الفصل ٦٣: القسطرة القلبية اليسرى

I. المقدمة

في عام ١٩٥٨، أجرى الدكتور Mason Sones وزملاؤه في Cleveland Clinic أول تصوير شرياني إكليلي انتقائي. منذ ذلك الحين، أصبحت القسطرة القلبية اليسرى (LHC) من أكثر الإجراءات القلبية إجراءً وأداة أساسية في القلبية التشخيصية والتداخلية. يُجرى أكثر من مليون قسطرة قلبية سنويًا في الولايات المتحدة. رغم ظهور وسائل تشخيصية أخرى، يبقى التصوير الشرياني الإكليلي المعيار الذهبي لتشخيص داء الشريان الإكليلي (CAD) المُعتَد به.

وضعت لجنة عمل COCATS 4، المؤلَّفة من متخصصين ذوي خبرة من أوساط أكاديمية ومجتمعية، معايير ومقاييس تدريب محدَّدة لتحقيق الكفاءة في القسطرة القلبية، بثلاثة مستويات تدريب: المستوى الأول (نحو ٤ أشهر ومشاركة في ١٠٠ إجراء على الأقل)، المستوى الثاني (٦ أشهر ومشاركة في نحو ٣٠٠ إجراء تشخيصي تحت إشراف مباشر)، والمستوى الثالث (سنة أو أكثر إضافية من الزمالة المخصَّصة للتدريب التداخلي القلبي الوعائي). هدف برنامج تدريب القسطرة القلبية تزويد المتدرب بالمهارات المعرفية والتقنية اللازمة، بما فيها معرفة تفصيلية باستطبابات ومضادات استطباب القسطرة القلبية، والرعاية المحيطة بالإجراء، وتحليل وتفسير البيانات التصويرية والديناميكية الدموية، والوقاية من المضاعفات المحتملة وإدارتها.

II. الاستطبابات

وضعت الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACCF) بالتعاون مع جمعية تصوير القلب والأوعية والتداخلات (SCAI) وجمعيات أخرى معايير الاستخدام المناسب (AUC) لإجراء القسطرة القلبية التشخيصية، بناءً على مراجعة السيناريوهات السريرية الشائعة. تُصنَّف السيناريوهات على مقياس ١-٩ إلى ثلاث فئات: "استخدام مناسب" (٧-٩)، "استخدام غير مؤكَّد" (٤-٦)، و"استخدام غير مناسب" (١-٣). طورت SCAI تطبيقًا حاسبًا لـAUC لدعم اتخاذ القرار السريري لدى المرضى الأفراد (متاح على www.scai.org).

أ. متلازمة إكليلية حادة (ACS) مشتبَه بها أو مؤكَّدة

1. صدمة قلبية بسبب ACS مشتبَه به. يُنصَح باستراتيجية تصوير إكليلي عاجل بنيَّة إجراء تداخل إكليلي عبر الجلد (PCI) للمرضى الذين لديهم قصور قلب شديد أو صدمة قلبية مع نتائج توحي بـACS ويصلحون لإعادة التوعية.
2. احتشاء العضلة القلبية بارتفاع الشريحة ST (STEMI). يُنصَح باستراتيجية تصوير فوري بنيَّة PCI في المرافق القادرة على PCI. يُنصَح بنقل فوري لمرفق قادر على PCI إذا كان الزمن من أول تماس طبي حتى الجهاز (البالون) أقل من ١٢٠ دقيقة. يُنصَح بالتصوير أيضًا لمن لديهم دليل فشل انحلال الفيبرين ("PCI الإنقاذي"). للمرضى المستقرين الذين تلقوا انحلال فيبريني أولًا، من المعقول المتابعة بتصوير إكليلي خلال ٢٤ ساعة بنيَّة PCI.
3. الذبحة غير المستقرة/NSTEMI. تُنصَح استراتيجية باضعة مبكرة، خلال ٢٤ ساعة من العرض، عمومًا لجميع المرضى، خصوصًا ذوي الذبحة المقاوِمة، ودليل أذية عضلية قلبية مستمرة، وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي أو الكهربائي، والمرضى عالي الخطورة (بناءً على معياري TIMI وGRACE). تشدِّد إرشادات ألم الصدر ACC/AHA لعام ٢٠٢١ على استخدام مسارات القرار السريري لتقييم خطورة المريض وقرار الفحوص الإضافية.

ب. الذبحة المستقرة المزمنة (أو ما يعادلها)

أُثيرت تساؤلات حول جدوى الاستراتيجية الباضعة الأولية بالقسطرة القلبية وإعادة التوعية اللاحقة لدى مرضى الداء الإقفاري القلبي المستقر المزمن بعد نشر نتائج تجربة ISCHEMIA، التي لم تُظهر فائدة على البقيا للنهج الباضع الأولي مقارنةً بالعلاج الدوائي وحده لدى مرضى الذبحة المستقرة المزمنة ودليل موضوعي على نقص تروية متوسط على الأقل. جدير بالذكر أن غالبية المرضى فُحصوا لوجود تضيق الجذع الأيسر بتصوير مقطعي محوسب إكليلي (CTA) قبل التسجيل واستُبعِدوا إذا وُجِد تضيق جذع أيسر معتد به (>٥٠٪). مع ذلك، أظهرت الدراسة تحسنًا عرضيًا معتدًا به لدى من خضعوا لتصوير إكليلي وإعادة توعية لاحقة (PCI أو مجازة الشريان الإكليلي [CABG]) مقارنةً بالعلاج الدوائي وحده خلال الأشهر الثلاثة الأولى من المتابعة. يُعد التصوير الإكليلي مناسبًا لمن لديهم ذبحة مستمرة مقيِّدة لجودة الحياة (درجة III وIV بتصنيف الجمعية القلبية الوعائية الكندية) مقاوِمة للعلاج الدوائي، ولمن لديهم ملامح عالية الخطورة في الفحوص غير الباضعة، ولمن لديهم احتمال عالٍ قبل الاختبار لـCAD الشديد أو داء الجذع الأيسر بناءً على التقدير السريري.

