قصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ

I المقدمة

تشير الدراسات الوبائية إلى أن ما يقارب نصف مرضى قصور القلب لديهم كسر قذفي محفوظ؛ وتتراوح هذه النسبة بين ربع ونصف المرضى المُستشفَين. كان يُعتقد سابقاً أن بقيا مرضى قصور القلب ذوي الكسر القذفي المحفوظ أفضل من نظرائهم ذوي الكسر القذفي المنخفض، لكن الأدلة الحالية توحي بمعدلات وفاة متقاربة.

بات مصطلح "قصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ" (HFpEF) المصطلح المفضَّل في الأدبيات لوصف تشخيص قصور القلب في سياق كسر قذفي مقيس ضمن المجال الطبيعي. وقد أُشير تاريخياً إلى هذا الكيان السريري أيضاً بـ"قصور القلب الانبساطي". نُركِّز في هذا الفصل على HFpEF، بما في ذلك تشخيصه ومعالجته.

أ. التعريف

وفق إرشادات ACC/AHA/HFSA لمعالجة قصور القلب لعام 2022، يتطلب تشخيص HFpEF دليلاً على ارتفاع ضغوط امتلاء البطين الأيسر عند الراحة أو الجهد أو استثارات أخرى، بالاقتران مع كسر قذفي ≥50%. يمكن دعم دليل ارتفاع ضغوط الامتلاء بوجود ارتفاع مستويات الببتيد الدرّاق الصوديومي، أو معايير إيكوغرافية نوعية، أو دليل مباشر على ارتفاع ضغوط الامتلاء اليسرى عند الراحة أو الاستثارة (الجدول 8.1). ويدعم التصوير الظاهر لمرض قلبي بنيوي تشخيص HFpEF لكنه ليس تشخيصياً بذاته.

* قد تكون عتبات الببتيد الدرّاق الصوديومي أقل نوعية لدى كبار السن أو مرضى الرجفان الأذيني أو القصور الكلوي المزمن، وتُستخدم لديهم عتبات أعلى عادة. BNP: الببتيد الدرّاق الصوديومي من نمط B؛ GLS: الانفعال الطولي الشامل؛ LAVI: مؤشر حجم الأذين الأيسر؛ LVMI: مؤشر كتلة البطين الأيسر؛ NT-proBNP: الببتيد الدرّاق الصوديومي من نمط B الطرف الأميني؛ PCWP: ضغط الشعيرات الرئوية الإسفينية؛ RWT: السماكة الجدارية النسبية.

ب. الفيزيولوجيا المرضية

تتعلق معظم الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية لدى مرضى HFpEF بالوظيفة الانبساطية. وهناك محدِّدان رئيسيان للوظيفة الانبساطية: استرخاء البطين الأيسر وصلابته. يتعلق الاسترخاء بالآليات الخلوية المتعلقة بانفصال الجسور المتصالبة للأكتين-الميوزين، وهو ما يتطلب امتصاصاً خلوياً للكالسيوم داخل الشبكة الساركوبلاسمية، وهي عملية معتمدة على الطاقة (ATP). وبالتالي، فإن نقص التروية، الذي يُخفِّض توفر ATP داخل الخلية، يُطيل الزمن اللازم لارتخاء البطين. أما صلابة البطين الأيسر فتتعلق بمطاوعة النسيج العضلي القلبي، ومن محدِّداتها المطرس خارج الخلوي؛ فمثلاً، تؤدي زيادة التليف وترسّب الكولاجين، كما في مرضى المرض القلبي الارتفاعي، إلى زيادة صلابة البطين الأيسر. وتشترك اعتلالات عضلة القلب المُقيِّدة في فيزيولوجيا مرضية مشابهة مع زيادة صلابة البطين الأيسر، لكنها تختلف في الآلية المرضية الكامنة وراء تبدل مطاوعة البطين: ترسّب نشواني خارج خلوي (الداء النشواني القلبي)، تليف شغافي ناجم عن أذية يوزينية (التهاب شغاف Loeffler والتليف الشغافي العضلي)، احتقان ليزوزومي داخل خلوي بالشحميات السفنغولية (داء Fabry)، وغيرها. وقد وُرِّطت آليات فيزيولوجية مرضية أخرى عديدة لدى مرضى HFpEF، بما فيها صلابة الشرايين، والعلاقة بين صلابة الشرايين والبطينات، وعدم الكفاءة الزمنية لمعدل القلب (chronotropic incompetence). ولا تزال دلالة هذه الآليات وأهميتها النسبية غير واضحة.

II التظاهر السريري

أ. الديموغرافيا

بالمقارنة مع مرضى قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي (HFrEF)، يميل مرضى HFpEF إلى أن يكونوا أكبر سناً وإناثاً بمعدل أعلى. وتشمل الأمراض المرافقة ارتفاع الضغط الشرياني، والداء السكري، والبدانة، وضعف اللياقة البدنية، والرجفان الأذيني، والقصور الكلوي المزمن، وتقدّم العمر.

ب. الأعراض

على غرار HFrEF، يمتد طيف HFpEF من المرض اللاعرضي أو تحت السريري إلى قصور القلب الاحتقاني المزمن. وأعراض HFpEF لا يمكن تمييزها عن أعراض HFrEF. يتظاهر بعض المرضى بتعب أو ضيق تنفس عند الجهد فقط. ويعاني آخرون من أعراض صريحة لقصور القلب الأيسر (ضيق التنفس، ضيق التنفس الاضطجاعي، وضيق التنفس الليلي الانتيابي) والأيمن (الوذمة والانتفاخ البطني).

