🏥 دليل الحالات الإسعافية المحدّث

مرجع عملي شامل يتضمن أحدث توصيات ACLS 2025، Surviving Sepsis 2026، ESC 2024-2025

♥️ الإنعاش القلبي الرئوي (ACLS 2025 Updates) AHA 2025

التعريف والخطوات الأساسية

توقف القلب المفاجئ: غياب النبض والتنفس الفعال. بدء الإنعاش: عدم استجابة + عدم تنفس طبيعي = توقف قلب مؤكد → ابدأ الإنعاش فوراً بدون تأخير.

الثانية 0: تأكد من عدم الاستجابة ← اتصل بالإسعاف 119 ← اجلب AED

↓

افتح مجرى التنفس (Airway)، تحقق من التنفس (<10 ثوانٍ)

↓

30 ضغطة صدرية بعمق 5-6 سم بسرعة 100-120 ضغطة/دقيقة (أهم تحديث 2025: عمق أقل من 2 سم غير كافٍ)

↓

نفسان من الهواء (النسبة: 30:2) أو مراقبة الصدرية فقط إذا لم تكن متدرباً

↓

كل دقيقة واحدة فقط: بدّل الشخص الذي يجري الضغطات (تحديث 2025: كان كل دقيقتين، الآن كل دقيقة لتجنب الإرهاق)

↓

عند وصول AED: ضع الرقع على الصدر، اترك للجهاز التحليل

↓

عند الرجفان البطيني: صدمة + أدرينالين 1 ملغ وريدي كل 3-5 دقائق

الأدوية (ACLS 2025)

الدواء	الجرعة	التوقيت
أدرينالين	1 ملغ IV	رجفان بطيني بعد محاولة أولى، كرر q3-5 دقائق
أميودارون	300 ملغ IV أول، 150 ملغ ثانية	رجفان مستمر بعد أدرينالين أول
كلوريد الكالسيوم 10%	2-4 مل IV (0.5-1 غ)	فرط بوتاسيوم عند الرجفان

الحالات الخاصة

الحمل: بدّل من الضغط بعمق أثناء الإنعاش، استعد للتوليد القيصري الطارئ
الأطفال: نفستان ابتداءً (ليس 30 ضغطة فوراً)، عمق أقل 2-2.4 سم
فرط الحرارة: كل شخص دافئ لحد 32°C لا يُعتبر ميتاً — استمر حتى ترتفع >33°C

متى نتوقف: بعد 30 دقيقة بدون استجابة في بيئة بدون ALS، أو حسب توصيات محلية. في الماء البارد قد نستمر >60 دقيقة.

📉 احتشاء بدون ارتفاع ST (NSTEMI) ESC 2025

التعريف والتشخيص

NSTEMI: ألم صدري مميز + ارتفاع troponin أو BNP + بدون ارتفاع ST (قد يكون انخفاض ST أو T wave inversion).

التدبير الإسعافي

تخطيط قلبي فوري + قياس troponin سريع (high-sensitivity troponin يفضل)

↓

أسبرين 300-325 ملغ + P2Y12 مثبط (كلوبيدوغريل 600 ملغ أو براسوجريل 60 ملغ)

↓

هيبارين غير مجزأ 70-100 وحدة/كغ IV (بديل: fondaparinux)

↓

قثطرة تاجية: داخل 72 ساعة (إذا خطر عالي)، أو حسب الأعراض والعلامات

↓

ستاتين عالي الجرعة + مثبط ACE + بيتا حاصر

الفرق بين STEMI و NSTEMI

المعيار	STEMI	NSTEMI
الإجراء	PCI فوري (<90 دقيقة)	PCI حسب الخطر (72 ساعة)
التخطيط	ارتفاع ST واضح	انخفاض ST أو تغيير T wave
Troponin	مرتفع	مرتفع أو طبيعي (كرر بعد 3 ساعات)

🫀 احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST (STEMI) ESC 2025

التعريف والتشخيص الفوري

STEMI: ألم صدري ضاغط >15 دقيقة + ارتفاع ST في تخطيط قلبي (≥1 ملم في ساقين أو ≥2 ملم صدريات).

التدبير الإسعافي (Door-to-Balloon <90 دقيقة) ESC 2025

التشخيص: تخطيط قلبي فوري (<10 دقائق من الاتصال)

↓

الإجراءات الأولية: أسبرين 300-325 ملغ + P2Y12 مثبط (كلوبيدوغريل 600 ملغ أو براسوجريل 60 ملغ) + هيبارين 70 وحدة/كغ IV

↓

نقل فوري: تواصل مع مختبر القسطرة، نقل سريع (<90 دقيقة من أول اتصال طبي)

↓

PCI: تصوير تاجي + رأب بالون + stent مغطى (DES)

↓

ما بعد: مثبط ACE + بيتا حاصر + ستاتين عالي الجرعة + P2Y12 مثبط × 12 شهر

موانع الـ thrombolysis: نزف حالي، سكتة في 3 أشهر، ارتفاع شديد BP. قلل BP أولاً قبل الدواء.

توقيت إعادة التروية والنقل بين المراكز

يجب نقل المريض إلى مخبر القثطرة خلال 60 دقيقة من وصوله إلى مشفى مجهز بقثطرة قلبية
يجب نقل المريض إلى مشفى مجهز بقثطرة خلال 90 دقيقة من وصوله لمركز غير مجهز بها
إذا كانت مدة النقل المتوقعة لمخبر القثطرة تتجاوز 120 دقيقة: تطبق حالات الخثرة (Thrombolysis) بدلاً من الانتظار
عند القرار بإعطاء حالات الخثرة: يجب البدء بها خلال 10 دقائق من وصول المريض (Door-to-needle)
مضادات التخثر المرافقة لحالات الخثرة: Enoxaparin 1 ملغ/كغ SC كل 12 ساعة حتى إعادة التروية أو حتى 8 أيام
قثطرة إنقاذية (Rescue PCI): تستطب عند عدم الاستجابة لحالات الخثرة (هبوط قطعة ST أقل من 50% بعد 60-90 دقيقة) أو عند وجود اضطراب هيموديناميكي/كهربائي بأي وقت
إعادة التروية للشريان المسؤول عن الاحتشاء بعد حالات الخثرة الناجحة: خلال 3-24 ساعة

بروتوكول ما بعد إعادة التروية والعلاج المزمن

التوصية	الدرجة
مراقبة في العناية الإكليلية ≥24 ساعة (إعادة تروية كاملة بدون اختلاطات)، ثم الجناح 48 ساعة إضافية	IC
إيكو قلب لكل المرضى بعد إعادة التروية (تحري الاختلاطات الميكانيكية وخثرة البطين الأيسر)	IB
إعادة إيكو بعد 6-12 أسبوع إذا EF≤40% لتقييم الحاجة لـ ICD	IB
إيقاف التدخين لكل المرضى (± varenicline/bupropion)	IA
أسبرين 75-100 ملغ مدى الحياة	IA
علاج مضاد صفيحات ثنائي (أسبرين + P2Y12) لمدة 12 شهر بعد إعادة التروية	IA
PPI لكل المرضى على مضاد صفيحات ثنائي	IB
علاج ثلاثي (أسبرين+كلوبيدوغريل+مميع) 1-6 أشهر عند استطباب تمييع إضافي (رجفان أذيني، صمام صنعي)	IIA
تمييع 6 أشهر عند خثرة البطين الأيسر	IIA
لا يستخدم تيكاغريلور أو براسوغريل ضمن العلاج الثلاثي	IIIC
بيتا حاصر عند كل مرضى قصور القلب مع EF≤40%	IA
ACE inhibitors/ARBs خلال 24 ساعة عند نقص وظيفة العضلة، سكري، أو احتشاء أمامي	IA
حاصرات المستقبلات القشرانية المعدنية (MRA) عند EF<40% أو سكري مع عدم وجود قصور كلوي/فرط بوتاسيوم	IB
ستاتين عالي الكثافة (أتورفاستاتين 80 ملغ) بأسرع وقت لكل المرضى	IA

🦠 الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية SSC 2026

التعريف السريع

الإنتان: عدم استقرار حيوي (BP systolic <100 أو lactate >2 أو تخليط) مع عدوى مشبوهة.

الساعة الأولى (Golden Hour) SSC 2026

0-10 دقائق: قصة + فحص سريع (مصدر العدوى؟)

↓

10-15 دقيقة: ثقافات دم × 2 + صادات واسعة الطيف خلال 60 دقيقة أول (تحديث 2026: كان 3 ساعات)

↓

15-30 دقيقة: سيروم ملحي 30 مل/كغ في أول ساعة (لكل قلة بول أو تخليط أو lactate >4)

↓

30-60 دقيقة: إذا استمر انخفاض BP → ابدأ vasopressor (نوراد): الهدف MAP ≥65

↓

60-120 دقيقة: استقصاءات كاملة، تحديد مصدر العدوية، خطة جراحية/تصريف

الصادات الموصى بها (Empiric)

النوع	الصادات الأولى
مجتمعي عام	Ceftriaxone 1-2 غ IV q12h + Azithromycin
ذات رئة مجتمعية (CAP)	Ceftriaxone + Macrolide أو Fluoroquinolone
من المستشفى أو Healthcare-associated	Piperacillin-tazobactam 4.5 غ IV q6h ± Fluoroquinolone
من الجهاز الهضمي/بريتواني	Piperacillin-tazobactam + Metronidazole

الأهداف الأساسية

BP systolic ≥100 mmHg (MAP ≥65)
Urine output >0.5 mL/kg/hour
Lactate منخفضة أو تنخفض ≥10%
مصدر العدوى محدد: جراحة أو صرف أو قسطرة

لا تؤخر الصادات بانتظار الثقافة: الموت بزيادة ساعة واحدة ~7.6% زيادة في الوفيات. ابدأ خلال 60 دقيقة أول.

🧠 السكتة الدماغية الحادة ESC 2024-2025

التعريف والتقييم السريع

السكتة: بداية حادة لعجز عصبي (ضعف طرفي، اضطراب نطق، عمى موقعي) يستمر >15 دقيقة.

