الفصل ٦٥: إجراءات القلب البنيوي عبر الجلد

I. المقدمة

شهد العقد الماضي ارتفاعًا لافتًا في عدد الإجراءات الجديدة عبر الجلد والقسطرة، باستخدام مفاهيم وتقنيات حديثة لعلاج داء القلب البنيوي. يتوفر حاليًا علاج عبر القسطرة لعدة اضطرابات صمامية، منها تضيق الأبهر (AS)، وتضيق التاجي (MS)، والقلس التاجي (MR)، والقلس ثلاثي الشرفات (TR)، والتسربات المحيطة بالصمامات الصنعية (PVL)، إضافة لاضطرابات بنيوية قلبية أخرى مثل اعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي، والثقبة البيضوية السالكة (PFO)، والعيوب الحاجزية الأذينية (ASD). بينما تتجاوز المراجعة الشاملة للتداخلات القلبية البنيوية نطاق هذا الفصل، نقدم استعراضًا عامًا لأهم الأجهزة والدراسات السريرية ذات الصلة.

II. إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة

أ. الخلفية

يُعد القلس التاجي (MR) من أشيع الاضطرابات الصمامية، ويُشاهَد لدى نحو ٩٪ من السكان فوق سن ٧٥ عامًا. عندما يكون ممكنًا، ينتج عن إصلاح الصمام التاجي الجراحي (MVRe) نتائج ممتازة، تشمل وفيات جراحية أقل، وبقيا طويلة الأمد أفضل، وانخفاض حدوث التهاب الشغاف والمضاعفات الخثرية الصمّية، مقارنةً باستبدال الصمام التاجي (MVR).

طُوِّرت تقنيات عدة لإصلاح الصمام التاجي عبر الجلد مماثلة للإجراءات الجراحية. يستفيد رأب الحلقة التاجي عبر الجلد من قرب الجيب الإكليلي (CS) من الحلقة التاجية الخلفية؛ جهاز Carillon (Cardiac Dimensions)، الحاصل على علامة CE الأوروبية، يُنشَر في CS ويعمل على "شد" الحلقة، ما يحسِّن التقاء وريقات الصمام التاجي.

يبقى جهاز MitraClip (Abbott Vascular) النظام الأكثر اختبارًا في البشر. تعتمد التقنية بشكل فضفاض على غرزة Alfieri الجراحية، التي تقرِّب الوريقتين الأمامية والخلفية بخيط وتخلق صمامًا تاجيًا "مزدوج الفوهة" تشريحيًا. في الولايات المتحدة، يُستطَب MVRe عبر القسطرة حاليًا للمرضى العرضيين ذوي القلس التاجي التنكسي الشديد المعتبرين ذوي خطورة جراحية مانعة، وبعد نتائج تجربة COAPT الإيجابية، لدى مرضى القلس التاجي الوظيفي الشديد. حصل نظام PASCAL Precision (Edwards Lifesciences) حديثًا على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لاستطبابات مماثلة.

ب. الإجراء

يستخدم نظام MitraClip قسطرًا دليليًا موجَّهًا ٢٤F يُدخَل عبر الوريد الفخذي ويُقدَّم للأذين الأيسر (LA) عبر ثقب الحاجز بين الأذينين. عبر هذا القسطر الدليلي، يُدخَل نظام توصيل يحتوي على المشبك على شكل حرف V في LA ويُوضَع بحيث تكون ذراعا المشبك متعامدتين مع خط التقاء الصمام التاجي بتوجيه تخطيط صدى عبر المريء (TEE). يُقدَّم المشبك إلى البطين الأيسر (LV) بوضعية مفتوحة ثم يُسحَب لالتقاط الوريقتين الأمامية والخلفية عند الموضع المطلوب. بعد تأكيد موضع المشبك بـTEE، يمكن قفله؛ إذا كانت النتيجة مُرضية، يُحرَّر المشبك، وإلا يُعاد فتحه وتكرار العملية. يمكن نشر مشابك متعددة عند الحاجة لتحقيق نتيجة مُرضية، مع الحذر لعدم إعاقة الجريان الأمامي عبر الصمام وتحويل القلس إلى تضيق تاجي وظيفي.

