الفصل ٥٦: الأجهزة المضادة للتسرّع

I. المقدمة

1. مقوّم النظم-مزيل الرجفان القابل للزرع (ICD) الحديث جهاز إلكتروني متعدد الوظائف وقابل للبرمجة على نطاق واسع، مصمَّم لإيقاف اضطرابات نظم مهدِّدة للحياة. يُبرمَج للكشف التلقائي وإدارة نوبات تسرّع البطين (VT) والرجفان البطيني (VF) أو بطء القلب. تستطيع أجهزة ICD الحالية إيصال علاجات متعددة المستويات، قد تشمل توليفة من التنبيه المضاد للتسرّع (ATP) وتقويم النظم وإزالة الرجفان. تقدِّم الأجهزة أيضًا دعمًا لبطء القلب، قد يشمل تنبيهًا مستجيبًا للمعدل أحادي أو ثنائي الحجرة ووظيفة التبديل التلقائي للنمط. تستطيع أجهزة ICD الحديثة إيصال علاج إعادة التزامن، تقدُّم مهم في إدارة قصور القلب. تستطيع الأجهزة أيضًا تخزين مخططات كهربائية (EGMs) يمكن استرجاعها بسهولة، مفيدة جدًا لإدارة متابعة المريض وبرمجة الجهاز. أثبتت تجارب سريرية متعددة فعالية أجهزة ICD في الكشف الدقيق عن الموت القلبي المفاجئ (SCD) وإدارته. أجهزة ICD متفوقة على العلاج الدوائي التقليدي في الوقاية الأولية والثانوية للموت المفاجئ. معظم المرضى الذين لديهم استطباب لزرع ICD هم من لديهم خلل وظيفي في البطين الأيسر، إقفاريًا كان أو غير إقفاري.
2. قدَّم Mirowski مفهوم ICD لأول مرة في الستينيات، مع أول زرع بشري مُبلَّغ عنه عام ١٩٨٠. تطلَّبت عمليات الزرع المبكرة بضع صدر لوضع نظام سلك فوق شغافي. قلَّلت التطورات اللاحقة في تقنية الجهاز والأسلاك على مدى الـ٣٥ عامًا الماضية كثيرًا من حجم مولد النبضات، مع تحسين القابلية للبرمجة والبيانات التشخيصية المخزَّنة داخل الجهاز. أدى فهم أفضل لـVF وإزالة الرجفان والتنبيه القلبي إلى تطوير موجات صدمة ثنائية الطور وأنظمة أسلاك تنبيه/إزالة رجفان عبر الوريد تُغني عن الحاجة لرقع فوق شغافية. نتيجة لذلك، أصبحت أجهزة ICD الحديثة أكثر إحكامًا مع قدرة برمجة واسعة وراحة بميزات إضافية مثل الاستجواب عن بُعد.
3. لتجنب مضاعفات الوصول الوعائي لدى المرضى الذين لديهم استطباب لعلاج ICD لكن لا يحتاجون تنبيهًا، طُوِّر جيل جديد من أنظمة ICD يمكن زرعه دون وصول وريدي. طُوِّر ICD تحت الجلد (S-ICD) على مدى العقدين الماضيين ويتيح علاج إزالة الرجفان دون وصول وريدي. يُزرَع مولد النبضات تحت الجلد على جدار الصدر الجانبي ويُتصَل بسلك إزالة رجفان يُنفَّق على طول الحافة اليسرى الجانبية للقص. وافقت FDA على استخدام S-ICD عام ٢٠١٢ بعد أن أظهرت دراسات أولية عدة فعالية مماثلة في تقويم نظم VT وVF المُحدَث والعفوي مقارنةً بالأنظمة التقليدية عبر الوريد. أظهرت هذه الدراسات الأولية أيضًا أن الصدمات غير المناسبة تحدث بمعدلات مماثلة مقارنةً بأجهزة ICD التقليدية عبر الوريد.
4. وُجِد أن الصدمات غير المناسبة مع S-ICD تحدث بسبب مشكلات في تمييز النظم وفرط استشعار الجهاز. لكن التطورات التقنية في خوارزميات الجهاز وبرمجته على مر السنين قلَّلت معدل الصدمات غير المناسبة مع S-ICD. أُضيفت دراسات إضافية للأدبيات، بما فيها تجربة PRAETORIAN العشوائية المستقبلية، التي قارنت S-ICD بـICD عبر الوريد ووجدت أن S-ICD غير أدنى من حيث مضاعفات الجهاز والصدمات غير المناسبة. نظرًا للقلق من أن الدراسات السابقة لم تكن ممثِّلة لفئات مرضى بأمراض مصاحبة أكثر، أُجرِيت تجربة UNTOUCHED المستقبلية وأظهرت أدنى معدل صدمات غير مناسبة في تجارب S-ICD وأحد أدنى المعدلات في جميع دراسات ICD.
5. أجهزة S-ICD المعاصرة محدودة من حيث علاجات التنبيه، لكن توجد تجارب جارية تشمل علاجًا منسَّقًا جديدًا مع ناظمات لاسلكية لتوفير فوائد التنبيه وإزالة الرجفان دون مضاعفات الأنظمة عبر الوريد.

