التنظيم المؤقت لضربات القلب

I المؤشرات

أ. بطء القلب الشديد الديناميكي الدموي الحاد أو التوقف الانقباضي

يُستطب التنظيم المؤقت في المرضى الذين يعانون من بطء قلب حاد ذي أثر ديناميكي دموي واضح، بما في ذلك توقف الجيب الأذيني، والحصارات الأذينية البطينية (AV) المتقدمة، والتوقف الانقباضي. يجب تحديد الأسباب القابلة للعكس مثل حاصرات العقدة الأذينية البطينية أو تسمم الديجوكسين، والاضطرابات الكهرلية مثل فرط بوتاسيوم الدم، وتصحيحها قبل زرع منظم ضربات قلب دائم.

ب. إنهاء تسرعات القلب

يمكن استخدام التنظيم الفائق (overdrive pacing) لإنهاء تسرعات النظم الأذينية والبطينية على حد سواء. عند وجود دارة عود دخول (رفرفة أذينية، تسرع فوق بطيني، تسرع بطيني وحيد الشكل)، يمكن تنظيم الحجرة القلبية المصابة بدءًا من معدل أسرع بمقدار 10 إلى 15 نبضة/دقيقة من معدل التسرع. تُعرف هذه التقنية بتنظيم النبضات المتفجرة (burst pacing) — وهي مشابهة لخاصية التنظيم المضاد لتسرع القلب في مزيلات الرجفان القابلة للزرع — وتُبدأ عادةً لمدة 8 إلى 12 نبضة ثم تُوقَف فجأة. إذا استمر التسرع، يُزاد معدل التنظيم تدريجيًا بمقدار 10 نبضات/دقيقة. هناك مناورة تنظيم بديلة تُعرف بالتنظيم المتدرج (ramp pacing) تعتمد على تقليل الفاصل الزمني بين النبضات المتتالية، لكنها تقنيًا أصعب تنفيذًا بمعدات التنظيم المؤقت وأثبتت فعالية أقل من تنظيم النبضات المتفجرة في إنهاء التسرعات. تكمن ميزة التنظيم الفائق في تجنّب تقويم النظم بالتيار المباشر، غير أن المضاعفة الرئيسية هي احتمال التحول إلى نظم أسرع وأقل استقرارًا (رجفان أذيني أو بطيني)، خاصة مع تسلسلات تنظيم أسرع وأطول. يُستطب التنظيم المؤقت أيضًا في المرضى الذين يعانون من تسرعات بطينية معتمدة على بطء القلب أو محرَّضة بإطالة QT (torsade de pointes) لقمع تكرار حدوث اضطراب النظم.

ج. الحالات ذات فرصة التعافي

في بعض الحالات التي توجد فيها فرصة معقولة لتعافي التوصيل (مثل داء لايم، والتهاب عضلة القلب، وما بعد جراحة القلب، أو احتشاء عضلة القلب السفلي الخلفي)، يمكن استخدام التنظيم المؤقت مع إجراء مراقبة دورية (بتخفيض معدل التنظيم تدريجيًا) للنظم الكامن لتحديد ما إذا كان التنظيم الدائم ضروريًا.

د. الجسر إلى التنظيم الدائم

يمكن استخدام التنظيم المؤقت كجسر نحو التنظيم الدائم في المرضى الذين يعانون من حصار قلبي تام، أو حصار درجة ثانية عالي الدرجة (موبيتز II)، أو خلل وظيفي شديد في العقدة الجيبية، أو توقف انقباضي لا يُتوقع فيه تعافي التوصيل. بشكل عام، يُستخدم التنظيم المؤقت في هذا السياق للمرضى المصابين بمرض حاد (كالتهاب الشغاف أو إنتان جهازي في مكان آخر) يؤخر وضع منظم ضربات القلب الدائم.