الاتصال + تحديد الوقت بدقة (Last-known-well time)

↓

CT دماغ بدون تباين (<25 دقيقة) — استبعد النزف

↓

إذا <4.5 ساعات + CT سلبي: alteplase IV 0.9 ملغ/كغ (حد أقصى 90 ملغ)

↓

إذا 4.5-24 ساعات + مismatch على CT perfusion: mechanical thrombectomy

موانع الـ thrombolysis

نزف داخلي أو سكتة في 3 أشهر
BP شديد الارتفاع (SBP >185 أو DBP >110)
نقص صفائح <100,000
INR >1.7 مع مضادات تخثر

🩹 الصدمة القلبية (Cardiogenic Shock) ESC 2025

التعريف والأسباب

الصدمة القلبية: SBP <90 × >30 دقيقة + سوء تروية (lactate >2، قلة بول).

ABC + تخطيط + إيكو قلبي

↓

إذا RV infarct: سيروم ملحي تدريجي 250-500 مل

↓

إذا SBP <80: دوبامين 3-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة أو ميلرينون

↓

إذا استمر: أضف نوراد (MAP ≥65) أو إبينيفرين

↓

قثطرة قلب عاجلة ± جراحة طارئة

💨 الانصمام الرئوي الحاد (PE) ESC 2024

التقديم والتشخيص

PE: جلطة في الشرايين الرئوية → ضيق تنفس حاد، ألم صدري، خفقان.

عوامل الخطر

خطورة عالية	خطورة متوسطة	خطورة منخفضة
كسر الورك/الفخذ	جراحة تنظيرية للركبة	الحمل
استبدال مفصل الورك/الركبة	قثطرة وريدية مركزية	الدوالي الوريدية
جراحة كبرى عامة	علاج كيميائي	الاستلقاء الطويل (سفر >8 ساعات)
رض شديد	قصور قلب/تنفس مزمن	البدانة
إصابة نخاع شوكي	مانعات حمل هرمونية	الجراحة تحت التنظير
-	سرطان نشط	-

معايير Wells للتقييم السريري

المعيار	النقاط
علامات سريرية لتخثر وريد عميق (DVT)	3
PE هو التشخيص الأكثر احتمالاً	3
نبض القلب >100	1.5
الاستلقاء ≥3 أيام أو جراحة خلال 4 أسابيع	1.5
DVT أو PE سابق	1.5
نفث دم	1
سرطان نشط (علاج خلال 6 أشهر أو تلطيفي)	1

≤4 نقاط (احتمال منخفض): D-dimer — إذا سلبي ينفى PE، إذا إيجابي → CTPA

↓

>4 نقاط (احتمال مرتفع): CTPA مباشرة بدون D-dimer

التدبير السريع

ABC: أكسجين (SpO2 >94%)، IV access

↓

CTPA فوري أو echo إذا unstable

↓

مضادات تخثر فوراً: Heparin 80 وحدة/كغ IV أو Enoxaparin 1 ملغ/كغ IV

↓

PE ضخم (SBP <90 + RV dilatation): thrombolysis بـ alteplase 100 ملغ في 2 ساعة أو mechanical thrombectomy

📍 تسلخ الأبهر (Aortic Dissection) ESC 2023

الأعراض والفحص

الألم: حاد تمزقي شديد جداً، يشع للخلف. الفحص: فرق BP بين الذراعين >20، نقص نبض، نفخة diastolic جديدة.

التدبير الفوري

IV × 2 + شريان أوسط، أكسجين

↓

خفض BP فوري: SBP 100-110، HR 60 نبض/دقيقة

↓

الأدوية: لابيتالول IV + نتروبروسايد (لا تستخدم vasodilator وحده بدون بيتا حاصر)

↓

CT/MRI سريع لتحديد النوع

↓

نوع A: جراحة قلب فوري. نوع B: علاج طبي محافظ

دائماً بيتا حاصر أولاً ثم vasodilator. استخدام vasodilator وحده قد يزيد HR ويزيد التسلخ.

🚨 التأق (Anaphylaxis) WHO 2021

التعريف والأعراض

التأق: ردة فعل فرط حساسية شديدة سريعة (<15 دقيقة) تشمل جهازين فأكثر.

التدبير الإسعافي الفوري

فوري: وقف التعرض (أوقف الدواء/الغذاء)

↓

الدقيقة 0-5: ADRENALINE IM 0.3-0.5 ملغ (1:1000) في الفخذ الخارجي — أهم دواء!

↓

IV access × 2، سيروم ملحي 1-2 لتر، أكسجين، مراقبة

↓

إذا استمرت الأعراض بعد 5-15 دقيقة: أدرينالين IM جرعة ثانية (قد تحتاج 3-4 جرعات)

↓

أدوية مساعدة: ديفينهيدرامين 50 ملغ IV + رانيتيدين 50 ملغ IV + ديكساميتازون 4-8 ملغ IV

لا تؤخر أدرينالين IM بحثاً عن الوريدية! IM أسرع وأكثر أماناً.

📈 ارتفاع التوتر الشرياني الإسعافي (Hypertensive Emergency) ESC 2024

التعريف والتقييم

ارتفاع ضغط إسعافي: BP شديد الارتفاع (SBP >180 أو DBP >120) + أذية أعضاء حيوية نهائية.

التدبير حسب العضو المصاب

المضاعفة	الاستقصاء	الهدف والتدبير
أعراض عصبية (صداع، نشبة)	CT/MRI دماغ	خفّض SBP ل 120-130 ملم ز (حاصرات كلس، مثبط ACE)
نزف دماغي	-	>6 ساعات: لا تخفّض (قد يكون ضاراً). <6 ساعات و SBP >220: خفّض ل 180 أو MAP <130
سكتة إقفارية	-	قبل thrombolysis: خفّض ل <185/110. بعد: <180/105
اعتلال دماغي بفرط التوتر	-	خفّض MAP 20-25% (لابيتالول، نيكاردبين)
وذمة رئة حادة	-	خفّض MAP إلى 50-100 ملم ز (نتروغليسرين + مدرات)
تسلخ أبهر	-	خفّض SBP ل 100-110 والنبض 60 (نتروبروسايد/نتروغليسرين + ميتوبرولول)
إرجاج/ما قبل الإرجاج (حمل)	بروتين بول، تحاليل كبد/كلى	خفّض ل <160/105 (لابيتالول أو هيدرالازين أو نيفيديبين) + سلفات المغنزيوم للوقاية من الاختلاج
فيوكروموسيتوما (Pheochromocytoma)	كاتيكولامينات بولية	حاصرات ألفا (فينوكسي بنزامين) أولاً، ثم بيتا حاصر — لا تعطِ بيتا حاصر منفرداً
تسمم كوكائين/أمفيتامين	-	بنزوديازيبين أولاً (ديازيبام)، تجنب البيتا حاصر منفرداً (قد يفاقم التشنج الوعائي)
ما بعد جراحة دماغية (Post-craniotomy)	-	خفّض SBP ل <140 لتفادي نزف موضع الجراحة

قاعدة عامة: التخفيض السريع الزائد للضغط (باستثناء تسلخ الأبهر والإرجاج) قد يسبب نقص تروية الأعضاء — الهدف عادة تخفيض 10-20% خلال الساعة الأولى ثم 25% خلال 24 ساعة.

🥶 نقص الحرارة (Hypothermia) AHA 2025

التقييم والتدبير

نقص الحرارة: حرارة مركزية <35°C. لا تفترض الموت حتى ترتفع الحرارة >33°C بعد إعادة التدفئة.

درجات نقص الحرارة

الدرجة	الحرارة	الأعراض
خفيفة	32-35°C	رعاد، هياج، تخليط بسيط
متوسطة	28-32°C	سبات، جمود، نظم غير منتظم، بطء قلب شديد
شديدة	<28°C	فقد وعي كامل، توقف تنفس شبه كامل، رجفان بطيني

التدبير

تهوية آلية عند السبات أو قصور تنفسي
تدفئة سوائل IV وريدياً (محاليل دافئة)
مراقبة قلبية دقيقة (قد يحدث رجفان أثناء التدفئة)
تدفئة ببطء: الهدف رفع الحرارة 0.5°C/ساعة فقط
إذا حصار قلب وحرارة 30°C: قد نحتاج غسالة منصفية دافئة أو مجازة قلبية رئوية
صادات وقائية لذات الرئة عند المسنين >65 سنة بحرارة <32°C

لا تُدفئ بسرعة (تسبب صدمة وعائية ووفاة). استمر بالإنعاش حتى ترتفع الحرارة >33°C — المريض بارد لا يكون ميتاً.

المؤشرات الإيجابية لإعادة الإنعاش

عمر <65 سنة (أفضل إنذاراً)
فترة غمر قصيرة (<15 دقيقة في الماء البارد جداً)
pH >6.5 عند القياس
عدم وجود تلف نسيجي شديد

😤 التدبير الإسعافي للهياج الشديد ESC 2025

التقييم السريع

الهياج الشديد: تهديد للنفس أو الآخرين، قد يكون عضوياً (انتان، استقلابي) أو نفسياً. القاعدة الذهبية: استبعد السبب العضوي أولاً قبل افتراض المنشأ النفسي البحت.

الأسباب العضوية الواجب استبعادها

الفئة	أمثلة
إنتانية	التهاب سحايا/دماغ، إنتان جهازي، عدوى بولية عند المسنين
استقلابية	نقص/فرط سكر، اضطراب صوديوم، نقص أكسجة، فرط ثاني أكسيد الكربون
صماوية	عاصفة درقية، سبات وذمة مخاطية
سُمّية/دوائية	تسمم كحول أو سحبه، مخدرات (كوكائين/أمفيتامين)، تأثيرات دوائية جانبية
عصبية	نزف/سكتة دماغية، حالة صرعية غير متشنجة، ارتفاع ICP، رض رأس

الخطوات الأولى

ضع المريض بغرفة آمنة مع أدوات إسعاف
افتح وريدين كبيرين
تقييم سريع: نقص أكسجة؟ حرارة؟ نقص سكر؟ صدمة؟
فحص عصبي إلزامي (منعكسات، قوة، قدرات استعرافية)
استقصاءات حسب الاشتباه: سكر دموي، غازات دموية، صورة دماغ إذا اشتبه سبب عصبي

مبادئ التقييد الجسدي (إن لزم)

✓ آخر خيار بعد فشل التهدئة اللفظية والدوائية
✓ توثيق السبب والمدة ومراقبة دورية للعلامات الحيوية
✓ إزالته بأسرع وقت ممكن بعد استقرار المريض
❌ لا يستخدم كعقاب أو لتسهيل عمل الطاقم فقط
❌ لا يترك المريض مقيداً بدون مراقبة مستمرة (خطر الاستنشاق والاختناق)

العلاج الدوائي حسب الشدة

الدرجة	الوصف	الدواء
خفيف	متهيج لكن متعاون	لورازيبام 1-2 ملغ فموي
متوسط	هياج دون خطر فوري	ميدازولام 2-5 ملغ IM أو هالوبيريدول 5 ملغ IM
شديد	خطر على النفس/الآخرين	كيتامين 5 ملغ/كغ IM (الأسرع تأثيراً) أو مشاركة هالوبيريدول+ميدازولام

راقب التنفس وتشبع الأكسجين عن كثب بعد أي مهدئ حقني — خاصة مع الكيتامين والبنزوديازيبينات مجتمعة.