ج. تصوير مقطعي إكليلي غير طبيعي (Coronary CTA)

ازداد استخدام CTA الإكليلي في السنوات الأخيرة لدى المرضى المشتبَه بـCAD لديهم. تُعد LHC مناسبة لمن لديهم CTA يظهر تضيق جذع أيسر أو آفات غير جذعية ذات دلالة غير مؤكَّدة (محتملة الانسداد)، حيث تفوق فائدة تشخيص وعلاج أكثر يقينًا خطورة الإجراء.

د. قصور القلب (HF)

تُنصَح LHC لمن لديهم اختلال وظيفة LV حديث البدء، خصوصًا مع ذبحة مرافقة أو نقص تروية معتد به في الفحوص غير الباضعة، لتحديد التشريح الإكليلي وكشف CAD المعتد به (خصوصًا تضيق الجذع الأيسر) كسبب لاعتلال العضلة القلبية. يمكن لتصوير البطين الأيسر أيضًا تقدير وظيفة LV وحركة الجدار الإقليمية، وهو مفيد خصوصًا في اعتلال العضلة القلبية المحرَّض بالتوتر (تاكوتسوبو). بينما أظهرت CABG فائدة على البقيا مقارنةً بالعلاج الدوائي وحده لدى مرضى اعتلال العضلة القلبية الإقفاري (تجربة STICH)، لم تُظهر تجربة REVIVED المنشورة حديثًا فائدة على البقيا أو تحسن الكسر القذفي مع PCI مقارنةً بالعلاج الدوائي المعاصر لدى مرضى اختلال وظيفة LV (الكسر القذفي <٣٥٪) وCAD واسع مع وجود حيوية عضلية قلبية في الفحوص غير الباضعة، رغم أن الدراسة لم تُصنِّف المرضى حسب درجة نقص التروية.

هـ. اضطرابات النظم البطينية

تُستطَب LHC لمن لديهم اضطرابات نظم بطينية مهدِّدة للحياة أو ناجين من سكتة قلبية عند وجود شك سريري عالٍ بنقص تروية عضلية قلبية، خصوصًا إذا كان النظم الأولي VT أو رجفانًا بطينيًا. التصوير العاجل مناسب أيضًا لمرضى VT متعدد الأشكال عند الاشتباه بنقص تروية عضلية قلبية لتقييم وجود CAD الانسدادي.

و. الداء الصمامي القلبي

يُستطَب التصوير الإكليلي للمرضى فوق سن ٤٠ (أو أصغر مع عوامل خطورة معتد بها لـCAD) الخاضعين لجراحة قلبية (إصلاح أو استبدال صمام، استئصال تامور، إلخ) أو جراحة أبهرية (استبدال الأبهر الصاعد أو الجذر) لكشف CAD المعتد به الذي قد يتطلب CABG أثناء العملية. يمكن لـLHC أيضًا تقييم الأهمية الديناميكية الدموية لتضيق الأبهر أو انسداد مجرى خروج LV من اعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي بقياس التدرجات الباضعة عند عدم حسم الفحوص غير الباضعة، إضافة للمساعدة في تكميم القلس الأبهري والتاجي بتصوير الأبهر وتصوير البطين الأيسر على التوالي.

ز. التقييم قبل الجراحة غير القلبية

تُستطَب LHC للمرضى الخاضعين لجراحة غير قلبية عالية الخطورة ولديهم ذبحة أو اختبار جهد إيجابي بملامح عالية الخطورة، كجزء من التصنيف الخطر قبل الجراحة.

III. مضادات الاستطباب

التالي مضادات استطباب نسبية لـLHC الاختيارية:

1. نزف فعّال أو نزف خطير حديث دون مصدر محدَّد أو معالَج (مثل نزف هضمي).
2. نقص صفيحات واعتلال تخثر شديدان. في الحالات الاختيارية، يُستخدَم عمومًا حد INR <1.8 للوصول الفخذي. إذا كان المريض على تسريب هيبارين، يُوقَف عادةً قبل الإجراء بساعتين. تعداد صفيحات <50,000 يزيد خطورة النزف بشكل معتد به. بعد العلاج الحال للخثرة، النزف أكثر احتمالًا، ويُفضَّل تأجيل القسطرة الاختيارية ٢٤ ساعة على الأقل؛ لكن إذا كان الاستطباب عاجلًا، يمكن المتابعة بحذر بعد ٣ ساعات من إعطاء الحالّ للفيبرين. يخفض استخدام الوصول الكعبري مضاعفات النزف بشكل كبير ويُنصَح به بقوة لدى مرضى الخطورة النزفية العالية أو اعتلال التخثر.
3. القصور الكلوي. الأذية الكلوية الحادة سبب عمومًا لتأجيل القسطرة الاختيارية. لمرضى الداء الكلوي المزمن نهائي المرحلة (ESRD)، يُنصَح بالديال خلال ٢٤ ساعة بعد القسطرة. لمرضى الداء الكلوي المزمن (CKD) المستقر، يمكن إجراء القسطرة بحذر وتحضير مناسب لتقليل خطورة الاعتلال الكلوي المحرَّض بالصباغ (CIN). أظهرت الدراسات أن نسبة حجم الصباغ لتصفية الكرياتينين أكبر من ٣.٧:١ ترتبط بقوة بخطورة CIN لدى مرضى CKD المتوسط. الاستخدام المحدود للصباغ والإماهة الكافية قبل وبعد الإجراء (٣ مل/كغ محلول ملحي طبيعي على مدى ساعتين) مهمان لتقليل خطورة CIN. يمكن أيضًا إجراء إماهة موجَّهة بضغط نهاية الانبساط لـLV (LVEDP) لتقليل خطورة CIN (تجربة POSEIDON)، حيث يُقاس LVEDP في بداية الإجراء ويُضبَط معدل إعطاء السوائل تبعًا لذلك.
4. العدوى. العدوى الجهازية الفعّالة و/أو الإنتان الشديد أسباب لتأجيل القسطرة الاختيارية. العدوى الجلدية الموضعية عند موضع الوصول المحتمل غير مرغوبة أيضًا. يجب علاج العدوى الفطرية في ثنيات الأربية قبل القسطرة الاختيارية من النهج الفخذي، خصوصًا لدى المرضى ذوي السمنة.
5. الشذوذات المخبرية. فقر الدم الشديد (خضاب <٧-٨ غ/دل) واضطرابات الكهارل (خصوصًا نقص أو فرط بوتاسيوم الدم) يجب تصحيحها قبل القسطرة الاختيارية.
6. قصور القلب اللا معاوَض. يزيد وجود قصور قلب لا معاوَض حاد خطورة المضاعفات أثناء القسطرة. يُفضَّل تحسين حالة الحجم والديناميكا الدموية دوائيًا قبل القسطرة الاختيارية؛ يجب على الأقل أن يستطيع المريض الاستلقاء المسطَّح دون ضيق تنفس اضطجاعي معتد به.
7. ارتفاع ضغط شديد غير مضبوط. يجب ضبط الضغط قبل القسطرة الاختيارية لتعظيم سلامة الإجراء؛ قد يحدث نزف شديد عند موضع الوصول الفخذي بعد إزالة الغمد إذا كان المريض شديد ارتفاع الضغط، خصوصًا >١٨٠/١٠٠ مم زئبق.