هـ. احتشاء عضلة القلب الحاد

تشمل مؤشرات التنظيم المؤقت في هذا السياق ظهور حصار ثنائي الحزم جديد (حصار الغصن الأيمن [RBBB] مصحوبًا إما بانحراف محور أيسر [حصار نصفي أمامي أيسر] أو انحراف محور أيمن [حصار نصفي خلفي أيسر])، وحصار الغصن الأيسر (LBBB) الجديد المصحوب بحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى، وتناوب حصار الغصن الأيسر والأيمن، وحصار موبيتز من النمط الثاني، والحصار القلبي التام. قد يستفيد المرضى المصابون باحتشاء البطين الأيمن مع فقدان التزامن الأذيني البطيني من التنظيم المتتالي الأذيني البطيني.

و. القلس الأبهري الحاد

يمكن للتنظيم بهدف زيادة معدل ضربات القلب في المرضى المصابين بقلس أبهري حاد شديد أن يقلل من زمن الامتلاء الانبساطي ويحسّن الديناميكا الدموية عبر زيادة النتاج القلبي وخفض الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر.

ز. التنظيم الوقائي

يمكن التفكير في التنظيم المؤقت الوقائي في الحالات التالية: (1) في المرضى الخاضعين لقسطرة القلب اليمنى و/أو خزعة عضلة القلب مع وجود حصار غصن أيسر سابق؛ (2) في المرضى الذين يخضعون لتداخل معقد على الشريان الإكليلي الأيمن لأنه يغذي الشريان العقدي الأذيني البطيني في 90% من الأفراد؛ (3) تقويم النظم في مرضى متلازمة العقدة الجيبية المريضة، رغم أن استخدام التنظيم عبر الجلد كنسخة احتياطية هو الخيار المفضل عمومًا؛ (4) أو في المرضى المصابين بحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى الجديد مع التهاب شغاف حاد (خصوصًا في الصمام الأبهري). يتلقى المرضى الخاضعون لاستئصال الحاجز الكحولي لعلاج اعتلال عضلة القلب الضخامي عادةً منظمات وريدية مؤقتة وقائية، نظرًا للخطورة الكبيرة لحدوث حصار قلبي تام أثناء الإجراء. يُوضع منظم مؤقت للمرضى الخاضعين لرأب الصمام الأبهري بالبالون والاستبدال الأبهري عبر الجلد بهدف التنظيم الفائق، الذي يقلل مؤقتًا النتاج القلبي ويُقلّل خطر إزاحة بالون الرأب أثناء النفخ.

ح. الدراسات الكهروفيزيولوجية

تُستخدم منظمات ضربات القلب المؤقتة الأذينية والبطينية ومنظمات حزمة هِس والجيب الإكليلي بشكل متكرر في الدراسات الكهروفيزيولوجية.

ط. تقييم نقص التروية

نادرًا ما يُجرى تقييم نقص التروية عبر التنظيم الأذيني السريع.

II أنماط التنظيم

A التنظيم عبر الجلد

يتضمن التنظيم البطيني عبر الجلد وضع أقطاب كهربائية كبيرة المساحة وعالية المعاوقة على جدار الصدر الأمامي (فوق القطب V3 أو قمة القلب الملموسة) والخلفي (الجانب السفلي من لوح الكتف، يمينًا أو يسارًا من العمود الفقري). يتطلب عادةً عرض نبضة طويل (20-40 مللي ثانية) ومخرجات عالية تصل إلى 100-200 مللي أمبير. يُعد التنظيم عبر الجلد الأكثر فائدة في حالات الإنعاش القلبي وقد يكون مفيدًا أيضًا عندما يكون التنظيم عبر الوريد مضاد استطباب. يتجنب هذا الأسلوب المضاعفات المرتبطة بالتنظيم عبر الوريد، مثل الاسترواح الصدري، وثقب البطين الأيمن، والإنتان، والنزف، وتخثر الأوردة. فشل الالتقاط والانزعاج الشديد لدى المريض الذي يستدعي التسكين هما من الأمور الشائعة.