II. مكونات مقوّم النظم-مزيل الرجفان القابل للزرع

1. ICD اليوم حاسوب متطور وذكي، يتكون من مولد وأسلاك. يتكون مولد ICD من بطارية ومكثِّفات ومحوِّل تيار مستمر-تيار مستمر بآلية مذبذب-مقوِّم، ومعالج دقيق، وملفات اتصال قياس عن بُعد ووصلاتها. يعمل المولد كقطب فعّال ضمن توليفة الصدمة في معظم أجهزة ICD الحديثة، ويُسمَّى لذلك "العلبة الساخنة" (hot can). يستخدم أحدث جيل من أجهزة ICD بطارية ليثيوم-ثاني أكسيد المنغنيز، تولِّد نحو ٣.٢ فولط عند الشحن الكامل. بما أن معظم أجهزة ICD تستخدم بطاريتَين متصلتَين على التوالي، فإن الجهد الابتدائي الكامل نحو ٦.٤ فولط. يمتلك المولد مكثِّفات يمكن أن تُشحَن خلال ٧-٣٠ ثانية لتخزين ما يصل إلى ٣٠-٤٠ جول من الطاقة، يمكن إيصالها للقلب خلال فاصل ١٠-٢٠ مللي ثانية عند الحاجة للعلاج.
2. تُوصَل الوظائف الأساسية الثلاث لـICD — كشف تسرّع القلب، وعلاج تسرّع القلب، وتنبيه بطء القلب — عبر الأقطاب الفعّالة، وهي الأجزاء غير المعزولة من الأسلاك. تمتلك معظم الأسلاك الحديثة أقطاب استشعار وتنبيه عند الطرف، وملفات صدمة بعيدة (البطين الأيمن) وقريبة (الوريد الأجوف العلوي [SVC]). تُحقَّق وظيفة الاستشعار والتنبيه البطيني بتقنية مماثلة للناظمات، عبر قطبَين "ثنائيَّي القطب مخصَّصَين" عند الطرف البعيد لسلك البطين الأيمن (طرف/حلقة). أحيانًا، تُحقَّق بأقطاب "ثنائية القطب متكاملة"، حيث يتشكل الثنائي القطب من طرف سلك البطين وملف الصدمة البعيد (طرف/ملف). التنبيه البطيني في أجهزة ICD ثنائية البطين من طرف سلكَي البطينَين الأيمن والأيسر على التوالي، إما إلى الحلقة (ثنائي قطب حقيقي) أو ملف الصدمة البعيد (ثنائي قطب متكامل). لتجنب مشكلة "العد المزدوج"، تقصر معظم الأجهزة الأحدث وظيفة الاستشعار البطيني على سلك البطين الأيمن فقط.
3. لإيصال علاج الصدمة، تتضمن معظم الأنظمة الآن إما ملف البطين الأيمن، وملف SVC، وعلبة المولد؛ أو ملف البطين الأيمن والعلبة دون ملف SVC.

III. الاستطبابات ومضادات الاستطباب

إرشادات ٢٠١٧ الصادرة عن AHA/ACC/HRS بشأن إدارة مرضى اضطرابات النظم البطينية والوقاية من الموت القلبي المفاجئ هي أحدث الإرشادات المفصِّلة لاستطبابات ICD، مع أقسام أخرى أُضيفت لإرشادات ACC/AHA/HRS لعام ٢٠٠٨ بشأن العلاج القائم على الأجهزة. تصنِّف الإرشادات الاستطبابات المختلفة إلى فئة I وفئة II (أ وب) وفئة III (لا فائدة وضرر) بناءً على بيانات التجارب السريرية ورأي لجنة خبراء. من المهم تجنب استخدام ICD لدى المرضى ذوي الأمراض العضال الذين يقل بقاؤهم المتوقَّع ذو المغزى عن ١٢ شهرًا.

الفئة I

الفئة IIa

الفئة IIb

الفئة III — لا فائدة/ضرر

مقتبس من Al-Khatib S وزملائه، إرشادات AHA/ACC/HRS 2017 بشأن إدارة مرضى اضطرابات النظم البطينية والوقاية من الموت القلبي المفاجئ، J Am Coll Cardiol 2018.

IV. الزرع

أ. زرع الجهاز

الأجهزة المتاحة حاليًا صغيرة بما يكفي للزرع في المنطقة الصدرية اليسرى. أظهرت دراسات حيوانية أن فعالية إزالة الرجفان لأجهزة ICD ذات "العلبة الساخنة" أعلى في المناطق الصدرية اليسرى أو الإبطية، تليها الصدرية اليمنى ثم البطنية. قد يلزم نظام صدري أيمن لدى مرضى مشكلات الوصول الوعائي على الجانب الأيسر أو من خضعوا لجراحة صدرية (مثل استئصال ثدي). لدى مرضى عتبات إزالة الرجفان (DFTs) العالية، قد يلزم وضع سلك إضافي، مثل مصفوفة أو ملف تحت الجلد، أو ملف الوريد الأزيغوسي، أو ملف الجيب الإكليلي، أو رقعة فوق شغافية. يُحجَز وضع الرقعة فوق الشغافية عادةً للمرضى الذين فشلوا في استيفاء معايير الزرع بنظام سلك عبر الوريد أو من لديهم قصة جراحة صدرية ثنائية سابقة أو استبدال صمام ثلاثي الشرفات.