IV. تحضير المريض

أ. الموافقة المستنيرة

يجب إجراء نقاش تفصيلي مع المريض (وأسرته) يوضِّح استطباب الإجراء والخيارات التشخيصية والعلاجية البديلة، مع ذكر محدَّد للمخاطر/المضاعفات الخطيرة مثل الوفاة، احتشاء العضلة القلبية، السكتة، اضطراب النظم، النزف، التعرض الإشعاعي، والفشل الكلوي، إضافة للحاجة المحتملة لـCABG إسعافي. يجب توثيق الموافقة المستنيرة في السجل الطبي قبل الحالة الاختيارية أو العاجلة.

ب. التقييم قبل القسطرة

يلزم تقييم سريري تفصيلي يشمل قصة شاملة وفحصًا سريريًا ومراجعة الأدوية والحساسيات. يجب جس النبضات المحيطية للأطراف العلوية والسفلية وتوثيق أي نفخات شريانية قبل القسطرة. إضافة لذلك، يجب الحصول على ECG وبيانات مخبرية تشمل لوحة استقلابية شاملة وتعداد دم كامل ودراسات تخثر لجميع المرضى. يجب فحص موجهة القندين المشيمائية البشرية البولية للمريضات في سن الإنجاب.

ج. الصيام

يُنصَح عمومًا بالصيام ٦-٨ ساعات على الأقل قبل الإجراء لتقليل خطورة الإقياء والاستنشاق أثناء الإجراء.

د. الأدوية

1. مضادات الصفيحات. عند تخطيط أو توقُّع PCI، يُعطى جرعة تحميل أسبرين ٣٢٥ ملغ قبل الإجراء إن لم يكن المريض على أسبرين يومي. التحميل المسبق بمثبِّط P2Y12 معقول، رغم عدم وجود دليل على أنه يخفض المضاعفات الإقفارية مقارنةً بالتحميل أثناء أو فور PCI. في حالات PCI الاختيارية، يُعطى عادةً كلوبيدوغريل بجرعة تحميل ٣٠٠ أو ٦٠٠ ملغ، بينما يُفضَّل تيكاغريلور ١٨٠ ملغ أو براسوغريل ٦٠ ملغ في حالات ACS.
2. مضادات التخثر. للمرضى على الوارفارين أو مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC؛ أبيكسابان، ريفاروكسابان، دابيغاتران، إيدوكسابان)، يجب تقييم دقيق لخطورة النزف والخطورة الإقفارية/الخثرية المرتبطة بالإجراء والمريض. عند تخطيط وصول فخذي، يُوقَف الوارفارين عادةً ٣ أيام على الأقل قبل الإجراء حتى INR <1.8. لمرضى الخطورة الخثرية العالية (مثل الصمامات الميكانيكية)، يُنصَح غالبًا بالجسر بهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. تُوقَف DOAC عمومًا ٢٤-٤٨ ساعة قبل الإجراء حسب خطورة النزف والوظيفة الكلوية.

   مضاد التخثر الفموي	GFR ≥٨٠	GFR ٥٠-٧٩	GFR ٣٠-٤٩	GFR ١٥-٢٩
   الوارفارين	إيقاف ٣ أيام قبل الإجراء لهدف INR <١.٨ (وصول فخذي) أو <٢.٢ (وصول كعبري)
   دابيغاتران	≥٢٤ س	≥٣٦ س	≥٤٨ س	لا يُستخدَم
   ريفاروكسابان	≥٢٤ س	≥٢٤ س	≥٢٤ س	≥٣٦ س
   أبيكسابان	≥٢٤ س	≥٢٤ س	≥٢٤ س	≥٣٦ س
   إيدوكسابان	≥٢٤ س	≥٢٤ س	≥٢٤ س	≥٣٦ س

3. خافضات السكر. تُوقَف خافضات السكر الفموية عادةً صباح الإجراء. يُوقَف الميتفورمين ٤٨ ساعة بعد الإجراء لدى مرضى CKD (GFR <٦٠) أو من هم بخطورة CIN. تُضبَط جرعة الأنسولين تبعًا لحالة الصيام.
4. أدوية أخرى. يمكن إيقاف مثبِّطات نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون والمدرات قبل الإجراء وفق تقدير الطبيب لتقليل خطورة الأذية الكلوية.

V. أفضل الممارسات أثناء الإجراء

أ. اختيار الصباغ

يُستخدَم عادةً صباغ منخفض الأسمولية غير أيوني (يوهكسول، يوباميدول، يوفرسول)، أو صباغ متساوي الأسمولية (يوديكسانول). قد يُفضَّل الصباغ متساوي الأسمولية لدى مرضى CKD لتقليل خطورة CIN، رغم أن الأدلة على هذه الفائدة ليست قوية. يجب السعي لتقليل إعطاء الصباغ (ضمان تماس قسطر جيد، تجنب الفحوص الزائدة، استخدام أقل عدد من المساقط الكافي للتشخيص). يمكن استخدام التنظير التألقي ثنائي المستوى لتقليل عدد حقن الصباغ وكميته. أنظمة الحقن الآلية (ACIST) يمكن النظر فيها لارتباطها بتقليل التعرض للصباغ والإشعاع.