B التنظيم عبر المريء أو عبر المعدة

تستخدم هذه التقنية قطبًا مرنًا في طرف قسطرة تُدفع أسفل المريء إلى موضع خلف الأذين الأيسر مباشرة، وعادةً ما تنجح في تحقيق التنظيم الأذيني. يمكن أيضًا دفع القطب إلى قاع المعدة لتنظيم البطين عبر الحجاب الحاجز. مع ذلك، فإن التنظيم البطيني يصعب تحقيقه باستمرار ودون ألم لا يُحتمل للمريض، ولهذا السبب نادرًا ما يُستخدم.

C التنظيم فوق النخاب

تُوضع أسلاك التنظيم المؤقت فوق النخاب عادةً أثناء جراحة صمامات القلب المفتوحة، إذ تبلغ نسبة زرع منظم ضربات قلب دائم قبل الخروج من المستشفى في هذه الفئة من المرضى 6%، مقارنة بـ 0.8% بعد جراحة مجازة الشريان الإكليلي. تُعد أزمنة القفل الطويلة، وعمليات جراحة الصمامات المتعددة، وغياب النظم الجيبي قبل الجراحة، وإعادة العملية جميعها عوامل تنبؤية للحاجة إلى زرع منظم ضربات قلب في مرضى جراحة الصمامات. تُزال الأقطاب عادةً بشد لطيف عندما لا تعود ضرورية أو تتوقف عن العمل.

D التنظيم عبر الوريد

موانع الاستطباب النسبية

• ضعف الوصول الوعائي
• اضطرابات النزف أو العلاج بمضادات التخثر. إذا كانت النسبة المعيارية الدولية (INR) أكبر من 1.8 والصفيحات أقل من 50,000، فيجب تصحيح هذه الحالات قبل وضع منظم عبر الوريد إن أمكن.

تحضير المريض

• يجب الحصول على موافقة مستنيرة للإجراء. مع ذلك، إذا كان المريض غير مستقر ديناميكيًا دمويًا بسبب اضطراب نظم قلبي يمكن تحسينه بمنظم ضربات القلب، يُستطب الإجراء إسعافيًا دون الحاجة إلى الموافقة.
• إذا كان الإجراء اختياريًا، يجب تأمين وصول وريدي محيطي قبل بدء الإجراء.
• يجب إجراء العملية في بيئة مراقَبة مجهزة للإنعاش القلبي الرئوي وتتوفر فيها التنظير التألقي (fluoroscopy).

التقنية

اختيار السلك. توجد أنواع متعددة من الأسلاك ذات التثبيت الفعّال والسلبي. هناك أدلة على أن أسلاك التثبيت الفعّال تتيح استقرارًا أكبر للمنظم ومضاعفات أقل مقارنة بأسلاك التثبيت السلبي. غير أن أسلاك التثبيت الفعّال قد تكون تقنيًا أكثر صعوبة في الوضع.

مواقع الإدخال. الموقع المفضل لإدخال منظم ضربات القلب هو الوريد الوداجي الداخلي الأيمن. يمكن أيضًا استخدام الوريد الفخذي وتحت الترقوة والوداجي الخارجي. مع ذلك، إذا كان من المخطط زرع منظم دائم لاحقًا، يجب تجنّب موقع الوريد تحت الترقوة المماثل لجهة زرع المنظم الدائم المخطط له، إن أمكن.

الوضعية. يجب وضع المريض بوضعية الاستلقاء على السرير، وقد يُنقل إلى وضعية ترندلينبورغ لقسطرة الوريد الوداجي الداخلي وتحت الترقوة.