ج. العلامات

علامات HFpEF مشابهة لعلامات HFrEF. ينبغي تقييم المرضى بحثاً عن العلامات النموذجية للاحتقان الأيمن (ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، الاحتقان الكبدي، الاستسقاء، ووذمة الطرفين السفليين) والأيسر (الوذمة الرئوية والانصباب الجنبي). وجود صوت قلب رابع (S4) يدل عادةً على بطين أيسر صلب. وخلافاً لمرضى اعتلال عضلة القلب المتوسّع، يكون موضع الدفعة القمية عادةً قريباً من الخط الترقوي المنتصف، مما يدل على بطين طبيعي الحجم. كما أن البطين المتضخم غالباً ما يكون له دفعة أقوى من بطين طبيعي السماكة، وهو ما قد يُلاحَظ عند الفحص لدى المرضى دون جدر صدرية سميكة. ولدى المرضى ذوي الأعراض الجهدية وحدها، قد تغيب هذه العلامات لأن تظاهر اختلالهم الانبساطي قد لا يحدث إلا أثناء الجهد.

وجود سمات شديدة لقصور القلب الأيمن، وخاصة الاستسقاء والاحتقان الكبدي، ينبغي أن يثير الشك باعتلال عضلة القلب المُقيِّد أو التهاب التامور المُضيِّق أو كليهما. ولدى هؤلاء المرضى، قد تقدّم الموجودات السريرية لمرض متعدد الأعضاء رؤى إضافية حول مسبِّب اعتلال عضلة القلب. وُصفت علامة Kussmaul كلاسيكياً في التهاب التامور المُضيِّق، وهي ارتفاع متناقض في متوسط الضغط الوريدي الوداجي أثناء الشهيق. غير أنها يمكن أن تُشاهد أيضاً لدى مرضى اعتلال عضلة القلب المُقيِّد، وكذلك أمراض أخرى تصيب القلب الأيمن (مثل الاختلال الوظيفي الانقباضي الشديد للبطين الأيمن مع توسّعه وقلس ثلاثي الشرف الثانوي).

III الاستقصاءات الأساسية

أ. تخطيط القلب الكهربائي (ECG)

ECG اختبار منخفض الحساسية لـHFpEF. أهم موجودة هي جهد مركّب QRS. ووجود ارتفاع الجهد ومعايير أخرى لتضخم البطين الأيسر (LVH) قد يوحي بسبب محتمل لـHFpEF. وعلى العكس، لدى مريض لديه زيادة في سماكة الجدار (تُحدَّد عادةً بالإيكو) لكن جهداً منخفضاً أو نمط احتشاء على ECG ("احتشاء كاذب")، ينبغي التفكير باعتلال عضلة قلب تسربي.

ب. صورة الصدر الشعاعية

لصورة الصدر الشعاعية موجودات نوعية قليلة لـHFpEF. في الإسقاط الخلفي الأمامي، قد يكون حجم القلب الطبيعي (عرض القلب الجانبي أقل من ثلثي نصف الصدر) دليلاً على بطين أيسر طبيعي الحجم. وخلافاً لذلك، الموجودات مماثلة لـHFrEF: عتامات سنخية رقيقة (وذمة رئوية سنخية)، زيادة العلامات الخلالية (زيادة السائل الخلالي)، إعادة توزّع الأوعية الرئوية (ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي)، وانصبابات جنبية.

ج. الاستقصاءات المخبرية النوعية

يمكن أن يفيد تقييم الببتيد الدرّاق الصوديومي في إثبات تشخيص HFpEF. وبالمقارنة مع مرضى قصور القلب الانقباضي، يكون ارتفاع BNP أو NT-proBNP أقل بشكل عام. ولدى المرضى ذوي ضيق التنفس غير المميَّز، يُعارِض BNP أو NT-proBNP الطبيعي وجود أي متلازمة قصور قلب؛ غير أنه لا ينفيها تماماً، خاصة في سياق البدانة أو زيادة سماكة جدار البطين الأيسر، والتي قد تُخفِّض إجهاد الجدار.

IV التشخيص التفريقي

أشيع تظاهرين سريريين لـHFpEF هما قصور القلب الاحتقاني وضيق التنفس الجهدي (دون موجودات فحص سريري لقصور قلب لا مُعاوَض). ولدى مريض يتظاهر أساساً بعدم تحمّل الجهد أو ضيق التنفس الجهدي، ينبغي النظر في HFpEF في غياب مسبِّبات بديلة (مثل المرض الإكليلي، مرض الرئة الأولي، فقر الدم).

ولدى مريض لديه متلازمة قصور قلب مُثبَتة سريرياً، عادةً ما يضيق التشخيص التفريقي بعد إجراء الإيكو. وHFpEF هو التشخيص الأرجح لدى مريض بكسر قذفي محفوظ وبطين أيسر طبيعي الحجم. وتشمل التشخيصات القلبية الأخرى الواجب النظر فيها اعتلال عضلة القلب المُقيِّد، اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM)، مرض القلب الصمامي، والتهاب التامور المُضيِّق (الجدول 8.2)، وهي مُناقَشة في فصول أخرى.

