الفصل ٥٥: علاج إعادة التزامن القلبي

I. المقدمة

ازداد انتشار قصور القلب (HF) في الولايات المتحدة كثيرًا خلال العقدين الماضيين نتيجة شيخوخة السكان وتحسن الإدارة الطبية للخلل الوظيفي الانقباضي للبطين الأيسر (LVSD). ورغم التقدم السريع في العلاج الدوائي، لا يزال كثير من مرضى قصور القلب المتقدِّم يواجهون خيارات محدودة. فئة من المرضى الذين لديهم LVSD وتأخر توصيل بطيني معرَّضة لخطورة عالية لتطور قصور القلب ونتيجة سيئة. منذ أواخر السبعينيات، أظهر باحثون متعددون أن حصار الحزمة اليسرى (LBBB)، أو تنبيه البطين الأيمن (RV)، أو تأخر التوصيل داخل البطين (IVCD) يرتبط بملف دموي أقل مواتاة لدى مرضى LVSD والضوابط الطبيعية على حد سواء. يُعتقَد أن آلية هذه الظاهرة تنشأ من انقباض غير متزامن وغير فعّال لمناطق متقابلة من العضلة القلبية البطينية. والأهم أن استعادة التزامن، إما بتنبيه متزامن لقمة البطين الأيمن والجدار الحر للبطين الأيسر أو بتفعيل موقَّت للجدار الحر الأيسر، يمكن أن تؤدي لتحسن دموي كبير. ابتداءً من التسعينيات، أوحت دراسات رصدية صغيرة بفائدة التنبيه المتزامن. أكَّدت تجارب سريرية عشوائية أكبر هذه النتائج. اعتُمِد علاج إعادة التزامن القلبي (CRT) لأول مرة للمرضى المُدارين طبيًا بأقصى ما يمكن ولديهم أعراض مستمرة من الفئة III أو IV وفق تصنيف جمعية القلب في نيويورك (NYHA) مع LVSD وامتداد QRS. أظهرت دراسات عشوائية أخرى، مصمَّمة لتقييم الوفيات، فائدة بقاء ملموسة مع CRT أو توليفة CRT مع مزيل رجفان (CRT-D). أظهرت دراسات أحدث فائدة CRT حتى لدى المرضى الأقل عرضية. لسوء الحظ، لا يستجيب جميع المرضى المختارين لـCRT وفق الإرشادات الحالية. انتُقِد مصطلحا "المستجيب" و"غير المستجيب" لـCRT من قبل كثيرين يجادلون بأن التاريخ الطبيعي لتطور المرض لدى أي مريض فردي غير معروف؛ لذلك قد يكون بعض من يبدون "غير مستجيبين" قد ساءت حالتهم أكثر لو لم يُستخدَم CRT. يُشار إلى هؤلاء المرضى بـ"غير المتطوِّرين". ومما يزيد الأمر تعقيدًا عدم وجود تعريف موحَّد للاستجابة. لمعالجة هذه القضايا، تُدرَس حاليًا استراتيجيات تنبيه نظام التوصيل (CSP) الجديدة، بما فيها تنبيه حزمة هِس وتنبيه منطقة الحزمة اليسرى (LBBAP)، كإضافات أو بدائل لـCRT التقليدي لتعزيز التزامن البطيني.

II. آلية اللاتزامن البطيني الأيسر

النمط الطبيعي للتفعيل الكهربائي للعضلة القلبية البطينية، بعد مرور النبضة عبر العقدة الأذينية البطينية، يبدأ في حزمة هِس، يليه تفعيل متزامن للحزمتين اليمنى واليسرى لنظام بركنجي، ثم إزالة استقطاب العضلة القلبية. نظام بركنجي معزول كهربائيًا عن باقي العضلة القلبية حتى يصل إلى نقاط خروجه عند وصلات بركنجي-العضلة القلبية. نتيجة لذلك، يحدث التفعيل النموذجي للعضلة البطينية اليسرى من القمة إلى القاعدة، وبشكل متزامن في الحاجز والجدار الحر الأيسر، ويُوصَف بأنه متزامن. وبسبب الاقتران الكهروميكانيكي الوثيق للعضلة القلبية، يتبع التفعيل البطيني المتزامن انقباض بطيني متزامن.

