الفصل ٦٤: التداخل الإكليلي عبر الجلد

I. المقدمة

يمكن أن يؤدي التصلب العصيدي الإكليلي إلى تضيق مُحدِّد للجريان يقود لنقص تروية عضلية قلبية و/أو احتشاء عضلة قلبية (MI)، ويبقى السبب الرئيسي للاعتلال والوفيات عالميًا. يُعتبَر Andreas Gruentzig أب العلاج عبر الجلد الحديث لداء الشريان الإكليلي (CAD)، إذ أجرى أول رأب وعائي إكليلي عبر اللمعان عبر الجلد (PTCA) عام ١٩٧٧. مع ظهور الدعامات الإكليلية وأجهزة علاجية أخرى، أصبحت هذه الإجراءات تُعرَف على نطاق أوسع بالتداخل الإكليلي عبر الجلد (PCI). يُقدَّر إجراء نحو مليون PCI سنويًا في الولايات المتحدة ونحو مليونين عالميًا.

يستمر مجال القلبية التداخلية بالتطور السريع نتيجة التقدم المستمر في تقنية المعدات، واستراتيجيات العلاج، والأدوية المساعِدة، وقد رافق ذلك تحسُّن متزامن في سلامة وفعالية PCI.

II. استطبابات التداخل الإكليلي عبر الجلد

أ. المبدأ المحوري

رغم عدم وجود بديل للتقدير السريري السليم، يُحفَظ PCI عمومًا للمرضى الذين لديهم دليل موضوعي على نقص تروية عضلية قلبية معتد به أو أعراض، إضافة لدليل تصويري على داء إكليلي انسدادي. قد لا يُستطَب PCI للمرضى اللاعرضيين أو خفيفي الأعراض ممن لديهم منطقة صغيرة فقط من العضلة القلبية الحيوية أو المهدَّدة، أو بلا دليل موضوعي على نقص التروية، أو لديهم عمليات مرضية أخرى مقيِّدة للحياة، أو آفات ذات احتمال نجاح منخفض.

ب. احتشاء العضلة القلبية بارتفاع الشريحة ST (STEMI)

يجب أن يكون PCI الأولي استراتيجية العلاج المفضَّلة لمرضى STEMI في مرفق ذي خبرة وقدرة على إجراء PCI. أظهرت التجارب العشوائية تحسن النتائج السريرية عند نقل مرضى STEMI إسعافيًا لمراكز قادرة على PCI الأولي مقارنةً بالعلاج بالحالّات للفيبرين. يُفضَّل علاج المريض بـPCI إذا كان التأخير من زمن الوصول للمستشفى حتى PCI أقل من ١٢٠ دقيقة؛ إذا تجاوز ١٢٠ دقيقة، يُنصَح بالعلاج بالانحلال الفيبريني. للعروض المتأخرة (أعراض >٢٤ ساعة) مع استقرار ديناميكي دموي ودون دليل نقص تروية مستمر، لا يُنصَح بـPCI؛ لكن إذا تعقَّد العرض المتأخر بنقص تروية أو قصور قلب حاد شديد أو اضطرابات نظم مهدِّدة للحياة، يمكن إجراء PCI لتحسين النتائج.

ج. المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الشريحة ST (NSTEACS)

تُعتبَر الذبحة غير المستقرة واحتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع ST (NSTEMI) جزءًا من طيف NSTEACS. نظرًا لتفاوت خطورة المرضى الأفراد على نطاق واسع، يُنصَح بتصنيف خطورة مبكر وحازم يشمل القسطرة القلبية وإعادة التوعية اللاحقة (بدلًا من الفحص الجهدي غير الباضع). يمكن الاستعانة بأنظمة تقييم مُتحقَّق منها مثل GRACE أو TIMI للمساعدة في تصنيف الخطورة.

د. الذبحة المستقرة المزمنة

تُجرى نسبة معتد بها من إجراءات PCI اختياريًا لذبحة مستقرة مزمنة. بينما استمرت تجارب حديثة بالتشكيك في فائدة PCI أو CABG على البقيا مقارنةً بالعلاج الدوائي الأمثل في CAD المستقر، تبقى إعادة التوعية الاستراتيجية الأكثر فعالية لمرضى الذبحة المقاوِمة للعلاج.

