V مسبار الإيكو عبر المريء

المسبار هو نسخة مُعدَّلة من منظار المعدة القياسي، مع مبدِّلات (Transducers) بدلاً من الألياف الضوئية. وتوجد فيه أقراص الدوران التقليدية الداخلية والخارجية. ويوجّه القرص الداخلي عادةً الانعطاف الأمامي والخلفي، بينما يتحكم القرص الخارجي بالحركة الإنسية والجانبية لطرف المسبار. وتوجد آلية قفل يجب ألا تكون فعّالة عند تقديم المسبار أو سحبه، لأن ذلك قد يسبب رضّاً مريئياً. ويحتوي المسبار متعدد المستويات أيضاً على ذراع تحكم لتوجيه الدوران. ويشكّل تقديم المسبار وسحبه، ودورانه حول محوره الطويل، والمناورات المتاحة باستخدام أقراص الدوران أعلاه، الوسيلة التي تُحصَّل بها صور محددة (الشكل 67.1). كما أن معظم المسابير من الجيل الحالي مُجهَّزة أيضاً للتصوير ثلاثي الأبعاد (3D).

VI تحضير المريض

A الصيام والتقييم الأولي

يجب أن يكون المريض صائماً تماماً (NPO) لمدة 4 إلى 6 ساعات على الأقل قبل الإجراء. ويُسمح بشرب الماء حتى ساعتين قبل الفحص. ويمكن للطبيب استبعاد موانع الاستطباب المحتملة بالسؤال عن تاريخ عسر البلع المؤلم أو عسر البلع. ومن المهم إدراك أي تاريخ للعلاج الإشعاعي في المنصف أو المنطقة العنقية قد يكون أدى لتشكّل تضيّق.

B مراجعة التقييم السابق والموافقة المستنيرة

يجب مراجعة مدى التقييم السابق لأي تاريخ نزف هضمي. ويجب على الطبيب مراجعة الفحوص المخبرية الحديثة، مع الانتباه بشكل خاص لتعداد الصفيحات، ومستوى الهيموغلوبين، وصورة التخثر. ويجب طرح الأسئلة المناسبة بخصوص الحساسية والتحمّل السابق للأدوية المهدِّئة. ويجب على الطبيب التأكد من فهم المريض للإجراء، بما في ذلك المخاطر والفوائد، والحصول على موافقة مستنيرة مناسبة وتوثيقها قبل المضي قدماً.