ج. المضاعفات

مضاعفات الوصول الوعائي الروتينية كالنزف الكبير أو الصغير أشيع المضاعفات المُصادَفة. القلس التاجي الناكس والحاجة لجراحة الصمام التاجي أهم قيود التقنية الحالية، خصوصًا في القلس الإقفاري أو مع كلس حلقي معتد به. الانفكاك الجزئي للمشبك أهم مشكلة ميكانيكية، ويعتمد العلاج (مشبك إضافي أو تداخل جراحي) على آلية انفكاك الوريقة. التضيق التاجي علاجي المنشأ مضاعفة معتد بها قد تنشأ نتيجة هذا الإجراء، رغم أن دلالته السريرية تبقى غير معروفة بدقة.

د. النتائج

أظهرت بيانات تجربة EVEREST II المحورية، التي وزَّعت عشوائيًا ٢٧٩ مريضًا بنسبة ٢:١ بين MitraClip والإصلاح الجراحي، تحررًا من نقطة النهاية المركَّبة (وفاة، جراحة تاجية خلال ٩٠ يومًا، أو قلس >٢+ عند سنة) بنسبة ٧٢.٤٪ و٨٧.٨٪ في المجموعتين على التوالي، ما يُظهر عدم دونية MitraClip مقارنةً بالعلاج الجراحي التقليدي، رغم أن مجموعة MitraClip كان لديها حدوث أعلى لقلس تاجي متبقٍ معتد به وحاجة لجراحة تاجية لاحقة؛ لذا يبقى الإصلاح الجراحي المعيار الذهبي لمن يستطيعون الخضوع لجراحة قلب مفتوح. درست تجربة COAPT الحديثة مرضى القلس الوظيفي المتوسط إلى الشديد مع قصور القلب، بتوزيع ٦١٤ مريضًا عشوائيًا بين MitraClip والعلاج الدوائي وحده، وأظهرت فائدة معتدًا بها في مجموعة MitraClip بكل من دخول المستشفى لقصور القلب (٣٥.٨٪ لكل سنة-مريض مقابل ٦٧.٩٪) والوفيات عند سنتين (٢٩.١٪ مقابل ٤٦.١٪).

III. رأب الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد (PMBV)

أ. الخلفية

رغم الانخفاض المعتد به في انتشار الداء القلبي الرثوي في الدول الغربية، لا يزال يمثِّل مشكلة صحية عامة كبرى في العالم النامي. يُعد MS من أشيع عروض الداء القلبي الرثوي، ولا يزال يمثِّل مشكلة سريرية كبرى في الولايات المتحدة، أساسًا بسبب الهجرة من الدول النامية أو حدوث إعادة تضيق بعد بضع المفصل الجراحي السابق. منذ إدخال الإجراء عبر الجلد في أوائل الثمانينيات بواسطة Inoue وزملائه، تطور PMBV ليصبح خط العلاج الأول للمرضى المختارين بعناية ذوي MS.

ب. الإجراء

معيار Wilkins لقابلية الانشطار هو المقياس التخطيطي الأكثر استخدامًا لتحديد سلامة وجدوى PMBV، ويأخذ بالحسبان حركية الوريقة، وسماكتها، والسماكة تحت الصمامية، وتكلس الصمام (كل عنصر يُقيَّم ٠-٤ نقاط). أظهر باحثون متعددون أن المرضى بدرجة ٨ أو أقل لديهم أكبر تحرر من الوفاة وجراحة الصمام وأكبر تحسن في مساحة الصمام التاجي مع PMBV.