III. مضادات استطباب التداخل الإكليلي عبر الجلد

مضاد الاستطباب المطلق الوحيد لـPCI هو النزف الفعّال المعتد به، نظرًا للحاجة المطلقة للتخثير أثناء الإجراء والعلاج المزدوج المستمر بمضادات الصفيحات (DAPT). مضادات الاستطباب النسبية تشمل الاستعداد النزفي، والتشريح الإكليلي غير المناسب أو عالي الخطورة (مثل انسداد كلي مزمن [CTO] دون نقص تروية، أو داء منتشر بعيد)، وتوقُّع حياة قصير بسبب حالة مرافقة.

IV. الإنذار

الحالة السريرية للمريض والتصوير الإكليلي مؤشران قويان للنتيجة. ارتبطت متغيرات سريرية وتصويرية معيَّنة تكرارًا بالأحداث السلبية:

يمكن تقييم تعقيد الآفة باستخدام إحدى حاسبات عدة، وأكثرها استخدامًا وتحققًا معيار SYNTAX، الذي يقيس بموضوعية التعقيد التشريحي لـCAD لدى مرضى الداء المتعدد الأوعية، وهو مؤشر مستقل للأحداث القلبية الوعائية الدماغية الكبرى طويلة الأمد والوفاة.

V-VI. الأطباء والمراكز ذوو الخبرة والدعم الجراحي

حجم الإجراءات مؤشر مهم لمضاعفات PCI. يجب إجراء PCI الاختياري في مراكز عالية الحجم (>٢٠٠ تداخل سنويًا، بحد أدنى مثالي >٤٠٠ حالة سنويًا) بواسطة أطباء بحجم سنوي مقبول (>٧٥ حالة سنويًا) في مؤسسات ذات مختبرات تداخلية مجهَّزة بالكامل، وطاقم دعم ذي خبرة، وبرنامج جراحة قلبية وعائية في الموقع. يجب أن يُجرى PCI الأولي لـSTEMI في مراكز مماثلة الخبرة بواسطة أطباء يُجرون >٧٥ حالة اختيارية سنويًا و١١ حالة STEMI على الأقل سنويًا.

التداخل الجراحي الإسعافي نادر ويلزم في ٠.٣-١.٠٪ من حالات PCI، عادةً بسبب مضاعفات لا يمكن معالجتها عبر الجلد أو لتوفير دعم ديناميكي دموي عاجل. أشيع أسباب CABG الإسعافي: تسلخ يؤدي لانغلاق وعائي حاد، ثقب، انحصار جهاز، أو تسلخ أبهري. لـCABG الإسعافي بعد PCI معدل وفيات ١٥٪ ومعدل MI محيط بالإجراء ١٢٪.

VII. الوصول الوعائي والأغماد والقساطر الدليلية والأسلاك الموجِّهة

أ. الوصول الوعائي والأغماد

الوصول الكعبري هو النهج المُوصى به حاليًا لجميع مرضى PCI لـACS نظرًا لتقليل الوفيات والمضاعفات الوعائية والنزف، ويُنصَح به أيضًا لمرضى الداء الإقفاري القلبي المستقر لتقليل نزف موضع الوصول والمضاعفات الوعائية. الوصول الكعبري مضاد استطباب مع ناسور شرياني وريدي مماثل. يتحمَّل الشريان الكعبري المتوسط أغمدة ٦-٧F. تتراوح معدلات انسداد الشريان الكعبري بين ٣-٥٪.

قد يُطلَب/يُفضَّل الوصول الفخذي مع التواء شديد للجذع العضدي الرأسي/تحت الترقوة، أو تشنج وعائي شرياني، أو الحاجة لأغمدة أكبر قطرًا. يجب الحصول على الوصول الفخذي بالموجات فوق الصوتية والتوجيه التألقي، مع تفضيل قوي لتقنية الثقب الدقيق.

ب. القساطر الدليلية

توفر الأحجام الأكبر للقساطر الدليلية (٧ أو ٨F) دعمًا إضافيًا قد يلزم للتداخلات في آفات إكليلية ملتوية أو متكلِّسة، وتسمح أيضًا ببالونات/دعامات "التقبيل" المتزامنة. لمعظم الحالات، نظام ٦F كافٍ عادةً. توفر القساطر الدليلية من نوع EBU وXB (دعم إضافي) وAmplatz دعمًا ممتازًا للتداخلات، وتكون مفيدة في حالات الشريان المنعطف الأيسر (LCX) شديد الزاوية، أو RCA الناشئ أماميًا جدًا، أو RCA الملتوي/المتكلِّس. قساطر Amplatz معرَّضة أيضًا لخطورة أعلى قليلًا لتسلخ فوهي/قريب؛ لذا يجب الحذر لمنع التنبيب العميق للقسطر.

