصورة صدر أحيانًا كسرًا مرئيًا في السلك أو انزياحًا واضحًا.
• فقدان الالتقاط: هنا يحاول الجهاز التنبيه لكنه غير قادر على التقاط العضلة القلبية. يظهر ذلك عادةً على التخطيط كشوكات تنبيه دون مركّب أذيني أو بطيني مقابل. أكثر أسباب فقدان الالتقاط شيوعًا مشكلة في السلك. يمكن أن ترفع كسور موصل السلك وانقطاعات العزل والانزياحات جميعًا عتبة الالتقاط. يمكن أيضًا أن يرفع فرط بوتاسيوم الدم والحماض ومضادات اضطراب النظم من الفئة IC والتندب العضلي القلقي الناتج عن اعتلال عضلي قلبي أو احتشاء عتبة الالتقاط. أحيانًا، يشبه منبِّه تنبيه يقع خلال الفترة المقاومة بعد نبضة ذاتية متزامنة صدفةً (مثل انقباضة بطينية مبكِّرة أثناء التنبيه الآمن) عدم التقاط — هذا سلوك طبيعي للجهاز ونوع من الخلل الوظيفي الزائف.
• خوارزميات متخصصة مثل التباطؤ الانتقائي والتبديل التلقائي للنمط، المذكورة سابقًا، يمكن أن تؤدي كلتاهما إلى تنبيه الجهاز بمعدل أقل من المعدل الأساسي المبرمَج. إضافة لذلك، تمتلك بعض الأجهزة معدلات نوم يُخفَّض فيها المعدل الأساسي ليلًا. وأخيرًا، تمتلك بعض الأجهزة ميزة تُسمَّى التنبيه الأذيني غير التنافسي (NCAP) تهدف لمنع التنبيه خلال الفترة الضعيفة للأذين، التي قد تُحدِث رجفانًا أذينيًا. عند تفعيل NCAP، تُجبِر انقباضة أذينية مبكِّرة تقع ضمن PVARP الجهاز على الانتظار فاصلًا نحو ٣٠٠ مللي ثانية قبل السماح بالتنبيه الأذيني مجددًا، حتى لو عنى ذلك تجاوز LRI المبرمَج. نتيجة لذلك، قد ينخفض معدل التنبيه أحيانًا دون المعدل الأساسي عند تفعيل NCAP. مراجعة تقرير استجواب حديث لمعرفة ما إذا كانت هذه الميزات مفعَّلة يساعد في تحديد ما إذا كانت هذه الخوارزميات مسؤولة عن نتائج التخطيط الملاحَظة.

