الفصل ٥٧: الاستئصال بالقسطرة

I. المقدمة والخلفية التاريخية

يشكِّل استئصال اضطرابات نظم القلب حجر الزاوية في الممارسة الحديثة للفسلجة الكهربائية القلبية. عمل الجراحون القلبيون وأطباء الفسلجة الكهربائية القلبية معًا لتطوير الإدارة الجراحية لاضطرابات النظم المقاوِمة في الستينيات والسبعينيات. في الثمانينيات، أدى الاكتشاف الصدفي بأن التيار المستمر يمكن تطبيقه على البنى داخل القلب عبر قسطرات أقطاب داخل قلبية تُوضَع عبر الجلد لتحقيق استئصال موضَّع إلى نقل الإدارة غير الدوائية لاضطرابات نظم القلب من غرفة العمليات إلى مختبر الفسلجة الكهربائية. أدى ظهور قسطرات قادرة على توجيه تيار متردد بترددات راديوية (RF) في التسعينيات لاستهداف العضلة القلبية المولِّدة لاضطراب النظم بأمان واستراتيجية إلى النمو الأُسّي لممارسة الاستئصال بالقسطرة.

II. نظرة عامة

أ. اختيار المريض/الاستطبابات

1. الاستئصال بالقسطرة لاضطرابات نظم القلب أداة فعّالة جدًا للمرضى المختارين بعناية. يزن كل من الفعالية والسلامة بثقل في ملف خطورة/فائدة الإجراء.
2. يمكن اعتبار الاستئصال علاجًا أوليًا في اضطرابات النظم التي تكون فيها معدلات النجاح عالية عادةً. تشمل الأمثلة الرفرفة الأذينية اليمنى النمطية، وتسرّع عَود العقدة الأذينية البطينية (AVNRT)، وتسرّع العَود الأذيني البطيني (AVRT)، وتسرّع القلب الأذيني (AT)، والرجفان الأذيني (AF) الانتيابي مع قلب سليم البنية، وتسرّع البطين (VT) في القلوب سليمة البنية. يميل الاستئصال لاضطرابات نظم مثل الرجفان الأذيني المستمر، والرفرفة الأذينية غير النمطية، وVT المرتبط بالندبة، لأن يكون بمعدل نجاح أقل، وتعتمد فائدته (نسبةً للعلاج الطبي القياسي) على ظروف كل مريض.

ب. مضادات الاستطباب

1. يجب أن يكون المريض مستقرًا دمويًا، ويجب تعويض أي قصور قلب (HF) جيدًا قبل بدء إجراء الاستئصال بالقسطرة.
2. يجب إدارة العدوى النشطة بشكل مناسب.
3. يجب معالجة مشكلات النزف الجارية أيضًا.
4. المرضى الذين لديهم صعوبة تنفسية أو مشكلات مجرى هوائي أو صعوبة في الاستلقاء المسطَّح يجب معالجة هذه المشكلات لأن بعض الإجراءات قد تكون مطوَّلة وتستلزم عدة ساعات من الراحة السريرية بعد أي إجراء استئصال بالقسطرة.
5. غالبًا ما تلزم استشارة ومساعدة من طبيب تخدير لإجراء الإجراء بأمان — تُجرى استئصالات كثيرة تحت تخدير عام لأنه يحسِّن راحة المريض واستقرار القسطرة في اضطرابات النظم مثل الرجفان الأذيني.

ج. الوصول الوعائي

1. يبني الاستئصال بالقسطرة على مفاهيم قسطرة القلب ودراسات الفسلجة الكهربائية بالقسطرة. لذلك، الوصول الوعائي عبر الجلد بالغ الأهمية لنجاح الإجراء. الوصول الوريدي والشرياني الفخذي هما الموقعان الأساسيان المستخدَمان للاستئصال بالقسطرة. يُجرى الاستئصال في الأذين الأيمن والبطين الأيمن (RV) دائمًا تقريبًا عبر موقع الوصول الوريدي الفخذي، رغم أن الوصول الوداجي الداخلي أو تحت الترقوة قد يُستخدَم في ظروف نادرة. يُجرى استئصال الأذين الأيسر (LA) عادةً عبر الموقع الوريدي الفخذي باستخدام ثقب الحاجز الأذيني للعبور من الأذين الأيمن إلى الأيسر. يمكن إجراء استئصال البطين الأيسر (LV) عبر الوصول الوريدي وثقب الحاجز أو موقع وصول الشريان الفخذي ثم العبور الرجعي عبر الصمام الأبهري.
2. أثبت الوصول عبر الجلد الموجَّه بالموجات فوق الصوتية فعاليته في تقليل معدلات مضاعفات الوصول الوعائي وينبغي اعتباره معيار الرعاية للحفاظ على سلامة المريض المناسبة، خصوصًا عند إجراء الإجراءات مع انقطاع محدود لمضاد التخثر الفموي المزمن.
3. لاضطرابات نظم معينة، يلزم استئصال فوق شغافي. يمكن تحقيق الوصول عبر الجلد للحيز التاموري باستخدام التوجيه التنظيري بنهج تحت الخنجري وإبرة Tuohy القياسية. يُدخَل بعدئذ سلك إلى الحيز التاموري، ويُوضَع غمد فوق السلك. يمكن عندئذ وضع قسطرات الاستئصال في الحيز التاموري عبر الغمد وتوجيهها بعناية إلى أهداف الاستئصال المناسبة. عند إجرائه من قبل مُشغِّلين ذوي خبرة ومهارة مناسبتَين بهذا النهج، معدل المضاعفات الإجمالي منخفض بشكل معقول. هذا النهج أحيانًا غير ممكن لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة قلب مفتوح سابقة بسبب وجود التصاقات. علاوة على ذلك، قد تكون خطورة المضاعفات عالية بشكل مانع لدى مرضى ارتفاع ضغط الشريان الرئوي الانقباضي المعتدل إلى الشديد. طرائق وصول فوق شغافي بديلة (مثل استخدام نفخ ثاني أكسيد الكربون التاموري لتحسين سلامة الوصول) قيد التطوير حاليًا.

د. مضادات التخثر

1. لدى المرضى الذين لديهم اضطرابات نظم تستلزم مضاد تخثر فموي مزمن، أظهرت دراسات متعددة سلامة الانقطاع الطفيف أو غياب الانقطاع لمضاد التخثر.
2. يجب إجراء أي استئصال يتطلب وجود قسطرات في البطين الأيسر أو الأذين الأيسر بتسريب هيبارين يبدأ بعد تحقيق الوصول الوعائي وبهدف زمن تخثر منشَّط (ACT) في مدى ٣٠٠-٤٥٠ ثانية تبعًا لنوع ومدة الإجراء. في بعض الظروف، قد يلزم تسريب الهيبارين حتى لتدخلات الأذين الأيمن والبطين الأيمن (مثلًا عند استخدام قسطرات ذات احتمالية تخثرية أعلى).
3. لدى المرضى المتناولين مضاد تخثر فموي مباشر (DOAC؛ أي مثبِّط عامل Xa فموي أو مثبِّط ثرومبين فموي) الخاضعين لوصول شرياني، يجب حجب العامل ٢٤-٤٨ ساعة قبل الإجراء. لدى المرضى على الوارفارين، يجب مراعاة مستوى النسبة المعيارية الدولية (INR) لسلامة الوصول الشرياني. يجب أن تعتمد القرارات بشأن هدف INR محدَّد أو توقيت حجب DOAC على نسبة خطورة/فائدة فردية للمريض من حيث النزف وخطورة المضاعفات الصمّية الخثرية. خطورة مضاعفات الوصول فوق الشغافي عالية بشكل خاص لدى المرضى المتناولين مضاد تخثر؛ لهذا السبب، يُحجَب/يُعكَس مضاد التخثر دائمًا تقريبًا مباشرةً قبل الوصول فوق الشغافي.