اختيار حجم البالون المناسب من أهم خطوات نجاح PMBV. قاعدة عامة جيدة: حجم البالون (ملم) = طول المريض (سم)/١٠ + ١٠ ملم. يُجرى ثقب الحاجز، غالبًا بتوجيه TEE، عبر غمد في الوريد الفخذي. بعد دخول الغمد لـLA، يُستبدَل بقسطر بالون Inoue، ويُقدَّم ببطء لموضعه في LV. يتألف بالون Inoue من ثلاثة أجزاء بمطاوعة مختلفة قليلًا؛ مع زيادة الضغط، ينتفخ الجزء البعيد أولًا ثم القريب، ما يثبِّت البالون في الجزء الأوسط "الخصر" للصمام، الأقل مطاوعة ولا يتمدد إلا بضغط كبير، مؤمِّنًا البالون عبر الصمام قبل توسيع الحلقة.

ج. المضاعفات

أشيع المضاعفات الخطيرة نزف حول القلب أو قلس تاجي شديد. ثقب حجرات القلب، الذي يحدث بمعدل ٠-٢٪، قد يحدث أثناء التلاعب بالقساطر في القلب. بينما يُلاحَظ زيادة في القلس التاجي بشكل روتيني بعد PMBV، نادرًا ما يتطلب تداخلًا جراحيًا.

د. النتائج

النجاح الفوري بعد الإجراء بمساحة صمام نهائية >١.٥ سم² دون قلس تاجي متوسط أو شديد أفضل مؤشر للنتيجة طويلة الأمد. لدى المرضى ذوي التشكل الأمثل، بلغ التحرر من إعادة التضيق ٩٢٪ عند ٥ سنوات، و٨٥٪ عند ١٠ سنوات، و٦٥٪ عند ١٥ سنة.

IV. رأب الصمام الأبهري بالبالون (BAV)

أ. الخلفية

مع التطور السريع لاستبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)، أصبح استخدام BAV محفوظًا لاستطبابات سريرية محدَّدة نسبيًا: كـ"جسر" لاستبدال الصمام لدى مرضى AS الشديد غير المستقرين ديناميكيًا دمويًا ممن لا يمكن إجراء استبدال أبهري عاجل لهم؛ لتحسين الحالة الوظيفية بما يسمح لاحقًا بإجراء TAVR أو استبدال جراحي (SAVR) بأمان؛ كإجراء مؤقت قبل جراحة غير قلبية عاجلة؛ أو للمساعدة التشخيصية لدى مرضى بأمراض مرافقة يصعب فيها تحديد مساهمة AS في الأعراض؛ وأخيرًا، كإجراء ملطِّف لمن لا خيار لهم في TAVR أو SAVR.

ب. الإجراء

النهج الفخذي الرجعي الأكثر استخدامًا لـBAV. يُوضَع قسطر Swan-Ganz في الشريان الرئوي للمراقبة الديناميكية الدموية المستمرة، وناظم خطوة مؤقت في البطين الأيمن لإجراء تنظيم سريع (١٨٠ نبضة/دقيقة) أثناء نفخ البالون لتقليل النتاج القلبي وحركة البالون في الحلقة. يُستخدَم عادةً بالونات بقطر ١٨-٢٥ ملم؛ يُحدَّد الحجم الأقصى بزيادة ١٠٪ عن قطر الحلقة. يُعرَّف النجاح الإجرائي بانخفاض ٥٠٪ في متوسط تدرج الصمام الأبهري وزيادة ٢٥٪ في مساحة الصمام الأبهري (AVA).

ج. المضاعفات

رغم إمكانية إجراء BAV بأمان نسبي، قد تصل الوفيات خلال ٣٠ يومًا إلى ١٠٪ وحتى ٥٠٪ بمتوسط متابعة ٦ أشهر حسب السياق السريري، عادةً بسبب قصور قلب مستمر. مضاعفات أخرى تشمل السكتة والمضاعفات الوعائية المحيطية؛ الحاجة لناظم خطى دائم وسطام تامور والسكتة القلبية نادرة.