٢. تنبيه أكثر أو أسرع من المتوقَّع

• نقص الاستشعار: "نقص الاستشعار ينتج عنه فرط تنبيه." فشل الجهاز في كشف النشاط الذاتي داخل حجرة يؤدي إلى تنبيه غير مناسب في تلك الحجرة. يُظهِر التخطيط السطحي شوكات تنبيه أبكر من المتوقَّع نسبةً لآخر نبضة ذاتية. قد ينشأ نقص الاستشعار من مشكلة في السلك (انزياح، كسر موصل، خرق عزل) أو قد يكون بسبب إشارة شغافية منخفضة (تندب، نبضات هاجرة). في بعض الحالات، يمكن أن يكون نقص الاستشعار وظيفيًا، وهو عندما تقع نبضة ذاتية صدفةً ضمن فترة مقاومة وتُتجاهَل كجزء من الوظيفة الطبيعية للجهاز — إذا تكرر ذلك، قد يستلزم تعديل إعدادات الجهاز، لكنه عادةً مثال على خلل وظيفي زائف.
• تسرّع القلب بوساطة الناظمة (PMT): يُعرَّف بأنه تسرّع قلب لا يمكن أن يستمر إلا بالمشاركة النشطة المستمرة للناظمة. آلياته المختلفة موصوفة أدناه:
  1. تسرّع القلب الحلقي اللانهائي (ELT): الشكل الكلاسيكي لـPMT. في ELT، ينتج عن التنبيه البطيني توصيل رجعي صعودًا عبر العقدة الأذينية البطينية، منتجًا موجة P رجعية يستشعرها السلك الأذيني، محفِّزًا حدث تنبيه بطيني آخر يديم الدورة. يبدأ ELT عادةً عندما تحدث انقباضة بطينية مبكِّرة قبل موجة P التالية، وهو الوقت الذي تكون فيه العقدة الأذينية البطينية متاحة للتوصيل الرجعي. يمكن أيضًا أن يبدأ ELT بنقص استشعار أذيني أو فرط استشعار أذيني أو فقدان الالتقاط الأذيني. عادةً يحدث ELT بمعدل يطابق URL المبرمَج، لأن موجة P الرجعية عادةً تقع ضمن URI — الذي يجب أن ينقضي قبل إيصال الجهاز التنبيه البطيني المقابل. ينتج عن ذلك مساواة فاصل V-V لـURI، ما يعني أن المعدل البطيني يساوي URL. لذلك، ينبغي الاشتباه بـELT إذا أظهر التخطيط السطحي نظمًا بطينيًا منبَّهًا منتظمًا بمعدل "عالق" عند URL. أحيانًا، قد يكون التوصيل الرجعي بطيئًا بما يكفي بحيث تقع موجة P الرجعية خارج URI، وفي هذه الحالة سيكون معدل ELT أبطأ من URL. يمكن تأكيد تشخيص ELT باستجواب الناظمة، الذي يجب أن يُظهِر نظم As-Vp بعلاقة VA ١:١ — تبديل الجهاز مؤقتًا إلى نمط غير متتبِّع مثل DDI ينبغي أن يُنهي تسرّع القلب في كل من الأذين والبطين عندئذ. يمكن منع ELT ببرمجة PVARP طويلًا بما يكفي لتغطية زمن التوصيل الرجعي VA. لكن إذا كان زمن VA الرجعي طويلًا، فسيحدّ ذلك كثيرًا من URL للجهاز. بديلًا، يمكن الاعتماد على خوارزميات مبنية على الجهاز تطيل PVARP تلقائيًا لنبضة واحدة بعد انقباضة بطينية مبكِّرة، أو خوارزميات تكشف وتُنهي ELT عند حدوثه.
  2. تتبع اضطراب نظم أذيني سريع: في هذا النوع من PMT، يحدث تنبيه بطيني سريع بينما تحاول ناظمة ثنائية الحجرة تتبع المعدل الأذيني السريع أثناء تسرّع قلب أذيني أو رجفان أذيني أو رفرفة أذينية. تشمل الإدارة تبديل الجهاز إلى نمط غير متتبِّع مثل DDI أو VVI حتى يزول اضطراب النظم الأذيني. كما ذُكِر سابقًا، تفعل كثير من الأجهزة ذلك تلقائيًا.
  3. تتبع ضجيج أذيني: هنا، يُساء تفسير ضجيج على المسرى الأذيني كإشارة حقيقية ويُحفِّز تنبيهًا بطينيًا. تشمل الإدارة تبديل الجهاز إلى نمط غير متتبِّع مثل DDI أو VVI حتى يُشخَّص مصدر الضجيج الأذيني ويُزال.
  4. تنبيه استجابة معدل مفرط الحساسية أو غير مناسب: هنا، يُنبِّه الجهاز سريعًا الأذين أو البطين استجابةً لتفعيل مستشعر نشاط استجابة المعدل بشكل غير مناسب. قد يكون ذلك بسبب إعداد استجابة معدل شديد الحساسية، أو لأن مستشعر النشاط يلتقط نشاطًا غير فسيولوجي (حركات ذراع غير معتادة، تلاعب فيزيائي بموقع الجهاز، فرط تنفس، تهوية آلية إلخ). تشمل الإدارة تعطيل استجابة المعدل حتى يمكن تصحيح حساسيتها أو حتى يزول مصدر النشاط غير الفسيولوجي.

