ترجمة عربية كاملة لفصل "القصة المرضية والفحص السريري" من Oxford Handbook of Clinical Medicine (الطبعة العاشرة) — لأغراض تعليمية للأطباء والطلاب الناطقين بالعربية.
أخذ قصة مرضية جيدة فنٌّ ومهارة أساسية: يجب أن يُبنى 80% من التشخيصات على القصة المرضية وحدها، بينما تضيف العلامات التي تُكتشف بالفحص نحو 10% إضافية. القصة الجيدة قد تُغني عن الحاجة للفحوصات الغازية والتعرّض للإشعاع. لا تعتمد على العلامات أو الفحوصات للتشخيص، بل استخدمها لتأكيد ما تشتبه به.
المنهج العام
- عرّف بنفسك وتأكد من راحة المريض.
- اطلب الموافقة على كل شيء: الحديث، الفحص، إجراء الاختبارات.
- أرِح المريض: العلاقة الطيبة قد تخفف من الضيق.
- كن حواريًا لا استجوابيًا.
- ابدأ بأسئلة مفتوحة ودَع المريض يروي قصته، ثم وجّهه لاحقًا نحو النقاط التشخيصية المهمة إن لزم.
الشكوى الرئيسية (Presenting problem)
استخدم أسئلة مفتوحة: "لماذا أتيت لرؤيتي اليوم؟" ودوّن كلمات المريض نفسها لا المصطلحات الطبية.
قصة الشكوى الحالية
متى بدأت؟ كيف بدأت: ما أول شيء لاحظه المريض؟ كيف تغيّرت الأمور منذ ذلك الحين؟ هل حدثت من قبل؟ بالنسبة للألم استخدم مبدأ SOCRATES:
- S — Site: الموضع.
- O — Onset: بداية الألم — تدريجي أم مفاجئ.
- C — Character: طبيعة الألم (ما وصفه؟).
- R — Radiation: الانتشار — إلى أين يمتد؟
- A — Associations: أعراض مرافقة، مثل الغثيان والتعرّق.
- T — Timing: ثابت أم متقطع.
- E — Exacerbating/relieving factors: عوامل التفاقم والتخفيف — الجهد، الطعام، وقت اليوم.
- S — Severity: الشدة، مثلًا على مقياس من 1 إلى 10 مقارنة بأسوأ ألم سابق.
الاستجواب الموجّه يُضيّق قائمة التشخيصات التفريقية المحتملة. استخدم أسئلة محددة أو "مغلقة" حول التشخيصات التفريقية التي تفكر بها. راجع الأجهزة ذات الصلة (الاستقصاء الجهازي)، ولا تنسَ عوامل الخطورة: السفر، المهنة، الاتصال الجنسي.
القصة المرضية السابقة
هل دخل المستشفى من قبل؟ أمراض سابقة؟ عمليات جراحية؟ مشاكل تخدير؟ فحوصات سابقة حتى لو لم يصل التشخيص إلى نتيجة؟
القصة الدوائية
الأقراص، الحقن، الأدوية "بدون وصفة"، الأعشاب، وسائل منع الحمل. اسأل عن الحساسية وماذا حدث للمريض بالتحديد: فرّق بين الأعراض الجانبية (غثيان، إسهال) والتحسس (طفح، وزيز، تأق).
القصة الاجتماعية
استفسر دون تطفّل. "من يعيش معك في المنزل؟" الحياة اليومية: العمل، الوجبات، العناية الذاتية، الرياضة، الحركة (وسائل المساعدة، الدرج). جودة الحياة أمر ذاتي لا موضوعي: ماذا يستمتع به المريض؟ وما الذي لا يستطيع فعله بسبب المرض؟ استفد من منظور طبيب الأسرة الفريد إن وُجد — فقد يعرف المريض وعائلته منذ عقود. هل لديه توجيه مسبق؟ استفسر عن التدخين (سنة-علبة = 20 سيجارة/يوم لمدة سنة)، الكحول (استبيان CAGE)، وتعاطي المخدرات.
القصة العائلية
اسأل عن صحة الأقارب من الدرجة الأولى والثانية وسبب الوفاة. اذكر الأمراض ذات الصلة بالشكوى الحالية، مثل أمراض الكلى والكبد. فكّر في عوامل الخطورة القلبية الوعائية والسرطان. ارسم شجرة العائلة (انظر المربّع أدناه). الاستقصاء الجهازي يساعد على كشف أعراض غير مُصرَّح بها رغم أن بعضها قد يكون غُطّي في قصة الشكوى الحالية.
- لخّص مع المريض. اطلب منه إخبارك بأي شيء نسيته.
- لا تتردد في مراجعة القصة لاحقًا: التذكّر يتغيّر (غالبًا في الجولة الصباحية عندما يسأل الاستشاري نفس الأسئلة).
التقدم في علم الوراثة يمسّ كل فروع الطب. من المهم بشكل متزايد أن يحدّد الأطباء المرضى المعرّضين لخطر مرتفع من الأمراض الوراثية، وأن يُحيلوهم بشكل مناسب. المهارة الأساسية هي رسم شجرة العائلة لمساعدتك على بناء القصة العائلية:
- ابدأ بالمريض (probandus). ارسم مربعًا للذكر ودائرة للأنثى. أضف سهمًا صغيرًا يشير إلى أن هذا الشخص هو المريض الدليل (proband) — الشخص الذي عبره تُستقصى شجرة العائلة.
- أضف والدَي المريض وإخوته وأخواته. سجّل معلومات أساسية فقط، مثل العمر وإن كان حيًا وبصحة جيدة (a&w). إن كان متوفيًا، دوّن العمر وسبب الوفاة، وارسم خطًا مائلًا عبر رمز ذلك الشخص.
- اطرح السؤال المفتاحي: "هل أُصيب أي أحد آخر في عائلتك بمشكلة مشابهة، مثل نوبة قلبية/ذبحة/سكتة/سرطان؟" اسأل عن الأمراض (أو الأعراض المحتملة) ذات الصلة بمشكلة مريضك الرئيسية.
- وسّع شجرة العائلة صعودًا لتشمل الأجداد. إذا لم تكن المعلومات عن الأجداد متوفرة، وسّعها إلى الأعمام والعمات وأبناء عمومة المريض. إذا لم تكشف عن مشكلة حتى الآن، لا داعي للمزيد — من غير المرجح أن تكون قد فوّتّ مرضًا سائدًا مهمًا وراثيًا. قد تحتاج الشجرة إلى مزيد من التوسّع للأمراض المتنحية والمرتبطة بالجنس.
- اسأل عن زواج الأقارب (يُرسَم بخط مزدوج) الذي يزيد خطر الأمراض المتنحية.
- ظلّل من أُصيب بالمرض في شجرة العائلة. النقطة الممتلئة = أنثى مصابة؛ المربع الممتلئ = ذكر مصاب. هذا يساعد على توضيح نمط الوراثة.
- إذا حدّدت قابلية عائلية، أو كان لدى مريضك حالة وراثية معروفة، وسّع شجرة العائلة إلى الأسفل والجوانب (الأبناء، الأخوة، أبناء الإخوة) لتحديد من قد يكون معرّضًا للخطر ويستفيد من الفحص. أحِل إلى أخصائي وراثة للاستشارة.
الأعراض (Symptoms) يُبلَّغ عنها ويصفها المرضى.
العلامات (Signs) تُكتشف بالمعاينة والفحص الفيزيائي.
معًا، تُشكّل الأعراض والعلامات صورة عن الصحة أو المرض، وتتطور بمرور الوقت وفق التاريخ الطبيعي للمرض أو استجابةً للعلاج.
تذكّر: نسأل الأسئلة لنحصل على معلومات تساعدنا في التشخيص التفريقي، لكن علينا أيضًا أن نسأل لنعرف حياة مرضانا. العلاقة والاحترام يساعدانك على التشخيص وفهم معنى المرض لهذا المريض أمامك. المرضى (والأمراض) نادرًا ما تقرأ الكتب المدرسية، فلا تندهش إن كانت بعض الأعراض غامضة وبعضها الآخر بلا معنى. تعلّم أن تتعرّف على الأنماط، لكن لا تكن متطفلًا لدرجة اختلاقها حين لا وجود لها. العلامات قد تكون سهلة الاكتشاف أو خفيّة؛ يمكن أن تكون طبيبًا جيدًا دون أن تكتشف كل علامة — استمع وانظر، ثم استمع أفضل وانظر مجددًا (لاحقًا). التعلّم عملية مستمرة مدى الحياة.
تمامًا كما يعمل البهلوانون الماهرون دون شبكة أمان، قد يعمل الأطباء ذوو الخبرة دون استقصاءٍ يغطي طيف الأعراض التي يمكن أن ترافق المرض. للقيام بذلك يجب أن تكون ماهرًا بما يكفي لفهم كل دقائق الشكوى الحالية. حتى تتأكد من أنك غطيت كل الأعراض التي تساعدك على تحقيق التشخيص أو تنقيحه، أو حين يفشل نمط الأعراض المُعطى في توجيهك، جرّب الاستقصاء الجهازي.
أسئلة عامة
قد تكون الأهم:
- فقدان الوزن
- الحمّى / التعرق الليلي
- الكتلة (Lump)
- التعب / الوهن / الخمول
- النوم
- الشهية
- الحكة / الطفح
- المزاج
أعراض قلبية تنفسية
- ألم الصدر.
- ضيق النفس: قدّر القدرة على الجهد (قبل الحاجة للتوقف بسبب ضيق النفس) وكيف تغيّرت، مثل عدد درجات السلّم المصعودة/المسافة المقطوعة/سرعة المشي.
- ضيق النفس الانتيابي الليلي (PND) بسبب تعذّر الاستلقاء (orthopnoea) (ضيق نفس عند الاستلقاء المسطّح، عرض لخلل وظيفة البطين الأيسر). قدّره بعدد الوسائد اللازمة للنوم.
- الوذمة: اسأل عن المناطق المعتمِدة — الكاحلين، الساقين، أسفل الظهر إن كان جالسًا.
- الخفقان (الشعور بضربات القلب): هل يستطيع طرق الإيقاع بيده؟
- الإغماء / ما قبل الإغماء.
- السعال: البلغم؟ نفث الدم (haemoptysis)؟
أعراض هضمية
- ألم البطن. استخدم SOCRATES: الموضع؛ البداية؛ الطبيعة: ثابت أو مغصي، حاد أو خفيف؛ الانتشار؛ عوامل مرافقة: الأكل، حركة الأمعاء؛ التوقيت؛ عوامل التفاقم/التخفيف؛ الشدة.
- أسئلة أخرى — فكّر بالأعراض عبر القناة الهضمية بأكملها من الفم إلى الشرج:
- البلع.
- عسر الهضم.
- الغثيان/الإقياء. قيء الدم (haematemesis) هو إقياء الدم.
- عادة التبرّز.
- البراز: اللون، القوام، الدم، المخاط، صعوبة الشطف، الإلحاح. الزحير (tenesmus) هو الإحساس بعدم التفريغ الكامل (مثلًا بسبب ورم). الميلينا (melaena) دم متغيّر (أسود) يُمرَّر عبر الشرج، برائحة كريهة مميزة ومظهر قطراني.
أعراض بولية تناسلية
- سلس البول: إجهادي أو إلحاحي.
- عسر التبول: تبول مؤلم.
- بيلة دموية: دم مرئي أو بول وردي.
- البول الرغوي يوحي ببيلة بروتينية.
- التبول الليلي.
- تكرار التبول.
- كثرة البول (كميات كبيرة من البول).
- التردد: صعوبة بدء التبول.
- التنقيط النهائي.
- الإفرازات المهبلية: اللون، الرائحة.
- عسر الجماع.
- الطمث: التكرار، الانتظام، المدة، الألم، الخثرات. أول يوم من آخر دورة طمثية. عدد مرات الحمل والولادات. البلوغ. سن اليأس. هل يوجد احتمال حمل حاليًا؟
أعراض عصبية
- الحواس الخاصة: البصر، السمع، الشمّ، الذوق.
- النوبات، الإغماءات، "النوبات الغريبة".
- الصداع.
- تنمّل ("دبابيس وإبر").
- الخدر.
- ضعف الأطراف.
- ضعف التوازن.
- مشاكل الكلام.
- اضطراب العضلة العاصرة: احتباس بولي، سلس.
- الوظيفة العقلية العليا والأعراض النفسية.
أعراض عضلية هيكلية
- ألم، تصلّب، تورّم المفاصل.
- تغيّر يومي في الأعراض (مثلًا أسوأ صباحًا).
- عجز وظيفي.
- أعراض مرض جهازي: طفح، تقرحات الفم، تساقط الشعر، انسداد أنفي، توعّك. اسأل: "متى شعرت آخر مرة أنك بخير؟"
أعراض الغدة الدرقية
- عدم تحمّل الحر / التعرّق.
- القلق.
- الإسهال.
- قلّة الطمث.
- ↑ الشهية، نقص الوزن.
- الرعاش.
- الخفقان.
- أعراض بصرية بسبب مرض العين الدرقي.
- عدم تحمّل البرد.
- مزاج منخفض.
- التعب.
- شعر رقيق.
- تغيّر الصوت.
- الإمساك.
- جفاف الجلد.
- زيادة الوزن.
يمكن أن تنجم الأعراض غير النوعية عن طيف واسع من الحالات، ولا تُوجّه الطبيب بسهولة نحو تشخيص محدد.
شائع لدرجة أنه يُعدّ نوعًا من الطبيعي. واحدة فقط من كل 400 حالة تعب تصل إلى الطبيب.
اسأل: متى بدأ وكيف تطور بمرور الوقت، مدة النوم، صعوبات النوم أو البقاء نائمًا، التبول الليلي، النوم أثناء النهار، عوامل التفاقم/التخفيف (الجهد، الألم)، الأثر على الحياة اليومية، ضغوطات الحياة، الأدوية (وتوقيتها)، الكحول، تعاطي المخدرات.
فكّر بإجراء: CBC، ESR، شوارد الدم واليوريا، غلوكوز البلازما، وظائف الدرقية.
بينما التعرّق الليلي شائع، فإن التعرّق الغزير الذي يتطلب تغيير الملابس/الفراش هو عرض أكثر إنذارًا يرتبط بالإنتان (مثل السل والبروسيلا)، الأمراض التكاثرية اللمفاوية، والأورام الخبيثة الأخرى.
فرط التعرّق (Hyperhidrosis) = تعرّق مفرط:
- أوّلي، مثل التهاب الغدد العرقية القيحي. العلاج: مضادات التعرّق (كلوريد الألمنيوم 20%)، استئصال الودّي، الرحلان الأيوني.
- ثانوي لسبب آخر (انظر الجدول أدناه).
| الفئة | أمثلة |
|---|---|
| إنتان | أي إنتان — بكتيري، فيروسي، فطري، نموذجي وغير نموذجي |
| محفّز حاد | الألم، القلق |
| غدد صم | فرط الدرقية، ضخامة الأطراف، ورم القواتم الكظرية، سن اليأس |
| ارتشاحي | الأورام الخبيثة، الداء النشواني |
| أدوية | الصحة النفسية: SSRIs، أميتريبتيلين، هالوبيريدول، كلوزابين. باركنسون: مثبطات الأستيل كولينستراز. مسكّنات: الأفيونات، NSAIDs. مضادات ميكروبية: السيفالوسبورينات، الكينولونات، أسيكلوفير، ريبافيرين. غدد صم: الستيرويدات، الليفوثيروكسين، السلفونيل يوريا، الإنسولين |
| الانسحاب | الأفيونات، الغابابنتين، الكحول، الكافيين |
اسأل عن الأدوية. فكّر بالإنتان. افحص لكشف اعتلال العقد اللمفاوية وضخامة الطحال. أي علامات فرط درقية؟
فحوصات: الحرارة، ESR، وظائف الدرقية، CBC، زرع — دم، بول، غيرها حسب الاستطباب.
يؤدي إلى دخول المستشفى، فقدان الثقة، والاعتمادية.
- عضلي هيكلي: التهاب مفاصل تنكسي/رثياني، كسر (غير مكتشف)، مثل كسر عنق الفخذ.
- جهاز عصبي مركزي: ↓الرؤية، خلل إدراكي، اكتئاب، اعتلال أعصاب محيطي، باركنسونية، اعتلال عضلي، ورم خبيث، آفة/انضغاط الحبل الشوكي.
- إنتان: التهاب مجرى بولي، التهاب رئوي.
- غدد صم: قصور الدرقية.
- قلبي وعائي: هبوط ضغط وضعي، اضطراب نظم.
- أدوية: البنزوديازيبينات، أقراص النوم، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، MAOI، مضادات الذهان، الأفيونات، مضادات الصرع، خافضات الضغط، مضادات الذبحة، الكحول.
- بيئي: الإضاءة، سطح المشي.
يشمل العلاج معالجة الإصابات، تقليل عوامل الخطورة، وتقليل خطر الإصابة، مثل هشاشة العظام. النهج متعدد الاختصاصات هو الأفضل بمشاركة معالجي العمل والعلاج الطبيعي، لأن معظم حالات السقوط متعددة العوامل.