⚗️ الحماض الخلوني السكري (DKA) ADA/EASD 2024

التعريف والتشخيص

DKA: ارتفاع سكر دم >250 + حماض (pH <7.35، bicarbonate <18) + أجسام كيتونية (ketones >3).

التدبير الإسعافي المرحلي

الساعة الأولى: IV × 2، قياس سكر دم وشوارد وغازات دم فوري، أكسجين (SpO2 >94%)

↓

السوائل: سيروم ملحي 1-1.5 لتر في أول ساعة (احذر الوذمة الدماغية بتدفئة سريع جداً)

↓

الإنسولين: ابدأ بعد البوتاسيوم >3.3 — bolus 0.1 وحدة/كغ IV ثم 0.1 وحدة/كغ/ساعة (زد بـ 0.05 إذا سكر لم ينخفض 10% بأول ساعة)

↓

البوتاسيوم: إذا K <3.3 أضف 20-40 mEq/L للسيروم. إذا K >6 اطلب ECG + علاج (غلوكونات كالسيوم، إنسولين + غلوكوز، salbutamol)

↓

الهدف: انخفاض سكر 50-100 ملغ/100 مل/ساعة، انخفاض lactate، تصحيح pH

بروتوكول البوتاسيوم بالتفصيل (3 عتبات)

مستوى K	القرار
K < 3.3	أوقف الإنسولين مؤقتاً، أعطِ 20-30 mEq/ساعة حتى K>3.3 قبل بدء/متابعة الإنسولين
K بين 3.3 - 5.3	أضف 20-30 mEq لكل لتر سيروم، تابع الإنسولين بجرعته الاعتيادية
K > 5.3	لا تضف بوتاسيوم، راقب المستوى كل ساعتين مع متابعة الإنسولين

المضاعفات المهمة

الوذمة الدماغية: أكثر عند الأطفال، قد تحدث بسرعة — راقب مستوى الوعي، هدف تصحيح ناهن (slow correction)
نقص البوتاسيوم الشديد: قد يسبب اضطرابات نظم قاتلة
فشل الكلى الحاد: من نقص السوائل المزمن

لا تسرّع تصحيح السكر أو الحماض (قد يسبب وذمة دماغية). الهدف انخفاض تدريجي.

⚡ الحالة الصرعية (Status Epilepticus) ESETT 2019

التعريف والأسباب

الحالة الصرعية: نوبة >5 دقائق أو نوبتين بدون استعادة وعي.

التدبير المرحلي

0-5 دقائق: ضعه على جانبه، افتح مجرى التنفس، أكسجين، IV access، اختبارات (سكر، شوارد، سموم)

↓

إذا سكر دم منخفض أو اشتباه إدمان كحول: أعطِ Thiamine 100 ملغ IV قبل الغلوكوز (لتجنب اعتلال Wernicke)، ثم Dextrose 50% إذا نقص سكر مؤكد

↓

5-10 دقائق (Early): لورازيبام 4 ملغ IV (0.1 ملغ/كغ) بسرعة 2 ملغ/دقيقة، كرر بعد 10 دقائق

↓

>10 دقائق (Established): اختر واحداً من 3 خيارات متساوية ESETT Study:
① ليفيتيراسيتام 60 ملغ/كغ IV (4.5 غ حد أقصى)
② فالبروات 40 ملغ/كغ IV (3 غ حد أقصى)
③ فوسفنتوئين أو فنتوئين 15-18 ملغ/كغ IV (مع مراقبة قلبية)

↓

>30 دقيقة (Refractory): انقل للعناية المشددة، تنبيب + تخدير عام (بروبوفول، ميدازولام)، مرنان دماغ، تخطيط دماغ مستمر

معايير العلاج الوقائي

إذا نوبة ثانية خلال 24 ساعة → ابدأ مضادات اختلاج طويلة الأمد (sodium valproate، levetiracetam)
إذا حالة صرعية معروفة: تحقق من مستويات الأدوية
إذا حمى شديدة: أسيتامينوفن + بحث عن سبب انتاني

😵 تدبير السبات (Coma Management)

التعريف والتقييم الأول

السبات: فقد كامل الوعي مع غياب استجابة للمنبهات. GCS ≤8: يحتاج تنبيب فوري (لا تضيع الوقت).

الخطوات الإسعافية

ABC: افتح مجرى التنفس، أكسجين عالي التدفق، جهز الرعاية التنفسية

↓

GCS <8 أو عدم حماية مجرى التنفس: تنبيب فوري (اطلب تخدير: etomidate 0.2-0.3 ملغ/كغ + succinylcholine)

↓

التشخيص السريع: سكر دم (غلوكوز 50% إذا نقص)، حرارة، فحص عصبي سريع، CT دماغ

↓

الاستقصاءات: CBC، CMP، creatinine، liver function، سموم، غازات دم، بروتين دم، تخطيط قلبي

↓

العلاج الموجه: حسب السبب (احتشاء، نزف، عدوى، انسمام)

مؤشر غلاسكو للسبات (GCS)

المكون	الدرجات
فتح العينين (E)	4 عفوي، 3 للألم، 2 للأمر، 1 لا يفتح
الاستجابة اللفظية (V)	5 موجهة، 4 مشوشة، 3 كلمات فقط، 2 أصوات، 1 لا
الاستجابة الحركية (M)	6 أوامر، 5 ألم موضعي، 4 ارتجاع، 3 انثناء، 2 استقامة، 1 لا

التفسير: GCS 15 = طبيعي، 9-14 = سبات خفيف، <9 = سبات عميق (تنبيب).

⚡ اضطرابات الكهرليات الحادة ESC 2025

نقص الصوديوم الحاد (Hyponatremia <120)

الأعراض: صداع، تخليط، نوبات، سبات

↓

العلاج: ملح مركز 3% IV (هدف رفع الصوديوم 10-12 mEq/L في أول 24 ساعة فقط تجنباً للضرر)

↓

الكمية: 3% NaCl = 513 mEq/L → 100 مل كل 10 دقائق حتى تحسن الأعراض العصبية

نقص البوتاسيوم الحاد (K <3)

العلامات: ضعف عضلي، اضطرابات نظم (elongated PR, peaked T waves)
العلاج: KCl 10-20 mEq IV بطيء (لا تتجاوز 20 mEq/ساعة في وريد محيطي)
الهدف: K 3.5-5 (ضروري قبل إعطاء الإنسولين في DKA)

فرط البوتاسيوم الحاد (K >6.5)

فحص ECG فوري (peaked T waves, prolonged PR, wide QRS)

↓

إجراءات فوري: كلوريد الكالسيوم 10% 10-20 مل IV (يحمي القلب من التأثيرات)

↓

Shift K inside cells: إنسولين سريع الفعل 10 وحدة + غلوكوز 25 غ (D50W) + salbutamol 5 ملغ nebulized

↓

إزالة K: كاليوم كسانت الرتينويت (kayexalate) 15-30 غ PO/PR أو غسيل كلوي عاجل

نقص الكلس الحاد (Hypocalcemia <7)

معادلة التصحيح (عند نقص الألبومين): Ca المصحح = Ca المقاس + 0.8 × (4 - الألبومين)
العلامات: تشنج بيدي/قدمين (Chvostek's sign — تقلص الوجه عند قرع العصب الوجهي)، Trousseau's sign (تشنج اليد عند نفخ كفة الضغط فوق الانقباضي 3 دقائق)، اضطرابات نظم (QT مطاول)، tetany
العلاج: غلوكونات الكالسيوم 10% 10-20 مل IV بطيء خلال 10 دقائق (احذر الكلوريد سوف يسبب تآكل وريدي)
بعدها: magnesium sulfate 1-2 غ IV (نقص Mg يسبب نقص Ca persistent ومقاوم للعلاج)

🫁 أزمة الربو القصبي الحاد GINA 2025

التقديم والتقييم

الأزمة: ضيق تنفس حاد، صفير في الصدر، ضيق في الصدر، سعال. الخطورة: عدم القدرة على الكلام بكلمات كاملة = حالة طارئة.

تصنيف شدة النوبة

الدرجة	معدل التنفس	معدل النبض	SpO2	PEF	الكلام
خفيفة	طبيعي أو مرتفع قليلاً	<100	>95%	>80%	جمل كاملة
متوسطة	مرتفع	100-120	91-95%	50-80%	عبارات قصيرة
شديدة	>30	>120	<91%	<50%	كلمات مفردة فقط
مهددة للحياة	صدر صامت / بطء تنفس	بطء قلب / اضطراب نظم	<90%	<33%	تخليط، سبات، إنهاك

التدبير السريع

أكسجين عالي التدفق (SpO2 >90%)، وضعية شبه جالسة

↓

Salbutamol (albuterol): nebulized 5 ملغ أو MDI 100 ميكروغرام × 10 نفخات بسرعة (كل دقيقتين × 3 مرات في أول 15 دقيقة)

MDI (Metered Dose Inhaler): هو البخاخ اليدوي العادي (بخاخ الفنتولين المعروف) — كل ضغطة واحدة = نفخة = 100 ميكروغرام دواء. "10 نفخات" يعني 10 ضغطات متتالية على البخاخ (المجموع 1 ملغ). يفضّل استخدامه مع spacer (حجرة استنشاق) لتحسين وصول الدواء للرئتين.

↓

Ipratropium: 0.5 ملغ nebulized مع salbutamol (يحسّن bronchodilation)

↓

الستيروئيدات: methylprednisolone 40-125 ملغ IV أو prednisone 40-60 ملغ PO

↓

Magnesium sulfate: 2 غ IV ببطء على 20 دقيقة (إذا لم تحسّن بـ 30 دقيقة)

↓

إذا استمر (Status Asthmaticus): ابدأ ketamine sedation + تنبيب (لا تستخدم succinylcholine — قد يسبب histamine release)

لا تعطِ beta blockers. تجنب الأدوية التي تطلق histamine (atracurium). استخدم non-depolarizing paralytic (rocuronium).

