القسطرة القلبية اليمنى

I مقدمة

في عام 1947، لاحظ Dexter وزملاؤه أن الضغط المُسجَّل بقسطرة مُسفَّنة في الشريان الرئوي (PA) كان مشابهًا لضغط الامتلاء في البطين الأيسر (LV). في عام 1970، أفاد Swan وزملاؤه بأن قسطرة الشريان الرئوي يمكن إجراؤها باستخدام قسطرة مصممة خصيصًا بطرف بالوني. سمحت التحسينات في تقنية القسطرة للقسطرة القلبية اليمنى (RHC؛ المعروفة أيضًا بقسطرة الشريان الرئوي، أو قسطرة Swan-Ganz) بأن تتولى دورها كأداة تشخيصية أساسية لأطباء القلب وأطباء العناية المركزة. تبقى القسطرة القلبية اليمنى المعيار الذهبي لمراقبة الديناميكا الدموية وتقييم النتاج القلبي (CO)، ويمكن أن تكون مفيدة في تشخيص وعلاج المرضى الحرجين المصابين بأمراض قلبية وعائية.

رغم أن البيانات الديناميكية الدموية المُستمدة من القسطرة القلبية اليمنى مفيدة في مرضى مختارين (انظر القسم II)، فإن الاستخدام الروتيني للقسطرة القلبية اليمنى في مجموعات أوسع من مرضى العناية المركزة الطبية أو الجراحية لم يثبت أنه مفيد. أظهرت دراسات رصدية كبيرة، وتجارب عشوائية صغيرة، وتحليلات تلوية عدم وجود فائدة في مدة الإقامة بالمستشفى أو البقيا عند استخدام القسطرة القلبية اليمنى روتينيًا في أي ظرف سريري، بما في ذلك قصور القلب الشديد (HF). وتوضيحًا لذلك، وزّعت تجربة ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) عشوائيًا 433 مريضًا مصابين بقصور قلب من الدرجة الرابعة وفق تصنيف جمعية القلب في نيويورك (NYHA) إلى علاج موجَّه إما بالتقييم السريري وحده أو بالتقييم السريري إضافةً إلى قسطرة الشريان الرئوي، ولم تجد فرقًا في نقطة النهاية الأساسية للبقيا خلال الأشهر الستة الأولى بعد الاستشفاء.

كانت هناك زيادة طفيفة في الأحداث الضائرة داخل المستشفى في مجموعة قسطرة الشريان الرئوي (PAC)؛ مع ذلك، لم تكن هناك وفيات مرتبطة باستخدام PAC ولا فرق في الوفيات داخل المستشفى أو خلال 30 يومًا. وهكذا، ورغم أن معظم دراسات القسطرة القلبية اليمنى كانت محدودة بتحيز الاختيار والعوامل المُشوِّشة، يُثبَّط الاستخدام الروتيني للقسطرة القلبية اليمنى. مع ذلك، هناك إجماع على أن استخدامها في مرضى مُختارين بعناية قد يكون عنصرًا أساسيًا من رعاية المريض.

II المؤشرات والاستخدامات الشائعة

انظر الجدول 60.1 لمؤشرات الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) لاستخدام قسطرة الشريان الرئوي.

1. احتشاء عضلة القلب (MI) الحاد المُعقَّد بانخفاض ضغط الدم، أو قصور القلب الاحتقاني، أو التسرع الجيبي، أو احتشاء البطين الأيمن (RV)، أو مضاعفات ميكانيكية (كعيب الحاجز البطيني [VSD]، أو الاندحاس التاموري، أو القلس التاجي الحاد [MR])
2. تقييم حالة الحجم في المرضى الذين قد تكون العلامات الجسدية لديهم غير موثوقة (مثل المرضى المصابين بالسمنة المفرطة أو المرضى الموصولين بجهاز تنفس)
3. قصور شديد في البطين الأيسر لتوجيه إدارة الأدوية المقوية للقلب والمدرات وخفض الحمل اللاحق
4. التمييز بين حالات الصدمة المختلفة (مثل القلبية المنشأ، أو التوزيعية، أو نقص الحجم) وتوجيه العلاجات
5. تصنيف الخطورة للمرضى أثناء تقييم زرع القلب
6. الاندحاس التاموري. رغم أن الإيكو هو الاختبار التشخيصي المُفضَّل، يمكن استخدام قسطرة الشريان الرئوي عندما يكون الإيكو غير متاح بسهولة أو غير تشخيصي وكانت خطورة أو صعوبة بزل التامور مرتفعة.
7. تقييم مستوى ومقدار التحويلة داخل القلب، خصوصًا إذا كان الإيكو غير تشخيصي
8. التمييز بين الفيزيولوجيا القلبية المُضيِّقة والمُقيِّدة
9. ارتفاع الضغط الرئوي (PH) الشديد وتقييم استجابة الأوعية الرئوية للعوامل الموسِّعة للأوعية
10. مرضى القلب عالو الخطورة أثناء الفترات قبل وأثناء وبعد الجراحة لمراقبة حالة الحجم والنتاج القلبي
11. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة (الوذمة الرئوية غير القلبية المنشأ) أثناء اختبارات الضغط الإيجابي في نهاية الزفير لتقييم النتاج القلبي