أمر تافه — حتى نعاني نحن أنفسنا بضع ليالٍ بلا نوم. عندها يصبح النوم أكثر الأشياء المرغوبة، ومنحه أفضل ما يمكننا فعله، كتسكين الألم. لكن لا تُعطِ أدوية دون البحث عن السبب.
- ذاتي الحدّ: اضطراب الرحلات الجوية، الضغط، العمل بنظام الورديات، دخول المستشفى.
- صحة نفسية: الاكتئاب، القلق، الهوس، التهيّج الحركي النفسي/الذهان.
- عضوي: اضطراب حسي (ألم، طنين، حكة)، ضيق النفس (الربو، تعذّر الاستلقاء، انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم)، حركي (خلل التوتر، متلازمة تململ الساقين — افحص الفيريتين)، الخرف.
- أدوية: مثل مدرّات البول، الستيرويدات، ناهضات الدوبامين، الكوكايين، الكحول.
- نادر: التهاب الدماغ، اعتلال دماغي.
نظافة النوم: لا قيلولة نهارية، روتين نوم منتظم. أوقف الكافيين والنيكوتين. تجنّب الرياضة المتأخرة، وقت الشاشات، والكحول.
الأدوية المنوّمة: لا تُحدث نومًا طبيعيًا. الأعراض الجانبية: نعاس نهاري، أرق ارتدادي، إدمان. العلاج المعرفي السلوكي أفضل.
اسأل: ما الذي يُثيرها؟ مثل بعد الاستحمام ≈ كثرة الحمر الحقيقية. التعرّض، مثل الحيوانات (تأتّب) أو التماس (إكزيما تهيّجية). هل تأثّر آخرون؟ مثل الجرب.
افحص: الجلد (جحور الجرب بين أصابع اليدين، القمل على جذوع الشعر، بثور الركبة والمرفق [التهاب الجلد الحلئي الشكل]، الانتبار الشروي)؛ الجهازي (اليرقان، ضخامة الطحال، اعتلال عقد لمفاوية، الدرقية).
استقصِ: CBC، ESR، الغلوكوز، وظائف الكبد، وظائف الكلى، الفيريتين، وظائف الدرقية.
| مرض جلدي أوّلي | أسباب ثانوية |
|---|---|
| إكزيما، تأتّب، شرى | مرض كبدي (أملاح صفراوية)، مصل موجب HIV، أدوية (مثل الأفيونات) |
| الجرب | يوريميا، سكري |
| الحزاز المسطح | خباثة (مثل اللمفوما)، مرض الدرقية |
| التهاب الجلد الحلئي الشكل | كثرة الحمر الحقيقية |
| جفاف الجلد | فقر دم بعوز الحديد |
العلاج: عالج السبب، المرطّبات، زيوت الاستحمام المرطّبة، مضادات الهيستامين (للنوم إن لم تُخفّف الحكة).
يشغل بال المرضى والأطباء معًا أن الأعراض غير النوعية قد تنذر بخباثة كامنة. ورغم أن القيمة التنبؤية للأعراض غير النوعية منخفضة بالنسبة لسرطان بعينه، إلا أن الخطر الإجمالي لحمل أي نوع من السرطان أعلى، والأعراض غير النوعية (بما فيها فقدان الوزن غير المُفسَّر، التعب، ألم البطن غير النموذجي، والغثيان المستمر) موجودة في نسبة مهمة من تشخيصات السرطان.
بما أن الأعراض غير النوعية يمكن أن تنجم عن مجموعة متنوعة من الحالات يكون السرطان واحدًا محتملًا من بينها، فإن تحديد الفحوصات التشخيصية المناسبة ومسار الإحالة للأعراض غير النوعية أمرٌ صعب. توجد بيانات ناشئة تدعم مسارات إحالة مخصصة للمرضى الذين تظهر لديهم أعراض غير نوعية ومقلقة في آن، ولا يستوفون معايير مسار الإحالة العاجل الخاص بورم بعينه.
هدف الفحص الفيزيائي هو تأكيد أو استبعاد أو تحديد التشخيص الذي كشفته القصة المرضية. يبدأ الفحص التقليدي بمسح بصري للمريض وبيئته. ثم ينتقل من اليد، صعودًا إلى الذراع، فالوجه والرقبة، ثم نزولًا في الجسم ليشمل الفحص القلبي والتنفسي والبطني. يُعاد بعد ذلك زيارة الجسم كله بفحص عصبي مركزي ومحيطي. مع الخبرة، يصبح الفحص الفيزيائي أسرع مع اعتماد نهجك أكثر على قصة المريض.
- الحالة العامة: هل المريض بخير أم مريض؟ هل قد يكون أشد مرضًا مما يبدو؟
- المظهر: هل يوحي بتشخيص، مثل ضخامة الأطراف، متلازمة كوشينغ، قصور النخامة، فرط/قصور الدرقية، مارفان، تصلّب جهازي، تيرنر، ورم ليفي عصبي، باركنسونية، متلازمة SVC؟ دنف؟ بدانة؟
- الألم: هل يجعله ثابتًا (التهاب صفاق) أم يتلوّى (مغص)؟
- التنفس: مجهد، سريع، سطحي، غير منتظم؟
- المزاج/الوجدان؟ مناسب أم لا؟
- ابحث عن أدلة: الأكسجين، بخاخ GTN، بخاخ الربو، جهاز قياس الغلوكوز، وسيلة مساعدة للمشي.
- علامات المرض الجهازي في اليدين.
- الأظافر: تعجّر، تقعّر ظفري (بعوز الحديد)، انحلال ظفري (صداف)، احتشاءات محيط الظفر (التهاب أوعية صغيرة)، نزف شظوي (رض، التهاب شغاف).
- المفاصل: تورّم، تشوّه، عقد هيبردن/بوشار (فصال عظمي).
- الجلد: يرقان، حمامى راحية، تصلّب، آفات (صداف، تغيرات وعائية، ورم أصفر، توسّع شعري، توفة، ورم ليفي عصبي).
- العضلات: هزال، رجفان حزمي.
- الجسّ: تقفّع دوبويترين، تكلّس.
- الامتلاء الشعري: طبيعي إذا كان <2 ثانية.
- النبض الكعبري والعضدي.
- ضغط الدم: قد يكون الاتجاه أهم من قيمة واحدة.
- ناسور شرياني وريدي، دخول وريدي (علاج وريدي مزمن/متكرر).
- المظهر: شلل بيل، جحوظ العينين.
- اللون: أزرق/أرجواني (زرقة)؛ أصفر (يرقان، بولينا، فقر دم خبيث، كاروتينيميا — إن كان الصلبة صفراء أيضًا فهو يرقان)؛ شحوب (غير نوعي)؛ فرط تصبّغ (داء ترسّب الأصبغة الدموية، أميودارون، مينوسيكلين).
- الطفح: احمرار وجني (مرض الصمام التاجي)، طفح فراشي (SLE).
- العينان: تدلّي الجفن، وهن العضلات الوبيل، طفح هيليوتروب، قوس الشيخوخة، إعتام العدسة.
- الفم: التصلب الجهازي، توسّع شعري، زرقة، تصبّغ (أديسون)، آفات الأعصاب القحفية IX وX وXII، السّلاق.
- الرائحة: رائحة كبدية، الكيتوزيه، الكحول، القنّب.
- النبض السباتي.
- الضغط الوريدي الوداجي (JVP) — تأكّد أن المريض بزاوية 45°.
- القصبة الهوائية: الجرّ، الموضع.
- الندبات: بضع القصبة، دخول وريدي مركزي.
- الدُّراق: جسّه من الخلف. يتحرك مع البلع. استمع لنفخة.
- اعتلال العقد اللمفاوية: فوق الترقوة، تحت الفك، خلف الأذن.
- الفحص القلبي الوعائي.
- الفحص التنفسي.
- فحص الثدي إن استُطبّ (مرافق لكل الفحوصات الحميمة، وعندما يُطلب).
- افحص اعتلال العقد اللمفاوية الإبطية.
- الفحص البطني. أرقِد المريض مسطّحًا (وسادة واحدة).
- افحص اعتلال العقد اللمفاوية الأربية.
- فكّر بالفحص الشرجي ومخرج البول.
- فحص نسائي إن استُطبّ.
- المرض الوعائي: غياب الشعر، جلد لامع، أقدام بلا نبض، دوالي، تقرحات، غنغرينا.
- مرض جلدي: حمامى عقدة.
- أخرى: عضلي هيكلي، مثل انحناء الظنبوب (مرض باجيت)، مفصل شاركو (اعتلالي عصبي).
- فحص الجهاز العصبي المركزي.
- فحص الجهاز العصبي المحيطي.
- فحص الحالة النفسية.
- الفحص العضلي الهيكلي لليد.
- ليست "معاينة" بالمعنى الدقيق، لكنها تُدرَج تقليديًا ضمن الفحص.
- تتفاوت خلال اليوم ضمن مدى مرجعي 95% يقع بين 35.7–37.3°م.
- حرارة المستقيم أعلى بنحو 0.6°م من الحرارة الفموية.
- تنخفض الحرارة بمقدار -0.021°م لكل عقد من العمر، فقد لا تكون الحمّى واضحة بنفس القدر مع التقدم بالعمر.
- الحرارة المركزية <35°م = انخفاض حرارة الجسم. قد يلزم مقياس حرارة خاص منخفض المدى.
يمكن أن تنجم العلامات غير النوعية عن طيف من الحالات، ولا تُوجّه الطبيب بسهولة نحو تشخيص محدد.
اعتلال العقد اللمفاوية
يمكن أن يكون تفاعليًا أو ارتشاحيًا:
إنتاني: جرثومي (قيحي، سل، بروسيلا، زهري)؛ فيروسي (EBV، HIV، CMV، التهاب كبد إنتاني)؛ أخرى (داء المقوسات، داء المثقبيات).
غير إنتاني: الساركويد، داء البريليوم، مرض النسيج الضام (رثياني، SLE)، التهاب العقد الجلدي التالي، أدوية (مثل الفينيتوين).
- الداء النشواني.
- كثرة المنسجات.
- أمراض تراكم الدهون.
- سرطان: دموي (لمفوما، ابيضاض دم)؛ نقيلي (ثدي، رئة، أمعاء، بروستات، كلية، رأس وعنق).
تغيّرات اللون
الزرقة (Cyanosis)
محيطية: جلد كامد أزرق، عادة الأصابع. تحدث مع الزرقة المركزية لكن قد تنجم أيضًا عن تغيّرات محيطية، مثل البرد، نقص حجم الدم، مرض شرياني.
مركزية: تلوّن أزرق للأغشية المخاطية (افحص اللسان). تتطلب 50غ/ل من الهيموغلوبين المنقوص الأكسجين. الزرقة المركزية تدل إذًا على نقص أكسجة الدم، لكن لا تفترض أن غياب الزرقة يعني أكسجة كافية.
الأسباب: مرض رئوي (انسداد لمعي، ربو، COPD، التهاب رئوي، انصمام رئوي، وذمة رئوية، استرواح صدر — قد يُصحّح برفع الأكسجين المستنشق)؛ مرض قلبي خِلقي مزرقّ (تحويلة من اليمين لليسار تسمح لدم منقوص الأكسجين بالوصول للدوران الجهازي، مثل تبادل الشريانين الكبيرين، VSD مع متلازمة أيزنمنجر — لا يُصحّح برفع الأكسجين المستنشق)؛ نادر: مرض هيموغلوبين الميث، طفرات جين الغلوبين.
الشحوب (Pallor)
قد لا يكون مرضيًا. أسباب محتملة: فقر الدم، انخفاض الضغط، متلازمة ستوكس-آدمز (شحوب أولًا ثم احمرار)، قصور الدرقية، قصور النخامة، المهق.
فقر الدم هو تركيز هيموغلوبين <130غ/ل عند الرجال و<120غ/ل عند النساء غير الحوامل. يمكن تقديره من الملتحمة وثنيات الجلد. تقعّر الظفر والتهاب الفم يوحيان بعوز الحديد. فقر الدم مع اليرقان يوحي بانحلال الدم. إذا كان الشحوب في طرف/إصبع واحد فقط، فكّر بالانصمام.
تغيّرات لونية أخرى
- وراثي.
- الإشعاع، التندّب.
- ↑ ACTH الذي يتفاعل تصالبيًا مع مستقبلات الميلانين: أديسون، متلازمة نيلسون بعد استئصال الكظر لكوشينغ، إفراز ACTH خارج المكان.
- لون شاحب مصفرّ في مرض الكلى المزمن مع البولينا.
- الكلف بسبب زيادة الميلانين والخلايا الميلانينية. قد يُحرَّض بوسائل منع الحمل الفموية والحمل.
- التشمّع الصفراوي، سوء الامتصاص.
- داء ترسّب الأصبغة الدموية ("السكري البرونزي").
- الكاروتينيميا.
- أدوية: كلوربرومازين، بوسلفان، أميودارون، الذهب.
الوذمة النقيرية (Pitting oedema)
بسبب زيادة الضغط الهيدروستاتيكي (مثل DVT، قصور القلب الأيمن) أو نقص الضغط الغروي بسبب انخفاض تركيز بروتينات البلازما (مثل التشمّع، المتلازمة النفروزية، اعتلال الأمعاء المُفقِد للبروتين).
الوذمة حول الحجاج
جلد الجفن رقيق جدًا وقابل لتحوّلات السوائل الصغيرة. الأسباب: التهاب الجلد التماسي (مساحيق العين)؛ وذمة وعائية (وراثية أو مكتسبة)؛ إنتان (التهاب النسيج الخلوي الحجاجي قد يهدد الحياة ويحتاج علاجًا عاجلًا، وكذلك EBV)؛ إن وُجد جحوظ، فكّر بغريفز؛ مرض النسيج الضام (التهاب الجلد والعضلات، SLE، الساركويد، الداء النشواني)؛ افحص البول دائمًا لاستبعاد المتلازمة النفروزية.
الوذمة غير النقيرية
الوذمة اللمفية بسبب سوء تصريف لمفاوي غير قابلة للنقر. الأسباب: العلاج الشعاعي، الارتشاح الخبيث، الإنتان، داء الفيلاريات، أو نادرًا الوذمة اللمفية الأولية (مرض ميلروي).
فقدان الوزن
هو عرض (يبلّغ عنه المريض) وعلامة (يحددها الطبيب). الأسباب: سوء التغذية/سوء الامتصاص، إنتان مزمن (مثل السل)، الاكتئاب، السرطان، اضطرابات الغدد الصم (السكري، فرط الدرقية)، مرض عصبي تنكسي، قصور القلب (دنف قلبي رغم أن قصور القلب الأيمن قد يخفي فقدان الوزن على الميزان)، فقدان الشهية العصبي، مرض الكلى المزمن المتقدم.
الدنف (Cachexia)
هزال عضلي عام ناتج عن ↓الأكل (مرض عصبي: سكتة، خرف، فقدان الشهية العصبي)، سوء الامتصاص (الإيدز المعوي، مرض "السلِم"، الكريبتوسبوريديوم، ويبل)، ↑ الاستقلاب الهدمي (الأورام، السل). أيضًا الفقر والمجاعة.
البدانة
= مؤشر كتلة جسم >30كغ/م². معظم الحالات ليست بسبب مرض استقلابي. مخاطر صحية مرافقة: سكري النمط 2، مرض قلبي إقفاري، عسر شحميات الدم، ↑ضغط الدم، فصال عظمي، السرطان، الكبد الدهني غير الكحولي، الإنتان (مثل SARS-CoV-2).