هـ. التجهيزات

1. يتطلب الاستئصال بالقسطرة جميع التجهيزات القياسية الموجودة عادةً في أي مختبر فسلجة كهربائية، بما فيها التنظير التألقي السينمائي، ومراقبة الدموية، وأنظمة تسجيل عالية الدقة، ومنبِّه كهربائي للتنبيه، ومقوّم نظم-مزيل رجفان، ومولِّد RF، وتجهيزات رسم الخريطة الكهربائية-التشريحية (EAM). إذا استُخدِمت تقنيات استئصال متخصصة (أي التبريد، الإماهة الكهربائية، الليزر، الموجات فوق الصوتية عالية الشدة المركَّزة، الموجات الدقيقة، الإجراءات بمساعدة الروبوت)، تلزم عندئذ التجهيزات المناسبة لهذه التقنيات، لكنها لا تُعتبَر قياسية لكل مختبر فسلجة كهربائية تداخلي.
2. أنظمة رسم الخريطة الكهربائية-التشريحية ثلاثية الأبعاد (3D EAM). أتاح تطوير هذه الأنظمة زيادة كبيرة في فعالية الاستئصال بالقسطرة. المبدأ الأساسي لـEAM تحديد موقع قسطرة واحدة أو أكثر بدقة مكانية عالية. يمكن إنشاء نموذج تشريحي ثلاثي الأبعاد للحجرة أو الحجرات المعنية باستخدام قسطرة متجوِّلة لتحديد حدود الحجرة. إضافة لذلك، يمكن تراكب معلومات كهربائية مثل الجهد وتوقيت التفعيل بصريًا على الخريطة التشريحية ثلاثية الأبعاد. تُصنِّف هذه الأنظمة أيضًا المواقع المقترنة بالمخططات الكهربائية إضافة لمواقع آفات الاستئصال. توجد حاليًا طريقتان أساسيتان في الممارسة السريرية. للأنظمة مخرجات مماثلة جدًا لكن آليات مختلفة كثيرًا لتحديد وتتبع موقع القسطرة.
   • رسم الخريطة المعتمِد على المغناطيسية: يستخدم هذا النظام مجالات مغناطيسية منخفضة الشدة لتحديد موقع أطراف القسطرة بالتثليث داخل الجسم. تُلصَق لوحة تحديد موقع كهرومغناطيسية بطاولة التنظير التألقي أسفل المريض، وتستشعر مستشعرات داخل القسطرات المجالات المغناطيسية منخفضة الشدة المولَّدة من اللوحة. يستطيع النظام كشف الموضع والتوجيه الآنيَّين للقسطرة. المزالق: تُنشَأ الخريطة نسبةً لمصفوفة مغناطيسية ثابتة. حركة المريض يمكن أن تزيح البنى القلبية نسبةً للخريطة وقد تستلزم إعادة رسم الخريطة.
   • رسم الخريطة المعتمِد على الممانعة: تعتمد أنظمة رسم الخريطة المعتمِدة على الممانعة على لصاقات محدِّد موقع تُطبَّق على جلد المريض. تُصدِر إشارة كهربائية من اللصاقات، خالقةً تدرج جهد على طول ثلاثة محاور مختلفة. تحدِّد درجة الجهد المكشوفة بأقطاب القسطرة موضعها ثلاثي الأبعاد. يؤدي هذا الاعتماد أساسًا على الممانعة الكهربائية إلى توافق أكثر تنوعًا للقسطرات، بسبب عدم اشتراط مستشعر خاص في القسطرة، إضافة لاكتساب إشارة أسرع قليلًا. يمكن لأنظمة الممانعة أيضًا إعطاء تقدير لقرب القسطرة من الشغاف. المزالق: قد تكون أنظمة الممانعة أقل دقة قليلًا مقارنةً بالأنظمة المغناطيسية لأن القياسات المستقرة والمتسقة تعتمد على حالة حجم مستقرة. يمكن أن يؤدي استخدام قسطرة استئصال ذات طرف مرويّ إلى تغيرات كبيرة في حالة الحجم طوال مسار الإجراء، ما يعيق موثوقية قياسات الممانعة الكهربائية المستقرة والمتسقة طوال مسار الإجراء.
   تجمع أحدث أجيال أنظمة EAM بيانات مغناطيسية ومعتمِدة على الممانعة معًا بهدف تقديم أفضل ما في كلتا التقنيتَين.
3. طاقة/قسطرات الاستئصال
   • الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA): يسبِّب مرور تيار RF متردد عبر واجهة القسطرة-النسيج تسخينًا موضعيًا (تسخين مقاوم) ينتشر بعدئذ عميقًا في النسيج (تسخين ناقل). بمجرد تسخين النسيج لدرجة حرارة تتجاوز ٥٠ درجة مئوية، تحدث إصابة نسيجية لا رجعة فيها. يحدث التسخين تناسبيًا مع كمية الطاقة المُوصَلة ودرجة مقاومة النسيج لتوصيل الطاقة (نسبةً لمقاومة مجمع الدم). يعمل الدم المار فوق سطح واجهة القسطرة-النسيج على تبريد المنطقة بواسطة الحمل. يساعد هذا التوازن بين التسخين الناقل والتبريد بالحمل في الحفاظ على توازن في توليد الحرارة، وهو توازن بالغ الأهمية لتشكُّل آفة آمن وفعّال. عند بلوغ درجة الحرارة ١٠٠ درجة مئوية وتجاوزها، يغلي الدم ويتشكل فحم وخثرة واسعة على طرف القسطرة، ما قد يؤدي لتدمير نسيجي مفرط (ما يُسمَّى "فرقعات البخار") وخطورة أعلى للانصمام بالفحم والخثرة.
   • القسطرات ذات الطرف المرويّ: يتطلب استئصال اضطرابات نظم مثل AF وVT المرتبط بالندبة مساحة استئصال أكبر بكثير، وبالتالي وقت استئصال فعّال أطول، من استئصال اضطرابات النظم ذات الآلية البؤرية الأكثر تمركزًا (أي AT أو AVNRT أو AVRT). يتطلب استخدام قسطرات RFA القياسية معايرة دقيقة للطاقة لتجنب التسخين النسيجي المفرط وفرقعات البخار والانصمام بالفحم والخثرة، ما قد يؤدي لخطورة مفرطة للسكتة. لمعالجة هذه المشكلة، طُوِّرت قسطرات بأطراف مرويّة لتعزيز التبريد بالحمل لواجهة القسطرة-مجمع الدم. تُعتبَر القسطرات ذات الطرف المرويّ الآن معيار الرعاية لاستئصال AF إضافة لأي إجراءات استئصال أخرى تتطلب استئصالًا أوسع، مثل استئصال VT المرتبط بالندبة الإقفارية. يمكن أن يحسِّن استخدام قسطرة ذات طرف مرويّ حجم الآفة.
   • قسطرات قوة التماس: تدمج القسطرات المستشعِرة للقوة مستشعرات مصمَّمة خصيصًا في طرف قسطرة RFA مرويّة لتزويد المُشغِّل بتغذية راجعة بشأن مقدار واتجاه القوة عند طرف القسطرة. يوجد تصميمان أساسيان لقسطرات استشعار قوة التماس: يستخدم أحدهما تغذية راجعة من تشوُّه ميكانيكي لنوابض، والآخر يستفيد من الخصائص الفيزيائية لموجات الضوء المنعكسة في حجرة صغيرة يمكن أن يتغيَّر حجمها بناءً على درجة القوة المطبَّقة (بناءً على مقياس تداخل Fabry-Perot). يعمل كلا نوعَي القسطرات بالاقتران مع أنظمة EAM ثلاثية الأبعاد لنقل المعلومات مرة أخرى للمُشغِّل. يمكن تحديد معايير قوة محدَّدة وقوة-عبر-الزمن لمنح المُشغِّل تأكيدًا على آفة استئصال "جيدة". أظهرت دراسات أن استخدام هذا النهج لاستئصال الرجفان الأذيني بالقسطرة أدى إلى إجراءات استئصال أكثر فعالية.
   • قسطرات المصفوفة المتدرِّجة الطور: طُوِّرت قسطرات RFA متعددة الأقطاب من نوع المصفوفة المتدرِّجة الطور بهدف إيصال نمط من آفات الاستئصال (دائرية وخطية) بطريقة أكثر كفاءة وسرعة. هذه القسطرات غير مرويّة. نظريًا، يجب أن تؤدي هذه القسطرات إلى استئصال أكثر كفاءة وأقصر؛ لكن عمليًا، أظهرت معدلًا أعلى من الظواهر الصمّية مقارنةً بالمعدل المُشاهَد مع قسطرات RFA ذات الطرف المرويّ.
   • الاستئصال بالتبريد (Cryoablation): يحقِّق الاستئصال بالتبريد تدمير النسيج بتبريده لدرجات حرارة منخفضة جدًا. تُوصِل قسطرات التبريد مبرِّدًا تجميديًا للنسيج المستهدَف لخفض درجة حرارته سريعًا. مع انخفاض درجات الحرارة داخل النسيج دون -٤٠ درجة مئوية، تتشكل بلورات جليدية في الحيزين خارج وداخل الخلوي، ما يؤدي لتدمير ميكانيكي. إضافة لذلك، تتشكل بلورات الجليد أولًا في الحيز خارج الخلوي مسبِّبةً تغيرًا حادًا في التدرج الأسموزي، ما يؤدي لخروج الماء من الخلايا ولاحقًا لتجفافها. بعد إيقاف المبرِّد التجميدي، يُعاد تدفئة النسيج سلبيًا بواسطة الدم المحيط. تؤدي هذه العملية لتلف خلوي وموت إضافيَّين لأن الوظيفة الدورانية تُستعاد وتسبِّب عملية احتقانية نزفًا ونخرًا تخثريًا. يحدث نقص تروية إضافي مع تحول النسيج إلى وذمي بسبب دوران دقيق معطوب ومسامي. بمرور الوقت، يؤدي الالتهاب إلى تليُّف وتشكل نسيج ندبي داخل المنطقة المتضررة.
     