III موانع الاستطباب

موانع الاستطباب المطلقة لوضع قسطرة الشريان الرئوي هي التهاب الشغاف في الجانب الأيمن، وجود صمام اصطناعي ميكانيكي ثلاثي الشرف أو رئوي، خثرة أو ورم في حجرة قلبية يمنى، مريض غير متعاون، ومرض نهائي يُعد فيه التداخل الغازي عديم الجدوى. أما موانع الاستطباب النسبية فتشمل اعتلال تخثر شديد (نسبة معيارية دولية أكبر من 2 أو عدد صفيحات أقل من 20,000-50,000)، ودعامة صمام حيوية ثلاثية الشرف أو رئوية، ومنظم ضربات قلب أو مزيل رجفان مزروع حديثًا (ما لم يُستخدم توجيه تنظيري تألقي)، وحصار الغصن الأيسر (LBBB). يُعد الأخير مضاد استطباب نسبيًا لأن الرض الموضعي للغصن الأيمن الوظيفي أثناء إدخال قسطرة الشريان الرئوي قد يؤدي إلى حصار قلبي تام وعدم استقرار ديناميكي دموي. وبالتالي، يجب أن يكون التنظيم المؤقت متاحًا فورًا عند إدخال قسطرة شريان رئوي في مرضى مصابين بحصار غصن أيسر سابق. إذا كانت القسطرة القلبية اليمنى ضرورية في مرضى نقص الصفيحات أو اعتلال التخثر أو مضادات التخثر الفعّالة، يجب النظر في استخدام إبرة دقيقة الثقب. وأخيرًا، يُنصَح بعلاج الاسترواح/الدَّملم الصدري في الرئة المقابلة قبل المتابعة، تحسبًا لإصابة رئوية في الجانب نفسه.

IV التقنية

A إدخال الدليل الوريدي/الغمد

من المهم الحصول على موافقة مستنيرة بلغة واضحة من المريض قبل الإجراء، تتناول فائدة قسطرة الشريان الرئوي ومضاعفاتها الرئيسية (جدول 60.2). بمجرد استعداد الإجراء للبدء، يجب استخدام نظام قائمة تحقق لضمان السلامة والنجاح، بما في ذلك عملية "توقف زمني" تؤكد "المريض الصحيح، والإجراء الصحيح، وموضع الوصول الصحيح". يُعد استخدام طقم خط مركزي وسيلة مناسبة لتبسيط الإجراء. يجب تحضير المريض وتغطيته بطريقة معقمة من الرأس إلى القدمين أثناء إدخال القسطرة، بغض النظر عن موضع الإدخال المُختار. يمكن استخدام مواضع متعددة لوضع الدليل؛ مع ذلك، يُفضَّل موضع يمكن ضغطه بسهولة، كالوريد الوداجي الداخلي (IJ). يُفضَّل تحديد موضع الوريد ودخوله بالتوجيه بالموجات فوق الصوتية لأن النهج الموجَّه بالتصوير يقلل من مضاعفات الإجراء. يجب النظر في قسطرة الوريد باستخدام المعالم التشريحية فقط عندما يكون التوجيه بالموجات فوق الصوتية غير متاح.

1. يتمتع الوريد الوداجي الداخلي (الشكل 60.1) بمزايا متعددة، بما في ذلك سهولة الضغط وانخفاض خطورة الاسترواح الصدري مقارنة بموضع تحت الترقوة. يُفضَّل الجانب الأيمن لأن المسار الوريدي من الوريد الوداجي الداخلي الأيمن والعضدي الرأسي والأجوف العلوي هو مسار مباشر نحو الأذين الأيمن (RA). عيوب الوريد الوداجي الداخلي هي احتمال البزل العرضي للشريان السباتي ومحدودية حركة الرقبة لدى المرضى.

   

   أ. الوضعية. يجب وضع المريض بوضعية ترندلينبورغ (أو مستوية إذا تعذّر الاستلقاء)، لأن الوريد الوداجي الداخلي سيتوسع بسبب تجمّع الدم الوريدي، وغالبًا ما يكون الوصول أسهل في هذه الوضعية.

   ب. النهج الأمامي والخلفي. يمكن دخول الوريد الوداجي الداخلي عبر نهج أمامي أو خلفي. يستخدم النهج الأمامي المثلث المتشكل بين رأسَي العضلة القترائية الترقوية الخشائية والترقوة.

   1. يجب وضع إصبع على الشريان السباتي لتحديد موضعه وسحبه وسطيًا. يُعطى نحو 3 إلى 5 مل من مخدر موضعي (مثل ليدوكائين 1%) في النسيج المُغطي للوريد.
   2. تُدخَل الإبرة عند قمة المثلث وتُدفع باتجاه الحلمة المماثلة الجانب بزاوية 45 درجة. يُدخَل الوريد عادةً على بعد 3 إلى 5 سم من سطح الجلد (قد يتفاوت هذا، ويجب استخدام الموجات فوق الصوتية لتوجيه الوصول).
   3. في حالات صعوبة الوصول، أو الاستعداد للنزف، أو القرب من الشريان السباتي، يجب النظر في استخدام إبرة دقيقة الثقب. بدلًا من ذلك، يمكن تحديد موضع الوريد بإبرة استكشافية (20G) قبل استخدام إبرة القسطرة كبيرة القُطر (16G).
   4. بمجرد قسطرة الوريد الوداجي الداخلي، يجب استخدام أسلوب سيلدينغر (القسطرة فوق السلك الموجّه) لوضع الدليل. يقلل السلك الموجّه من الضرر اللاحق بالوعاء ويجب أن يمر بسلاسة. لا يجب أبدًا دفع السلك الموجّه ضد أي مقاومة. إذا صودفت صعوبة في تمرير السلك، يجب إعادة توصيل المحقنة ومحاولة سحب الدم الوريدي للتأكد من أن طرف الإبرة لا يزال داخل الوعاء.

   ج. النهج الخلفي البديل. ميزة النهج الخلفي أنه يقلل خطورة بزل الشريان السباتي. أولًا، يُحدَّد موضع الوريد الوداجي الخارجي، وتُقسطَر الوداجي الداخلي على بعد 1 سم فوق النقطة التي يعبر فيها الوداجي الخارجي الحافة الجانبية للعضلة القترائية الترقوية الخشائية. نهج خلفي آخر هو البزل على طول الحافة الخلفية للعضلة القترائية الترقوية الخشائية، على بُعد عرض إصبعين فوق الترقوة، مع توجيه الإبرة نحو الجانب الخلفي من الجزء العلوي من قص القبضة. يتيح استخدام الموجات فوق الصوتية للطبيب إيجاد الزاوية المثلى للوصول التي يكون فيها الشريان السباتي إلى جانب الوريد الوداجي الداخلي قدر الإمكان وليس أسفله مباشرة.

