الفصل ٦٢: أجهزة الدعم الدوراني الميكانيكي المؤقت

I. المقدمة

غالبًا ما يتجاوز المرضى الذين لديهم صدمة قلبية (CS) مقاومة للعلاج ومتلازمات إكليلية حادة (ACS) حدود الاستجابة للتداخل الدوائي، ويحتاجون لدعم ديناميكي دموي إضافي بأجهزة الدعم الدوراني الميكانيكي المؤقت (tMCS). أصبحت معرفة استطبابات وآلية عمل هذه الأجهزة أساسية للممارسة القلبية الوعائية، خصوصًا في مجال العناية الحرجة القلبية. يقدِّم هذا الفصل المعلومات الأساسية اللازمة لإدارة المرضى المعالَجين بمضخة البالون داخل الأبهر (IABP) بآلية النبض المعاكِس، وأجهزة الدعم البطيني الأيسر الحلزونية الدقيقة (LVAD) مثل أجهزة Impella، والأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO)، إضافة لمراجعة موجزة لأجهزة أخرى أقل استخدامًا في الممارسة المعاصرة.

II. مضخة البالون داخل الأبهر (IABP)

تُدخَل IABP عبر الجلد من الشريان الفخذي أو الإبطي، بحيث يستقر طرفها البعيد في الجزء القريب من الأبهر النازل، بعيدًا عن فروع الأبهر الصاعد. تعمل IABP بالانتفاخ خلال الانبساط والانخماص خلال الانقباض، ما يحسِّن التروية الإكليلية بزيادة الضغط الأبهري الانبساطي. الوظيفتان الرئيسيتان لـIABP هما: (١) دعم الديناميكا الدموية لدى المرضى ذوي CS، و(٢) تخفيف نقص التروية المقاوم للعلاج الدوائي لدى مرضى داء الشريان الإكليلي (CAD) الشديد. مدة الدعم بـIABP قصيرة عادةً نظرًا لخطورة المضاعفات مع الاستخدام المطوَّل، رغم أن استخدام IABP الإبطي ازداد لدى مرضى قصور القلب (HF) المتقدم بانتظار الزرع.

أ. الاستطبابات

1. CS. رغم عدم وجود فائدة على الوفيات لدى مرضى الصدمة القلبية الثانوية لاحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI-CS) الذين خضعوا لتداخل إكليلي عبر الجلد (PCI) بوقت مناسب في تجربة SHOCK-IABP، تبقى IABP أداة مفيدة لتحسين التروية الإكليلية وخفض الحمل اللاحق لدى مرضى مختارين من AMI-CS وHF-CS.
2. الذبحة الصدرية أو نقص التروية المقاوِم. قد يستفيد مرضى CAD الشديد غير المُعاد توعيته والذين لديهم أعراض إقفارية أو عدم استقرار ديناميكي دموي مقاوِم للعلاج الدوائي من النبض المعاكِس بـIABP، خصوصًا في داء الجذع الأيسر الشديد.
3. المضاعفات الميكانيكية لـAMI. كل من القلس التاجي (MR) الحاد وتمزق الحاجز البطيني (VSR) مضاعفتان ميكانيكيتان لاحتشاء العضلة القلبية تتطوران سريعًا إلى CS. يمكن لـIABP أن تثبِّت المريض سريعًا بخفض حجم القلس والوذمة الرئوية اللاحقة في MR الحاد، وبعكس التحويلة من اليسار لليمين والوذمة الرئوية في VSR. وقد استُخدِمت أجهزة مثل Impella حديثًا لتثبيت VSR أيضًا، رغم محدودية الأدلة والمقارنات المباشرة.
4. اضطرابات النظم المقاوِمة. قد يتحسَّن المرضى ذوو اعتلال العضلة القلبية الإقفاري في تسرّع بطيني (VT) مقاوِم ديناميكيًا دمويًا مع IABP لدرجة تحمُّل علاج أكثر حسمًا، مثل استئصال VT أو LVAD أو الزرع.
5. جسر للعلاجات المتقدمة. تحسِّن IABP النتاج القلبي (CO) وتخفض ضغوط الامتلاء لدى مرضى اعتلال العضلة القلبية المتمدد والإقفاري. يمكن استخدامها للدعم الديناميكي الدموي قبل زرع القلب، وتستخدمها بعض المؤسسات بتشكيل إبطي خارج نطاق الاستطباب المعتمَد لتوفير الدعم دون الحاجة للراحة السريرية. أدى تحديث نظام UNOS لتوزيع الأعضاء لعام ٢٠١٨ إلى منح المرضى المدرَجين المستوفين لمعايير CS الديناميكية الدموية تصنيف الحالة ٢، ما زاد استخدام IABP في هذه الفئة.
6. تضيق الأبهر الشديد (AS) اللا معاوَض. أظهرت دراسات رصدية صغيرة أن دعم IABP يحسِّن الديناميكا الدموية لدى مرضى AS الشديد مع CS. لكن يجب الحذر الشديد لدى مرضى داء الصمام الأبهري المختلط الشديد، إذ يمكن لقلس أبهري (AR) خفيف أو متوسط أن يتفاقم حادًا مع دعم IABP.

ب. مضادات الاستطباب

1. تسلخ الأبهر. أي نوع من تسلخ الأبهر (نمط A أو B؛ حاد أو مزمن) يمنع استخدام IABP لاحتمال أن يمدِّد قسطر البالون التسلخ ويفاقم نقص التروية في السرير الوعائي المحيطي المتأثر بالتسلخ.
2. أم دم بطنية أو صدرية. يمكن أن يُحدث استخدام IABP مع أم دم بطنية أو صدرية تسلخًا أبهريًا حادًا، أو انخلاع صمَّات لويحية، أو تمزق الأبهر.
3. الداء الوعائي المحيطي الشديد (PAD). غالبية مضاعفات IABP سببها قصور وعائي في الطرف المستخدَم بسبب كبر حجم غمد وقسطر البالون، خصوصًا لدى مرضى داء الشريان الحرقفي الفخذي المحيطي. عمومًا تتطلب معظم قسطرات IABP غمدًا ٨F أو أكبر، رغم توفر قسطرات ٧.٥F.
4. الطعوم الوعائية الأبهرية النازلة والمحيطية.
   • الطعوم الأبهرية النازلة الصنعية والطعوم الحرقفية الفخذية مضاد استطباب نسبي لـIABP. يُنصَح باستشارة جراح وعائي قبل محاولة إدخال البالون لدى هؤلاء المرضى.
   • الدعامات الشريانية الحرقفية ليست مضاد استطباب لوضع IABP، لكن يجب تمرير السلك وقسطر البالون عبر الدعامة تحت التوجيه التنظيري المباشر.
5. AR. بانتفاخها خلال الانبساط، يمكن لـIABP أن تفاقم القصور الأبهري (AI) بإزاحة الدم للأبهر القريب. بينما AI الشديد مضاد استطباب، لا يوجد إجماع على كون AI المتوسط مضاد استطباب مطلقًا؛ لذا يُنصَح بمراقبة دقيقة للمرضى ذوي AI المحتاجين لدعم IABP.
6. الصدمة الإنتانية. يمكن لخفض الحمل اللاحق الناجم عن الانخماص خلال الانقباض أن يخفض المقاومة الوعائية الجهازية (SVR) ويفاقم بذلك التأثيرات الموسِّعة للأوعية في الصدمة التوزيعية. توجد أيضًا خطورة عدوى مرتبطة بالجهاز لدى مرضى تجرثم الدم والصدمة الإنتانية.
7. اعتلال التخثر أو عدم تحمُّل الهيبارين.
   • قسطر البالون مولِّد للخثار. يُعطى الهيبارين الوريدي عادةً أثناء وجود IABP لمنع تشكل الخثرات على سطح البالون، وهذا مهم خصوصًا عند نِسَب انتفاخ ١:٢ أو ١:٣ حيث يطول ركود قسطر البالون نفسه. يمكن تخثير المرضى ذوي مضاد استطباب للهيبارين، مثل من لديهم سوابق نقص صفيحات محرَّض بالهيبارين (HIT)، بعوامل بديلة مثل مثبِّطات الثرومبين المباشرة كالبيفاليرودين.
   • لدى المريض شديد الخطورة نزفيًا، يُثبَّط وضع IABP. لكن إذا استُخدِمت، يجب استعمال نسبة انتفاخ ١:١ لأن التخثير غير إلزامي مطلقًا في هذه الحالة. يمكن استخدام استراتيجية فطام بالحجم لتجنب الحاجة لنسب ١:٢ أو ١:٣ التي تتطلب تخثيرًا.