للزرع الصدري، يُجرى شق واحد ٥-٨ سم بشكل عرضي أسفل الترقوة، نحو ١ سم أسفل الأخدود الصدري الدالي وموازٍ له. يتحقَّق وضع السلك عبر الوريد بوخز الوريد تحت الترقوة أو شق الوريد الرأسي. يقلِّل الوصول تحت الترقوة "خارج الصدر" أو شق الوريد الرأسي خطورة الاسترواح الصدري وخطورة فشل السلك الناتج عن إصابة السحق تحت الترقوة.

ب. وضع السلك

يُقدَّم السلك إلى قمة البطين الأيمن تحت التوجيه التنظيري، حيث يُثبَّت الطرف عبر لولب تثبيت فعّال أو يُدمَج في التربيقات بنتوءات تثبيت سلبي. من المهم تقييم جودة الإشارات وقت الزرع لأنها أفضل دليل على كفاية الاستشعار طويل الأمد للسلك. تُحسَّن عتبة إزالة الرجفان مع وضع السلك في قمة البطين الأيمن؛ لذلك يُفضَّل هذا الموضع غالبًا، حتى لو أدى إلى تنازل في عتبات الاستشعار. إذا وُجِد بالفعل سلك ناظمة في قمة البطين الأيمن، يُختار وضع حاجزي لطرف السلك بحيث تكون أطراف الأسلاك على أقصى مسافة من بعضها لتجنب تداخلات الجهاز مع الجهاز. أحيانًا، قد يلزم وضع سلك تنبيه-استشعار إضافي في البطين الأيمن عندما تُحسَّن فعالية إزالة الرجفان ووظيفة التنبيه-الاستشعار للأسلاك في مواضع مختلفة.

ج. دراسات العتبة

يُختبَر السلك لعتبات التنبيه-الاستشعار باستخدام محلِّل نظام جهد عالٍ خارجي أو محلِّل نظام تنبيه. عمومًا، يلزم عتبة تنبيه حادة ٢ فولط أو أقل، وسعة موجة R ٥ مليفولط أو أكثر، وممانعة سلك ضمن المدى المقبول للشركة المصنِّعة (عادةً ٣٠٠-١٬٢٠٠ أوم) لاستيفاء معايير الزرع. يُثبَّت السلك داخل الجيب بربطة كُمّ خيطية. إذا استخدم الجهاز سلكًا أذينيًا و/أو بطينيًا أيسر، تُزرَع هذه الأسلاك عندئذ. تُوصَل الأسلاك بمولد النبضات، ويُوضَع النظام في جيب تحت العضلة أو تحت الجلد. يجب وضع مولد النبضات مع لفّ السلك الزائد خلفيًا لتقليل خطورة إتلاف الأسلاك وقت تغيير المولد وتعظيم القدرة على التواصل مع عصا البرمجة الخارجية. يُستجوَب الجهاز بعد ذلك للتأكد من التواصل المناسب. تُختبَر عتبات التنبيه-الاستشعار مجددًا بالقياس عن بُعد لإثبات الاتساق.

د. اختبار إزالة الرجفان

يُقيَّم اختبار إزالة الرجفان (DFT) بأفضل شكل بتقييم أدنى قوة صدمة مطلوبة لإزالة رجفان ناجحة. يمكن إجراء صدمة اختبار جيبية متزامنة بإيصال صدمة منخفضة الطاقة (<٢ جول) متزامنة على مركّب QRS. يتيح هذا الاختبار منخفض الطاقة تقييم الاستشعار وممانعة الصدمة (عادةً ٣٥-٩٠ أوم). لغرض اختبار إزالة الرجفان، يُحدَث VF عادةً بصدمة على موجة T. بديلًا، أو إذا فشلت الصدمة على موجة T، يمكن استخدام التنبيه المتدفق فائق السرعة (فواصل ٣٠ مللي ثانية) أو تطبيق تيار متردد. تُتحقَّق كشف ICD المناسب والعلاج الفعّال. في مختبرنا، لا نُجري اختبار DFT روتينيًا؛ لكن عند إجرائه، نبدأ بـ٢٥-٣٠ جول لتحديد ما إذا كانت إعادة تشكيل النظام ضرورية. عادةً، يُحاوَل حد أقصى ثلاث علاجات قائمة على الجهاز قبل الإنقاذ بإزالة رجفان خارجية بأقصى طاقة. يلزم عادةً علاجان ناجحان أقل من الإخراج الأقصى للجهاز بـ١٠ جول على الأقل. عمومًا، يحدِّد هذا النهج مستوى الطاقة اللازم لتحقيق معدل نجاح ٥٠-٧٥٪ لإزالة الرجفان. يُبرمَج علاج إزالة الرجفان بعدئذ عند مستوى لا يقل عن ١٠ جول فوق DFT. نادرًا، قد يحتاج المريض إضافة ملف صدمة في SVC أو الوريد الأزيغوسي أو ملف تحت الجلد لتحقيق هامش أمان كافٍ.