C دليل الفحص خطوة بخطوة

1. يجب إزالة أطقم الأسنان الاصطناعية للمريض.
2. يجب إدخال خط وريدي (IV) للسماح بإعطاء الأدوية والتباين الملحي للدراسة.
3. لا توصي الجمعية الأمريكية للقلب بالوقاية الصادّة الحيوية للمرضى الخاضعين لإجراءات تنظيرية. ومعدل تجرثم الدم العابر المُبلَّغ عنه مع التنظير لا يزيد عن معدلات التلوّث المُبلَّغ عنها مع مزارع الدم.
4. يُوضَع سوار قياس ضغط الدم على ذراع المريض.
5. تُوضَع أقطاب تخطيط القلب الكهربائي وتُوصَل بجهاز مراقبة القياس عن بعد.
6. يُوضَع مقياس تأكسج النبض على إصبع المريض أو أذنه.
7. يُستخدم قنية أنفية لإعطاء أكسجين تكميلي عند الحاجة. ويُشجَّع أيضاً استخدام قياس ثاني أكسيد الكربون الزفيري (Capnography) لمراقبة الجهد التنفسي.
8. أثناء الجلوس، يُطلب من المريض المضمضة بمحلول ليدوكائين لزج 2% لمدة دقيقة ثم بلعه للتخدير الموضعي. ثم يُرشّ رذاذ ليدوكائين (زيلوكائين) 4% أو رذاذ Cetacaine 10% على مؤخرة اللسان والبلعوم العلوي. تُثبِّط هذه الإجراءات عادةً منعكس الغثيان، لكن يمكن التحقق من ذلك عند الحاجة باستخدام خافض لسان أو إصبع مُقفَّز؛ ثم يُطبَّق تخدير موضعي إضافي حتى يخفت المنعكس. ويمكن تجنّب الرش غير المقصود على الحبال الصوتية وما ينتج عنه من تشنّج حنجري بتصوّر المنطقة التي تُرَش. وقد أُبلِغ عن ميثيموغلوبينية الدم مع استخدام منتجات تحتوي البنزوكائين (مثال: Cetacaine)، وتتجلى عادةً بزُراق مركزي وانخفاض تشبع، ويمكن معالجتها بأكسجين تكميلي وأزرق الميثيلين. ويدعو بعض الفاحصين لاستخدام عوامل مُجفِّفة لتقليل إفرازات البلعوم الفموي (مثال: غليكوبيرولات)، لكننا عموماً لم نجد حاجة لاستخدام مثل هذه العوامل، التي يمكن أن تسبب زيادة في معدل ضربات القلب.
9. يُطلب من المريض الاستلقاء على الجانب الأيسر (وضعية الاستلقاء الجانبي الأيسر)، مواجهاً جهاز الإيكو (أو بدلاً من ذلك يمكنه الاستلقاء على الجانب الأيمن مع وضع الجهاز على اليمين)، مع ثني الرقبة. ويمكن إجراء TEE والمريض جالس، لكنه أسهل في الوضعية الجانبية.
10. الميدازولام، وهو من فئة البنزوديازيبين، هو العامل المفضَّل للتهدئة، وله ميزة نصف العمر القصير. كما ينتج تأثيراً نسيانياً تقدمياً (antegrade amnesic) وله خصائص مزيلة للقلق. وتُعطى عادةً جرعات وريدية من 0.5 إلى 1 ملغ كل 3 إلى 5 دقائق حتى تُحقَّق تهدئة كافية. والهدف هو تقليل القلق دون المساس بالدافع التنفسي مع الحفاظ على قدرة المريض على اتباع الأوامر البسيطة، كالبلع عند الحاجة. يجب فحص تأكسج النبض وضغط الدم قبل كل جرعة. ويمكن استخدام الفنتانيل، وهو مسكِّن أفيوني قصير المفعول، للتهدئة (عادةً 25 ميكروغرام وريدياً لكل جرعة) بالتزامن مع الميدازولام، وقد يكون أفضل تحمّلاً لدى المرضى ذوي وظيفة بطين أيسر ضعيفة أو قصور كلوي. ومن العوامل المهدِّئة البديلة الميبيريدين، الذي يُعطى عادةً بجرعات وريدية من 12.5 إلى 25 ملغ. ويمتلك كل من الميبيريدين والفنتانيل تأثيراً مسكِّناً ويساعدان أيضاً في تثبيط منعكس الغثيان. ومرة أخرى، يجب فحص العلامات الحيوية قبل وبعد كل جرعة. ويمكن إعطاء جرعات إضافية من هذه المهدِّئات ومزيلات القلق أثناء الإجراء عند الحاجة. ويمكن أن تؤدي التهدئة إلى كبت تنفسي محتمل؛ لذا يجب توفر مضاد بنزوديازيبين (مثال: فلومازينيل 0.2-0.6 ملغ وريدياً) ومضاد أفيوني (مثال: نالوكسون، بزيادات 0.1-0.2 ملغ وريدياً) عند الحاجة.
11. مع تهدئة وتخدير موضعي كافيين (تراجع منعكس الغثيان)، يبدأ إدخال المسبار. وتُستخدم عموماً طريقتان:
    • التقنية اليدوية (بالإصبع): مفيدة خصوصاً مع المسابير ذات القطر الأكبر. وفي هذه الطريقة، يُدخَل واقي العض في جسم المسبار بحيث يمكن، بعد التنبيب المريئي، تحريك واقي العض إلى موضعه. ويُشحَّم الطرف البعيد من المسبار. ويوضع السطح التصويري للمبدِّل باتجاه اللسان. ويوضع طرف المبدِّل تحت السبابة، ويُوجَّه ببطء للأسفل وخلف البلعوم السفلي. عند هذه النقطة، يُطلب من المريض البلع، وتُطبَّق ضغطة لطيفة باليد الأخرى لتوجيه المسبار للأسفل. ويؤدي البلع إلى ارتخاء العضلة العاصرة المريئية العلوية. وإذا وُوجهت مقاومة، يُتوقَّف؛ ويُترَك المريض ليرتاح، وتُعاد المحاولة أو يُعاد التوجيه حسب الحاجة. ويساعد استخدام الإصبع كموجِّه في تمركز المسبار في منطقة البلعوم السفلي فوق المريء وتجنّب الجيوب الجانبية.
    • الطريقة البديلة تستخدم أقراص الدوران على مسبار TEE لتوجيه التنبيب. يُدخَل واقي العض أولاً. ويُدخَل المسبار عبر واقي العض، ويُطبَّق انعطاف أمامي لطيف أثناء تمرير المسبار فوق مؤخرة اللسان. ثم يُعاد المسبار إلى الوضعية المحايدة، أو مع انعطاف خلفي طفيف، أثناء تمريره للأسفل داخل المريء. ويُطلب من المريض البلع أثناء تقديم المسبار متجاوزاً العضلة العاصرة المريئية العلوية. ولا يزال بإمكان الفاحص توجيه المسبار عند الحاجة بإدخال إصبع حول جانب واقي العض.

وغالباً ما يعاني المرضى من الغثيان عند دخول المسبار المريء العلوي (حتى مع تخدير كافٍ)؛ لكن المرضى عموماً يجدونه أكثر راحة بعد تجاوز المسبار هذه النقطة (عادةً عند 25 سم، بعد مستوى الكارينا). ويجب تقديم المسبار إلى ما يقارب 30-40 سم (مستوى منتصف المريء).