ج. توقيت IABP وتحفيزها وتأثيراتها الديناميكية الدموية

١. تعزيز التروية الإكليلية

• يُوقَّت انتفاخ IABP ليبدأ قُبيل الشُّق ثنائي النبض. تنتفخ IABP إذن خلال الانبساط وتُزيح الدم للأبهر القريب، معزِّزةً الضغط الأبهري الانبساطي وبالتالي ضغط التروية الإكليلية. يكون تعزيز ضغط التروية الإكليلية أكثر وضوحًا عند وجود هبوط ضغط جهازي.
• أظهرت دراسات الجريان بالدوبلر زيادة ذروة سرعة الجريان الإكليلي مع دعم IABP. لكن لا يوجد تحسُّن في الجريان الإكليلي بعد التضيقات الإكليلية الحرجة (إلا إذا أُزيلت الانسدادات أولًا بإعادة التوعية عبر الجلد). كما لا يزداد الجريان الإكليلي الجانبي مع دعم IABP. لذا، في CAD الشديد غير المُعاد توعيته، تخفف IABP نقص التروية أساسًا بخفض إجهاد جدار البطين الأيسر (LV) وطلب الأكسجين العضلي القلبي بخفض الحمل اللاحق، أكثر من كونها عبر زيادة التروية الإكليلية.

٢. خفض الحمل اللاحق

• في بداية الانقباض، ينخمص البالون سريعًا ويُحدث ضغطًا سلبيًا في الأبهر، ما يخفض الحمل اللاحق وضغط نهاية الانبساط الأبهري ويحسِّن طرح الدم من LV. ينتج عن ذلك تعزيز في CO بمقدار ٠.٥-١ لتر/دقيقة تقريبًا وانخفاض في متوسط ضغط الإسفين الشعري الرئوي (PCWP) بنحو ٢٠٪.
• الفائدة الديناميكية الدموية لـIABP هي خفض إجهاد جدار LV الناتج عن انخفاض ضغوط الامتلاء والحمل اللاحق، ما يحسِّن بدوره الحجم الانقباضي وCO.

د. توقيت IABP وتحفيزها

١. التحفيز

يُحفَّز انتفاخ IABP بواحد من: تخطيط كهربائية القلب السطحي (ECG)، أو موجة الضغط الشرياني، أو النظم الناظم، أو نمط داخلي لا متزامن — بهذا الترتيب من الأفضلية.

• بالتحفيز عبر ECG، يحدث الانتفاخ الصحيح مباشرةً بعد موجة T بحيث ينتفخ البالون عند الشق ثنائي النبض (حين يكون الصمام الأبهري (AV) مغلقًا).
• لدى المرضى ذوي تخطيط سطحي رديء، يمكن تحفيز البالون من موجة الضغط الشرياني المركزي. يمكن استخدام أشواك الناظم لتحفيز البالون لدى المرضى المنظَّمين بالكامل.
• في السكتة القلبية أو عند تعطُّل آليات التحفيز الأخرى، يمكن استخدام نمط داخلي لا متزامن لتحفيز انتفاخ البالون بفواصل منتظمة.

٢. التوقيت

يحدث الانتفاخ الأمثل خلال الانبساط (عند الشق ثنائي النبض تمامًا)، ويحدث الانخماص الأمثل قبل بدء الموجة الانقباضية التالية. تُضبَط التوقيتات بخوارزميات داخلية في وحدة تحكم IABP، لكن يمكن ضبطها يدويًا أيضًا. لا تُعد أي من مشكلات التوقيت الأربع التالية مثالية، لكن الانتفاخ المبكر والانخماص المتأخر يُعدَّان خطيرين ديناميكيًا دمويًا، بينما الانتفاخ المتأخر والانخماص المبكر يُنقصان فعالية IABP فقط.

• الانتفاخ المبكر: يحدث حين ينتفخ البالون قبل إغلاق AV، ما يزيد الحمل اللاحق وإجهاد جدار LV وطلب الأكسجين العضلي القلبي. يُصحَّح بتأخير الانتفاخ حتى بعد إغلاق AV.
• الانتفاخ المتأخر: يحدث حين ينتفخ البالون بعد الشق ثنائي النبض وإغلاق AV بفترة طويلة، ما ينقص تعزيز الضغط الانبساطي والتروية الإكليلية المثلى. يُصحَّح بضبط الانتفاخ ليحدث قُبيل الشق ثنائي النبض.
• الانخماص المبكر: يحدث حين ينخمص البالون قبل الانقباض متساوي الحجم، ما ينقص تعزيز الضغط الانبساطي والتروية الإكليلية.
• الانخماص المتأخر: يحدث حين ينخمص البالون أثناء بداية الانقباض مع انفتاح AV، ما يزيد الحمل اللاحق ويعيق CO وبالتالي يزيد طلب الأكسجين العضلي القلبي.
• اضطرابات النظم السريعة تجعل الحفاظ على تعزيز كافٍ صعبًا، خصوصًا عند تجاوز معدل القلب ١٥٠ نبضة/دقيقة. مع الرجفان الأذيني سريع الاستجابة، تجعل موجات الضغط الانقباضي المتغيرة الناجمة عن امتلاء LV غير الكافي والنبض السريع التعزيز صعبًا بشكل خاص. قد يحسِّن ضبط الانتفاخ إلى ١:٢ التعزيز مع اضطرابات النظم السريعة أحيانًا.