مضاعفات اختبار DFT غير متكررة لكن قد تشمل هبوط ضغط، وتفاقمًا عابرًا لقصور القلب، وأحداثًا صمّية خثرية، ومضاعفات تنفسية، والوفاة. قارنت دراسات عشوائية مستقبلية سابقة زرع ICD عبر الوريد مع وبدون اختبار DFT ووجدت أن فعالية إزالة الرجفان لزرع ICD دون اختبار DFT غير أدنى. بمرور الوقت، توجَّهت الممارسة نحو زرع ICD دون اختبار DFT لمعظم المرضى. ورغم أن خطورة فشل إزالة الرجفان منخفضة، توصي الإرشادات باختبار DFT لدى مرضى S-ICD. من المعقول أيضًا النظر في اختبار DFT لدى مرضى أجهزة ICD الصدرية اليمنى أو استبدال مولد ICD، إضافة لأمراض مصاحبة خاصة بالمريض قد تزيد خطورة فشل علاج الصدمة. تشمل أسباب تجنب اختبار DFT: خثرة أذينية يسرى أو بطينية يسرى، رجفان أذيني دون مضاد تخثر علاجي، عدم استقرار دموي، تضيق أبهري شديد، مرض شرياني تاجي متعدد الأوعية أو رئيسي أيسر شديد غير مُعاد توعيته، إقفار نشط، سكتة حديثة، أو مرض تنفسي مصاحب هام يمنع استخدام تسكين كافٍ.

هـ. المخاطر والمضاعفات

المخاطر المرتبطة بالزرع مماثلة لتلك المرتبطة بإدخال الناظمة. تشمل مخاطر العملية: النزف، الاسترواح الصدري، الانصباب الدموي الصدري، العدوى، تلف العضلة القلبية، ثقب وعائي/قلبي، الدكاك، الصمّات الخثرية، التخثر الوريدي العميق، تسريع اضطرابات النظم، الصمّة الهوائية، والوفاة. مضاعفة نادرة لكن خطيرة هي حدوث انفصال كهروميكانيكي أو VF مقاوم أثناء اختبار DFT. بسبب طبيعة الإجراء، يجب توفر ناظمة-مزيل رجفان خارجي احتياطي منفصل فورًا للعلاج الإنقاذي إذا فشل الجهاز المزروع في معالجة اضطراب نظم بشكل مناسب. معدل الوفيات الإجمالي أقل بكثير من ١٪. تشمل المضاعفات المتأخرة تلف عصبي مزمن، وتآكلًا، وانبثاقًا، وتجمُّع سوائل، وعدوى، وتشكل أورام دموية/كيسات، وندبات جدرية، وهجرة السلك، وانزياح السلك، وانسدادًا وريديًا.

V. استبدال الجهاز

1. تُحدَّد حالة البطارية بالجهد المقيس، ويُسترجَع ذلك باستجواب الجهاز. يُوصى عمومًا باستبدال المولد عند وصول الجهاز لجهد بطارية نحو ٢.٦ فولط، يُسمَّى مؤشر الاستبدال الاختياري. في هذه الحالات، يجب استبدال المولد خلال بضعة أشهر. مع استمرار استنفاد جهد البطارية، يصل المولد لنهاية العمر، حالة تشير لحاجة أكثر إلحاحًا لاستبدال المولد إذ ينخفض جهد البطارية دون ٢.٢ فولط. قد يؤدي هذا لأزمنة شحن أطول ووظيفة غير كاملة أو غير مناسبة للجهاز.
2. استبدال مولد النبضات فترة ضعف لنظام ICD/الأسلاك. أُبلِغ عن زيادة أربعة أضعاف في خطورة العدوى مع استبدال مولد ICD. تنطوي إعادة التدخل في الجيب لأي استطباب على خطورة عدوى متزايدة مع الأجهزة الكهربائية القلبية القابلة للزرع (CIEDs). ترتبط عدوى CIED بمراضة ووفيات مريض كبيرة إضافة لتكاليف مالية متزايدة. تشمل استراتيجيات تقليل عدوى CIED الوقاية بالمضادات الحيوية، والتقنية الجراحية الجيدة، وغلاف جهاز مضاد حيوي لدى مرضى مختارين. في تجربة WRAP-IT العشوائية المستقبلية، أظهر المرضى الخاضعون لاستبدال مولد أو ترقية نظام الجهاز أو CRT-D أولي أو مراجعة جيب جهاز أخرى مع غلاف مضاد حيوي مساعد انخفاضًا كبيرًا في عدوى CIED مقارنةً بالرعاية القياسية. سابقًا، امتلكت الشركات المصنِّعة طرازات أسلاك متعددة بأطوال وأقطار سن مختلفة. ابتداءً من ١٩٩١، اعتمدت المعيار الدولي للتنبيه-الاستشعار ٣.٢ ملم (IS-1) ومعيار إزالة الرجفان ٣.٢ ملم (DF-1). قبل محاولة استبدال الجهاز، يجب تقييم طراز السلك للتحقق من توفر الرأس البديل المناسب أو المحوِّلات وقت الجراحة.
3. قد تُتلَف الأسلاك عن غير قصد أثناء استكشاف الجيب أو أثناء تبديل مولدات النبضات. تقييم وظيفة السلك أثناء العملية أمر ضروري قبل إدخال المولد البديل للحقل الجراحي. قد يلزم استبدال سلك التنبيه-الاستشعار أو إزالة الرجفان ويتطلب استخدام رأس جهاز مختلف.