ج. الأسلاك الموجِّهة

تُعبَر الآفة الإكليلية ابتداءً بسلك إكليلي قطره ٠.٠١٤ إنش، يعمل كـ"سكة" للأجهزة مثل البالونات والدعامات. يعتمد اختيار السلك على قوة الطرف (لين مقابل مخترِق)، والطلاءات (هيدروفيلي مقابل هيدروفوبي)، والدعم. الأسلاك القياسية ("workhorse") لينة الطرف وتُستخدَم لغالبية التداخلات (مثل Runthrough، Sion Blue). الأسلاك الهيدروفيلية أو المكسوة ببوليمر مصمَّمة لتكون زلقة ومفيدة في الآفات الضيقة أو الملتوية جدًا. أسلاك الدعم توفر دعمًا جسديًا جيدًا أو انحناءات خاصة عند الطرف البعيد. أسلاك متخصصة أخرى تُستخدَم في تداخلات CTO وتشمل أسلاك بأحمال طرفية عالية جدًا و/أو أطراف مدبَّبة.

VIII. الوسائل التشخيصية المساعدة

أ. التصوير داخل الوعائي

يوفر التصوير داخل الوعائي معلومات تشريحية إضافية يمكن أن تساعد في توجيه الإجراءات التشخيصية والتداخلية، إذ كثيرًا ما يبالغ التصوير وحده في تقدير شدة الآفات أو يقلل منها. يُنصَح به خصوصًا لتوجيه الإجراء في حالات تدعيم الجذع الأيسر أو الآفات الإكليلية المعقَّدة لتقليل الأحداث الإقفارية.

1. الموجات فوق الصوتية داخل الوعائية (IVUS). توفر معلومات تشريحية أفضل بتوليد صورة مقطعية عرضية للِّمعان وجدار الوعاء معًا. مفيدة خصوصًا في آفات الجذع الأيسر غير المحسومة، بحد أدنى للمساحة اللُّمعية (MLA) ≥٦-٧.٥ ملم² يُعتبَر آمنًا لتأجيل PCI. أثبتت IVUS فائدتها في تخطيط استراتيجية ما قبل العلاج قبل نشر الدعامة (مثل الحاجة لتعديل الكلس باستئصال العصيدة أو تفتيت الحصى)، وتحديد قياس وطول الدعامة المناسبين، وتقييم كفاية نشر الدعامة وأي مضاعفات مرافقة.
2. التصوير المقطعي بالتماسك الضوئي (OCT). تُكتسَب الصور باستخدام ضوء قريب من الأشعة تحت الحمراء أثناء سحب آلي، ويتطلب حقن صباغ لتفريغ الوعاء من الدم، لذا يُستخدَم بحذر لدى مرضى الاختلال الكلوي. مقارنةً بـIVUS، يوفر OCT دقة تصوير أعلى على حساب عمق اختراق أقل، ما يسمح بتقييم أفضل لتشكل اللويحة لتوجيه استراتيجية ما قبل الدعامة. مفيد جدًا في ACS برؤية بِرَك الشحوم واللويحات ذات الغطاء الليفي الرقيق والخثرات، ويمكنه أيضًا تحديد الآفات المسبِّبة لدى مرضى احتشاء العضلة القلبية دون شرايين إكليلية انسدادية (MINOCA)، بتحديد تآكل اللويحة والتسلخ الإكليلي التلقائي.

ب. الفسيولوجيا الإكليلية

1. احتياطي الجريان الكسري (FFR). نسبة الضغط الإكليلي البعيد للضغط الأبهري (Pd/Pa) أثناء فرط التروية الأقصى، تُقاس بسلك ضغط متخصص ٠.٠١٤ إنش يُقدَّم بعد الآفة. يُحقَّق فرط التروية عادةً بموسِّع وعائي مثل الأدينوزين. الشريان الإكليلي الطبيعي يكون له FFR = ١.٠؛ FFR <٠.٨٠ يتوافق مع انسداد معتد به ديناميكيًا دمويًا بدقة >٩٠٪. أظهرت الدراسات تفوُّق PCI الموجَّه بـFFR على PCI الموجَّه بالتصوير وحده للآفات متوسطة الشدة.
2. نسبة الموجة اللاحظية اللحظية (iFR). مقياس آخر للدلالة الديناميكية الدموية عبر الآفة، لكن يُقاس كـPd/Pa أثناء الراحة دون الحاجة لموسِّعات وعائية، خلال "الفترة الخالية من الموجة" أثناء الانبساط. قيم iFR <٠.٨٩ تتوافق مع آفة معتد بها ديناميكيًا دمويًا.
3. احتياطي الجريان الإكليلي (CFR). يقيس مقاومة كل من الشريان فوق النخابي والأوعية الدقيقة، ويُستخدَم عادةً في سياق داء فوق نخابي غير معتد به لتقييم الوظيفة الدقيقة كسبب للذبحة أو نقص التروية. الطبيعي CFR ٣-٥؛ حد الشذوذ <٢.٠ أو <٢.٥. يُقاس عادةً أيضًا مؤشر مقاومة الأوعية الدقيقة (IMR) الذي يقيِّم الوظيفة الدقيقة بتأثر أقل بحالات الديناميكا الدموية المتغيرة.