🫁 ذات الرئة المكتسبة في المجتمع (CAP) ESCMID 2024

التقييم والتصنيف

CAP: حمى + سعال + ألم صدري ± ضيق تنفس + علامات رئوية (crackling/consolidation).

التصنيف والعلاج

الشدة	المعايير	العلاج
خفيفة-متوسطة (Outpatient)	نقاط CURB-65 ≤1	Amoxicillin 500 ملغ TDS + Macrolide أو Fluoroquinolone عن طريق الفم
شديدة مع قبول (Ward admission)	نقاط CURB-65 2	Ceftriaxone 1-2 غ IV Q12h + Macrolide IV أو Fluoroquinolone IV
حرجة (ICU admission)	نقاط CURB-65 ≥3	Ceftriaxone/Cefotaxime (عالي الجرعة) + Macrolide + Fluoroquinolone (triple therapy)

CURB-65 Score

Confusion: تخليط حديث
Urea: BUN >7 ملمول/L
Respiratory rate: >30 تنفس/دقيقة
Blood pressure: SBP <90 أو DBP <60
Age: >65 سنة

كل نقطة = 1. النقاط ≤1 = outpatient، 2 = ward، ≥3 = ICU.

🩸 النزف الهضمي العلوي الحاد (Upper GI Bleed) ACG 2024

التقييم والتقسيم

الدليل: قيء دموي أو قهوة + تغوط أسود قطراني (melena).

التدبير الإسعافي

IV access × 2 (18-gauge) + type and cross-match

↓

سيروم ملحي للنزف الشديد (hemodynamic compromise) — ابدأ بـ 1-2 لتر بسرعة

↓

مثبط مضخة البروتون: pantoprazole 80 ملغ IV bolus + infusion 8 ملغ/ساعة (أو omeprazole 40 ملغ)

↓

نقل للمنظار: في أول 2-4 ساعات (hemostasis) — تجنب الترجيع إذا ممكن

↓

إذا دوالي مريئية مشبوهة: أضف terlipressin 2 ملغ IV q4h + ocreotide infusion (صادات + وقاية من التهاب الصفاق البكتيري العفوي)

معايير الخطورة (Glasgow-Blatchford Score)

المعيار	النقاط
البولة (Urea) 6.5-8 ملمول/L	2
البولة 8-10 ملمول/L	3
البولة >10 ملمول/L	4-6
Hb ذكور 12-13 / إناث 10-12 غ/دل	1-3
Hb ذكور <10 / إناث <10 غ/دل	6
SBP انقباضي 100-109	1
SBP انقباضي <90	3
نبض ≥100	1
تغوط أسود (melena)	1
إغماء (syncope)	2
مرض كبدي	2
قصور قلب	2

النتيجة = 0: يمكن الخروج والمتابعة الخارجية. النتيجة ≥1: يحتاج تدخل (نقل دم/منظار/دخول مشفى).

💔 التهاب عضلة القلب (Myocarditis) ESC 2024-2025

التعريف والأعراض

Myocarditis: التهاب عضلة القلب (غالباً فيروسي)، يقدّم بألم صدري + ضيق تنفس + قلبَّات. قد يحاكي احتشاء.

التشخيص والتدبير

تخطيط قلبي: تغييرات انتشارية (diffuse ST elevation في معظم الناحية)، أو ST depression/T wave inversion

↓

Troponin مرتفعة (قد تكون عالية جداً لكن BNP قد يكون أقل ارتفاعاً من احتشاء)

↓

إيكو قلبي: قد تُبدي hypokinesis عام (global)، وقد يكون هناك pericardial effusion

↓

MRI قلب: الذهب المعياري — يبدي pattern of late gadolinium enhancement مختلف عن احتشاء (subepicardial/midwall)

↓

العلاج: راحة، NSAID (أو Colchicine 0.5 ملغ BID × 3 أشهر)، مثبط ACE + بيتا حاصر، تجنب strenuous activity

المضاعفات الخطيرة

قصور قلب حاد: قد يحتاج inotropes أو mechanical support
اضطرابات نظم خطيرة: رجفان بطيني، كتل قلبية
الشكل الخاطف (Fulminant): قصور قلب سريع التطور، يحتاج ECMO في بعض الأحيان

الفرق عن احتشاء: الـ troponin في myocarditis قد تكون عالية جداً، لكن عدم الارتباط بتصوير تاجي (coronaries سليمة) = myocarditis

🫀 التهاب التامور الحاد (Acute Pericarditis) ESC 2023

التعريف والأعراض

Pericarditis: ألم صدري حاد يتحسّن مع الانحناء للأمام، قد يترافق مع friction rub سماعي.

التشخيص والتدبير

التخطيط الكهربائي

تطور كلاسيكي: المرحلة 1 (الأيام الأولى): ST elevation منتشر (diffuse)، PR depression → المرحلة 2 (أيام): عودة ST للقاعدة → المرحلة 3: T wave inversion انتشري.

الإجراءات

استبعد احتشاء: troponin (قد تكون مرتفعة قليلاً في pericarditis)، تصوير تاجي إذا مشبوه

↓

إيكو قلبي: ابحث عن pericardial effusion (يشير لحدة أكثر)

↓

العلاج: NSAIDs (Indomethacin 50-75 ملغ/day أو Ibuprofen 1200 ملغ TID) + Colchicine 0.5 ملغ BID × 3 أشهر (يقلل العود)

↓

إذا استجابة ضعيفة: الستيروئيدات (Prednisolone 0.25-0.5 ملغ/كغ ثم taper)

↓

إذا تأمور (Tamponade): بزل التامور الإسعافي عبر الترقوة أو تحت القص

الأسباب الشائعة

فيروسي (coxsackie, adenovirus, enterovirus)
سل (خاصة في الدول النامية)
سرطان (secondary pericarditis)
قصور كلوي (uremic pericarditis)
ما بعد احتشاء (Dressler's syndrome)

الحالة الخطيرة: Tamponade

الثالوث الكلاسيكي: الضغط الوريدي الرقبي المرتفع (JVP) + انخفاض BP + ضعف أصوات قلب.
التدبير: بزل سريعة للتامور في أول دقائق → سيروم ملحي قبل البزل إذا انخفاض BP شديد.
موضع البزل: (1) تحت القص (infra-xyphoid) الأكثر أماناً، (2) أو بين الضلعين الخامس/السادس على الخط الأوسط الترقوي (MCL).

🫁 نقص الأكسجة الحاد (Acute Hypoxemia) ARSD 2024

التعريف والتقييم

نقص الأكسجة: SpO2 <90% على الهواء الجوي، أو PaO2 <60 ملم ز على الهواء الجوي.

خطوات إسعافية

أكسجين عالي التدفق فوري (6-8 لتر/دقيقة عبر قناع، أو nasal cannula إذا تحمل)

↓

تقييم SpO2 (مقياس نبضات)، تخطيط قلبي، غازات دم

↓

تحديد السبب: ربو؟ COPD؟ PE؟ ذات رئة؟ وذمة رئة؟ إيكو قلبي

↓

إذا استمر انخفاض SpO2: tracheal intubation + جهاز تنفس آلي

أسباب نقص الأكسجة

الآلية	السبب	A-a gradient
Hypoventilation	COPD، سمنة، المخدرات، سكتة دماغية	طبيعي (<10)
Diffusion impairment	الوذمة، الالتهاب، التليف	مرتفع (>10)
V/Q mismatch	الربو، COPD، PE، ذات رئة	مرتفع
Shunt	قلب خلقي، AVM رئوي	مرتفع جداً

🫁 أزمة الانسداد الرئوي المزمن (COPD Exacerbation) GOLD 2025

التعريف والتشخيص

أزمة COPD: تفاقم حاد في ضيق التنفس، السعال، البلغم على خلفية COPD معروفة.

التدبير الإسعافي

أكسجين موجّه: الهدف SpO2 88-92% (لا تعط O2 عالي جداً قد يضعف التنفس)

↓

Salbutamol nebulized 5 ملغ + Ipratropium 0.5 ملغ (مثل الربو)

↓

Methylprednisolone 40-125 ملغ IV

↓

صادات واسعة الطيف (Amoxicillin-clavulanate أو Fluoroquinolone) إذا علامات عدوى

↓

غازات دم: ابحث عن CO2 retention و respiratory acidosis

↓

إذا تسرع تنفس شديد أو CO2 >50: BiPAP (non-invasive ventilation) أو تنبيب

علامات الخطورة

SpO2 <88% رغم الأكسجين
تسرع تنفس >40
استخدام عضلات إضافية
تخليط أو نعاس
نبض >120 أو BP منخفضة

💧 الوذمة الرئوية الحادة (Acute Pulmonary Edema) ESC 2025

التعريف والأسباب

الوذمة: ضيق تنفس حاد مع سعال رغوي (قد يكون مختلط بالدم)، صفير في القاعدتين.

التدبير السريع

وضعية شبه جالسة + أكسجين عالي (SpO2 >94%)

↓

مدرات فوري: Furosemide 40-80 ملغ IV بطيء (أو 40 ملغ IV بسرعة إذا شديدة جداً)

↓

Nitroglycerin SL (0.3-0.6 ملغ) أو Nitroprusside IV (0.5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة) لتقليل preload

↓

إيكو قلبي: هل systolic dysfunction أم diastolic؟ هل mitral regurgitation؟

↓

إذا لم تحسّن: BiPAP/CPAP أو PEEP عالي + تنبيب

↓

إذا نقص ضغط شديد: inotrope (dobutamine) بدلاً من المدرات

الفرق بين القلبية وغير القلبية

المعيار	قلبية	غير قلبية (ARDS)
BNP	مرتفع جداً (>500)	طبيعي
إيكو	قصور قلبي	قلب طبيعي
Chest X-ray	وذمة مركزية، خطوط Kerley	وذمة محيطية

تصنيف الملف الهيموديناميكي (جاف/رطب — دافئ/بارد)

قيّم أولاً: هل يوجد احتقان (وداجي محتقن، خراخر رطبة، وذمات) وهل يوجد سوء إرواء محيطي (أطراف باردة، تخليط، قلة بول)؟

النمط	الاحتقان	الإرواء	التدبير
دافئ ورطب (الأشيع 95%)	نعم	كافٍ	موسعات وعائية + مدرات عروة
بارد ورطب	نعم	ناقص	إذا SBP<90: دواعم قلوصية ± مقبضات وعائية، ثم مدرات بعد تحسن الإرواء
دافئ وجاف	لا	كافٍ	عدّل العلاج الفموي
بارد وجاف (نادر 5%)	لا	ناقص	خذ بالاعتبار تحدي السوائل الحذر

95% من مرضى الوذمة الرئوية الحادة هم "رطبون" (احتقان)، و95% منهم دافئون (إرواء كافٍ) — لذا موسعات الأوعية + المدرات هي الخط الأول في الأغلبية الساحقة.