VI. كشف وعلاج تسرّع القلب

أ. المخطط الكهربائي واستشعار تسرّع القلب

يستشعر ICD إشارة المخطط الكهربائي داخل القلب عبر أقطاب الاستشعار البطينية المزروعة. يعتمد التعرف على اضطراب نظم بطيني أساسًا على تحليل فواصل R-R (يُحدَّد معدل القلب بالمثل). تعتمد دقة المخطط الكهربائي على سلامة العضلة القلبية المجاورة والتماس المناسب. تعتمد الدقة أيضًا على إشارات بعيدة المجال من العضلات أو الأذين أو مصادر أخرى للتداخل الكهرومغناطيسي. تمر الإشارات المستشعَرة عبر مرشح نطاق تمرير يتكون من حدود قطع عالية ومنخفضة التردد لتمثيل أحداث الإشارة الحقيقية. تحسَّنت دقة الإشارات في الأجهزة الأحدث أكثر بتحليل تردد الإشارة ومعدل الميل والسعة وعرض المخطط والكسب التلقائي والعتبة التلقائية. هذه المتغيرات مهمة في مساعدة الجهاز على التمييز بين VT وVF وأحداث أخرى مثل الرجفان الأذيني وتسرّع القلب الجيبي وSVT أخرى، ما يقلِّل من نسبة الصدمات الزائفة.

يُعلَّم ويُكشَف كل حدث مخطط كهربائي وفاصل R-R، وتوجد خوارزميات متنوعة تحاول تحديد الأحداث كطبيعية أو غير طبيعية. تشمل الأحداث "غير الطبيعية" بطء قلب يستلزم تنبيهًا، أو VT يستلزم ATP أو صدمات متزامنة منخفضة الطاقة، أو VF يستلزم إزالة رجفان. تعتمد معظم الخوارزميات على معيار المعدل البطيني. تساعد متغيرات أخرى، مثل مفاجأة البداية والتغاير في طول الدورة والتغيّر في شكل المخطط الكهربائي، في زيادة النوعية للتشخيص لكن على حساب حساسية أقل. يجب ضبط وبرمجة هذه على أساس الحاجة الفردية والسيناريو السريري لكل مريض.

ب. كشف الحدث

يحدث كشف الحدث إذا وصل الجهاز لعدد محدَّد من الفواصل مبرمَج من قبل الطبيب لكشف VT أو VF، وعندئذ يُوصِل ICD العلاج الموصوف. تُعيد معظم الأجهزة تأكيد النوبة الجارية لتجنب العلاج لأحداث غير مستمرة. بعد إيصال العلاج، يؤكِّد الجهاز إما انتهاء النوبة أو يستوفي معايير إعادة الكشف، ويُوصَل العلاج المبرمَج التالي. يُعدِّل ICD تلقائيًا عتبات حساسيته بعد أحداث مستشعَرة ومنبَّهة عبر آلية كسب تلقائي، ما يتيح للجهاز تعديل حساسيته تلقائيًا أثناء نوبة تسرّع القلب استجابةً لتغيّر سعة الإشارة البطينية.

ج. الأجهزة المتتابعة أذينيًا بطينيًا

تتضمن أجهزة التتابع الأذيني البطيني معايير فوق بطينية ثنائية الحجرة قابلة للبرمجة قد تساعد على استبعاد إدارة غير مناسبة لاضطرابات النظم فوق البطينية.

د. علاج تسرّع القلب

تتيح معظم الأجهزة برمجة مناطق متعددة لتسرّع القلب. تُبرمَج منطقة VT بحد كشف أدنى يشمل أي أحداث VT سريرية. مثاليًا، يجب أن يكون معدل القطع لكشف تسرّع القلب أعلى من أقصى معدل قلب للمريض لتجنب علاج تسرّع القلب الجيبي. ATP مجموعة نبضات مبرمَجة يُوصِلها الجهاز لاختراق دارات VT العَودية وإنهاء VT. تشمل مخططات ATP التنبيه المتدفق والتنبيه المتصاعد (ramp). يُوصِل التنبيه المتدفق مجموعة نبضات بطينية بطول دورة ثابت أقصر من طول دورة VT. يتكون التنبيه المتصاعد من مجموعة نبضات بطينية يكون فيها كل طول دورة تالٍ أقصر تدريجيًا من السابق. هذا مخطط ATP أكثر عدوانية إذ توجد خطورة أعلى لتسريع VT أو تدهوره إلى VF مع هذا العلاج. عمومًا، أظهرت بعض الدراسات نجاحًا نحو ٩٠٪ في إنهاء VT بـATP.

بعد فشل محاولة ATP، يتيح الإنقاص التدريجي بين التدفقات (interburst decrement) تقصيرًا أكثر عدوانية للفواصل أثناء محاولة تدفق أو تصاعد لاحقة. تُوصَل النبضة الأولى من تتابع تدفق أو تصاعد (S1) عند نسبة مئوية محسوبة من طول دورة تسرّع القلب. النسبة المئوية لطول دورة S1 وعدد النبضات والإنقاص بين التدفقات وعدد محاولات ATP كلها ميزات قابلة للبرمجة. إضافة لذلك، يمكن برمجة علاج تقويم نظم (١-٣٦ جول) في منطقة VT. لجميع مناطق VT حد زمني قابل للبرمجة لمدة النوبة، تنتقل عنده الأجهزة تلقائيًا للمنطقة التالية. أيضًا، إذا تسارع تسرّع القلب إلى اضطراب نظم أسرع، يُوصِل ICD العلاج المناسب لمعدل الاضطراب المتسارع.