     قسطرات البالون التجميدي: تتوفر قسطرات استئصال تجميدي خاصة لتحقيق عزل الأوردة الرئوية (PVI). يُركَّب بالون قابل للتمدد على طرف القسطرة، ويُوسَّع هذا البالون بملئه بمبرِّد تجميدي. تُوضَع القسطرة داخل فوهة كل وريد رئوي (PV)، ويوصِل البالون الإصابة الناقصة الحرارة لمنطقة محدَّدة داخل دهليز الوريد الرئوي. يتيح تجويف مركزي داخل القسطرة وضع قسطرة رسم خريطة دائرية في الوريد الرئوي بعيدًا عن البالون لمراقبة العزل الكهربائي. أظهرت تجارب عشوائية فحصت RF مقابل الاستئصال بالتبريد لتحقيق PVI فعالية متساوية وسلامة إجمالية متساوية. توجد معدل أعلى بكثير لإصابة العصب الحجابي مع الاستئصال بالبالون التجميدي، لكن غالبية هذه الإصابات تؤدي لشلل حجابي مؤقت فقط. يوازن ذلك معدل أقل لثقب القلب/الدكاك. زمن الإجراء مع PVI بالبالون التجميدي أقصر قليلًا أيضًا بالمتوسط من زمن إجراء PVI بـRF.
   • الاستئصال بالمجال النبضي (PFA): طاقة المجال الكهربائي النبضي مصدر غير حراري يُتوسَّط فيه موت الخلية بسلسلة من تطبيقات طاقة كهربائية عالية الجهد قصيرة جدًا ومتقطعة تُغيِّر نفاذية غشاء الخلية وتشكِّل مسامًا لا رجعة فيها. يعتمد الأثر على أنسجة مختلفة على الجرعة والصيغة المُوصَلة مع عوامل متعددة مؤثِّرة، بما فيها الجهد والشكل الموجي والتردد والمدة ومعدل الإيصال، من بين أمور أخرى. في النماذج الحيوانية، أدى PFA في نسيج العضلة القلبية الأذيني إلى إماهة كهربائية لا رجعة فيها عبر الجدار دون دليل نسيجي على تلف المصفوفة خارج الخلوية أو إصابة العضلة الملساء أو إصابة عصبية. نتيجة لذلك، برز PFA كبديل ربما أكثر أمانًا لـRFA التقليدي أو الاستئصال بالتبريد باحتمالية أقل لإصابة العصب الحجابي أو الناسور الأذيني المريئي عند جرعات الطاقة المدروسة. ما إذا كان هذا يُعزى لنوعية النسيج أو تجدُّده من مصفوفة خارج خلوية سليمة لا يزال مجال بحث إضافي. أُجرِيت دراسات سريرية لـPFA أساسًا لدى مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي والمستمر، وأظهرت النتائج أزمنة إجراء أقصر وملف سلامة إيجابيًا. ورغم أن النجاح الحاد واعد، لا تزال الفعالية طويلة الأمد مقارنةً بالتقنيات التقليدية مماثلة حتى الآن. يخضع PFA في النسيج البطيني حاليًا للدراسة في نماذج حيوانية.
   • استراتيجيات بديلة:
     1. الاستئصال الكيميائي. في اضطرابات النظم البطينية المقاوِمة للأدوية و/أو الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية المحيطة بالتاجي التي فشلت فيها تقنيات الاستئصال التقليدية، يمكن النظر في الاستئصال بالإيثانول. الإيثانول مركَّب قابل للذوبان بالماء يعبر غشاء الخلية بسرعة. بتركيز عالٍ، يُغيِّر بنية بروتين الطبقة الثنائية الفوسفولبيدية، مؤديًا لموت الخلية. يمكن أن يسبِّب التسريب داخل الوعائي للإيثانول أيضًا تصلبًا للوعاء المحقون. تاريخيًا، أُجرِي الاستئصال بالإيثانول عبر التاجي لدى مرضى اضطرابات النظم البطينية المقاوِمة للأدوية التي فشل فيها قسطرة RFA التقليدية. يُحَد الاستئصال بالإيثانول التاجي بخطورة مضاعفات، بما فيها تسلخ الشريان التاجي والتخثر ومنطقة احتشاء واسعة. إذا كان التشريح مناسبًا، فإن الاستئصال بالإيثانول الوريدي التاجي الرجعي بديل أكثر أمانًا للوصول إلى ركيزة أعمق في اضطرابات النظم المقاوِمة. للرفرفة/الرجفان الأذيني المستمر المحيط بالتاجي، يُستهدَف وريد Marshall (VOM). أظهرت تجربة VENUS خلوًا أكبر من AF وAT عند ٩٠ يومًا لدى مرضى الرجفان الأذيني المستمر الذين خضعوا لاستئصال VOM إضافة لـPVI مقارنةً بـPVI وحده. ورغم كونها عشوائية، كانت هذه دراسة أحادية المركز وتحتاج تحققًا إضافيًا. في اضطرابات النظم البطينية، يلزم رسم خريطة وريدية دقيقة بناءً على أبكر نشاط لاختيار الفرع الوريدي المناسب لتسريب الإيثانول.
     2. العلاج الإشعاعي. لدى المرضى عالي الخطورة الذين لديهم اضطرابات نظم بطينية مقاوِمة فشل فيها الاستئصال التقليدي، العلاج الإشعاعي الموضعي المجسَّم للجسم (SBRT) بديل. مستعارًا من علم الأورام، يتيح SBRT علاجًا مستهدَفًا عالي الجرعة، مؤديًا لموت الخلية. توحي نتائج ما قبل سريرية بالقدرة على إحداث تليُّف وعزل كهربائي بجرعة واحدة من SBRT. توجد مجموعة صغيرة لكن متنامية من الأدلة السريرية توحي بانخفاض كبير في عبء VT وعلاجات ICD مع SBRT. تُحَد البيانات الحالية بتباينات في بروتوكولات العلاج، ولا تزال الآثار الجانبية العضلية القلبية طويلة الأمد للعلاج الإشعاعي غير مفهومة جيدًا. بينما ستساعد دراسات مستقبلية في الإجابة على هذه الأسئلة وتوحيد نظام العلاج، يُعد SBRT خيارًا لتقليل عبء VT لدى المرضى ذوي اضطرابات النظم البطينية المقاوِمة.

و. رسم الخريطة

يعتمد نجاح الاستئصال اعتمادًا كبيرًا على رسم خريطة دقيق لاضطراب النظم المستهدَف. توجد تقنيات رسم خريطة متنوعة للمساعدة في تحديد موضع اضطرابات النظم وتحديد أفضل مواقع الاستئصال.

١. رسم خريطة التفعيل

• تُستخدَم هذه التقنية شائعًا في رسم خريطة اضطرابات النظم البؤرية والعَودية. يمكن لأقطاب متعددة موضوعة في مواقع تشريحية متنوعة أن تساعد في توضيح توقيت ومسار تفعيل اضطراب النظم. لإجراء رسم خريطة التفعيل، يجب أن يكون اضطراب النظم المعني مستمرًا ومتحمَّلًا دمويًا من قبل المريض. يلزم أيضًا مخطط كهربائي مرجعي مستقر — بالنسبة لاضطرابات النظم البطينية، يمكن أن يكون هذا مركّب QRS السطحي، لكن موجات P غالبًا ما يصعب تمييزها في اضطرابات النظم الأذينية، ما يستلزم مخططًا كهربائيًا داخل القلب لأغراض مرجعية. بمجرد وضع الأقطاب وتحديد مرجع مستقر، تسجِّل قسطرة رسم خريطة متجوِّلة التفعيل الموضعي من مواقع متنوعة نسبةً للمرجع. بالنسبة لاضطرابات النظم البؤرية، أبكر موقع تفعيل نسبةً للمرجع هو عادةً هدف الاستئصال. بالنسبة لاضطرابات النظم العَودية، يسعى المُشغِّل لتحديد الدارة. منطقة توصيل بطيء أو مقيَّد بالغة الأهمية لدارة اضطراب النظم هي هدف الاستئصال.
• المزالق:
  1. تقدِّم هذه التقنية فقط أبكر موقع في الحجرة التي تُرسَم خريطتها (عند رسم خريطة اضطرابات النظم البؤرية).
  2. قد تحوي دارات العَود في الركيزة المعقَّدة/غير الطبيعية مناطق متعددة من التوصيل البطيء، ما يجعل تحديد الدارة الحرجة صعبًا.
  3. عمومًا، لا يمكن جمع معلومات تفعيل موثوقة إلا من سطح البنية المعنية (أي الشغاف و/أو النخاب). إذا كان منشأ اضطراب النظم في منتصف العضلة القلبية، قد يصعب تفسير خرائط الشغاف/النخاب.
  4. يصبح إنشاء خريطة عالية الكثافة صعبًا جدًا إذا لم يكن اضطراب النظم المعني متكررًا و/أو مستمرًا.
  5. يمكن أن تشوِّه الضربات الهاجرة، سواء كانت عفوية أو محدَثة بالقسطرة، الخريطة إذا أُدرِجت هذه الضربات في الخريطة.

٢. رسم خريطة الاستدخال (Entrainment)

• يُستخدَم الاستدخال عادةً لاضطرابات النظم العَودية لتحديد دارة اضطراب النظم. يُجرى التنبيه المتجاوز من مواقع متنوعة بطول دورة أسرع قليلًا من اضطراب النظم. عند إجرائه في موقع ضمن دارة اضطراب النظم، يجب أن يكون طول دورة العودة بعد توقف التنبيه مساويًا لطول دورة اضطراب النظم. في المقابل، عند التنبيه خارج الدارة، سيكون طول دورة العودة أطول بكثير من طول دورة اضطراب النظم.
• المزالق: قد يكسر التنبيه المتجاوز اضطراب النظم أو يسرِّعه؛ وقد لا يكون الالتقاط الموضعي ممكنًا في مناطق العضلة القلبية المريضة/المتندِّبة.