في سياق تأخر التوصيل، يتعطل الاقتران الكهروميكانيكي للقلب، ما يؤدي إلى اللاتزامن. بمرور الوقت، يؤدي الانفصال الكهروميكانيكي إلى ضعف حجم الضربة، وتفاقم القلس التاجي (MR)، وإطالة الأحداث متساوية الحجم للبطين الأيسر، وضعف الامتلاء الانبساطي. تسهم هذه التأثيرات في إعادة التشكل السلبي للقلب المتضرر أصلًا، خالقةً حلقة مفرغة تُديم هذه العملية نحو تفاقم LVSD وقصور قلب أكثر تقدُّمًا سريريًا. نتيجة لذلك، عند مقارنة مرضى بدرجات متماثلة من LVSD، فإن من لديهم تأخر توصيل لديهم إنذار إجمالي أسوأ. أثبت CRT عكس هذه العملية الضارة. أظهر التنبيه المتزامن تحسين وظيفة البطين الأيسر دون زيادة الطلب على الأوكسجين، ما يوحي بأن التحسن مرتبط بكفاءة أفضل لحجرة البطين الأيسر.

من المثير للاهتمام أن التفعيل والانقباض اللامتزامنين لهما أيضًا أثر غير مرغوب لدى المرضى دون LVSD. مقارنةً بالضوابط الطبيعية، لدى مرضى LBBB كسر قذف بطين أيسر (LVEF) أقل، واحتمالية أعلى لتطور قصور القلب، وخطورة أعلى بعشرة أضعاف للمراضة والوفيات القلبية الوعائية. لدى بعض المرضى (من لديهم LBBB مزمن، أو انقباضات بطينية مبكِّرة متكررة، أو تنبيه بطين أيمن مزمن)، قد يسبِّب تأخر التوصيل نفسه تدهورًا في LVEF. في هذه الفئة، يمكن أن يكون لـCRT أثر عميق، وقد يُطبِّع وظيفة البطين الأيسر.

III. أنواع اللاتزامن

أ. اللاتزامن الأذيني البطيني

في سياق إطالة PR أو اتساع QRS، تكون مساهمة الأذين في امتلاء البطين الأيسر غير طبيعية. قد يحدث الانقباض الأذيني مبكِّرًا جدًا نسبةً للانبساط البطيني، ما يؤدي إلى قطع مبكِّر للامتلاء السلبي للبطين الأيسر. يؤدي امتلاء البطين الأيسر المتضرر إلى نتاج قلبي أقل عبر آلية Frank-Starling.

ب. اللاتزامن بين البطينين

يؤدي التفعيل المبكِّر للبطين الأيمن أثناء LBBB أو IVCD أو تنبيه البطين الأيمن إلى انقباض بطيني أيمن مبكِّر، خالقًا تدرج ضغط بين البطينين الأيمن والأيسر مع انبعاج حاجزي يؤثر سلبًا على امتلاء البطين الأيسر، مقلِّلًا الحمل القبلي والنتاج القلبي. سابقًا، اعتُقِد أن اللاتزامن بين البطينين هو المساهم الرئيسي في الأحداث الضارة لدى مرضى قصور القلب ومرض التوصيل، وبالتالي كان الهدف الأساسي لـCRT. ورغم أن تصحيح اللاتزامن بين البطينين بـCRT قد يقلِّل الانبعاج الحاجزي، لم يعد يُعتقَد أنه المحرِّك الأساسي لتحسن النتائج مع CRT.