هـ. علاج إزالة الرجفان

لا يمكن إدارة ICD الناجحة لـVF إلا بعلاج إزالة رجفان سريع. لتجنب أي تأخير لإزالة الرجفان، يمكن لأجهزة ICD الآن إيصال ATP أثناء الوقت اللازم لشحن المكثِّف قبل إيصال الصدمة. عند نجاح علاج ATP هذا، يُلغي الجهاز الشحن قبل إيصال الصدمة. تُبرمَج جميع الأجهزة بمنطقة VF بسبب خطورة التسريع مع ATP أو تقويم النظم. بسبب عدم الاستقرار الدموي المُشاهَد مع VT السريع أو VF، تُبرمَج معظم الأجهزة عادةً لإدارة أي نوبة مستمرة بمعدلات أعلى من ١٨٠-٢٠٠ نبضة/دقيقة بعلاج إزالة الرجفان. يجب برمجة الجهاز بهامش أمان ١٠ جول على الأقل فوق DFT المُلاحَظ عند الزرع أو أثناء اختبار المتابعة. إذا لم تُجرَ اختبارات DFT، تُبرمَج الصدمة الأولى واللاحقة عادةً بأقصى طاقة متاحة. يمكن برمجة ما يصل إلى ست صدمات إضافية، بإخراجات قصوى تُبرمَج عند الصدمة الثانية أو الثالثة فصاعدًا. أظهرت عدة تجارب لبرمجة ICD أن تأخيرًا أطول في الكشف قبل إيصال صدمة ICD يقلِّل الصدمات غير المناسبة. كانت تجربة MADIT-RIT (تقليل العلاج غير المناسب) تجربة عشوائية كبيرة أظهرت أن استخدام حد قطع معدل ٢٠٠ نبضة/دقيقة مع تأخير ٢.٥ ثانية قبل بدء علاج الجهاز يرتبط بانخفاض كبير في علاج ICD غير الضروري والوفيات الكلية لدى مرضى ICD للوقاية الأولية.

VII. كشف وعلاج بطء القلب

1. باستثناء S-ICD، تقدِّم أجهزة ICD المتاحة حاليًا تنبيه VVI أساسيًا بحد معدل أدنى وإخراج قابلَين للبرمجة بشكل منفصل بعد الصدمة. تمتلك الأجهزة ثنائية الحجرة سلكًا أذينيًا للتشخيص والتنبيه المتزامن مع AV. تتيح هذه الأجهزة أنماط تنبيه متعددة قابلة للبرمجة، بما فيها أحادي وثنائي الحجرة، ومعدل ثابت أو مستجيب للمعدل مع تبديل تلقائي للنمط. يُغني ذلك عن الحاجة لناظمة ثنائية الحجرة منفصلة. إضافة لذلك، قد تقلِّل الصدمات غير المناسبة المُعزاة لـSVT. قد تمتلك الأجهزة ثنائية الحجرة أيضًا قدرات لكشف وعلاج اضطرابات النظم الأذينية بطريقة مماثلة لاضطرابات النظم البطينية. لدى المرضى دون أي استطباب للتنبيه، قد يكون تنبيه البطين الأيمن فعليًا ضارًا، خصوصًا لدى المرضى ذوي خلل وظيفي بطيني أيسر موجود مسبقًا. أظهرت ذلك جيدًا تجربة DAVID (ثنائي الحجرة وVVI للمزيل القابل للزرع). يجب برمجة هؤلاء المرضى إما للتنبيه الاحتياطي بنمط VVI أو استخدام خوارزميات برمجة تقلِّل التنبيه البطيني. في المقابل، يجب برمجة أجهزة ICD ثنائية البطين لتعظيم التنبيه البطيني.
2. في الأجهزة المتزامنة مع AV، يستطيع ICD الاستمرار باستشعار اضطرابات النظم السريعة في كلتا الحجرتين، بصرف النظر عن نمط تنبيه بطء القلب المبرمَج. للحفاظ على استشعار مناسب، تُعدَّل عتبات الاستشعار الأذيني والبطيني بالكسب التلقائي. يمتلك ICD فترات تعمية متعددة لتجنب استقطاب ما بعد التنبيه وفرط استشعار موجة T والتداخل المتقاطع بين الحجرات. لتجنب نقص استشعار اضطرابات النظم السريعة، يلزم فترات تعمية قصيرة بين الحجرات بعد الأحداث المنبَّهة وعدم وجود تعمية بين الحجرات بعد الأحداث المستشعَرة. تمتلك الأجهزة المتزامنة مع AV فترات مقاومة قابلة للبرمجة لوظائف بطء القلب، لكن هذه الفترات المقاومة لا تؤثر على كشف اضطراب النظم السريع.