أ. HFpEF

قصور القلب دون سبب واضح آخر، خاصة في سياق تقدّم العمر وارتفاع الضغط والبدانة والقصور الكلوي المزمن والداء السكري، ينبغي أن يدفع للنظر المبكر في HFpEF. وللمساعدة في التشخيص، يوجد نظاما تقييم سريريان معتمدان يدمجان الخصائص السريرية والتصويرية: درجتا H2FPEF وHFA-PEFF.

1. تستخدم درجة H2FPEF ستة متغيرات (ضمن الاختصار): الوزن الزائد (Heavy؛ مؤشر كتلة الجسم >30) = نقطتان؛ ارتفاع الضغط (Hypertensive؛ استخدام خافض ضغط واحد أو أكثر) = نقطة واحدة؛ الرجفان الأذيني (Fibrillation) = 3 نقاط؛ ارتفاع الضغط الرئوي (Pulmonary hypertension؛ ضغط انقباضي رئوي مُقدَّر >35 mmHg بالدوبلر) = نقطة واحدة؛ التقدّم بالعمر (Elder؛ العمر >60 سنة) = نقطة واحدة؛ ضغط الامتلاء (Filling pressure؛ E/é >9 بالدوبلر) = نقطة واحدة. تُعتبر درجة ≥6 تشخيصية لـHFpEF، ودرجة 0-1 تنفي HFpEF عملياً. أما الدرجات الوسطى فتتطلب تقييماً إضافياً.
2. توصي جمعية قصور القلب التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب بخوارزمية تشخيصية تدريجية بديلة. تتطلب أداة القرار هذه أنه إذا كانت الخصائص السريرية موحية بـHFpEF (مع مراعاة العمر والأمراض المرافقة)، ينبغي على الطبيب حساب درجة HFA-PEFF، التي تُجمِّع موجودات الإيكو والببتيد الدرّاق الصوديومي لتقديم احتمال تشخيص HFpEF. وعبر المعايير الوظيفية والشكلية ومستويات الببتيد الدرّاق الصوديومي، توفر الأداة معايير رئيسية تضيف نقطتين ومعايير ثانوية تضيف نقطة واحدة إلى الدرجة الإجمالية المركّبة. تُعتبر درجة HFA-PEFF ≥5 نقاط مُثبِتة لتشخيص HFpEF في غياب أسباب أخرى محدَّدة بوضوح، ودرجة 0-1 ينبغي أن تدفع لتقييم إضافي لسبب غير قلبي لأعراض المريض. وتوصي الجمعية بتصوير الجهد أو قسطرة القلب اليمنى الباضعة عندما تكون الدرجة بين 2 و4.

V الاختبارات التشخيصية

أ. تخطيط صدى القلب (الإيكو)

الإيكو هو طريقة التصوير الأساسية لتقييم مريض بمتلازمة سريرية لقصور القلب الاحتقاني، وهو الطريقة المُفضَّلة عند تقييم الوظيفة الانبساطية للبطين الأيسر. أكثر معيار مستخدَم في الممارسة السريرية هو استجواب دوبلر لنمط التدفق عبر التاجي وتقييم دوبلر النسيج لسرعة الحلقة لتحديد نسبة E/é. وتوجد موجودات ثنائية الأبعاد ودوبلر عديدة أخرى حاسمة للتشخيص، بما فيها حجم الحجرة وسماكة الجدار.

1. نمط التدفق عبر التاجي. في النظم الجيبي، يُولِّد دوبلر النبض عبر مجرى الدخول التاجي موجتين: الموجة المبكرة E، المطابقة للامتلاء البطيني السريع عند فتح الصمام التاجي، والموجة A، التي تعكس انقباض الأذين. وزمن تباطؤ الموجة E هو الزمن من ذروة سرعة تدفق E حتى تلاشيها إلى الصفر. ومع تقدّم العمر أو ارتفاع الضغط أو نقص التروية، تنخفض الخواص اللزجة المرنة للبطين، فتنخفض سعة الموجة E ويصبح ميلها ألطف مع إطالة زمن التباطؤ. وتصبح الدفعة الأذينية أكبر نسبياً، وقد يحدث انعكاس E-A. غير أن عوامل أخرى متعددة يمكن أن تؤثر في نسبة E/A، وقد تخلّت الإرشادات الحديثة عن استخدامها كمقياس حساس للاختلال الوظيفي الانبساطي. وتدعو الإرشادات الحديثة لاستخدام حجم الأذين الأيسر، وسرعة الحلقة التاجية الحاجزية والوحشية (é)، وسرعة القلس ثلاثي الشرف لتحديد المرضى ذوي الدرجة الأولى من الاختلال الانبساطي. ومع تقدّم الاختلال الانبساطي، يرتفع ضغط الأذين الأيسر أكثر للتعويض، وتصبح الموجة E أبرز من الموجة A (أي التطبيع الكاذب أو الدرجة الثانية من الاختلال الانبساطي). ومع مزيد من التقدّم، تزداد صلابة البطين الأيسر ويقصر زمن التباطؤ، مما يعكس توازناً سريعاً لضغوط الأذين الأيسر/البطين الأيسر أثناء الانبساط المبكر. وعندما يكون زمن التباطؤ <160 ms ونسبة E/A >2، يُعتبر المريض في الدرجة الثالثة من الاختلال الانبساطي.
   