إدخال السلك

التنظيم البطيني. يُدخل غمد وريدي في أحد الأوردة المركزية، تُمرَّر عبره أسلاك التنظيم. بالنسبة لبعض أسلاك التثبيت الفعّال، يُحمَّل السلك أولًا بموجّه (stylet) داخلي منحنٍ. يُدفع سلك التنظيم عبر الغمد الوريدي بتوجيه تنظير تألقي (عادةً بزاوية أمامية يسرى مائلة 20-30 درجة). يُدفع السلك حتى الصمام ثلاثي الشرف ويُدار باتجاه عقارب الساعة أو عكسها لتوجيه الطرف أماميًا. تُحاول عبور الصمام مباشرة؛ فإن لم ينجح ذلك، يُطبَّق ضغط لطيف ويُلوى السلك، مما يسمح للجزء الأوسط بالتدلي عبر الصمام إلى البطين الأيمن. إذا كان عبور الصمام ثلاثي الشرف صعبًا، فقد يكون ممكنًا دخول البطين الأيمن عبر تشكيل حلقة بطرف السلك مقابل الجدار الأذيني الجانبي ثم تدوير الحلقة وسطيًا (عكس عقارب الساعة) نحو الحاجز. خيار آخر هو إعادة تشكيل السلك يدويًا (الموجّه في حال بعض أسلاك التثبيت الفعّال) لزيادة انحناء الطرف قبل محاولة عبور الصمام ثلاثي الشرف. بمجرد دخول السلك إلى البطين الأيمن، يمكن دفعه إلى السبيل المخرجي للبطين الأيمن (RVOT)، ثم سحبه ببطء إلى الخلف حتى يسقط، ثم دفعه لاحقًا نحو القمة أثناء سقوطه. عند وضع بعض أسلاك التثبيت الفعّال، بعد دفع السلك إلى السبيل المخرجي، يجب إزالة الموجّه المنحني الداخلي واستبداله بموجّه مستقيم قبل سحب السلك إلى القمة. يُقبل بعض الانحناء، لكن الانحناء المفرط يزيد خطر الثقب. يُفضَّل أن يكون طرف المنظم قريبًا من قمة البطين الأيمن. الموقع المثالي للوضع هو السطح الحجابي أو "أرضية" البطين الأيمن في أي مكان بين نقطة منتصفه وقمته. أما أرضية البطين الأقرب فهي خيار ثانٍ؛ والقمة الحقيقية ليست خيارًا جيدًا لوضع طرف القسطرة. يُظهر تخطيط كهربية القلب المنظَّم من هذا الموقع عادةً نمط حصار غصن أيسر مع انحراف محور أيسر. يمكن أيضًا إجراء التنظيم البطيني بوضع الطرف في السبيل المخرجي إذا تعذّر وضع القسطرة على أرضية البطين الأيمن في موضع مستقر. يكون طرف المنظم أقل استقرارًا بشكل ملحوظ في هذا الموضع مقارنة بأرضية البطين الأيمن، وأكثر عرضة للإزاحة؛ مع ذلك، يُعد هذا موضعًا مقبولًا لسلك تنظيم مؤقت ذي تثبيت لولبي. يُظهر التنظيم من هذا الموقع نمط حصار غصن أيسر مع محور سفلي. يمكن أن يساعد استخدام قطب تنظيم مؤقت ذي طرف بالوني في دفع القطب إلى الموضع الصحيح. لضمان أقصى استقرار للسلك مع بعض أسلاك التثبيت الفعّال، من الضروري رؤية ارتخاء كافٍ بعد إزالة الموجّه (يجب رؤية "كعب" تنظيريًا في الأذين الأيمن السفلي) وربط أكمام الخياطة بإحكام على الجلد.