قثطار الشريان الرئوي (الفسيولوجي): يسمح قثطار Swan-Ganz ذو طرف بالون المُقدَّم للشريان الرئوي بقياس ضغوط امتلاء القلبين الأيمن والأيسر والنتاج القلبي، وهو مفيد لدى مرضى الصدمة القلبية، أو أثناء PCI عالي الخطورة في سياق اختلال وظيفة LV الشديد، أو عند الاشتباه بسطام تامور، أو عندما يكون سبب التدهور الديناميكي الدموي غير واضح.

IX. الأجهزة العلاجية

أ. البالونات

1. البالونات شبه المطاوعة مصنوعة عادةً من كلوريد البوليفينيل أو النايلون المطاطي أو اللاتكس أو المطاط السيليكوني، ويمكن تشويهها بسهولة بالضغط الداخلي (تتمدد بضغوط أقل). تُستخدَم غالبًا للعلاج المسبِق للآفات الإكليلية.
2. البالونات غير المطاوعة مصنوعة عادةً من النايلون أو البولي إيثيلين تيريفثالات (PET)، مادة منخفضة المطاوعة جدًا، مصمَّمة للتمدد بشكل موحَّد على محورها الطولي وعمومًا لا يمكن أن تتمدد فوق حجم محدَّد مسبقًا. تُستخدَم غالبًا للآفات الأكثر مقاومة أو التوسيع اللاحق للدعامات المزروعة.
3. البالونات القاطعة (Cutting balloons) مصمَّمة لإحداث "تسلخ مضبوط" باستخدام شفرات مركَّبة طوليًا تقطع اللويحة وجدار الوعاء، ما يسمح بتوسيع الوعاء بضغوط تمدد أقل، مع انزلاق أقل بكثير من البالونات التقليدية.
4. البالونات المعدِّلة للويحة بالونات متخصصة بأقفاص نيتينول حولها لمنع الانزلاق وخدش اللويحة (مثل AngioSculpt، Chocolate).
5. البالونات المطلية بالدواء غير معتمَدة بعد في الولايات المتحدة لكن قيد تجارب مستمرة؛ معتمَدة في أوروبا منذ أكثر من عقد وقد تكون خيارًا علاجيًا للأوعية الصغيرة والتفرعات وتضيق داخل الدعامة متعدد الطبقات.