   ورغم أن نمط التدفق عبر التاجي أحد الطرق الأساسية لتقييم الوظيفة الانبساطية، له محدوديات عديدة. فقد يصعب تمييز الوظيفة الانبساطية الطبيعية عن النمط "الكاذب التطبيع" للدرجة الثانية من الاختلال الانبساطي، إذ كلاهما له نسبة E/A >1. كما أن نمط التدفق عبر التاجي غالباً ما يصعب تفسيره أو يتعذّر تفسيره في سيناريوهات شائعة، منها الرجفان الأذيني، وتسرّع القلب (اندماج الموجتين E وA)، ومرض الصمام التاجي (قلس تاجي ≥3+، تضيّق تاجي، وصمام تاجي اصطناعي).
2. تصوير دوبلر النسيج (TDI) لسرعة الحلقة التاجية. في تقييم الوظيفة الانبساطية للبطين الأيسر، يُستخدم TDI لقياس سرعة حركة الجانبين الحاجزي والوحشي للحلقة التاجية. وللسرعات العضلية القلبية ثلاثة مكونات رئيسية: الموجة الانقباضية (ś)، والموجة الانبساطية المبكرة (é)، والموجة الانبساطية المتأخرة (á). وفي أبكر مراحل الاختلال الانبساطي، تنخفض السرعات الانبساطية للحركة الحلقية. وعادةً ما يكون للحلقة الوحشية سرعات أعلى من الحلقة التاجية الحاجزية. وتوحي é الحاجزية <7 cm/s و/أو é الوحشية <10 cm/s بوجود اختلال وظيفي انبساطي. وينبغي استخدام TDI الحلقي التاجي بحذر عند تعايش حالات أخرى قد تؤثر في سرعة الحلقة بمعزل عن ارتخاء البطين، مثل احتشاء الحاجز أو الجدار الوحشي، أو التضيّق مع التصاق تاموري بالجدار الوحشي.
3. E/é. يمكن استخدام نسبة سرعة E (المُستحصَلة من نمط التدفق عبر التاجي) وé (المُستحصَلة من TDI، أساساً للحلقة التاجية الوحشية) لتقدير ضغط الامتلاء، إذ يوجد ترابط تقريبي مع الديناميكا الدموية الباضعة (PCWP). هذا الترابط أفضل لدى مرضى انخفاض الكسر القذفي لكنه معقول لدى مرضى الكسر القذفي الطبيعي. والقيم المتطرفة هي الأكثر فائدة. E/é <8 يترابط مع ضغوط امتلاء طبيعية للبطين الأيسر. وE/é >15 يترابط مع PCWP >12 mmHg؛ والقيم الأعلى أكثر نوعية لذلك. ويقع كثير من المرضى في المنطقة الوسطى، حيث E/é >8 لكن <15. ولهؤلاء المرضى، لا يمكن تحديد وجود ضغط امتلاء مرتفع بهذه الطريقة وحدها. وتقترح إرشادات الإيكو استخدام وجود تضخم الأذين الأيسر (مؤشر حجم الأذين الأيسر >34 mL/m²) كدعم إضافي لضغوط الامتلاء المرتفعة. ويمكن أن يفيد BNP أو NT-proBNP البلاسمي في الحالات الملتبسة لتحديد وجود دليل مُساند على ارتفاع الضغوط.
4. لدى المرضى ذوي الأعراض الجهدية بشكل رئيسي، قد يكون من المفيد إجراء إيكو الجهد لتقييم الاختلال الانبساطي أثناء الجهد، خاصة عندما لا يكون واضحاً عند الراحة. ويقدّم الجهد معلومات قيّمة إضافية، مثل سعة الجهد ومعدل القلب واستجابة الضغط الشرياني للإجهاد. والشذوذات في هذه المعايير شائعة لدى المرضى. وعند إجراء تقييمات إيكو الجهد، ينبغي أن يحصل الفني على صور البطين الأيسر من مستويات متعددة بعد الإجهاد. وبعد الحصول على المعلومات ثنائية الأبعاد، ينبغي تسجيل دراسات الدوبلر، بما فيها نمط التدفق عبر التاجي وTDI للحلقة التاجية الحاجزية والوحشية. وعادةً ما تستمر الشذوذات الانبساطية بعد زوال تسرّع القلب. لذا، ينبغي تسجيل بيانات الدوبلر لفترة بعد الإجهاد لتقليل احتمال اندماج الموجتين E وA، الذي يصعّب تفسير سرعة الموجة E. وإذا كانت E/é بعد الإجهاد >15، فمن المرجح وجود ارتفاع جهدي في ضغوط امتلاء البطين الأيسر.

ب. التقييم الديناميكي الدموي الباضع

لا يُجرى التقييم الديناميكي الدموي الباضع روتينياً كجزء من التقييم الأولي لـHFpEF، لكنه يُستطب عندما لا تستطيع الدراسات غير الباضعة تقييم ضغوط الامتلاء بشكل كافٍ. ينبغي قياس PCWP أو ضغط نهاية الانبساط للبطين الأيسر (LVEDP). أما المعايير الانبساطية الأخرى، بما فيها ثابت الزمن تاو (τ) للارتخاء متساوي الحجم، فنادراً ما تُقاس في الممارسة السريرية.

عند النظر في اعتلال عضلة القلب المُقيِّد، قد تكون الديناميكا الدموية المفصّلة ذات قيمة كبرى في توجيه المعالجة لكنها غالباً أقل فائدة في التمييز بين التشخيصات المحتملة. وتُشاهد موجودات مثل ارتفاع وتساوي الضغوط الانبساطية في الحجرات الأربع (ضمن 5 mmHg)، ونمط M لموجة ضغط الأذين الأيمن، و"الانخفاض والهضبة" (dip and plateau) للضغوط الانبساطية البطينية، وتساوي LVEDP/RVEDP، وعلامة Kussmaul في عدد من الأمراض، منها اعتلال عضلة القلب المُقيِّد، والتهاب التامور المُضيِّق، وقصور البطين الأيمن الشديد، والقلس ثلاثي الشرف الشديد.