٣. رسم خريطة التنبيه (Pace Mapping)

• يُستخدَم رسم خريطة التنبيه عادةً لتأكيد أو تحديد موقع اضطرابات النظم البؤرية أو موقع الخروج من منطقة التوصيل البطيء في اضطرابات النظم العَودية. عند التنبيه من موقع منشأ اضطرابات النظم ذات الآلية البؤرية، يجب أن يطابق شكل المخططات الكهربائية السطحية المنبَّهة تمامًا شكل اضطراب النظم — هذا أكثر فائدة لاضطرابات النظم البطينية لأن تغيرات الشكل الدقيقة يصعب تمييزها في موجات P السطحية. بالنسبة لاضطراب النظم البطيني العَودي المرتبط بالندبة، يجب أن ينتج التنبيه في الموقع الذي تخرج فيه دارة اضطراب النظم من الندبة شكل QRS مماثلًا لاضطراب النظم السريري.
• المزالق: قد لا يكون الالتقاط الموضعي ممكنًا في مناطق العضلة القلبية المريضة/المتندِّبة؛ قد ينتج التنبيه من حلقة عمياء متصلة بالدارة الحرجة مطابقة تنبيه مثالية لموقع ليس فعليًا جزءًا من دارة عَودية.

ز. أهداف الاستئصال

١. الأهداف التشريحية

أ. الرجفان الأذيني. ينشأ معظم مُحرِّضات الرجفان الأذيني في المنطقة التي تتصل فيها الأوردة الرئوية بالأذين الأيسر. نحو ١٥-٣٠٪ من المرضى الخاضعين لاستئصال الرجفان الأذيني لديهم مُحرِّضات من خارج الأوردة الرئوية. إضافة لذلك، حتى لدى المرضى ذوي المُحرِّضات من خارج الأوردة الرئوية، يُعتقَد أن أكمام الأوردة الرئوية تلعب أيضًا دورًا مهمًا في إدامة الرجفان الأذيني ("ركيزة الرجفان الأذيني").

• عزل الأوردة الرئوية (PVI): بما أن معظم المُحرِّضات تنشأ في المنطقة التي تلتقي فيها الأوردة الرئوية بالأذين الأيسر، يستجيب معظم المرضى جيدًا لـPVI وحده. أكثر الطرائق فعالية وأمانًا لتحقيق PVI هي الاستئصال الدهليزي. استئصال الجدار الخلفي للأذين الأيسر موضوع جدل لكن ينبغي مراعاته في حالات إعادة الإجراء والرجفان الأذيني المستمر.
• استئصال المُحرِّضات والركائز من خارج الأوردة الرئوية: تشمل عادةً مناطق تشريحية محدَّدة، مثل ملتقى الوريد الأجوف العلوي-الأذين الأيمن، والجدار الخلفي للأذين الأيسر، والعرف الحدودي، وفوهة الجيب الإكليلي، ومنطقة رباط Marshall، والحاجز بين الأذينين. توجد تقنيات رسم خريطة واستئصال تدريجية متعددة لمعالجة هذه الأهداف، رغم عدم وجود نهج معياري ذهبي حاليًا. هذا مجال بحث نشط قد يفيد خصوصًا مرضى الرجفان الأذيني غير الانتيابي (خصوصًا من فشل لديهم PVI سابقًا).

ب. تسرّع عَود العقدة الأذينية البطينية (AVNRT). المدخلات سريعة وبطيئة التوصيل (المسارات السريعة والبطيئة) إلى العقدة الأذينية البطينية المُدمَجة (AVN) مكوِّنات أساسية للدارة الداعمة لـAVNRT. للمدخلات السريعة والبطيئة مواقع تشريحية نمطية تجعلها مناسبة للعلاج بالاستئصال بنهج تشريحي.

1. يحدِّد مثلث Koch التشريحي مكونات AVN. حدود المثلث هي الجانب الحاجزي لحلقة الصمام ثلاثي الشرفات أماميًا، ووتر Todaro (الامتداد الحاجزي لحافة أوستاكي) خلفيًا، والجانب الأمامي لفوهة الجيب الإكليلي سفليًا. تقع AVN المُدمَجة عند قمة هذا المثلث. تقع حزمة هِس مباشرةً علويًا وأماميًا لقمة المثلث. تقع مدخلات المسار السريع للـAVN المُدمَجة خلفيًا وعلويًا لوتر Todaro. تقع مدخلات المسار البطيء أماميًا للجيب الإكليلي وسفليًا لموقع AVN المُدمَجة. لدى بعض الأفراد، تقع ألياف المسار البطيء أيضًا في الجيب الإكليلي القريب و/أو على جانب الأذين الأيسر من الحاجز عند مستوى الحلقة التاجية.
2. تماشيًا مع أسمائها، تُظهِر ألياف المسار السريع سرعة توصيل أسرع، وتُظهِر ألياف المسار البطيء سرعة توصيل أبطأ. أثناء النظم الطبيعي، تنتقل النبضات عبر مساري AVN كليهما بالتزامن، رغم أن جبهة موجة المسار السريع فقط تُفعِّل حزمة هِس؛ جبهة موجة المسار البطيء عادةً بلا نتيجة لأنها تجد المسار السريع ونسيج هِس مقاومَين. لهذا السبب، تُعد فسلجة AVN المزدوجة نتيجة شائعة جدًا لا تؤدي عادةً لأي اضطرابات نظم. لكن، في مواقف معينة، قد يحدث إطالة حرجة لزمن التوصيل عبر المسار البطيء بحيث عندما تصل النبضة لمنطقة المسار السريع، تجد المنطقة قد أُعيد استقطابها. يعمل هذا النسيج الآن كفجوة استثارة ويُنشئ دارة عَودية تشمل AVN ومدخلاتها. يوصِّل AVNRT النمطي تقدميًا على طول المسار البطيء ورجعيًا على طول المسار السريع، بينما يوصِّل AVNRT غير النمطي باتجاهين معاكسَين. توجد أشكال متغايرة نادرة يمكن أن تنحصر في ألياف المسار البطيء بخصائص توصيل مختلفة قليلًا — ما يُسمَّى الأشكال "بطيء-بطيء" أو "متوسط-بطيء".
3. أثناء استئصال AVNRT، تُوضَع القسطرة عند حلقة الصمام ثلاثي الشرفات أماميًا لفوهة الجيب الإكليلي. يزيل استئصال النسيج بين حلقة الصمام ثلاثي الشرفات وفوهة الجيب الإكليلي AVNRT في نحو ٩٥٪ من الحالات بإلغاء قدرة المسار البطيء على التوصيل بنسبة ١:١. يفيد غمد طويل بانحناء حاجزي طفيف للوصول للمنطقة المستهدَفة. يجب أن تُظهِر المخططات الكهربائية عند طرف قسطرة الاستئصال إشارة أذينية صغيرة مع إشارة بطينية أكبر بنسبة ١:١٠ إلى ١:٣. يؤدي استخدام قسطرات RF أصغر وغير مرويّة والبدء بمستوى طاقة منخفض جميعها إلى أدنى خطورة ممكنة لتلف AVN المُدمَجة. موضع قسطرة مستقر ضمن المنطقة السفلية الأكثر من مثلث Koch ضروري لاستئصال آمن لأنه كلما تحركت القسطرة علويًا أكثر، تزداد خطورة تلف AVN المُدمَجة.
4. يجب أن يُحدِث الاستئصال بطاقة RF نظمًا وصليًا عند وضع القسطرة في موقع فعّال. قد تخفت هذه الضربات الوصلية مع استمرار الاستئصال، لكن وجود ضربات وصلية أثناء تطبيق طاقة RF يرتبط ارتباطًا قويًا باستئصال ناجح. أثناء النظم الوصلي، يمكن ملاحظة التوصيل الرجعي للأذين عبر المسار السريع، ويُوقَف طاقة RF فورًا إذا انقطع هذا التوصيل الرجعي لأنه علامة إنذار مبكر لتلف وشيك لـAVN المُدمَجة.
5. يمكن أيضًا استخدام قسطرة استئصال بالتبريد ذات طرف ٦ ملم لاستئصال AVNRT. يُجرى الاستئصال في موقع مماثل. مقارنةً بـRFA، للاستئصال بالتبريد لـAVNRT معدل أقل لتلف AVN؛ لكن هذا على حساب معدل أعلى لتكرار اضطراب النظم.
6. تُعالَج الأشكال المتغايرة لـAVNRT أيضًا عادةً بالاستئصال على طول المسار البطيء التشريحي لإلغاء التوصيل ١:١ عبر المسار البطيء. أكثر الاستراتيجيات فعالية ترسم خريطة أبكر نشاط أذيني رجعي إما أثناء تسرّع القلب أو أثناء التنبيه البطيني. تُستهدَف هذه المنطقة من التفعيل الأذيني الرجعي المبكِّر للاستئصال. في الأشكال "بطيء-بطيء"، يقابل هذا غالبًا الجانب الأمامي للجيب الإكليلي القريب، وفي الأشكال "سريع-بطيء"، يقابل هذا غالبًا موقعًا بين حلقة الصمام ثلاثي الشرفات وفوهة الجيب الإكليلي.

ج. استئصال الوصلة الأذينية البطينية.