العلاج: تغيير نمط الحياة أساسي — زيادة إنفاق الطاقة وتقليل المدخول. يُنظر في الدواء ± الجراحة إذا كان مؤشر كتلة الجسم >40، أو >35 مع مرض ذي دلالة قد يتحسن بفقدان الوزن.
| العرض | أسئلة مباشرة |
|---|---|
| ألم الصدر |
الموضع: مثلًا مركزي. البداية: ماذا كان يفعل المريض عندما بدأ؟ الطبيعة: اطلب من المريض وصف الألم (ضاغط؟ ثقيل؟) الانتشار: اسأل تحديدًا إن كان ينتشر للذراع أو العنق أو الفك الأعراض المرافقة: اسأل تحديدًا عن ضيق النفس، الغثيان، التعرّق التوقيت: يساعد على تفسير الفحوصات، مثل التروبونين عوامل التفاقم/التخفيف: الألم الإقفاري قد يُخفَّف بـ GTN. الأسوأ عند الشهيق والأفضل عند الجلوس للأمام يوحي بالتهاب التامور. الأسوأ مع التنفس أو الحركة أقل احتمالًا أن يكون ذبحة صدرية الشدة: من 10 هل يُعرف عن المريض ذبحة أو ألم صدر سابق؟ أفضل/أسوأ/نفس الألم المعتاد؟ أكثر تكرارًا؟ تراجع القدرة على الجهد؟ ملاحظة: السبب الهضمي أكثر احتمالًا إذا كان "حارقًا"، يبدأ بعد الأكل/الشرب، أسوأ عند الاستلقاء، أو مرافقًا لعسر البلع |
| الخفقان |
"هل تشعر بضربات قلبك؟" متى وكيف بدأ/توقف؟ بداية مفاجئة/تدريجية؟ المدة؟ مرافق لما قبل الإغماء/الإغماء/ألم الصدر/ضيق النفس؟ محفّز نمط حياة، مثل الكافيين؟ الخفقان السريع المنتظم قد يكون تسرّع قلب فوق بطيني انتيابي (SVT) أو تسرّع بطيني (VT) الخفقان السريع غير المنتظم قد يكون رجفان أذيني انتيابي أو رفرفة أذينية بحصار متغيّر الضربات المتساقطة أو الفائتة المرتبطة بالراحة أو الاضطجاع أو الأكل قد تكون منتبذات أذينية أو بطينية النبض القوي المنتظم قد يكون طبيعيًا أو بسبب القلق الخفقان البطيء قد يكون بسبب أدوية ضابطة للمعدل، مثل حاصرات بيتا. وأيضًا ثنائية الشكل افحص TSH. فكّر بتخطيط قلب هولتر 24 ساعة. مسجّل الحدث، إن توفّر، قد يكون أفضل من تخطيط 24 ساعة |
| ضيق النفس | المدة؟ عند الجهد أم الراحة؟ حدّد القدرة على الجهد (وأي سبب آخر للتحديد، مثل التهاب المفاصل). تصنيف NYHA؟ أسوأ عند الاستلقاء المسطّح (تعذّر الاستلقاء، اسأل كم وسادة ينام عليها المريض)؟ هل يستيقظ المريض ليلًا لاهثًا (ضيق النفس الانتيابي الليلي)، وكم مرة؟ أي وذمة كاحل؟ |
| الدوار/الإغماء |
الدوار: مصطلح فضفاض، حاول توضيح ما يقصده مريضك الإغماء الحقيقي: هل فقد الوعي، ولكم من الوقت (المدة القصيرة توحي بسبب قلبي وعائي أكثر من الصرع)؟ أي إنذار (ما قبل الإغماء)؟ ماذا كان يفعل المريض حينها؟ مفاجئ/تدريجي؟ أعراض مرافقة؟ عضّ اللسان وسلس البول يوحيان بنوبة صرعية. أي أعراض متبقية، مثل التشوّش؟ كم استغرق ليشعر بأنه "طبيعي"؟ هل شهد أحد الحادثة؟ الدوخة الدورانية (Vertigo): وهم دوران المريض أو محيطه ± صعوبة المشي/الوقوف اختلال التوازن: صعوبة في المشي، دون دوخة دورانية. الأسباب تشمل عصبية (عصب محيطي، عمود خلفي، مخيخ أو اضطراب عصبي مركزي آخر) وعضلية هيكلية الخفّة (Faintness): "دوار خفيف". يُرى في فقر الدم، ↓ضغط الدم، هبوط ضغط وضعي، نقص سكر الدم، فرط حساسية الجيب السباتي، الصرع |
| العرج (Claudication) | SOCRATES؟ القدم/الربلة/الفخذ/الأرداف؟ "مسافة العرج"، أي كم يستطيع المريض المشي قبل بدء الألم؟ هل يوجد ألم راحة؟ |
الشكوى الحالية
الأعراض المُظهِرة والأسئلة المفيدة مبيّنة في الجدول أعلاه.
القصة المرضية السابقة
اسأل تحديدًا عن:
- قصة مرض قلبي وعائي: ذبحة، نوبة قلبية، سكتة.
- عوامل خطورة قلبية وعائية (انظر المربّع).
- الحمى الرثوية.
- فحوصات/إجراءات سابقة: تخطيط قلب، تصوير وعائي، رأب وعائي/دعامات، تخطيط صدى القلب، تصوير القلب الومضاني، مجازة الشريان التاجي (CABG).
القصة الدوائية
دوّن خاصة الأدوية القلبية الوعائية: الأسبرين/مضاد الصفيحات، GTN، حاصر بيتا، مثبط ACE/ARB، مدرّات البول، الستاتين، مثبط SGLT2، مضاد التخثر، مضاد اضطراب النظم.
القصة العائلية
استفسر تحديدًا إن كان لدى أقارب من الدرجة الأولى مرض/حادثة قلبية وعائية. أي وفاة مفاجئة/غير مفسّرة؟
القصة الاجتماعية
التدخين، أثر الأعراض على الحياة اليومية، الكحول (حدّد عدد الوحدات)، الرياضة.
- ارتفاع ضغط الدم.
- التدخين.
- السكري.
- قصة عائلية لمرض قلبي وعائي مبكر (العمر ≤60).
- فرط شحميات الدم.
- ارتفاع ضغط الدم الحملي، مقدمات الارتعاج/الارتعاج.
سبب مهم للسقوط والإغماء، خاصة عند كبار السن. يُعرَّف بانخفاض الضغط الانقباضي >20مم زئبقي أو الانبساطي >10مم زئبقي بعد الوقوف لمدة 3 دقائق مقارنة بالاستلقاء.
الأسباب: نقص حجم الدم (علامة مبكرة). أدوية: خافضات الضغط، النترات، مدرّات البول، مضادات الذهان. نقص كورتيزول الدم: أديسون، قصور النخامة (↓ACTH). مرض ذاتي المنشأ (autonomic): اعتلال أعصاب، ضمور متعدد الأجهزة. مجهول السبب. بعد سباق الماراثون، تنخفض المقاومة المحيطية لعدة ساعات!
العلاج
- هبوط الضغط الوضعي ليس تشخيصًا، بل وصف لعلامة فيزيائية. ابحث عن التشخيص الكامن لتحديد أفضل معالجة.
- فكّر بالإحالة إلى "عيادة السقوط" حيث تتوفر معدات خاصة للتقييم بأوضاع مختلفة.
- إجراءات عامة: الاستلقاء عند الشعور بالإغماء؛ الوقوف ببطء (مع مخرج آمن: لا تبتعد عن الكرسي بسرعة)؛ ↑ تناول الماء والملح، مثلًا 9غ ملح/يوم (لكن للملح مشاكله)؛ إجراءات فيزيائية: تعليق الساقين، القرفصاء، جوارب ضغط مرنة (تحقق من وجود نبض ظهر القدم)، والرياضة الحذرة قد تساعد؛ إن كانت الدوخة بعد الأكل، تناول كميات صغيرة ومتكررة: قلّل الكربوهيدرات والكحول؛ رفع رأس السرير ليلًا (10°) يزيد إفراز الرينين فيزيد الضغط الواقف.
- خيارات دوائية: فلودروكورتيزون 50–100 ميكروغرام/يوم فمويًا، ثم حتى 300 ميكروغرام إن تحمّل المريض. راقب الوزن، احذر في قصور القلب، اعتلال الكلى، أو نقص الألبومين لأن فلودروكورتيزون يُفاقم الوذمة. أخرى: مقلّدات الودّي مثل ميدودرين؛ بيريدوستيغمين (إذا كانت المثانة أيضًا ناقصة النشاط).
عرّف بنفسك، احصل على موافقة الفحص، وضع المريض جالسًا بزاوية 45°. اكشف حتى الخصر (أخّري ذلك للمريضات حتى فحص ما قبل القلب). اشرح طوال الوقت.
- عام: مريض أم بخير؟ ألم؟
- نمط التنفس: ضيق نفس؟
- اللون: شاحب، مزرقّ، محتقن؟
- الندبات: بضع القص المتوسط (صورة 2.3) — CABG، استبدال صمام، مرض قلبي خلقي. ناظم/مقوّم نظم داخلي.
- الاستماع: نقرة صمام اصطناعي مسموعة.
- أدلة: الأكسجين، بخاخ GTN.
- اللون: زرقة، تصبّغ تبغ.
- الإرواء: الحرارة، زمن الامتلاء الشعري.
- الأصابع: إصبعية عنكبوتية (مارفان)، تعدد أصابع (ASD).
- الأظافر: تعجّر (مرض قلبي مزرقّ، التهاب شغاف)، نزف شظوي (التهاب شغاف).
- سرير الظفر: احتشاءات محيط الظفر (التهاب أوعية)، نبضان سرير الظفر (علامة كوينكه لقلس الأبهر).
- أخرى: عقيدات أوسلر (عقيدات مؤلمة، مثل أطراف الأصابع، التهاب شغاف)، آفات جينواي (بقع حمراء، التهاب شغاف)، أورام صفراء وترية (فرط شحميات الدم).
- الكعبري: المعدل، النظم (رجفان أذيني)؛ تأخّر كعبري-كعبري (جسّ النبضين الكعبريين معًا في آن، أم الدم الأبهرية القوسية)؛ تأخّر كعبري-فخذي (جسّ النبضين المتماثلين في آن، تضيق الأبهر).
- النبض المنهار: 1) حدّد النبض الكعبري ثم لُف أصابعك حول الرسغ. 2) قبل رفع الذراع تحقق من عدم وجود ألم. 3) ارفع الذراع للأعلى مباشرة؛ يُحَسّ النبض المنهار كنبضة "مطرقة الماء".
- العضدي: طبيعة الموجة.
- الانقباضي (صوت كوروتكوف الأول) والانبساطي (الصوت الخامس = الصمت): ارتفاع الضغط، هبوط الضغط الوضعي.
- ضغط النبض: الفرق بين الانقباضي والانبساطي. ضيّق في تضيق الأبهر ونقص الحجم؛ واسع في قلس الأبهر وتصلّب الشرايين.
- JVP: الارتفاع فوق زاوية القص عند 45° (وليس الثلمة القصية). الشكل الموجي. الجزر الكبدي الوداجي: توسّع وريدي مع الضغط على الكبد (قصور القلب الأيمن).
- النبض السباتي: معاينة: علامة كوريغان (نبضات زائدة بسبب قلس الأبهر). جسّ: الحجم والطبيعة على جانب ثم الآخر.
- اللون: احمرار وجني (تضيق التاجي)، زرقة مركزية.
- العينان: قوس القرنية (قد يوحي بفرط شحميات الدم)، ورم أصفر جفني، جحوظ (اضطراب نظم بسبب مرض غريفز)، شحوب الملتحمة (فقر دم).
- تشوّه الشكل: مارفان (تسلّخ أبهري)، داون (ASD, VSD, MR)، تيرنر (تضيق الأبهر)، ويليامز (تضيق الأبهر فوق الصمامي).
- "الرفعات" و"الرجفات": ضع كعب اليد مسطّحًا على الصدر يسار ثم يمين القص. الرفعة (Heave): دفعة مستمرة تُحَسّ عادة عند الحافة القصية اليسرى (= تضخّم البطين الأيمن، مثل تضيق رئوي، القلب الرئوي، ASD). الرجفة (Thrill): نفخة تُحَسّ كاهتزاز.
- نبضة القمة: أدنى نبضة جانبية تُحَسّ طبيعيًا في المسافة الوربية الخامسة، خط منتصف الترقوة. الإزاحة الجانبية (تضخّم القلب)، غير محسوسة (قلب معكوس/COPD)، نقرية (S1 محسوس في تضيق تاجي)، دافعة (فرط الحمل)، نبضة مزدوجة (اعتلال عضلة قلبية ضخامي).
- التسمّع: جسّ النبض السباتي بالتزامن. حدّد الصوتين الأول والثاني. هل هما طبيعيان؟ استمع لأصوات إضافية ونفخات في كل مناطق الصمامات:
- المنطقة التاجية (القمة). استمع بالحجاب لقلس تاجي، نفخة انقباضية شاملة تنتشر للإبط. اطلب من المريض "استلقِ على جانبك الأيسر، ازفر، وأمسك النفس" ثم استمع بالجرس لتضيق تاجي، نفخة انبساطية متوسطة قرقعية.
- المنطقة ثلاثية الشرف (الحافة القصية السفلية اليسرى) و
- المنطقة الرئوية (يسار المقبض في المسافة الوربية الثانية). إن اشتبهت بنفخة يمينية، استمع مع حبس نفس المريض عند الشهيق.
- المنطقة الأبهرية (يمين المقبض في المسافة الوربية الثانية). استمع لتضيق الأبهر، نفخة انقباضية قذفية تنتشر للسباتيين.
- أخيرًا، اجلس المريض للأمام واستمع عند الحافة القصية السفلية اليسرى عند الزفير لقلس الأبهر، نفخة انبساطية مبكرة.
- جسّ الوذمة العجزية/الكاحلية.
- قاعدتا الرئتين: خراخر شهيقية، انصباب جنبي.
- البطن: كبد نابض، استسقاء (قصور القلب الأيمن)، ضخامة طحال (التهاب شغاف)، أم دم أبهرية.
- تنظير قاع العين لبقع روث (التهاب شغاف إنتاني).
- النبضات المحيطية والنفخات، تحليل البول، ضغط الدم، الحرارة، إشباع الأكسجين.
يُستخدم النبض الكعبري لتحديد المعدل والنظم. يُتحسَّس النبض المنهار (collapsing pulse) عند الشريان الكعبري (أو العضدي) عندما تُرفَع ذراع المريض فوق رأسه. تُقيَّم تغيّرات الطبيعة والحجم الأخرى عند الشريان السباتي (أو العضدي).
المعدل: هل النبض سريع (≥100/د) أم بطيء (≤60/د)؟
النظم: النبض غير المنتظم بشكل غير منتظم يحدث في الرجفان الأذيني ومع المنتبذات. النبض غير المنتظم بشكل منتظم يحدث في حصار القلب من الدرجة الثانية وثنائية الشكل البطينية.
الطبيعة (الشكل الموجي) والحجم
- نبض قافز (Bounding): احتباس CO2، قصور الكبد، الإنتان.
- نبض صغير الحجم: تضيق الأبهر، الصدمة، الانصباب التاموري.
- نبض منهار ("مطرقة الماء"): قلس الأبهر، تشوّه شرياني وريدي، قناة شريانية سالكة.
- نبض بطيء الصعود (Anacrotic): تضيق الأبهر.
- نبض ثنائي التموّج (Bisferiens): تضيق وقلس أبهري مشترك.
- تناوب النبض (Pulsus alternans): ضربات قوية وضعيفة متناوبة. قصور بطين أيسر، اعتلال عضلة قلبية، تضيق أبهري.
- نبض متقطّع (Jerky): اعتلال عضلة قلبية ضخامي.
- النبض المتناقض (Pulsus paradoxus): هبوط (>10مم زئبقي) في الضغط الانقباضي مع الشهيق. اندحاس تاموري، تضيّق تاموري، ربو شديد، استرواح صدر توتري.
النبضات الأخرى: انظر فحص الجهاز الوعائي المحيطي.
كانت "مطرقة الماء" لعبةً أنبوبية مفرّغة مملوءة جزئيًا بالماء. عند قلبها، ينتج اندفاع الماء ضربة مطرقية وهو يندفع من طرف إلى آخر. هذا هو الاسم البديل لنبض كوريغان المنهار: الصعود مفاجئ وحاد، يصل لذروة مبكرة (تُحَسّ كـ"نقرة")، تليها هبطة سريعة (تُحَسّ عبر الأصابع الأربعة الموضوعة على نبض المريض) بينما يعود الدم نحو البطين الأيسر عبر صمام أبهري غير كفء.
يعمل الوريد الوداجي الداخلي كمقياس متقلّب لضغط الأذين الأيمن. فحص JVP صعب فلا تُحبَط عندما تُفلتك هذه المهارة. لاحظ الارتفاع والشكل الموجي للنبضة. جسّ النبض الشرياني في آن يساعد على تفكيك الأنماط.
تمييز النبضة الوريدية
- عادة غير محسوسة وتُمحى بضغط الإصبع على الوعاء.
- ترتفع عابرًا مع الضغط على البطن (الجزر البطني الوداجي) أو الكبد (الجزر الكبدي الوداجي).
- تتغيّر مع الوضعية والتنفس: تختفي/تنخفض عند جلوس المريض منتصبًا.
- عادة نبضتان مزدوجتان لكل نبضة شريانية.
الموجة a: انقباض أذيني · الموجة c: انغلاق الصمام ثلاثي الشرف (غير مرئية عادة) · الهبطة x: انخفاض الضغط الأذيني أثناء الانقباض البطيني · الموجة v: امتلاء أذيني ضد صمام ثلاثي الشرف مغلق · الهبطة y: فتح الصمام ثلاثي الشرف.
الارتفاع
عاين المريض بزاوية 45° مع إدارة رأسه قليلًا لليسار وارتخاء الرقبة. الإضاءة الجيدة والوضعية الصحيحة أساسيتان. ابحث عن الوريد الوداجي الداخلي الأيمن وهو يمر مباشرة داخل الرأس القصي الترقوي، خلف زاوية الفك. يُقاس JVP بقياس الارتفاع الرأسي لقمة النبضة فوق زاوية القص (وليس الثلمة القصية). الضغط عند الصفر (زاوية القص) هو 5سم، فأضف 5 إلى ارتفاع JVP للحصول على ضغط الامتلاء القلبي الأيمن بسم ماء. الضغط فوق 9سم (4سم فوق زاوية القص عند 45°) يُعدّ مرتفعًا.
شذوذات JVP
- JVP مرتفع بشكل موجي طبيعي: فرط حمل سوائل، قصور القلب الأيمن.