وفي المرضى المُنبَّبين، من المهم تثبيت الأنبوب الرغامي بإحكام على أحد جانبي الفم لمنع انزياحه ونزعه غير المقصود. وقد يلزم التصوّر المباشر بمنظار الحنجرة. والتهدئة مهمة بالقدر نفسه في هؤلاء المرضى، ونظراً لميل المرضى المهدَّئين جزئياً لعض أنابيبهم، غالباً ما يلزم عامل مُشلّ. ولا يمثّل التنبيب في وضعية الاستلقاء الظهري مشكلة لأن مجرى الهواء محمي. وغالباً ما يجب إزالة القسطرات الأخرى الموجودة في المريء، كأنابيب التغذية أو الأنابيب الأنفية المعدية، قبل الإجراء؛ إذ قد تتموضع بين المريء ومسبار TEE، مما يتداخل مع الصور. وإذا تُركت في مكانها، قد تنزاح هذه الأنابيب بفعل مسبار TEE، ويجب إعادة تأكيد موضع الأنبوب بعد الفحص بالإيكو. أما بالنسبة للمرضى ذوي بضع الرغامى، فسيقوم بعض الفاحصين بتفريغ الكفة بعناية ولطف لتسهيل إدخال المسبار.

VII التصوير

شهدت تقنية TEE تطوراً كبيراً، من المناظر أحادية المستوى الأولية إلى المناظر متعددة المستويات والثلاثية الأبعاد الحالية. ويوفر TEE أحادي المستوى صوراً في المستوى الأفقي فقط، عمودياً على جسم المنظار. ويصعب تقدير العلاقات الطولية بين البنى القلبية. أما مع TEE ثنائي المستوى، فيمكن أيضاً الحصول على المستوى الطولي المتعامد. وتطلَّبت كل من الأنظمة أحادية المستوى وثنائية المستوى مناورة إضافية للحصول على مناظر خارجة عن المحور، مما يجعل الفحص أكثر صعوبة وإزعاجاً للمريض. أما مع TEE متعدد المستويات، فإن للمبدِّل مصفوفة واحدة من البلورات يمكن تدويرها 180° حول المحور الطويل، منتجةً سلسلة متصلة من الصور المستعرضة والطولية من موضع واحد للمسبار. وهذا يُقلِّل مناورة المسبار اللازمة للحصول على صور وسيطة وخارجة عن المحور. ونتيجة لذلك، ازدادت حساسية TEE متعدد المستويات لكشف الشذوذات، التي قد تكون خفية أحياناً، بما فيها النباتات، والتسريبات المحيطة بالصمام الاصطناعي، وخثرات أُذينة الأذين الأيسر، والتسلّخ الأبهري. ويتيح تطور TEE ثلاثي الأبعاد الآني (انظر القسم VII.E) إمكانية تقييم البنى القلبية حجمياً. وقد برز كوسيلة ذات أهمية سريرية بتوفيره جودة صورة عالية نسبياً، مما قد يُحسِّن اتخاذ القرار السريري، خصوصاً فيما يتعلق بالبنى ذات التشريح المعقد كالصمام التاجي. وتُستخدم هذه التقنية خصوصاً في التقييم التشخيصي وتوجيه التداخلات البنيوية.

A المناظر الأساسية

يميل فحص TEE لأن يكون أكثر توجّهاً نحو هدف محدد مقارنةً بالفحص عبر جدار الصدر، لأنه قد توجد قيود زمنية يفرضها مدى تحمّل المريض للمسبار المريئي. ويجب أن تركّز المناظر الأولية على السؤال المطروح، لكن يبقى من المهم إجراء فحص شامل ودقيق. ويفضّل معظم الفاحصين البدء بمناظر المريء العلوي قبل الانتقال إلى مناظر عبر المعدة. وترتيب المناظر المُحصَّلة ليس مهماً، شريطة أن يطوّر الفاحص نهجاً ثابتاً وشاملاً.

B التموضع الأولي للمسبار

قد يدور المسبار عن غير قصد أثناء الإدخال وقد يتطلب مناورة أولية قبل بدء الفحص. ويجب رؤية الأذين الأيسر في مركز الشاشة. وإذا شُوهد الأبهر (الواقع خلف المريء)، فيجب تدوير المسبار أمامياً. وقد يلزم انعطاف خلفي طفيف للمسبار للحفاظ على تماس كافٍ بين المسبار والمريء. ويمكن للهواء في المريء، المتموضع بين المسبار والقلب، أن يؤثر على جودة الصورة. ويقل هذا عموماً مع تقدّم الفحص (بفعل الحركة التمعّجية المستمرة في المريء). وبالمثل، يمكن لوجود فتق حِجابي أن يُضعِف جودة الصورة.