ب. حساسية الصباغ

1. الوقاية الدوائية. لمن لديهم سوابق تفاعل تحسسي للصباغ (تأق، شرى)، يجب إعطاء وقاية دوائية بستيرويدات قشرية ومضادات هيستامين. النظام الشائع: بريدنيزون فموي ٥٠ ملغ قبل ١٣ و٧ و١ ساعة (كل ٦ ساعات) من الإجراء مع ديفينهيدرامين ٥٠ ملغ وريديًا أو فمويًا قبل الإجراء بساعة. بديلًا، يمكن إعطاء ستيرويد وريدي قبل الإجراء بساعة (هيدروكورتيزون ١٠٠ ملغ وريديًا مرة). مع سوابق حساسية مهدِّدة للحياة، من الحكمة إعطاء كميات صغيرة من الصباغ (١ مل) ومراقبة المريض لدقائق قبل المتابعة.
2. العلاج. عند ظهور أي علامات تفاعل تحسسي، يجب العلاج فورًا. للشرى أو الطفح، عادةً يكفي ديفينهيدرامين وريدي. يُعطى هيدروكورتيزون وريدي غالبًا أيضًا رغم أن بدء مفعوله قد لا يكون فوريًا. في حالات وذمة البلعوم الفموي أو تشنج القصبات أو هبوط الضغط، يُعطى ٠.٣ مل من إيبينفرين ١:١٠٠٠ تحت الجلد. مع الأعراض المقاوِمة، يمكن إعطاء إيبينفرين وريدي ١٠ ميكروغرام/دقيقة حتى تخف الأعراض.

ج. حساسية اللاتكس

أصبحت حساسية اللاتكس كيانًا سريريًا معترفًا به بشكل متزايد. يمكن أن تشمل الحساسية الحقيقية للاتكس الشرى والوذمة الوعائية وتشنج الحنجرة والقصبات، وفي الحالات الخطيرة التأق. يجب جدولة مرضى حساسية اللاتكس كأول حالة في اليوم لتجنب غبار اللاتكس من إجراءات سابقة. تستخدم غالبية مختبرات القسطرة حاليًا معدات خالية من اللاتكس.

د. حساسية الهيبارين أو سوابق HIT

يجب تجنب الهيبارين والمحلول الملحي المهبرَن. يمكن استخدام مثبِّطات الثرومبين المباشرة، مثل البيفاليرودين الوريدي، بديلًا.

هـ. التسكين والتخدير الموضعي

تشمل المسكِّنات الشائعة البنزوديازيبينات مثل ميدازولام ١-٢ ملغ وريديًا أو لورازيبام ١-٢ ملغ وريديًا. تُستخدَم الأفيونات مثل فنتانيل ٢٥-٥٠ ميكروغرام وريديًا أو مورفين ١-٢ ملغ وريديًا كمسكِّنات ألم. يمكن استخدام ديفينهيدرامين ٢٥-٥٠ ملغ وريديًا للتسكين أيضًا. يجب إجراء قياس تأكسج نبضي مستمر لضمان عدم الإفراط في التسكين. لدى المرضى المسنين، ومرضى الخرف أو الحالات العصبية الأخرى، ومرضى الديناميكا الدموية غير المستقرة، تقليل التسكين مهم.

و. مكافحة العدوى

يجب تطبيق التقنية المعقَّمة أثناء تحضير المريض وطوال الإجراء. تُستخدَم عادةً محاليل مطهِّرة قائمة على الكلورهيكسيدين فوق مواضع الوصول. الأغطية اللاصقة بالجلد حول موضع الوصول مهمة لتقليل خطورة العدوى.

ز. المراقبة والتجهيزات الأخرى

قبل إجراء القسطرة، يلزم التأكد من عمل تجهيزات المراقبة بشكل كامل. المراقبة المستمرة لتخطيط القلب، وسوار ضغط آلي، وقياس التأكسج النبضي المستمر إلزامية. يجب توفر تجهيزات الإنعاش. تُوضَع لصاقات مزيل الرجفان لجميع مرضى STEMI ومن هم بخطورة سكتة قلبية متزايدة.

ح. السلامة الإشعاعية

يجب بذل كل جهد لتقليل التعرض الإشعاعي لطاقم المختبر والمريض. مصدر التعرض الرئيسي هو التشتت من حزمة الأشعة السينية أسفل الطاولة. المآزر الرصاصية (بطبقة رصاص ٠.٥ ملم على الأقل)، وأطواق الدرقية، والنظارات الرصاصية إلزامية. تُستخدَم شارات إشعاع على المئزر الرصاصي وخارج طوق الدرقية لمراقبة التعرض التراكمي. يجب استخدام درع أكريليكي مرصَّص بين المريض والطبيب. الوقوف بعيدًا عن الطاولة يقلل التعرض بمقدار مربع المسافة العكسي. يجب تقليل زمن التنظير التألقي والتصوير السينمائي. مساقط الميل الأمامي الأيمن (RAO) تنتج تشتتًا إشعاعيًا أقل للطبيب من مساقط الميل الأمامي الأيسر (LAO). معدلات الإطارات السينمائية الأعلى تزيد التعرض؛ استخدام ٧.٥ إطار/ثانية للتنظير التألقي و١٠-١٥ إطار/ثانية للتصوير السينمائي يعطي جودة صورة كافية مع تعرض أقل.

VI. الوصول الشرياني

أ. الشريان الكعبري

أصبح الشريان الكعبري موضع الوصول المفضَّل لدى معظم الأطباء ومختبرات القسطرة، لارتباطه بمعدلات أقل من النزف والمضاعفات الوعائية، وانخفاض الوفيات لدى مرضى ACS/STEMI، وراحة أكبر للمريض. يعتمد اختيار الكعبري الأيمن أو الأيسر على عوامل عدة: جودة النبض الكعبري، وجود طعوم مجازة الثديي الباطن (يُفضَّل الكعبري المماثل)، وجود ناسور ديال دموي (يُفضَّل الوصول المقابل)، سوابق صعوبة أو فشل وصول كعبري، ومشكلات عظمية تمنع وضعية الذراع المناسبة. يفشل الوصول عبر الكعبري في ٥٪ من الحالات، غالبًا بسبب عدم إمكانية تقديم السلك أو القسطر للأبهر الصاعد (عروة كعبرية، شريان كعبري إضافي، التواء شديد تحت الترقوة والعضدي الرأسي، تشنج).