1. استئصال الوصلة الأذينية البطينية بتوليفة مع ناظمة طريقة فعّالة جدًا للسيطرة على الرجفان الأذيني العرضي. يُحجَز نهج الإدارة هذا عادةً للمرضى الذين يستمر لديهم رجفان أذيني عرضي رغم الإدارة الطبية العدوانية و/أو استئصال الرجفان الأذيني. العيب الأساسي لنهج الإدارة هذا أن المريض يصبح معتمِدًا على الناظمة.
2. يستهدف الاستئصال منطقة AVN المُدمَجة بهدف ترك المريض بنظم هروبي وصلي. لتحقيق ذلك، تحدِّد قسطرة الاستئصال موضع هِس، الذي يقع عادةً عند نحو الساعة ١ على حلقة الصمام ثلاثي الشرفات (TV) في المسقط التنظيري المائل الأمامي الأيسر (LAO). تُحرَّك القسطرة بعدئذ سفليًا ونحو الأذين حول المنطقة الحاجزية الوسطى الأذينية. يجب أن يُظهِر مخطط كهربائي مثالي نسبة أذيني إلى بطيني ١:١ إلى ١:٢ مع هِس صغير جدًا. بديلًا، يجب أن يُظهِر مخطط أحادي القطب هِس سالبًا تمامًا عند وضع القسطرة في الموضع المثالي.
3. عند وضع القسطرة في الموضع الصحيح، يجب أن يُنتج تطبيق طاقة RF نظمًا وصليًا متسارعًا خلال ثوانٍ قليلة يليه حصار كامل لـAVN خلال ٣٠ ثانية. إذا لم يحدث حصار AVN، يجب البحث عن موضع جديد لأن الاستئصال الإضافي في موقع غير مثالي سيؤدي لوذمة ويقلِّل كثيرًا احتمالية النجاح. يمكن استخدام نهج جانب أيسر يستهدف مخططات هِس اليسرى في الأقلية الصغيرة من الحالات التي يفشل فيها النهج الجانب الأيمن.
4. عبر آلية غير واضحة، المرضى أكثر عرضة لـTorsades de pointes مباشرةً بعد استئصال الوصلة الأذينية البطينية. لهذا السبب، من الممارسة الشائعة برمجة المعدل الأساسي لناظماتهم على ٧٠ أو ٨٠ نبضة/دقيقة بعد الإجراء. يُخفَّض المعدل الأساسي تدريجيًا بعدئذ خلال ١-٣ أشهر التالية.

د. تعديل العقدة الجيبية (SN).

1. عندما تطوِّر العقدة الجيبية معدلًا أساسيًا مرتفعًا بشكل غير مناسب يؤدي لأعراض، تُستخدَم الأدوية عادةً كعلاج خط أول لإعادة المعدل الجيبي إلى المدى الطبيعي وتخفيف الأعراض. لكن كثيرًا من المرضى لا يستجيبون للإدارة الطبية، ويمكن استخدام نهج الاستئصال لإدارة هؤلاء المرضى.
2. يُستهدَف الموقع التشريحي لـSN للتعديل بهدف إبطاء المعدل الجيبي. تقع SN عادةً تحت العرف الحدودي في منطقة الجدار الجانبي للأذين الأيمن. تُظهِر الأجزاء القحفية الأكثر قرب ملتقى الوريد الأجوف العلوي-الأذين الأيمن معدلات أسرع عادةً، وتُظهِر الأجزاء الذيلية معدلات أبطأ. يمكن أن يساعد الاستئصال المستهدِف للجزء القحفي من SN في السيطرة على المعدلات السريعة لدى مرضى تسرّع القلب الجيبي غير المناسب. يمكن أن يساعد رسم خريطة التفعيل أثناء تسرّع القلب في تأكيد أن هذا الموقع التشريحي هو فعليًا موقع أبكر تفعيل أذيني أثناء تسرّع القلب. يلزم انتباه دقيق لتحديد مسار العصب الحجابي. يُجرى تنبيه عالي الإخراج أثناء الاستئصال لالتقاط العصب الحجابي، ويُوقَف الاستئصال فورًا في حال أي انخفاض في التقاط الحجاب الحاجز. يمكن أيضًا استخدام مراقبة كمون الفعل الحركي المركَّب (CMAP) لمراقبة قوة انقباض الحجاب الحاجز أثناء الاستئصال. البالون فوق الشغافي أداة مفيدة تفصل العصب الحجابي فيزيائيًا عن نسيج SN، ما يتيح إيصال RF بأمان أكبر عبر السطح الشغافي و/أو فوق الشغافي.

٢. الأهداف البؤرية

أ. تسرّع القلب الأذيني. ينشأ AT من بؤرة صغيرة تُفعِّل مستقلة عن باقي الأنسجة الأذينية ولا تعتمد على العَود الكبير لإدامة اضطراب النظم. رسم خريطة التفعيل بالغ الأهمية لتحديد موقع منشأ AT. يُختار مرجع مستقر، وبتوجيه من نظام EAM ثلاثي الأبعاد، يُرسَم توقيت التفعيل الموضعي أثناء تسرّع القلب مقارنةً بالمرجع على نموذج تشريحي ثلاثي الأبعاد للحجرة أو الحجرات المعنية. بمجرد تحديد موقع أبكر تفعيل، يُجرى الاستئصال في هذه المنطقة. عدم القابلية للإحداث بعد الاستئصال باستخدام التنبيه الأذيني المبرمَج وتسريب الإيزوبروتيرينول نقطة نهاية مقبولة للاستئصال.

ب. إزالات الاستقطاب المبكِّرة. يمكن أن تؤدي إزالات الاستقطاب الأذينية المبكِّرة (PADs) أو إزالات الاستقطاب البطينية المبكِّرة (PVDs) لعبء عرضي كبير لدى بعض المرضى. يمكن أن تُحرِّض PADs الرجفان الأذيني. إضافة لذلك، يمكن أن يؤدي عبء عالٍ من PVDs إلى اعتلال عضلي قلبي غير إقفاري وقصور قلب. ورغم إمكانية إدارتها بالأدوية، يمكن أن يكون الاستئصال بالقسطرة فعّالًا جدًا، خصوصًا لدى المرضى الذين فشل لديهم العلاج الطبي أو يرغبون بتجنبه. يمكن استخدام شكل تخطيط القلب السطحي لتقدير موقع إزالات الاستقطاب المبكِّرة، لكن أكثر النهج فعالية ودقة يشمل رسم خريطة التفعيل لتحديد موقع أبكر تفعيل بؤري. يقدِّم نظام EAM ثلاثي الأبعاد عرضًا ممتازًا لخريطة التفعيل للمساعدة في تحديد موقع أبكر تفعيل. تسبق المخططات الكهربائية داخل القلب في هذا الموقع عادةً بداية موجة P السطحية (في PADs) أو QRS (في PVDs) بـ٢٠-٤٠ مللي ثانية، وتُظهِر التسجيلات أحادية القطب نمط QS. يجب أن يطابق رسم خريطة التنبيه في هذا الموقع شكل PVD السريري.

ج. تسرّع بطين المسلك المخرجي. يحدث VT الناشئ من مناطق المسلك المخرجي للبطين الأيمن أو الأيسر عادةً لدى مرضى بلا مرض قلبي بنيوي كامن. الآلية عادةً نشاط مُحرَّض، مؤديًا لموقع منشأ بؤري. غالبًا ما تنتهي هذه الاضطرابات النظمية بالفيراباميل أو الأدينوزين. غالبًا ما يكون الاستئصال الإدارة خط الأول لهذه الأنواع من اضطرابات النظم البطينية لأنه يمنح معدل نجاح عالٍ. يمكن أن يقدِّم شكل تخطيط القلب السطحي تقديرًا قريبًا جدًا لموقع المنشأ. رسم خريطة التفعيل بالغ الأهمية لتحديد هدف الاستئصال المناسب. يؤدي الاستئصال بقسطرة مرويّة في موقع أبكر تفعيل لمعدل نجاح عالٍ. قد يكون البؤرة الفعلية المسبِّبة لاضطراب النظم شغافية أو منتصف عضلية أو فوق شغافية. في معظم الحالات، النهج الشغافي فعّال لأن المسافة بين السطحين صغيرة نسبيًا في كثير من مناطق المسلك المخرجي. لكن، في مجموعة فرعية صغيرة من المرضى، قد ينشأ اضطراب النظم من منطقة تُعرَف بقمة البطين الأيسر — وهو موقع فوق شغافي محدود بالشريان الأمامي النازل الأيسر القريب والشريان المنعطف الأيسر القريب والوريد القلبي الكبير مع تفرُّعه إلى الوريد بين البطينين الأمامي. غالبًا ما يُحاوَل نهج شغافي، لكن معدل النجاح أقل، نظرًا للمسافة التي يجب أن تقطعها طاقة الاستئصال للوصول للموقع فوق الشغافي في هذه المنطقة. غالبًا ما يكون النهج فوق الشغافي بالقسطرة إشكاليًا وغير فعّال، نظرًا لكمية الدهن فوق الشغافي في هذه المنطقة وقرب الفروع الشريانية التاجية الرئيسية. إذا فشل نهج شغافي في منطقة قمة البطين الأيسر، فالبديل التالي وضع قسطرة الاستئصال عبر الجيب الإكليلي وخروجًا إلى الوريد القلبي الكبير مستهدِفةً أبكر منطقة تفعيل في هذه المنطقة. إذا فشل كلا النهجَين وبقي الاستئصال مُستطبًا بقوة، فقد يكون البديل الوحيد نهجًا جراحيًا مفتوحًا.