هـ. الاعتبارات التقنية

1. يجب اتباع تعليمات الشركة المصنِّعة المحدَّدة لإدخال IABP؛ وفيما يلي وصف عام لتقنية الإدخال.
2. يُحدَّد قياس البالون حسب طول المريض. المقاسات الموصى بها للتشكيل الفخذي:
   • ≥ ١٦٢ سم (٥ قدم ٤ إنش): ٥٠ مل
   • ١٥٢-١٦٢ سم: ٤٠ مل
   • < ١٥٢ سم: ٣٤ مل
3. يُحصَّل الوصول الشرياني في الشريان الفخذي المشترك أو الإبطي المختار بتقنية Seldinger المعدَّلة، مع التوجيه بالموجات فوق الصوتية والتنظير التألقي لتأكيد موضع الإبرة والسلك. عمومًا يُستخدَم غمد مُدخِل ٨F أو ٩F للوصول الفخذي؛ فكلما كبر الغمد، سهُل توجيه قسطر البالون ٧.٥F أو ٨F إلى الرُّكبة الأبهرية، لكن بخطورة أعلى قليلًا للمضاعفات الوعائية.
4. يُغسَل قسطر البالون ويُزال هواؤه دون إزالة الغلاف الحافظ للبالون.
5. يُقدَّم سلك J مقاس ٠.٠٢٥ إنش عبر الغمد حتى قوس الأبهر تحت التنظير التألقي.
6. يُفَك غلاف البالون ويُحمَّل سريعًا على القسطر ثم يُقدَّم إلى ١ سم تحت الرُّكبة الأبهرية، عادةً عند مستوى القِنّ التقسيمي (carina) أو أعلاه قليلًا. يُؤكَّد تحت التنظير التألقي أن الطرف الأقرب للشريان الفخذي خارج الغمد بالكامل.
7. يُغسَل اللمعان الشرياني سريعًا بمحلول ملحي طبيعي وتُزال أي فوائض دموية. تُوصَل أنابيب الهيليوم وأقطاب ECG بوحدة تحكم IABP، ويُبدأ انتفاخ IABP.
8. يُراقَب انتفاخ البالون وموضعه مرة أخيرة تحت التنظير التألقي.

و. مراقبة IABP

1. الوضعية. يجب الحصول على صورة صدر شعاعية فور الإدخال ثم يوميًا وعند أي معالجة للتأكد من استمرار الوضعية الصحيحة. لـIABP الفخذية، يُبقى المريض مستلقيًا (<٣٠°)، ويُستخدَم جبيرة للساق للحد من حركة الطرف المُدخَل ومنع الانزياح.
2. التخثير. يبدأ الهيبارين الوريدي بعد إتمام الإجراء إن أمكن؛ هدف التخثير يعتمد على المؤسسة، لكن عمومًا يُعتبَر زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشَّط (aPTT) ٥٠-٧٠ ثانية علاجيًا. لا توجد أدلة قوية تدعم أو تنفي ضرورة التخثير الجهازي مع نسبة تعزيز ١:١، لكن التخثير إلزامي مع نسبة ١:٢ أو ١:٣، وهو ما يُجرى عادةً أثناء محاولات الفطام.
3. المراقبة المخبرية. يجب الانتباه لخضاب الدم وتعداد الصفيحات يوميًا لمراقبة انحلال الدم المحتمل (الناجم عن قوى القص من انتفاخ وانخماص البالون).
4. تروية الطرف. يجب مراقبة النبضات المحيطية في الطرف المتأثر كل ٦-٨ ساعات لضمان تروية كافية.

ز. استكشاف أخطاء إنذارات وحدة التحكم

1. يمكن أن تسبب التوصيلات المرتخية في خط الغاز الدافع أو أنابيب الضغط الشرياني إنذارات، وتُصحَّح بسهولة بإعادة التوصيل أو الاستبدال.
2. يمكن تقييم ضعف التعزيز عبر:
   • مشكلات التوقيت والتحفيز التي يمكن تعديلها كما سبق.
   • الوضعية على صورة الصدر الشعاعية.
   • مراقبة انتفاخ وانخماص البالون بالتنظير التألقي المباشر لتقييم أي التواء.
   • المرضى ذوو التعزيز الضعيف رغم الوضعية والتوقيت المناسبين يجب تقييمهم بعناية لسيرورة موسِّعة للأوعية مرافقة، مثل الصدمة التوزيعية.
   • لدى المرضى الأصغر سنًا ذوي المطاوعة الشريانية العالية، قد لا يكون التعزيز فعالًا، جزئيًا بسبب ظاهرة Windkessel، حيث تُخمِّد مرونة الأبهر التقلبات في الضغط الانقباضي والانبساطي.

ح. المضاعفات

1. المضاعفات الوعائية من إدخال IABP تشمل نقص تروية الطرف، والأورام الدموية الفخذية وخلف الصفاق، ونزف موضع الوصول. تتراوح معدلات المضاعفات الوعائية إجمالًا بين <١٪ و٣٠٪ حسب المصادر. يُعد الداء السكري، والجنس الأنثوي، والداء الوعائي المحيطي السابق، وسوابق التدخين، وحجم القسطر عوامل خطورة مستقلة مرتبطة بقوة بتطور المضاعفات الوعائية الإقفارية.
   • إذا تطور نقص تروية في الطرف المُدخَل، يجب إزالة قسطر البالون والغمد، وتحقيق الإرقاء اليدوي في موضع الوصول، مع استشارة جراح وعائي للنظر في استئصال الخثرة أو المجازة أو البتر.
   • يحدث النزف لدى ١-٥٪ من المرضى ويُعالَج عمومًا بالضغط اليدوي.
   • أمهات الدم الكاذبة نادرة لكن قد تتطلب إصلاحًا جراحيًا أو حقن ثرومبين عبر الجلد.
2. العدوى نادرة لكن يجب اعتبارها لدى مريض بحمى مستمرة و/أو تجرثم دم، خصوصًا لدى المرضى بانتظار الزرع الذين قد يحتاجون دعم IABP مطوَّلًا (>١٤ يومًا).
3. تمزق البالون يجب اعتباره عند رؤية أي كمية دم في أنابيب الهيليوم.
   • العواقب المحتملة تشمل انصمام غاز الهيليوم وانحصار البالون، إضافة للتخثر/الانصمام والاختلال الديناميكي الدموي.
   • يجب وضع IABP فورًا على الاستعداد وإزالتها سريعًا لمنع الخثار/الانصمام، ثم استبدالها إذا استمر الاستطباب سريريًا.