د. النتائج

رغم تحسن متواضع في مساحة الصمام، قد يُلاحَظ تحسن معتد به في الحالة الوظيفية بعد BAV، لكن هذه الفائدة تتلاشى تدريجيًا خلال الأشهر التالية. تشير بيانات واسعة إلى أن BAV وحده لا يغيِّر المسار الطبيعي لـAS حتى مع تكرار الإجراء.

V. الاستبدال الأبهري عبر القسطرة (TAVR)

أ. الخلفية

بدأ الاهتمام بزرع الصمام الأبهري عبر الجلد في أوائل التسعينيات، وأُبلِغ عن أول تجربة بشرية بواسطة Cribier وزملائه عام ٢٠٠٢. منذ ذلك الحين، أدى التطور السريع في تصميم الصمام المُدعَّم وقساطر التوصيل وتقنيات الزرع لتحسُّن مستمر في النتائج بعد الإجراء، مُؤذنًا بعصر جديد في علاج AS الصمامي. يتضمَّن الإجراء زرع صمام تاموري نسيجي مثبَّت داخل دعامة. مفتاح نجاح TAVR اختيار دقيق لفئة المرضى واستخدام حكيم لطرائق التصوير قبل وأثناء الإجراء.

ب. الإجراء

يتوفر عدد من الصمامات عالميًا لـTAVR، لكن اثنان فقط متوفران حاليًا في الولايات المتحدة ودُرِسا في تجارب عشوائية محكمة: صمام Edwards SAPIEN 3 Ultra القابل للتمدد بالبالون، وصمام Evolut FX ذاتي التمدد (Medtronic). أكبر خبرة بشرية مع سلسلة Edwards. يتألف الصمام من دعامة أنبوبية من الفولاذ المقاوم للصدأ بغطاء قماشي ووريقات مشتقة من نسيج تاموري بقري، متوفر بأربعة مقاسات: ٢٠، ٢٣، ٢٦، ٢٩ ملم. يُقاس حجم الصمام بالاعتماد على مساحة الحلقة المقاسة بتصوير ثلاثي الأبعاد (CT أو TEE) إضافة لخصائص الجذر الأبهري.

يشمل التقييم قبل الإجراء: TTE، تصوير مقطعي أو ظليل حرقفي فخذي، تصوير ثلاثي الأبعاد للحلقة بـCT أو TEE أو الرنين المغناطيسي، وتصوير إكليلي. الاختيار المناسب للمريض، شاملًا خصائص الحلقة الأبهرية والجملة الحرقفية الفخذية، أساسي لنجاح الإجراء.

1. TF-TAVR (النهج الفخذي عبر الجلد). يُجرى عادةً تحت تخدير عام أو تسكين واعٍ في مختبر قسطرة أو غرفة عمليات هجينة مجهَّزة بتصوير متعدد الوسائط. يُدخَل سلك تنظيم وريدي للبطين الأيمن لتمكين التنظيم السريع (١٨٠ نبضة/دقيقة) لتقليل النتاج القلبي وحركة الصمام أثناء النشر. بعد وضع صمام TAVR بشكل مناسب، يُنشَر الصمام، وهو ما يتطلب تنظيمًا سريعًا للصمامات القابلة للتمدد بالبالون، ويُنصَح به دون ضرورة مطلقة للصمامات ذاتية التمدد. تُقيَّم المواضع النهائية للنشر ودرجة القلس الأبهري المحيط بالصمام بالصدى والديناميكا الدموية وتصوير الأبهر.
2. الوصول البديل لـTAVR. نظرًا لارتفاع حدوث الداء الوعائي المحيطي لدى مرضى AS الشديد، دُرِست مواقع وصول بديلة تشمل عبر القمة، وعبر السباتي، وعبر تحت الترقوة، وعبر الأبهر، وعبر الوريد الأجوف. تحمل نتائج TAVR من هذه المواقع خطورة أعلى من TF-TAVR التقليدي.