في وجود ديناميكا دموية طبيعية عند الراحة مع شك مرتفع بـHFpEF، يمكن لعدة استجابات ديناميكية دموية غير طبيعية للاستثارة أن تكشف HFpEF الخفي. وينبغي إجراؤها خاصة في سياق عدم تحمّل الجهد. أحد الاختبارات الآمنة والبسيطة هو تسريب سريع لـ500 mL من محلول بلوري متساوي التوتر وريدياً خلال 5 دقائق. وارتفاع PCWP إلى >18 mmHg يدعم تشخيص HFpEF. بديلاً، يمكن لزيادة العود الوريدي عابرة عبر رفع الساق السلبي أن تستثير أيضاً ارتفاعاً غير طبيعي في ضغوط امتلاء البطين الأيسر. وخلال 3 دقائق بعد رفع الساق السلبي، يدعم ارتفاع PCWP إلى >19 mmHg تشخيص HFpEF بقوة.

يمكن أيضاً تقييم الديناميكا الدموية الباضعة أثناء الجهد. يمكن إجراء الجهد والمريض مستلقياً على دراجة أفقية أو منتصباً على دراجة ثابتة، وقد يبذل المريض جهداً ضد مقاومة متزايدة. أثناء ازدياد الجهد، تُؤخَذ قياسات PCWP والنتاج القلبي (عبر التمييه الحراري) حتى يتعب المريض. ويُعتبر ارتفاع PCWP مع الجهد إلى ≥25 mmHg تشخيصياً لـHFpEF. بديلاً، ورغم أنه من الشائع أن ترتفع ضغوط امتلاء البطين الأيسر مع ازدياد النتاج القلبي، فإن معدل الارتفاع غير الطبيعي قد يوحي بـHFpEF. وفي هذه الحالة، يدعم ميل ΔPCWP/ΔCO >2 mmHg/L/min عبر قياسات متسلسلة أثناء الجهد تشخيص HFpEF. ولهذه الطريقة ميزة كونها صالحة في سياق اختبار دون الأقصى.

ج. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

لدى معظم مرضى HFpEF، عادةً لا يُحتاج للرنين المغناطيسي القلبي. يمكن أن يكون مفيداً لقياس الوظيفة البطينية والكتلة والحجوم عندما لا يكون الإيكو تشخيصياً. كما يفيد في إثبات أو نفي حالات نوعية، مثل التهاب التامور المُضيِّق، والساركويد، والداء النشواني، أو ترسب الأصبغة الدموية.

د. خزعة عضلة القلب الشغافية

تُستخدم في ظروف مختارة، خاصة عند وجود شك مرتفع باضطراب سيؤثر تشخيصه تأثيراً عميقاً في المعالجة والإنذار. أشيع استطباب في اعتلال عضلة القلب المُقيِّد هو تقييم الداء النشواني القلبي. يمكن للخزعة في هذا السياق أن تحدد وجود النشواني وكذلك تُميّز بين أنماطه المختلفة. وعائد خزعة عضلة القلب الشغافية للأمراض غير المتجانسة التوزّع، كالساركويد، منخفض.

VI العلاج

قيَّمت تجارب عديدة تأثيرات العلاج الدوائي في HFpEF، بما فيها دراسات حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB)، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، وحاصرات بيتا، ومضادات القشرانيات المعدنية (MRA) لدى مرضى HFpEF. للأسف، لم تُظهر أي من هذه التجارب فائدة واضحة في الوفيات. وكان هناك تأثير متغيّر لهذه الأدوية في نقاط نهاية الاعتلال، بما فيها استشفاءات قصور القلب، والأعراض، وارتداد تضخم البطين الأيسر. وتبقى أهمية بعض هذه التجارب موضع تساؤل، إذ شملت معايير إدخالها مرضى بتوسّع البطين الأيسر وكسر قذفي <50%، وهي فئة قد تختلف عن مرضى HFpEF بكسر قذفي >50%. تبقى معالجة ارتفاع الضغط والاحتقان الركيزة الأساسية للعلاج. واستناداً إلى نتائج تجربتي CHARM-P وTOPCAT، أظهر الكانديسارتان والسبيرونولاكتون على التوالي خفضاً للاستشفاء في HFpEF. وتوصيات إرشادات ACC/AHA لعام 2022 لمعالجة قصور القلب فيما يخص HFpEF مُدرَجة في الجدول 8.3.