- JVP مرتفع ثابت بلا نبض: انسداد الوريد الأجوف العلوي.
- موجة a كبيرة: ارتفاع ضغط رئوي، تضيق رئوي.
- موجة a مدفعية (Cannon): عندما ينقبض الأذين الأيمن ضد صمام ثلاثي الشرف مغلق، تنتج موجات a "مدفعية" كبيرة. تُشاهد في حصار القلب الكامل، تنظيم بطيني وحيد الحجرة، اضطرابات نظم/منتبذات بطينية.
- غياب الموجة a: الرجفان الأذيني.
- موجات v كبيرة: قلس ثلاثي الشرف، ابحث عن حركة شحمة الأذن.
- التهاب التامور التضيقي: JVP مرتفع هضبي يرتفع مع الشهيق (علامة كوسمول) مع هبطتي x وy عميقتين.
- غياب JVP: عند الاستلقاء المسطّح، يجب أن يكون الوريد الوداجي ممتلئًا. إن انخفض الحجم الدوراني (مثل نقص الحجم، النزف) قد يغيب JVP.
الصوتان الأول والثاني عادة واضحان. الأحكام الواثقة حول الأصوات الأخرى والنفخات الناعمة قد تكون صعبة. حتى الزملاء الأكبر خبرة قد يختلفون قبل الرجوع إلى تخطيط صدى القلب.
الصوت القلبي الأول (S1)
يمثّل انغلاق الصمام التاجي (M1) وثلاثي الشرف (T1).
- S1 عالٍ يحدث في تضيق تاجي. فتحة الصمام المضيّقة تحدّ من الامتلاء البطيني فلا يوجد انخفاض تدريجي في التدفق نحو نهاية الانبساط. لذلك تكون الصمامات عند أقصى انفتاحها في نهاية الانبساط، فتنغلق بسرعة مما يسبب S1 عاليًا ومحسوسًا (القمة "النقرية"). يكون S1 عاليًا أيضًا إذا قصُر زمن الامتلاء الانبساطي، مثل قصر فترة PR، وفي تسرّع القلب.
- S1 ناعم يحدث إذا طال زمن الامتلاء الانبساطي، مثل إطالة فترة PR، أو عندما تفشل وريقات الصمام التاجي في الانغلاق كما ينبغي في القصور التاجي.
- شدة S1 متغيّرة في حصار AV، الرجفان الأذيني، وتسرّع القلب العقدي والبطيني.
- انقسام S1 قد يُسمع عند الشهيق. طبيعي وناجم عن عدم تزامن فيزيولوجي في انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف.
الصوت القلبي الثاني (S2)
يمثّل انغلاق الصمام الأبهري (A2) والرئوي (P2).
- A2 ناعم يحدث في تضيق الأبهر.
- A2 عالٍ قد يحدث في تسرّع القلب، ارتفاع الضغط، وتبادل الشريانين، رغم أن التمييز التشخيصي محدود عمليًا.
- P2 عالٍ في ارتفاع الضغط الرئوي وناعم في تضيق رئوي.
- انقسام S2 يُسمع بأفضل شكل في المنطقة الرئوية:
- الانقسام الطبيعي عند الشهيق بسبب تفاوت العود الوريدي للقلب الأيمن مع التنفس، مما يؤخّر المكوّن الرئوي.
- الانقسام الواسع يحدث في حصار الحزمة اليمنى، تضيق رئوي، الشهيق العميق، القلس التاجي، وعيوب الحاجز البطيني.
- الانقسام الواسع الثابت يحدث مع عيوب الحاجز الأذيني.
- الانقسام المعكوس (أي A2 يتبع P2، مع ازدياد الانقسام عند الزفير) يحدث في حصار الحزمة اليسرى، تضيق الأبهر، القناة الشريانية السالكة، وتنظيم البطين الأيمن.
- S2 وحيد يحدث في رباعية فالو، تضيق أبهري أو رئوي شديد، رتق رئوي، متلازمة أيزنمنجر، وVSD كبير.
الأصوات الإضافية
- الصوت القلبي الثالث (S3) يحدث فور S2، بسبب الامتلاء البطيني السريع. قد يكون بسبب زيادة الحمل الحجمي (قلس تاجي، VSD)، خلل وظيفة بطيني (اعتلال عضلة قلبية متمدد)، أو فيزيولوجيًا (الحمل). منخفض النبرة ويُسمع أفضل بالجرس. يُميَّز عن "طرقة تامورية" في التهاب التامور التضيقي أو اعتلال العضلة القلبية التقييدي لأن هذه أعلى نبرة ومرافقة لتغيّرات تضيقية في JVP.
- الصوت القلبي الرابع (S4) يحدث فور مباشرة قبل S1. غير طبيعي دائمًا، ويمثّل انقباضًا أذينيًا ضد بطين تصلّب لأي سبب، مثل تضيق أبهري أو مرض قلب ارتفاعي.
- الإيقاعات الثلاثية والركضية: صوت ثالث أو رابع يترافق مع تسرّع قلب جيبي قد يعطي انطباع ركض الحوافر. الركضة S3 لها نفس إيقاع "Ken-tucky"، بينما الركضة S4 لها نفس إيقاع "Tenne-ssee". عندما يحدث S3 وS4 معًا في تسرّع القلب، مثل الانصمام الرئوي، قد يجتمعان كصوت واحد، إيقاع تجميعي.
- نقرة انقباضية قذفية تُسمع مبكرًا في الانقباض مع صمام أبهري ثنائي الشرف، وفي ارتفاع الضغط. آفات مماثلة بالقلب الأيمن قد تسبب نقرات أيضًا.
- نقرات منتصف الانقباض تحدث في هبوط الصمام التاجي.
- الطقطقة الافتتاحية تسبق النفخة الانبساطية المتوسطة لتضيق التاجي (وثلاثي الشرف). تدل على صمام مرن (غير متكلّس).
- أصوات الصمام الاصطناعي ناجمة عن انفتاح وانغلاق الصمامات غير الحيوية: أصوات هادرة ≈ صمامات الكرة والقفص، مثل ستار-إدواردز؛ نقرات مفردة ≈ صمامات القرص المائل، مثل القرص الوحيد (بيورك-شيلي)، ثنائي الوريقة (سانت جود — غالبًا أهدأ). نقرات الصمام التاجي الاصطناعي تحدث مع S1 والصمامات الأبهرية تنقر تزامنًا مع S2.
اعتبر أي نفخة من حيث الطبيعة، التوقيت، الشدة، منطقة أعلى صوت، الانتشار، ومناورات التحريض.
الطبيعة والتوقيت
- نفخة انقباضية قذفية (ESM) تصاعدية-تنازلية، تنشأ عادة من قناة الإخراج وتتصاعد وتتناقص مع ضغط داخل البطين. قد تكون بريئة عند الأطفال وغير مرتبطة بمرض صمامي في حالات النتاج المرتفع (مثل تسرّع القلب، الحمل). الأسباب المرضية تشمل تضيق أبهري وتصلّبه، تضيق رئوي، واعتلال عضلة قلبية ضخامي.
- نفخة انقباضية شاملة (PSM) شدتها موحّدة وتندمج مع S2. عادة مرضية وتُسمع مع قلس تاجي أو ثلاثي الشرف (قد يكون S1 ناعمًا أيضًا فيها)، أو عيب الحاجز البطيني. هبوط الصمام التاجي قد ينتج نفخة انقباضية متأخرة ± طقطقة منتصف انقباضية.
- نفخة انبساطية مبكرة (EDM) عالية النبرة ويسهل تفويتها: استمع لـ"غياب الصمت" في بداية الانبساط. تحدث EDM في قلس الأبهر والرئوي (نادر). إذا كان القلس الرئوي ثانويًا لارتفاع ضغط رئوي ناجم عن تضيق تاجي، تُسمى EDM نفخة غراهام ستيل.
- نفخة انبساطية متوسطة (MDM) منخفضة النبرة وهادرة. تحدث في تضيق تاجي (تتعزّز قبل انقباضيًا إن كان النظم جيبيًا). إذا كانت بسبب تثخّن رثياني للصمام التاجي = نفخة كاري كومز. نفخة أوستن فلينت هي MDM في سياق قلس الأبهر بسبب رفرفة وريقة الصمام التاجي الأمامية بتيار القلس.
- النفخات المستمرة حاضرة طوال الدورة القلبية وتحدث مع قناة شريانية سالكة، ناسور شرياني وريدي، أو جيب فالسالفا الممزّق.
الشدة
تُصنَّف جميع النفخات على مقياس من 1 إلى 6، رغم أن النفخات الانبساطية، لكونها أقل شدة، تُصنَّف فقط من 1 إلى 4 عمليًا. الشدة معيار ضعيف على شدة الآفة: قد لا تُسمع ESM في تضيق أبهري شديد.
| الدرجة | الوصف |
|---|---|
| 1/6 | ناعمة جدًا، تُسمع فقط بعد الاستماع لفترة |
| 2/6 | ناعمة، لكن يمكن كشفها فورًا |
| 3/6 | واضحة السماع، بلا رجفة محسوسة |
| 4/6 | واضحة السماع، رجفة محسوسة |
| 5/6 | مسموعة مع لمس جزئي للسماعة على الصدر |
| 6/6 | تُسمع دون وضع السماعة على الصدر |
منطقة أعلى صوت والانتشار
رغم عدم وجود ضمانات، تميل النفخات التاجية لأن تكون أعلى صوتًا فوق القمة، الأبهرية فوق المسافة الوربية الثانية اليمنى، الرئوية فوق المسافة الوربية الثانية اليسرى، وثلاثية الشرف عند الحافة القصية السفلية اليسرى.
تنتشر ESM لتضيق الأبهر تقليديًا للسباتيين. تنتشر PSM لقلس التاجي للإبط.
مناورات التحريض
- الحركات التي تقرّب الجزء المعني من القلب إلى السماعة تعزّز النفخات: الانحناء للأمام لقلس الأبهر، الوضع الجانبي الأيسر لتضيق التاجي.
- الزفير يزيد تدفق الدم للجهة اليسرى من القلب وبالتالي يعزّز النفخات اليسرى. الشهيق يعزّز النفخات اليمنى.
- مناورة فالسالفا (زفير قسري ضد مزمار مغلق) تُقلّل العود الوريدي الجهازي، فتعزّز هبوط الصمام التاجي واعتلال العضلة القلبية الضخامي، لكنها تُخفّف قلس التاجي وتضيق الأبهر. للقرفصاء تأثير معاكس. الرياضة تعزّز نفخة تضيق التاجي.
أصوات إضافية غير صمامية
قد يُسمع احتكاك تاموري في التهاب التامور. صوت خدشي سطحي، لا يقتصر على الانقباض أو الانبساط.
تُصنع الصمامات الاصطناعية إما من مادة صناعية (الصمام الميكانيكي) أو من نسيج حيوي (الصمام النسيجي). يُحدَّد اختيار الصمام بناءً على العمر المتوقع للمريض والطعم، ومخاطر مضادات التخثر (بما فيها خطط الحمل). ثلاثة تصاميم صمام ميكانيكي: صمام الكرة المقفصة، صمام القرص المائل الواحد، وصمام الوريقتين. الصمامات النسيجية مصنوعة من صمامات خنزيرية أو تامور بقري.
الصمامات الأبهرية الاصطناعية: جميعها تُنتج درجة من انسداد الإخراج ولذا لديها ESM. تزداد شدة هذه النفخة مع فشل الصمام. صمامات الكرة والقفص (مثل ستار-إدواردز) والصمامات النسيجية تنغلق تمامًا في الانبساط، لذا فإن نفخة انبساطية تستدعي تقييم فشل الصمام.
الصمامات التاجية الاصطناعية: صمامات الكرة والقفص تبرز داخل البطين الأيسر ويمكن أن تسبب ESM منخفضة الشدة لأنها تتداخل مع تيار القذف. الصمامات النسيجية وثنائية الوريقة قد تُظهر أيضًا نفخة انبساطية منخفضة الشدة. اعتبر أي نفخة انقباضية عالية الشدة علامة قلس وبالتالي فشل.
- علامة دو موسيه: إيماء الرأس مع ضربات النبض.
- علامة مولر: نبضات انقباضية في اللهاة.
- علامة كوريغان: نبضات سباتية مرئية بسبب صعود انقباضي سريع وانهيار انبساطي سريع.
- علامة كوينكه: نبضان شعري في سرير ظفر الأصابع.
- علامة تراوبه: "طلقة مسدس" فخذية، صوت مدوّي فوق الفخذيين.
- علامة دوروزييز: نفخة انبساطية ذهابًا وإيابًا تُسمع عند ضغط الفخذيين قريبًا بالسماعة.
| العرض | أسئلة مباشرة وأسباب محتملة |
|---|---|
| ضيق النفس | المدة؟ القدرة على الجهد: درجات مصعودة/مسافة مقطوعة؟ تصنيف NYHA؟ تفاوت يومي (≈ ربو)؟ اسأل تحديدًا عن الظروف التي يحدث فيها ضيق النفس، مثل التعرّض لمواد مؤرجة مهنيًا |
| السعال | المدة؟ الطبيعة (نباحي/جاف)؟ ليلي (≈ ربو، اسأل عن أعراض تأتّبية أخرى، مثل الإكزيما وحمى القش)؟ عوامل مفاقمة؟ البلغم (اللون؟ الكمية؟). نفث الدم؟ |
| نفث الدم | فكّر دائمًا بعوامل خطورة السل والخباثة (فقدان الوزن، التعرّق الليلي، التدخين). الدم غير الممزوج بالبلغم قد يوحي بانصمام رئوي، رض، أو نزف داخل تجويف رئوي. قد تحدث الميلينا إذا ابتُلع دم كافٍ |
| بحّة الصوت | التهاب حنجرة، شلل العصب الحنجري الراجع المتكرر، عقيدات المغنّين، أو ورم حنجري |
| الوزيز/الصرير | الوزيز شائع في الربو لكن أيضًا الجسم الأجنبي، قصور القلب الاحتقاني، الخباثة، وأي آفة تسبب تضيّق مجرى الهواء |
| ألم الصدر | SOCRATES، "الجنبي" (أسوأ عند الشهيق) يوحي بمشاركة جنبية |
القصة المرضية
اسأل عن الأعراض الحالية والقصة السابقة: التهاب رئوي/شعبي، السل، التأتّب (ربو/إكزيما/حمى قش)، شذوذات صورة صدر سابقة، جراحة رئوية، اعتلال عضلي/اضطرابات عصبية، اضطرابات/أعراض نسيج ضام، مثل الرثياني، SLE.
القصة الدوائية
الأدوية التنفسية: موسّعات قصبية، ستيرويدات قشرية؟ أي أدوية بأعراض جانبية تنفسية، مثل مثبط ACE، السامّات للخلايا، حاصرات بيتا، الأميودارون؟
القصة العائلية
التأتّب؟ النفاخ؟ السل؟
القصة الاجتماعية
قدّر التدخين بـ"سنة-علبة" (20 سيجارة/يوم لسنة = سنة-علبة واحدة). المهنة: الزراعة، التعدين، الأسبستوس. حيوانات أليفة؟ سفر حديث/مخالطة سل؟
إحساس ذاتي بضيق النفس، غالبًا يتفاقم بالجهد. سرعة البداية قد تساعد على التشخيص. الأسباب تشمل:
- مرض رئوي: مرض المسالك الهوائية والخلالي. قد يصعب تمييزه عن الأسباب القلبية. الربو: سعال ليلي، ضيق نفس ووزيز صباحًا باكرًا.
- مرض قلبي: قصور بطين أيسر لأي سبب. تعذّر الاستلقاء (ضيق نفس أسوأ عند الاستلقاء؛ "كم وسادة؟") وضيق النفس الانتيابي الليلي (استيقاظ بضيق نفس). أيضًا الوذمة المحيطية، ↑JVP، خراخر.
- تشريحي: أمراض جدار الصدر، العضلات، الجنب. الاستسقاء قد يسبب ضيق نفس بشدّه الحجاب الحاجز وتقييد حركته.