VIII. وظيفة المغناطيس

يسود لَبس بشأن وظيفة المغناطيس مع أجهزة ICD. يحتوي مولد النبضات على مفتاح "ريد" يُغلَق عند وضع مغناطيس فوق الجهاز. يمنع إغلاق مفتاح ريد إيصال علاج اضطراب النظم السريع. على خلاف الناظمات، لا يتأثر تنبيه بطء القلب باستخدام المغناطيس في أجهزة ICD. يستأنف الجهاز العلاج الطبيعي عند إزالة المغناطيس وفتح مفتاح ريد.

IX. إدارة ومتابعة المرضى

1. في الولايات المتحدة، تفرض الحكومة تسجيل المريض وتتبعه. بعد التسجيل، يتلقى المريض بطاقة هوية دائمة يحملها طوال الوقت. يُشجَّع بشدة على حمل بطاقة MedicAlert. تقترح إرشادات الشركات المصنِّعة متابعة كل ٣-٦ أشهر تبعًا للحالة السريرية. حتى مع توفر المتابعة عن بُعد، يجب أن تُكمَّل بزيارات عيادة سنوية. يجب إبلاغ المرضى باحتمالية تلقيهم علاجات. في زيارة المتابعة، يجب أخذ قصة الأعراض الموحية باضطرابات نظم سريعة. يجب مراجعة بيانات التشخيص والنوبة. تتضمن الأجهزة الحالية أيضًا مخططات كهربائية مخزَّنة للنوبات تتيح مراجعة الصدمات الملغاة والعلاجات المُوصَلة. يجب الحصول على عتبات تنبيه واستشعار الجهاز. لا توجد إرشادات محدَّدة لاختبار متابعة وظيفة إزالة الرجفان في ICD. عمومًا، يجب تقييم المرضى الذين يختبرون تفعيل الجهاز بعد وقت قصير من الحدث لتقييم وظيفة الجهاز الآمنة والمناسبة. عند تعديل وظيفة الجهاز أو العلاج المضاد لاضطراب النظم المصاحب، يلزم غالبًا تقييم الاستشعار والتنبيه وDFTs. تختلف أنماط الممارسة كثيرًا بشأن برمجة الجهاز التجريبية واختبار الفسلجة الكهربائية للبرمجة المعدَّلة لـICD. توصي بعض المصادر بتجنب قيادة السيارة لمدة ٦ أشهر بعد حدث اضطراب نظم عرضي.
2. عمومًا، تمتلك مولدات نبضات ICD عمرًا يتراوح بين ٥-١٠ سنوات تبعًا للاستخدام وعدد الأسلاك الفعّالة. يتيح المبرمِج تقييم حالة البطارية. مع اقتراب الجهاز من فترة الاستبدال الاختياري، يجب تكثيف زيارات المتابعة. عمومًا، بمجرد وصول الجهاز لفترة الاستبدال الاختياري، يعمل بشكل طبيعي لـ٣ أشهر على الأقل، تبعًا لتكرار العلاج. يحدث تشوه المكثِّف خلال فترات عدم إيصال صدمات وينتج عنه أزمنة شحن أطول وعمر بطارية أقصر. تُجري أجهزة ICD الحالية إعادة تشكيل تلقائية للمكثِّف تشحن المكثِّفات وتُوصِل الطاقة لحمل اختبار داخلي، ما يحسِّن أزمنة الشحن اللاحقة وعمر البطارية.
3. عادةً، يتلقى ٤٠٪ من المرضى علاجًا خلال السنة الأولى بعد الزرع و١٠٪ سنويًا بعدها. إذا حدثت تفريغات متعددة لـICD، يجب طلب الرعاية الطبية بشكل عاجل.
4. قُدِّرت الصدمات غير المناسبة بحدوثها لدى ١٠-١٥٪ من مرضى ICD. تسهم هذه العلاجات غير المناسبة في مراضة وضيق كبيرَين للمريض. أظهرت دراسات مبكرة، منها MADIT II وSCD-HeFT، ترابطًا بين الصدمات غير المناسبة وارتفاع الوفيات الكلية. من المهم أن هذه الدراسات لم تستخدم خوارزميات تمييز SVT-VT. وجدت دراسة MADIT-RIT أن إعادة برمجة علاج ICD لتقليل الصدمات غير المناسبة أدت إلى انخفاض الوفيات الكلية خلال متابعة ١.٤ سنة بالمتوسط. مؤخرًا، بحثت دراسة أترابية أحادية المركز شملت نحو ١٧٠٠ مريض الترابط بين الصدمات غير المناسبة لـICD والنتائج السلبية. على مدى ١٠ سنوات، لم تجد هذه الدراسة ترابطًا بين العلاج غير المناسب لـICD وزيادة الوفيات. الفشل في التمييز بين النظم البطيني وفوق البطيني هو السبب الأكثر شيوعًا للصدمات غير المناسبة. من المهم تقييم ملاءمة العلاج للمرضى. السبب الأكثر شيوعًا للصدمات غير المناسبة هو الرجفان الأذيني بمعدل بطيني سريع. توحي الصدمات المُوصَلة أثناء الجهد البدني مع معدل قلب يزداد تدريجيًا وفواصل V-V تتناقص تدريجيًا بتسرّع قلب جيبي. العلاج على الأرجح غير مناسب في هذا السياق أيضًا. مثاليًا، يجب أن يكون معدل قطع كشف اضطراب النظم السريع أعلى من أقصى معدل قلب للمريض. في حالات كثيرة، يقع معدل VT ضمن المعدل الجيبي القابل للتحقيق للمريض. يمكن لتحسينات قابلة للبرمجة، مثل مفاجأة البداية والمعدل العالي المستمر، السماح لتداخل تسرّع القلب الجيبي مع منطقة VT دون إيصال صدمة غير مناسبة. حسَّنت تحسينات إضافية، مثل تمييز شكل المخطط الكهربائي البطيني إضافة لإدخال أجهزة ثنائية الحجرة بفواصل توقيت وقنوات علامات وقدرات تبديل نمط، نوعية علاج الجهاز. انخفض المعدل السنوي للصدمات غير المناسبة من ٥٠٪ لـSVT وحده في دراسات مبكرة إلى ١٪ في تجارب سريرية حديثة ببرمجة جهاز مثلى تتضمن عتبات كشف VT/VF أعلى وفواصل كشف أطول إضافة لخوارزميات تمييز SVT-VT متطورة. المرضى الأكثر احتمالًا للاستفادة من هذه الخوارزميات هم من لديهم VT أحادي الشكل أبطأ، أو معرَّضون لرجفان أذيني بمعدلات بطينية سريعة، أو قادرون على ممارسة الجهد لمعدلات جيبية في منطقة VT.
5. في حالة تفريغات ICD المتعددة، يمكن استخدام مغناطيس لتثبيط علاج ICD حتى يمكن تقييم النظم الكامن وإدارته بشكل مناسب. يجب استجواب الجهاز في أقرب وقت ممكن لتقييم وظيفة ICD وتسهيل التشخيص. إذا وُجِد SVT، يجب إدارته طبيًا كما هو مناسب. لراحة المريض، يجب ترك المغناطيس في مكانه لتثبيط علاج ICD حتى يمكن إعادة برمجة الجهاز أو ينتهي SVT. إذا وُجِد VF، يُفترَض أن الجهاز غير قادر على العمل ويجب تطبيق الإنعاش القلبي الرئوي مع إزالة رجفان خارجية.
6. قد يعاني المرضى المتلقون لأجهزة ICD اضطرابات نفسية وعاطفية كبيرة. التثقيف والدعم النفسي مفيدان في تحسين جودة حياة هؤلاء المرضى.