التنظيم الأذيني. الأذين الأيمن هو أسهل حجرة يمكن الوصول إليها، لكن إيجاد موضع مستقر قد يكون صعبًا (تُفضَّل الأذينة اليمنى). للتنظيم الأذيني السلبي، تُستخدم قسطرة تنظيم أذيني ذات طرف على شكل حرف J. بدلًا من ذلك، يمكن استخدام سلك تثبيت فعّال يُبرم لولبيًا. تتجه الأذينة أماميًا فوق الحلقة ثلاثية الشرف، وغالبًا ما تكون مستويات إسقاط متعددة مفيدة للتحقق من الموضع (تظهر القسطرة كحرف "J" في الإسقاط الأمامي الأيسر المائل أو كحرف "L" في الإسقاط الأمامي الأيمن المائل).

التنظيم الأذيني والبطيني معًا يمكن تحقيقه بوضع القسطرة في الجيب الإكليلي. يسير الجيب الإكليلي في جزئه القريب على طول الأذين الأيسر. يمكن تحقيق التنظيم البطيني بوضع القسطرة في وريد قلبي منبثق من الجيب الإكليلي. غالبًا ما تكون العتبة في الجيب الإكليلي مرتفعة، لكنه قد يكون أحيانًا موضعًا أكثر استقرارًا للتنظيم الأذيني من الأذينة. قد تكون قسطرات التنظيم الكهروفيزيولوجية القابلة للتوجيه مفيدة في هؤلاء المرضى.

الاختبار

بمجرد وضع سلك التنظيم في موضع مستقر، يجب إجراء اختبار العتبة. يُستخدم القطب البعيد لسلك التنظيم كمهبط (كاثود) ويتصل بالطرف السالب للمولّد، بينما تُستخدم الحلقة كمصعد (أنود) وتتصل بالطرف الموجب. يُوصَل سلك التنظيم عبر كبل بمولّد منظم ضربات القلب.

عتبة التقاط التنظيم. يجب بدء التنظيم بمعدل أسرع بمقدار 10 إلى 20 نبضة/دقيقة من المعدل الذاتي مع مخرج 5 مللي أمبير. إذا لم يُلاحَظ التقاط عند هذه النقطة، يجب إعادة وضع القسطرة. بمجرد ملاحظة الالتقاط، يُخفَّض المخرج تدريجيًا حتى يُلاحَظ فقدان الالتقاط. أقل تيار محقِّق للالتقاط هو عتبة تحفيز التنظيم. إذا كانت القسطرة في موضع جيد، يجب أن تكون العتبة عادةً أقل من 1 مللي أمبير. يجب برمجة مخرج التنظيم عند ثلاثة أضعاف العتبة، لكن التنظيم يُجرى عادةً بحد أدنى 5 مللي أمبير (حتى لو كان ثلاثة أضعاف العتبة أقل من 5 مللي أمبير). ذلك لأن الإزاحة الطفيفة يمكن أن تسبب تغيرات كبيرة في العتبة وتضيف هامش أمان.

عتبة الاستشعار. وهي الدرجة التي يستشعر بها منظم ضربات القلب الإشارات القلبية الذاتية (بالميلي فولت). يجب اختبار عتبة الاستشعار فقط إذا كان لدى المريض نظم ذاتي. يُضبط معدل التنظيم عند 10 نبضات/دقيقة أقل من المعدل الذاتي للمريض. تُخفَّض الحساسية بحيث يستشعر المنظم النظم الذاتي. يجب أن يومض مؤشر الاستشعار على المولّد مع كل نبضة ذاتية. تُزاد الحساسية حتى يتوقف وميض مؤشر الاستشعار ويبدأ مؤشر التنظيم بالوميض. هذه هي عتبة الحساسية. لتجنّب التنظيم التنافسي واحتمال ظاهرة "R على T"، يُخفَّض مخرج الالتقاط إلى 0.1 مللي أمبير قبل الاختبار. يجب ضبط المنظم على نصف عتبة الاستشعار.