- أخرى: الصدمة — قد يكون ضيق النفس العرض المُظهر للصدمة. فقر الدم. الحماض الاستقلابي مع تعويض تنفسي، مثل الحماض الكيتوني، تسمم الساليسيلات. ضيق النفس عند الراحة غير المرتبط بالجهد قد يكون نفسي المنشأ. فرط التهوية المطوّل يسبب قلاء تنفسيًا، وانخفاض في الكالسيوم المتأيّن يؤدي إلى تنمّل محيطي/حول الفم ± تشنّج قصبي كفّي. ضيق نفس فيزيولوجي للحمل (يتنفس بعمق أكبر، لا أسرع).
| حاد | تحت حاد | مزمن |
|---|---|---|
| جسم أجنبي | الربو | COPD |
| استرواح صدر | التهاب رئوي | مرض رئوي خلالي |
| انصمام رئوي | انصباب | خلل وظيفة البطين الأيسر |
| وذمة رئوية حادة | فقر الدم |
نفث الدم هو دم يُسعَل: رغوي، قلوي، وأحمر لامع، وغالبًا في سياق مرض رئوي معروف. (ملاحظة: الدم المُقيَّأ حامضي وداكن.)
| الفئة | الأسباب |
|---|---|
| إنتاني | التهاب رئوي، التهاب رئوي التهابي، توسّع قصبات، التهاب شعبي، خُراج. قد يكون جرثوميًا (المكوّرات الرئوية، السل)، فطريًا (الرشاشيات)، فيروسيًا (الإنفلونزا، SARS-CoV-2)، وديدانيًا (البلهارسيا) |
| ورمي | أوّلي أو ثانوي |
| وعائي | احتشاء رئوي (انصمام)، التهاب أوعية (المرتبط بـANCA، مرض مضاد الغشاء القاعدي، SLE)، توسّع شعري نزفي وراثي، تشوّه شرياني وريدي |
| متن الرئة | مرض رئوي خلالي، الساركويد، ترسّب هيموسيديريني، تليّف كيسي |
| ارتفاع ضغط رئوي | مجهول السبب، خثاري صمّي، مرض قلبي خِلقي مزرقّ |
| اعتلال تخثّري | أي سبب، مثل قلة الصفيحات، التخثر المنتشر داخل الأوعية، تسمم الوارفارين. استبعد دائمًا مرضًا كامنًا |
| رض/جسم أجنبي | يشمل ما بعد التنبيب |
| نفث دم كاذب | نزف بلعومي فموي، دم مُقيَّأ مستنشق. صبغة حمراء (بروديجيوزين) من السيراتيا مارسيسنس. متلازمة مونشاوزن |
الأسباب النادرة ترفض التصنيف النظيف: الأسباب الوعائية قد يكون لها منشأ إنتاني، مثل كيس المُشوكات الذي يُعدّ جسمًا أجنبيًا وإنتانًا ووعائيًا إن نَاسَر مع الأبهر؛ وكذلك تمزّق أم دم مصابة (فطرية)، أو التهاب أبهر سلي. الأسباب الإنتانية قد تسبب اعتلالًا تخثريًا: حمى الضنك؛ داء البريميّات. إن كان نفث الدم شهريًا، فكّر بانتباذ بطاني رحمي رئوي.
العلاج: إذا كان غزيرًا (مثل رض، سل، كيس مُشوكات، سرطان، تشوّه شرياني وريدي): جهّز (دخول وريدي، غازات دم، CBC، INR/APTT، تصالب دم) لإصمام عبر الأشعة التداخلية، تاندة قصبية (دعامة/بالون)، أو جراحة صدرية قلبية (استئصال فص). مورفين وريدي إن كان مضطربًا من الأعراض، مثل خباثة غير قابلة للجراحة.
غير نوعي نسبيًا، ناتج عن تهيّج في أي مكان من البلعوم إلى الرئتين. لكن طبيعة السعال قد تعطي دلائل على السبب الكامن:
- عالٍ نحاسي: ضغط على القصبة، مثل ورم.
- أجوف "بقري": شلل العصب الحنجري الراجع المتكرر.
- نباحي: التهاب الحنجرة والرغامى والقصبات (الخُنَاق الكاذب).
- مزمن: السل، جسم أجنبي، الربو (ليلي)، السعال الديكي.
- جاف مزمن: ارتجاع مريئي، عرض جانبي لمثبط ACE.
صوت شهيقي بسبب انسداد جزئي في المسالك الهوائية العلوية. قد يكون الانسداد:
- داخل اللمعة: جسم أجنبي، ورم، شلل ثنائي الجانب للحبال الصوتية.
- داخل جدار المسلك الهوائي: وذمة (مثل التأق)، تشنّج حنجري، التهاب لسان المزمار، التهاب الحنجرة والرغامى والقصبات (الخُنَاق الكاذب)، الداء النشواني.
- خارج المسلك الهوائي: الدُّراق، المريء، اعتلال العقد اللمفاوية.
عرّف بنفسك، احصل على موافقة الفحص، وضع المريض جالسًا بزاوية 45°. اكشف حتى الخصر (أخّري ذلك للمريضات حتى فحص الصدر). اشرح طوال الوقت.
- عام: مريض أم بخير؟ ضائقة تنفسية؟ صرير؟ ضيق نفس؟ استخدام العضلات الإضافية؟ دنف؟
- جدار الصدر: الحركة: اطلب من المريض أخذ نفس عميق (المرض في الجانب المقيّد). تشوّهات جدار الصدر. الندبات: تثخّن جلدي/وشوم من العلاج الشعاعي، إدخال أنبوب صدري.
- معدل ونمط التنفس. التنفس المتناقض: انسحاب البطن مع الشهيق في شلل الحجاب الحاجز.
- اللون: شاحب، مزرقّ، محتقن.
- أدلة: الأكسجين، البخاخ، مقياس ذروة الجريان، الرذاذ.
- معاينة: زرقة محيطية، تعجّر، مرض جهازي (تصلّب، رثياني)، رعاش (استخدام ناهض بيتا)، تصبّغ تبغ، هزال عضلي (آفات T1، مثل ورم بانكوست)، رسغان مؤلمان (اعتلال عظمي مفصلي رئوي ضخامي في السرطان).
- الرجفان الوامض (Asterixis): اطلب من المريض مدّ اليدين وعطف الرسغين للخلف: احتباس CO2.
- النبض: النبض المتناقض (ضائقة تنفسية)، قافز (احتباس CO2).
- القصبة: الثلمة القصية — هل القصبة منحرفة نحو الانخماص أو بعيدًا عن الانصباب الجنبي/استرواح الصدر التوتري؟ (انحراف طفيف لليمين طبيعي.) قيّم المسافة القصية الحلقية: <3سم يعني فرط تمدّد. تحسّس جرّ القصبة.
- اعتلال العقد اللمفاوية: اجلس المريض للأمام وافحص من الخلف (سل، خباثة، ساركويد).
- JVP: مرتفع في القلب الرئوي، ثابت ومرتفع في انسداد الوريد الأجوف العلوي.
- العينان: متلازمة هورنر: تدلّي الجفن، تقبّض الحدقة، انعدام التعرّق، غور العين. شحوب الملتحمة.
- الفم: زرقة مركزية (اطلب من المريض إخراج اللسان)، تنفس بشفتين مضمومتين.
نبضة القمة: غير محسوسة بسبب COPD/انصباب جنبي/قلب معكوس؟ أكمل الخطوات التالية على الجانب الأمامي من الصدر قبل جلوس المريض للأمام لإعادتها على الظهر.
- التمدّد: أفقي: ضع اليدين كما بالصورة 2.19 عند الزفير ("ازفر كل الهواء")، لاحظ حركة الإبهامين من خط الوسط. عمودي: ضع أطراف الأصابع على الترقوتين عند الزفير ولاحظ تناظر الحركة عند الشهيق.
- الجَسّ (Tactile vocal fremitus): جسّ الصدر بالسطح الجانبي لليد وطلب من المريض قول "99" في كل مرة يشعر بيدك. قارن اليمين باليسار.
- القرع: اقرع كل القطاعات التنفسية مقارنًا اليمين واليسار. ملل: انخماص، تصلّد، تثخّن جنبي، انصباب ("ملل حجري"). ملل قلبي يُكتشف على الجانب الأيسر. ملل الكبد يمتد عادة حتى الضلع الخامس، خط منتصف الترقوة الأيمن؛ فرط التمدّد (مثل الربو، COPD) قد يدفع الكبد للأسفل. فرط الرنين: استرواح صدر أو فرط تمدّد (COPD).
- التسمّع: بالحجاب، من القمم إلى القواعد، مقارنًا اليمين واليسار.
- الرنين الصوتي: كرّر التسمّع، مع طلب أن يقول المريض (يهمس) "99" في كل مرة يشعر بالسماعة. ازدياد الرنين مع الهمس ("همس بكتيريوليكوي") علامة حساسة للتصلّد.
- جسّ الوذمة العجزية والكاحلية.
- مخطط المراقبة للحرارة وإشباع الأكسجين.
- افحص وعاء البلغم وتحقق من ذروة الجريان.
- تسرّع التنفس.
- توسّع فتحتي الأنف.
- جرّ القصبة: سحب الغضروف الدرقي نحو الثلمة القصية عند الشهيق.
- استخدام العضلات الإضافية: الرأس القصي الترقوي، العضلة اللامية الوسطى.
- الانسحاب: وربي، تحت ضلعي، وقصي.
- النبض المتناقض.
- الصدر البرميلي: ↑ القطر، ↓ التمدّد. يُرى في فرط التمدّد (ربو/COPD).
- الصدر الحمامي (الحمامة): بروز القص.
- الصدر القمعي: انخفاض القص.
- الحدب: ↑ انحناء العمود الصدري الأمامي الخلفي.
- الجنف: انحناء جانبي.
فرط التهوية: سريع (تسرّع التنفس >20/د) أو عميق (فرط التنفس). في غياب مرض رئوي فكّر بـ:
- متلازمة فرط التهوية: نوبة هلع مرافقة لفرط التهوية. الأعراض المرافقة: خفقان، دوخة، طنين، ألم/ضيق صدر، تنمّل حول الفم/الأطراف (نقص كالسيوم البلازما). العلاج: تقنيات استرخاء والتنفس في كيس ورقي (↑ CO2 المستنشق يصحح القلاء).
- تنفس كوسمول: أنفاس عميقة تنهّدية في الحماض الاستقلابي الشديد (يطرح CO2)، مثل الحماض الكيتوني السكري أو الكحولي، قصور الكلى، جرعة زائدة أسبرين.
- فرط التهوية العصبي المنشأ ينتج عن آفات جسرية.
تنفس شاين-ستوكس: تصبح الأنفاس أعمق فأعمق، ثم أضحل (± انقطاع نفس دوري) بشكل دوري. ناجم عن آفات/انضغاط جذع الدماغ، مثل السكتة، ↑ الضغط داخل القحف. إن كانت الدورة طويلة (مثل 3 دقائق)، قد يكون هناك زمن دوران رئة-دماغ طويل (مثل وذمة رئوية مزمنة أو ↓ نتاج قلبي). تتعزّز بالأفيونات.
افحص البلغم كجزء من الفحص التنفسي الروتيني. أرسله للزرع، صبغة غرام (أورامين/زد-إن إن استُطبّ)، والخلوية.
- بقع كربونية سوداء توحي بالتدخين: السبب الأكثر شيوعًا لزيادة البلغم.
- بلغم أصفر/أخضر يوحي بإنتان، مثل توسّع القصبات، التهاب رئوي.
- بلغم زبدي وردي يوحي بوذمة رئوية.
- بلغم دموي (نفث الدم) قد يكون بسبب خباثة، سل، إنتان، رض، التهاب أوعية رئوي. يتطلب دائمًا استقصاءً.
- بلغم صافٍ على الأرجح لعاب.
| العرض | أسئلة |
|---|---|
| ألم البطن | SOCRATES |
| الغثيان، الإقياء | التوقيت؟ العلاقة بالوجبات؟ الكمية؟ المحتوى: سائل، صلب، صفراء، دم؟ التكرار؟ |
| قيء الدم | طازج (أحمر لامع)؟ داكن أو "تفل قهوة"؟ فكّر بالسرطان: فقدان وزن، عسر بلع، ألم، ميلينا؟ أدوية: NSAIDs، مضادات تخثر؟ |
| عسر البلع | المستوى؟ البداية؟ متقطّع؟ تقدّمي؟ بلع مؤلم (عسر البلع المؤلم)؟ |
| عسر الهضم/الحرقة | التوقيت (بالنسبة للوجبات)؟ NSAIDs؟ |
| تغيّر عادة التبرّز: إسهال، إمساك | أعراض الخباثة: فقدان وزن، فقر دم، ميلينا؟ براز شاحب/دهني (استاتوريا)؟ ألم عند التبرّز؟ مخاط؟ كثرة البول/حصيات كلوية (↑Ca2+)؟ مضادات حيوية؟ أعراض درقية؟ |
| نزف شرجي، ميلينا | طازج/داكن/أسود؟ ألم عند التبرّز؟ ألم شرجي؟ مخاط؟ ممزوج بالبراز/على سطحه/على الورق/في الحوض؟ |
| الشهية، تغيّر الوزن | حدّد الكمية. مقصود؟ عسر بلع؟ ألم؟ |
| الانتفاخ | التوقيت؟ استخدام الكحول؟ ألم؟ حكة؟ يرقان؟ آخر دورة طمثية؟ |
| اليرقان | حكة؟ بول داكن؟ براز شاحب؟ |
القصة المرضية السابقة
مرض القرحة الهضمية، السرطان، اليرقان، التهاب الكبد، نقل الدم، الوشوم، الجراحة، آخر دورة طمثية، تغيّرات غذائية، جراحة/غسيل كلوي خارج البلاد.
القصة الدوائية
خاصة الستيرويدات، NSAIDs، المضادات الحيوية، مضادات التخثر.
القصة العائلية
القولون العصبي، مرض الأمعاء الالتهابي، السلائل، السرطان، اليرقان.
القصة الاجتماعية
التدخين، الكحول (حدّد الوحدات/أسبوع)، تعاطي المخدرات الترفيهي، السفر، الاختلاط بمصاب باليرقان، التعرّض المهني، القصة الجنسية.
القصة ضرورية. الأعراض المرافقة والقصة الطبية قد تدل على السبب. افحص الجفاف، الانتفاخ، الإيلام، الكتلة، طفقة الترجيع (Succussion splash) عند الأطفال (تضيق البواب)، أصوات أمعاء رنّانة (انسداد معوي).
| هضمي | عصبي مركزي | استقلابي/غدد صم |
|---|---|---|
| التهاب معدة وأمعاء | التهاب سحايا/دماغ | البولينا |
| تقرّح هضمي | الشقيقة | فرط كالسيوم الدم |
| تضيق البواب | ↑ الضغط داخل القحف | نقص صوديوم الدم |
| انسداد معوي | آفة جذع الدماغ | الحمل |
| عِلوس شللي | دوار الحركة | حماض كيتوني سكري |
| التهاب حويصلة صفراوية حاد | مرض مينيير | مرض أديسون |
| التهاب بنكرياس حاد | التهاب المتاهة |
أسباب غير هضمية للإقياء؟ جرّب ABCDEFGHI:
- Addison — مرض أديسون.
- Brain — الدماغ (مثل ↑ الضغط داخل القحف).
- Cardiac — قلبي (احتشاء عضلة قلبية).
- Diabetic ketoacidosis — حماض سكري كيتوني.
- Ears — الأذنان (التهاب المتاهة، مرض مينيير).
- Foreign substances — مواد أجنبية (الكحول، الأدوية).
- Gravidity — الحمل (فرط الإقياء الحملي).
- Hypercalcaemia/Hyponatraemia — فرط كالسيوم/نقص صوديوم الدم.
- Infection — الإنتان.
ألم البطن
ينجم عن عدد من الآليات المرضية المحتملة: تهيّج المخاطية (التهاب معدة حاد)، تشنّج العضلات الملساء (التهاب الأمعاء الغليظة الحاد)، شدّ المحفظة (آفة/نزف كبدي)، التهاب الصفاق (التهاب الزائدة الحاد)، تحريض عصب حشوي مباشر (امتداد ورمي خلف الصفاق).
الطبيعة: ثابت أو مغصي، حاد أو خفيف؟
المدة والتكرار تعتمدان على آلية الإنتاج. المغص ألم متقطّع ببداية ونهاية مفاجئتين، ناجم عن انقباض عضلات حول انسداد جزئي أو كامل في عضو أنبوبي: الأمعاء الدقيقة، الأمعاء الغليظة، المستقيم، الحويصلة الصفراوية، الحالب.
الموضع والتوزيع
- شرسوفي: التهاب معدة/اثنا عشري، قرحة هضمية، مرض الحويصلة الصفراوية، التهاب بنكرياس، أم دم أبهرية.
- ربع علوي أيسر: قرحة هضمية، مرض معدي أو قولوني (الزاوية الطحالية)، تمزّق طحال، خُراج تحت الحجاب، مغص كلوي، التهاب الحويضة والكلية.
- ربع علوي أيمن: التهاب حويصلة صفراوية، مغص صفراوي، التهاب كبد، قرحة هضمية، مرض قولوني (الزاوية الكبدية)، مغص كلوي، التهاب حويضة وكلية، خُراج تحت الحجاب.
- الخاصرة (الثلث الجانبي من الظهر بين الصدر والحوض): مغص كلوي، التهاب حويضة وكلية، ورم كلوي، ألم منعكس من العمود الفقري.
- الحفرة الحرقفية اليسرى: التهاب رتوج، انفتال، سرطان قولون، مرض أمعاء التهابي، مرض مفصل الورك، مغص كلوي، التهاب مسلك بولي، خُراج حوضي، انفتال كيس مبيضي، التهاب البوقين، الحمل الهاجر.
- الحفرة الحرقفية اليمنى: كل أسباب ألم الحفرة الحرقفية اليسرى بالإضافة إلى التهاب الزائدة والتهاب اللفائفي الكروني، وعادة باستثناء التهاب الرتوج.