1. تقييد الملح. تقييد الصوديوم توصية غذائية معقولة لدى مرضى HFpEF العرضيين لتخفيف الاحتقان.
2. التدريب على الجهد. تشير الأدلة من التجارب العشوائية الضابطة إلى أن التدريب على الجهد يُحسّن الحالة الوظيفية وأداء الجهد ونوعية الحياة لدى مرضى HFrEF وHFpEF.
3. المدرات. ينبغي استخدامها للعلاج العرضي للوذمة والاحتقان الرئوي. قد يؤدي الاستخدام المزمن لمدرات العروة إلى مقاومة مدرّة؛ وفي هذا السيناريو، يمكن استخدام مدرّ ثيازيدي أو موفِّر للبوتاسيوم لتعزيز الإدرار. ولهذا الاستطباب، يكون الهيدروكلوروثيازيد (عادةً 25-50 mg، مرة واحدة أو متقطعاً) فعالاً خلال اليوم الأول. وقد يتظاهر المرضى أيضاً بوذمة معوية هامة، مما يجعل المدرات ضعيفة الامتصاص الفموي غير فعالة. ولدى هؤلاء المرضى، يُعدّ التورسيميد، ذو ملف الامتصاص الفموي الأفضل، خياراً معقولاً. وغالباً ما يكون الإدرار محدوداً بحدوث آزوتيميا سابقة للكلية، وهذا شائع بشكل خاص لدى مرضى HFpEF أو اعتلال عضلة القلب المُقيِّد ذوي اضطرابات جهازية تؤثر بشكل مرافق في الكلية، بما فيها ارتفاع الضغط والداء السكري أو الداء النشواني. وفي هذه الحالات، يمكن أن يكون موازنة الأعراض الاحتقانية والآزوتيميا تحدياً. وأحياناً، لا يحقق المريض تخفيفاً عرضياً إلا بعد إدرار عدواني، حتى لو وصل نيتروجين اليوريا الدموي و/أو الكرياتينين إلى مستويات أعلى من القيم الأساسية.
4. مثبطات SGLT2. صُمِّمت أصلاً كعلاج للداء السكري، وأظهرت مثبطات SGLT2 (مثل الداباغليفلوزين والإمباغليفلوزين) خفضاً لأحداث قصور القلب لدى مرضى HFrEF. وأظهرت نتائج تجربتي EMPEROR-Preserved وDELIVER امتداد هذه التأثيرات المواتية إلى مرضى HFpEF أيضاً. وفي تجربة EMPEROR-Preserved، بالمقارنة مع الدواء الغُفل، كان الإمباغليفلوزين متفوقاً في خفض المُركَّب من استشفاء قصور القلب أو الوفاة القلبية الوعائية (نسبة الخطر [HR] 0.79، فاصل ثقة 95% [CI] 0.69-0.90). وحدثت نقطة النهاية الأولية لدى 13.8% في مجموعة الإمباغليفلوزين مقارنة بـ17.1% في مجموعة الدواء الغُفل. وكانت هناك فائدة معنوية للإمباغليفلوزين مقارنة بالدواء الغُفل في خفض الزمن حتى استشفاء قصور القلب (HR 0.71، CI 95% 0.60-0.83)، لكن ذلك لم يكن معنوياً للوفاة القلبية الوعائية (HR 0.91، CI 95% 0.76-1.09). وكان هناك تحسّن معنوي في درجات استبيان Kansas City لاعتلال عضلة القلب (KCCQ). وأظهرت تجربة DELIVER بالمثل أن الداباغليفلوزين، مقارنة بالدواء الغُفل، خفّض استشفاء قصور القلب أو الزيارات الإسعافية لقصور القلب أو الوفاة بسبب المرض القلبي الوعائي (16.4% مقابل 19.5%؛ HR 0.82؛ CI 95% 0.73-0.92).
5. مثبطات ACE. عشوائيّت تجربة PEP-CHF مرضى بكسر قذفي ≥40% إلى بيرندوبريل مقابل دواء غُفل. لم تتحقق نقطة النهاية الأولية للوفاة بكل الأسباب واستشفاء قصور القلب غير المخطَّط له، لكن بعد سنة واحدة، بدا هناك انخفاض معنوي إحصائياً في استشفاءات قصور القلب في ذراع العلاج الفعّال.
6. ARB. تجربتا CHARM-P وI-PRESERVE هما التجربتان الرئيسيتان اللتان قيَّمتا استخدام ARB في فئة HFpEF. فشلت CHARM-P، التي عشوائيّت الكانديسارتان مقابل الدواء الغُفل، أيضاً في إظهار فرق في نقطة نهايتها الأولية المركّبة من الوفاة القلبية الوعائية واستشفاء قصور القلب. غير أن علاج الكانديسارتان خفّض استشفاء قصور القلب مقارنة بالشاهد. وأدخلت I-PRESERVE مرضى بكسر قذفي ≥45% وعشوائيّتهم إلى إيربيسارتان مقابل دواء غُفل. لم تُظهر هذه التجربة فرقاً في نقطة النهاية الأولية للوفاة واستشفاءات قصور القلب بين مجموعتي ARB والدواء الغُفل.
7. ARNI. أظهر ARNI الساكوبيتريل/فالسارتان خفضاً معنوياً للوفيات لدى مرضى HFrEF في تجربة PARADIGM-HF. وقارنت تجربة PARAGON-HF تأثيرات الساكوبيتريل/فالسارتان مقابل الفالسارتان لدى مرضى قصور القلب بكسر قذفي ≥45%. لم تختلف نقطة النهاية المركّبة الأولية من إجمالي استشفاءات قصور القلب والوفاة بأسباب قلبية وعائية معنوياً بين المجموعتين (الساكوبيتريل-فالسارتان 894 حدثاً [12.8/سنة-مريض] مقابل الفالسارتان 1009 [14.6/سنة-مريض]، نسبة معدل [RR] 0.87؛ CI 95% 0.75-1.01؛ P=.06). وكانت هناك إشارة لفائدة الساكوبيتريل-فالسارتان في استشفاءات قصور القلب (RR 0.85؛ CI 95% 0.72-1.00؛ P=.056) في تحليل فرعي.