ب. الدعامات

1. PTCA يبقى الركيزة الأساسية للتداخل الوعائي داخل الأوعية، رغم أنه نادرًا ما يُستخدَم كعلاج وحيد. غالبًا ما ينتج عن الكسب اللُّمعي الأولي بنفخ البالون تسلخ موضعي بمعدل انغلاق وعائي حاد تاريخي ٤-٧٪، خُفِّض باستخدام العلاجات المضادة للتخثر المعاصرة. معدلات إعادة التضيق تتراوح ٣٠-٥٠٪ مع رأب وعائي بالبالون كعلاج وحيد.
2. الدعامات المعدنية العارية (BMS) مصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ أو مركَّب معدني، وكانت أول دعامات إكليلية، أُدخِلت عام ١٩٨٦. قلَّل إدخالها من ارتفاع معدل الانغلاق الحاد ومعدلات إعادة التضيق العالية، رغم بقاء معدلات إعادة التضيق مرتفعة بسبب فرط التنسج الباطني (NIH)، خصوصًا لدى مرضى الوعاء المرجعي الصغير، والسكري، وموضع LAD.
3. الدعامات المُطلقة للدواء (DES) نظرًا لارتفاع معدلات إعادة التضيق مع BMS، طُوِّرت DES لإطلاق عامل مضاد للتكاثر مثل السيروليمس أو الباكليتاكسيل أو الزوتاروليمس أو الإيفيروليمس، يستهدف ويوقف انقسام الخلايا أثناء طور النمو الانقسامي. أُدخِل "الجيل الأول" من DES عام ٢٠٠٣ وأصبح سريعًا الخيار الأول. أظهرت الدراسات المبكرة مخاوف من معدلات أعلى لخثار الدعامة (ST) مقارنةً بـBMS، لكن تحسَّن ذلك مع الجيل الثاني من DES (دعامات مطلقة بالزوتاروليمس أو الإيفيروليمس). يُنصَح بزرع DES كخط أول لجميع الإجراءات الإكليلية التداخلية.
4. الدعامات ببوليمر متحلل حيويًا جيل أحدث من DES، نظرًا لمخاوف من أن البوليمرات الدائمة تؤدي لبطانة غير مكتملة وتفاعلات التهابية مستمرة وفقدان انحناء الوعاء الأصلي وتنظيمه الوعائي.
5. السقالات الوعائية القابلة للامتصاص الحيوي طُوِّرت لدمج فوائد DES المبكرة مع عدم ترك سقالة معدنية دائمة، لكن للأسف عانت من زيادة خثار الدعامة وإعادة توعية الوعاء المستهدَف وMI، وسُحِبت لاحقًا من السوق.
6. الدعامات المغطاة تستخدم مادة مثل بولي تترافلورو إيثيلين، تغطي دعائم الدعامة وتعزل جدار الوعاء عن لُمعان الدعامة. تُستخدَم عادةً كاستراتيجية إنقاذ في ثقوب الأوعية التي لا يمكن حلها بنفخ بالون مطوَّل، أو لاستبعاد أمهات دم الشريان الإكليلي.

ج. أجهزة استئصال العصيدة

1. استئصال العصيدة الدوراني يستخدم لقمة مطلية بالماس تُقدَّم عبر سلك ٠.٠٠٩ إنش للآفة الإكليلية، ويُستخدَم غالبًا في الآفات شديدة التكلس (خصوصًا القطع الطويلة) والآفات غير القابلة للتوسيع بالبالون. أثناء استئصال العصيدة، تتشكل جسيمات دقيقة قد تُضعِف الدوران الدقيق الإكليلي التالي، ما يؤدي لذهول عضلي قلبي عابر وMI محيط بالإجراء. تُعطى موسِّعات وعائية (فيراباميل، نتروبروسيد، أدينوزين) لمواجهة هذا التأثير. مضاد استطباب لدى مرضى الخثرة أو التسلخ.
2. استئصال العصيدة المداري يستخدم تاجًا مداريًا لإزالة اللويحة إلى جسيمات دقيقة جدًا، ويختلف عن الدوراني بإمكانية تغيير عمق إزالة اللويحة بتغيير سرعة الدوران أو السحب، ويمكنه الإزالة في كلا الاتجاهين، وهو مفيد خصوصًا في الآفات الفوهية.
3. استئصال العصيدة بالليزر الإكسيمر (ELCA) يستخدم ضوءًا فوق بنفسجي (٣٠٨ نانومتر) يمكنه إزالة ٠.٥ ملم من النسيج في الثانية. معتمَد لـCTO، والتضيقات متوسطة التكلس، والآفات غير القابلة للعبور/التوسيع بالبالون، والآفات الفوهية، وطعوم المجازة، وإعادة التضيق داخل الدعامة، والداء المنتشر الطويل. يجب تجنبه في الأوعية شديدة الالتواء لخطورة الثقب. لم تُظهِر البيانات طويلة الأمد فائدة معتدًا بها؛ لذا لا يُنصَح به كاستراتيجية خط أول.

د-هـ. أجهزة الشفط الخثري وأجهزة الحماية الصمّية

تُستخدَم قساطر الشفط اليدوي لإزالة الخثار داخل الإكليلي، لكن التجارب واسعة النطاق لم تُظهر فائدة معتدًا بها من استخدامه الروتيني، بل أظهرت التجارب العشوائية الحديثة زيادة خطورة السكتة. قساطر الشفط الآلي المستمر أحدث في السوق، وأظهرت دراسة CHEETAH الحديثة سلامة دون تسجيل سكتات، رغم أنها تجربة استباقية أحادية الذراع تحتاج مزيدًا من الدراسة. قساطر الشفط الحُلولي (rheolytic) تستخدم نفاثات ملحية عالية السرعة لسحق وشفط الخثرة وفق مبدأ Venturi-Bernoulli، لكن تفتقر لبيانات عشوائية استباقية تُظهر فائدة سريرية واضحة.