ط. فطام وإزالة IABP

1. يمكن تحقيق الفطام إما بخفض نسبة الانتفاخ (الأشيع) أو خفض حجم البالون (يُستخدَم عادةً لدى من لا يتحملون التخثير). لا توجد ممارسة معيارية موحَّدة للفطام؛ فيما يلي بروتوكول عام توضيحي:
   • يجب بدء التخثير قبل التحول إلى ١:٢ أو ١:٣ للحد من الخطورة الصمّية الخثرية.
   • يُحصَّل ECG وأعراض ومختبرات وديناميكا دموية توسعية أساسية.
   • تُحوَّل IABP إلى ١:٢ لمدة ١-٢ ساعة، ثم يُعاد فحص ECG والمختبرات والديناميكا الدموية، ويُعاد تقييم المريض.
   • إذا اجتاز المريض هذه النقطة، يحوِّل بعض الأطباء IABP إلى ١:٣ لمزيد من الفطام. يعتمد اختيار مدة الفطام ودقته أساسًا على خصائص المريض.
   • في فطام الحجم، يُخفَّض حجم البالون عمومًا من ١٠٠٪ إلى ٧٥٪ إلى ٥٠٪.
   • إذا أكمل المريض الفطام بنجاح، تُعاد IABP إلى ١:١ (أو الحجم الكامل)، ويُوقَف الهيبارين.
2. يمكن إجراء سحب IABP بعد إيقاف الهيبارين لنحو ٤ ساعات (و/أو بعد تطبيع aPTT).
   • توضَع IABP على الاستعداد.
   • يُفصَل خط الغاز الدافع.
   • يُسحَب قسطر البالون للخلف حتى مواجهة مقاومة، وهذا يعني انحصار البالون في الطرف البعيد للغمد الشرياني.
   • تُوضَع اليد عند موضع بَضع الشريان (لا موضع ثقب الجلد)، ثم يُسحَب الغمد والبالون معًا كوحدة واحدة.
   • يُترَك موضع الثقب لينزف لنبضتين لإخلاء أي خثرات محتملة. يُطبَّق الضغط اليدوي قريبًا من موضع الثقب (يُفضَّل عند موضع بَضع الشريان تمامًا) حتى تحقيق الإرقاء. القاعدة العامة ٣ دقائق لكل حجم فرنسي (أي ٢٤ دقيقة لغمد ٨F).
   • تُطبَّق ضمادة ضاغطة بعد ذلك.

III. أجهزة Impella

جهاز Impella مضخة جريان حلزونية دقيقة تعمل بمبدأ برغي أرخميدس، تصنعه شركة Abiomed. أنظمة Impella المعتمَدة حاليًا في الولايات المتحدة هي Impella CP وImpella 5.5 لدعم LV، إضافة لـImpella RP/RP Flex لدعم البطين الأيمن (RV). في أجهزة LV، تُوضَع منطقة مدخل قسطر Impella بشكل رجعي عبر AV وحتى منتصف LV. تسحب مضخة الدفَّاعة (impeller) المستمرة الدم من LV وتقذفه في الأبهر الصاعد عبر منطقة المخرج. وبالمثل، تُوضَع Impella RP عبر الصمامين ثلاثي الشرفات والرئوي، بحيث يكون مدخلها عند وصل الوريد الأجوف/الأذين الأيمن (RA) ومخرجها في الشريان الرئوي (PA)، متجاوزةً RV مباشرةً.

أ. أنواع أجهزة Impella

1. Impella CP تُوضَع عبر الجلد عبر الشريان الفخذي وتوفر جريانًا ٢-٤ لتر/دقيقة تقريبًا. التطبيقات الشائعة تشمل تفريغ LV أثناء PCI والدعم المؤقت لـCS. مزاياها سهولة الوضع في مختبر القسطرة، وعيوبها خطورة أعلى نسبيًا لانحلال الدم لتحقيق جريان عالٍ، واحتمال أعلى لنقص تروية الطرف البعيد، وحركية أقل بسبب الراحة السريرية الإلزامية.
2. Impella 5.5 تُوضَع بشق جراحي في الشريان الإبطي وتوفر جريانًا ٥ لتر/دقيقة تقريبًا. تتزايد شعبيتها للدعم طويل الأمد نسبيًا لمرضى CS، خصوصًا كجسر للزرع أو LVAD. مزاياها خطورة أقل نسبيًا لانحلال الدم لتحقيق جريان مماثل أو أعلى من CP، وإمكانية حركية المريض بفضل الوصول الإبطي. عيوبها صعوبة الوصول (شق جراحي بفريق جراحي) وزيادة النزف مع الشق.
3. Impella RP تُوضَع عبر الجلد إما بالوريد الفخذي أو الوريدي الوداجي (بنظام RP Flex الأحدث) وتتيح خيار جهاز مساعد بطين أيمن (RVAD) مؤقت لمرضى قصور RV المعزول أو ثنائي البطينين.

ب. الاستطبابات

1. تُعد CS الاستطباب الأشيع بكثير لدعم Impella. توجد بيانات رصدية داعمة لاستخدامه سبقت تجربة DANGER-SHOCK عام ٢٠٢٤، التي أظهرت فائدة على الوفيات لاستخدام Impella CP لدى مرضى AMI-CS، مع زيادة مرافقة في الآثار الجانبية المرضية المصاحبة. كما قيَّمت تجارب سابقة أنظمة Impella لم تعد مستخدَمة، مثل Impella 2.5 أو 5.0، وقد لا تعكس الممارسة المعاصرة بدقة. يتيح جهاز Impella كلًا من تفريغ LV الأمثل وتحسين تروية الأعضاء الطرفية، ما يؤدي لتحسن كبير في الجريان الأمامي.
2. تفريغ LV لدى المرضى على ECMO الوريدي-الشرياني (VA) استراتيجية ناشئة لجهاز Impella، كما سيُناقَش في قسم "الأكسجة الغشائية الوريدية-الشريانية خارج الجسم".
3. PCI المدعوم بـImpella مجال اهتمام ناشئ آخر، خصوصًا بجهاز Impella CP لإمكانية إدخاله في مختبر القسطرة. في PCI عالي الخطورة، مثل PCI الجذع الأيسر، يُعتقَد أن الجريان المحسَّن من Impella يوفر تروية أفضل للأعضاء الطرفية في حال حدوث مضاعفة. في AMI-CS أو STEMI، قد يحسِّن تفريغ LV قبل PCI النتائج، رغم أن هذا قيد الدراسة السريرية حاليًا.

ج. مضادات الاستطباب

1. الصمام الأبهري الميكانيكي مضاد استطباب لـImpella، إذ يجب تقديم ذيل الخنزير والمدخل والقسطر عبر AV.
2. AS الشديد مضاد استطباب نسبي لإدخال Impella، ويُنصَح بتجنبه لدى المرضى بمساحة صمام أبهري (AVA) <١ سم².
3. AI المتوسط أو الشديد مضاد استطباب نسبي لأن إدخال Impella سيفاقم على الأرجح حجم القلس وقد يزيد اختلال الديناميكا الدموية. لدى مرضى AI الخفيف أو المتوسط الذين يخضعون لإدخال Impella، يجب إجراء تخطيط صدى متكرر لمراقبة تفاقم AI عن كثب.
4. PAD الشديد للطرف المستهدَف مضاد استطباب مطلق لإدخال Impella لاحتمال إحداثه نقص تروية حاد للطرف.
5. مضادات استطباب التخثير مضاد استطباب نسبي لإدخال Impella لأن التخثير الجهازي مفضَّل.
6. خثرة LV مضاد استطباب مطلق للوضع لأن خطورة الانصمام في الجهاز و/أو الدوران الجهازي عالية بشكل مانع.

د. التأثيرات الديناميكية الدموية

1. يوفر Impella أساسًا خفضًا في ضغط نهاية الانبساط للبطين الأيسر (LVEDP) وتحسينًا في CO بتفريغ LV وقذف الدم في الأبهر وبالتالي الدوران الجهازي.
2. بما أنه يقذف الدم في الأبهر، يكون الجريان الذي يوفره Impella حساسًا للحمل اللاحق، تمامًا كـLV. لدى المرضى المدعومين بـImpella في CS مع درجة ما من تعافي LV، يمكن بدء عوامل خفض الحمل اللاحق مثل النتروبروسيد أو العوامل الفموية قصيرة المفعول للسماح باستمرار الجريان الأمامي وتوفير آلية لفطام Impella.
3. إضافة لذلك، بما أن Impella يعمل أساسًا بخفض الحمل القبلي لـLV، فإن الجريان الذي يوفره يعتمد أيضًا نوعًا ما على الحمل القبلي وبالتالي على CO للبطين الأيمن. لدى مرضى القصور ثنائي البطينين، قد تشكِّل محاولة الدعم أحادي البطين بـImpella CP أو 5.5 تحديًا لأن الجريان الأمامي قد يصبح محدودًا بدرجة قصور RV.