2. ترتبط قسطرة الوريد تحت الترقوة (انظر الشكل 60.1) بارتياح أكبر للمريض. مع ذلك، هناك خطورة متزايدة للاسترواح الصدري والقسطرة العرضية للشريان تحت الترقوة، خصوصًا في المرضى الموصولين بجهاز تنفس ميكانيكي أو المصابين بداء الرئة الانسدادي المزمن.

   أ. يقع الوريد مباشرة تحت الترقوة عند موضع إدخال الرأس الترقوي للعضلة القترائية الترقوية الخشائية. هذا هو الموضع الذي يجب فيه قسطرة الوريد. يقع الشريان تحت الترقوة مباشرة تحت العضلة الأخمعية الأمامية، الواقعة أسفل الوريد تحت الترقوة مباشرة، مع الرئة أسفل الشريان مباشرة. لتحديد أفضل للمعالم وفصل أفضل للوريد عن الجنب، يمكن وضع منشفة ملفوفة بين لوحي الكتف.

   ب. هناك نهجان لقسطرة الوريد تحت الترقوة: تحت الترقوة وفوق الترقوة. يُستخدم النهج تحت الترقوة بشكل أكثر تكرارًا.

   1. النهج تحت الترقوة. تُدخَل الإبرة تحت الترقوة على بعد نحو 1 سم جانبًا من نقطة إدخال العضلة القترائية الترقوية الخشائية. تُدفَع الإبرة بعد ذلك أفقيًا، بموازاة الترقوة تقريبًا، نحو الثلمة القصية.
   2. النهج فوق الترقوة. يُدخَل الوريد من الأعلى. تُشكِّل العضلة القترائية الترقوية الخشائية والترقوة زاوية، وتُدخَل الإبرة عند هذه النقطة بزاوية 45 درجة. يجب ألا تُقسطَر الوريد على عمق أكثر من 2 سم تحت سطح الجلد.

   ج. إذا كان هناك شك حول ما إذا تم قسطرة شريان أو وريد، يجب نقل الضغط عبر الإبرة أو الحصول على عينة غازات دم للتمييز بين الوريد والشريان قبل التوسيع.

3. يمكن أيضًا استخدام الوريد الفخذي لقسطرة الشريان الرئوي، وتشمل مزاياه سهولة القسطرة، وسهولة الضغط، وغياب خطورة الاسترواح الصدري.
   1. يُجَس نبض الشريان الفخذي عند مستوى الرباط الإربي. يقع الوريد الفخذي عادةً 2 سم وسطيًا و2 سم أسفل الشريان الفخذي. في بعض المرضى، قد يكون الوريد أقرب إلى الشريان. أحيانًا، قد يسهّل مناورة فالسالفا الوصول إلى الوريد.
   2. للأسف، هناك خطورة مرتفعة للعدوى الدموية المرتبطة بالوصول الوريدي المركزي من الأوردة الفخذية. توصي إرشادات مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) للوقاية من العدوى المرتبطة بالقساطر داخل الأوعية بعدم استخدامها روتينيًا للوصول الوريدي المركزي.
4. كطريق وصول بديل، يمكن النظر في الوريد الزندي المتوسط الأيمن أو الأوردة القاعدية.
   1. يُحصَل على الوصول عادةً عبر الوضع النمطي لخط وريدي محيطي في الوريد الزندي المتوسط، أو عبر الوريد القاعدي. يُكبَّر الوصول بعد ذلك إلى غمد 5 فرنش بطريقة معقمة. في النهج المِرفقي، تُستخدم قسطرة شريان رئوي أصغر حجمًا مخصصة للأطفال، نظرًا لصغر حجم الأوردة المحيطية.
   2. قد يكون الوضع أكثر صعوبة تقنيًا بسبب تشنج الوريد. علاوة على ذلك، يجب اجتياز الأوردة القاعدية والإبطية وتحت الترقوة والعضدية الرأسية قبل الوصول إلى الأذين الأيمن، وقد يكون هذا المسار متعرجًا. لذا، يُحجَز النهج المِرفقي عادةً لقسطرة الشريان الرئوي عندما لا يكون الخط مقصودًا للبقاء في مكانه بعد الإجراء، أو للمرضى الذين فشلت لديهم طرق الوصول الأخرى.

B إدخال قسطرة الشريان الرئوي

1. بعد وضع الدليل/الغمد وتثبيته، يمكن إدخال قسطرة الشريان الرئوي. يجب دائمًا اختبار نفخ البالون، وغسل المنافذ، والتأكد من معايرة القسطرة بشكل صحيح قبل بدء الإجراء. بعد اختبار القسطرة، تُدخَل عبر الغطاء المعقم الواقي ثم عبر الدليل. يجب إبقاء البالون مفرَّغًا في هذه المرحلة.
   1. يُفضَّل استخدام التنظير التألقي وموجات الضغط لتوجيه إدخال قسطرة الشريان الرئوي. يجب أن تتقدم القسطرة بسهولة؛ إن لم يحدث ذلك، لا يجب دفع القسطرة بالقوة، بل التأكد من أن الدليل موضوع ومغسول بشكل صحيح.
   2. بمجرد إدخال القسطرة 15 إلى 20 سم أو بعد ظهور تخطيط ضغط الأذين الأيمن، يُنفَخ البالون.
   3. تُدفَع القسطرة والبالون منفوخ عبر الصمام ثلاثي الشرف. قد يتطلب هذا إدارة القسطرة باتجاه عقارب الساعة أثناء دفعها. يُشاهَد تخطيط ضغط البطين الأيمن بعد ذلك، يليه تخطيط ضغط الشريان الرئوي، وأخيرًا تخطيط ضغط الإسفين الشعري الرئوي (PCWP) (الشكل 60.2).