ب. التنبيهات السمعية أو الاهتزازية

تُبرمَج معظم الأجهزة القابلة للزرع لتصدر صفيرًا أو اهتزازًا عند استيفاء شروط تنبيه معينة. يتراوح المحفِّز الكامن للتنبيه من غير عاجل (مثل عمر البطارية عند ERI، تنبيهات حالة الحجم) إلى قضايا عاجلة (مثل سلامة السلك، كشوفات VT متكررة). إذا لُوحِظ صفير/اهتزاز، يجب إجراء استجواب للجهاز لتشخيص التنبيه الكامن. إذا كان المريض في المنزل، يمكن توجيهه لإرسال بث عن بُعد باستخدام نظام المراقبة المنزلي — إذا حدث ذلك خارج ساعات العمل، يجب أن يكون لجميع الشركات المصنِّعة ممثلون محليون متاحون للمساعدة. إذا لم يكن لدى المريض وسيلة للبث عن بُعد، قد يستطيع ممثل الجهاز فك رموز معنى التنبيه بناءً على نمطه/مدته؛ لكن إذا كان ذلك غير قاطع، يجب توجيه المريض للذهاب إلى أقرب منشأة يمكنها إجراء استجواب للجهاز في الموقع.

ج. سحب الرعاية

إذا كان المريض ينتقل إلى رعاية تلطيفية/مريحة بسبب مرض عضال ولم يعد يرغب في تلقي صدمات من جهاز ICD، يجب توثيق هذا النقاش مع المريض والعائلة وقرارهم بوضوح، وينبغي استشارة طب القلب أو الفسلجة الكهربائية لتعطيل الجهاز إن سمح الوقت. في سيناريو حساس للوقت حيث الموت وشيك أو تحدث صدمات غير مرغوبة بالفعل، يمكن استخدام مغناطيس لتعطيل علاجات التسرّع بانتظار إعادة برمجة الجهاز. إذا كان المريض قد توفي بالفعل، يجب تعطيل علاجات التسرّع قبل التشريح أو استئصال الجهاز لتجنب إصابة الشخص الذي يجري الاستئصال. بخلاف أجهزة ICD، لا تحتاج الناظمات لإعادة برمجة أو إيقاف عند انتقال المريض إلى رعاية تلطيفية/مريحة أو عند وفاته.