ج. اللاتزامن داخل البطين الواحد

في وجود تأخر التوصيل، يوجد تأخر كبير في تفعيل بعض قطاعات البطين الأيسر مقارنة بأخرى، ما يؤدي إلى تفاعل ميكانيكي ذهابًا وإيابًا غير فعّال، ما يسبِّب انقباضًا غير فعّال للعضلة القلبية. في حالة LBBB الذاتي مثلًا، يوجد تأخر كبير في التفعيل بين الحاجز المُفعَّل مبكرًا والجدار الخلفي الجانبي المُفعَّل متأخرًا، ما ينتج عنه غالبًا تأخرات عميقة بين القطاعات وتفاقم القلس التاجي. تخفيف اللاتزامن داخل البطين الواحد هو السبب الأساسي لتحسن الأداء العضلي القلبي مع CRT.

IV. تقييم اللاتزامن

إضافة للأنواع الثلاثة المذكورة من اللاتزامن، يمكن أيضًا تصنيف اللاتزامن إلى ميكانيكي مقابل كهربائي. يشير اللاتزامن الكهربائي إلى تأخرات إزالة الاستقطاب، بينما يشير اللاتزامن الميكانيكي إلى تأخرات الانقباض، بين قطاعات البطين الأيسر. من المهم أن مقاييس اللاتزامن الكهربائي والميكانيكي الحالية تُظهِر أحيانًا اتفاقًا ضعيفًا. مثلًا، تستخدم جميع التجارب السريرية تقريبًا إطالة مدة QRS — مقياسًا خشنًا للاتزامن الكهربائي — كشرط إدراج. لكن العلاقة بين مدة QRS واللاتزامن الميكانيكي كانت ضعيفة. كشفت دراسات أن ما يصل إلى ٣٠٪ من المرضى الذين لديهم إطالة QRS ليس لديهم لاتزامن ميكانيكي وفق تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو تخطيط الصدى، بينما لدى ما يصل إلى ٣٠٪ من المرضى الذين لديهم QRS طبيعي وقصور قلب عرضي دليل على لاتزامن ميكانيكي بـMRI أو تخطيط الصدى. رغم أن مقاييس كل من اللاتزامن الكهربائي والميكانيكي لا تزال مجال بحث نشط، لا توجد حاليًا مقاييس معيارية مقبولة على نطاق واسع لأي منهما. حاليًا، يهيمن على معظم الأبحاث حول اللاتزامن مقاييس متنوعة للاتزامن الميكانيكي، معظمها بتقنيات تخطيط الصدى. لسوء الحظ، كانت مؤشرات اللاتزامن الميكانيكي مخيِّبة للآمال في التنبؤ بنتائج CRT. الصعوبة الرئيسية في جميع مقاييس اللاتزامن الميكانيكي هي قابلية التكرار بين المراكز. في تجربة PROSPECT الكبيرة متعددة المراكز، اختُبِرت مقاييس متعددة باستخدام تخطيط الصدى للاتزامن الميكانيكي. لكن لم يُوجَد أي منها منبِّئًا حساسًا ونوعيًا للاستجابة اللاحقة لـCRT.

V. دور علاج إعادة التزامن القلبي

الهدف الأساسي لـCRT تحسين الأداء الانقباضي للبطين الأيسر عبر تحسين كفاءة الحجرة، ما يؤدي إلى تحسن عرضي لدى مرضى قصور القلب وLVSD. في التجارب السريرية، تحسَّن LVEF بمعدل ٥٪ مع تحسن كبير في القلس التاجي، ورافقه تحسن عرضي، كما يتضح من زيادة زمن المشي ٦ دقائق ومؤشر جودة الحياة (QOLS). تستغرق إعادة تشكل البطين الأيسر ٣ أشهر على الأقل. في المتوسط، تنخفض الأبعاد الانقباضية والانبساطية للبطين الأيسر بشكل ملحوظ بعد CRT المطوَّل. في دراسات أُوقِف فيها التنبيه ثنائي البطين (BiV) بعد تنبيه متزامن مطوَّل، اختفت الفوائد الانقباضية سريعًا؛ لكن أبعاد البطين الأيسر بقيت لفترة أطول، ما يوحي بحدوث إعادة تشكل حقيقي للبطين الأيسر أثناء CRT. توجد أيضًا دلائل على أن CRT قد يؤدي إلى إعادة تشكل كهربائي للقلب، رغم أن هذا الأثر أقل فهمًا. تدعم أدلة من تجارب سريرية عشوائية مصمَّمة لتقييم الوفيات، إضافة للتحسن العرضي، استخدام CRT منفردًا أو بتوليفة مع مقوّم نظم-مزيل رجفان قابل للزرع (ICD) لدى المرضى ذوي المسببات الإقفارية وغير الإقفارية لـLVSD الشديد.