هـ. فهم وحدة تحكم Impella

1. يُوجَّه الجريان بمستوى أداء ("P") يحدِّد سرعة محرك الدفَّاعة (دورة/دقيقة) وبالتالي سرعة سحب الدم عبر Impella.
2. توجد إشارة أبهرية وإشارة "وضعية" تمثِّلان الضغط في الأبهر وLV على التوالي، تشبهان موجتَي ضغط الأبهر وLV. بينما تتوافق الإشارة الأبهرية عمومًا مع خط شرياني بعيد، فإن إشارة وضعية LV محسوبة وأقل موثوقية لقياس LVEDP.
3. يجب أن يبدو التيار المحرِّك نابضيًا أيضًا مع جريان الدم عبر Impella خلال انقباض LV.
4. يحتوي Impella أيضًا على نظام تطهير (purge) يمنع دخول الدم لعلبة المحرك؛ يُستخدَم محلول دكستروز مهبرَن لتوفير درجة حموضة كافية لمنع تشكل الخثرات.
   • يتراوح ضغط التطهير الطبيعي بين ٣٠٠ و١١٠ مم زئبق؛ لكن الزيادات المفاجئة في ضغط التطهير يجب أن تدفع لتقييم انسداد مثل خثرة في علبة المحرك أو لزوجة مفرطة لمحلول التطهير.
   • ضغط التطهير المنخفض يوحي بتسرب في نظام التطهير نفسه أو لزوجة منخفضة لمحلول التطهير.
   • لدى من لديهم مضاد استطباب لاستخدام الهيبارين، محلول تطهير ببيكربونات الصوديوم بديل.

و. المراقبة والإدارة بعد الإدخال

1. بما أن هذا ليس إجراءً محتملًا عند السرير، فإن مناقشة الجوانب التقنية لإدخال Impella تتجاوز نطاق هذا المانويل.
2. يجب مراقبة النبضات المحيطية بتكرار لضمان تروية كافية للطرف المتأثر، ومراقبة موضع الوصول عن كثب لأي دليل على نزف.
3. يجب مراقبة وضعية Impella بتخطيط الصدى فور الإدخال أو مع أي تغير سريري أو تدهور، مثل هبوط ضغط جديد أو حدث شفط.
   • يجب أن يكون قسطر Impella بعمق ٤.٥ سم تقريبًا داخل تجويف منتصف LV لجهاز 5.5 و٣.٥ سم لجهاز CP، ويجب أن يكون مخرج Impella ١ سم تقريبًا فوق AV. يُلاحَظ جريان المخرج بأفضل شكل بدوبلر الجريان الملون كنمط فسيفسائي مضطرب كثيف. يجب أيضًا التأكد من عدم إزاحة Impella جانبيًا وتشابكه مع العضلة الحليمية الخلفية الوحشية.
   • يمكن أيضًا مراقبة وضعية Impella بصورة الصدر الشعاعية اليومية، رغم أنها أقل موثوقية بكثير لتقدير الوضعية الصحيحة.
4. الأهداف الديناميكية الدموية تعتمد أساسًا على المريض ويحدِّدها الطبيب عند السرير. كما نوقش سابقًا، Impella حساس لكل من الحمل القبلي والحمل اللاحق. لدى معظم مرضى Impella، يوفر قسطر الشريان الرئوي (PAC) والخط الشرياني معلومات مفيدة لتوجيه اتخاذ القرار، بما في ذلك معايرة السرعة وتوجيه الضبط الديناميكي الدموي والفطام. ضغوط امتلاء أعلى قليلًا من الطبيعي (RA ~١٠ مم زئبق، PAD ~١٦ مم زئبق) مهمة لمنع أحداث الشفط، ولا يوجد مدى "واحد يناسب الجميع".
5. التخثير أساسي لحماية محرك الدفَّاعة الداخلي لـImpella ومنع تشكل الخثار خارج الجهاز. التخثير الجهازي مفضَّل، ويُحقَّق باستخدام الهيبارين الجهازي وهيبارين التطهير معًا للوصول لهدف PTT أو مستوى Xa. لدى من لا يمكنهم تلقي التخثير الجهازي، يُستخدَم هيبارين التطهير فقط لمنع خثار نظام محرك Impella، رغم أن هذا لن يمنع تشكل خثار على قسطر Impella نفسه. لدى من لا يتحملون الهيبارين بأي شكل (مثل مرضى HIT أو النزف داخل القحف)، يمكن استخدام محلول تطهير ببيكربونات بديلًا.
6. مراقبة انحلال الدم مهمة، إذ تُدمَّر كريات الدم الحمراء والصفيحات بسهولة بمحرك الدفَّاعة، خصوصًا عند إعدادات أعلى أو مع تشكل خثرة. يجب أن يدفع أي انخفاض حاد في خضاب الدم لتقييم انحلال الدم بقياس نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) والهابتوغلوبين، إضافة لمسح لورم دموي محتمل أو نزف موضع الوصول. إذا أوحت المختبرات بانحلال الدم، يجب خفض مستوى الأداء (P) والتحقق من ضغط تطهير Impella للتأكد من عدم وجود خثرة كوسيط محتمل لانحلال الدم.

ز. استكشاف أخطاء Impella

1. إنذارات الشفط قد ترتبط بانخفاض الحمل القبلي (مثل انخفاض الحجم داخل الوعائي أو قصور RV)، أو وضعية Impella غير الصحيحة (أي ملاصقة لجدار LV، ما يسبب VT غالبًا)، أو انجذاب خثرة لمدخل Impella.
   • يُعالَج انخفاض الحمل القبلي بتعويض الحجم داخل الوعائي بمحلول بلوري أو غرواني وريدي، أو خفض مستوى الأداء، أو كلاهما.
   • يجب تقييم وضعية Impella غير الصحيحة بتخطيط الصدى. إذا كانت الوضعية عميقة جدًا، يمكن سحبها بحذر تحت توجيه صدى مباشر من طبيب مؤهَّل. يجب توخي حذر شديد عند السحب لاحتمال استجابة متأخرة لنقل عزم الدوران وسحب مفاجئ للأبهر، وقد يكون تقديمها مجددًا للـLV تحديًا تقنيًا، والمحاولات المتكررة عند السرير تحمل خطورة تسلخ أبهري. في هذه الحالات، غالبًا ما يحتاج المرضى للعودة للمختبر أو غرفة العمليات لإعادة وضعية Impella بمساعدة سلك موجِّه.
2. انخفاض جريان الجهاز قد يكون بسبب زيادة الحمل اللاحق، ويمكن عندئذ استخدام عوامل خفض الحمل اللاحق مثل النتروبروسيد أو موسِّعات الأوعية الفموية. فقدان النبضية لا يعني بالضرورة سكتة قلبية إذا استمر جريان Impella، وقد يوحي بتفكك أسوأ بين LV والأبهر واعتماد أكبر على Impella للحفاظ على الجريان، وقد يوحي بتدهور وظيفة LV (أو زيادة الحمل اللاحق). يمكن أيضًا إضافة مقوِّيات تقلص لتحسين انقباضية LV ومنع تشكل خثرة محتملة في LV أو على Impella.
3. إنذارات الوضعية يمكن كشفها بوحدة تحكم Impella (تسمى SmartAssist) باستخدام إشارتَي الوضعية وLV، وقد توحي بأن Impella عميق جدًا في LV أو بعيد جدًا للخلف في الأبهر. يجب تأكيد ذلك بتخطيط الصدى قبل أي مناورة إعادة وضعية.
4. لدى المرضى المحتاجين للإنعاش القلبي الرئوي (CPR)، يجب خفض Impella إلى P2 أثناء CPR نفسه. إذا تحققت عودة الدوران التلقائي (ROSC)، يجب تقييم وضعية Impella فورًا بصدى عند السرير أو تنظير تألقي، إضافة لوحدة التحكم. بعد تأكيد الوضعية الصحيحة، يمكن زيادة مستوى P بناءً على التقدير السريري.