C TEE متعدد المستويات

أصبح TEE متعدد المستويات معتمداً بشكل شامل الآن. وتُوصَف المناظر متعددة المستويات بدرجات الدوران اللازمة للحصول على صور معينة. وعند كل موضع للمبدِّل، تُبدَأ المصفوفة عند 0° وتُدار حتى 180° بزيادات 5° إلى 15° للحصول على مسح كامل. ويُحدَّد المستوى الأفقي القياسي بـ0°. وعند حوالي 45°، تُحصَّل مناظر المحور القصير. وتُعرَّف 90° بأنها المستوى الطولي، بينما عند حوالي 135° تُحصَّل مناظر المحور الطويل القلبي الحقيقية. وعند 180°، تُحصَّل صورة معكوسة (مرآتية) للمستوى الأفقي القياسي. ونظراً لتباين العلاقات التشريحية بين البنى، ستختلف درجة مناورة المسبار اللازمة للحصول على المناظر القياسية من مريض لآخر.

1. المريء العلوي (30 سم) — قاعدة القلب

مع المصفوفة عند 0°، يُحصَّل منظر مقطعي خماسي الحجرات للأذين الأيسر والبطين الأيسر والأذين الأيمن والبطين الأيمن والصمام الأبهري. وعند 40° إلى 60°، تصبح وريقات الصمام الأبهري الثلاث مرئية (الوريقة الإكليلية اليمنى في أسفل الشاشة، والوريقة غير الإكليلية في الأعلى واليسار، والوريقة الإكليلية اليسرى في اليمين). وغالباً ما يمكن إجراء القياس المستوي لفتحة الصمام الأبهري في هذا المنظر. وتتيح الحركات الطفيفة للداخل والخارج تصوّر الشرايين الإكليلية القريبة. وتُرى أُذينة الأذين الأيسر أيضاً في هذا المنظر (يسهّل التكبير على الأُذينة، مع دوران لاحق للمصفوفة، فحصها بحثاً عن خثرة). وعند 60° إلى 100°، يصبح الصمام ثلاثي الشرف ومجرى خروج البطين الأيمن/الصمام الرئوي مرئيَين. وعند 120°، تُرى صور المحور الطويل لمجرى خروج البطين الأيسر (LVOT)، والصمام الأبهري (الوريقتان غير الإكليلية والإكليلية اليمنى)، والأبهر الصاعد القريب. ويتيح سحب طفيف للمسبار عند 110° إلى 120° تصوّر الأبهر الصاعد. ومع سحب المسبار أكثر إلى المريء العلوي، يمكن تصوّر الشريان الرئوي وتفرّعه (من 0° إلى 45°).

2. المريء السفلي والمتوسط

مع المصفوفة عند 0°، يُحصَّل منظر رباعي الحجرات (يلزم بعض الانعطاف الخلفي للمسبار لمنظر رباعي حجرات حقيقي، لأنه مع الانعطاف الأمامي، سيُرى أجزاء من مجرى خروج البطين الأيسر والصمام الأبهري). ويشبه هذا المنظر منظراً قمياً رباعي الحجرات معكوساً عبر جدار الصدر. ومع إبقاء الأذين والبطين الأيسرين في مركز حقل المنظر، يتيح دوران المصفوفة تقييماً شاملاً للبنى اليسرى. ويُجرى استجواب الدوبلر للجريان التاجي الداخل عموماً مع المصفوفة عند 0° إلى 30°. وتتيح المناورات الماهرة أثناء دوران المصفوفة إلى 90° استجواب كلتا وريقتَي الصمام التاجي، بما فيها الفصيصات (Scallops) المحددة للوريقة. ويكشف دوران المصفوفة إلى 90° إلى 110° منظر ثنائي الحجرات (الأذين الأيسر/البطين الأيسر)، مع تصوّر الجدارين الأمامي والسفلي للبطين الأيسر. وتُرى أيضاً أُذينة الأذين الأيسر والوريد الرئوي العلوي الأيسر. وتُحصَّل مناظر المحور الطويل لمجرى خروج البطين الأيسر، والصمام الأبهري (الوريقتان اليمنى وغير الإكليلية)، والأبهر الصاعد القريب بالدوران إلى 120° إلى 140°. وتُرى الوريقة الأمامية للصمام التاجي بوضوح جيد بشكل خاص في هذه المناظر. ويتيح هذا المسح الكامل تحديداً كاملاً لمدى القلس التاجي.