      

   4. ليس نادرًا أن يكون تخطيط ضغط البطين الأيمن مصحوبًا ببعض الانقباضات البطينية الهاجعة المبكرة. أحيانًا، قد يكون التأكد من نفخ البالون أثناء وجوده في البطين الأيمن مفيدًا لتقليل تواتر الانقباضات البطينية المبكرة (PVCs). بشكل عام، يجب الوصول إلى تخطيط ضغط الشريان الرئوي خلال 50 إلى 55 سم إذا أُدخلت القسطرة من الوريد الوداجي الداخلي أو تحت الترقوة، أو 65 إلى 70 سم عبر نهج فخذي أو من الذراع. إذا لم يُشاهَد تخطيط ضغط الشريان الرئوي بحلول هذه النقطة، فمن المرجح أن تكون القسطرة ملتفة في البطين الأيمن. يجب تفريغ البالون وسحب القسطرة. تُكرَّر العملية حتى يتحقق الوضع الصحيح.
   5. بمجرد الحصول على تخطيط ضغط الإسفين الشعري الرئوي، يُفرَّغ البالون ويُعاد الحصول على ضغط الإسفين بنفخ البالون بـ 1.5 سم³ من الهواء. إذا حُصِل على تخطيط ضغط الإسفين الشعري الرئوي حتى مع تفريغ البالون أو بأقل من 1.5 سم³ من الهواء، فقد تكون القسطرة قد دُفعت بعيدًا جدًا وتحتاج إلى السحب للخلف. يجب مراقبة موجة الضغط عن كثب دائمًا عند نفخ القساطر ذات الطرف البالوني للتعرف فورًا على "الإسفان المفرط" (overwedging). تزداد احتمالية تمزق الشريان الرئوي واحتشائه عند فرط إسفان القساطر. بشكل عام، يجب تجنّب إسفان القسطرة في المرضى المصابين بارتفاع ضغط رئوي شديد.
2. من الأسهل تعويم القسطرة من الوريد الوداجي الداخلي الأيمن أو تحت الترقوة. من الأوردة الفخذية، يكون ذلك عادةً أكثر صعوبة، خصوصًا في المرضى المصابين بقلس ثلاثي الشرف الشديد، أو تضخم الأذين الأيمن أو البطين الأيمن. غالبًا ما يحتاج إدخال قسطرة الشريان الرئوي عبر الفخذ إلى توجيه تنظيري تألقي وتدوير مستمر باتجاه عقارب الساعة، مع بقاء طرف القسطرة قريبًا من الصمام ثلاثي الشرف حتى يبدأ بالإشارة إلى الأعلى. يُطبَّق بعد ذلك حركة أمامية لتحريك القسطرة إلى الشريان الرئوي. بدلًا من ذلك، يمكن استخدام قسطرة فخذية بشكل حرف S. عند استخدام التنظير التألقي، يجب أن تكون الكاميرا بوضعية أمامية خلفية، ويجب نفخ البالون تحت التنظير التألقي.
3. أخيرًا، يجب فحص موضع القسطرة والتأكد من عدم وجود استرواح صدري بعد الإجراء بالحصول على صورة شعاعية للصدر. قد يكون وضع القسطرة صعبًا في المرضى المصابين بانخفاض النتاج القلبي، أو قلس ثلاثي الشرف الشديد، أو ارتفاع الضغط الرئوي، أو تضخم الأذين الأيمن أو البطين الأيمن.
4. يمكن تسهيل تقدم القسطرة بالشهيق العميق، أو في الحالات الأكثر صعوبة، بسلك موجّه بقطر 0.021 إنش ("سلك Swan"). يمكن وضع السلك داخل التجويف البعيد للقسطرة، مما يحسّن صلابتها ويجعلها أسهل للتحكم بها. يجب أن يكون الطرف البعيد للسلك الموجّه دائمًا تحت تحكم يدوي، ويمكن وضع مشبك مرقئ على طرف السلك لضمان ذلك.

V المضاعفات

انظر الجدول 60.2.

VI استكشاف الأعطال وإصلاحها

VII أشكال الموجات

انظر الشكل 60.2.

A الأذين الأيمن (RA)

عند تفسير البيانات الديناميكية الدموية، من المفيد محاذاة تخطيطات الضغط مع تخطيط كهربية القلب (ECG) المتزامن. يحدث انقباض الأذين الأيمن مع الموجة p (زوال استقطاب الأذين) على تخطيط كهربية القلب، وينتج الموجة a على تخطيط ضغط الأذين الأيمن (RAP). يحدث الارتخاء الأذيني، أي الانحدار x، مع انخفاض الضغط. يُنتج إغلاق الصمام ثلاثي الشرف انحرافًا صاعدًا طفيفًا أثناء الانحدار x، يُعرف بالموجة c. تتبع الموجة c الموجة a، وتحدث ضمن الفاصل PR، وتترافق مع انقباض البطين الأيمن. تحدث الموجة v قرب نهاية الموجة t على تخطيط كهربية القلب وتُشير إلى ارتفاع الضغط الأذيني الناتج عن امتلاء الأذين خلال الانبساط المبكر. أخيرًا، يُشير الانحدار y إلى فتح الصمام ثلاثي الشرف أثناء انبساط البطين الأيمن وإفراغ الأذين. في الأذين الأيمن الطبيعي، تكون ذروة الموجة a أكبر من ذروة الموجة v.

B البطين الأيمن (RV)

يحدث انقباض البطين الأيمن مع مركب QRS على تخطيط كهربية القلب (زوال استقطاب البطين). مع ارتخاء البطين، ينخفض الضغط ويفتح الصمام ثلاثي الشرف. أثناء الامتلاء المستمر من الأذين الأيمن، تُنتَج موجة a صغيرة تُشير إلى انقباض الأذين وتحدث بعد الموجة p ومباشرة قبل مركب QRS على تخطيط كهربية القلب. نهاية الانبساط هي النقطة التي تلي الموجة a مباشرة وتسبق انقباض البطين مباشرة. تُستخدم قياسات ذروة الانقباض ونهاية الانبساط لضغوط البطين الأيمن (RVPs).