ج. المضاعفات

تحسَّن النجاح الإجرائي مع تحسينات الجهاز في كل جيل. تُصادَف مضاعفات الوصول الوعائي أكثر (<١٠٪) من الإجراءات التداخلية الأخرى بسبب أحجام الأغماد الكبيرة المستخدَمة لـTAVR. سوء وضعية الصمام الأبهري يُصادَف في <١-٣٪ من الحالات. أُبلِغ عن سكتات محيطة بالإجراء لدى ٢-٣٪ من مرضى TAVR بصمام Edwards S3 الجيل الأحدث ونحو ٣٪ مع صمام Evolut.

د. النتائج

كانت تجربة PARTNER 1 أول تجربة عشوائية متعددة المراكز لـTAVR. أظهرت مجموعة PARTNER 1B انخفاضًا معتدًا به في الوفيات (٣٠٪ مقابل ٥٠٪ عند سنة، و٧٢٪ مقابل ٩٤٪ عند ٥ سنوات) لدى ٣٥٨ مريضًا غير قابلين للجراحة بعد التوزيع العشوائي لـTAVR مقابل العلاج القياسي شاملًا BAV. أظهرت مجموعة PARTNER 1A أن نتائج SAVR وTAVR القابل للتمدد بالبالون متكافئة لدى المرضى عالي الخطورة. أظهرت تجربة PARTNER 3 (١٠٠٠ مريض، متوسط عمر ٧٣ سنة، خطورة جراحية منخفضة) انخفاضًا معتدًا به في نقطة النهاية المركَّبة (وفاة، سكتة، أو إعادة دخول) عند ١٢ شهرًا لصالح TAVR مقارنةً بـSAVR (٨.٥٪ مقابل ١٥.١٪).

VI. إغلاق الثقبة البيضوية السالكة (PFO)

أ. الخلفية

PFO بقية من الدوران القلبي الجنيني، يوجَد لدى ٢٧-٣٣٪ من البالغين. رغم اعتقاد شائع بأنه "متفرج بريء"، ارتبط PFO بالسكتة، والصداع النصفي، ومتلازمة التنفس المسطَّح-نقص الأكسجة الوضعي، ومرض الغوص. يُستطَب إغلاق PFO عبر القسطرة حاليًا لدى مرضى متلازمة التنفس المسطَّح-نقص الأكسجة الوضعي، والغواصين المصابين بمرض الغوص، ومرضى السكتة مجهولة السبب دون سن ٦٠ عامًا.

جميع أجهزة إغلاق PFO ذات تصميم مماثل، عادةً قرصان أذينيان متصلان بعنق قصير. تحت التوجيه التألقي وتخطيط الصدى داخل القلب (ICE)، يُوضَع الجهاز بحيث يقع القرصان على جانبي الحاجز بين الأذينين مع وضع العنق في نفق PFO. يُنصَح عمومًا بعلاج مزدوج بمضادات الصفيحات للأشهر الستة الأولى بعد الإغلاق لتقليل خطورة الانصمام الخثاري قبل تبطن الجهاز.

ب-د. الإجراء والمضاعفات والنتائج

يشمل الإجراء وضع غمد وعائي ٨-١٢F في وريد فخذي واحد وغمد ٩F في الوريد الفخذي المقابل لـICE. تُعبَر PFO عادةً بسلك وقسطر Goodale-Lubin أو متعدد الأغراض A تحت توجيه ICE والتنظير التألقي. يُنشَر قرص LA أولًا ثم قرص الأذين الأيمن. عادةً ما يرتبط الإغلاق عبر القسطرة بمعدل نجاح إجرائي عالٍ دون خطورة مضاعفات معتد بها؛ المضاعفات النادرة تشمل هجرة الجهاز أو انصماله، والصمّة الهوائية العرضية، والرجفان الأذيني، أو ثقب الحجرة مع سطام تامور. درست تجربة RESPECT ٩٨٠ مريضًا بسكتة مجهولة السبب موزَّعين عشوائيًا بين إغلاق PFO والعلاج الدوائي وحده؛ أظهرت النتائج طويلة الأمد انخفاضًا معتدًا به في خطورة السكتة المجهولة الناكسة (٤.٣٪ مقابل ١.٥٪) مع إغلاق PFO.