🍬 نقص السكر الحاد (Hypoglycemia) ADA 2024

التعريف والأعراض

نقص السكر: سكر دم <70 ملغ/100 مل (<3.9 ملمول/L) مع أعراض (رعاش، عرق، قلق، تخليط).

التدبير الإسعافي

الحالة الواعية: كربوهيدرات سريعة الامتصاص: عصير 15 غ + سكر أو جلوكوز tablets

↓

أعد القياس بعد 15 دقيقة — إذا استمر <100: كرر الكربوهيدرات

↓

الحالة غير الواعية أو عدم القدرة على البلع: Dextrose 50% IV 25 مل (أو Glucagon 1 ملغ IM/SC)

↓

إذا Glucagon: تابع بالكربوهيدرات الفموية بعد استعادة الوعي

الأدوية والجرعات

Dextrose 50%: 25-50 مل IV (يرفع السكر بـ 40-60 ملغ/100 مل)
Glucagon: 1 ملغ IM/SC (يعمل خلال 5-15 دقيقة، قد لا يعمل مع الكحول المزمن)
Glucose 10%: إذا لم يتوفر 50% — أبطأ لكن آمن أكثر للأوردة

لا تعطِ Glucagon وحده للكحوليين المزمنين (قد لا يعمل). استخدم dextrose IV دائماً.

🧫 قصور الكلى الحاد (Acute Kidney Injury - AKI) KDIGO 2024

التعريف والتصنيف

AKI: ارتفاع creatinine >1.5 عن الخط الأساسي خلال 7 أيام، أو قلة بول <0.5 مل/كغ/ساعة.

الأسباب والتدبير

النوع	السبب	الإجراء
Pre-renal (الأكثر شيوعاً)	نقص السوائل، صدمة	استعادة التروية: سوائل IV، vasopressors إذا لزم
Intrinsic renal	Rhabdomyolysis، سموم، ذات رئة	دعم الوظيفة، تجنب السموم، سوائل وفيرة لتقليل myoglobin
Post-renal	انسداد بولي، حصيات	قسطرة مثانة، إزالة الانسداد

الخطوات الإسعافية

قياس creatinine + BUN + البول (myoglobin، RBCs، casts)

↓

الفحص البدني: جفاف؟ وذمة؟ ارتفاع BP؟

↓

استبعد الانسداد: ultrasound كلى (هل hydronephrosis؟)

↓

تصحيح السوائل: إذا pre-renal → سيروم ملحي (هدف CVP 8-12)، إذا post-renal → قسطرة مثانة

↓

إذا قلة بول شديدة + hyperkalemia + pulmonary edema → غسيل كلوي عاجل

🦠 التهاب السحايا الجرثومي (Bacterial Meningitis) IDSA 2024

التعريف والأعراض الكلاسيكية

الثالوث الكلاسيكي: حمى + صداع شديد + تيبس الرقبة. قد يرافقه: طفح (خاصة meningococcemia)، نوبات.

التدبير الإسعافي

الدقيقة 0: لا تأخر للاستقصاءات! ابدأ الصادات فوراً

↓

ثقافات: دم × 2 قبل الصادات (غير اختياري)

↓

الصادات الأولى (Empiric): Ceftriaxone 2 غ IV q12h + Vancomycin 15-20 ملغ/كغ IV q8h + Ampicillin إذا >50 سنة (Listeria risk)

↓

Dexamethasone: 10 ملغ IV قبل أو مع أول جرعة صاد (يقلل الالتهاب والمضاعفات)

↓

CT دماغ إذا: علامات ICP، نقص وعي، نوبات (احذر الضياع الزمني — قد يكون CT طبيعياً في meningitis)

↓

بزل النخاع (Lumbar puncture): إذا ممكن — CSF analysis (cell count، glucose، protein، culture)

الصادات حسب العامل المشبوه

العمر/الحالة	العامل الشائع	الصاد الأول
<2 شهر	Gram-negative rods (E. coli)	Cefotaxime + Ampicillin
2 شهر - 50 سنة	N. meningitidis أو S. pneumoniae	Ceftriaxone + Vancomycin
>50 سنة	S. pneumoniae + Listeria	Ceftriaxone + Vancomycin + Ampicillin
Post-neurosurgery	S. aureus + Gram-negative rods	Vancomycin + Cepime

لا تأخر الصادات بانتظار البزل. الصادات المبكرة تنقص الوفيات بـ 10-15%.

تفريق أنواع التهاب السحايا حسب CSF

النوع	الخلايا	Glucose	Protein	ملاحظات
جرثومي	عدلات (>1000)	منخفض جداً	مرتفع جداً	إسعافي — صادات فوراً
فيروسي (ودماغي)	لمفاويات	طبيعي غالباً	طبيعي أو مرتفع قليلاً	غالباً حميد، acyclovir إذا HSV مشتبه
سلي (TB)	لمفاويات	منخفض	مرتفع جداً	بداية تحت حادة، علاج رباعي مطول

🤕 رض الرأس والارتجاج (Traumatic Brain Injury) ACEP 2023

التقييم الأولي

ABC: الأولوية للعنق والعمود الفقري (C-spine precautions)

↓

GCS فوري: GCS <8 = تنبيب فوري

↓

قطع الرقبة: collar و backboard حتى استبعاد fracture

↓

CT head: بدون تأخير — ابحث عن epidural/subdural hematoma

↓

C-spine imaging: CT أفضل من X-rays

معايير إجراء الطبقي المحوري الفوري (خلال ساعة) — بالغين

GCS <13 عند الفحص الأول، أو GCS <15 بعد ساعتين من الإصابة
اشتباه كسر جمجمة مفتوح أو منخسف
أي علامة كسر قاعدة الجمجمة (نزف أذن، Battle's sign، Raccoon eyes، تسرب CSF من أنف/أذن)
اختلاج بعد الرض
عجز عصبي بؤري
أكثر من نوبة إقياء واحدة
فقدان وعي أو فقدان ذاكرة رجعي مع: عمر ≥65، اضطراب تخثر/مميعات، آلية رض خطيرة (سقوط >1م أو 5 درجات، حادث سيارة عالي السرعة)

معايير الطبقي المحوري — الأطفال (<16 سنة)

اشتباه إصابة غير حادثة (non-accidental injury)
اختلاج بعد الرض بدون صرع معروف
GCS <14 (أو <15 عند الرضع <1 سنة)
عند إعادة التقييم بالمشفى: GCS <15
اشتباه كسر جمجمة مفتوح/منخسف أو علامات كسر قاعدة الجمجمة
عجز عصبي بؤري
عند الرضع: كدمة/تورم/جرح فروة رأس >5 سم
آلية خطيرة: حادث سيارة عالي السرعة، سقوط من ارتفاع >3م، إصابة عالية السرعة بجسم

المضاعفات الطارئة

Epidural Hematoma: نزف بين الجافية والعظم — كلاسيكياً "lucid interval" متبوع بـ deterioration. يحتاج جراحة عاجلة.
Acute Subdural Hematoma: نزف تحت الجافية — غالباً في elderly أو مدمنين الكحول. قد يكون مميت.
Diffuse Axonal Injury (DAI): قد يكون CT طبيعياً لكن MRI يبدي التأثيرات. سوء prognostic.
Cerebral Contusion: كدمة دماغية، تراقب لقد تتفاقم الوذمة.

الإدارة المكثفة

رفع رأس السرير 30°
Osmotic therapy: Mannitol 0.5-1 غ/كغ IV أو hypertonic saline 3% إذا ICP مرتفعة
تجنب hyperthermia (أسيتامينوفن)
مراقبة neurologic status بتكرار (q1h في البداية)
قد تحتاج ICP monitoring probe في ICU

🧠 ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (Elevated ICP) BTF 2024

التعريف والعلامات

ICP الطبيعي: <15 ملم ز. ICP المرتفع: >20 ملم ز. الأعراض: صداع، غثيان، قيء، تخليط، نوبات.

الثالوث الكلاسيكي (Cushing's Triad)

ارتفاع BP (خاصة الضغط النبضي الواسع)
بطء القلب (bradycardia)
اضطراب التنفس (irregular breathing)

التدبير الفوري

رفع رأس السرير 30° (لتحسين العود الوريدي)

↓

تجنب ارتفاع الحرارة: Acetaminophen 1000 ملغ q6h، tepid sponging

↓

تهوية ميكانيكية: الهدف PaCO2 35-40 (hypocapnia يضيّق الأوعية الدموية، يقلل ICP)

↓

Osmotic agents: Mannitol 0.5-1 غ/كغ IV q4-6h (هدف osmolality <320)، أو Hypertonic saline 3% 6-10 مل/كغ

↓

تجنب: sedatives (قد تخفي الأعراض)، PEEP عالي جداً

↓

قد تحتاج: Propofol sedation + neuromuscular blockade + ICP monitor probe

الأسباب الشائعة

نزيف داخل الجمجمة (EDH، SDH، ICH)
سكتة دماغية مع وذمة
احتشاء أم الدماغ
ورم أو خراج
Encephalitis أو Meningitis

متلازمات الانفتاق الدماغي (Herniation Syndromes)

النوع	الآلية	العلامات
الانفتاق الصدغي (Uncal)	الفص الصدغي يضغط على العصب القحفي الثالث	توسع حدقة أحادي الجانب (ipsilateral) + شلل نصفي مقابل + هبوط وعي سريع
الانفتاق اللوزي (Tonsillar)	لوزتا المخيخ تنضغطان عبر الثقبة العظمى	اضطراب تنفس مفاجئ، سكتة قلبية — إسعافي قصوى
الانفتاق المركزي (Central/Transtentorial)	ضغط منتشر على جذع الدماغ	هبوط وعي تدريجي، تنفس Cheyne-Stokes، حدقتان صغيرتان ثم متوسعتان

توسع حدقة مفاجئ أحادي الجانب = علامة إنذارية للانفتاق الصدغي — يتطلب Mannitol/Hypertonic saline فوري + استشارة جراحة أعصاب عاجلة.