ويمكن أيضاً الحصول على مناظر مماثلة للبنى اليمنى والحاجز بين الأذينين من هذا الموضع. فعند 0° (في المنظر رباعي الحجرات كما وُصف سابقاً)، يمكن رؤية الوريقتين الحاجزية والأمامية للصمام ثلاثي الشرف. ثم يُدار المنظار لجلب الحاجز بين الأذينين والأذين الأيمن إلى مركز المنظر (قد يلزم بعض السحب أو التقديم للمسبار لتحسين تصوّر الحاجز بين الأذينين). وبدوران المصفوفة متعددة المستويات، يمكن فحص الحاجز بين الأذينين والحفرة البيضوية بدقة بحثاً عن دليل على ثقبة بيضوية مفتوحة أو عيب حاجز أذيني. ويمكن إعطاء تباين ملحي مُهيَّج وريدياً في هذا الوقت لكشف أي دليل على تحويلة؛ ويمكن أن يساعد طلب إجراء مناورة فالسالفا من المريض أو السعال في تحديد التحويلة من اليمين لليسار. وعند حوالي 100°، يمكن رؤية الوريد الأجوف العلوي (SVC) والوريد الأجوف السفلي وهما يدخلان الأذين الأيمن، ويمكن أيضاً رؤية أُذينة الأذين الأيمن. وهذا منظر جيد لتحديد التصريف الوريدي الرئوي الشاذ إلى الأذين الأيمن أو الوريد الأجوف العلوي، أو عيب الحاجز الأذيني من نوع الجيب الوريدي. ويتيح مزيد من الدوران تقييم الأوردة الرئوية اليمنى.

3. مناظر عبر المعدة

أ. القريبة (الشكل 67.5أ). هذه صور تُحصَّل من قاع المعدة. ويُحصَّل منظر مقطعي للبطينين الأيسر والأيمن عند 0°. وبدوران جسم المنظار لتمركز البطين الأيسر في حقل المنظر، يمكن الحصول على مناظر متسلسلة للمحور القصير للبطين الأيسر ("شكل الدونات"). وسيُنتج الانعطاف الأمامي للمسبار مناظر قاعدية، مع رؤية الصمامين التاجي وثلاثي الشرف في مقطع عرضي. ومع المبدِّل في وضعية أكثر حياداً، تُحصَّل مناظر المحور القصير المتوسطة والقمية.

وعند 80° إلى 100°، يُحصَّل منظر ثنائي الحجرات للأذين الأيسر (مع أُذينته) والبطين الأيسر (الجدارين الأمامي والسفلي للبطين الأيسر، الوريقات التاجية، والعضلات الحليمية). وعند ≥120°، يُتصوَّر منظر المحور الطويل لمجرى الخروج مع الصمام الأبهري والأبهر الصاعد. وتُرى الجدارين الحاجزي الأمامي والخلفي للبطين الأيسر. وبحسب المحاذاة مع المبدِّل، قد يكون هذا المنظر مفيداً في الحصول على سرعات عبر الصمام الأبهري.

وبإعادة المصفوفة إلى 0° ودوران جسم المنظار لتمركز البطين الأيمن في المنظر، يمكن استجواب البنى اليمنى (الشكل 67.5ب). وعند 30° إلى 60°، تُتصوَّر وريقات الصمام ثلاثي الشرف الثلاث (الوريقة الأمامية في الأسفل، والخلفية في الأعلى، والحاجزية في اليمين). وعند حوالي 70° إلى 80°، يُحصَّل منظر مدخل البطين الأيمن (الوريد الأجوف العلوي والصمام ثلاثي الشرف مع الوريقتين الأمامية والخلفية). وعند 90° إلى 100°، يصبح مجرى خروج البطين الأيمن والصمام الرئوي مرئيَين أيضاً. وعند 110° إلى 130°، يمكن رؤية المنظر ثنائي الحجرات للبطين والأذين الأيمنين. وبالدوران إلى 130° إلى 150°، تُحدَّد بمزيد من الوضوح العضلات الحليمية والحبال الوترية الداعمة للصمام ثلاثي الشرف.

ب. عبر المعدة العميق. يُقدَّم المسبار أكثر داخل المعدة مع انعطاف أمامي للطرف. وعند 0°، يُحصَّل منظر خماسي الحجرات مُقصَّر. ويتيح هذا المنظر استجواباً دوبلرياً للصمام الأبهري ومجرى خروج البطين الأيسر. وبدوران المصفوفة متعددة المستويات، يمكن تصوّر أجزاء مختلفة من قمة البطين الأيسر بحثاً عن خثرة أو أم دم.

D الأبهر

يؤدي الدوران عكس عقارب الساعة للمنظار إلى إظهار الأبهر. وعادةً يُقدَّم المسبار متجاوزاً الحجاب الحاجز ثم يُسحَب ببطء، متتبعاً الأبهر عائداً إلى القوس. ويلزم دوران المسبار للحفاظ على الأبهر في مركز الشاشة. وعند مستوى الحجاب الحاجز، يقع الأبهر خلف المريء. وفي منتصف المريء، يقع الأبهر إنسياً، بينما يقع الأبهر الصاعد والقوس أمام المريء. وعند 0°، يُرى الأبهر كبنية دائرية. وتوفر صور المحور الطويل (عند 100°-130°) معلومات إضافية عند الحاجة في فترات مختارة. وعند القوس، يكون الأبهر منحنياً أمام المريء، ويظهر كبنية أسطوانية الشكل مع المسبار عند 0°. ويؤدي الدوران اللطيف باتجاه عقارب الساعة إلى تتبّع القوس عائداً إلى الأبهر الصاعد. ويُتصوَّر الأبهر الصاعد في المستويات الطولية كما نُوقش مع المناظر الأخرى. وقد يصعب تصوير الأبهر الصاعد البعيد بشكل كامل، نظراً لتموضع القصبة الهوائية بين المريء والأبهر في هذه المنطقة، وكلما اقترب المسبار من الملتقى البلعومي المريئي، زاد احتمال حدوث منعكس الغثيان.

