خزعة الشغاف العضلي

I مقدمة

تطورت خزعة الشغاف العضلي (EMB) على مدى العقود الستة الماضية. وهي تقنية يمكن إجراؤها بأمان عند التحري عن مجموعة محددة من التشخيصات ورفض الطعوم القلبية الخيفية. مع ذلك، فهي ليست خالية من المخاطر، ويتفاوت تطبيقها بشكل واسع بين المراكز.

كانت خزعات عضلة القلب تُجرى تاريخيًا جراحيًا حتى عام 1958، عندما استحدث Konno وSakakibara خزعة شغاف عضلي عبر الجلد. اعتمدت تقنيتهما على استخدام ملقط خزع (bioptome) مرن ذي شفرات مسنَّنة، مما أتاح أخذ الخزعة بأسلوب القرص بدلًا من أسلوب القطع الجراحي. على مر السنين، أدت التعديلات المتلاحقة على المعدات إلى جانب التقدم الكبير في تحليل عينات خزعة الشغاف العضلي إلى تحسن كبير في الدقة التشخيصية لهذا الإجراء.

II المؤشرات وموانع الاستطباب

المؤشرات الحالية الرئيسية لخزعة الشغاف العضلي هي مراقبة رفض الطعم بعد زرع القلب وتقييم الأشكال المحتمَل علاجها من التهاب عضلة القلب. تُستخدم خزعة الشغاف العضلي بشكل أقل روتينية كأداة تشخيصية للمرضى المصابين بخلل وظيفي انقباضي أو انبساطي، نظرًا لتوافر تقنيات تصوير غير غازية دقيقة، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (cMRI). يبقى دور خزعة الشغاف العضلي في اضطرابات أخرى، مثل خلل التنسج المُوَلِّد للانظمية في البطين الأيمن (RV)، مثار جدل لأن مخاطر الإجراء ودقته التشخيصية يجب أن تُوزَن مقابل العلاج الفعّال المحدود المُثبَت. لا توصي إرشادات جمعية القلب الأمريكية/الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية قصور القلب الأمريكية (AHA/ACC/HFSA) لعام 2022 لإدارة قصور القلب فقط بالنظر في إجراء خزعة الشغاف العضلي في مرضى قصور القلب عند الاشتباه بتشخيص محدد من شأنه أن يؤثر على العلاج، بل تخلص أيضًا إلى أنه لا يجب إجراء الخزعة في التقييم الروتيني لقصور القلب. تُدرَج المؤشرات وموانع الاستطباب المحتملة لخزعة الشغاف العضلي في الجداول 61.1 إلى 61.3.

III أنماط التصوير

تُجري معظم المراكز خزعة الشغاف العضلي تحت التوجيه التنظيري التألقي، في مختبر قسطرة القلب. تتيح تقنيات التصوير قبل وأثناء الإجراء — بما في ذلك تخطيط الصدى ثلاثي الأبعاد بالزمن الحقيقي، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، والتصوير بالرنين المغناطيسي القلبي — خزعة شغاف عضلي موجَّهة عالية الدقة. إضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون تخطيط الصدى داخل القلب، رغم استخدامه نادرًا، مفيدًا عند محاولة أخذ خزعة من أورام قلبية.

IV تحضير المريض

كما هو الحال مع أي إجراء آخر، يلزم تثقيف شامل للمريض والحصول على موافقة مستنيرة قبل بدء الإجراء. يجب إعلام المرضى الخاضعين لخزعة الشغاف العضلي بوجود احتمال ضئيل جدًا (1% في الأيدي الخبيرة) لثقب القلب، مع احتمال الحاجة إلى جراحة قلبية وعائية إسعافية بل وحتى الوفاة كنتيجة محتملة.

نادرًا ما يلزم التسكين، لكنه قد يساعد المرضى القلقين على تحمل الإجراء بشكل أفضل. مراقبة معدل ضربات القلب بالتخطيط الكهربائي القلبي المستمر عن بُعد، وضغط الدم غير الغازي، وقياس التأكسج النبضي أمر أساسي طوال الإجراء. لتقليل خطورة النزف، يُوصى بأن تكون النسبة المعيارية الدولية (INR) ≤ 1.5 إلى 1.8 وأن يكون عدد الصفيحات ≥ 50 × 10⁹/لتر. يجب مراقبة المريض لمدة 2 إلى 4 ساعات بعد الإجراء، لأن ثقب عضلة القلب مع انصباب تاموري لاحق قد يتأخر ظهوره بعد خزعة الشغاف العضلي. يُوضَع المريض بوضعية الاستلقاء الظهري. يُحصَّل الوصول الوريدي عبر الوريد الوداجي الداخلي (الأكثر شيوعًا)، أو تحت الترقوة، أو العضدي، أو الفخذي. يُساعد التوجيه بالموجات فوق الصوتية والمناورات الرافعة للضغط الوريدي المركزي، مثل مناورة فالسالفا، ورفع الساق بوسادة إسفينية، ووضعية ترندلينبورغ، في تحصيل الوصول الوريدي. تستخدم معظم المراكز التنظير التألقي كأسلوب التصوير المفضل لتوجيه خزعة الشغاف العضلي. مع ذلك، يمكن أيضًا استخدام تخطيط الصدى (سواء بمفرده أو بالتزامن)، خصوصًا عندما يلزم تقليل التعرض للإشعاع، كما هو الحال لدى النساء الحوامل.