🌡️ حالة فرط السكر فرط التسمم (HHS) ADA 2024

التعريف والفرق عن DKA

HHS: سكر دم >600 + osmolality >320 + بدون حماض (pH >7.30). أقل استخدام للكيتونات من DKA.

المعيار	DKA	HHS
السكر	250-600	>600
pH	<7.35	>7.30
Osmolality	<320	>320
Ketones	3+	Trace/mild
بداية	سريعة (ساعات)	بطيئة (أيام)

التدبير الإسعافي

تصحيح السوائل تدريجياً: سيروم ملحي 1-1.5 لتر في أول ساعة (أبطأ من DKA)

↓

الإنسولين: ابدأ بعد K >3.3 — 0.05 وحدة/كغ/ساعة (أقل من DKA)

↓

البوتاسيوم: كما في DKA

↓

المضاعفات: أكثر عرضة للجلطات الدموية (DVT/PE) — مراقبة و prophylaxis

↓

بحث عن السبب: عدوى، MI، stroke، medication non-compliance

HHS له معدل وفيات أعلى من DKA (5-15% مقابل 1-5%). احذر من الجفاف الشديد والجلطات.

💢 خوارزمية تقييم ألم الصدر الحاد ESC 2024

السؤال الأول

هل الألم حاد جداً ومُمزّق يشع للظهر أو كتفي؟ → قد يكون تسلخ أبهر (انظر قسم التسلخ) ⚠️

اللحظة الثانية: ECG فوري <10 دقائق

نمط التخطيط	الاحتمال	الإجراء
ST elevation ≥1 ملم	STEMI	PCI فوري (<90 دقيقة)
ST depression + high troponin	NSTEMI	PCI حسب الخطر (72h)
انتشار ST elevation بسيط + PR depression	Pericarditis	NSAIDs + Colchicine
QRS wide + تسرع قلب + BP منخفضة	PE	CTPA + anticoagulation
طبيعي أو ضئيل التغيير + ألم تمزقي	Aortic dissection	CT angio فوري

التاريخ الموجّه

مدة الألم: <30 دقيقة = غالباً حاد، >2 ساعات = قد يكون pericarditis/pleurisy
طبيعة الألم: ضاغط = coronary، تمزقي = aortic dissection، pleuritic = pericarditis/PE
العوامل المخففة: الانحناء للأمام = pericarditis
عوامل الخطر: سن، دخان، سكري، ارتفاع ضغط = احتشاء

⚡ تسرع فوق بطيني (SVT) ESC 2019

التعريف والتدبير

تسرع فوق بطيني: نبض >150 منتظم، السبب: reentrant عقدي AVNRT (60%) أو مسلك إضافي AVRT/WPW (30%) أو تسرع أذيني.

تخطيط قلبي + IV access

↓

Vagal maneuvers: Valsalva، carotid massage

↓

Adenosine: 6 ملغ IV rapid، كرر 12 ملغ بعد دقيقة

↓

إذا فشل: Verapamil 5-10 ملغ IV (تجنبه مع WPW + AF)

↓

إذا hemodynamic instability: cardioversion synchronized 100 J

تصنيف التسرعات فوق البطينية (ESC 2019)

النوع	الآلية	العلاج الأساسي
التسرع الجيبي غير الملائم	زيادة أتمتة العقدة الجيبية	Beta-blocker أو Ivabradine
تسرع عود الدخول بالعقدة الجيبية	Reentry داخل العقدة الجيبية	Vagal maneuvers، Adenosine
التسرع الأذيني وحيد البؤرة	بؤرة أذينية منفردة	Beta-blocker، cardioversion إذا غير مستقر
التسرع الأذيني عديد البؤر	بؤر أذينية متعددة (غالباً COPD)	علاج المرض الأساسي + Verapamil/Diltiazem (تجنب Adenosine)
متلازمة تسرع القلب الانتصابي الوضعي (POTS)	خلل استقلال عصبي	سوائل + ضغط أطراف سفلية + Beta-blocker بجرعة منخفضة

التسرع الأذيني عديد البؤر (MFAT) لا يستجيب على Adenosine أو Cardioversion لأنه ليس آلية reentry — العلاج الأساسي معالجة السبب الرئوي.

💨 استرواح الصدر (Pneumothorax) BTS 2024

التدبير السريع

أكسجين 100%، وضعية شبه جالسة

↓

X-ray: قياس حجم الانضغاط

↓

Small (<2 سم): مراقبة فقط

↓

Large أو symptomatic: needle aspiration أو chest tube

↓

Tension: needle decompression STAT قبل أشعة!

Tension = نقص BP + JVP مرتفعة + صوت تنفس غائب → needle 14-16G فوري!

🤕 الصداع الحاد الإسعافي

الفريق السريع بين الخطير والحميد

النوع	الخصائص	الإجراء
Thunderclap	"أسوأ صداع في حياتي"	CT فوري + بزل نخاع
Meningitis	حمى + صداع + تيبس رقبة	صادات + دكسا + بزل
Stroke	صداع + عجز عصبي	CT/MRI + tPA

🦠 التهاب الدماغ الحاد (Encephalitis) IDSA 2023

التمييز عن Meningitis

Encephalitis: التهاب نسيج الدماغ مباشرة → تخليط + نوبات + تغيير سلوك (بعكس meningitis الذي فيه حمى + صداع + تيبس رقبة فقط).

Acyclovir 10-15 ملغ/كغ IV q8h (HSV)

↓

MRI دماغ: temporal lobe changes

↓

CSF PCR: HSV، VZV، enterovirus

🔗 رض العمود الفقري ACEP 2023

الحماية والتدبير

قاعدة كندا لتصوير عنق الرقبة (Canadian C-Spine Rule)

الخطوة 1 — عوامل خطر عالية (توجب التصوير مباشرة): عمر ≥65، آلية خطيرة (سقوط من ارتفاع، حادث سيارة عالي السرعة، اصطدام دراجة)، تنميل/خدر بالأطراف

↓ إذا لا يوجد

الخطوة 2 — عوامل خطر منخفضة (تسمح بفحص حركة الرقبة): حادث سيارة بسيط من الخلف، وضعية جالسة بالإسعاف، مشي بعد الحادثة بشكل طبيعي، بداية ألم متأخرة، عدم وجود إيلام بخط الوسط للرقبة

↓ إذا وجد عامل واحد على الأقل

الخطوة 3: اطلب من المريض تدوير الرقبة 45° يميناً ويساراً بأمان — إذا استطاع بدون ألم: لا حاجة للتصوير. إذا تعذر أو وجد ألم: صوّر

C-spine collar + backboard لحين الاستبعاد

↓

CT C/T/L-spine إذا مشبوهة

↓

Methylprednisolone: bolus 30 ملغ/كغ IV (خلال 3 ساعات من الإصابة)

↓

Neurogenic shock: سوائل + vasopressors

↓

قد تحتاج جراحة decompression

تسكين الألم عند رض العمود الفقري

الخط الأول: مورفين IV بجرعات متدرجة (titration) 2-4 ملغ كل 5-10 دقائق حتى السيطرة على الألم
بديل: Diamorphine IV أو Ketamine بجرعة منخفضة (analgesic dose) عند عدم كفاية المورفين أو مقاومة الألم
راقب التنفس وBP عن كثب عند استخدام مسكنات أفيونية بجرعات متكررة

🤢 ألم البطن الحاد الإسعافي ACEP 2024

خطوات التقييم

ABC: ابحث عن signs of shock

↓

فحص بدني: دفاع، rebound، Rovsing's، McBurney's

↓

استقصاءات: CBC، CMP، lactate، lipase، beta-hCG

↓

أشعة: X-ray (free air) ثم Ultrasound/CT حسب الاشتباه

↓

IV access × 2، سوائل، صادات إذا مشبوهة عدوى

التشخيص التفريقي حسب موقع وصفة الألم

السبب	الموقع/الانتشار	الصفة	ملاحظة مميزة
التهاب الزائدة	حول السرة ثم حفرة حرقفية يمنى	مبرح تدريجي	Rovsing's sign، إيلام مرتد موضع
التهاب المرارة الحاد	مراق أيمن ينتشر للكتف	عاصر حاد	Murphy's sign، إيكو بطن
التهاب البنكرياس الحاد	شرسوفي ينتشر للظهر	مضجر مبرح	Lipase مرتفع، قد يكون شديد مع صدمة
التهاب الرتوج	حفرة حرقفية يسرى	مبرح تدريجي	الأشيع كسبب لألم الحفرة اليسرى
قرحة مثقوبة	شرسوفي ثم منتشر	حارق مفاجئ	هواء حر على الصورة الشعاعية
انسداد الأمعاء	حول السرة منتشر	ماغص متقطع	غثيان، توقف خروج الغازات، تطبل
الاحتشاء المساريقي	حول السرة منتشر	مبرح معذب مفاجئ	ألم لا يتناسب مع الفحص السريري
تمزق أم دم الأبهر	بطن/ظهر/خاصرة منتشر	ممزق مفاجئ	عدم استقرار هيموديناميكي — إسعافي قصوى
الحمل الهاجر الممزق	حوضي/حفرة يسرى أو يمنى	مبرح حاد مفاجئ	beta-hCG + إيكو حوض إسعافي

خوارزمية القرار الأولي

عدم استقرار هيموديناميكي؟ ← نعم: ABC + استشارة جراحة إسعافية + FAST + تحضير لفتح بطن

↓

إيلام حفرة حرقفية يمنى + إيلام مرتد موضع؟ ← طبقي محوري بروتوكول الزائدة (عند النساء: إيكو حوض أولاً)

↓

ألم مراق أيمن قولنجي بعد الطعام؟ ← إيكو بطن (بحث عن حصيات/التهاب مرارة)

↓

غثيان وإقياء وتوقف خروج وتطبل مع سوابق جراحة؟ ← صورة بطن واقفة أو طبقي محوري (انسداد أمعاء)

↓

ألم منتشر معمم + إيلام مرتد منتشر؟ ← التهاب بريتوان — جراحة إسعافية

🌊 الإسهال الحاد الإسعافي

التدبير

تقييم الجفاف

↓

stool culture + blood cultures

↓

جفاف شديد: سيروم ملحي IV

↓

Cholera: tetracycline/doxycycline

↓

NO antimotility agents

☠️ ابتلاع الحموض والقلويات ACEP 2024

الممنوعات والإجراءات

❌ لا تحرّض القيء
❌ لا تعطِ neutral substances
✓ شطف الفم بماء بارد فقط
✓ Endoscopy عاجلة
✓ Intubate إذا ضيق تنفس
✓ قد تحتاج corticosteroids + جراحة

🔴 أزمة الغدة الدرقية (Thyroid Storm) ATA 2023

التدبير الفوري

تخطيط قلبي

↓

PTU 600 ملغ PO/IV q4h (قبل iodine!)