٣. الأهداف العَودية

أ. الرفرفة الأذينية. تعتمد الرفرفة الأذينية النمطية على دارة عَود كبيرة تشمل البرزخ الأجوفي-ثلاثي الشرفات (CTI) داخل الأذين الأيمن. يقدِّم هذا الشكل من الرفرفة الأذينية عادةً استئصالًا أكثر مباشرة وأقل تعقيدًا؛ لذلك عتبة استئصال هذا النوع من الرفرفة أقل من الرفرفة غير النمطية. للرفرفة الأذينية النمطية مظهر مميِّز على التخطيط السطحي. تنحرف موجات الرفرفة في المسارى II وIII وaVF في نفس الاتجاه لبعضها لكن عكس اتجاه موجة الرفرفة في المسرى V1. إذا كانت موجات الرفرفة في II وIII وaVF سالبة وفي V1 موجبة، تُسمَّى رفرفة أذينية نمطية عكس اتجاه عقارب الساعة. من ناحية أخرى، تدل موجات رفرفة موجبة في المسارى السفلية مع موجات رفرفة سالبة في V1 على رفرفة أذينية نمطية باتجاه عقارب الساعة. يشير باتجاه/عكس اتجاه عقارب الساعة إلى اتجاه الانتشار المتوقَّع عبر الأذين الأيمن نسبةً لحلقة الصمام ثلاثي الشرفات عند النظر من قمة البطين الأيمن.

تُسمَّى الرفرفة الأذينية المُظهِرة موجات رفرفة بأي نمط آخر لا يطابق النمط المحدَّد للرفرفة النمطية بالرفرفة الأذينية غير النمطية. للرفرفة الأذينية غير النمطية أيضًا آلية عَودية، لكن موقع وحجم الدارة يمكن أن يتفاوتا كثيرًا. غالبًا ما تحدث هذه الاضطرابات النظمية لدى مرضى جراحة قلب مفتوح سابقة أو استئصال اضطرابات نظم أذينية سابق. أي عملية تؤدي لتندُّب بؤري داخل النسيج الأذيني يمكن أن تُهيِّئ المريض لهذه الاضطرابات النظمية. يمكن أن يمثِّل استئصال الرفرفة الأذينية غير النمطية تحديًا أكبر. لكن بتقنيات رسم خريطة دقيقة، يمكن غالبًا تحديد الدارة الحرجة لإدامة اضطراب النظم بنجاح واستهدافها للاستئصال. لذلك، يجب تقديم علاج الاستئصال بالقسطرة للمرضى الذين لديهم رفرفة أذينية مقاوِمة للعلاج الطبي.

1. الرفرفة النمطية المعتمِدة على CTI: البرزخ الأجوفي-ثلاثي الشرفات منطقة مقيَّدة تشريحيًا بالغة الأهمية لإدامة الرفرفة اليمنى النمطية. سيُنهي خط استئصال فعّال يعبر هذه البنية اضطراب النظم. يمتد خط الاستئصال من حلقة الصمام ثلاثي الشرفات رجوعًا إلى ملتقى الوريد الأجوف السفلي-الأذين الأيمن. يجب إيصال الآفات للجزء المركزي من CTI (موضع الساعة ٦ على حلقة الصمام ثلاثي الشرفات في المسقط الشعاعي LAO) لأن المواضع الأكثر حاجزية يمكن أن تؤثر محتملًا على مدخلات AVN والمنطقة الأكثر جانبية أكثر سُمكًا ويمكن أن تكون مُترَبَّقة، ما يجعل الاستئصال أصعب بكثير وأقل فعالية.
2. بعد إتمام الاستئصال، يُؤكَّد الحصار بالتنبيه التفاضلي. تُوضَع قسطرة رسم الخريطة/الاستئصال جانبيًا لخط الاستئصال ويُجرى التنبيه من قسطرة رسم الخريطة، ويُسجَّل زمن التوصيل من منبِّه التنبيه إلى التفعيل الموضعي في الجيب الإكليلي. يُجرى التنبيه بعدئذ من الجيب الإكليلي، ويُقاس زمن التفعيل الموضعي عند قسطرة رسم الخريطة. يجب أن يكون هذان الزمنان متماثلَين وعادةً ١٥٠ مللي ثانية أو أكثر إذا تحقَّق حصار ثنائي الاتجاه عبر الخط. يمكن إجراء مناورات مماثلة بقسطرة رسم الخريطة حاجزيًا فقط لخط الاستئصال، ويجب أن تكون أزمنة التوصيل قصيرة جدًا في ذلك الموقع. يمكن أن يكون قياس أزمنة التوصيل قبل الاستئصال مفيدًا للمقارنة، خصوصًا لدى المرضى ذوي التوصيل بين الأذينَين المتأخر عند الأساس.
3. تشمل نقاط نهاية الاستئصال الإضافية أيضًا عدم القابلية للإحداث وتغيُّرًا في تتابع تفعيل الأذين الأيمن. عندما لا تتكرر الرفرفة الأذينية أثناء التنبيه المبرمَج بتنبيه أذيني سريع وتنبيه منبِّه إضافي مع المريض في الراحة وعلى تسريب إيزوبروتيرينول، يُقال إن نقطة نهاية عدم القابلية للإحداث قد تحقَّقت. إذا وُضِعت قسطرة متعددة الأقطاب بشكل مناسب داخل الأذين الأيمن، يمكن تصور تتابع تفعيل الأذين الأيمن بتنبيه الأذين الأيمن من مواقع جانبية وحاجزية لخط الاستئصال. إذا كان الحصار ثنائي الاتجاه موجودًا، يجب أن تتحرك جبهة الموجة تسلسليًا عبر أقطاب القسطرة بدلًا من الانتشار في كلا الاتجاهَين من نبضة التنبيه والتصادم في مكان ما داخل الأذين الأيمن، خالقةً نمط تفعيل شيفروني بدلًا من نمط تسلسلي.
4. الرفرفة غير النمطية: تنشأ الرفرفة الأذينية غير النمطية عادةً لدى مرضى لديهم مناطق نسيج ندبي داخل أذين واحد أو كليهما. غالبًا ما يكون لدى هؤلاء المرضى استئصال سابق أو جراحة قلب مفتوح سابقة. يمكن أن تؤدي عمليات مرضية تنتج تندُّبًا أذينيًا — مثل الرجفان الأذيني طويل الأمد، أو الداء النشواني القلبي، أو مرض قلبي خلقي، أو مرض قلبي بنيوي آخر — أيضًا لتشكل ندبة أذينية. تعتمد دارة العَود للرفرفة الأذينية غير النمطية على مناطق الندبة هذه لخلق حصار توصيل وتوصيل بطيء بحيث يمكن أن يحدث العَود. غالبًا، لا يكون لدى المرضى منطقة ندبة واحدة، وبمجرد استئصال دارة واحدة قادرة على دعم الرفرفة الأذينية، تُحدَّد دارات أخرى إما أثناء الإجراء أو، في وقت ما، بعد الإجراء، ما يجعل استئصال هذه الاضطرابات النظمية أصعب ويؤدي لمعدل تكرار أعلى من الرفرفة الأذينية النمطية.
5. رسم خريطة دقيق بالغ الأهمية لنجاح استئصال الرفرفة الأذينية غير النمطية. تقنيات رسم خريطة التفعيل والاستدخال الموصوفة سابقًا بالاقتران مع التصور بواسطة EAM ثلاثي الأبعاد ضرورية. بمجرد تحديد الدارة، يُجرى الاستئصال لإلغاء مناطق التوصيل البطيء، المحدَّدة بمخططات كهربائية مجزَّأة، وللاتصال بمناطق عدم التوصيل. مثلًا، قد يظهر لدى المرضى ذوي PVI السابق رفرفة أذينية غير نمطية توصِّل على طول دارة حول حلقة الصمام التاجي — ما يُسمَّى الرفرفة المحيطة بالتاجي. تُعالَج الرفرفة المحيطة بالتاجي عادةً بالاستئصال من الحلقة التاجية إلى بنية أذين أيسر أخرى لا تُظهِر توصيلًا، غالبًا أحد الأوردة الرئوية المعزولة كهربائيًا.

ب. VT المرتبط بالندبة. VT المرتبط بالندبة اضطراب نظم سريع عَودي؛ لذلك يمكن تحديد الدارة الحرجة باستخدام مبادئ الاستدخال. تعتمد الدارة على برزخ ضيق من العضلة القلبية قادر على التوصيل عبر الندبة. التوصيل عبر هذه الدارة بطيء ومتأخر عادةً ويُمثَّل بكمونات منتصف انبساطية موضعية.