الفاصل الأذيني البطيني. بالنسبة للتنظيم ثنائي الحجرة، يجب برمجة الفاصل الأذيني البطيني. يُستخدم بشكل شائع فاصل افتراضي قدره 150 مللي ثانية، لكن التأخير الأذيني البطيني الأمثل قد يختلف بين المرضى. قد يحتاج المرضى المصابون بخلل وظيفي انبساطي بطيني إلى تأخير أذيني بطيني أطول لامتلاء البطين. في المرضى ذوي الاحتياطي القلبي الهامشي، قد يساعد الحصول على قياسات النتاج القلبي عند فواصل أذينية بطينية ومعدلات ضربات مختلفة في تحديد الفاصل الأذيني البطيني ومعدل الضربات الأمثلين.

التصوير الشعاعي للصدر بعد الوضع

يجب الحصول على صورة شعاعية للصدر بعد الإجراء للبحث عن الاسترواح الصدري. بالنسبة للتنظيم القمي للبطين الأيمن، في الإسقاط الأمامي الخلفي، يجب أن يقع طرف القطب يسار العمود الفقري. في الإسقاط الجانبي، يجب أن يتجه طرف القطب سفليًا وأماميًا. بالنسبة للتنظيم عبر الجيب الإكليلي، يجب أن يقع الطرف يسار العمود الفقري، متجهًا خلفيًا وعلويًا.

العناية بالمنظم

1. يجب فحص موضع إدخال القسطرة يوميًا بحثًا عن علامات الإنتان، ووضع ضماد معقم جديد على فترات منتظمة.
2. يجب الحصول على تخطيط كهربية قلب سطحي بـ 12 قطبًا يوميًا، ويُفضَّل مع وبدون التنظيم، لتقييم التغيرات في التوصيل الذاتي.
3. يجب فحص وظيفة منظم ضربات القلب يوميًا بتحديد عتبتَي الاستشعار والتنظيم، وفحص النظم الكامن يوميًا بتخفيض معدل التنظيم تدريجيًا حتى "الإيقاف". قد يزيد الإيقاف المفاجئ للتنظيم من خطر التوقفات الطويلة.

المضاعفات

1. مضاعفات مرتبطة بالوصول الوريدي المركزي، بما في ذلك الورم الدموي في موضع البزل، والبزل الشرياني العرضي، والناسور الشرياني الوريدي، وانتفاخ الرئة تحت الجلد، وإصابة الضفيرة العضدية، والاسترواح الصدري، والدَّملم الصدري، وإصابة القناة الصدرية، والانصمام الهوائي، وتخثر الأوردة، والإنتان.
2. اضطرابات نظم قلبية مثل الانقباضات الأذينية أو البطينية المبكرة، والتسرع البطيني غير المستمر، وحصار الغصن الأيمن الجديد. هذه عادةً بلا عواقب (رغم أن الأخير قد يؤدي إلى حصار قلبي تام في سياق وجود حصار غصن أيسر سابق).
3. ثقب عضلة القلب مع اندحاس قلبي. عادةً، يُظهر التسجيل أحادي القطب من الطرف ارتفاعًا واضحًا في القطعة ST مقارنة بالقطب القريب. يرتبط انخفاض القطعة ST من الطرف بالثقب. إذا اشتُبه بالثقب، يجب إجراء إيكو للقلب فورًا لتقييم الانصباب التاموري. حتى الانصباب التاموري الصغير جدًا يمكن أن يسبب انهيارًا ديناميكيًا دمويًا. إذا اشتُبه بالاندحاس، يجب إجراء بزل تامور إسعافي فورًا. إذا اشتُبه بالثقب وكان المريض مستقرًا ديناميكيًا دمويًا، يجب سحب المنظم المؤقت فقط عندما يكون الطبيب مستعدًا بكامل المعدات وجاهزًا لإجراء بزل تامور اختياري.
4. إزاحة السلك، خصوصًا مع أسلاك التثبيت السلبي، مما يؤدي إلى فشل الالتقاط.
5. خلل وظيفي في منظم ضربات القلب، بما في ذلك فشل المولّد وفرط أو نقص استشعار السلك.