V المعدات

A الغمد

يُحصَّل الوصول الوريدي بأسلوب سيلدينغر، ويُوضَع الغمد دائمًا فوق سلك موجّه لتجنّب إتلاف أي بنى وعائية. يكفي عادةً غمد قصير قياسي (11 سم، 7 فرنش، أو 8 فرنش) للنهج عبر الوريد الوداجي الداخلي الأيمن أو أي نهج تحت ترقوي. قد يكون الغمد متوسط الطول (24 أو 35 سم) مفيدًا لتقليل انحناء الوريد أو لتجنّب إتلاف جدار الوعاء أو خط الخياطة عند إدخال ملقط الخزع في المرضى الذين خضعوا سابقًا لزرع قلب. للنهج عبر الوريد الوداجي الداخلي الأيسر، يُستخدم غمد أطول (40 سم، 7 فرنش) بطرف أحادي أو ثنائي الانحناء حسب تفضيل المُشغِّل والتشريح الوريدي والقلبي. للنهج الفخذي، يُستخدم غمد حاجزي منحنٍ بطول 85 سم و7 فرنش، لأنه يمكن وضعه بسهولة داخل تجويف البطين الأيمن.

B ملقط الخزع (Bioptome)

يوجد نوعان أساسيان من ملاقط الخزع: (1) مستقل وصلب، لا يتطلب غمدًا طويلًا لكنه يعتمد على مهارة المُشغِّل لتوجيهه بأمان إلى البطين الأيمن، و(2) مرن، يتطلب غمدًا أطول يُدفع إلى البطين الأيمن لتحديد الموضع. تتوفر ملاقط قابلة لإعادة التعقيم وأخرى للاستخدام مرة واحدة. للنهج عبر الوريد الوداجي الداخلي، والعضدي، وتحت الترقوة، تُستخدم ملاقط بطول 50 سم، بينما للوصول الفخذي، تُستخدم ملاقط أطول (حتى 105 سم).

VI التقنية

يمكن إجراء خزعة الشغاف العضلي للبطين الأيمن (RV) من الوريد الوداجي الداخلي الأيمن أو الأيسر، أو الوريد تحت الترقوة، أو العضدي، أو الفخذي. إذا لزم الأمر، يمكن أيضًا الحصول على خزعة شغاف عضلي للبطين الأيسر (LV) عبر النهج الفخذي أو الكعبري.