ح. المضاعفات

1. انحلال الدم ونقص الصفيحات ناجمان عن الدوران المستمر لمحرك الدفَّاعة، وقد يؤديان لبيلة الميوغلوبين والأذية الكلوية الحادة (AKI).
2. أذية AV أو الجذر الأبهري قد تحدث أثناء وضع Impella أو محاولات إعادة الوضعية، وقد تُسفر عن AI شديد أو تسلخ أبهري.
3. التفاعل الميكانيكي مع جدار LV قد يسبب VT، وقد ينجم قلس تاجي حاد أو متفاقم عن التشابك مع العضلة الحليمية الخلفية الوحشية.
4. خثار الجهاز قد يؤدي لفشل الجهاز واختلال ديناميكي دموي، إضافة لانصمام شرياني مثل سكتة أو نقص تروية حاد للطرف.
5. ثقب جدار LV الحر قد يحدث أيضًا أثناء إدخال الجهاز.
6. نقص تروية الطرف قد يحدث في الطرف المُدخَل، وهو استطباب لإزالة فورية وتداخل جراحي محتمل إذا استمر نقص التروية بعد الإزالة.
7. نزف موضع الوصول ليس نادرًا وقد يشكِّل تحديات فيما يخص مدة العلاج بالجهاز والتخثير.

IV. الأكسجة الغشائية خارج الجسم الوريدية-الشريانية (VA-ECMO)

VA-ECMO شكل من أشكال الدعم الدوراني الميكانيكي يسحب الدم من الدارة الوريدية عبر مضخة جريان طاردة مركزية مستمرة، ويؤكسج الدم عبر مؤكسِج، ثم يعيد الدم للدارة الشريانية عبر موضع وصول شرياني. ازداد استخدام VA-ECMO لإدارة المرضى الحرجين بشكل كبير في العقد الأخير ويمكن أن يوفر دعمًا كبيرًا للأعضاء الطرفية لدى مرضى CS. يتجاوز ECMO الوريدي-الوريدي (VV) نطاق هذا المانويل، رغم أننا نتطرق باختصار للتشكيلات الهجينة مثل ECMO الوريدي-الشرياني-الوريدي (VAV).

أ. الاستطبابات

1. CS هو الاستطباب الأشيع لنشر VA-ECMO ويمكن أن يوفر ٥-٦ لتر/دقيقة من الجريان، ما يتيح دعمًا ثنائي البطينين وتروية للأعضاء الطرفية في الصدمة المقاوِمة، إضافة لدعم تنفسي لمرضى نقص الأكسجة المقاوِم.
2. الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (Extracorporeal CPR) بـVA-ECMO يمكن استخدامه لدى مرضى مختارين لتوفير دعم دوراني بعد السكتة القلبية، خصوصًا لدى المرضى ذوي زمن توقف محدود وسبب قابل للعكس للسكتة القلبية (مثل ACS أو اضطرابات نظم بطينية سريعة).
3. الفشل في الفطام من المجازة القلبية الرئوية استطباب شائع لمرضى ما بعد الجراحة القلبية ويُستخدَم غالبًا كجسر للتعافي في سياق صدمة ما بعد بضع القلب.
4. في كل من CS والسكتة القلبية، اختيار المريض بالغ الأهمية. أفضل من يتخذ قرار وضع مريض على VA-ECMO فريق صدمة متعدد التخصصات، يتألف عمومًا من طبيب عناية حرجة قلبية، وطبيب HF، وجراح قلب، وربما طبيب قلب تداخلي، مع استراتيجية جسر واضحة. يمكن لـVA-ECMO أن يعمل كجسر محدود الزمن إما لتداخل (مثل PCI)، أو علاجات متقدمة (أي زرع أو VAD)، أو التعافي.

ب. مضادات الاستطباب

1. النزف الفعّال أو عدم تحمُّل التخثير مضاد استطباب لأن VA-ECMO يتطلب تخثيرًا جهازيًا لمنع الانصمام الشرياني. يجب الحذر الشديد لدى المرضى ذوي الاستعداد المتزايد للنزف، مثل نقص الصفيحات، والتخثر داخل الأوعية المنتشر، والأذية القحفية الحديثة.
2. PAD الشديد مضاد استطباب نسبي لـVA-ECMO نظرًا لخطورة نقص تروية الطرف العالية مع القثاطر واسعة القطر المستخدَمة (عمومًا ١٥-٢٩F). عمومًا يُنصَح بوضع قثطار إرواء أمامي في الجهاز الشرياني ويقلل نقص تروية الطرف الحاد. لدى بعض المرضى، يمكن التغلب على هذا بالقسطرة المركزية في الشريان الإبطي أو تحت الترقوة.
3. AI الشديد مضاد استطباب لأن الجريان الرجعي المستمر ضد AV يمكن أن يفاقم حجم القلس وديناميكا LV. لكن لدى من لا يزالون بحاجة لدعم VA-ECMO مع آفة AI أساسية، يمكن تخفيف ذلك عبر تفريغ LV إما ببَضع الحاجز الأذيني أو تنفيس الأذين الأيسر (LA) عبر قثطار عبر الحاجز من نوع ProTek Tandem إلى LA وموصول للدارة بتشكيل VV-A.
4. الفشل القلبي غير القابل للعكس، المشار إليه أحيانًا بـ"جسر إلى لا مكان"، مضاد استطباب مطلق لـVA-ECMO لأن الضرر من دارة ECMO سيفوق أي فائدة محتملة.