C الشريان الرئوي (PA)

يحتوي تخطيط ضغط الشريان الرئوي (PAP) الطبيعي على موجة v، تتوافق مع انقباض البطين الأيمن وتتبع مركب QRS. خلال فترة الارتخاء، يُنتج إغلاق الصمام الرئوي الشق (incisura)، وهو تحزّز أثناء انخفاض الضغط على الموجة v. يُشير قاع انخفاض الضغط إلى نهاية الانبساط. تُسجَّل ضغوط انقباض الشريان الرئوي، ونهاية الانبساط، والضغط المتوسط.

D تخطيط ضغط الإسفين الشعري الرئوي

تخطيط ضغط الإسفين الشعري الرئوي (PCWP) هو ضغط أذيني أيسر (LAP) مُنتقَل، ويُعتبَر تقريبًا للضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر (LVEDP)، أي الحمل القبلي للبطين الأيسر. الأشكال الموجية مشابهة لتخطيط ضغط الأذين الأيمن، مع تطابق الموجة a مع انقباض الأذين الأيسر (LA)، والانحدار x مع الارتخاء، والموجة v مع الامتلاء، والانحدار y مع الإفراغ. مع ذلك، وبخلاف الأذين الأيمن، تكون الموجة v أكبر من الموجة a في الأذين الأيسر، ولا تُشاهَد الموجة c عادةً بسبب الانتقال عبر الأوعية الرئوية.

1. في المريض غير الموصول بجهاز تنفس، يجب الحصول على متوسط PCWP، والموجة a، والموجة v في نهاية الزفير — عندما يتساوى الضغط داخل الصدر مع الضغط الجوي (وهو "ذروة" تخطيط الموجة).
2. في المرضى الموصولين بجهاز تنفس، يجب الحصول على PCWP عند أدنى نقطة في التخطيط ("الوادي").

VIII أخطاء قسطرة الشريان الرئوي الشائعة

رغم أن قسطرة الشريان الرئوي تبقى المعيار الذهبي في مراقبة الديناميكا الدموية، يجب الحرص على تجنّب الأخطاء في القياس والتفسير. القرارات السريرية المبنية على بيانات مُضلِّلة من القسطرة قد تؤثر سلبًا على مآل المريض.

A المعايرة والتصفير المرجعي

قبل دخول قسطرة الشريان الرئوي إلى الجسم، يجب غسلها لإزالة الفقاعات ومعايرتها/تصفيرها عند مستوى منتصف صدر المريض، الذي يقارب موضع الأذين الأيمن، أي المستوى الوريدي الساكن (phlebostatic level). يجب إجراء القياسات الديناميكية الدموية المتسلسلة مع نقل نقطة المرجع لتطابق المستوى الوريدي الساكن، الذي يتغير مع وضعية المريض.

B التفسير الصحيح لبيانات قسطرة الشريان الرئوي

التفسير الصحيح لبيانات القسطرة أساسي ويجب أن يُجرى بفهمٍ للسياق السريري.

1. من مفاتيح فهم ديناميكا قسطرة الشريان الرئوي أن ضغط الأذين الأيمن (RAP) يساوي الضغط الانبساطي للبطين الأيمن في غياب مرض الصمام ثلاثي الشرف، وأن الضغط الانبساطي للبطين الأيمن + 5 ملم زئبق يجب أن يقارب الضغط الانبساطي للشريان الرئوي في غياب مرض الصمام الرئوي. علاوة على ذلك، يساوي الضغط الانبساطي للشريان الرئوي متوسط الضغط الأذيني الأيسر (MPAP) في غياب مرض داخلي في الشريان الرئوي أو المرض الانسدادي الوريدي، ويساوي الضغط الأذيني الأيسر الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر في غياب مرض الصمام التاجي.
2. وبالتالي، يُعد PCWP قياسًا دقيقًا لضغط امتلاء البطين الأيسر، باستثناء الظروف التالية:
   • مرض ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي (PAH) (PCWP > الضغط الأذيني الأيسر)
   • التضيق التاجي أو الورم المخاطي الانسدادي في الأذين الأيسر (PCWP = الضغط الأذيني الأيسر > الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر)
   • القلس التاجي (قد توجد موجات v كبيرة على PCWP، مما قد يجعل متوسط PCWP غير موثوق؛ الضغط الأذيني الأيسر > الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر)
   • القلس الأبهري الحاد أو البطين ضعيف المطاوعة (الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر > الضغط الأذيني الأيسر)
   • التبدلات في الضغوط السنخية الرئوية وداخل الصدر (مثل في فشل التنفس مع ضغط إيجابي مرتفع في نهاية الزفير) يمكن أن تُغيِّر أيضًا بشكل ملحوظ شكل موجة PCWP.

IX النتاج القلبي

يمكن حساب النتاج القلبي (CO) عبر معادلة Fick أو طريقة تخفيف الحرارة (thermodilution).

A حساب النتاج القلبي باستخدام معادلة Fick

1. الحصول على وزن المريض بالكيلوغرام.
2. سحب غاز دم شرياني محيطي للحصول على الإشباع الأكسجيني الجهازي (AO2%).
3. سحب غاز دم من التجويف البعيد لقسطرة الشريان الرئوي (VO2%).
4. سحب الخضاب (Hgb).
5. CO = [الوزن × 3 مل O2/كغ] / [(AO2% − VO2%) × 1.36 × Hgb × 10]
6. يمكن قياس استهلاك الأكسجين من غطاء استقلابي أو كيس دوغلاس. كما يمكن تقديره بـ 3 مل O2/كغ.

B القياس عبر تقنية تخفيف الحرارة

يمكن إجراؤه على السرير، لكن يجب تجنّبه في سياق قلس ثلاثي الشرف الشديد، والتحويلات داخل القلب، وتخثر القسطرة القائم، وانخفاض النتاج القلبي.