قبل الحصول على الوصول الكعبري، يجب جس النبض وإجراء اختبار Allen أو Barbeau لتقييم الجريان الزندي للقوس الراحي. يُحقَن مخدر موضعي (٢-٣ مل ليدوكائين ١٪) تحت الجلد. موضع الثقب الكعبري يجب أن يكون ١-٢ سم تقريبًا فوق الناتئ الإبري. تُدخَل إبرة أنجيوكات ٢٢G أو إبرة ثقب دقيق (٢١-٢٢G) بزاوية ٤٥° تقريبًا في الشريان الكعبري أثناء جس النبض. عند صعوبة جس النبض أو الوصول، يُنصَح بالثقب الموجَّه بالموجات فوق الصوتية. بعد الوصول وملاحظة جريان سريع، يُدخَل سلك ٠.٠١٨ إنش، وتُزال الإبرة، ويُقدَّم الغمد بتقنية Seldinger المعدَّلة. يُفضَّل غمد Glidesheath Slender لقطره الخارجي الأصغر وخصائصه الهيدروفيلية. عادةً يُوضَع غمد ٥F للحالات التشخيصية وغمد ٦F لحالات PCI المحتملة. بعد وضع الغمد، يُغسَل بمحلول ملحي طبيعي، ويُحقَن نيتروغليسرين (٢٠٠ ميكروغرام) و/أو فيراباميل (٥٠٠-١٠٠٠ ميكروغرام) عادةً لتقليل تشنج الشريان الكعبري، إضافة لهيبارين وريدي ٣٠٠٠-٥٠٠٠ وحدة دولية لتقليل خطورة انسداد الشريان الكعبري.

ب. الشريان الفخذي

رغم تزايد استخدام الوصول الكعبري، لا يزال الوصول الفخذي مستخدَمًا على نطاق واسع لـLHC، أساسًا في الحالات التي يتعذَّر فيها إجراء الإجراء بنجاح عبر الكعبري. معرفة تشريح الشريان الفخذي والمعالم التشريحية المحيطة بالغة الأهمية للوصول الوعائي الآمن ومنع المضاعفات. الشريان الفخذي المشترك (CFA) امتداد للشريان الحرقفي الخارجي تحت الرباط الأربي، وينقسم إلى الشريان الفخذي السطحي والفرع الفخذي العميق. في غالبية الحالات (٧٧٪)، يقع التفرُّع تحت مستوى رأس عظم الفخذ. أدنى نقطة للشريان الشرسوفي السفلي تقابل الرباط الأربي، والثقب فوق تلك النقطة يزيد خطورة النزف خلف الصفاق. يُجرى ثقب CFA مثاليًا عند مستوى منتصف رأس الفخذ، ١-٢ سم تحت الرباط الأربي. للوصول الآمن والناجح، يُنصَح بالاستخدام الروتيني للتنظير التألقي والموجات فوق الصوتية وتقنية الثقب الدقيق. أظهرت دراسة FAUST أن الوصول الموجَّه بالموجات فوق الصوتية حسَّن معدل النجاح من المحاولة الأولى وقلل عدد المحاولات وخطورة ثقب الوريد والزمن للوصول.

تُحدَّد المعالم التشريحية مثل الرباط الأربي بالجس (بين الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية والحديبة العانية). ثم يُجَس النبض الفخذي على بعد ٢ سم تقريبًا تحت الرباط الأربي، وهو الموضع الأمثل للثقب الشرياني. بعد الجس، يُستخدَم التنظير التألقي لتحديد الحد السفلي لرأس الفخذ، ويُحدَّد تفرع CFA بالموجات فوق الصوتية. بعد التخدير الموضعي، تُقدَّم إبرة ثقب دقيق ٢١G بزاوية ٤٥° حتى تُرى في CFA مع جريان سريع مستمر. يُقدَّم سلك ٠.٠١٨ إنش، وتُؤكَّد المواضع بالتنظير التألقي، وتُزال الإبرة ويُوضَع غمد مُدخِل ٤F فوق السلك. يمكن إجراء تصوير فخذي محدود عبر المُدخِل للتأكد من موضع الوصول المناسب. يُحدَّد حجم الغمد حسب الإجراء المخطَّط: ٤ أو ٥F للإجراءات التشخيصية و٦ أو ٧F لإجراءات التداخل الإكليلي.

ج-و. مواقع وصول بديلة

الشريان الكعبري البعيد (في الصندوق التشريحي أو ظهر اليد) اكتسب شعبية حديثًا، خصوصًا في حالات الوصول الكعبري الأيسر للدخول لطعم الشريان الثديي الباطن الأيسر، ويعزز راحة المريض والطبيب. الشريان الزندي بديل آمن وفعّال عند فشل الوصول الكعبري، لكن يجب تجنب الوصول الزندي المماثل في حالات انسداد الشريان الكعبري لمنع نقص تروية اليد. الشريان العضدي يُحفَظ للمرضى الذين لا يمكن فيهم الوصول الكعبري و/أو الفخذي، ويُستخدَم نادرًا جدًا حاليًا لخطورة أعلى لتشكل ورم دموي ونقص تروية الساعد/اليد. الطعوم الفخذية الصنعية تتطلب تقنية خاصة بوضع موسِّع صغير أولًا ثم تقديم سلك أكثر صلابة عبره لتسهيل وضع الغمد وتجنب الالتواء عند موضع بضع الشريان.

VII. الدخول إلى الشرايين الإكليلية والطعوم

القسطرات الشائعة الاستخدام للتصوير الإكليلي تشمل أنظمة Judkins وAmplatz ومتعدد الأغراض. تُستخدَم قسطرات مصمَّمة خصيصًا للوصول الكعبري مثل Tiger وJacky وSarah للدخول إلى كل من الشريان الإكليلي الأيسر (LCA) والأيمن (RCA) دون الحاجة لاستبدال القسطر. يتراوح حجم قسطرات Judkins اليسرى (JL) من JL 3.5 إلى JL 6، ويتراوح Amplatz الأيسر (AL) من AL 1 إلى AL 3. وبالمثل، تتراوح قسطرات Judkins اليمنى (JR) من JR 3.5 إلى JR 6.