ج. التأثيرات الديناميكية الدموية

1. يُسحَب الدم غير المؤكسَج من RA عبر القثطار الوريدي (التصريف) خلال المؤكسج ويُعاد للدوران الشرياني عبر القثطار الشرياني (العودة). حسب موضع القثطار الشرياني، بعض الجريان سيكون أماميًا وبعضه رجعيًا. في حالة العودة الشريانية الفخذية، يُغذَّى الطرف السفلي المماثل بالجريان الأمامي، ويُغذَّى الطرف المقابل والدوران الأبهري بالجريان الرجعي. بجريان يقارب ٥ لتر/دقيقة، يوفر هذا تروية كافية للأعضاء الطرفية في سياق CO الضعيف ويتيح لـLV "الراحة".
2. لكن الجريان الرجعي من دارات ECMO ينتج عنه أيضًا زيادة في الحمل اللاحق لـLV، ما يخفض CO ويزيد إجهاد جدار LV وتمدده. في أقصى حالات اختلال وظيفة LV الشديد مع جريان ECMO عالٍ، توجد خطورة عالية لانغلاق AV الانقباضي، ما يؤدي لزيادة تشكل الخثار داخل LV وعلى AV، إضافة لتفاقم الوذمة الرئوية.

د. تفريغ البطين الأيسر

1. كما سبق، يختلط الجريان الرجعي من قثطار العودة الشرياني مع الدم المقذوف من LV في موضع متغيِّر ضمن الأبهر. يعتمد موضع "سحابة الاختلاط" هذه بدقة على جريان ECMO وCO الأصلي لـLV. في CS، حيث CO لـLV ضعيف، تكون سحابة الاختلاط أقرب لـAV، ما يضمن تروية كافية عبر الدوران الجهازي.
2. يمكن تحقيق التنفيس الدوائي بمقوِّيات تقلص مثل الدوبوتامين أو مقبِّضات وعائية مثل الإيبينفرين، وكلاهما يحسِّن انقباضية LV.
3. يمكن استخدام النبض المعاكِس بـIABP أيضًا لتوفير خفض للحمل اللاحق لدى مرضى مختارين.
4. أجهزة Impella خيار شائع لتفريغ LV إذ يمكنها توفير جريان قوي لتفريغ LV في سياق جريان ECMO العالي.
5. ECMO الوريدي-الشرياني بتنفيس الأذين الأيسر (LAVA-ECMO) شكل من ECMO المركزي يفرِّغ LV بتصريف الأذين الأيسر. يُوضَع قثطار تصريف وريدي متعدد المراحل ومُفتَّح عبر ثقب الحاجز في الأذين الأيسر، ما يتيح تصريفًا ثنائي الأذينين مع عودة شريانية. يمكن أن يكون مفيدًا لدى المرضى الذين يُمنَع فيهم جهاز عابر للأبهر، لكن يجب توخي الحذر لضمان استقرار وضعية قثطار LA.

هـ. القسطرة والتشكيلات في ECMO

1. يجري القسطرة لـECMO جراح قلب صدري مدرَّب، أو طبيب قلب تداخلي، أو طبيب HF أو عناية حرجة مدرَّب.
2. لـVA-ECMO، تُوضَع قثاطر شريانية ووريدية واسعة القطر بتقنية Seldinger المعقَّمة مع توسيعات متسلسلة. يتراوح حجم القثطار بين ١٥F و٢٩F حسب الشركة المصنِّعة وتفضيل المؤسسة.
   • يمكن استخدام تشكيلات مختلفة لـECMO، ويمكن تكييف الوصول حسب تشريح المريض (مثلًا قد يُفضَّل الشريان الإبطي أو تحت الترقوة لدى مريض بـPAD الشديد في الأوعية الفخذية).
   • يُوضَع القثطار الوريدي في الوريد الأجوف السفلي أو RA إذا وُضِع محيطيًا (أي في الوريد الفخذي). إذا وُضِع في الوداجي الأيمن، كما يُشاهَد شائعًا في VV-ECMO، يجب أن ينتهي القثطار في الوريد الأجوف العلوي أو عند وصله بـRA.
   • القثطار الشرياني أقصر ويُوضَع في الشريان الفخذي المشترك.

و. مراقبة ECMO ومعاييره

1. يُضبَط معدل الجريان بتغيير سرعة المضخة الطاردة المركزية (دورة/دقيقة) ويجب ضبطه لتوفير تروية كافية للأعضاء الطرفية دون تفاقم إجهاد LV و/أو إغلاق AV.
2. يجب مراقبة الأكسجة بقياس مستويات الأكسجين في الجزء الأبعد من دارة ECMO. في VA-ECMO، يُوفَّر تركيز الأكسجين الشهيق ١٠٠٪ بجريان الغاز المعاكِس عبر المؤكسج (يُسمَّى "المسح" — sweep).
   • في معظم الحالات، الشريان الكعبري الأيمن هو النقطة المثلى لقياس أكسجة المريض لأنه يمثِّل الجزء الأبعد من دارة ECMO. يجب مراقبة المرضى روتينيًا بغازات دموية للمريض من الشريان الكعبري الأيمن ومقارنتها بغازات ما بعد المؤكسج. الهدف SpO2 للمريض يجب أن يكون >٩٠-٩٢٪.
   • يمكن نظريًا فحص غازات ما قبل المؤكسج لمراقبة استخلاص الأكسجين المحيطي (أي كمؤشر بديل للتشبع الوريدي المركزي أو المختلط)، لكن هذا لا يُجرى روتينيًا.
3. التهوية (أي تبادل غاز CO2) تُتوسَّط أيضًا بجريان "المسح"، مع زيادة جريان المسح للسماح بتبادل غازي أكبر.
4. إعدادات جهاز التنفس تُخفَّض عمومًا لتوفير "راحة" للرئة بإعدادات واقية للرئة. يوفر ذلك فائدة إضافية بتقليل الضغط الإيجابي في نهاية الزفير (PEEP)، الذي يعيق الحمل القبلي وبالتالي CO، إضافة لضغوط الهضبة والذروة. من المهم أنه عند فطام ECMO، ستحتاج إعدادات جهاز التنفس للتعديل مع عودة الدوران الأصلي ليصبح الدوران المهيمن مجددًا.
5. تُراقَب تروية النسج بمستويات اللاكتات، والوظيفة الكلوية، والوظيفة الكبدية، ومتوسط الضغط الشرياني، والحالة العقلية. الحالة العصبية بالغة الأهمية للمراقبة المتسلسلة (كل ٢-٤ ساعات مع التمريض)، إذ يزداد خطر السكتة النزفية والصمّية لدى المرضى على VA-ECMO.
6. التخثير إلزامي لدى المرضى على ECMO لمنع تشكل الخثار داخل الدارة والانصمام. يُحقَّق ذلك بالهيبارين الجهازي، أو بالبيفاليرودين لدى من لا يمكنهم تلقي الهيبارين. لدى مرضى VA-ECMO المصابين بمضاعفات نزفية، يمكن إيقاف التخثير مؤقتًا، لكن يجب أن يبقى الجريان فوق حد أدنى ٢.٥ لتر/دقيقة لتقليل خطورة تشكل الخثرة.
7. مراقبة انقباضية LV مهمة لضمان انفتاح AV لخفض خطورة تشكل الخثار. تُراقَب بالمراقبة الشريانية الغازية إضافة لتخطيط الصدى.
   • يجب أن يدفع انخفاض النبضية لتقييم LV وAV لضمان انقباضية كافية وانفتاح AV.
   • إذا كانت انقباضية LV منخفضة و/أو لا ينفتح AV بشكل كافٍ، يجب النظر في استراتيجية تنفيس LV كما سبق وصفها.
8. يجب مراقبة انحلال الدم ونقص الصفيحات بعناية لدى مرضى VA-ECMO، كما مع Impella أو IABP.
9. يُنصَح بديناميكا دموية غازية بـPAC للمساعدة في قياس ضغوط RA وPA، رغم أن التشبع الوريدي المختلط من منفذ PA لن يتوافق مع الوظيفة القلبية لأن الدم المتدفق عبر دارة ECMO يتجاوز الدوران الأصلي.