1. تُملأ مسبقًا محاقن بـ 10 مل من مؤشر بدرجة حرارة الغرفة (عادةً محلول ملحي طبيعي)، ثم تُوصَل المحقنة بالمنفذ البعيد لقسطرة الشريان الرئوي، الذي يجب أن يستقر في الأذين الأيمن.
2. يُفحَص موضع القسطرة. تأكد من إمكانية الحصول على تخطيط PCWP بـ 1.5 سم³ من الهواء ولا أقل. ثم يُفرَّغ البالون، ويُضمَن استقرار طرف القسطرة في الشريان الرئوي القريب.
3. بعد توصيل الأنبوب بالمرنان الحراري (thermistor) بشكل صحيح، يُحقَن محتوى المحقنة خمس مرات منفصلة. تُستبعَد أعلى وأدنى قيمتين، مع أخذ متوسط القيم الثلاث المتبقية.

X السيناريوهات السريرية

انظر الجدول 60.4.

A الصدمة

تُميَّز أربع فئات من الصدمة: نقص الحجم، والقلبية المنشأ، والتوزيعية، والتأقية.

1. تنجم صدمة نقص الحجم عن انخفاض شديد في العَود الوريدي والحمل القبلي البطيني، ويمكن أن تحدث بسبب النزف، أو الجفاف، أو زيادة الضغط الإيجابي داخل الصدر، أو انخفاض التوتر الوعائي الحركي. تتضمن البيانات الديناميكية الدموية انخفاضًا في الضغط الشرياني المتوسط (MAP)، والنتاج القلبي، وPCWP، مع زيادة المقاومة الوعائية الجهازية (SVR).
2. الصدمة القلبية المنشأ تنتج عن فشل المضخة القلبية في الحفاظ على نتاج كافٍ، ويمكن أن تحدث بسبب تغيّر في ظروف الحمل (انخفاض الحمل القبلي بسبب الاندحاس أو زيادته بسبب عيب الحاجز البطيني)، أو الانقباضية (نقص التروية الحاد أو الاحتشاء)، أو زيادة مفاجئة في الحمل اللاحق، أو مرض صمامي، أو انصمام رئوي.
   • يُميِّز الصدمة القلبية المنشأ الناجمة عن خلل وظيفي البطين الأيسر انخفاضُ الضغط الشرياني المتوسط والنتاج القلبي مع ارتفاع PCWP والمقاومة الوعائية الجهازية.
   • خلافًا للتعليم الكلاسيكي، يمكن أن يكون لدى مرضى الصدمة القلبية المنشأ الناجمة بشكل رئيسي عن فشل البطين الأيسر مقاومة وعائية جهازية طبيعية إلى منخفضة. يُشاهَد هذا الانخفاض في المقاومة الوعائية الجهازية في سياق احتشاء عضلة القلب غالبًا بعد احتشاء جداري أمامي كبير وبين المرضى الأكبر سنًا، ويُرجَّح أن يكون بوساطة إطلاق عميق لأكسيد النتريك في سياق الإصابة العضلية القلبية الحادة.
3. تنجم الصدمة التوزيعية عن توسع وعائي جهازي عميق، وغالبًا ما يحدث في سياق العدوى أو الالتهاب الجهازي.
   • الخصائص الديناميكية الدموية للصدمة التوزيعية هي انخفاض الضغط الشرياني المتوسط وPCWP والمقاومة الوعائية الجهازية، مع ارتفاع النتاج القلبي.
   • يمكن أن يُميِّز انخفاض النتاج القلبي إضافة إلى انخفاض الضغط الشرياني المتوسط وPCWP والمقاومة الوعائية الجهازية المرحلة المتأخرة من الصدمة التوزيعية.
4. تسبب الصدمة التأقية الناجمة عن تفاعل تحسسي توسعًا وعائيًا جهازيًا عميقًا. رغم محدودية البيانات التي تصف الديناميكا الدموية في مرضى الصدمة التأقية، يبدو أن هناك مرحلة مفرطة الحركة، تتميز بانخفاض المقاومة الوعائية الجهازية وارتفاع النتاج القلبي، ومرحلة متأخرة منخفضة الحركة، تُهيمن عليها نقص حجم عميق مع انخفاض النتاج القلبي.

B فشل البطين الأيمن

قد ينجم فشل البطين الأيمن (الشكل 60.3؛ انظر الجدول 60.4) عن احتشاء البطين الأيمن، أو ارتفاع الضغط الرئوي الشديد، أو الانصمام الرئوي، أو زيادة الحمل القبلي بسبب تحويلة داخل القلب من اليسار إلى اليمين.

1. ينتج احتشاء البطين الأيمن (انظر الشكل 60.3) ارتفاعًا في RAP والضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيمن، مع انخفاض النتاج القلبي والضغط الشرياني المتوسط.
2. نظرًا لأن البطين الأيمن يتمدد ويصبح أقل مطاوعة، يُشاهَد نمط "الغائر والهضبة" (dip-and-plateau) على تخطيط ضغط البطين الأيمن. على تخطيط RAP، يوجد انحدار y حاد. في سياق قلس ثلاثي الشرف الشديد واحتشاء البطين الأيمن، يُفقَد نمط "الغائر والهضبة". يُشاهَد عندئذٍ على تخطيط RAP انحدار x مُخمَّد، وموجة v بارزة، وانحدار y حاد.

C القلس التاجي الحاد

قد ينجم القلس التاجي الحاد (الشكل 60.4؛ انظر الجدول 60.4) عن خلل وظيفي أو تمزق في العضلة الحليمية.

1. في هذا السياق، يتعرض الأذين الأيسر لارتفاع مفاجئ في الضغط. ينتج القلس موجة v كبيرة على تخطيط PCWP تحدث بعد الموجة T على تخطيط كهربية القلب. يُعتبَر ضغط الموجة v غير طبيعي إذا كان ضعف قيمة PCWP.
2. في القلس التاجي المزمن، قد تكون الموجة v متواضعة السعة بسبب توسع الأذين المزمن.
3. من الأسباب الأخرى للموجات v البارزة قلس ثلاثي الشرف الشديد وعيب الحاجز البطيني.