A خزعة البطين الأيمن

1. النهج عبر الوريد الوداجي الداخلي

بعد التحضير القياسي والتخدير الموضعي، تُحدَّد المعالم اللازمة تشريحيًا وتُؤكَّد بالموجات فوق الصوتية. يمكن إجراء وخزة استكشافية بإبرة 22G لتحديد موضع الوريد. يُوخَز الوريد الوداجي الداخلي بإبرة 18G (أو أصغر)، يُفضَّل تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، ويُدخَل الغمد بالتقنية القياسية. يُدفَع ملقط الخزع، بفكوك مغلقة وطرف مُقوَّم، عبر الغمد تحت توجيه تنظيري تألقي و/أو صدوي عبر خط الخياطة الأذيني (في الطعوم الخيفية) حتى يستقر طرفه على الثلث السفلي من الجدار الأذيني الأيمن الجانبي. يُدار بعد ذلك برفق عكس عقارب الساعة ويُدفَع في آن واحد إلى تجويف البطين الأيمن. أثناء هذه العملية، يُترَك الطرف يعود تدريجيًا إلى انحنائه الطبيعي. يستمر الدوران حتى تصل القسطرة إلى النصف القمي من البطين الأيمن ويشير مشبك المقبض باتجاه خلفي. عند هذه النقطة، يستقر طرف ملقط الخزع على الحاجز بين البطينين. يُؤكَّد الموضع بعدم إمكانية دفع ملقط الخزع أكثر، وظهور انقباضات بطينية مبكرة، والمظهر التنظيري التألقي. قد يشير ظهور انقباضات أذينية مبكرة أو غياب استثارة بطينية إلى أن ملقط الخزع دُفع في الأذين الأيمن أو الجيب الإكليلي. إذا استُخدم غمد طويل يصل إلى البطين الأيمن وكان هناك أي شك حول موضعه، يمكن سحب ملقط الخزع وتوصيل الغمد بخط ضغط للتأكد من الموضع الصحيح. تُعد هذه التقنية مفيدة خصوصًا في المرضى ذوي توسع أذيني كبير. بمجرد الوصول إلى الموضع المطلوب، يُسحَب ملقط الخزع نحو 0.5 إلى 1 سم، وتُفتَح الفكوك، ويُدفَع ملقط الخزع مجددًا. عندما يلامس الشغاف، تُغلَق الفكوك ويُسحَب ملقط الخزع برفق وفكوكه مغلقة تحت توجيه تنظيري تألقي مستمر. يُشعَر غالبًا بشد طفيف أثناء السحب، لكن الشد المفرط وتكرر الانقباضات البطينية المبكرة يجب أن يدفعا للتفكير في إعادة التموضع. عادةً، تُؤخَذ 4 إلى 6 عينات خزعية من مناطق مختلفة من الحاجز لتقليل خطأ العينة. عند إتمام الإجراء، يُزال الغمد الوريدي ويُحقَّق الإرقاء، عادةً بالضغط اليدوي.

2. النهج عبر الوريد الفخذي

بعد التحضير القياسي والتخدير الموضعي، تُحدَّد المعالم اللازمة تشريحيًا وتُؤكَّد بالموجات فوق الصوتية. يُوخَز الوريد الفخذي الأيمن (الأكثر شيوعًا) أو الأيسر بإبرة 18G (Cook)، يُفضَّل تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، ويُدفَع سلك موجّه بقطر 0.038 إنش حتى الأذين الأيمن. يُدفَع غمد طويل (85 سم) بقياس 7 فرنش مع موسِّع فوق السلك، وعند دخول الأذين الأيمن، يُسحَب الموسِّع. يُعبَر الصمام ثلاثي الشرف بمساعدة السلك الموجّه (يمكن أيضًا استخدام قسطرة ذات طرف بالوني)، ويُدفَع الغمد إلى تجويف البطين الأيمن نحو الحاجز بين البطينين. تُستخدم تخطيطات الضغط، وظهور الاستثارة البطينية، والتنظير التألقي لتأكيد الموضع. يمكن توصيل المنفذ الجانبي للغمد بتسريب وريدي مستمر بطيء لمنع تشكل الخثرة داخل الغمد، خصوصًا إذا كان الإجراء طويلًا متوقعًا. يُدفَع ملقط خزع طويل غير قابل للتوجيه عبر الغمد ويُستخدم للحصول على العينات. تُؤخَذ الخزعات بأسلوب مشابه لنهج الوريد الوداجي الداخلي.

3. النهج عبر الوريد تحت الترقوة والعضدي

بعد التحضير القياسي والتخدير الموضعي، تُحدَّد المعالم اللازمة تشريحيًا وتُؤكَّد بالموجات فوق الصوتية. يُوخَز الوريد تحت الترقوة أو العضدي بإبرة 18G (أو أصغر)، يُفضَّل تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، تليها إدخال الغمد وملقط الخزع. يُستخدَم ظهور الاستثارة البطينية والصور التنظيرية التألقية لتأكيد موضع يشير إلى الحاجز بين البطينين. تُؤخَذ الخزعات بأسلوب مشابه لنهج الوريد الوداجي الداخلي.

B خزعة البطين الأيسر

رغم أن البطين الأيمن يبقى الموقع الافتراضي المستهدف لخزعة الشغاف العضلي، ففي الحالات التي يكون فيها البطين الأيسر مصابًا بشكل رئيسي أو لا يتوفر فيها وصول وريدي، تُعد خزعة البطين الأيسر بديلًا آمنًا. يمكن إجراؤها إما عبر الشريان الفخذي أو الكعبري. يرتبط الأخير بمضاعفات وعائية أقل، وتحرك مبكر، وتكاليف أقل. مع ذلك، قد يحدث تخثر الشريان الكعبري إذا كان قُطر الوعاء الداخلي صغيرًا (≤ 2.5 مم).