VII. إغلاق العيب الحاجزي الأذيني (ASD)

ASD من أشيع أمراض القلب الخلقية لدى البالغين في الولايات المتحدة. رغم بقائها عادةً لا عرضية حتى مطلع البلوغ، ترتبط ASD بعدة عروض سريرية تشمل قصور البطين الأيمن، واضطرابات النظم الأذينية، وارتفاع الضغط الرئوي، والانصمام المتناقض. يجب أن يخضع مرضى ASD ذات الدلالة الديناميكية الدموية لإغلاق اختياري إما جراحيًا أو عبر القسطرة، رغم أن النهج عبر القسطرة أصبح خط العلاج الأول لدى المرضى بتشريح ASD ثانوي مناسب. تُحدَّد الدلالة الديناميكية الدموية لـASD بوجود تضخم البطين الأيمن مع قطر عيب >١ سم أو وجود تحويلة يسار-يمين معتد بها بنسبة تحويلة مرتفعة (Qp:Qs >١.٥).

جهاز Amplatzer للحاجز الأذيني له أكبر خبرة بشرية مُبلَّغ عنها؛ الجهاز الرئيسي الآخر Cardioform. يماثل النهج الإجرائي إغلاق PFO مع اختلافات مهمة: يلزم قياس دقيق بالبالون الباضع (بـICE والتنظير التألقي) نظرًا لتفاوت حجم وشكل ASD الكبير؛ يمثِّل نشر الجهاز وتوجيهه تحديًا تقنيًا أكبر من PFO، خصوصًا مع أم دم حاجزية أذينية مرافقة أو حافة غير كافية؛ الحواجز متعددة الثقوب تمثِّل تحديًا أكبر للإغلاق الكامل وقد تحتاج أجهزة خاصة أو أجهزة متعددة. الاستطباب الخاطئ لحجم الجهاز يُصادَف في ٢-٥٪ من الحالات.

VIII. إغلاق العيب الحاجزي البطيني (VSD)

رغم أن VSD المعزولة شكل شائع نسبيًا من أمراض القلب الخلقية لدى البالغين، فإن VSD الخلقية ذات الدلالة الديناميكية الدموية نادرة (انتشار ٠.٠٣٪). أشيع، تُكتسَب VSD كمضاعفة لـMI أو الجراحة القلبية الوعائية أو الرض الصدري. تمزق الحاجز البطيني (VSR) بعد الاحتشاء يرتبط بوفيات >٩٠٪ إذا تُرِك دون علاج. قد تقع VSR بعد الاحتشاء أو الرضية في الجزء الخلفي القاعدي (احتشاء سفلي) أو القمي (احتشاء أمامي) من الحاجز البطيني العضلي، وعادةً ما تكون غير منتظمة مع تمزقات متعددة في عضلة قلبية نخرية عرضة للتمزق أو التوسع، ما يمثِّل تحديًا كبيرًا للإصلاح الجراحي أو عبر القسطرة على حد سواء.