D قلس الصمام ثلاثي الشرف

(انظر الجدول 60.4). قد يشبه المكوّن الانقباضي لموجة الأذين الأيمن تخطيط البطين الأيمن. يوجد ارتفاع في RAP والضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيمن، وانحدار x مُخمَّد، وموجة "c-v" بارزة، وانحدار y حاد على تخطيط RAP.

E الاندحاس التاموري

(الشكل 60.5؛ انظر الجدول 60.4). السمة المميزة للاندحاس هي المساواة الانبساطية للضغوط، حيث RAP = ضغط البطين الأيمن = PCWP. يتميز شكل موجة الأذين الأيمن بانحدار x عميق وغياب الانحدار y (بسبب غياب امتلاء البطين الأيمن في بداية الانبساط). إضافة إلى ذلك، يرتفع كل من RAP وضغط البطين الأيمن وPCWP.

F التهاب التامور المُضيِّق

(الشكل 60.6؛ انظر الجدول 60.4) يتميز بامتلاء بطيني سريع خلال الانبساط المبكر وامتلاء بطيني محدود خلال الانبساط المتأخر. يؤدي التضيق إلى ارتفاع ومساواة الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيمن مع الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر (LVEDP).

1. يُشاهَد نمط الموجة "الغائر والهضبة" في التهاب التامور المُضيِّق، وكذلك في اعتلال عضلة القلب المُقيِّد، واحتشاء البطين الأيمن، والانصمام الرئوي الضخم.

G الانصمام الرئوي الضخم

(انظر الجدول 60.4). يحدث تحول تخطيط الشريان الرئوي إلى شكل بطيني (ventricularization) مع انحدار انقباضي نهائي سريع، وشق ثنائي التحدب (dicrotic notch) بالكاد مرئي أو غائب بسبب الانسداد في الشريان الرئوي.

H اعتلال عضلة القلب المُقيِّد

(جدول 60.6) يشمل مجموعة غير متجانسة من الأمراض، مثل داء ترسب الأصبغة الدموية، والداء النشواني، والتليف الشغافي العضلي. يؤدي هذا إلى ضعف الامتلاء الانبساطي للبطينين. يوجد انحدار y بارز، لكن نمط "الغائر والهضبة" أقل وضوحًا بسبب إعاقة الامتلاء البطيني طوال الانبساط.

I ارتفاع الضغط الرئوي

(جدول 60.7؛ انظر الجدول 60.4) يُعرَّف ارتفاع الضغط الرئوي (PH) بمتوسط ضغط شرياني رئوي (MPAP) أكبر من 20 ملم زئبق أثناء الراحة. يمكن أن ينجم عن ارتفاع الضغوط الوريدية الرئوية الناتجة عن خلل وظيفي في البطين الأيسر، أو مرض صمامي في الجانب الأيسر، و/أو فرط الحمل (أي ارتفاع PCWP). كما يمكن أن ينجم عن مرض داخلي في السرير الشرياني الرئوي، أي ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي (PAH).

1. يُعرَّف ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي (PAH) بـ MPAP أكبر من 20 ملم زئبق أثناء الراحة مع PCWP أقل من 15 ملم زئبق، إضافة إلى مقاومة وعائية رئوية (PVR) أكبر من 2 وحدة Wood. تؤدي التغيرات التعويضية في القلب الأيمن استجابةً لارتفاع الضغط الرئوي المزمن أو PAH إلى ارتفاعات في ضغط البطين الأيمن وPAP مع موجات a وv بارزة.

J تقييم قصور القلب المتقدم

القسطرة القلبية اليمنى بالغة الأهمية في المرضى الخاضعين لتقييم علاج قصور القلب المتقدم. قد ينجم ارتفاع الضغط الرئوي من المجموعة الثانية وفق تصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) عن مرض قلبي في الجانب الأيسر وارتفاع مزمن في LVEDP، وإذا بقيت الضغوط الرئوية مرتفعة بشكل مزمن، فقد يؤدي ذلك أيضًا إلى فشل بطين أيمن لا رجعة فيه. يصبح هذا ذا صلة لأن هؤلاء المرضى قد لا يكونون مرشحين مثاليين لزرع القلب، إذ قد لا يستطيع البطين الأيمن من القلب المتبرَّع به الضخ ضد المقاومة المتزايدة من الأوعية الرئوية. عادةً، يُعتبَر ضغط انقباضي للشريان الرئوي أكبر من 60 ملم زئبق ومقاومة وعائية رئوية أكبر من 5 وحدات Wood، وتدرّج عبر رئوي (TPG) أكبر من 15 إلى 20 ملم زئبق، عوامل مانعة لزرع القلب.

K اختبار التحدي الموسِّع للأوعية

تُعد القسطرة القلبية اليمنى مع اختبار التحدي الموسِّع للأوعية مهمة للمساعدة في اتخاذ قرار العلاج في مجموعة معينة من مرضى ارتفاع الضغط الرئوي. تُحصَّل ضغوط PAP الأساسية، ثم يُعطى أكسيد النتريك المستنشق (أو موسِّع وعائي آخر)، ثم تُعاد قياس الضغوط الرئوية. يُعتبَر انخفاض متوسط PAP إلى أقل من 40 ملم زئبق مع انخفاض بأكثر من 10 ملم زئبق مقارنة بالخط الأساسي دون تغيّر ملحوظ في النتاج القلبي/المؤشر القلبي استجابة إيجابية. يمكن تجربة هؤلاء المرضى على حاصرات قنوات الكالسيوم (CCB) لارتفاع الضغط الرئوي. من المهم الأخذ بعين الاعتبار أن موانع الاستطباب النسبية لإجراء اختبار التحدي الموسِّع للأوعية تشمل مرض القلب في الجانب الأيسر (مثل تضيق الأبهر)، وارتفاع PCWP، أو الاستخدام الحديث لمثبطات الفوسفودايستراز من النمط 5 (PDE5).