أجهزة الحماية الصمّية: المرشِّحات شبكات بولي يوريتان مجهرية المسام مرتبطة بحلقة نيتينول مثبَّتة بعيديًا لسلك موجِّه ٠.٠١٤ إنش، تُقدَّم عبر طعوم وريدية صافنة (SVG) عالية الخطورة وتُنشَر بعيد الآفة. عند نشرها، تسمح للدم بالمرور مع تصفية أي حطام أكبر من ٨٠-١٠٠ ميكرومتر. أظهرت الدراسات تقليل نقطة نهاية أولية تجمع الوفاة وMI محيط بالإجراء وإعادة توعية الآفة المستهدَفة خلال ٣٠ يومًا. توصية درجة IIa لاستخدام جهاز حماية صمّي مع PCI للطعوم الوريدية الصافنة.

X. تداخلات الطعوم الوريدية الصافنة

تُستخدَم طعوم المجازة الوريدية الصافنة كثيرًا في جراحة CABG، لكن ١٥-٢٠٪ تنسد في السنة الأولى، وبحلول السنة العاشرة ٥٠٪ من SVGs منسدة و٢٥٪ أخرى شديدة التدهور. إعادة CABG جراحة عالية الخطورة باعتلال ووفيات عاليين، وإذا استُخدِم الشريان الثديي الباطن في الجراحة السابقة، تزداد خطورة إعادة العملية بينما تتضاءل فائدتها المحتملة كثيرًا.

نقص التروية المبكر بعد الجراحة (خلال ٣٠ يومًا) يعكس عادةً فشل الطعم (غالبًا بسبب الخثار) أو إعادة توعية غير مكتملة، ويُستطَب تصوير إكليلي عاجل. يمكن غالبًا إجراء PCI إسعافي للطعم بأمان خلال أيام من الجراحة. نقص التروية الناكس بعد ١-١٢ شهرًا من CABG يعكس عادةً تضيقًا حول المفاغرة، بينما نقص التروية بعد أكثر من سنة يعكس عادةً تطور تصلب عصيدي داخل الطعم نفسه. يجب استخدام أجهزة الحماية الصمّية البعيدة كلما أمكن في تداخلات SVG، إذ تحمل خطورة عالية جدًا للانصمام العصيدي.

XI. معايير نجاح التداخل الإكليلي عبر الجلد

يُعرَّف النجاح التصويري بتضيق متبقٍ <٥٠٪ مع PTCA أو <٢٠٪ مع التدعيم مع جريان TIMI 3، ويُحقَّق لدى ٩٦-٩٩٪ من المرضى. يمكن استخدام التصوير داخل الوعائي أيضًا لتقييم النتائج بعد PCI؛ بـIVUS، يُعرَّف تحسين الدعامة بمساحة لُمعية دنيا >٥.٠ أو ٩٠٪ من المساحة اللُّمعية الدنيا عند المرجع البعيد، وعبء لويحة <٥٠٪ ضمن ٥ ملم من حافتي الدعامة، وعدم وجود تسلخ حافي يشمل الطبقة المتوسطة بطول >٣ ملم. يُعرَّف النجاح الإجرائي بالمعايير أعلاه دون مضاعفات كبرى داخل المستشفى، والنجاح السريري بالنجاح الإجرائي مع زوال أعراض وعلامات نقص التروية.

XII. المضاعفات الفورية للتداخل الإكليلي عبر الجلد

انخفض معدل حدوث المضاعفات الخطيرة (وفاة ٠.٥-١.٤٪، MI محيط بالإجراء، وCABG إسعافي ٠.٢-٠.٣٪) باطراد خلال العشرين سنة الماضية مع تقدم تقنية الدعامات وعلاجات مضادات الصفيحات الأحدث والأكثر فعالية.