VI. خلاصة أهم التجارب السريرية لعلاج إعادة التزامن القلبي

عالجت معظم التجارب السريرية المُقيِّمة لـCRT دوره لدى مرضى النظم الجيبي الطبيعي (NSR) مع LVSD الشديد ودليل على اللاتزامن كما يُوحي به إطالة QRS. قارنت دراسات CRT المبكرة مرضى أجهزة CRT الناظمة (CRT-P) بالعلاج الطبي الأمثل وحده وسجَّلت مرضى NYHA III-IV. بمرور السنوات، تقدَّمت التجارب لتسجيل مرضى قصور قلب أقل عرضية وقارنت مرضى أجهزة CRT-D بمن لديهم ICD وحده.

VII. عوامل مرتبطة بتحسن النتائج مع علاج إعادة التزامن القلبي

1. النساء يحصلن باستمرار على نتائج أفضل من الرجال في دراسات متعددة، على الأرجح بسبب كتلة بطين أيسر أقل عند مدة QRS نفسها (لاتزامن نسبي أكبر) مقارنة بالرجال.
2. مرضى اعتلال العضلة القلبية غير الإقفاري أكثر احتمالًا للاستفادة عبر إعادة التشكل البطيني العكسي من مرضى الاعتلال الإقفاري.
3. مرضى LBBB، سواء ذاتيًا أو منبَّهًا، أكثر احتمالًا لتحسن وظيفة البطين الأيسر مع CRT من مرضى QRS الواسع دون LBBB.
4. مرضى QRS الواسع جدًا (>١٥٠ مللي ثانية) لديهم نتائج أفضل مقارنة بمرضى QRS المتوسع بشكل معتدل (١٢٠-١٤٩ مللي ثانية).
5. موضع السلك محدِّد مهم للاستجابة. المواضع القمية أدنى من المواضع الوسطى والقاعدية. المواضع الحاجزية مثل الأمامية أو الخلفية الصرفة (في الوريد القلبي الكبير الموازي للشريان الأمامي النازل الأيسر [LAD] أو الوريد القلبي الأوسط الموازي للشريان الخلفي النازل) أدنى من المواضع الجانبية.
6. توقيت QLV وRV-LV. التأخر أو اللاتزامن الكهربائي عامل رئيسي في التنبؤ بالاستجابة لـCRT. يمكن قياس التأخر الكهربائي بسهولة في مختبر الفسلجة الكهربائية وقت زرع CRT. فحصت الدراسة الفرعية QLV ضمن SMART-AV العلاقة بين التأخر الكهربائي الذاتي للبطين الأيسر ونقاط النهاية السريرية. عُرِّف تأخر البطين الأيسر الكهربائي بالفاصل الزمني من أول انحراف QRS على التخطيط السطحي إلى التفعيل الذاتي الموضعي في موقع تنبيه البطين الأيسر (QLV) كما يُقاس في مختبر الفسلجة الكهربائية. الهدف من تحسين CRT إيصال المنبِّهات الكهربائية في منطقة لديها أحدث تفعيل ضمن البطين الأيسر. وجدت الدراسة أنه عندما تجاوز QLV المُلاحَظ ٩٥ مللي ثانية، حقق مرضى قصور القلب أفضل تحسن في EF وحجم نهاية الانقباض (ESV) وحجم نهاية الانبساط (EDV) وجودة الحياة بعد ٦ أشهر. قياس الزمن بين مخططَي البطين الأيمن والأيسر مقياس مماثل لـQLV، بميزة أن هذا الزمن قابل للقياس بسهولة عبر أجهزة CRT. ورغم أن فائدة QLV وتوقيت RV-LV في اختيار موضع السلك ومتجهات التنبيه كانت مشجِّعة، لم يُثبَت أي منهما بعد حساسًا أو نوعيًا للتنبؤ بالنتائج طويلة الأمد.