L القسطرة القلبية اليمنى الجهدية

هناك فئة معينة من المرضى الذين قد يعانون من ضيق تنفس عند الجهد مع ديناميكا دموية طبيعية نسبيًا أثناء الراحة وقد يستفيدون من قسطرة قلبية يمنى جهدية. من المفيد إجراء القسطرة عبر وصول وريدي وداجي داخلي أو تحت ترقوي، مما يسمح باختبار الجزء السفلي من الجسم أثناء الجهد. يشير ميل MPAP/النتاج القلبي أكبر من 3 ملم زئبق/لتر/دقيقة مع ميل PCWP/النتاج القلبي أقل من 2 ملم زئبق/لتر/دقيقة إلى شذوذ على مستوى الأوعية الرئوية. قد يشير ميل PCWP/النتاج القلبي أكبر من 2 ملم زئبق/لتر/دقيقة إلى أن ارتفاع الضغوط الرئوية مدفوع بالكامل بارتفاع ضغوط الامتلاء في الجانب الأيسر.

M دراسات المنحدر (Ramp) لجهاز مساعدة البطين الأيسر (LVAD)

يمكن أن يساعد الاستخدام المشترك للديناميكا الدموية مع الإيكو في تحسين السرعة في المرضى المزوَّدين بجهاز LVAD مستمر التدفق. الهدف العام هو تطبيع النتاج القلبي وPCWP وRAP. يساعد الإيكو في التأكد من عدم وجود قصور أبهري كبير، أو قلس تاجي، وأن الحاجز يبقى في المنتصف.

XI المعادلات

انظر الجدول 60.8.

A النتاج القلبي بمعادلة Fick (لتر/دقيقة)

حيث Wt هو الوزن بالكيلوغرام، وAO2% هو الإشباع الأكسجيني الشرياني الجهازي، وVO2% هو الإشباع الأكسجيني الوريدي المختلط، وHgb هو تركيز الخضاب.

B المؤشر القلبي (لتر/دقيقة/م²)

حيث BSA هي مساحة سطح الجسم بالمتر المربع.

C حجم الضربة (SV) (مل/نبضة)

D المقاومة الوعائية الرئوية (داين × ثا/سم⁵)

حيث PAP هو الضغط الشرياني الرئوي وPCWP هو الضغط الإسفيني الشعري الرئوي.

E المقاومة الوعائية الجهازية (داين × ثا/سم⁵)

حيث MAP هو الضغط الشرياني المتوسط وCVP هو الضغط الوريدي المركزي (يمكن أيضًا استبدال CVP بـ RAP).

F تقدير استهلاك الأكسجين

G محتوى الأكسجين

H النتاج القلبي

XII التحويلة داخل القلب

يمكن تقييم وجود تحويلة داخل القلب باستخدام قسطرة شريان رئوي وإجراء "مسح" للإشباع الأكسجيني (saturation run). تُؤخَذ عينات الدم لقياس الأكسجة من الشريان الرئوي وكذلك من مناطق البطين الأيمن، والأذين الأيمن، والوريد الأجوف العلوي، والوريد الأجوف السفلي. مع وضع القسطرة في الشريان الرئوي، يمكن الحصول على النتاج القلبي بمعادلة Fick. بينما يُحرِّك المُشغِّل القسطرة ويسحبها تحت التوجيه التنظيري التألقي وتوجيه الضغط، تُسحَب عينة دم من كل موضع. تُشير التحويلة من اليسار إلى اليمين عند حدوث ارتفاع مفاجئ (step-up) في الإشباع الأكسجيني في إحدى الحجرات يتجاوز إشباع الحجرة القريبة بأكثر من 7% في حالة التحويلة الأذينية أو أكثر من 5% في التحويلات البطينية أو تحويلات الأوعية الكبرى.

في الوضع الطبيعي، يجب أن يساوي التدفق الدموي الرئوي الفعّال (Qp) التدفق الدموي الجهازي (Qs) (أي Qp/Qs = 1). مع ذلك، مع تحويلة من اليسار إلى اليمين، يساوي التدفق الدموي الرئوي التدفق الدموي الجهازي مضافًا إليه مقدار تدفق التحويلة. في المقابل، في التحويلة من اليمين إلى اليسار، ينخفض التدفق الدموي الرئوي الفعّال بمقدار تدفق التحويلة. نسبة التحويلة هي نسبة التدفق الرئوي إلى الجهازي، ويُرمَز لها بـ Qp/Qs. بالنسبة لعيب الحاجز الأذيني، يُحسَب الإشباع الأكسجيني الوريدي المختلط كمجموع ثلاثة أضعاف إشباع الوريد الأجوف العلوي زائد إشباع الوريد الأجوف السفلي، ويُقسَّم المجموع على 4.

A حساب التحويلة من اليسار إلى اليمين

1. نسبة التحويلة = التدفق الرئوي باللتر/دقيقة (Qp) / التدفق الجهازي باللتر/دقيقة (Qs)
2. Qp = استهلاك O2 / [10 × (PVo2% − PAo2%)]، حيث PVO2% هو الإشباع الأكسجيني للوريد الرئوي وPAO2% هو الإشباع الأكسجيني للشريان الرئوي.
3. Qs = استهلاك O2 / [10 × (Ao2% − MVo2%)]، حيث AO2% هو الإشباع الأكسجيني الشرياني المحيطي وMVO2% هو الإشباع الأكسجيني الوريدي المختلط.
4. حساب مبسّط باستخدام الإشباع فقط:
   Qp/Qs = (Ao2% − MVo2%) / (PVo2% − PAo2%)
   ملاحظة مهمة: غالبًا ما تستدعي نسبة تحويلة أكبر من 1.5 إغلاق التحويلة.