1. الانغلاق الحاد من أخطر الأحداث القلبية الكبرى، يحدث عادةً خلال ٦ ساعات من التداخل. أشيع سبب توسُّع دعامة دون المستوى الأمثل أو تسلخ يتبعه خثار وتشنج وانسداد فرع جانبي. انخفضت الخطورة من نحو ٥٪ في منتصف الثمانينيات إلى <١٪ حاليًا.
2. الانصمام العصيدي والخثاري يحدث بدرجات متفاوتة في جميع التداخلات لكن يُشاهَد أكثر في الطعوم الوريدية المتدهورة، ومرضى ACS، واستخدام استئصال العصيدة المداري/الدوراني. يمكن أن يؤدي الانصمام البعيد لـ"عدم إعادة الجريان" (انخفاض الجريان الإكليلي بانسداد أو اختلال دقيق) والانغلاق الحاد وMI محيط بالإجراء.
3. ثقوب الشرايين الإكليلية تحدث في ٠.١٩-١.٤٦٪ من إجراءات PCI وتزيد خطورة الوفاة داخل المستشفى ٥ أضعاف على الأقل. تُصنَّف بنظام Ellis: نمط I (حفرة خارج اللُّمعان دون تسرب)، نمط II (تلطخ تاموري أو عضلي دون تسرب صباغ نفاث)، نمط III (تسرب عبر ثقب واضح >١ ملم). يتطلب العلاج عادةً نفخ بالون مطوَّلًا وعكس التخثير.
4. التسلخ الإكليلي أقل شيوعًا بكثير في عصر الدعامات مقارنةً بعصر الرأب الوعائي بالبالون وحده، لكن قد تحدث تسلخات كبرى تؤدي لانسداد الجريان الإكليلي والانهيار الديناميكي الدموي.
5. خثار الدعامة (ST) يُصنَّف كمبكر (<٣٠ يومًا)، متأخر (٣٠ يومًا-سنة)، ومتأخر جدًا (>سنة). قد ينجم عن عوامل متعلقة بالدعامة (تأخر البطانة الداخلية)، أو بالإجراء (عدم تلاصق كافٍ، توسيع غير كافٍ، تسلخ حافة الدعامة)، أو بالمريض (سكري، اختلال وظيفة LV، داء كلوي، توقف مبكر لـDAPT).
6. مضاعفات موضع الوصول الوعائي تبقى أشيع مضاعفة لـPCI وتحدث لدى ما يصل لـ٥٪ من المرضى (نقل دم ٣٪، ناسور شرياني وريدي <٢٪، أم دم كاذبة حتى ٥٪).
7. الاعتلال الكلوي المحرَّض بالصباغ يُعرَّف بارتفاع الكرياتينين >٠.٣ فوق الأساس، ويحدث لدى ٣-٧٪ من المرضى، وتزداد الخطورة ١٠ أضعاف لدى مرضى كرياتينين مصلي >٢.٠ ملغ/دل، خصوصًا مع السكري.
8. تفاعلات الصباغ تفاعلات تأقانية تحدث لدى ١-٢٪ من متلقي صباغ التباين اليودي، شديدة لدى ٠.١٠-٠.٢٣٪.

XIII. المضاعفات طويلة الأمد

إعادة التضيق بعد PTCA شائعة جدًا وتحدث في ٣٠-٤٠٪ من الحالات بحلول ٦ أشهر، رغم انخفاض هذا المعدل بشكل معتد به مع استخدام الدعامات حاليًا. تضيق داخل الدعامة (ISR) أشيع مضاعفة متأخرة، بأسباب أشيعها فرط التنسج الباطني أو التصلب العصيدي الجديد أو كسر الدعامة. تراوحت معدلات إعادة التضيق مع BMS بين ١٧-٣٢٪ خلال سنة، وحسَّن الجيل الأول من DES ذلك إلى ٩-١٠٪، وقلَّل الجيل الثاني ISR إلى ٥-٦٪ خلال سنة.

يعتمد علاج ISR على السبب وعدد طبقات الدعامة الموجودة. مع طبقة واحدة، الاستراتيجية المفضَّلة عادةً وضع طبقة دعامة ثانية (خصوصًا إذا كانت الأولى BMS)، باستثناء الأوعية الصغيرة أو آفات التفرع. مع طبقتين موجودتين، لا يُنصَح بوضع طبقة ثالثة؛ الخيارات تشمل رأب وعائي بالبالون، العلاج الإشعاعي الموضعي (brachytherapy)، أو بالون مطلي بالدواء.

XIV. العلاج الدوائي

أ. مضادات الثرومبين

مضاد ثرومبين مثل الهيبارين غير المجزَّأ (UFH)، أو البيفاليرودين (مثبِّط ثرومبين مباشر)، أو الإينوكسابارين (هيبارين منخفض الوزن الجزيئي) يجب استخدامه أثناء جميع التداخلات الإكليلية لمنع تشكل الخثار على المعدات.