E المسبار ثلاثي الأبعاد

تستخدم مسابير TEE ثلاثية الأبعاد الحالية مبدِّلات مصفوفة كاملة العينات، مما يتيح اكتساب حجم بيانات هرمي الشكل. وإضافة إلى أنماط التصوير ثنائي الأبعاد القياسية، يستطيع هذا المبدِّل إجراء التصوير ثلاثي الأبعاد بعدة أنماط: التصوير الآني بمستويين متقاطعين (X-plane)، والإيكو ثلاثي الأبعاد الآني، والتكبير ثلاثي الأبعاد الآني، والحجم الكامل المُحفَّز، والدوبلر الملون ثلاثي الأبعاد المُحفَّز، وإعادة البناء متعدد المستويات (MPR). ويتيح التصوير الآني بمستويين متقاطعين تصويراً ثنائي المستوى متزامناً من الضربة القلبية نفسها. ويعرض النمط ثلاثي الأبعاد الآني صوراً ثلاثية الأبعاد آنية بقطعة هرمية صغيرة؛ ويعرض نمط التكبير ثلاثي الأبعاد منطقة الاهتمام بقطعة هرمية أكبر آنياً. ويكتسب نمط الحجم الكامل قطعة أوسع عبر عدة دورات قلبية، ويمكن أيضاً إضافة الدوبلر الملون في هذا النمط. أما MPR فهو نمط يُعرَض فيه التصوير الآني بمستويين متقاطعين بالتزامن مع عرض ثلاثي الأبعاد آني. ويُعَدّ TEE ثلاثي الأبعاد مفيداً في تقييم الصمامات الأصلية والاصطناعية، والحاجز بين الأذينين، وأُذينة الأذين الأيسر، وكذلك في توجيه الإجراءات التداخلية عن طريق الجلد، كإصلاح الصمام التاجي، وزرع الصمام التاجي أو الأبهري، وإغلاق عيب الحاجز الأذيني، والتسريبات المحيطة بالصمام الاصطناعي، وأُذينة الأذين الأيسر. ولا يتّبع تقييم بنى قلبية محددة ثلاثية الأبعاد مجموعة قواعد دقيقة، بل تُكيَّف المناظر القياسية لتقييم البنية الفردية أو لتوضيح الآفة المحددة.

يُجرى تقييم الصمام التاجي مثالياً بنمط MPR الآني، أو التكبير ثلاثي الأبعاد (لا الحجم الكامل) من منتصف المريء عند 90° (منظر ثنائي الحجرات) و120° (منظر المحور الطويل). وبعد الاكتساب، يُدار حجم الصورة أولاً 90° عكس عقارب الساعة حول المحور السيني، مما ينتج منظراً مواجهاً للصمام التاجي، تليه دوران 90° عكس عقارب الساعة في المستوى العمودي (z)، مما ينتج العرض التقليدي للصمام الأبهري في أعلى الشاشة، بصرف النظر عمّا إذا كان يُشاهَد من الأذين الأيسر (منظر الجرّاح) أو من البطين الأيسر. ومن هذا المنظر، يمكن إجراء تقييم مفصّل لتشريح الصمام التاجي وكذلك قياسات كمساحة الصمام، وأبعاد الحلقة، وطول الوريقة. ويمكن استخدام الدوبلر الملون في هذه المناظر ثلاثية الأبعاد، مما يتيح تقييم نفاثات القلس المعقدة وقياسات PISA ثلاثية الأبعاد.

ويمكن تصوير الصمام ثلاثي الشرف إما من منظر منتصف المريء عند 0°، أو منظر منتصف المريء عند 60°، أو منظر عبر المعدة عند 40° (مع الانعطاف الأمامي). وستنتج المناظر رباعية الحجرات الخارجة عن المحور صورتين متعامدتين متمركزتين بشكل كافٍ للاكتساب الآني بنمط MPR أو التكبير ثلاثي الأبعاد (لا الحجم الكامل). وأحياناً، يمكن أن يوفر منظر المريء البعيد صوراً واضحة للصمام ثلاثي الشرف لأن حد القلب الأيمن قريب من الحجاب الحاجز. ويجب عرض الصمام ثلاثي الشرف بتوجيه علوي بالنسبة للحاجز بين الأذينين أو الحاجز بين البطينين، بصرف النظر عمّا إذا كان الصمام يُشاهَد من الأذين الأيمن أو البطين الأيمن. لذا يُدار حجم الصورة أولاً 90° عكس عقارب الساعة حول المحور السيني للسماح بمنظر مواجه للصمام ثلاثي الشرف من الأذين الأيمن، تليه دوران 45° في المستوى العمودي للسماح بظهور الوريقة الحاجزية سفلياً عند موضع الساعة 6. ويتيح هذا تقييماً معيارياً للتشريح، نظراً للتباين الكبير في تشريح وريقات الصمام ثلاثي الشرف الفردية.