1. لإجراء استدخال VT، يجب أن يكون اضطراب النظم مستمرًا وأحادي الشكل بطول دورة مستقر ومتحمَّلًا دمويًا من قبل المريض لمدة كافية لإجراء تنبيه الاستدخال. الهدف تحديد موقع ضمن دارة VT يقع ضمن البرزخ الانبساطي الضيق المقيَّد الذي يمكن استهدافه بالاستئصال. تُستخدَم قسطرة رسم الخريطة للبحث عن مناطق ضمن الندبة تُظهِر كمونات منتصف انبساطية بدءًا من الحواف والتعمُّق أكثر داخل الندبة. بمجرد تحديد موقع الكمونات منتصف الانبساطية، يُجرى تنبيه الاستدخال بطول دورة أسرع قليلًا من طول دورة تسرّع القلب (TCL) — يُؤكَّد الاستدخال بالتسارع لطول الدورة المنبَّه مع اندماج ثابت. بمجرد تأكيد الاستدخال، يُوقَف التنبيه.
   • الاندماج الظاهر يوحي بأن موقع التنبيه خارج برزخ محمي، بينما الاندماج الخفي يوحي بأن التنبيه ضمن برزخ محمي.
   • يُفحَص الفاصل التالي للتنبيه (PPI) على قسطرة رسم الخريطة — يُقاس من منبِّه التنبيه الأخير إلى عودة المخطط الكهربائي الموضعي. إذا كان التنبيه من موقع ضمن البرزخ المحمي، سيكون PPI مساويًا لـTCL (PPI − TCL = ٠).
   • عند تأكيد النتائج أعلاه أن قسطرة رسم الخريطة تقع ضمن البرزخ المحمي، يكشف التوقيت من منبِّه التنبيه إلى QRS السطحي ما إذا كان الموقع قرب مدخل البرزخ، أو في مكان ما في الوسط، أو قرب المخرج. موقع الخروج ومنتصف البرزخ الموقعان المثاليان للاستئصال. زمن منبِّه إلى QRS قريب جدًا من TCL (عمومًا أقل من ٣٠٪) يتوافق مع موقع قرب المخرج. مع ازدياد زمن التنبيه إلى QRS نحو مدة أقرب لـTCL، يصبح موقع القسطرة أقرب لموقع المدخل.
2. يتجنب استخدام جميع هذه المعايير لرسم خريطة استدخال VT في VT المرتبط بالندبة الاستئصال غير الفعّال ضمن مواقع متفرِّجة وحلقات عمياء/طرق مسدودة.

ج. تسرّع العَود الأذيني البطيني (AVRT). AVRT اضطراب نظم عَودي يعتمد على اتصال شاذ بين الأذين والبطين يُسمَّى المسار الجانبي. يسير اضطراب النظم السريع على طول دارة تشمل الأذين وAVN والبطين والمسار الإضافي. يُستهدَف المسار الإضافي للاستئصال لعلاج هذه الاضطرابات النظمية، بما أنه عادةً اتصال صغير وبؤري بين الأذين والبطين ليس جزءًا أساسيًا من نظام التوصيل الطبيعي.

يمكن أن يكون AVRT معاكسًا (يسير رجعيًا عبر AVN والنسيج الأذيني وتقدميًا عبر المسار الإضافي، متجليًا كـQRS واسع) أو قويمًا (يسير تقدميًا عبر AVN ورجعيًا عبر المسار الإضافي). سيُظهِر رسم خريطة التفعيل أثناء AVRT المعاكس أبكر تفعيل بطيني في موقع المسار الإضافي. في المقابل، سيُظهِر رسم خريطة التفعيل أثناء AVRT القويم أبكر تفعيل أذيني في موقع المسار الإضافي. يجب أن تُظهِر أهداف الاستئصال المثالية مخططًا كهربائيًا مندمجًا A وV، وقد تُظهِر أحيانًا إشارة صغيرة عالية التردد تُعرَف بكمون المسار.

٤. أهداف الركيزة

أ. الرجفان الأذيني. يمثِّل النسيج الأذيني المُظهِر مخططات كهربائية أذينية مجزَّأة معقَّدة (CFAEs) ركيزة محتملة تُديم الرجفان الأذيني لأنه يمثِّل نسيجًا بتوصيل بطيء، ما يُبطئ و/أو يُعطِّل انتشار جبهات إزالة استقطاب الأذين. باستخدام أنظمة EAM ثلاثية الأبعاد، يمكن رسم خريطة CFAEs وتعليمها ثم استهدافها للاستئصال. توجد تعريفات وخوارزميات رسم خريطة متعددة لـCFAEs، ولم تُحدَّد بعد استراتيجية مثلى.

ب. VT المرتبط بالندبة. ليس جميع المرضى المحتاجين لاستئصال بالقسطرة للسيطرة على اضطرابات النظم البطينية مرشحين مثاليين لرسم خريطة الاستدخال. في الظروف التي يصعب فيها إحداث VT أو يكون غير متحمَّل دمويًا، يمكن أن يكون نهج تعديل الركيزة مفيدًا لتقليل عبء اضطرابات النظم البطينية.

1. يجمع تعديل الركيزة رسم خريطة التنبيه مع رسم خريطة الجهد للشغاف البطيني. باستخدام نظام EAM ثلاثي الأبعاد، يُعرَض الجهد الشغافي ضمن الحجرة المعنية مع صدفة تشريحية للشغاف البطيني. تُعرَض بيانات الجهد على الصدفة التشريحية بطريقة مُرمَّزة بالألوان بحيث يمكن تصور العضلة القلبية المتندِّبة.
2. يُجرى رسم خريطة تفصيلي في منطقة الندبة المشتبه بمشاركتها في دارة VT. تُلاحَظ المواقع ذات الجهد المنخفض والتوصيل البطيء والكمونات المتأخرة و/أو النشاط البطيني الشاذ الموضعي (LAVA) وتُستهدَف للاستئصال. إضافة لذلك، يُجرى التنبيه في مواقع متنوعة ضمن الندبة ويُقارَن باضطراب النظم السريري. تُستهدَف أيضًا المناطق ضمن الندبة التي تُظهِر مطابقة تنبيه ممتازة للاستئصال.

ح. الإدارة بعد الإجراء

١. المضاعفات الرئيسية

معدل المضاعفات الرئيسية الإجمالي في حدود ٣-٦٪، تبعًا لنوع الإجراء والأمراض المصاحبة للمريض.

1. الوصول الوعائي: معدلات مضاعفات الوصول الوعائي الرئيسية في حدود ١-٢٪. كما ذُكِر سابقًا، عند إجراء الوصول الموجَّه بالموجات فوق الصوتية، أظهرت هذه المعدلات انخفاضًا إلى ١٪ أو أقل. تشمل المضاعفات المحتملة الورم الدموي، والنزف خلف الصفاق، وأم الدم الكاذبة، والناسور الشرياني الوريدي.
2. ثقب القلب والدكاك: معدل هذه المضاعفة أيضًا ١-٢٪، بمعدلات أقل لاستئصالات تسرّع القلب فوق البطيني.
3. الصمّة الخثرية: مع مضاد التخثر المناسب للإجراءات المتضمِّنة أدوات في الأذين الأيسر و/أو البطين الأيسر، المعدل الإجمالي للسكتة أو النوبة الإقفارية العابرة أو الانصمام الجهازي ١٪ أو أقل.
4. الوفاة: معدل الوفاة المُقدَّر كمضاعفة منخفض جدًا عند نحو ٠.١٪. لكن معدل الوفيات أعلى بكثير في الحالات غير الاختيارية (مثلًا استئصال مرضى الذين تظاهروا بعاصفة VT).
5. أخرى: معدل المضاعفات الرئيسية الأخرى إجمالًا نحو ٠.٥-١.٠٪ أو أقل.
   • الناسور الأذيني المريئي: مضاعفة كارثية محتملة لكن قابلة للتجنب للاستئصال على طول الجدار الخلفي للأذين الأيسر حيث يعلو المريء. باستخدام مسبار درجة حرارة مريئي لمراقبة درجات الحرارة داخل المريء أثناء الاستئصال، تُعايَر طاقة الاستئصال للحفاظ على درجات حرارة دون ٣٨ درجة مئوية. بهذه التقنية، معدل الناسور الأذيني المريئي نحو ٠.١٪. من المهم أن هذه المضاعفة تتجلى عادةً بعد أسابيع من الاستئصال (تظاهر بحمى وألم صدري وارتباك وعجز عصبي بؤري بعد ١-٤ أسابيع من PVI). يجب ألا يخضع المرضى المشتبه بإصابتهم بناسور أذيني مريئي لتنظير؛ بدلًا من ذلك، يجب التحقق من هذا التشخيص بتصوير مقطعي محوسب (CT) عاجل يتبعه إصلاح جراحي عاجل.
   • تضيق الأوردة الرئوية مضاعفة معروفة محتملة لـPVI قد تتطور بعد عدة أشهر من الإجراء. لكنه يُشاهَد الآن نادرًا بسبب تعديلات إجرائية (الممارسة الحالية إيصال آفات PVI بعيدًا عن فوهة الوريد الرئوي) وأن معظم حالات تضيق الأوردة الرئوية قد تكون بلا أعراض. تستلزم حالات نادرة تركيب دعامة وريدية رئوية عبر الجلد.
6. إصابة نظام التوصيل: المعدل الإجمالي لإصابة نظام التوصيل نحو ٠.٥٪. لكن عندما يقع هدف الاستئصال قرب AVN أو نظام هِس-بركنجي، تزداد خطورة هذه المضاعفة (مثلًا استئصالات AVNRT).
7. رض الجهاز البولي التناسلي: للإجراءات المستلزمة وضع قسطرة مثانة دائمة بسبب استخدام التخدير العام أو مدة الإجراء، خطورة تلف الجهاز البولي التناسلي نحو ٠.٥٪.
8. الوذمة الرئوية: يمكن أن يؤدي استخدام قسطرات RFA ذات الطرف المرويّ لكمية كبيرة من السوائل داخل الوعائية طوال مسار إجراء الاستئصال. يجب إيلاء انتباه دقيق لتوازن مدخلات ومخرجات السوائل طوال الإجراء واستخدام مدرّات البول عند الحاجة. لا تزال الوذمة الرئوية تحدث في نحو ٠.٥٪ من الحالات.