ز. استكشاف أخطاء ECMO

1. انخفاض الحمل القبلي متأصل في التصريف الوريدي من RA ويتفاقم لدى المرضى المنضِبين داخل وعائيًا (إما من إزالة الحجم بالإدرار أو الديال أو لدى مرضى بمضاعفات نزفية). يمكن أن يؤدي هذا لـ"ارتجاج" (chugging) الأنابيب الوريدية والشريانية، ويُعالَج بإعادة الحجم داخل الوعائي بشكل دم أو غروانيات أو بلوريات.
2. مراقبة سحابة الاختلاط بالغة الأهمية لدى مرضى VA-ECMO. لدى المرضى مع استراتيجية تنفيس LV أو تعافي LV، يمكن أن تنزاح سحابة الاختلاط أبعد باتجاه المصب من AV، خصوصًا عند فطام ECMO. إذا كان لدى المريض تبادل غازي رئوي ضعيف (إما بسبب وذمة رئوية، أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة [ARDS]، أو جريان ECMO عالٍ يتجاوز الدوران الرئوي)، يمكن أن يؤدي هذا لنقص أكسجة إقليمي، يُسمَّى متلازمة الشمال-الجنوب أو Harlequin.
   • على سبيل المثال، لدى مريض بتعافي LV لكن مع تبادل غازي رئوي معتل، قد يلتقي الدم المقذوف من LV بدم ECMO المؤكسَج في منتصف قوس الأبهر. قد يؤدي هذا لانخفاض إيصال الأكسجين إما للطرف العلوي الأيمن أو كليهما والدماغ، وبالتالي أذية نقص أكسجة.
   • يمكن تصحيح متلازمة الشمال-الجنوب بـ(١) تحسين التبادل الغازي عبر الدوران الأصلي؛ (٢) زيادة جريان ECMO؛ (٣) في حالة تنفيس LV بـImpella، خفض جريان Impella؛ أو (٤) ترقية دارة ECMO لنظام VAV-ECMO بعودة مؤكسَجة لطرف وريدي.
3. التسكين لدى مرضى VA-ECMO يمكن أن يكون معقدًا جدًا. عمومًا، يجب إبقاء المرضى على أقل قدر من التسكين اللازم للسلامة، مع محاولات إيقاظ يومية وتقييمات متكررة للحالة العصبية لضمان عدم إغفال أي تغير حاد.
   • خصوصًا، يمثِّل التسكين المسكِّن بالفنتانيل تحديًا. رغم فائدته لعمر نصف قصير نسبيًا للحد من أيام التهوية، فإن أنابيب دارة ECMO محبة للدهون نسبيًا وستمتص جزءًا كبيرًا من الفنتانيل المُسرَّب للمريض، ما ينتج عنه إعطاء جرعات أعلى.
   • لكن بمرور الوقت، سينتشر هذا الفنتانيل مجددًا للدم في الدارة وقد يطيل التسكين حتى مع فطام الجرعات المُسرَّبة.

ح. المضاعفات

1. مضاعفات النزف أشيع مضاعفة خطيرة لـVA-ECMO وقد تحدث لدى أكثر من ثلث المرضى. أسباب النزف متعددة العوامل، بما فيها التخثير الجهازي، ونقص الصفيحات، ومضاعفات الوصول الوعائي. تتراوح من نزف بسيط عند موضع الوصول، إلى أورام دموية خلف الصفاق، إلى نزف دماغي.
2. مضاعفات الانصمام الخثاري تحدث عمومًا بسبب تشكل خثار في ECMO إما عند جريان منخفض أو تخثير غير كافٍ (أو موقوف).
   • يجب فحص المؤكسج بصريًا بتكرار لتشكل الخثار. زيادة الضغط عبر دارة المؤكسج توحي بتشكل خثار كبير.
   • يجب مراقبة AV لانفتاح كافٍ كما سبق وصفه لتقليل خطورة خثار LV/AV.
   • كما نوقش سابقًا، يجب مراقبة الحالة العصبية بدقة لضمان كشف سريع لأي تغيُّر عن الحالة الأساسية.
3. نقص تروية الطرف قد يحدث بسبب انسداد الوعاء بالقثطار نفسه أو تشكل خثار بعيد. يمكن تخفيف هذه الخطورة باستخدام قثطار إرواء بعيد. ثقب الوعاء والتسلخ ومضاعفات أخرى نادرة لكن قد تحدث بسبب القثطار الشرياني واسع القطر.
4. نزف رئوي قد يحدث مع تفاقم تمدد LV وقد يؤدي لتفاقم الأكسجة وARDS. يُتجنَّب هذا بتقليل جريان ECMO قدر الإمكان وتوفير تنفيس LV كافٍ في الحالات التي يجب فيها بقاء جريان ECMO مرتفعًا على حساب وظيفة LV.
5. العدوى قد تحدث بسبب القثاطر الداخلية نفسها، أو بسبب الخطوط الداخلية الأخرى اللازمة للدعم (مثل PAC، الخط المركزي، قثطار الديال).

V. أجهزة الدعم المؤقت للبطين الأيمن

قصور RV المعزول أقل شيوعًا ونادرًا ما يتطلب دعمًا دورانيًا ميكانيكيًا. لكن لدى مرضى قصور RV والصدمة المقاوِمين للعلاج، توجد عدة خيارات لتوفير دعم RV لدى مرضى مختارين.

أ. ProTek Duo

1. ProTek Duo قثطار مزدوج اللمعان يُدخَل عبر الوريد الوداجي الداخلي الأيمن (RIJ). يقع المدخل في RA، والمخرج في PA الرئيسي، موفِّرًا تحسينًا في CO لـRV عند وصله بمضخة TandemHeart أو CentriMag. يمكن أيضًا وصله بمؤكسج لتوفير أكسجة خارج الجسم مثل VV-ECMO.
2. الوصول عبر RIJ مفضَّل لأنه يسمح بحركية المريض.
3. التطبيقات الشائعة تشمل قصور RV في AMI، والانصمام الرئوي الضخم، وقصور RV المرتبط بـLVAD، والقصور ثنائي البطينين.

ب. Impella RP وRP Flex

1. كما نوقش سابقًا، تتيح Impella RP وRP Flex (وصول RIJ) جريانًا ٤ لتر/دقيقة تقريبًا عبر RV.
2. التشكيل والاستطبابات مشابهان لـProTek Duo، لكن دون خيار وصل مؤكسج.
3. تُستخدَم وحدة تحكم Impella كما مع Impella CP أو 5.5، بمستويات أداء تحدِّد الجريان.
4. تنطبق مبادئ استكشاف الأخطاء والمراقبة نفسها الموصوفة في قسم Impella أعلاه.

VI. الخلاصة