د. مصادر بيئية للتداخل الكهرومغناطيسي

1. الهواتف المحمولة:
   • التداخل بالترددات الراديوية: تاريخيًا، كان تداخل EMI للهواتف المحمولة ناتجًا عن تداخل بالترددات الراديوية من الإشارة الخلوية نفسها. أظهرت دراسة كبيرة من التسعينيات أنه عندما تُوضَع الهواتف المحمولة مباشرةً فوق جيب الجهاز، يحدث تداخل بترددات راديوية ذو دلالة سريرية (يؤدي لفرط استشعار الضجيج) في ٧٪ من الوقت. لم يُلاحَظ تداخل ذو دلالة سريرية عند وضع الهاتف قرب الأذن المماثلة. أدى ذلك لتوصية FDA بإبقاء الهواتف المحمولة على بُعد ٦ إنشات على الأقل من الجهاز. منذ ذلك الحين، قلَّلت التطورات التقنية التي مكَّنت الهواتف من بث الإشارة بطاقة أقل، إضافة لتحسينات تصفية الإشارة وخوارزميات تقليل الضجيج في الأجهزة، كثيرًا من نسبة التداخل بالترددات الراديوية بين الهواتف والأجهزة، وتُقدَّر الآن بأقل من ١٪ وفق دراسات أحدث.
   • التداخل المغناطيسي: تحتوي طرازات آيفون الأحدث، بدءًا من آيفون ١٢، على مغناطيس قوي نسبيًا (يُسوَّق باسم "MagSafe") يُستخدَم للشحن اللاسلكي وتثبيت الملحقات. بعد إصدار آيفون ١٢ عام ٢٠٢٠، نُشِرت دراسات حية أظهرت أن وضع الهاتف فوق جيب الجهاز يُحفِّز غالبًا نمط المغناطيس في الأجهزة من جميع الشركات الكبرى المصنِّعة. نُشِر ذلك إعلاميًا وأدى إلى استجابة من Apple بإصدار قائمة بجميع منتجاتها التي قد تتداخل مع الأجهزة القابلة للزرع. كما أدى إلى تكرار FDA لتوصيتها الأصلية بإبقاء الهواتف على بُعد ٦ إنشات على الأقل. حتى الآن، لم تُنشَر تقارير عن هواتف من أي شركة مصنِّعة أخرى قادرة على تحفيز نمط المغناطيس، رغم أن أي هاتف أو جهاز بمغناطيس قوي بما يكفي يحمل هذه الخطورة نظريًا.
2. الساعات الذكية أصبحت إكسسوارًا شائعًا خصوصًا بين مرضى القلب لقدراتها على مراقبة اضطراب النظم. مثل الهواتف الذكية، تحتوي أيضًا على مغناطيسات للملحقات والشحن اللاسلكي. حتى الآن، وُجِدت تقارير عن أساور مغناطيسية معينة مرتبطة بالساعات قادرة على تحفيز نمط المغناطيس في الأجهزة، رغم عدم وجود تقارير عن الساعات نفسها تحفِّز نمط المغناطيس.
3. كاشفات المعادن/أمن المطارات: رغم أن كاشفات المعادن في الأماكن العامة مثل المطارات قد تُطلِق إنذارًا بسبب كشف ناظمة، لا يوجد عادةً تداخل ذو دلالة مع وظيفة الناظمة. يجب أن يتجنب المرضى المكوث حول هذه الأجهزة والمرور خلالها بسرعة طبيعية. لكن كاشفات المعادن اليدوية يمكن أن تُستشعَر بالناظمة أو ICD ويجب تجنبها. يُشجَّع المرضى على استخدام ماسحات الانتشار الخلفي المستخدَمة غالبًا في أمن المطارات، وتذكيرهم بحمل بطاقة الشركة المصنِّعة لجهازهم لتسهيل هذه المواقف.
4. مراقبة السلع الإلكترونية (EAS) نوع من أنظمة مكافحة السرقة يتكون من بوابة تنتج مجالًا كهرومغناطيسيًا يجب على الأفراد المشي خلاله. قد ينتج عن المجال تداخل مع الناظمة، أساسًا تثبيط إخراج الناظمة. المرضى الذين لديهم ناظمات ثنائية الحجرة أحادية القطب معرَّضون بشكل خاص للتداخل من أنظمة EAS. يجب توجيه المرضى للمشي خلال أنظمة EAS بسرعة طبيعية وعدم المكوث حولها.
5. المعدات الكهربائية الصناعية: تشمل أجهزة مثل ملحمات القوس الكهربائي التي قد تولِّد مجالات كهربائية قوية. تختلف شدة المجال الكهربائي بين أنواع المعدات، وإذا كانت قوية بما يكفي، قد تتداخل مع الناظمات أحادية القطب. قد يحتاج المرضى اختبارًا بيئيًا فرديًا لضمان السلامة.
6. أفران الميكروويف: بسبب تحسُّن إحكام أفران الميكروويف وتحسين تدريع مولدات النبضات، لم يعد التداخل مع الناظمات بأفران الميكروويف يُعتبَر مشكلة ذات دلالة.
7. خطوط الطاقة عالية الجهد ومحطات التحويل الكهربائية: قد تسبِّب هذه المناطق تثبيطًا أو تنبيهًا غير متزامن في الناظمات أحادية القطب إذا كان المريض قريبًا جدًا من المجال الكهربائي. عند المسافات العامة المعتادة من هذه المناطق، لا ينبغي أن يوجد تداخل مع الناظمة.

XIV. الناظمات اللاسلكية (Leadless Pacemakers)

رغم التطورات الكبيرة في تصميم وزرع الناظمات، لا يزال المرضى الذين يتلقون ناظمة عبر الوريد معرَّضين لخطورة هامة من المضاعفات طويلة الأمد، مثل عدوى السلك وخلله الوظيفي وعدوى الجيب. هذه المضاعفات ليست عمليًا مشكلة للناظمات اللاسلكية (LPM)، حيث تُحتوى البطارية ومولد النبضات والأقطاب بالكامل داخل غلاف أسطواني صغير يُزرَع بعد ذلك داخل القلب نفسه.