ويجب تصوير الصمام الأبهري من منظر منتصف المريء، إما بالمحور القصير (60°) أو المحور الطويل (120°)، باستخدام MPR الآني، أو التكبير ثلاثي الأبعاد، أو الحجم الكامل. ويجب تدوير الصمام الأبهري المُصوَّر (عادةً 90° باتجاه عقارب الساعة حول المحور الصادي)، لعرضه مع توجيه الوريقة الإكليلية اليمنى سفلياً (موضع الساعة 6)، بصرف النظر عمّا إذا كان يُشاهَد من الأبهر أو من مجرى خروج البطين الأيسر. ويتيح MPR الآني المحاذاة الصحيحة للمستويات التصويرية لحساب قياسات الحلقة الأبهرية ومساحة الصمام. ويجب اكتساب صور الصمام الرئوي إما من منظر المريء العلوي عند 90° (تكبير ثلاثي الأبعاد) أو من منظر منتصف المريء عند 120° (تكبير ثلاثي الأبعاد أيضاً). ويُدار حجم الصورة 90° عكس عقارب الساعة حول المحور السيني، مما ينتج منظراً مواجهاً للصمام الرئوي. ثم تُدار الصورة تقليدياً 180° في المستوى العمودي بحيث تتوجّه الوريقة الأمامية علوياً (موضع الساعة 12)، بصرف النظر عمّا إذا كان الصمام يُشاهَد من الشريان الرئوي أو مجرى خروج البطين الأيمن.

ويجب إجراء صور البطينين الأيسر والأيمن بشكل فردي باستخدام اكتسابات الحجم الكامل، من مناظر منتصف المريء من 0° إلى 120° مع وضع البطين المستهدف في مركز الشاشة. وبحسب الاصطلاح، تُوجَّه قمة البطين الأيسر علوياً (موضع الساعة 12)، وتُعرَض البنى اليمنى على الجانب الأيسر. ويُعرَض البطين الأيمن مع توجيه الأذين الأيسر علوياً (موضع الساعة 12). ويجب اكتساب الحاجز بين الأذينين عند 0° في نمط التكبير ثلاثي الأبعاد أو الحجم الكامل. وعند المشاهدة من الأذين الأيمن، يجب عرض الحاجز بين الأذينين مع توجيه الوريد الأجوف العلوي علوياً (موضع الساعة 11)، بينما إذا شُوهد من الأذين الأيسر، يجب توجيه الوريد الرئوي العلوي الأيمن علوياً عند موضع الساعة 1. ويجب تصوير أُذينة الأذين الأيسر من الأذين الأيسر وعرضها بمنظر مواجه مع توجيه الأوردة الرئوية علوياً وطولياً. ولدى الإيكو ثلاثي الأبعاد إمكانية اكتساب بيانات كمية عن مساحة الصمام (تضيق الصمامين الأبهري والتاجي) وعن حجم مجرى خروج البطين الأيسر والحلقة الأبهرية، وهو ما قد يكون مهماً في إجراءات الصمام الأبهري كاستبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)، حيث يُعَدّ الاختيار الدقيق لحجم الصمام الاصطناعي أمراً حيوياً.

VIII رعاية المريض بعد الإجراء

يجب الحفاظ على حالة الصيام (NPO) للمريض حتى يعود منعكس الغثيان. ويجب توجيه المريض لتجنّب الأخذ عن طريق الفم لمدة ساعة إلى ساعتين على الأقل بعد الفحص. وعندما يبدأ المريض الأخذ عن طريق الفم، يجب أن يتناول أولاً رشفة صغيرة من الماء البارد. وإذا لم يشعر بالماء بارداً في مؤخرة الحلق، فهذا يعني استمرار بعض التأثير التخديري الموضعي. ويجب أن ينتظر المريض نصف ساعة أخرى ويختبر حلقه مرة أخرى. وحتى يزول هذا التأثير، يجب على المريض تجنّب أي مشروبات ساخنة تجنباً للحروق. ويجب اتباع الاحتياطات المناسبة إذا استُخدمت المهدِّئات، لأن تأثيراتها تستمر لعدة ساعات. وقد يعاني المرضى من دوخة وأعراض انخفاض ضغط وضعي لعدة ساعات، ويجب توجيههم للجلوس أو الاستلقاء إذا حدث ذلك. ويجب على المرضى عدم القيادة أو تشغيل المعدات الثقيلة حتى اليوم التالي. وإذا كان التنبيب المريئي رضّياً أو وُجد دليل على تلطّخ دموي ملحوظ باللعاب في نهاية إجراء TEE، يجب حجب السوائل ريثما يُجرى تقييم كامل للبلعوم والرقبة بحثاً عن دليل على إصابة أو نُفاخ تحت الجلد في منطقة الرقبة، مما قد يوحي بثقب مريئي. ويُستطَب عتبة منخفضة للإحالة لتصوير شعاعي للرقبة العنقية لكشف الهواء في المنصف في هذه الحالة. ويجب أن يؤدي أي قلق حول ثقب مريئي أو بلعومي محتمل إلى استشارة جراحية فورية.