- حوضي: التهاب مسلك بولي، احتباس بولي، الطمث، الحمل الهاجر، الانتباذ البطاني الرحمي، التهاب بطانة الرحم، التهاب البوقين، انفتال كيس مبيضي.
- معمّم: التهاب معدة وأمعاء، القولون العصبي، التهاب الصفاق، الإمساك.
- مركزي: نقص التروية المساريقي، أم دم بطنية، التهاب بنكرياس.
- ألم منعكس: احتشاء عضلة قلبية، مرض جنبي، مرض الورك، الحلأ النطاقي.
توقيت الحدوث: الوجبات، التبرّز، النوم.
عوامل التفاقم/التخفيف: الطعام، التبرّز، الأعراض البولية، الحركة.
الانتفاخ البطني
- رنّان: غازات.
- ملل: آفة صلبة، مثل ورم القولون، المعدة، البنكرياس، الكبد، أو الكلية. سائل، مثل الاستسقاء (ملل متحرّك) بسبب خباثة أو تشمّع؛ مثانة متمدّدة (لا يمكن الوصول تحتها).
- توسّعي: أم دم.
- حوضي: أورام ليفية رحمية، كيس/ورم مبيضي.
ضخامة الكبد والطحال
- خباثة: أوّلية أو نقيلية. عادة حافة خشنة غير منتظمة.
- احتقان: قصور القلب الأيمن (ضخامة كبد نابضة إن كان القلس ثلاثي الشرف شديدًا)، خثار الوريد الكبدي (متلازمة بود-كياري).
- تشريحي: فص ريديل — بديل طبيعي.
- إنتان: كثرة الوحيدات الإنتانية، التهاب كبد فيروسي، الملاريا، البلهارسيا، خُراج أميبي، كيس مُشوكات.
- دموي: ابيضاض دم، لمفوما، مرض تكاثري نقوي، مرض الخلية المنجلية، فقر دم انحلالي.
- أخرى: كبد دهني، بورفيريا، داء نشواني، اضطراب تخزين غليكوجين.
إن كانت هائلة، فكّر بأحرف "M": ابيضاض الدم النقوي المزمن (Myeloid)، التليّف النقوي (Myelofibrosis)، الملاريا (Malaria)، داء الليشمانيات (leishManiasis).
- لا يمكن الوصول فوق الطحال (الأضلاع تغطي الحافة العلوية للطحال).
- الطحال مُصمِت للقرع (الكلية عادة رنّانة بسبب الأمعاء المغطية).
- الطحال يتحرك نحو الحفرة الحرقفية اليمنى مع الشهيق (تميل الكلية للتحرك نزولًا).
- قد يكون للطحال ثلمة محسوسة على جانبه الإنسي.
سلس البراز
يؤثّر على النشاط اليومي في 1–2% من البالغين. تعتمد الاستمرارية على الوظيفة العقلية، حجم/قوام البراز، وظيفة العضلة العاصرة، قابلية التمدّد المستقيمي، الإحساس الشرجي المستقيمي، والمنعكسات. الخلل في أيٍّ منها يسبب سلسًا. يجب تمييزه عن التلوّث البرازي.
الأسباب: خلل وظيفة العضلة العاصرة (تمزّقات العضلة العاصرة أو أذية العصب الفرجي، مثل الولادة المهبلية، الرض الجراحي، الشق)؛ حسّ متأثّر (السكري، التصلّب المتعدد، الخرف، آفات الحبل الشوكي)؛ انحشار برازي (الإسهال الفيضي شائع وقابل للعلاج)؛ مجهول السبب.
العلاج حسب السبب، ولحفظ الكرامة: إحالة عاجلة إن أمكن انضغاط الحبل الشوكي. الوصول إلى خدمات الاستمرارية المتخصصة. العناية بالجلد. ضمان سهولة الوصول للمرحاض. اتّباع نبضات الحاجة للتبرّز (خاصة بعد الوجبة: المنعكس المعدي القولوني). ضمان الوصول لوسائل مساعدة الاستمرارية والنصح الفردي حول استخدامها.
عسر الهضم والحرقة مصطلحان فضفاضان. يُعرَّف عسر الهضم بواحد أو أكثر من: امتلاء بعد الأكل، شبع مبكر، ألم أو حرقة شرسوفية/خلف القص. "الحرقة" التي يبلّغ عنها المريض قد تشير إلى عسر الهضم، الانتفاخ، الغثيان، أو الإقياء. حاول معرفة ما يقصده مريضك بالضبط ومتى تحدث هذه الأعراض بالنسبة للوجبات، مثل الأعراض الكلاسيكية للقرحة الهضمية بعد 2-5 ساعات من الوجبة. تحقق من الأعراض المُنذِرة. إذا خضع كل مرضى عسر الهضم للتنظير، فأقل من 33% لديهم نتائج ذات دلالة سريرية. قد يظهر احتشاء العضلة القلبية كـ"عسر هضم".
يُقلَس محتوى المعدة والمريء بلا مجهود إلى الفم دون انقباض عضلات البطن والحجاب الحاجز (وبذلك يختلف عن الإقياء الحقيقي). قد يكون أسوأ عند الاستلقاء المسطّح، ويسبب سعالًا وربوًا ليليًا. يرتبط عادة بعسر الهضم.
يُطرَح عادة 400–1300مل من الغاز شرجيًا في 8–20 نوبة (منفصلة أو غير منفصلة) يوميًا. إن بدا هذا، مع أي تجشّؤ أو انتفاخ، مفرطًا للمريض، فقد يشتكي من النفخ.
إحساس في المستقيم بالتفريغ غير الكامل بعد التبرّز. يجب استبعاد الخباثة قبل نسبته للقولون العصبي.
براز شاحب يصعب شطفه، ناجم عن سوء امتصاص الدهون في الأمعاء الدقيقة وبالتالي زيادة محتوى الدهون في البراز. الأسباب: مرض اللفائفي (مثل كرون، استئصال اللفائفي)، مرض بنكرياسي، يرقان انسدادي. العلاج: حسب السبب. قد يكون هناك عوز بفيتامينات ذائبة في الدهون (A، D، E، K).
تنجم عن التهاب اللثة، النشاط الاستقلابي للجراثيم في اللويحة، أو الجراثيم المنتجة لمركّبات الكبريت. عوامل مساهمة: التدخين، الأدوية (ديسولفيرام، إيزوسوربيد)، مرض رئوي، جفاف الفم. العلاج: النظافة السنّية (الخيط الطبي، كشط اللسان)، غسول الفم، أو منتجات تحتوي أيونات معدنية (مثل الزنك).
يمكن لشخصيات إنيد بليتون "الخمسة الشهيرة" حل أي جريمة أو مشكلة تشخيصية. لنعطِهم مشكلة الانتفاخ البطني. الحلويات والمشروبات المستخدمة في القصص تُسهم فعلًا في أسباب الانتفاخ البطني:
Fat · Fluid · Faeces · Flatus · Fetus
(دهن · سائل · براز · غاز · جنين)
لا تنسَ أن تسأل "متى كانت آخر دورة طمثية؟" لكل من وُلدن إناثًا.
الأعراض
- الحمّى.
- عسر التبول.
- ألم الخاصرة.
- ألم كيسي/خصوي: يجب استبعاد الانفتال الخصوي.
- بيلة دموية.
- إفرازات إحليلية/مهبلية.
- عسر الجماع.
القصة المرضية السابقة
مغص كلوي، التهاب مسلك بولي، السكري، ↑ضغط الدم، النقرس، استخدام المسكّنات، الجراحة.
القصة الطمثية
البلوغ، آخر دورة طمثية، توقيت الدورة، سن اليأس، نمط النزف، نزف إضافي (بين الدورات/بعد الجماع/بعد سن اليأس).
القصة الجنسية — 5Ps
Partners (الشركاء)، Practices (الممارسات)، Protection (الحماية من الأمراض المنقولة جنسيًا)، Previous STI (أمراض منقولة جنسيًا سابقة)، Pregnancy (الحمل).
القصة الدوائية
مضادات الكولين، المضادات الحيوية.
القصة العائلية
سرطان البروستات؟ مرض كلوي؟
تأكّد أنك تقصد نفس ما يقصده مريضك وزملاؤك. عسر التبول عادة ألم منشؤه الإحليل أو المثانة. فكّر بالتهاب البروستات، الأمراض المنقولة جنسيًا/التهاب الإحليل، مبيدات الحيوانات المنوية، متلازمة الإحليل. إذا كانت المريضة في سن اليأس، ابحث عن لحمية إحليلية. أسباب نادرة: الحصيات، آفات إحليلية (سرطان، لمفوما، حليمومة)، رض ما بعد الولادة.
الزُّحار البولي (Strangury): ألم إحليلي، عادة منعكس من قاعدة المثانة، يسبب رغبة ملحّة مستمرة بالتبول حتى مع وجود بول قليل ليُطرح. الأسباب: حصاة مثانية، قسطرة، التهاب مثانة، التهاب بروستات، ورم مثانة، انتباذ بطاني رحمي مثاني، البلهارسيا.
صعوبة التفريغ: علامة انسداد لتدفق البول الطبيعي. تشمل الملامح: تدفق ضعيف، إجهاد للتفريغ، تردد، تيار متقطّع، سلس (فيضي)، احتباس بولي (حاد أو مزمن)، تفريغ غير كامل (± التهاب مسلك بولي في البول المتبقي).
كثرة البول = ↑ حجم البول، مثل >3ل/24 ساعة (لكن اعتبر كتلة الجسم).
الأسباب: علاج وريدي مفرط الحماس، السكري والداء البسيط (السكري كلمة يونانية تعني "النافورة")، ↑Ca2+، تعدد الشرب النفسي المنشأ/متلازمة PIP، مرحلة كثرة البول بعد التعافي من النخر الأنبوبي الحاد، مدرّات البول، الكحول، مرض أنبوبي كلوي، قصور كظري.
- قلّة البول تُعرَّف بنتاج بولي <0.5مل/كغ/ساعة وقد تكون علامة على انخفاض الحجم الدوراني، أذية كلوية حادة، أو مرض كلوي مزمن متقدّم.
- انعدام البول يُعرَّف بـ<50مل/24 ساعة. المريض المُقسطَر مع انعدام بول مفاجئ لديه قسطرة مسدودة حتى يثبت العكس.
- البول الغائم قد يكون قيحًا (التهاب مسلك بولي) لكن غالبًا هو ترسّب فوسفاتي طبيعي في بول قلوي.
- بيلة هوائية (فقاعات في البول) تحدث مع التهاب مسلك بولي بجراثيم منتجة للغاز، أو قد تشير إلى ناسور معوي مثاني.
- بعد استبعاد التهاب المسلك البولي، البيلة الدموية ناجمة عن الأورام أو التهاب كبيبات الكلى حتى يثبت العكس.
عرّف بنفسك، احصل على موافقة الفحص، وضع المريض مستلقيًا مسطّحًا قدر الإمكان، وعادة يُكشف من "الحلمتين إلى الركبتين" (أخّر ذلك للمريضات حتى فحص البطن، وفي الممارسة العملية عظّم الكرامة: قلّل زمن الكشف الحميم المطلوب للفحص).
- عام: مريض/بخير/دنف/بألم؟
- اللون: شاحب، يرقاني، بولي، وشوم، الشواك الأسود (الإبط، الأربية).
- حروف "S": Shape (الشكل)، Scars (الندبات)، Stoma (الفغرة)، Steroids (تشققات، مظهر كوشينغي، مثل الزرع/مرض الأمعاء الالتهابي).
- اطلب من المريض رفع رأسه أو اختبار السعال: ابحث عن انتفاخات، انتفاخ بطني. إن سبب ذلك ألمًا، اشتبه بالتهاب الصفاق.
- معاينة موجّهة لـ: مرض كبدي (يرقان، فرفرية، أوعية عنكبوتية، ضخامة ثدي، تساقط شعر)؛ خباثة (دنف، كتلة، فقر دم، يرقان).
- معاينة: تعجّر، حمامى راحية، تقفّع دوبويترين، تصبّغ الثنيات.
- الأظافر: بياض ظفري في نقص ألبومين الدم، تقعّر ظفري في عوز الحديد/B12/الفولات، خطوط موهركي في نقص ألبومين الدم، هلال أزرق في مرض ويلسون.
- الرجفان الوامض: رمع عضلي سلبي يتّسم بانفلات غير منتظم لوضعية اليد، بسبب اعتلال دماغي استقلابي (كبدي/كلوي).
- النبض وضغط الدم.
- الساعد: ناسور شرياني وريدي (دخول غسيل كلوي في قصور الكلى)، علامات وخز، كدمات، تصبّغ، علامات خدش.
- افحص توزيع الوريد الأجوف العلوي (الذراعان، أعلى الصدر، أعلى الظهر) لأوعية عنكبوتية.
- افحص العقد اللمفاوية الرقبية وفوق الترقوة (عقدة فيرشو/علامة تروازييه = عقدة متضخّمة فوق الترقوة اليسرى في سرطان المعدة).
- JVP: انظر قسم JVP. مرتفع في فرط الحمل، القلس ثلاثي الشرف (افحص ضخامة الكبد النابضة).
- ندبات من خطوط غسيل كلوي مُنفَّقة أو دخول وريدي مركزي آخر.
- العينان: يرقان، شحوب الملتحمة، ورم أصفر جفني (تشمّع صفراوي أوّلي، انسداد مزمن). حلقات كايزر-فلايشر = حلقة خضراء-صفراء عند حافة القرنية في مرض ويلسون.
- الفم: التهاب زاوية الفم (عوز ثيامين/B12/حديد)، تصبّغ (متلازمة بوتز-جيغرز)، توسّع شعري (متلازمة أوسلر-ويبر-رندو)، تقرحات، التهاب اللسان، رائحة كبدية.
المعاينة
الندبات: جراحة سابقة، زرع، فغرة. تحقق من الجانبين من ندبات استئصال الكلية. الكتل: فتوق، أم دم بطنية نابضة/توسّعية. الأوردة: قيّم اتجاه التدفق:
- انسداد الوريد الأجوف السفلي = يتدفق الدم للأعلى تحت السرّة.
- ارتفاع الضغط البابي (رأس ميدوزا) = يتدفق الدم مبتعدًا عن السرّة.
الجَسّ
اجلس القرفصاء حتى يكون بطن المريض على مستوى عينيك. اسأل إن كان هناك ألم وافحص المنطقة المؤلمة أخيرًا. راقب وجه المريض للانزعاج.
الجَسّ الخفيف: إن وُجد ألم، تحقق من الإيلام الارتدادي (ازدياد الألم عند رفع اليد = التهاب صفاق). أي تحفّظ (شدّ لا إرادي لعضلات البطن)؟ علامة روفزينغ (التهاب الزائدة)، علامة مرفي (التهاب حويصلة صفراوية).
الجَسّ العميق: لكشف الكتل. الكبد: ابدأ من الحفرة الحرقفية اليمنى، مستخدمًا الحافة الشعاعية للسبابة محاذية للحافة الضلعية. اضغط للأسفل واطلب من المريض أخذ نفس عميق شاعرًا بحافة الكبد. كرّر متقدّمًا نحو الحافة الضلعية اليمنى. قيّم الحجم، القوام، الإيلام، النبضان. اختبار الخدش: ضع حجاب السماعة عند الحافة الضلعية اليمنى، اخدش برفق جدار البطن بدءًا من الحفرة الحرقفية اليمنى نحو الربع العلوي الأيمن — ازدياد نقل الخدش مسموع عند حافة الكبد. الطحال: ابدأ من الحفرة الحرقفية اليمنى. اضغط للأسفل واطلب من المريض أخذ نفس عميق شاعرًا بحافة الطحال. كرّر متقدّمًا نحو الحافة الضلعية اليسرى. للمساعدة: دحرج المريض على جانبه الأيمن لدفع الطحال للأمام أثناء الضغط من الخلف. الكليتان: ضع يدًا في خاصرة المريض، اضغط للأسفل على البطن من الأعلى و"رجّح" الكلية للأعلى بيدك السفلية مقابل يدك العلوية. الأبهر: جسّ خط الوسط فوق السرّة، هل هو توسّعي؟
القرع
(قد يقرع البعض أولًا، قبل الجسّ، لاستبعاد الألم كاملًا.)
- الكبد: اقرع وحدّد الحدين العلوي والسفلي للكبد.
- الطحال: اقرع من حافة الطحال كما جُسَّت، حتى الخط الإبطي المتوسط.
- المثانة: إن كانت متضخّمة، ستكون المنطقة فوق العانة مصمِتة.
- الاستسقاء: ملل متحرّك — اقرع من المركز نحو الخاصرتين حتى الملل، أبقِ إصبعك عند نقطة الملل واطلب من المريض الاتكاء على الجانب المقابل. إن كان الملل بسبب سائل، سيتحرك مع الجاذبية وستصبح المنطقة الصماء رنّانة.
التسمّع
- أصوات الأمعاء: استمع أسفل السرّة مباشرة. الغياب = عِلوس. الازدياد والرنّة = انسداد معوي.
- النفخات: الأبهر، الشرايين الفخذية والكلوية (من الخلف، على جانبي خط الوسط).