↓

Lugol's iodine 10 drops PO q6h (بعد PTU بساعة)

↓

Beta-blocker: Propranolol 20-40 ملغ q4h

↓

خفض الحرارة: Acetaminophen فقط (لا Aspirin)

لا Aspirin - قد يزيد T3/T4 free!

سبات الوذمة المخاطية (Myxedema Coma)

الطرف الآخر من طيف اضطرابات الغدة الدرقية الإسعافية — قصور درقية حاد شديد ومهدد للحياة. أشيع عند النساء المسنات، غالباً بعد عامل محرض (عدوى، برد، أدوية مهدئة).

الأعراض المميزة

هبوط حرارة الجسم (hypothermia) دون قشعريرة
تغيّم الوعي يتدرج حتى السبات
بطء قلب + انخفاض BP
بطء تنفس مع احتباس CO2
نقص صوديوم ونقص سكر دم

التدبير الإسعافي

دعم تنفسي (قد يحتاج تنبيب لبطء التنفس الشديد)

↓

هيدروكورتيزون: 100 ملغ IV أولاً (قبل هرمون الدرقية دائماً — لتفادي أزمة كظرية مصاحبة)

↓

Levothyroxine (T4): جرعة تحميل IV، ثم جرعة يومية أقل

↓

قد يضاف Liothyronine (T3) في الحالات الشديدة جداً

↓

تدفئة سلبية بطيئة (بطانيات) — تجنب التدفئة الفعالة السريعة (قد تسبب انخماص وعائي)

↓

تصحيح نقص الصوديوم ونقص السكر بحذر

لا تعطِ هرمون الدرقية قبل الهيدروكورتيزون — قد يسرّع استقلاب الكورتيزول المتبقي ويسبب أزمة كظرية حادة.

🔴 أزمة الغدد الكظرية (Adrenal Crisis) ENDO 2023

التدبير البدي

لا تنتظر التأكيد! ابدأ فوراً

↓

Hydrocortisone 100 ملغ IV bolus

↓

ثم 50-100 ملغ IV q6h (أو infusion 10 ملغ/h)

↓

سيروم ملحي 1-2 لتر IV سريع

↓

baseline cortisol + ACTH (قبل ستيروئيدات إن أمكن)

🔴 الأجسام الغريبة (Foreign Body)

حسب الموقع

Airway: Heimlich maneuver، intubation + removal بـ forceps
Esophageal: Endoscopy للإزالة (احذر perforation)
Gastric: Observation 4 أسابيع، endoscopy إذا sharp أو لم تتحرك

💓 نوبة الرجفان الأذيني الحاد (Acute AF with RVR) ESC 2024

التعريف والتقييم الأولي

الرجفان الأذيني: نظم أذيني فوضوي غير منتظم تماماً (irregularly irregular) مع فقدان موجة P. عند تسارع الاستجابة البطينية (RVR) >110-120 نبضة/دقيقة يصبح إسعافياً.

خوارزمية القرار: تحكم بالنظم أم بالمعدل؟

اضطراب هيموديناميكي (BP منخفض، وذمة رئة، ألم صدري إقفاري، هبوط وعي)؟

↓ نعم

Cardioversion كهربائي متزامن فوري (100-200 J) — لا تنتظر مضاد التخثر

↓ لا (مستقر)

حدد مدة النوبة: أقل من 48 ساعة أو غير معروفة/أكثر من 48 ساعة

إذا مستقر — حسب مدة النوبة

المدة	القرار
<48 ساعة (مؤكدة)	يمكن cardioversion (كهربائي أو دوائي) مباشرة دون حاجة انتظار مضاد تخثر مسبق
>48 ساعة أو غير معروفة	لا cardioversion فوري (خطر انصمام) — تحكم بالمعدل + مضاد تخثر ± إيكو عبر المريء لاستبعاد خثرة قبل أي محاولة تحويل

تحكم بالمعدل (Rate Control)

الخط الأول: Beta-blocker — Metoprolol 2.5-5 ملغ IV كل 5 دقائق (حتى 15 ملغ) أو Esmolol infusion
بديل: Diltiazem 0.25 ملغ/كغ IV على 2 دقيقة، ثم infusion (تجنب مع قصور قلب شديد EF منخفض)
عند قصور القلب/EF منخفض: Digoxin أو Amiodarone بدلاً من حاصرات الكالسيوم
الهدف: معدل قلب <110 نبضة/دقيقة

مضاد التخثر — نقاط سريعة (CHA₂DS₂-VASc)

يُقيَّم كل مريض AF لخطر السكتة: قصور قلب، ارتفاع ضغط، عمر≥75 (نقطتان)، سكري، سكتة سابقة (نقطتان)، مرض وعائي، عمر 65-74، جنس أنثى. نقطة ≥2 عند الرجال أو ≥3 عند النساء → مضاد تخثر مزمن (DOAC أو وارفارين).

لا تُقدِم على cardioversion لمريض AF مستقر تتجاوز نوبته 48 ساعة أو مجهولة المدة دون تقييم خطر الخثرة أولاً — خطر انصمام دماغي حقيقي.

🔥 الحروق الحادة (Burns) ABA 2024

التقييم الأولي (ABC + C للحرق)

أوقف عملية الحرق (أبعد الملابس المحترقة، برّد بماء فاتر 10-20 دقيقة — لا ماء مثلج)

↓

قيّم مجرى الهواء: حروق الوجه/الشعر الأنفي/بحة صوت/سخام بالبلعوم = خطر إصابة استنشاقية → تنبيب مبكر قبل تطور الوذمة

↓

قيّم نسبة مساحة سطح الجسم المحروقة (%TBSA) بقاعدة التسعات (Rule of Nines)

↓

حدد عمق الحرق ودرجته

قاعدة التسعات (Rule of Nines) — البالغين

المنطقة	النسبة
الرأس والعنق	9%
كل طرف علوي	9%
الجذع الأمامي	18%
الجذع الخلفي	18%
كل طرف سفلي	18%
الأعضاء التناسلية	1%

تصنيف عمق الحرق

الدرجة	الوصف	المظهر
سطحي (أول)	البشرة فقط	احمرار مؤلم بدون فقاعات (مثل حرق الشمس)
جزئي سطحي (ثاني سطحي)	البشرة + جزء من الأدمة	فقاعات، مؤلم جداً، احمرار فاتح
جزئي عميق (ثاني عميق)	معظم الأدمة	لون أبيض رخامي، ألم أقل (تأذي أعصاب)
كامل السماكة (ثالث)	كامل الجلد	لون أبيض شمعي أو أسود متفحم، غير مؤلم (تخرب أعصاب)

معادلة السوائل (Parkland Formula)

الحجم الكلي (24 ساعة) = 4 مل × وزن (كغ) × %TBSA
يُعطى نصف الكمية في أول 8 ساعات من وقت الحرق (وليس وصول المريض)، والنصف الآخر خلال 16 ساعة المتبقية.
محلول: Lactated Ringer's (يُفضّل على السيروم الملحي العادي لتجنب الحماض فرط الكلوري)

معايير التحويل لمركز حروق متخصص

حروق كاملة السماكة >5% من سطح الجسم
حروق جزئية >10% من سطح الجسم عند أي عمر، أو أي نسبة عند الأطفال/المسنين
حروق الوجه، اليدين، القدمين، الأعضاء التناسلية، المفاصل الكبرى
حروق كهربائية أو كيميائية
إصابة استنشاقية مرافقة
حرق مع رض مرافق أو أمراض مزمنة معقدة

لا تضع الثلج مباشرة على الحرق (يزيد تلف الأنسجة). لا تفقأ الفقاعات في الإسعاف الأولي. غطِّ الحرق بشاش نظيف جاف أو مبلل رطب معقم.

⚡ الصعق الكهربائي والصاعقة ACEP 2024

المبادئ الأساسية

الإصابة الكهربائية قد تسبب أذية داخلية شديدة (عضلات، قلب، أعصاب) رغم أن الحرق الجلدي الظاهر قد يكون بسيطاً — "جبل الجليد الكهربائي".

التدبير الإسعافي

تأكد من فصل مصدر التيار قبل الاقتراب من المصاب (سلامة المسعف أولاً)

↓

ABC + مراقبة قلبية مستمرة (خطر اضطراب نظم فوري ولاحق)

↓

تخطيط قلب لكل المرضى — حتى لو بدون أعراض

↓

فحص نقاط الدخول والخروج للتيار (تساعد بتقدير مسار الأذية الداخلية)

↓

راقب علامات انحلال الربيدات: CK، بول داكن، وظائف كلى

↓

سوائل IV سخية إذا انحلال ربيدات (هدف إدرار بولي عالٍ لحماية الكلى)

إصابة الصاعقة (Lightning) — خصوصية

غالباً تسبب سكتة قلبية فورية (asystole) قد تنتكس تلقائياً — لكن الشلل التنفسي المرافق يطول أكثر فيسبب سكتة قلبية ثانوية بنقص الأكسجة
قاعدة Reverse Triage: عند إصابات جماعية بالصاعقة، عالج "الموتى ظاهرياً" (سكتة قلبية) أولاً — لأن فرصة الإنعاش الناجح عالية بعكس الرض العادي
راقب لظهور Keraunoparalysis (شلل مؤقت بالأطراف، يتحسن عادة تلقائياً)

معايير القبول والمراقبة

تيار عالي الفولتية (>1000 فولت) أو فقدان وعي أو اضطراب نظم على ECG → قبول للمراقبة القلبية 24 ساعة
تيار منزلي منخفض الفولتية بدون أعراض وECG طبيعي → يمكن الخروج بعد مراقبة قصيرة

🌊 الغرق (Drowning) ILCOR 2024

التعريف والفيزيولوجيا المرضية

الغرق: ضعف تنفسي ناتج عن غمر/انغماس بسائل. المشكلة الأساسية هي نقص الأكسجة الناتج عن استنشاق الماء أو تشنج الحنجرة — وليس "الماء بالرئتين" كسبب رئيسي دائماً.