لدخول LCA، تُغسَل القسطرات بمحلول ملحي مهبرَن وتُقدَّم عبر الغمد فوق سلك J مقاس ٠.٠٣٥ إنش. بالتوجيه التألقي بمسقط LAO (٣٠°-٤٠°)، يُدخَل الجذع الإكليلي الأيسر. يُختار حجم قسطر JL بناءً على قطر الأبهر الصاعد. يجب أن يكون طرف القسطر محوريًا مع فوهة الجذع الأيسر عند الدخول. يجب مراقبة موجة الضغط لأي تخامد (انخفاض الضغط الانقباضي) أو "بطينة" (تشابه موجة ضغط بطينية) قبل حتى غسل القسطر، إذ قد يوحي ذلك بداء جذعي أيسر فوهي معتد به أو بضرورة سحب القسطر لتقليل خطورة تسلخ علاجي المنشأ. يجب أن يكون حقن الصباغ لطيفًا بزيادة تدريجية للضغط، وكافيًا لتعتيم كامل الشريان الإكليلي وضمان الارتداد للأبهر.

لدخول RCA، يُستخدَم عادةً JR 4 بمسقط LAO 30°. تقع فوهة RCA عادةً أماميًا في الجيب الأيمن لـValsalva. مع سحب القسطر ببطء نحو ٢ سم فوق الصمام الأبهري، يُدار بعقارب الساعة (أي أماميًا) للدخول. إذا تخامد الضغط عند الدخول، يجب الاشتباه بداء فوهي أو تشنج أو تنبيب انتقائي للفرع القمعي (الذي ينشأ منفصلًا في ٥٠٪ من الحالات).

طعوم المجازة: يُجرى دخول LIMA بمسقط PA أو RAO (في مسقط LAO يتراكب LIMA مع الشريان تحت الترقوة الأيسر ولا يُرى بوضوح كافٍ). يُسحَب القسطر (عادةً JR 4 أو قسطر IMA) من الأبهر الصاعد إلى قوس الأبهر مع دوران بعكس عقارب الساعة حتى يدخل الشريان تحت الترقوة الأيسر، ثم يُقدَّم سلك ويُقدَّم القسطر فوقه، ويُسحَب برفق مع دوران طفيف حتى يدخل فوهة LIMA. يُجرى دخول RIMA بطريقة مشابهة عبر الجذع العضدي الرأسي. تعتمد قسطرة طعوم الوريد الصافن (SVG) على نوع الطعم المحدَّد؛ تُوصَل الطعوم بالسطح الأمامي للأبهر، وترتيبها من الذيلي للقحفي عادةً: الشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD)، الفرع المتوسط (RI)، الفروع القطرية لـLAD، والفروع الهامشية المنفرجة (OM) للشريان المنعطف الأيسر (LCX).

VIII. تصوير الأوعية والتقييم الديناميكي الدموي

أ. التشريح الإكليلي الطبيعي

ينشأ الجذع الإكليلي الأيسر طبيعيًا من الجيب الأيسر لـValsalva وينقسم إلى LAD وLCX، رغم أنه يتفرع أحيانًا لثلاثة يعطي فرعًا متوسطًا (RI). يسير LAD في الأخدود بين البطيني الأمامي، مزوِّدًا عددًا من الثاقبات الحاجزية وعددًا متغيرًا من الفروع القطرية للجدار الأمامي الوحشي لـLV قبل أن يستمر للقمة. يسير LCX في الأخدود الأذيني البطيني الأيسر، مزوِّدًا عددًا متغيرًا من فروع OM للجدارين الوحشي والخلفي الوحشي لـLV.

ينشأ RCA طبيعيًا من الجيب الأيمن لـValsalva ويسير في الأخدود الأذيني البطيني الأيمن، مزوِّدًا فروعًا أذينية (للأذين الأيمن) وفروعًا هامشية حادة (للبطين الأيمن). يزوِّد RCA الفرع الجيبي الأذيني في نحو ٦٠٪ من الحالات. في الجملة السائدة يمينًا (نحو ٨٥٪ من المرضى)، يزوِّد RCA البعيد الشريان النازل الخلفي (PDA)؛ في ٧٪ تكون الجملة مشتركة السيادة بين RCA وLCX؛ وفي ٨٪ تكون LCX سائدة. بعد إعطاء PDA، يزوِّد الجزء الخلفي الوحشي لـRCA فرعًا للعقدة الأذينية البطينية في ٩٠٪ من الحالات.

ب-ج. المبادئ الأساسية والمساقط التصويرية

يلزم الحصول على مسقطين متعامدين على الأقل لكل شريان إكليلي لتجنب تفويت آفة لا مركزية. في مسقط RAO، يقع العمود الفقري يسار الشاشة؛ وفي مسقط LAO يقع يمينها. تميل المساقط القحفية لإظهار ظل الحجاب الحاجز. تميل الزاوية الذيلية لإزاحة الأوعية الخلفية سفليًا، بينما تميل الزاوية القحفية لإزاحتها علويًا.

د. الشذوذات الإكليلية الخلقية

يجب الاشتباه بشذوذ إكليلي عند غياب شريان إكليلي مع منطقة واسعة من العضلة القلبية دون دليل تروية شريانية لدى مريض مستقر. الشذوذ الأشيع غياب جذع الجذع الأيسر المشترك، حيث يكون لـLAD وLCX فوهتان منفصلتان (نسبة حدوث ٠.٤٧٪). شذوذات شائعة أخرى بترتيب الحدوث: نشوء LCX من الجيب الأيمن أو RCA القريب (٠.٤٥٪)، ونشوء RCA من الأبهر الصاعد فوق الجيب (٠.١٨٪). نشوء الجذع الأيسر من الجيب الأيمن نادر جدًا (٠.٠٢٪) لكن قد يسبب موتًا مفاجئًا في حالات المسار بين الشرياني بين الأبهر والشريان الرئوي.