IX العناية بالمسبار

بعد الاستخدام، يجب تنظيف الأجزاء غير القابلة للغمر من المسبار، كالمقبض وأقراص الدوران، بمحلول قاتل للبكتيريا. ويجب تنظيف المسبار بالصابون والماء أولاً، تليه معالجة بمنظِّف إنزيمي حالّ للبروتين لمدة دقيقة واحدة على الأقل. ثم يُشطَف لمدة دقيقة تقريباً ثم يُختبَر لتسرّبه بتوصيل المسبار بجهاز اختبار تسرّب مبدِّلات الموجات فوق الصوتية الخاص بالمُورِّد. بعد ذلك، يجب نقع المسبار لمدة 12 دقيقة على الأقل في محلول مُعقِّم عالي المستوى جاهز للاستخدام (خالٍ من الغلوتارالدهيد)، ذي بدء فعالية سريع وفعالية طويلة الأمد وضغط بخار منخفض لتجنّب خطر الاستنشاق (مثال: أورثوفثالالدهيد). ويجب عدم نقع المسبار في هذا المحلول طوال الليل. ثم يجب الشطف لمدة 3 دقائق على الأقل لتقليل خطر التفاعل التحسسي، وكذلك تلطّخ الأغشية المخاطية أو الجلد أو الملابس. ثم يُجفَّف بحاوية ماصة خالية من الوبر. ويجب توثيق تاريخ تنظيف المسبار، وتكراره أسبوعياً لتجنّب فرط النمو البكتيري.

X المضاعفات

في سلسلة مُبلَّغ عنها، تبلغ نسبة حدوث المضاعفات الكبرى والصغرى 2% إلى 3%، وأغلبها مضاعفات صغرى. وتحدث المضاعفات الكبرى (الوفاة، والثقب المريئي، واضطرابات النظم الملحوظة، وقصور القلب الاحتقاني، والاستنشاق) بتواتر 0.3%، مع معدل وفيات مُبلَّغ عنه أقل من 0.01%. وتشمل المضاعفات الصغرى المُبلَّغ عنها هبوط ضغط عابر، وارتفاع ضغط (خصوصاً مع التهيّج)، ونقص تأكسج عابر، وتشنّج قصبي عابر، واضطرابات نظم (كتسرّع القلب فوق البطيني، وتسرّع القلب البطيني غير المستمر، والحصار الأذيني البطيني العابر). وقد أُبلِغ نادراً عن ميثيموغلوبينية الدم بسبب رذاذ التخدير، ويجب أخذها بعين الاعتبار عند حدوث زُراق. وتشمل مضاعفات التنبيب الأخرى التنبيب الرغامي، وتشنّج الحنجرة، وشلل الحبال الصوتية. والتهاب الحلق ليس نادراً بعد الإجراء وقد يستمر ليوم واحد. ويمكن أن يحدث تأق وتفاعلات تحسسية أخرى بسبب الأدوية المستخدمة.

XI المزالق التشخيصية

إن الدقة المُحسَّنة والتفاصيل التشريحية التي يوفرها TEE، مقارنةً بـ TTE، هي ما يجعله أداة تشخيصية قوية للغاية. لكن هذا يمكن أن يؤدي أيضاً لسوء تفسير البنى الطبيعية. فيمكن الخلط بين التربيقات في أُذينة الأذين وبين الخثرات، ويمكن أن يُساء تصنيف الضخامة الشحمية للحاجز بين الأذينين ككتلة، وكذلك الصمام الأوستاكي (Eustachian valve). ويمكن الخلط بين الجيبين المستعرض والمائل وبين تجاويف الخُراج. ويمكن أن تخلق الصور الخارجة عن المحور مظهراً لكتلة على الصمام الأبهري عندما تُقطَع إحدى الوريقات بشكل مائل. ويمكن أن تُنتج الرئتان تشوّهات ارتداد متكرر، يمكن تشخيصها خطأً كشُرَف تسلّخ (يُرجِّح تشخيص التشوّه وجودها في مستويات غير تشريحية، وعدم انقطاع الدوبلر الملون للجريان الدموي عبرها، وعبورها للتشريح الطبيعي). ويجب تصوّر الموجودات غير الطبيعية والتحقق منها في مناظر متعددة لضمان أنها لا تمثّل تشوّهات تصويرية.

وتُقلَّل هذه المزالق إلى أدنى حد بخبرة الفاحص، لكن التغايرات في التشريح يمكن أن تشكّل معضلات تشخيصية حتى لأمهر أخصائيي تخطيط الصدى.