الوذمة المحيطية، الأعضاء التناسلية الخارجية، فتحات الفتوق، وتحليل البول.
المستقيم والشرج
المعاينة: بواسير، خثرة تحت الجلد الشرجي، هبوط مستقيمي (= نزول >3سم عند الإجهاد)، التهاب جلد شرجي من التلوّث، فوهة شرجية مفتوحة (اعتلال عصبي/تضخّم مستقيمي)، عدم تناظر/انتفاخ مؤلم أحادي الجانب (خُراج).
المنعكس الشرجي الجلدي: يفحص التعصيب الحسّي والحركي. عند التمشيط الخفيف للجلد الشرجي، هل تنقبض العضلة العاصرة الخارجية بإيجاز؟
الجَسّ: اضغط بالسبابة على جانب الشرج. اطلب من المريض التنفّس والشهيق وأدخل الإصبع ببطء. افحص الكتل (البواسير غير محسوسة)، والبراز المحشور. ثم لوِّ ذراعك بحيث تحسّ وسادة إصبعك أماميًا لعنق الرحم/البروستات. لاحظ قوام، حجم، وتناظر البروستات. اطلب من المريض عصر إصبعك ولاحظ النغمة. لاحظ البراز/الدم على القفاز. فكّر بمنظار الشرج أو التنظير السيني.
احصل على القصة من المريض، ومتى أمكن قصة إضافية من مراقب آخر للأعراض العصبية، لأن ذاكرة المريض أو إدراكه أو كلامه قد تتأثر بالاضطراب. لاحظ تطور الأعراض والعلامات: تدهور تدريجي (مثل ورم بطيء النمو) أو نوبات متقطّعة (مثل التصلّب المتعدد) أو بداية سريعة (مثل السكتة). لاحظ إن كان المريض أيمنيًا أو أعسر.
الأعراض المُظهِرة
- الصداع: مختلف عن الصداع المعتاد؟ حاد/مزمن؟ سرعة البداية؟ وحيد/متكرر؟ أحادي/ثنائي الجانب؟ أعراض مرافقة (مثل الهالة مع الشقيقة)؟ تصلّب النخاع (Meningism)؟ أسوأ عند الاستيقاظ (قد يوحي بـ↑الضغط داخل القحف)؟ مستوى الوعي؟ خذ "أسوأ صداع في العمر" بجدية شديدة.
- ضعف العضلات: سرعة البداية؟ المجموعات العضلية المتأثرة؟ فقدان حسّي؟ أي اضطراب عاصرة؟ فقدان توازن؟ ألم شوكي/جذري مرافق؟
- اضطراب بصري: يشمل الضبابية، الرؤية المزدوجة (شفع)، رهاب الضوء، فقدان البصر. سرعة البداية؟ أعراض سابقة؟ ألم بالعين؟
- حواس أخرى: السمع، الشمّ، الذوق؟ قد لا تكون بسبب مرض عصبي: فكّر أيضًا بمرض أنف أذن حنجرة.
- الدوخة: وهم حركة المحيط (دوار دوراني)؟ فقدان سمع/طنين مرافق؟ أي إغماء (فكّر بمرض قلبي)؟ وضعي؟
- اضطراب الكلام: صعوبة في التعبير (فقدان لغة تعبيري)، النطق (عسر التلفظ)، أو الفهم (فقدان لغة استقبالي)؟ مفاجئ أم تدريجي؟
- عسر البلع: للصلبات، السوائل، أم كليهما؟ متقطّع أم ثابت؟ ألم مرافق (عسر البلع المؤلم)؟
- النوبات/الإغماءات/"النوبات الغريبة"/الحركات اللاإرادية: القصة الإضافية مفيدة. التكرار؟ المدة؟ نمط البداية؟ أعراض سابقة/هالة؟ فقدان وعي؟ عضّ اللسان؟ سلس؟ أي ضعف/تشوّش متبقٍّ؟ قصة عائلية؟
- إحساس غير طبيعي: مثل الخدر، تنمّل، ألم. التوزيع؟ سرعة البداية؟ ضعف مرافق؟
- الرعاش: سريع أم بطيء؟ حاضر عند الراحة؟ أسوأ مع الحركة المتعمّدة؟ استخدام ناهض بيتا؟ مرض/أعراض درقية؟ رجفان حزمي؟ أي قصة عائلية؟
القصة المرضية السابقة
التهاب سحايا/دماغ، رض الرأس/العمود، النوبات، العمليات، عوامل خطورة المرض الوعائي (رجفان أذيني، ارتفاع ضغط، فرط شحميات، سكري، تدخين)، السفر. هل يوجد احتمال حمل (ارتعاج)؟
القصة الدوائية
دواء مضاد للصرع/ذهاني/اكتئاب؟ أدوية نفسية/غير مشروعة؟ أدوية بأعراض جانبية عصبية معروفة (مثل الإيزونيازيد يسبب اعتلال أعصاب محيطي)؟
القصة الاجتماعية والعائلية
ماذا يستطيع/لا يستطيع المريض فعله، أي أنشطة الحياة اليومية ودرجة مؤشر بارثيل؟ أي قصة عائلية لمرض عصبي أو نفسي؟ زواج الأقارب؟ اعتبر القصة الجنسية، مثل الزهري.
الرعاش هو تذبذب إيقاعي للأطراف، الجذع، الرأس، أو اللسان. يُصنَّف إلى:
- رعاش الراحة: أسوأ عند الراحة، عادة بطيء (تردد 3–5هرتز)، نموذجيًا "دحرجة الحبوب" للإبهام فوق إصبع، مثل الباركنسونية.
- رعاش الوضعية: أسوأ عند مدّ الذراعين. سريع نموذجيًا (8–12هرتز). يشمل الرعاش الفيزيولوجي المبالغ (مثل القلق، فرط الدرقية، الكحول، الأدوية)، أمراض الجهاز العصبي المركزي (مثل مرض ويلسون، الزهري)، الرعاش الأساسي (رعاش سائد وراثيًا للذراعين والرأس، يتراجع بالكحول، نادرًا ما يتقدّم إلا إذا كانت البداية أحادية الجانب).
- رعاش القصد: أسوأ مع الحركة، يُرى في مرض المخيخ، مع تجاوز الهدف واختلال قياس التتالي.
إن وُجد أي قلق حول الإدراك، ينبغي إجراء فحص إدراكي. درجة الاختبار العقلي المختصر (AMTS) أداة فحص شائعة تعتمد على 10 أسئلة:
- هل يستطيع المريض تكرار عنوان (مثل "شارع الغرب 42")، ثم اختبار التذكّر بعد إكمال الأسئلة الأخرى.
- العمر؟
- الوقت (لأقرب ساعة)؟
- السنة؟
- هل يستطيع التعرّف على شخصين بحسب دورهما (مثل طبيب، ممرضة، زائر)؟
- تاريخ الميلاد؟
- تواريخ الحرب العالمية الثانية؟
- اسم الملك/الحاكم/رئيس الوزراء الحالي؟
- أين أنت الآن (أي مستشفى)؟
- العدّ تنازليًا من 20 إلى 1.
درجة 6 أو أقل توحي بالخرف (مزمن) أو الهذيان (حاد). يتوافق AMTS مع فحص الحالة العقلية المصغّر (MMSE) الأكثر تفصيلًا.
تشنّج عضلي مؤلم. شائع ليلًا أو بعد جهد شديد، وعند مرضى قصور الكلى المتقدّم بما في ذلك غسيل الكلى. أسباب محتملة أخرى: خلل التوتر (تشنّج الكاتب)، نضوب الملح، نقص تروية العضلات (العرج، السكري)، اعتلال عضلي (McArdle's).
"دبابيس وإبر"، خدر/وخز. قد يكون مؤلمًا/"حارقًا" (خُلل الحس).
الأسباب: استقلابي (↓Ca2+ حول الفم، ↑CO2، قصور الدرقية، السموم العصبية)؛ وعائي (صمّات شريانية، رينو، خثار وريدي عميق، لزوجة بلازما عالية)؛ بوساطة أضداد (نظير ورمي، SLE)؛ إنتان (مرض لايم، السعار)؛ دماغي (آفات مهادية/جدارية)؛ اعتلال أعصاب (تصلّب متعدد، التهاب نخاع/HIV، عوز B12، كسر قطني، اعتلال عصبي محيطي).
أسباب عصبية مركزية: الشقيقة، ألم العصب مثلث التوائم، ألم العصب اللساني البلعومي، أو من أي بنية أخرى حساسة للألم بالرأس/العنق. الألم العصبي بعد الحلأ: نمطيًا ألم حارق/طاعن، يشمل المناطق الجلدية المتأثّرة بالحلأ النطاقي.
أسباب وعائية وغير عصبية: العنق (مرض القرص العنقي)؛ العظم/الجيوب (التهاب الجيوب، خباثة)؛ العين (زرق، التهاب قزحية، التهاب النسيج الخلوي الحجاجي، إجهاد العين)؛ المفصل الصدغي الفكي (التهاب مفصل، خلل وظيفي مجهول السبب — شائع)؛ الأسنان/اللثة (تسوّس، أسنان مكسورة، خراج)؛ الأذن (التهاب أذن وسطى/خارجية)؛ وعائي/التهاب أوعية (أم دم، تشوّه شرياني وريدي، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، SLE).
يمكن أن يكون الجهاز العصبي مُرهِبًا. تعلّم عند سرير المريض. تمرّن. قد تكون العلامات مبهمة أو معاكسة للتوقع. اعتبر دومًا العلامات في سياق القصة. حاول إعادة الفحص لأن العلامات قد تتطور بمرور الوقت. النقطة الأساسية هي تمييز ما إذا كانت الآفة في العصبون الحركي العلوي (UMN) أو السفلي (LMN).
ضع المريض بوضعية مريحة، جالسًا بزاوية 45° مع كشف الذراعين.
- هزال/ضمور عضلي: خاصة العضلات الصغيرة لليد. هل هو متناظر/غير متناظر؟ هل يوجد تضخّم تعويضي؟
- وضعية/حركة غير طبيعية: رجفان حزمي (إن اشتبهت، جرّب النقر برفق)، رعاش، خلل التوتر، الكنعنة. هل هذا موضعي أم عام؟
يقيّم المقاومة للتمدّد. استبعد الألم في اليدين/الذراع/الكتف مسبقًا. اطلب من المريض "استرخِ/كن رخوًا كالدمية/دعني أحمل ثقل ذراعك/لا تحاول مساعدتي". اعطف ومدّ المرفق/الرسغ بشكل سلبي بينما تُدير أيضًا للتقعير والتحديب.
فرط التوتر زيادة في المقاومة للحركة السلبية بغض النظر عن السرعة. يشمل الصلابة: مقاومة عبر التمدّد بأكمله ("أنبوب الرصاص"). الصلابة مع الرعاش = "عجلة مسننة". التشنّج: مقاومة تعتمد على السرعة للحركة السلبية المفاجئة، الحركة الأسرع = مقاومة أقوى.
وجّه المريض لاتّباع الأوامر بينما تُثبِّت المفصل الأعلى وتقاوم الحركات لتقدير درجة القوة. افحص اليسار ثم اليمين قبل الانتقال للوضعية التالية.
- تبعيد الكتف: "ارفع ذراعيك للخارج" (وضعية جناح الدجاجة). "لا تدعني أضغط للأسفل" (عند المرفق).
- عطف/مدّ المرفق: "اعطف ذراعيك أمامك" (وضعية الملاكم، القبضة للداخل). "امنعني من سحب ذراعك للخارج. الآن ادفعني بعيدًا."
- عطف/مدّ الرسغ: "أغلق قبضتك، ذراعاك مستقيمتان." ثبّت الساعد بيد واحدة وضع يدك الأخرى تحت قبضته ("ادفع يدي نحو الأرض")، ثم فوقها ("ارفع رسغك/امنعني من دفع يدك للأسفل").
- اليد: اعرض على المريض إصبعين واطلب منه عصرهما.
- تبعيد الأصابع: "افرد أصابعك. امنعني من دفعها معًا."
- تبعيد الإبهام: "أشِر بإبهامك (عند 90°) نحو السقف" (الراحة للأعلى). "لا تدعني أضغط للأسفل."
- ثنائي الرأس C5/6: اضرب إصبعك الموضوع فوق وتر ثنائي الرؤوس في الحفرة الأمامية للمرفق.
- الكابّة C6: اضرب أصابعك الموضوعة على نصف القطر البعيد.
- ثلاثي الرؤوس C7: ضع الرسغ على البطن مع المرفق عند 90°. اضرب فوق الزّج (olecranon). افحص اليمين ثم اليسار للمقارنة. إن كان غائبًا، استخدم "التعزيز": اطلب من المريض عض أسنانه عند العدّ إلى ثلاثة، وحينها تضرب (مناورة جندراسيك).
- الانحراف الكابّ: مع مدّ الذراعين (الراحتان للأعلى)، اطلب من المريض إغلاق عينيه وراقب استمرار التقعير.
- اختبار إصبع-أنف: امسك إصبعك على مسافة ذراع أمام المريض. "المس أنفك، ثم إصبعي. بأسرع ما تستطيع." ابحث عن رعاش القصد وتجاوز الهدف.
- اختلال قياس التتالي: اطلب من المريض لمس راحتيه معًا، ثم تدوير اليد بحيث يلامس الظهر الراحة. اطلب التناوب المتكرر. الفشل في أداء الحركات المتناوبة السريعة يسمى اختلال قياس التتالي.
اطلب من المريض إغلاق عينيه أثناء تطبيق المنبّهات. افحص كل المناطق الجلدية (dermatomes)، مقارنًا اليسار باليمين. غيّر معدل اللمس لكي لا يكون متوقعًا.
- اللمس الخفيف: استخدم قطنة. المس/تربّت (لا تُمرّر أو تُدغدغ) المقبض أولًا. "هذا هو الشعور الذي يجب أن تشعر به. قل 'نعم' إن شعرت به مجددًا على ذراعك. هل يشعر بنفس الشيء أم مختلف؟"
- الألم (وخز الدبوس): كرّر باستخدام دبوس عصبي (لا إبرة تحت الجلد)، واسأل المريض إن شعر بالحدّة.
- الحرارة: كرّر باستخدام مسبارين متناوبين حار وبارد. هل يستطيع المريض التمييز بين الحار والبارد؟
- الاهتزاز: استخدم شوكة رنّانة 128هرتز. أكّد أن المريض يستطيع الشعور بالطنين عند نقطة مرجعية (قمة الرأس/المقبض). اختبر بداية ونهاية الإحساس بالاهتزاز عند أبعد نتوء عظمي، متحركًا للقرب حتى يُحدَّد الاهتزاز بشكل صحيح.
- الحسّ العميق (الوضعي): مع إغلاق عيني المريض، امسك السلامى البعيدة للإصبع الكبير من الجانبين، وليس من فوق/تحت. اعطف ومدّ المفصل موضّحًا "هذا للأعلى" و"هذا للأسفل".
إن كان المريض قادرًا، ابدأ الفحص بتحليل المشية. تحليل المشية قد يعطي معلومات سريرية أكثر من أي اختبار آخر. إن لم يستطع المشي، ابدأ به مستلقيًا، مع كشف الساقين كاملًا.
المشية: اطلب من المريض المشي بضعة أمتار، الالتفاف، والعودة إليك. لاحظ وسائل المساعدة، التناظر، حجم الخطوات، تأرجح الذراعين. ابحث عن شذوذات في دورة المشية. اطلب من المريض "المشي كعبًا لأصابع القدم كما لو كان على حبل مشدود" لتفاقم عدم الثبات. اطلب المشي على أطراف الأصابع (آفة S1 أو عضلة الساق)، ثم على الكعبين (آفة L4,5، سقوط القدم).
مشية تريندلينبورغ: ضعف أحادي الجانب لمُبعِّد الورك، مثل آفة العصب الألوي العلوي/L5.
مشية متأرجحة/عضلية المنشأ: عجز عن تثبيت الحوض بسبب ضعف ثنائي لمُبعِّدات الورك (مثل الحثل العضلي).
مشية شللية نصفية (ثنائية): القدم (القدمان) بوضعية مدّ (آفة UMN) تحتاج للف/التأرجح للتحرك للأمام.
مشية اعتلالية عصبية: ضعف عطف القدم للظهر يؤدي لخطوة عالية لتجنّب جرّ أصابع القدم.
مشية باركنسونية: بدء بطيء، وضعية منحنية، خطوات صغيرة ومتعثّرة، التفاف "ككتلة واحدة".
مشية كوريفورمية: حركات لا إرادية غير منتظمة متقطّعة في الذراعين والساقين.
مشية رنحية: خطوات غير منتظمة واسعة القاعدة، انحراف/سقوط جانبي، عدم ثبات جذعي.
اختبار رومبيرغ: اطلب من المريض الوقوف دون مساعدة مع الذراعين للجانبين وإغلاق العينين (كن مستعدًا للدعم). إن تمايل/فقد التوازن، فالاختبار إيجابي ويدل على مرض العمود الخلفي (مرض متعلّق بالحسّ العميق).