8. حاصرات بيتا. بينما فائدة حاصرات بيتا في HFrEF ثابتة جيداً، يبقى استخدامها في HFpEF مثيراً للجدل بسبب تباين الأدلة. لأدوية حاصرات بيتا فائدة محتملة في تحسين ضبط معدل القلب والضغط الشرياني لدى مرضى HFpEF، وهو ما قد يكون مفيداً في فئة مرضى ترتفع فيها نسبة ارتفاع الضغط أو الرجفان الأذيني أو المرض القلبي الإقفاري المرافق. غير أن هناك قلقاً من أن إطالة زمن الامتلاء الانبساطي بحاصرات بيتا قد تزيد إجهاد الجدار البطيني بزيادة الحمل والضغط البطيني. وأظهرت دراسات عديدة ترافق حاصرات بيتا بارتفاع مستويات الببتيد الدرّاق الصوديومي وانخفاض سعة الجهد. وكنقطة مقابلة لخفض معدل القلب في HFpEF، قيَّمت تجربة myPACE المنشورة حديثاً تأثيرات التنظيم المُسرَّع المُخصَّص مقارنة بإعداد 60 نبضة/دقيقة المعتاد لدى مرضى HFpEF ذوي ناظمات خطى موجودة سابقاً. ووجدت الدراسة أن زيادة معدلات التنظيم الأساسية باعتدال حسّنت نوعية الحياة ومستويات NT-proBNP والنشاط البدني وخفّضت الرجفان الأذيني على مدى سنة من المتابعة. وعشوائيّت تجربة SENIORS النيبيفولول مقابل الدواء الغُفل لدى مرضى بعمر 70 عاماً فأكثر مصابين بقصور قلب احتقاني. في التجربة الشاملة، أظهرت مجموعة النيبيفولول انخفاضاً معنوياً في نقطة النهاية الأولية للوفاة والوفاة بسبب قصور القلب، وفي تحليل فرعي، بدا التحسّن مستمراً في 36% من المرضى بكسر قذفي >35%، رغم قلة عدد المرضى والأحداث لاستخلاص أي استنتاجات لدى مرضى الكسر القذفي المحفوظ. ووجد تحليل تلوي لتأثير حاصرات بيتا باستخدام بيانات المرضى الفردية من 11 تجربة سريرية عشوائية مُعمّاة مضبوطة بدواء غُفل، صنّفت تأثير حاصرات بيتا حسب الحالة الأساسية، عدم وجود فائدة لعلاج حاصرات بيتا في HFpEF.
9. الديجوكسين. قيَّمت تجربة Digitalis Investigation Group (DIG) استخدام الديجوكسين لدى مرضى قصور القلب. فحصت مجموعة فرعية من تلك التجربة مرضى بكسر قذفي >5%. لم يكن هناك فرق معنوي في الوفيات في هذه المجموعة الفرعية. كان هناك اتجاه غير معنوي نحو انخفاض استشفاءات قصور القلب لكن اتجاه متزايد نحو استشفاءات الخناق غير المستقر لدى المُعالَجين بالديجوكسين.
10. السبيرونولاكتون. عشوائيّت تجربة TOPCAT مرضى قصور قلب بكسر قذفي ≥45% لتلقي السبيرونولاكتون أو الدواء الغُفل. أظهرت هذه التجربة الدولية، التي أدخلت مرضى من أمريكا الشمالية والجنوبية وأوروبا الشرقية، أن السبيرونولاكتون خفّض الاستشفاءات لكن دون تأثير في نقطة النهاية الأولية من الوفاة القلبية الوعائية، أو السكتة القلبية المُجهَضة، أو استشفاء قصور القلب. ومن المثير للاهتمام أن التحليل الفرعي كشف انخفاضاً معنوياً في نقطة النهاية الأولية لدى المرضى المُدخَلين من أمريكا الشمالية والجنوبية، لكن ليس من أُدخِلوا من أوروبا الشرقية (الذين كانوا أصغر سناً وأقل إصابة بالداء السكري والقصور الكلوي المزمن والرجفان الأذيني مقارنة بمرضى أمريكا الشمالية والجنوبية). وعشوائيّت تجربة ALDO-HF مرضى قصور قلب بكسر قذفي >50% لتلقي السبيرونولاكتون مقابل الدواء الغُفل؛ وعند 12 شهراً، لم يكن هناك فرق معنوي بين المجموعتين في نقطتي النهاية الأوليتين المشتركتين من تبدلات الوظيفة الانبساطية بالإيكو (E/é) والسعة القصوى للجهد (ذروة VO2) باختبار الجهد القلبي الرئوي (CPET).
11. السيلدينافيل. عشوائيّت تجربة RELAX مرضى العيادات الخارجية المصابين بـHFpEF (كسر قذفي ≥50%) إلى 24 أسبوعاً من السيلدينافيل أو الدواء الغُفل، ولم تُظهر تحسناً معنوياً في VO2 الأقصى بـCPET أو باختبار المشي 6 دقائق.
12. النترات. عشوائيّت تجربة NEAT مرضى HFpEF (كسر قذفي ≥50%) إلى أحادي نترات الإيزوسوربيد أو الدواء الغُفل لمدة 6 أسابيع، مع تبديل لاحق للمجموعة الأخرى لمدة 6 أسابيع إضافية. لم تكشف التجربة عن تغيّر معنوي في مستوى النشاط اليومي، أو اختبار المشي 6 دقائق، أو درجات نوعية الحياة، أو مستويات NT-proBNP مع علاج النترات مقارنة بالدواء الغُفل.