X. التداخل الكهرومغناطيسي

يجب توعية المرضى لتجنب مصادر التداخل الكهرومغناطيسي لأن هذا التداخل قد يسبِّب تثبيط مولد النبضات وإما فشل إيصال العلاج المناسب أو إيصال علاج غير مناسب. تشمل المصادر المحتملة للتداخل الكهرومغناطيسي: المحوِّلات الصناعية، وأجهزة الإرسال بالترددات الراديوية مثل الرادار، ومعدات الحرارة العلاجية، ومعدات اللحام بالقوس الكهربائي، وأجهزة الإرسال اللاسلكية للألعاب، وأجهزة مكافحة السرقة، وعصي الأمن المغناطيسية. يمكن تحقيق الاستخدام الآمن للتقنيات الطبية مثل الجراحة الكهربائية وتفتيت الحصى والإزالة الخارجية للرجفان والإشعاع المؤيِّن بتعطيل علاجات التسرّع قبل الحدث. تدريع الجهاز مناسب أيضًا عند الإمكان. يجب تقييم الجهاز للتشغيل المناسب بعد التعرض. التصوير بالرنين المغناطيسي مضاد استطباب لبعض الأجهزة؛ لكن اعتُبِرت معظم أجهزة ICD من الجيل الأحدث متوافقة مع الرنين المغناطيسي من قبل FDA. قد تكون تقارير التداخل الناتج عن الهواتف الخلوية متعلقة إما بمجال مغناطيسي من داخل الهاتف أو إشارة الترددات الراديوية المولَّدة من الهاتف. يُقترَح، إذا رغب مريض بـICD باستخدام هاتف خلوي، أن يُمسَك عند الأذن المقابلة للجهاز وألا يُحمَل في جيب قريب من الجهاز.

XI. المستقبل

ارتفعت معدلات زرع ICD كثيرًا على مدى العقدين الماضيين. أثبتت دراسات سريرية متعددة دور أجهزة ICD في الوقاية الأولية والثانوية للموت المفاجئ. أثبتت تجارب متعددة أيضًا دور ICD بتوليفة مع علاج إعادة التزامن القلبي (CRT) في تقليل الوفيات ودخول المستشفى لدى مرضى قصور القلب. ستستمر التحسينات في التقنية الإلكترونية بتوسيع قدرات برمجة هذه الأجهزة مع تقليل حجمها. تتوفر أجهزة S-ICD وتقدِّم نهجًا أقل توغلًا للمرضى الذين لديهم استطباب لعلاج ICD لكن لا يحتاجون تنبيهًا. يُتوقَّع أيضًا تحسن تقنية أسلاك ICD، ما يقلِّل عدد المضاعفات المرتبطة بالأسلاك. أنظمة الأجهزة اللاسلكية قيد التجارب السريرية وقد تكون خيارًا لمرضى مختارين في المستقبل.