ب. الوارفارين

لا دور للوارفارين أثناء PCI؛ لدى المرضى عليه، يُعد مضاد استطباب نسبي للمتابعة بـPCI مع INR >١.٦. إذا لزم PCI إسعافيًا، يُفضَّل بقوة النهج الكعبري لتقليل خطورة النزف.

ج. مثبِّطات مستقبل الغليكوبروتين IIb/IIIa (GPI)

أدوية وريدية (أبسيكسيماب، إبتيفيباتيد، تيروفيبان) تثبِّط تراكم الصفيحات وتشكل الخثار بمنع ارتباط الفيبرينوجين أو عامل فون ويلبراند المنتشر بسطح الصفيحة. أصبحت أقل استخدامًا روتينيًا نظرًا لعدم إضافتها فائدة تراكمية معتدًا بها فوق DAPT وارتباطها بخطورة نزف أعلى، وتُحفَظ عادةً لمن يبقون غير مستقرين أو لديهم عبء خثاري كبير تصويريًا أو ملامح سريرية عالية الخطورة جدًا.

د. مضادات الصفيحات

ركيزة العلاج لمنع تشكل الخثار أثناء PCI وللوقاية الثانوية من الأحداث اللاحقة. تُنصَح مدة DAPT في ACS لـ١٢ شهرًا على الأقل. في غير ACS، مدة DAPT أقصر عادةً (٤-٦ أسابيع لـBMS، ٦ أشهر لـDES)، مع اهتمام متزايد بمدد أقصر لتقليل خطورة النزف (تجربة STOPDAPT-2 أظهرت تفوُّق شهر واحد من DAPT متبوعًا بأحادية كلوبيدوغريل مقارنةً بـ١٢ شهرًا).

هـ. موسِّعات الأوعية داخل الإكليلية

تعمل على توسيع الوعاء الإكليلي فوق النخابي والسرير الدقيق البعيد. يمكن أن يؤدي PCI لعدم إعادة جريان بسبب تشنج دقيق أو انصمام بعيد؛ موسِّعات دقيقة قوية مثل الأدينوزين أو النيكارديبين أو النتروبروسيد أو الفيراباميل غالبًا ما تعيد الجريان الطبيعي.

XV-XVI. الدعم المساند والرعاية بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد

للدعم الديناميكي الدموي المساند (IABP، أجهزة الدعم البطيني المؤقتة عبر الجلد)، انظر الفصل ٦٢.

أ. رعاية موضع الوصول

يجب فحص موضع الوصول الفخذي أو الكعبري لأي ورم دموي، أو أم دم كاذبة (نفخة انقباضية)، أو ناسور شرياني وريدي (نفخة مستمرة). كتلة نابضة توحي أيضًا بأم دم كاذبة. الحنان فوق الأربية، أو ألم الظهر، أو ألم الربع السفلي البطني، أو هبوط ضغط غير مفسَّر يجب أن تثير الاشتباه بنزف خلف الصفاق. لا يُتوقَّع أن ينخفض الخضاب >٢ غ/دل مع PCI، وأي انخفاض أكبر يجب أن يثير القلق من نزف.

أمهات الدم الكاذبة <٢ سم تُغلَق تلقائيًا غالبًا؛ من ٢-٣ سم يمكن إغلاقها بضغط خارجي موجَّه بالموجات فوق الصوتية (معدل نجاح ٩٠٪)؛ >٣ سم تتطلب عمومًا تصحيحًا جراحيًا. يمكن أيضًا استخدام حقن الثرومبين بمعدل نجاح عالٍ جدًا إذا كان لأم الدم الكاذبة عنق رفيع.

ب. مراقبة نقص التروية العضلية القلبية

يجب الحصول على ECG بـ١٢ سلكًا قبل وبعد PCI للحصول على أساس مقارنة. يجب مراقبة المريض في جناح قلبي بمراقبة تخطيطية مستمرة وطاقم تمريض معتاد على الرعاية الروتينية بعد PCI.

ج. مراقبة الاعتلال الكلوي المحرَّض بالصباغ

يجب إيقاف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والسيكلوسبورين والميتفورمين ٢٤-٤٨ ساعة قبل و٤٨ ساعة بعد الإجراء. يجب استخدام الإماهة الوريدية المحيطة بالإجراء حسب التحمل، ومراقبة الوظيفة الكلوية خصوصًا لدى المرضى ذوي الاختلال الكلوي المعروف سلفًا.

XVII. الخلاصة