VIII. الإرشادات والتوصيات الحالية

استنادًا لمعايير الإدراج من التجارب العشوائية الكبيرة المتاحة، يُقدِّم تحديث إرشادات الجمعية الأمريكية للقلب/الكلية الأمريكية لأمراض القلب لعام ٢٠٢١ بشأن تشخيص وعلاج قصور القلب المزمن لدى البالغين استطبابات CRT التالية:

مقتبس من إرشادات ACC/AHA/HRS 2008 وتحديث 2021 بشأن العلاج القائم على الأجهزة لاضطرابات نظم القلب.

IX. إجراء الزرع

على خلاف زرع الناظمة أو ICD التقليدي عبر الوريد، الذي يتطلب وضع سلك في الأذين الأيمن و/أو البطين الأيمن فقط، يتطلب التنبيه ثنائي البطين زرع سلك للبطين الأيسر. تحقَّق ذلك مبدئيًا عبر بضع الصدر؛ لكن حاليًا، يُزرَع ما يصل إلى ٩٨٪ من أجهزة BiV بنهج عبر الوريد. ورغم ندرة استخدامه اليوم، لا يزال بعض المرضى يُحالون لبضع الصدر بعد فشل النهج عبر الوريد.

يُجرى الإجراء في مختبر الفسلجة الكهربائية تحت ظروف معقَّمة. يتلقى جميع المرضى مضادات حيوية قبل الإجراء بـ٣٠ دقيقة على الأقل. يُحضَّر جيب تحت الجلد أولًا، مع ضمان الإرقاء المناسب. يُستخدَم عادةً الوريد الرأسي أو الإبطي للوصول. تُزرَع أسلاك الأذين الأيمن والبطين الأيمن بطريقة مماثلة لزرع الناظمة أو ICD. يُوضَع سلك البطين الأيسر عبر الجيب الإكليلي (CS) في فرع على الجدار الحر الجانبي للبطين الأيسر. تستخدم أنظمة CRT الحديثة أسلاك تنبيه بطين أيسر رباعية الأقطاب، ما يتيح مرونة في متجهات التنبيه. قد يساعد تصوير وريدي انسدادي للجيب الإكليلي في تحديد الوريد المناسب. تتوفر أغماد وقسطرات وأسلاك توجيه متنوعة لقنولة الجيب الإكليلي وتقديم سلك التنبيه إلى الوريد المناسب. رغم أن الموضع الأمثل لسلك البطين الأيسر مثار جدل، يتفق كثير من الخبراء على أن المواضع الحاجزية (الأمامية أو الخلفية الصرفة) والمواضع القمية دون المستوى الأمثل. بعد تقديم السلك، يجب تأكيد موضعه بالتنظير التألقي، عادةً في المسقط المائل الأمامي الأيسر (LAO). الهدف توثيق وضع سلك البطين الأيسر من القاعدة إلى منتصف الجدار الخلفي الجانبي وأقصى فصل بين سلكَي البطينَين الأيمن والأيسر في مسقط LAO. تميل الزاوية الحادة في مسقط LAO لتكون الأدق. عتبات التنبيه مقبولة إذا كانت أقل من ٣ فولط عند ٠.٥ مللي ثانية. يُستبعَد التقاط الحجاب الحاجز بالتنبيه عالي الجهد. إذا حدثت عتبة تنبيه عالية أو تنبيه حجابي، يجب إعادة وضع السلك. يُلاحَظ أحيانًا رض في الجيب الإكليلي أثناء وضع السلك، يتراوح من تسلخ إلى ثقب صريح. بما أن الضغط في الجهاز الوريدي منخفض، فإن العواقب الخطيرة نادرة والدكاك القلبي نادر. بعد وضع سلك البطين الأيسر بشكل مناسب وتأكيد وظيفته، يجب توخي الحذر أثناء إزالة سلك التوجيه ومنصة الجيب الإكليلي والمِبيَل لتجنب اضطراب موضع السلك. تحدث معظم انزياحات السلك خلال أول ٢٤-٤٨ ساعة مع استئناف المرضى نشاطهم. لهذا السبب، يُشجَّع المرضى على المشي قبل التخريج لضمان استقرار موضع السلك.