أ. المزايا مقارنة بالتنبيه التقليدي عبر الوريد

1. خطورة منخفضة جدًا للعدوى: بما أن الناظمات اللاسلكية لا تتضمن عتادًا في الجهاز الوريدي أو النسيج تحت الجلد، فإن عدوى الناظمة اللاسلكية نادرة جدًا. منذ دخول الناظمات اللاسلكية الممارسة السائدة نحو عام ٢٠١٦، زُرِع أكثر من ٢٠٠٬٠٠٠ جهاز ولم تُنشَر إلا أربع حالات عدوى.
2. لا خطورة لخلل وظيفي في السلك: في الأنظمة عبر الوريد، يمكن أن يؤدي التآكل طويل الأمد للأسلاك إلى كسر الموصل أو خرق العزل، ما قد يؤدي إلى فرط/نقص استشعار أو فقدان التقاط. بما أن الناظمات اللاسلكية لا تمتلك أسلاكًا، فهذه ليست مشكلة.
3. لا خطورة لانسداد وريدي: بما أن الناظمات اللاسلكية لا تتضمن أسلاكًا عبر الوريد، لا يوجد قلق من إحداث انسداد أو تضيق وريدي بمرور الوقت.
4. غياب جيب الجهاز: بما أن الناظمات اللاسلكية تقيم بالكامل داخل القلب، لا حاجة للإنشاء الجراحي لجيب تحت الجلد. بعد التئام موقع الوصول الأربي الأولي، يعيش مرضى الناظمات اللاسلكية دون علامات خارجية مرئية لوجود ناظمة. يجنِّب ذلك المريض مشكلات مرتبطة بالجيب مثل العدوى أو الورم الدموي، وكذلك أي مخاوف تجميلية متعلقة بوجود شق جراحي وجيب جهاز.

ب. العيوب مقارنة بالأجهزة عبر الوريد

1. مخاطر إجرائية حادة: يتضمن زرع الناظمة اللاسلكية مناورة غمد كبير القطر داخل الأذين والبطين الأيمنَين. بما أن غمد الإيصال أكبر وأصلب بكثير من سلك ناظمة نمطي، توجد خطورة أعلى لثقب قلبي ذي دلالة دموية ودكاك مقارنة بزرع الناظمة عبر الوريد. إضافة لذلك، يحمل الوصول كبير القطر للوريد الفخذي أيضًا خطورة مضاعفات موقع الوصول، مثل ورم دموي أربي ونزف خلف الصفاق وناسور شرياني وريدي.
2. غياب القدرة على إزالة الرجفان: بما أن الناظمات اللاسلكية لديها قدرة تنبيه فقط، فهي غير قادرة على تقديم صدمات لاضطرابات النظم البطينية السريعة. كما أنها، وقت كتابة هذا الفصل، غير قادرة على تقديم تنبيه مضاد للتسرّع لأنه غير آمن دون القدرة على إزالة الرجفان أيضًا.
3. عدم القدرة على توفير تنبيه ثنائي البطين أو تنبيه نظام التوصيل: وقت كتابة هذا الفصل، تقتصر الناظمات اللاسلكية على الزرع في البطين الأيمن وغير قادرة على توفير تنبيه ثنائي البطين أو تنبيه نظام التوصيل. لذلك، فهي غير ملائمة للمرضى الذين لديهم استطباب لعلاج إعادة التزامن القلبي أو المرضى ذوي الخلل الوظيفي الانقباضي والعبء التنبيهي العالي المتوقَّع.
4. قابلية استرجاع محدودة طويل الأمد: رغم أن سحب الأسلاك عبر الوريد أصبح إجراءً راسخًا بمعدلات نجاح عالية نسبيًا، لا يزال استرجاع الناظمات اللاسلكية بعد الفترة قصيرة الأمد أرضًا غير مكتشَفة إلى حد كبير. صُمِّمت جميع طرازات الناظمات اللاسلكية لتكون قابلة للاسترجاع بأنشوطة على المدى القصير، في حال أي مشكلات حادة بعد الزرع (مثل الانزياح أو ارتفاع عتبات الالتقاط). الاسترجاع أصعب على المدى الطويل بسبب تغلغل الجهاز بالبطانة الذي يحدث بمرور الوقت. لهذا السبب، بمجرد استنفاد بطارية الناظمة اللاسلكية، الممارسة الموصى بها من الشركة المصنِّعة هي برمجتها على الإيقاف وتركها في المريض بشكل دائم. إذا كان التنبيه لا يزال ضروريًا، يمكن زرع ناظمة لاسلكية أخرى في موقع مختلف داخل البطين الأيمن، أو زرع نظام عبر الوريد بدلًا من ذلك. مع ذلك، وُجِدت تقارير حالات عن استرجاع ناجح للناظمات اللاسلكية حتى بعد ٦ سنوات من الزرع.
5. استشعار أذيني دون المستوى الأمثل وغياب التنبيه الأذيني: ناظمتا Micra VR وAveir VR اللاسلكيتان ليس لديهما استشعار أو تنبيه أذيني. تمتلك Micra AV استشعارًا أذينيًا يعاني من موثوقية ضعيفة. يمكن لناظمة Aveir DR المعتمَدة حديثًا توفير استشعار وتنبيه أذيني حقيقيَّين لكنها قد لا تكون متاحة على نطاق واسع لبعض الوقت.