التدبير الإسعافي

أخرج المصاب من الماء بأسرع وأأمن طريقة (احذر إصابة عنق مرافقة عند الغوص/القفز)

↓

ABC معكوس الأولوية قليلاً: ابدأ بالتهوية (5 نفخات إنقاذ أولاً) قبل ضغطات الصدر لأن السبب الأساسي نقص الأكسجة

↓

أكسجين عالي التدفق للجميع، حتى مع أعراض خفيفة

↓

لا تحاول تفريغ الماء من الرئتين (مناورة Heimlich غير مفيدة هنا وقد تؤخر الإنعاش)

↓

راقب لتطور الوذمة الرئوية غير القلبية (قد تظهر متأخرة حتى 4-6 ساعات)

↓

صحح نقص الحرارة المرافق غالباً (خاصة بالماء البارد)

معايير المراقبة والخروج

مريض عديم الأعراض تماماً مع فحص وSpO2 طبيعيين بعد 6-8 ساعات مراقبة → يمكن الخروج
أي سعال، صفير، نقص أكسجة، أو تغيّم وعي → قبول للمراقبة والمشاهدة للوذمة الرئوية المتأخرة

"غرق جاف" و"غرق ثانوي" مصطلحات قديمة غير دقيقة علمياً — التصنيف الحديث يعتمد فقط على وجود/عدم وجود أعراض تنفسية عند التقييم وخلال فترة المراقبة.

☀️ ضربة الحرارة (Heat Stroke) ACEP 2024

التعريف والتصنيف

الحالة	الحرارة المركزية	الوعي
الإنهاك الحراري (Heat Exhaustion)	<40°C	طبيعي، قد يكون تعب/دوخة
ضربة الحرارة (Heat Stroke)	>40°C	اضطراب عصبي (تخليط، اختلاج، سبات)

ضربة الحرارة الجهدية (Exertional): شباب رياضيون، تطور سريع. ضربة الحرارة غير الجهدية (Classic): مسنون/أمراض مزمنة، طقس حار، تطور تدريجي.

التدبير الإسعافي — الأولوية القصوى: التبريد السريع

ABC + أكسجين + مراقبة قلبية

↓

التبريد الفوري: الغمر بماء بارد/جليدي (Cold water immersion) — الطريقة الأسرع والأفعل، الهدف خفض الحرارة لـ <39°C خلال 30 دقيقة

↓

إذا تعذر الغمر: رش بماء فاتر + مراوح قوية (تبخير) + كمادات ثلج على الرقبة/الإبطين/الأربية

↓

سوائل IV سيروم ملحي بارد إذا أمكن

↓

راقب: وظائف كلى (خطر AKI)، CK (انحلال ربيدات)، تخثر (خطر DIC)، كبد

↓

أوقف التبريد الفعّال عند وصول الحرارة لـ 38.5-39°C (تجنب فرط التبريد الارتدادي)

لا تستخدم خافضات الحرارة الدوائية (Acetaminophen/NSAIDs) — لا فائدة لها في ضربة الحرارة (ليست حمى بآلية مركزية) وقد تضر الكبد/الكلى المتأذيين أصلاً. التبريد الفيزيائي السريع هو العلاج الوحيد الفعّال.

🐍 لدغات الأفاعي والحشرات (Envenomation) WHO 2024

لدغة الأفعى

طمئن المريض (القلق يسرّع انتشار السم)، ثبّت الطرف المصاب بمستوى القلب أو أخفض قليلاً

↓

أزل أي مجوهرات/أشياء ضاغطة من الطرف قبل التورم

↓

لف ضماد ضاغط غير محكم بضغط خفيف (Pressure immobilization) فقط لأنواع أفاعي عصبية السمية — لا يُنصح به عالمياً لكل الأنواع

↓

راقب علامات السمية: تورم متصاعد، اضطراب تخثر (نزف لثة/دم بالبول)، أعراض عصبية (تدلي جفن، ضعف عضلي، صعوبة بلع)

↓

مصل مضاد السم (Antivenom): يُعطى عند علامات سمية جهازية أو تطور موضعي سريع — بعد اختبار حساسية إن توفر

الممنوعات في إسعاف لدغة الأفعى

❌ لا تشق الجرح أو تحاول مص السم
❌ لا تربط عاصبة (Tourniquet) محكمة — تسبب نخر بالطرف
❌ لا تضع ثلجاً مباشرة على مكان اللدغة
❌ لا تعطِ أدوية مضادة للالتهاب (Aspirin/NSAIDs) — تزيد خطر النزف مع اضطراب التخثر

لدغات ولسعات الحشرات (عقرب، نحل، دبور)

لدغة العقرب: ألم موضعي شديد ± أعراض جهازية عصبية (عند الأنواع الخطيرة: تعرق، سيلان لعاب، تشنجات) — علاج داعم، مصل مضاد إذا توفر ومتوفرة عند أعراض جهازية.
لسعة نحل/دبور: أزل الإبرة بالكشط (لا بالضغط لتفادي حقن مزيد من السم) — راقب فوراً لعلامات التأق (انظر قسم التأق) خاصة عند تحسس سابق أو لسعات متعددة.

أي علامة تأق (صعوبة تنفس، تورم وجه/شفاه، هبوط ضغط) بعد أي لدغة أو لسعة = أدرينالين فوراً بغض النظر عن نوع اللدغة (انظر بروتوكول التأق).

💊 التسمم الدوائي والجرعة الزائدة (Toxidromes) ACMT 2024

المبادئ العامة

ABC أولاً — استقرار المريض قبل أي محاولة تشخيص نوعي للسم

↓

تحديد المتلازمة السمية (Toxidrome) من الفحص السريري + التاريخ + أدوية بمكان الحادثة

↓

فحوصات: سكر دم (إلزامي لكل مريض بتغيّم وعي)، ECG (QRS/QT)، باراسيتامول وساليسيلات دموي (حتى بدون شبهة مباشرة)

↓

فحم فعال (Activated Charcoal) 1 غ/كغ فموي/أنبوب أنفي معدي — الأفضل خلال ساعة من الابتلاع وعند مجرى هوائي محمي

المتلازمات السمية الرئيسية (Toxidromes)

المتلازمة	العلامات	الترياق
أفيونات (Opioid)	تقبض حدقات، بطء تنفس، هبوط وعي	Naloxone 0.4-2 ملغ IV/IM/IN، كرر حسب الاستجابة
بنزوديازيبين	هبوط وعي، بطء تنفس أخف من الأفيونات	عادة داعم فقط — Flumazenil نادراً (خطر اختلاج عند إدمان مزمن)
مضاد كولين (Anticholinergic)	توسع حدقات، جفاف جلد، احمرار، تسرع قلب، هذيان ("عمياء كالخفاش، جافة كالعظم، حمراء كالشمندر، مجنونة كقبعة")	داعم، بنزوديازيبين للهياج، Physostigmine بحالات مختارة
كوليني (Cholinergic — منظمات فوسفورية)	سيلان لعاب، تعرق، تقبض حدقات، بطء قلب، تشنجات	Atropine بجرعات متصاعدة + Pralidoxime
مضادات اكتئاب ثلاثية الحلقات (TCA)	QRS متسع، هبوط ضغط، اختلاج، اضطراب نظم	Sodium bicarbonate IV bolus (يضيّق QRS ويحمي القلب)
سيروتونيني (Serotonin Syndrome)	هياج، رمع عضلي (clonus)، فرط منعكسات، ارتفاع حرارة	بنزوديازيبين + Cyproheptadine بالحالات الشديدة
ساليسيلات (Aspirin)	طنين أذن، فرط تنفس، حماض استقلابي + قلاء تنفسي مختلط	Sodium bicarbonate (قلونة البول لزيادة الطرح) ± غسيل كلوي بالحالات الشديدة
أسيتامينوفن (Paracetamol)	غالباً بدون أعراض بالبداية! سمية كبدية متأخرة 24-72 ساعة	N-acetylcysteine (NAC) — يُعطى حسب مخطط Rumack-Matthew من مستوى الدم بعد 4 ساعات

التسمم بالأسيتامينوفن خطير تحديداً لأن المريض قد يبدو بصحة جيدة تماماً بأول 24 ساعة بينما التخرب الكبدي جارٍ بصمت — لا تنتظر الأعراض لطلب المستوى الدموي وبدء NAC.

🦵 إقفار الطرف الحاد (Acute Limb Ischemia) ESVS 2024

التعريف والأسباب

إقفار الطرف الحاد: انقطاع مفاجئ بالتروية الشريانية للطرف — إسعافي قصوى (نافذة ذهبية 6 ساعات لإنقاذ الطرف). الأسباب: صمة قلبية المنشأ (رجفان أذيني الأشيع)، خثرة على لويحة تصلب عصيدي، تسلخ أبهر ممتد.

العلامات الست الكلاسيكية (6 P's)

العلامة	بالعربية
Pain	ألم مفاجئ شديد
Pallor	شحوب
Pulselessness	غياب النبض المحيطي
Paresthesia	تنميل/خدر (علامة إنذارية مبكرة لتأذي عصبي)
Paralysis	شلل حركي (علامة متأخرة خطيرة — يهدد بقاء الطرف)
Poikilothermia	برودة الطرف مقارنة بالسليم

التدبير الإسعافي

مضاد تخثر فوري: Heparin IV bolus (80 وحدة/كغ) ثم infusion — لا تؤخر بانتظار التصوير

↓

استشارة جراحة وعائية إسعافية فورية

↓

تصوير دوبلر/CT angiography لتحديد موقع الانسداد (لا يؤخر التدخين الجراحي عند شلل حركي)

↓

التدخل: استئصال الخثرة الجراحي (Embolectomy)، أو تحليل الخثرة عبر القثطرة (Catheter thrombolysis)، أو مجازة وعائية حسب الحالة

↓

راقب بعد إعادة التروية: متلازمة إعادة التروية (فرط بوتاسيوم، انحلال ربيدات، حماض)

وجود شلل حركي أو فقدان حس عميق = علامة تهدد بقاء الطرف خلال ساعات — إسعافي جراحي فوري، لا وقت لانتظار مواعيد التصوير الروتينية.