الجهاز الوحيد المعتمَد لإغلاق VSD العضلية الخلقية هو جهاز Amplatzer العضلي؛ يوجد جهاز Amplatzer خاص لـVSR العضلية بعد الاحتشاء قيد الدراسة حاليًا في الولايات المتحدة. يمكن تحقيق الإغلاق بالنهج الرجعي من LV أو عبر الوريد الفخذي أو الوداجي، بإنشاء حلقة شريانية وريدية مستمرة لتوصيل جهاز النشر. تشمل المضاعفات الرئيسية: انصمام الجهاز، الصمّة الهوائية، التحويلة المتبقية، توسُّع العيب، الحصار القلبي الكامل المتطلِّب لناظم خطى، اضطرابات النظم، القلس الصمامي بسبب انحصار، وانحلال الدم داخل الأوعية. نتائج إغلاق VSD الخلقية عبر القسطرة مشجعة؛ لكن إغلاق VSR بعد الاحتشاء أعطى نتائج مخيِّبة في عدة دراسات، بمعدلات وفيات تتراوح ٢٠-١٠٠٪.

IX. إغلاق الأذين الأيسر الزائدي (LAAO)

أ. الخلفية

يرتبط الرجفان الأذيني (AF) بـ١٥٪ من جميع السكتات الإقفارية. أظهرت دراسات التشريح أن حتى ٩٠٪ من الخثرات في AF غير الصمامي تنشأ في الأذين الأيسر الزائدي (LAA). رغم إثبات الوارفارين لتقليل خطورة السكتة، توجد قيود عدة تشمل خطورة النزف والتفاعلات الدوائية والحاجة لمراقبة زمن البروثرومبين، ما يجعله مضاد استطباب لدى بعض المرضى، مستدعيًا طريقة بديلة للوقاية من السكتة.

ب-د. الإجراء والمضاعفات والنتائج

أكثر جهازين اختبارًا في البشر هما Amplatzer Cardiac Plug (ACP) وWATCHMAN، ويتوفر WATCHMAN تجاريًا في الولايات المتحدة. تُقيَّم حجم وشكل LAA عادةً بـTEE. تُزرَع الأجهزة عادةً بوصول وريدي فخذي ١٤F بعد ثقب الحاجز تحت التوجيه التألقي وTEE. تشمل المضاعفات: انصباب حول التامور، سطام تامور، تسرب متبقٍ، أو مضاعفات وعائية كبرى تتطلب نقل دم. أظهرت تجربتا PROTECT-AF وPREVAIL العشوائيتان تكافؤًا على الأقل بين LAAO ومضادات التخثر فيما يخص نتائج السكتة؛ أظهرت النتائج طويلة الأمد (٤ سنوات) من PROTECT-AF تفوقًا في نقطة النهاية الأولية (سكتة/وفاة/انصمام جهازي) مقارنةً بالوارفارين.

X. الاستئصال الحاجزي بالكحول (ASA)

يُعتبَر استئصال الحاجز العضلي (SM) المعيار الذهبي التاريخي لعلاج انسداد مجرى خروج LV العرضي لدى مرضى اعتلال العضلة القلبية الضخامي. برز ASA بديلًا أقل بضعًا وجذابًا للاستئصال، مناسبًا لمن لديهم تشريح ملائم ولا يستطيعون أو لا يرغبون بالجراحة. يمكن النظر في ASA لدى مرضى بدليل واضح على تضخم حاجزي (>١٨ ملم) بارز في مجرى الخروج، مع انسداد ديناميكي (تدرج >٥٠ مم زئبق راحةً أو استفزازًا)، ومقاومة للعلاج الدوائي. المرضى ذوو شذوذات مرافقة في الجهاز التاجي أفضل علاجًا بالجراحة بدلًا من ASA.

يتضمَّن ASA إحداث نخر عضلي قلبي مضبوط بحقن كحول في الثاقب الحاجزي المُغذِّي لمنطقة التضخم المسبِّبة للانسداد. بعد الاستئصال، يُظهر تدرج مجرى الخروج استجابة ثلاثية الأطوار: انخفاض فوري بعد نجاح الإجراء (يُعزى لفقدان انقباضية الحاجز والحركة الأمامية الانقباضية المرافقة للصمام التاجي)، ثم قد يزداد التدرج خلال الأيام التالية بسبب تعافي العضلة القلبية المذهولة ووذمة النسيج، ثم انخفاض أكثر ديمومة خلال الأشهر التالية بسبب ترقُّق العضلة القلبية وإعادة التشكل الحاجزي.