X. البرمجة والمتابعة

توجد حاليًا توليفات متعددة للتنبيه ثنائي البطين تختلف باختلاف الشركة المصنِّعة. يمكن أن يكون تغيير التوليفات مفيدًا جدًا في حالات العتبات الضعيفة أو التنبيه الحجابي. يجب أن يكون التنبيه البطيني مستمرًا أثناء CRT للحصول على أقصى فائدة. غالبًا ما يُستخدَم نمط DDD بتأخير AV قصير (٨٠-١١٠ مللي ثانية) لكبت التوصيل الأذيني البطيني الذاتي. بديلًا، طُوِّرت خوارزميات تنبيه اندماجي يُحدَّ فيها تنبيه البطين الأيمن أو يُحذَف كليًا ويندمج الموجة المنبَّهة للبطين الأيسر مع التوصيل الذاتي. وُجِدت هذه الخوارزميات غير أدنى من CRT التقليدي، لكن ليست متفوقة عليه.

تشمل متابعة أجهزة CRT تخطيط قلب اثني عشري لتقييم الالتقاط ثنائي البطين واستجواب الجهاز لتقييم عتبات التنبيه. يجب أن يخضع المرضى لصورة صدر أمامية خلفية وجانبية لتأكيد موضع السلك ونفي الاسترواح الصدري. لدى المرضى الذين يُعتبَرون غير مستجيبين، يمكن استخدام تخطيط الصدى لتحسين تأخير AV بناءً على أنماط تدفق الدوبلر عبر الصمام التاجي أو تكامل زمن السرعة للدوبلر الأبهري. توحي دراسات محدودة بأن برمجة AV قد تؤدي لاستجابة دموية حادة أفضل لـCRT لدى بعض المرضى. قيمة تحسين VV مثار جدل كبير. إضافة لذلك، قد تساعد عيادات CRT المتخصصة في حل مشكلات الجهاز، وعلاج اضطرابات النظم، وتعظيم أدوية قصور القلب الاحتقاني، وتحسين فاصل AV. ورغم أن هذه العيادات مقتصرة غالبًا على مراكز متخصصة، أظهرت تحسنًا في نتائج مرضى CRT.

XI. الخلاصة

برز CRT كعلاج فعّال لمرضى LVSD المقاوم لأدوية قصور القلب الاحتقاني مع مدة QRS الواسعة. أثبتت التجارب السريرية الكبرى فوائد كبيرة في المراضة والوفيات من CRT، أولًا لدى مرضى قصور القلب المتقدِّم ثم لاحقًا لدى من لديهم أعراض قليلة. تظل مشكلة عدم الاستجابة لـCRT مشكلة رئيسية، ولا يزال بحث مستمر مكرَّسًا للتنبؤ بالمرضى الذين سيستجيبون لهذا العلاج. يزيد من تعقيد الأمر تصنيف جديد يُعرَف بـ"غير المتطوِّر"، الذي كان سيُعتبَر سابقًا غير مستجيب بينما استفاد فعليًا من CRT. رغم أن دراسات عديدة أظهرت قدرة تنبؤية محدودة لطرائق تصوير متنوعة، لم يُثبَت أي منها بعد كمنبِّئ موثوق للاستجابة يمكن استخدامه عبر مراكز متعددة. ورغم أن الاستجابة لـCRT لدى مرضى LBBB الذاتي أو النظم المنبَّه للبطين الأيمن موثَّقة جيدًا، لا يزال الجدل مستمرًا حول الاستجابة لدى مرضى حصار الحزمة اليمنى (RBBB) أو IVCD غير النوعي.