٢. مضاعفات خاصة باستئصال VT

يحمل الاستئصال بالقسطرة لـVT جميع المخاطر النموذجية المذكورة أعلاه. لكن توجد مضاعفات فريدة خاصة باستئصال VT يجب مراعاتها.

1. عدم الاستقرار الدموي: يمكن أن يؤدي إحداث VT إلى عدم استقرار دموي من اضطراب النظم السريع و/أو لأن كثيرًا من مرضى VT المقاوِم طبيًا لديهم مرض قلبي بنيوي هام مع وظيفة انقباضية بطينية منخفضة. لذلك، من الحيوي ضمان علاج قصور القلب لدى المريض جيدًا وتعويضه جيدًا قبل الشروع باستئصال VT. لاستئصال اضطرابات النظم البطينية غير المستقرة دمويًا، يمكن مراعاة دعم دموي على شكل مقوِّيات إينوتروبية، أو جهاز مساعدة بطين أيسر، أو أكسجة غشائية خارج الجسم، أو جهاز Impella (يُلاحَظ أن استخدام مضخات البالون داخل الأبهر في هذا الصدد أظهر عدم فعالية). يمكن حساب درجة PAINESD، التي تُخصِّص ٥ نقاط لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، و٣ نقاط للعمر>٦٠، و٦ نقاط لاعتلال عضلي قلبي إقفاري، و٦ نقاط لقصور قلب NYHA III أو IV، و٣ نقاط لكسر قذف بطين أيسر (LVEF)<٣٥٪، و٥ نقاط لعاصفة VT، و٣ نقاط لداء السكري، لتقييم خطورة عدم الاستقرار الدموي. الدرجات ≤٨ منخفضة الخطورة و≥١٥ عالية الخطورة. ورغم أن درجة PAINESD خوارزمية تصنيف خطورة راسخة ومُتحقَّق منها جيدًا، لا يزال غير معروف ما إذا كان استخدام الدعم الدوراني الميكانيكي يؤثر على نتائج الإجراء لدى الأفراد عالي الخطورة.
2. إصابة الشريان التاجي: يمكن أن تحدث إصابة الشرايين التاجية بنهج شغافي أو فوق شغافي، لكنها أكثر شيوعًا مع النهج فوق الشغافي. يمكن أن يساعد تصوير وعائي تاجي قبل رسم الخريطة والاستئصال في تحديد مواقع ومسارات الشرايين التاجية، ما يقلِّل خطورة إصابة الشريان التاجي. قد تُصاب فوهة كل شريان تاجي أثناء استئصال VT المسلك المخرجي الناشئ من الجيب الإكليلي الأيمن أو الأيسر. يمكن إجراء تصوير وعائي لتحديد الفوهات، أو يمكن استخدام تخطيط صدى داخل القلب لتصور مستوى الشريان التاجي وضمان بقاء قسطرة الاستئصال أسفل ذلك المستوى بشكل جيد. يرفع الاستئصال فوق الشغافي لـVT الخطورة الإجمالية للإجراء إلى معدل يصل حتى ١٤٪. تُعزى الخطورة الأعلى إلى حد كبير لارتفاع حدوث مضاعفات النزف التاموري وإصابة الشريان التاجي وإصابة العصب الحجابي.

٣. إدارة مضادات التخثر

1. الإدارة المناسبة لمضاد التخثر قبل وأثناء وبعد استئصال الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية تؤدي لمعدلات منخفضة جدًا للأحداث الصمّية الخثرية.
2. يجب بدء مضاد تخثر فموي قبل إجراء استئصال الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية. مثاليًا، يجب أن يكون المريض على مضاد تخثر لمدة ٣-٤ أسابيع قبل الإجراء. إذا لم يكن ذلك ممكنًا، يمكن إجراء تخطيط صدى عبر المريء (TEE) قبل بدء الإجراء، وإذا لم تُكشَف خثرة داخل قلبية، يمكن إجراء الإجراء مع بدء مضاد تخثر علاجي مباشرةً بعد الإجراء. يتيح استخدام مضاد التخثر في الأسابيع السابقة للإجراء للطبيب التأكد من أن المريض سيتحمَّل مضاد التخثر جيدًا ويُلغي الحاجة لجسر مضاد تخثر إذا استُخدِم الوارفارين.
3. يمكن إجراء إجراء استئصال الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية بأمان مع انقطاع محدود لمضاد التخثر الفموي العلاجي. يمكن مواصلة الوارفارين دون انقطاع إذا بقيت INR ضمن المدى العلاجي المعتاد في الفترة المحيطة بالإجراء. يجب حجب DOACs المتناولة مرتين يوميًا (دابيغاتران وأبيكسابان) صباح الإجراء واستئنافها مباشرةً بعد الإجراء. يجب تناول آخر جرعة من ريفاروكسابان قبل الإجراء نحو ١٨ ساعة قبل وقت البدء المُقدَّر للإجراء، ويجب استئنافه أيضًا مباشرةً بعد الإجراء.
4. أثناء الإجراءات المتضمِّنة أدوات في الأذين الأيسر أو البطين الأيسر (أي بما فيها، على سبيل المثال لا الحصر، استئصال الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية)، يجب بدء جرعة دفعية وريدية وتسريب هيبارين بعد تحقيق الوصول الوعائي. يجب تعديل التسريب وإعطاء دفعات إضافية للحفاظ على هدف ACT نحو ٣٥٠-٤٠٠ ثانية. بعد إتمام الإجراء، يجب عكس الهيبارين جزئيًا بالبروتامين قبل إزالة الأغماد الوعائية (هدف ACT أقل من ٢٠٠-٢٥٠ ثانية للأغماد الوريدية). بمجرد تحمُّل المريض للمدخول الفموي، يجب إعطاؤه جرعة من مضاد التخثر الفموي، الذي سيُستأنَف لاحقًا وفق جدوله الروتيني.
5. يجب ألا يُجرى الوصول التاموري لدى المرضى المتناولين مضاد تخثر. إذا كان مضاد التخثر موجودًا بالفعل، يجب عكسه مؤقتًا (مثلًا باستخدام البروتامين أو البلازما الطازجة المجمَّدة [FFP]). بمجرد تحقيق الوصول التاموري واعتباره آمنًا (مثلًا عدم ملاحظة تجمُّع دم هام في التامور)، يمكن استئناف مضاد التخثر الجهازي، إن كان مناسبًا.

٤. اعتبارات أخرى بعد الإجراء

1. يُراقَب المرضى عادةً طوال الليل بعد الإجراء لضمان عدم وجود مضاعفات مبكرة واضحة. ساعد استخدام أجهزة إغلاق وعائي وسدادات كولاجين في تسهيل التخريج في اليوم نفسه، خصوصًا في استئصال الرجفان الأذيني. يجب إجراء مراقبة بالقياس عن بُعد لنظم القلب. إذا كان لدى المريض ناظمة دائمة أو مزيل رجفان قائم، يجب استجوابه للتأكد من عدم وجود تغيرات في معايير التنبيه والاستشعار للأسلاك الفردية.
2. بعد استئصال الرجفان الأذيني، تختلف مراقبة التكرار كثيرًا بين مقدِّمي الرعاية والمؤسسات. في مؤسستنا، تُنفَّذ مراقبة دقيقة لتحديد معدلات النجاح بدقة والمساعدة في توجيه الإدارة بعد الإجراء. يُزوَّد المريض بمراقب قلبي لمدة أسبوعَين بعد الاستئصال وعند فترات ٣ و٦ و١٢ شهرًا. يتيح ذلك لمقدِّم الرعاية فكرة معقولة عن استجابة المريض للإجراء عند عودته لزيارة متابعة الأشهر الثلاثة. يمكن تمديد فترة المراقبة حسب كل حالة. يتيح ذلك أيضًا لمقدِّم الرعاية وضع خطط مع المريض بشأن إدارة أدوية اضطراب النظم والحاجة لإجراءات استئصال متكررة.
3. يجب مواصلة مضاد التخثر العلاجي لـ٤-٦ أسابيع على الأقل بعد استئصال الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية، مماثلًا للمرضى الخاضعين لتقويم النظم. يجب أن يعتمد التوجيه بشأن مضاد التخثر بعد هذا الوقت على خطورة المريض الفردية للمضاعفات الصمّية الخثرية المرتبطة بالرجفان الأذيني. في مؤسستنا، يُواصَل مضاد التخثر عادةً حتى متابعة الأشهر الثلاثة عندما يُجرى تصوير مقطعي محوسب قلبي لنفي تضيق الأوردة الرئوية. يجب ألا تُجرى إجراءات استئصال الرجفان الأذيني أبدًا بالهدف الوحيد لإلغاء حاجة المريض لمضاد التخثر إذ لا يوجد دليل يوحي بأن استئصال الرجفان الأذيني يقلِّل خطورة المريض طويلة الأمد للمضاعفات الصمّية الخثرية.

III. الخلاصة

نما الاستئصال بالقسطرة ليصبح معيار الرعاية للإدارة النهائية لاضطرابات النظم السريعة، سواء كعلاج خط أول لاضطرابات نظم معينة أو عندما تفشل الإدارة الطبية لأنواع أخرى. الاستئصال بالقسطرة قليل التوغل وفعّال جدًا غالبًا. كما هو الحال مع أي إجراء، يجب دائمًا موازنة المخاطر والفوائد لكل مريض على حدة لتحديد ما إذا كان إجراء الاستئصال بالقسطرة استراتيجية الإدارة المناسبة.