1. النهج عبر الشريان الفخذي

بعد التحضير القياسي والتخدير الموضعي، تُحدَّد المعالم التشريحية اللازمة. يُوخَز الشريان الفخذي الأيمن (الأكثر شيوعًا) أو الأيسر بإبرة 18G (Cook)، يُفضَّل تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، ويُدخَل غمد قصير 8 فرنش بينما يُدفَع سلك موجّه تبادلي طويل بقطر 0.035 إنش حتى الأبهر الصاعد. تُدفَع قسطرة ذيل خنزير (pigtail) بطول قياسي 7 فرنش فوق السلك، ويُعبَر الصمام الأبهري بالطريقة التقليدية. بعد ذلك، تُزال قسطرة ذيل الخنزير، مع ترك السلك الموجّه في البطين الأيسر، وتُستبدَل بغمد توجيه منحنٍ طويل 8 فرنش. يُوجَّه طرف هذا الغمد نحو الحاجز بين البطينين، بعيدًا عن الجهاز التاجي، بعيدًا عن الجدار الخلفي القاعدي الأرق. يُعاد تأكيد موضع الغمد بعناية بالحصول على صور تنظيرية تألقية بزاويتين وتخطيطات ضغط، ويُعطى 5,000 وحدة من الهيبارين غير المُجزَّأ وريديًا قبل إدخال ملقط الخزع. يُدفَع بعد ذلك ملقط خزع طويل غير قابل للتوجيه عبر غمد التوجيه، وتُجمَع عينات الخزعة بأسلوب مشابه لنهج البطين الأيمن. من المهم ملاحظة أن القساطر يجب أن تُسحَب بمحقنة وتُغسَل بعد كل خزعة لأن الهواء قد يدخل الغمد وقد تتشكل خثرات في الغمد بعد إزالة ملقط الخزع. لا يُعكَس الهيبارين ببروتامين في نهاية الإجراء سعيًا لتقليل تكوّن الخثرة في مواضع الخزعة.

2. النهج عبر الشريان الكعبري

يمكن إجراء خزعة البطين الأيسر عبر الكعبري باستخدام إما غمد قياسي أو دليل بلا غمد (sheathless). الأسلوب الأخير هو المُفضَّل. بمجرد تحصيل الوصول الكعبري، يُركَّب الدليل بلا غمد على موسِّعه ويُدفَع لاحقًا فوق سلك موجّه بقطر 0.035 إنش تحت توجيه تنظيري تألقي. عند وصوله إلى الأبهر الصاعد، يجب إزالة الموسِّع. للتأكد من التموضع الصحيح للدليل في منتصف تجويف البطين الأيسر، يمكن استخدام قسطرة ذيل خنزير لعبور الصمام الأبهري. يجب تأكيد موضع الدليل في المستويين الأمامي الأيمن المائل والأمامي الأيسر المائل. يجب توصيل صمام مرقئ بالدليل للسماح بالنزف الخلفي المتكرر والغسل الشامل بالمحلول الملحي باستخدام موزِّع (manifold) لتقليل خطورة الانصمام الهوائي. بعد ذلك، يُدفَع ملقط خزع بقياس 5.5 فرنش وطول 104 سم عبر الصمام المرقئ وغمد الدليل. تُؤخَذ الخزعات بأسلوب مشابه لنهج الشريان الفخذي. بمجرد الحصول على العينات، يُوضَع رباط كعبري مرقئ، ويُزال غمد الدليل فوق السلك الموجّه بقطر 0.035 إنش، ويُثبَّت الرباط المرقئ.

VII المضاعفات

وُجد أن المؤسسات ذات الحجم الإجرائي المرتفع لديها معدل أقل من المضاعفات الكبرى مقارنة بالمراكز منخفضة الحجم. بشكل عام، يمكن إجراء خزعة الشغاف العضلي بأمان أكبر في مستقبلي زرع القلب مقارنة بالمرضى ذوي القلب الأصلي، نظرًا للتليف والسماكة في التامور لدى مرضى الزرع.

A الوفيات

أُبلغ عن وفيات مرتبطة بالإجراء بنسبة أقل من 0.05% في السلاسل المعاصرة.