ج. اختيار المريض

عند تحديد ما إذا كان التنبيه اللاسلكي خيارًا مناسبًا لمريض معين، من المهم تقييم مدى انطباق كل مما يلي:

1. الحاجة لتجنب الأسلاك المُقيمة عبر الوريد وجيب الجهاز تحت الجلد: الناظمات اللاسلكية أنسب في المواقف التي يوجد فيها سبب مقنع لتجنب العتاد عبر الوريد. أكثر شيوعًا، بسبب خطورة متوقَّعة عالية لعدوى الجهاز (مثل عدوى جهاز سابقة، التهاب شغاف، مرض كلوي نهائي المرحلة، تعاطي مخدرات وريدية، عدوى جلد/نسيج رخو متكررة). لكن قد يكون أيضًا بسبب مشكلات في الوصول الوريدي، مثل لدى مرضى تضيق/انسداد وريدي سابق، أو وذمة لمفية، أو متلازمة الوريد الأجوف العلوي. أحيانًا، قد يكون الأمر ببساطة مسألة تفضيل قوي للمريض لتجنب نظام عبر الوريد.
2. الحاجة للحفاظ على تزامن أذيني بطيني ثابت: كما ذُكِر أعلاه، التزامن الأذيني البطيني غير موجود في Micra VR وAveir VR وغير موثوق تمامًا في Micra AV. حتى تصبح الناظمات اللاسلكية ثنائية الحجرة الحقيقية مثل Aveir DR أكثر انتشارًا، الناظمات اللاسلكية أنسب في المواقف التي لا يهم فيها التزامن الأذيني البطيني (أي الرجفان الأذيني/الرفرفة الدائمَين)، أو في المواقف التي لا يُتوقَّع فيها أن يؤثر التزامن الأذيني البطيني غير المثالي أثناء التنبيه كثيرًا على جودة الحياة (مثل مريض قليل الحركة أو مريض يحتاج تنبيهًا غير متكرر).
3. الحاجة لتنبيه ثنائي البطين أو تنبيه نظام التوصيل: المرضى الذين يحتاجون تنبيهًا لكن لديهم خلل وظيفي انقباضي سابق قد لا يستجيبون بشكل جيد للتنبيه بالبطين الأيمن فقط مقارنة بتنبيه ثنائي البطين أو تنبيه نظام التوصيل.
4. الحاجة لجسر نحو زرع جهاز عبر الوريد: في بعض المراكز، يُستخدَم التنبيه اللاسلكي في حالات معينة كجسر نحو التنبيه عبر الوريد. مثلًا، إذا أصيب مريض معتمِد على الناظمة له ناظمة عبر الوريد بعدوى جهاز وخضع لسحب الأسلاك، سيُزرَع له ناظمة لاسلكية ويُخرَّج من المستشفى. بعد إتمام دورة المضادات الحيوية، يعود لاسترجاع الناظمة اللاسلكية وإعادة زرع نظام عبر الوريد.

د. مضادات الاستطباب

كما نُوقِش أعلاه، توجد عدة مواقف تكون فيها الناظمة اللاسلكية أقل مزايا من التنبيه التقليدي عبر الوريد وتُعتبَر بالتالي مضاد استطباب نسبي. أما مضادات الاستطباب المطلقة لزرع ناظمة لاسلكية، فتشمل: (أ) وجود مرشِّح للوريد الأجوف السفلي، (ب) وجود صمام ثلاثي الشرفات ميكانيكي، و(ج) تشريح وريد فخذي غير قادر على استيعاب وصول كبير القطر.