يُجرى ASA عبر وصول شرياني مزدوج. نظرًا لشيوع الحصار القلبي العابر أثناء الإجراء، يُدخَل ناظم خطى مؤقت ثابت التثبيت عبر الوريد الوداجي الداخلي ويُترَك ٤٨-٧٢ ساعة أثناء الرصد الداخلي لعيوب التوصيل. يُوضَع قسطر ذيل خنزير في LV لقياس التدرج بين LV والأبهر أثناء الإجراء. يُدخَل قسطر دليلي للجذع الإكليلي الأيسر ويُقدَّم سلك موجِّه للثاقب الحاجزي المستهدَف. يُقدَّم بالون قصير "فوق السلك" (OTW) للثاقب الحاجزي ويُنفَخ لمنع الجريان الراجع للكحول نحو LAD. يُحقَن صباغ صدى عبر البالون لرسم خريطة العضلة القلبية التي ستحتشي نتيجة ASA، ثم يُحقَن ١-٢ مل من الكحول ببطء عبر البالون بناءً على درجة انخفاض التدرج.

حصار الحزمة اليمنى حديث البدء مضاعفة معتد بها يصل لـ٥٠٪ من المرضى في بعض السلاسل؛ يحدث حصار قلبي كامل يستوجب ناظم خطى دائم لدى نحو ١٠٪ من مرضى ASA. أظهرت التحليلات التلوية الحديثة عدم وجود فروق معتد بها في اضطرابات النظم البطينية بين الاستئصال وASA.

XI. إغلاق التسرب المحيط بالصمام عبر الجلد (PVL)

PVL مضاعفة نادرة لكن خطيرة قد تنشأ بعد استبدال الصمام التاجي الجراحي أو نادرًا بعد SAVR. رغم أن معظم PVL صغيرة وتبقى لا عرضية نسبيًا، قد يُطوِّر أكثر من ١٠٪ من مرضى MVR أو SAVR تسربات كبيرة عرضية بعواقب سريرية خطيرة مثل قصور القلب، أو التهاب الشغاف، أو فقر الدم الانحلالي. عوامل خطورة عدة، تشمل إعادة العملية (على الصمام نفسه)، والكلس الحلقي الواسع، ودليل التهاب الشغاف، والأذينين الكبيرين، والقصور الكلوي، والعمر المتقدم، حُدِّدت كمؤهِّبة لتطور PVL بعد الجراحة.

لنشر جهاز إغلاق عبر PVL، يلزم أولًا عبور العيب بقسطر توصيل. تُعبَر PVL الأبهرية عادةً بشكل رجعي من الشريان الفخذي؛ تُعبَر PVL التاجية غالبًا بشكل أمامي بتقديم قسطر من الأذين الأيمن إلى LA عبر ثقب الحاجز، أحيانًا بوصول مباشر عبر القمة، ونادرًا بشكل رجعي عبر الشريان الفخذي. تشمل المضاعفات الفشل التقني المبكر (بسبب انحصار الجهاز على بنى مجاورة حرجة) والفشل المتأخر (بسبب انصمام الجهاز)، والتسرب المستمر و/أو عواقبه (قصور القلب، فقر الدم الانحلالي). في المتابعة طويلة الأمد لسلاسل حالات كبيرة نسبيًا، أُبلِغ عن زوال الانحلال الدموي لدى ٦٠-٨٣٪ من المرضى، وتحسن أعراض قصور القلب لدى ٥٠-١٠٠٪، وحاجة لإعادة الجراحة لدى ٤-١٨٪ فقط.

XII. الخلاصة