B ثقب القلب والاندحاس

نسبة حدوث ثقب القلب المُبلَّغ عنها هي 0.3% إلى 0.5%، وقد يؤدي بسرعة إلى الاندحاس. يمكن تقليل الخطورة بالمراقبة الدقيقة لموضع القسطرة لضمان أخذ الخزعات من الحاجز بين البطينين الأكثر سماكة، وبالتقدم اللطيف للقسطرة وأخذ الخزعة. يجب أن يوحي ظهور ألم صدري أثناء الإجراء أو بعده، أو ضيق تنفس، أو احتكاك تاموري، أو اختلال ديناميكي دموي، باحتمال الثقب ويستدعي إجراء تخطيط صدى إسعافي لاستبعاد انصباب تاموري جديد أو اندحاس. يجب مراقبة المرضى الذين يُشتَبه أو يُكتَشَف لديهم انصباب تاموري جديد في المستشفى بحثًا عن دليل على تزايد الانصباب أو الاندحاس، ويجب إعادة تخطيط الصدى على فترات حسب الحاجة وقبل الخروج. في المرضى في الفترة المبكرة بعد زرع القلب، يشكل خط الخياطة الأذيني أيضًا خطورة أعلى للثقب. سيقلل التقدم اللطيف جدًا لملقط الخزع (والسحب إذا شُعِر بأي مقاومة) واستخدام غمد أطول لعبور خط الخياطة عند الحاجة من هذه الخطورة. يجب مراقبة المرضى الذين يُشتَبه بثقبهم عن كثب، ويمكن استخدام تخطيط الصدى أو التنظير التألقي أو التصوير المقطعي المحوسب القلبي لتأكيد التشخيص. قد يلزم بزل تامور إسعافي أو جراحة قلبية إذا تطور اختلال ديناميكي دموي. يحدث كل من ثقب القلب واندحاسه بشكل أكثر تكرارًا نتيجة خزعة البطين الأيمن مقارنة بالبطين الأيسر.

C الانصمام الخثاري

الانصمام الخثاري في الجانب الأيمن أثناء خزعة الشغاف العضلي ممكن، لكنه لا يسبب أي عواقب ذات دلالة سريرية إذا حدث. خطورة الانصمام الشرياني أثناء خزعة البطين الأيسر أعلى، نظرًا للغمد الأطول، وقد تترتب عليها عواقب كارثية. استخدام الهيبارين أثناء النهج من الجانب الأيسر، وسحب الهواء وغسل الغمد قبل إدخال ملقط الخزع، يقلل من خطورة الانصمام.

D اضطراب النظم

أحيانًا، يُحرَّض تسرع أذيني مستمر أو، بشكل أقل شيوعًا، تسرع بطيني مستمر بواسطة خزعة الشغاف العضلي. تنتهي اضطرابات النظم هذه أحيانًا بلمس جدار الأذين الأيمن أو البطين الأيمن بملقط الخزع. حدوث نوبات بطء نظم أو حصار غصن ناجم عن خزعة الشغاف العضلي نادر جدًا. في مرضى زرع القلب، وبسبب إزالة التعصيب، تستجيب بطء النظم فقط لمنبهات مستقبلات بيتا المباشرة، وليس للأتروبين.

E خلل وظيفي في الصمام ثلاثي الشرف (أو الصمام التاجي لخزعة البطين الأيسر)

يمكن لملقط الخزع أن يُتلف الحبال الوترية أو العضلة الحليمية وينتج قلسًا صماميًا ذا دلالة. تُقلَّل خطورة هذه المضاعفة بالتأكيد الدقيق من موضع ملقط الخزع قبل أخذ العينة. الخطورة التراكمية لهذه المضاعفة أكبر في مرضى زرع القلب لأنهم يخضعون لإجراءات خزعة متسلسلة متعددة.

F إصابة الوريد الأجوف، والجيب الإكليلي، والوريد الكبدي، والشرايين الإكليلية

التقدم اللطيف لملقط الخزع، واستخدام غمد أطول، وسحب ملقط الخزع عند الشعور بأي مقاومة، وتأكيد الموضع بمستويات تنظيرية تألقية متعددة، قد يقلل من هذه المضاعفات. حدث تشكل ناسور من فرع شريان إكليلي إلى البطين الأيمن بعد خزعة الشغاف العضلي، لكنه نادرًا ما يكون ذا دلالة سريرية.

G المضاعفات الموضعية

الورم الدموي، والإنتان الموضعي، وإصابة الرئة (استرواح الصدر، بنسبة حدوث 0.9%) والأعصاب (شلل العصب الحنجري الراجع ومتلازمة Horner) ممكنة لكنها نادرة أثناء تحصيل الوصول الوعائي. التحديد الدقيق للمعالم التشريحية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية يقلل من خطورة هذه المضاعفات.

H الألم

عادةً ما تكون خزعة الشغاف العضلي بحد ذاتها غير مؤلمة، لكن بعض المرضى يشعرون بدرجة خفيفة من الألم عند ملامسة ملقط الخزع للقلب أو عند أخذ الخزعة.