هـ. التوافق مع الرنين المغناطيسي

جميع الناظمات اللاسلكية المتاحة حاليًا في السوق متوافقة مع الرنين المغناطيسي، أي آمنة للاستخدام في ماسح الرنين المغناطيسي شريطة استيفاء شروط/احتياطات محدَّدة من الشركة المصنِّعة.

و. الطرازات الحالية

1. Medtronic Micra VR: أول ناظمة لاسلكية معتمَدة من FDA، دخلت السوق عام ٢٠١٦. لديها استشعار وتنبيه بطيني فقط. تُوصَل إلى القلب عبر غمد وريدي فخذي مقاس ٢٧ فرنش وتستخدم آلية تثبيت بأشواك. يصل عمر البطارية إلى ١٣ عامًا. تمتلك مقياس تسارع داخلي يتيح تنبيهًا مستجيبًا للمعدل استجابةً للنشاط البدني للمريض.
2. Medtronic Micra AV: ثاني ناظمة لاسلكية معتمَدة من FDA، دخلت السوق عام ٢٠٢٠. تتميز عن Micra VR بقدرتها على الاستشعار في الأذين إضافة للبطين، ما يتيح نظريًا تتبع النشاط الأذيني وبالتالي التزامن الأذيني البطيني. يُلاحَظ أن عتاد Micra AV وMicra VR متطابق تقريبًا، وما يتيح الاستشعار الأذيني في Micra AV هو ترقية برمجية تستخدم مقياس التسارع الموجود لكشف حركة الجهاز الناتجة عن الانقباض الأذيني. لكن تعاني طريقة الاستشعار الأذيني هذه من موثوقية ضعيفة؛ لذلك تبقى Micra AV حلًا دون المستوى الأمثل طويل الأمد للمرضى الذين يحتاجون تزامنًا أذينيًا بطينيًا ثابتًا. يتراوح عمر بطارية Micra AV بين ٨ و١٣ عامًا.
3. Abbott St. Jude Aveir VR: ثالث ناظمة لاسلكية معتمَدة من FDA، دخلت السوق عام ٢٠٢٢. لديها استشعار وتنبيه بطيني فقط. تُوصَل أيضًا إلى القلب عبر غمد وريدي فخذي مقاس ٢٧ فرنش لكنها تستخدم آلية تثبيت لولبية. لديها مقياس تسارع يتيح تنبيهًا مستجيبًا للمعدل. عمر البطارية يصل إلى ١٠ سنوات. يُلاحَظ أن Aveir نسخة منقَّحة وبعلامة تجارية جديدة من St. Jude Nanostim، التي أُوقِفت سابقًا عام ٢٠١٦ بسبب مشكلات في البطارية قبل الحصول على موافقة FDA.
4. Abbott St. Jude Aveir DR: نظام ناظمة لاسلكية ثنائي الحجرة، حصل مؤخرًا جدًا على موافقة FDA في يوليو ٢٠٢٣. يتضمن زرع جهازَين لاسلكيَّين منفصلَين، واحد في البطين الأيمن وآخر في الأذين الأيمن. يمكن لهذَين الجهازَين التواصل مع بعضهما وتيسير استشعار/تنبيه ثنائي الحجرة حقيقي، وبالتالي تزامن أذيني بطيني.

ز. طرازات مستقبلية قيد التطوير

Boston Scientific EMPOWER: ناظمة لاسلكية أحادية الحجرة تُختبَر حاليًا في تجربة MODULAR ATP السريرية (NCT04798768). ميزتها المميِّزة قدرتها على التواصل مع جهاز إزالة رجفان تحت الجلد (S-ICD) من طراز Boston Scientific EMBLEM مزروع في المريض نفسه. معًا، يمكن للناظمة اللاسلكية وجهاز S-ICD توفير تنبيه أحادي الحجرة وتنبيه مضاد للتسرّع، إضافة لإزالة الرجفان، دون زرع أي أسلاك عبر الوريد.