VII المقاربة العملية لقصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ

أ. التشخيص

لدى المرضى ذوي ضيق التنفس، ينبغي أن يكون HFpEF ضمن التشخيص التفريقي، خاصة في سياق مقاربة خطورة ملائمة (تقدّم العمر، الأنثى، ارتفاع الضغط، القصور الكلوي المزمن، الداء السكري، والبدانة). ينبغي قياس BNP أو NT-proBNP وإجراء إيكو عند الراحة، مع إيلاء اهتمام خاص لوجود اختلال وظيفي انبساطي عند الراحة أو أي شذوذ بنيوي. وفي غياب موجودات تدعم الاختلال الوظيفي الانقباضي للبطين الأيسر، أو مرض صمامي، أو التهاب تامور مُضيِّق، ينبغي النظر في HFpEF إذا كان هناك دليل على اختلال انبساطي وارتفاع ضغوط امتلاء البطين الأيسر. وإذا غاب ذلك، يمكن النظر في إيكو الجهد لتحديد الاختلال الانبساطي المُحرَّض بالجهد أو قسطرة القلب الباضعة مع اختبارات استفزازية. ويمكن أن تساعد درجات الخطورة مثل H2FPEF وHFA-PEFF في التشخيص.

ينبغي النظر في اعتلال عضلة القلب المُقيِّد عندما يتظاهر المرضى بأعراض قصور قلب أيمن هامة (استسقاء، احتقان كبدي، ووذمة شديدة)، أو تظاهرات متعددة الأعضاء (الداء النشواني — انخفاض الضغط الانتصابي والقصور الكلوي؛ داء Fabry — إصابة كلوية وجلدية)، أو لا يتناسبون مع مقاربة الخطورة النموذجية لـHFpEF (الشباب ودون ارتفاع ضغط). ولدى هؤلاء المرضى، ينبغي إجراء اختبارات إضافية مُركَّزة لإثبات التشخيص المسبِّب. وقد يشمل ذلك الرنين المغناطيسي القلبي، والتصوير النووي، وفي ظروف مختارة، خزعة عضلة القلب الشغافية.

ب. العلاج

لأن ارتفاع الضغط يُسهم في الفيزيولوجيا المرضية لـHFpEF لدى كثير من المرضى، ينبغي معالجة ارتفاع الضغط الشرياني وفق الإرشادات المُثبَتة. ينبغي استخدام مدرات العروة للفائدة العرضية؛ ويمكن دمجها مع مدرات الثيازيد لمعالجة المرضى المقاومين للمدرات. وفي ضوء الأدلة المواتية الحديثة، ينبغي إعطاء مثبطات SGLT2 لجميع مرضى HFpEF ما لم يوجد مضاد استطباب. إضافة إلى ذلك، ينبغي النظر في استخدام ARB أو ARNI و/أو MRA. وقد شُوهدت انخفاضات في استشفاء قصور القلب مع الكانديسارتان والساكوبيتريل-فالسارتان والسبيرونولاكتون في التجارب السريرية. وتبقى أهمية المرض الإكليلي الانسدادي المرافق غير واضحة لدى المرضى اللاعرضيين. وينبغي أن تُحفَظ إعادة التوعية للمرضى الذين يُعتقَد أن نقص التروية لديهم يؤدي دوراً رئيسياً سلبياً في الوظيفة القلبية.

لدى مرضى اعتلال عضلة القلب المُقيِّد، ينبغي توجيه العلاج نحو المسبِّب النوعي، حيث توجد هذه العلاجات. ووجود قصور قلب احتقاني قد ينذر بإنذار أسوأ لدى مرضى اعتلال عضلة القلب المُقيِّد. تُستخدم المدرات للتخفيف العرضي. ويجب استخدام علاج حاصرات بيتا بحذر لدى هؤلاء المرضى، لأنهم قد يعتمدون على معدل قلبهم للحفاظ على نتاجهم القلبي. ولدى المرشحين المختارين، يمكن السعي لتقييم زرع القلب.

VIII التكهن (الإنذار)

إنذار المرضى العرضيين المصابين بـHFpEF ليس موصوفاً بوضوح بقدر فهمنا للتاريخ الطبيعي لـHFrEF. ورغم أن البيانات على مستوى السكان توحي بخطر وفاة متقارب بين HFrEF وHFpEF، فإن تحليلات التجارب السريرية والأتراب الرصدية توحي بوفيات أقل في HFpEF مقارنة بـHFrEF. غير أنه معروف جيداً أن مرضى HFpEF يعانون من خطر وفاة مرتفع مقارنة بمن ليس لديهم قصور قلب. علاوة على ذلك، يعاني مرضى HFpEF ذوو تاريخ استشفاء بقصور القلب من بقيا أسوأ حتى، إذ يتوفى 20% إلى 30% من هؤلاء المرضى خلال سنة واحدة من الخروج. والمهم أن مرضى HFpEF وHFrEF يعانون من اعتلال متماثل، بمعدلات متقاربة من الاستشفاء وإعادة الاستشفاء، وأداء ضعيف على المقاييس الموضوعية للحالة الوظيفية مثل اختبار المشي 6 دقائق، وانخفاض درجات استبيانات نوعية الحياة.