يجب أيضًا معرفة ظاهرة الجسر العضلي القلبي (myocardial bridging)، وهي انضغاط طوري لشريان إكليلي (عادةً LAD المتوسط) يحدث فقط أثناء الانقباض. نادرًا ما تكون الجسور العضلية عرضية لأن معظم الجريان الإكليلي يحدث أثناء الانبساط.

هـ-و. تقدير شدة التضيق وحدود التصوير الإكليلي

نظرًا لثلاثية أبعاد القلب، من المهم دائمًا الحصول على مسقطين متعامدين على الأقل لكل شريان إكليلي. تُصنَّف الآفات عادةً حسب درجة التضيق التصويري كخفيفة (٠-٣٩٪)، متوسطة (٤٠-٦٩٪)، أو شديدة (≥٧٠٪). تضيق ٥٠٪ أو أكثر للجذع الأيسر يُعتبَر شديدًا. يمكن للتصوير الإكليلي الكمي الشكلي أو استخدام الفرجار تحسين قياس التضيقات.

أحيانًا يصعب تقدير شدة الآفة ودلالتها السريرية بدقة اعتمادًا على التصوير وحده، خصوصًا مع الداء المنتشر. يُقيِّم التصوير لمعان الشريان؛ لذا قد يُقلِّل من تقدير وجود لويحة عصيدية في حالات إعادة تشكُّل إيجابي (خارجي) لجدار الشريان (ظاهرة Glagov). كما لا يمكن للتصوير رؤية شرايين أقل من ٢٠٠ ميكرومتر قطرًا. تقنيات مثل التقييم الديناميكي الدموي للآفات متوسطة الشدة تصويريًا باحتياطي الجريان الكسري أو نسبة الموجة اللاحظية اللحظية (iFR)، واستخدام الموجات فوق الصوتية داخل الوعائية، خصوصًا في آفات الجذع الأيسر أو فوهة RCA، يمكن أن توفر معلومات أكثر عن شدتها ودلالتها السريرية (انظر الفصل ٦٤ لمزيد من التفاصيل حول هذه الطرائق المساعدة).

ز-ي. عبور الصمام الأبهري، تصوير البطين والأبهر، والاختبار الدوائي

عبور الصمام الأبهري: يُستخدَم قسطر ذيل الخنزير عادةً لعبور الصمامات الأبهرية الطبيعية إذا لم يوجد تضيق معتد به. يمكن عبور الصمامات الحيوية الصنعية أيضًا، لكن يجب تجنب عبور الصمامات الميكانيكية بقسطر لخطورة انحصار القسطر. في حالات تضيق الأبهر، قد يصعب تمرير أي قسطر عبر الصمام؛ يمكن استخدام سلك مستقيم الطرف ٠.٠٣٥ إنش مع قسطر تشخيصي AL 1 (أو AR 2) ٥F للعبور، مع الحذر الشديد لتجنب ثقب الشرفات الأبهرية أو أذية فوهات الشرايين الإكليلية.

تصوير البطين الأيسر: يُوضَع قسطر ذيل الخنزير في منتصف تجويف LV. يجب قياس LVEDP أولًا؛ لدى المرضى بـLVEDP مرتفع (>٢٥ مم زئبق)، يُمنَع تصوير البطين عمومًا. يُستخدَم مسقط RAO 30° لتقييم الوظيفة الإجمالية لـLV والجدران الأمامي والقمي والسفلي، إضافة لتقييم القلس التاجي (يُصنَّف من ١ إلى ٤). يسمح مسقط LAO 60° بتقييم الحاجز والجدارين الخلفي والوحشي.

تصوير الأبهر: يُجرى عادةً بمسقط LAO مع قسطر ذيل الخنزير نحو ٢ سم فوق الوريقات الأبهرية، ويحتاج حجم صباغ أكبر من تصوير البطين. يمكن كشف القصور الأبهري بنظام تدريج مشابه للقلس التاجي (١-٤)، إضافة لكشف أمراض الأبهر مثل أمهات الدم أو التسلخ.

الاختبار الدوائي: عند الاشتباه بتشنج الشريان الإكليلي كسبب لذبحة نوبية، يمكن إجراء اختبار استفزاز بالأسيتيل كولين، بجرعات متصاعدة داخل إكليلية (بدءًا من ١٠ ميكروغرام، بزيادة ١٠ ميكروغرام كل بضع دقائق حتى حد أقصى ٥٠ ميكروغرام لـRCA و١٠٠ ميكروغرام لـLCA) كبولس بطيء عبر القسطر الإكليلي، مع مراقبة المريض لألم صدري وتغيرات الشريحة ST. يمكن أن يسبب حقن الأسيتيل كولين حصارًا أذينيًا بطينيًا كاملًا عابرًا، خصوصًا عند حقن RCA. الاستجابة الإيجابية تتألف من منطقة تشنج بؤرية تخف بالنيتروغليسرين داخل الإكليلي.

IX. الرعاية بعد القسطرة

أ. إزالة الغمد الكعبري والإرقاء

يُحقَّق الإرقاء الكعبري عمومًا باستخدام إحدى ضمادات الضغط، مثل TR Band. تُثبَّت الضمادة وتُنفَخ حول موضع بضع الشريان، ويُزال الغمد ببطء مع نفخ الضمادة في الوقت نفسه. يُضبَط ضغط الضمادة للحد الأدنى اللازم لتحقيق الإرقاء دون انسداد الجريان البعيد، وهو ما يُسمَّى "الإرقاء المُبقي على الجريان" (patent hemostasis)، ما يقلل خطورة انسداد الشريان الكعبري لاحقًا. تُنفَّس الضمادة تدريجيًا (عادةً بدءًا من ٦٠-٩٠ دقيقة بعد الوضع) للتأكد من تحقق الإرقاء.

ب. إزالة الغمد الفخذي والإرقاء

1. الضغط اليدوي وأجهزة الضغط. بعد إتمام الإجراء، يُزال الغمد الفخذي ويُطبَّق ضغط يدوي مباشر فوق النبض لنحو ٢٠ دقيقة (نحو ٣ دقائق لكل حجم فرنسي للغمد) حتى توقف النزف. يبقى الضغط اليدوي تقنية مهمة لتكلفته المنخفضة وسلامته الجيدة (معدل مضاعفات <٠.٢٣٪). تتوفر أجهزة ضغط مثل FemoStop لكنها ليست شائعة الاستخدام لتكلفتها ومضاعفاتها المحتملة. لدى مرضى تضيق الأبهر الشديد أو داء الجذع الأيسر المعتد به، يجب أن يكون طاقم المختبر مستعدًا لإدارة سريعة لنوبة مبهمية، التي قد تكون مهدِّدة للحياة في هذه الحالات. تُلزَم الراحة السريرية عمومًا ٤-٦ ساعات بعد إزالة الغمد الفخذي.
2. أجهزة إغلاق بضع الشريان. ازداد استخدامها لميزات الإرقاء الفوري دون حاجة للضغط اليدوي، وراحة أكبر للمريض، وتحرك مبكر وخروج مبكر/في اليوم نفسه. توجد فئتان عريضتان: التقريب الفعّال والتقريب السلبي. أشيع الأجهزة المستخدَمة: Perclose ProGlide، وStarClose، وAngio-seal، وVascade.
   • Perclose ProGlide: جهاز خياطة عبر الجلد بتقريب فعّال يسمح بحركة مبكرة (عادةً بعد ساعتين من إزالة الغمد). يحتوي على إبرتين صغيرتين بخيط مرفَق يُدفعان عبر الجدار الشرياني، ويُشدَّان لتشكيل عقدة على السطح الخارجي للشريان، ما يخلق إغلاقًا محكمًا. متوفر بمقاسات ٦ و٨ و١٠F.
   • Angio-seal: جهاز تقريب فعّال يتألف من سدادة بوليمر متحلل حيويًا وإسفنجة كولاجين. متوفر بمقاسي ٦ و٨F.
   • StarClose: جهاز تقريب فعّال يتألف من مشبك نيتينول يقرص السطح الشرياني بشكل دائري، مشكِّلًا إغلاقًا بطريقة "كيس الحبل".
   • Vascade: جهاز تقريب سلبي يتألف من رقعة كولاجين متحللة حيويًا تخلق سدًا خارجيًا عند إزالة الجهاز.

X. المضاعفات

1. الوفاة. خطورة الوفاة أثناء LHC منخفضة جدًا (٠.١٪ أو أقل)، وأعلى لدى مرضى القسطرة العاجلة لـACS، والمسنين، وداء الجذع الأيسر، وتضيق الأبهر الشديد، أو اختلال وظيفة LV الشديد.
2. احتشاء العضلة القلبية. خطورة ٠.٠٥٪ ناجمة عن تسلخ إكليلي، أو تمزق لويحة عصيدية موجودة سلفًا، أو صمّة هوائية أو خثرة كبيرة.
3. السكتة. خطورة نحو ٠.٠٥٪، بأسباب تشمل انصمام مواد عصيدية، تشكل خثار على سطح القسطرات، أو انصمام هوائي عرضي. يزيد وجود عصيدة أبهرية واسعة الخطورة.
4. تسلخ الشريان الإكليلي. نادر، غالبًا بسبب حقن صباغ عبر قسطر غير محوري، خصوصًا مع داء فوهي معتد به، أو وضع القسطر عميقًا جدًا. في حالات التسلخ الواسع، خصوصًا للجذع الأيسر، قد يلزم CABG إسعافي.
5. تشنج الشريان الإكليلي. يمكن أن يحدث عند دخول الشرايين، خصوصًا RCA، ويُعالَج أفضل بسحب القسطر وإعطاء نيتروغليسرين داخل إكليلي.
6. القصور الكلوي. يمكن للصباغ أن يُحدث قصورًا كلويًا لدى أي مريض، رغم أن بعض المرضى (CKD سابق، السكري، البيلة البروتينية، الجفاف) أعلى خطورة.
7. اضطرابات النظم. خطورة نحو ٠.٥٪ لـVT أو الرجفان أثناء القسطرة. عند حدوث رجفان بطيني أو VT غير مستقر ديناميكيًا دمويًا، يجب تطبيق إزالة رجفان فورية.
8. قصور القلب. لدى مرضى اختلال وظيفة LV الشديد، خصوصًا LVEDP مرتفع جدًا، يجب تقليل استخدام الصباغ.
9. التفاعل المبهمي. عند حدوث هبوط ضغط و/أو بطء قلب مفاجئ، يجب الاشتباه بتفاعل مبهمي، وهو شائع أثناء إعطاء المخدر الموضعي أو إزالة الغمد.
10. المضاعفات الوعائية.
    • الكعبري: انسداد الشريان الكعبري أشيع مضاعفة وعائية (٢-١٠٪) لكن نادرًا ما يرتبط بعواقب سريرية كبرى مثل نقص تروية اليد نظرًا للتزويد الدموي المزدوج لليد.
    • الفخذي: أمهات الدم الكاذبة، النواسير الشريانية الوريدية، الخثار الشرياني، والصمّات المحيطية مضاعفات وعائية ممكنة. النزف عند موضع الوصول مضاعفة مهمة أخرى. مضاعفة خطيرة جدًا هي النزف خلف الصفاق، الذي قد يحدث عند ثقب فوق الرباط الأربي؛ ألم ظهر أو خاصرة شديد، خصوصًا مع تسرع قلب و/أو هبوط ضغط بعد قسطرة فخذية، أعراض وعلامات منذرة يجب أن تثير الاشتباه بنزف/ورم دموي خلف الصفاق.
11. العدوى. خطورة قائمة كما مع أي إجراء باضع، تُقلَّل بالانتباه المناسب للتقنية المعقَّمة.
12. الاعتلال العصبي. خطورة طفيفة لأذية العصب الفخذي من ثقب عرضي؛ يمكن أن يسبب الورم الدموي الفخذي (أو النزف خلف الصفاق) ضغطًا على العصب الفخذي أيضًا.
13. الحساسية. كما نوقش سابقًا، يمكن لصباغ التباين أن يسبب تفاعلات ضارة تتراوح من الشرى إلى التأق (نحو ٠.١٪ من الحالات).

XI. الخلاصة