المعاينة: وضعية غير طبيعية، هزال عضلي، رجفان حزمي، تشوّهات القدم، مثل القدم المجوّفة (رنح فريدرايش، مرض شاركو-ماري-توث). هل ساق أصغر من الأخرى (شلل أطفال قديم، شلل نصفي طفلي)؟
يقيّم المقاومة للتمدّد. استبعد الألم مسبقًا. اطلب من المريض "استرخِ/كن رخوًا كالدمية/دعني أحمل ثقل ساقك". دحرج الركبة جانبًا لتدوير الساق داخليًا/خارجيًا بشكل سلبي. ضع يدك خلف الركبة وارفعها بسرعة. إن ارتفع الكعب عن السرير، فالتوتر مرتفع.
الرمع (Clonus): اعطف القدم أخمصيًا ثم عطفها ظهريًا بسرعة وأمسكها. أكثر من 3 "نبضات" من العطف الأخمصي غير طبيعي.
- عطف/مدّ الورك: "أبقِ ساقك مستقيمة وارفعها. لا تدعني أضغط للأسفل." ثم "ادفع يدي إلى السرير."
- تبعيد الورك: "ادفع ساقك للخارج."
- تقريب الورك: "ادفع ساقيك معًا."
- عطف/مدّ الركبة: "اعطف ركبتك وأحضر كعبك لمؤخرتك. لا تدعني أسحبها بعيدًا." "الآن ارفس/ادفعني بعيدًا."
- العطف الأخمصي للكاحل: "ادفع قدمك للأسفل/ادفع يدي."
- العطف الظهري للكاحل: "ارفع قدمك بحيث تشير أصابعك للسقف. لا تدعني أضغط قدمك للأسفل."
- الركبة L3,4: اعطف الركبة، احمل وزن الساق. اضرب وتر الرضفة، أسفل الرضفة مباشرة.
- الكاحل L5, S1: اعطف الركبة، ثم حرّكها جانبيًا. أمسك واعطف القدم ظهريًا، ثم اضرب وتر أخيل.
- المنعكسات الأخمصية L5, S1, S2: مرّر عصا برتقالية على النعل الجانبي للقدم باتجاه إصبع القدم الكبير. عند الاقتراب من قاعدة الأصابع تحرّك إنسيًا. العطف الأخمصي للإصبع الكبير طبيعي. العطف الظهري (علامة بابنسكي إيجابية) غير طبيعي (عند البالغين).
اختبار كعب-ساق: باستخدام إصبعك على ساق المريض للتوضيح، وجّه المريض: "ضع كعبك (الأيسر/الأيمن) أسفل ركبتك (اليمنى/اليسرى) مباشرة. حرّك كعبك بسلاسة أسفل ساقك. ارفعه وأعده لركبتك. الآن كرّر مجددًا."
اختبار طرق القدم: ضع راحتيك أسفل قدمي المريض مباشرة. اطلب منه أن يطرق راحتيك بقدمه اليسرى فقط، ثم اليمنى فقط، ثم كلتاهما معًا، وبالتناوب.
كما في الطرف العلوي: اللمس الخفيف، الألم (وخز الدبوس)، الحرارة، الاهتزاز، وحسّ الوضع المفصلي — مع إمساك السلامى البعيدة للإصبع الكبير من الجانبين وطلب تحديد "أعلى" أو "أسفل".
I — العصب الشمّي
اسأل إن لاحظ المريض تغيّرًا في حاسة الذوق/الشمّ. اختبر روائح مألوفة، مثل القهوة عند كل منخر (اختبر المنخرين بشكل منفصل، واستبعد انسداد المنخر).
II — العصب البصري
- حدّة البصر: افحص كل عين على حدة. تصحيح بالنظارات/الثقب. استخدم مخطط سنيلن.
- المجالات البصرية: قارن مع مجالك (المواجهة): اطلب من المريض النظر لعينك/أنفك واطلب منه الإشارة عند رؤية حركة الإصبع (أو عدّ أصابعك) في كل ربع خارجي من المجال البصري.
- الحدقتان: الحجم، الشكل، التناظر. رد الفعل للضوء يجب أن يكون مباشرًا (تستجيب الحدقة للضوء) وتوافقيًا (تستجيب الحدقة المقابلة). اختبار الضوء المتأرجح لكشف خلل الحدقة الوارد النسبي.
- تنظير قاع العين: أعتِم الغرفة. حذّر المريض من الاقتراب من وجهه. القرص البصري (شاحب؟ متورّم؟). تابع الأوعية من القرص لمعاينة كل ربع.
III — المحرّك للعين، IV — البكري، VI — المُبعِّد
ثبّت رأس المريض برفق. اطلب منه النظر لإصبعك بينما تُتبِّع شكل "H". الرأرأة هي حركة لا إرادية متكررة ذهابًا وإيابًا للعينين.
- شلل العصب الثالث: تنظر العين للأسفل والخارج. تدلّي جفن، حدقة كبيرة إن انضغطت/تأذّت الألياف نظير الودية الخارجية.
- شلل العصب الرابع: شفع عند النظر للأسفل والداخل (يُلاحَظ غالبًا عند نزول الدرج)، يُعوَّض بميلان الرأس.
- شلل العصب السادس: ضعف الحركة الجانبية/شفع جانبي.
V — العصب مثلث التوائم
- حسّي: تحقق من الإحساس (عادة اللمس الخفيف) في الأقسام الثلاثة للعصب. المنعكس القرني قد يُفقَد أولًا: اقترب من العين من الجانب والمس القرنية برفق بخيط قطن نظيف.
- حركي: "افتح فمك" ينحرف الفك نحو جانب الآفة. جسّ عضلات المضغ أثناء إطباق المريض لأسنانه.
VII — العصب الوجهي
"ارفع حاجبيك"، "أغلق عينيك بإحكام"، "أرِني أسنانك"، "انفخ خديك". يؤدي الضعف إلى ترهّل الوجه. آفات UMN تصيب الثلث السفلي من الوجه (التعصيب القشري للجزء العلوي ثنائي). آفات LMN تصيب كل جانب الوجه.
VIII — العصب الدهليزي القوقعي
اختبر السمع: اطلب تكرار رقم يُهمَس في كل أذن أثناء إغلاقك للأخرى.
IX — اللساني البلعومي، X — المبهم
يجب أن يتحرك الحنك بتناظر عند قول "آه". آفات العصب العاشر تسبب شللًا في الحنك. الرفع غير المتماثل للهاة يعني أنها ستشير بعيدًا عن الآفة، نحو الجانب الطبيعي. المنعكس البلعومي: المس بلطف مؤخرة الحنك الرخو بعصا برتقالية. الذراع الواردة للمنعكس يشمل العصب التاسع؛ الذراع الصادرة تشمل العصب العاشر.
XI — العصب الإضافي
"ارفع كتفيك" ضد مقاومة. "أدر رأسك" ضد مقاومة.
XII — العصب تحت اللسان
"أخرج لسانك." ينحرف اللسان نحو جانب الآفة.
أين الآفة؟ فكّر بشكل منهجي: في جذع الدماغ (مثل التصلّب المتعدد)، تضغط على جذع الدماغ (مثل ورم)، عند المفصل العصبي العضلي (مثل الوهن العضلي الوبيل)، أو في العضلات (مثل حثل)؟
- I: رض، إنتان تنفسي، التهاب سحايا، ورم فص جبهي.
- II: عمى أحادي (آفة عين/عصب بصري واحد، مثل التصلّب المتعدد، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة). عمى ثنائي (أي سبب لاعتلال أعصاب متعدد البؤر). عمى نصفي صدغي ثنائي (ضغط على تصالب الأعصاب البصرية، مثل ورم غدة نخامية). عمى نصفي متماثل الجانب (يصيب نصف المجال البصري المقابل للآفة). التهاب العصب البصري يسبب ألمًا عند تحريك العين، فقدان الرؤية المركزية، خلل الحدقة الوارد النسبي، تورّم القرص. الاعتلال الحليمي الإقفاري (تورّم القرص البصري بسبب تضيق الشريان الهدبي الخلفي). وذمة حليمة العصب البصري غالبًا بسبب ↑الضغط داخل القحف. ضمور العصب البصري. الرأرأة: أفقية غالبًا دهليزية.
- III: توفير الحدقة = ألياف نظيرة ودية سليمة ("طبي")، مثل السكري، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، الزهري. مع حدقة متوسّعة = ضغط خارجي على الألياف نظيرة الودية ("جراحي"): ↑الضغط داخل القحف (فتق شص عبر الخيمة)، مثل آفة تشغل حيّزًا، أم دم الشريان المتصل الخلفي.
- IV: عادة بسبب رض عند حدوثه منفردًا.
- V: ألم العصب مثلث التوائم، الحلأ النطاقي، سرطان البلعوم الأنفي، ورم العصب السمعي.
- VI: التصلّب المتعدد، اعتلال دماغ فيرنيكه، علامة توضّع كاذبة في ↑الضغط داخل القحف، سكتة جسرية.
- VII: LMN شلل بيل، متلازمة رامزي هانت، شلل الأطفال، التهاب الأذن الوسطى، كسر الجمجمة، ورم زاوية المخيخ والجسر، مثل ورم العصب السمعي، ورم النكفية الخبيث. UMN حادثة وعائية دماغية، ورم.
- VIII: ضرر الضجيج، مرض باجيت، مرض مينيير، الحلأ النطاقي، ورم العصب السمعي، حادثة دماغية جذعية، أدوية (مثل الأمينوغليكوزيدات).
- IX, X, XI: رض، آفات جذع الدماغ، أورام العنق.
- XII: السيرنغوميليا، ورم، سكتة، شلل بصلي، رض، سل، شلل أطفال.
مجموعات الأعصاب القحفية
- VIII، ثم V وVI وIX وX: مرض زاوية المخيخ والجسر، مثل ورم العصب السمعي.
- III, IV, V (الفرع العيني), VI: مرض الجيب الكهفي، مثل الخثار، آفة الشق الحجاجي العلوي (متلازمة تولوسا-هانت).
- IX, X, XI: آفة الثقبة الوداجية.
- مجموعة مختلطة: الوهن العضلي الوبيل، الحثل العضلي، الحثل العضلي التوتري، التهاب الأعصاب المتعدد المونوني.
شذوذات الحدقة
- التناظر: متساوية ودائرية؟
- متوسّعة أم متقبّضة؟
- تستجيب للضوء، مباشرة وتوافقيًا؟
- تتقبّض بشكل طبيعي عند التقارب/التكيّف؟
حدقتان غير منتظمتين: التهاب عنبية أمامي (التهاب قزحية)، رض، زهري.
حدقتان متوسّعتان: يجب تأكيد التوسّع المرضي (وليس التقبّض المرضي في العين الأخرى). التوسّع مع ضغط خارجي على العصب الثالث (ألياف نظيرة ودية) بسبب: ↑الضغط داخل القحف، آفة تشغل حيّزًا، أم دم الشريان المتصل الخلفي. أيضًا أدوية موسّعة للحدقة.
حدقتان متقبّضتان: أذية العصب الودي (هورنر، تدلّي الجفن)، الأفيونات، مضيّقات الحدقة (نقط بيلوكاربين للزرق)، أذية جسرية.
حدقتان غير متساويتين (تفاوت الحدقة): آفة أحادية الجانب، دواء موسّع/مضيّق للحدقة، جراحة عين، زهري، حدقة هولمز-آدي. بعض التفاوت قد يكون طبيعيًا.
حدقة هولمز-آدي (التوترية)
الحدقة المصابة متوسّعة باعتدال وضعيفة/غير مستجيبة للضوء. تستجيب ببطء للتكيّف؛ انتظر وراقب: قد تتقبّض في النهاية أكثر من الحدقة الطبيعية. غالبًا ما ترتبط بغياب أو نقص منعكسات الكاحل والركبة، وفي هذه الحالة يوجد متلازمة هولمز-آدي. عادة ما يكون اكتشافًا عرضيًا حميدًا.
حدقة أرجيل روبرتسون
الحدقة متقبّضة وغير مستجيبة للضوء، لكنها تستجيب للتكيّف. تحدث في الزهري العصبي المتأخر.
حدقة هاتشينسون
سلسلة الأحداث الناتجة عن ارتفاع سريع أحادي الجانب في الضغط داخل القحف (مثل نزف دماغي داخلي). تتقبّض حدقة جانب الآفة أولًا ثم تتوسّع بشدة. تمرّ الحدقة الأخرى بعدها بنفس التسلسل.
لإنتاج حركات متزامنة للعينين، تتواصل الأعصاب القحفية III وIV وVI عبر الحزمة الطولية الإنسية في جذع الدماغ. في شلل العين النووي البيني، تعطّل آفة هذا التواصل مسببة:
- ضعف العين المماثلة (الموافقة للآفة) في التقريب.
- رأرأة العين المقابلة في التبعيد.
قد يكون هناك تبعيد غير كامل أو بطيء للعين المماثلة أثناء النظر الجانبي. يُحفَظ التقارب. الأسباب: التصلّب المتعدد، الوعائي. نادرًا: HIV، الزهري، مرض لايم، ورم جذع الدماغ، تسمّم الفينوثيازين.
ترهّل الجفن العلوي. يُلاحَظ أفضل والمريض جالس.
- آفات العصب III: يُعصّب العضلة الرئيسية المعنية (رافعة الجفن العلوي). لذا تسبب الآفات تدلّيًا كاملًا أحادي الجانب. ابحث عن دلائل أخرى لآفة العصب III: شلل عين مع انحراف "للأسفل والخارج"، حدقة متوسّعة غير مستجيبة للضوء أو التكيّف.
- آفات ودّية: الأعصاب من السلسلة الودية العنقية تعصّب العضلة الغضروفية العلوية؛ الآفات تسبب تدلّيًا أخف. عادة تدلّي جزئي أحادي الجانب، قد يُتغلَّب عليه بالنظر للأعلى. متلازمة هورنر = تدلّي + تقبّض الحدقة (Miosis) + انعدام التعرّق (Anhidrosis) + غور العين (Enophthalmos). الأسباب: عادة خباثة/رض على طول مسار العصب.
- اعتلال عضلي: مثل الحثل العضلي التوتري، الوهن العضلي الوبيل. عادة تدلّي جزئي ثنائي الجانب.
- خِلقي: عادة جزئي وبلا علامات عصبية مركزية أخرى.
اعتبر:
- العين الحمراء: زرق، التهاب عنبية.
- الألم: التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة — صداع صدغي، عرج الفك، إيلام فروة الرأس، ↑ESR، ستيرويدات عاجلة. أيضًا التهاب العصب البصري، مثل التصلّب المتعدد.
- القرنية الغائمة: قرحة قرنية، زرق.
- الومضات/العوائم: نوبة إقفارية عابرة، شقيقة، انفصال شبكية.
- عيب المجال البصري: مرض وعائي دماغي، آفة تشغل حيّزًا، زرق، صمّات (افحص مرض صمامي قلبي/نفخة سباتية).
- قصة ذات صلة: رض، شقيقة، ارتفاع ضغط، تصلّب متعدد، سكري، مرض نسيج ضام، فرط شحميات.
- مرض جهازي: التهاب شبكية HIV، SLE، الساركويد.
مفاجئ: زرق حاد، انفصال شبكية، نزف زجاجي (مثل اعتلال شبكية سكري تكاثري)، انسداد شرياني/وريدي شبكي مركزي، التهاب عصب بصري (مثل التصلّب المتعدد)، شقيقة، آفات جهاز عصبي مركزي (نوبة إقفارية عابرة/عمى عابر، سكتة، آفة تشغل حيّزًا)، التهاب الشرايين الصدغي، أدوية (مثل الكينين/الميثانول)، سكتة نخامية.
تدريجي: ضمور عصب بصري، زرق مزمن، إعتام عدسة، تنكس بقعي، غمش سمّي.
تشمل الوظائف العقلية العليا اللغة، الذاكرة، التفكير، الانتباه، التجريد، والإدراك. للتقييم:
- طمئن: "أعلم أن هذا قد يكون صعبًا..."
- انخرط في محادثة. اطرح أسئلة مفتوحة تتطلب أكثر من نعم أو لا. هذا يختبر الطلاقة، الاستقبال، الفهم، ويتيح تقييم النطق.
- قيّم فقدان اللغة: "ما هذا؟" مشيرًا لشيء، مثل قلم (فقدان لغة اسمي).
- اختبر فقدان اللغة التوصيلي والعسر التلفظي: اطلب من المريض تكرار كلمات معقّدة، مثل "الدستور البريطاني"، "فرس النهر الصغير".
- قيّم الحركة (والفهم) باستخدام تعليمات معقّدة تتطلب حركة عبر خط الوسط، مثل "اصنع قبضة بيدك اليمنى، ثم مدّ إصبعك السبابة اليمنى، ثم المس أذنك اليسرى".
سيتأثر التقييم بفقدان السمع، فقدان البصر، والخلل الإدراكي.
- الكنعنة (Athetosis): حركات تلوّيّة بطيئة متموّجة، حاضرة عند الراحة. بسبب آفة في الحاجز (putamen). الكنعنة الكاذبة: حركات كنعنية بسبب فقدان شديد للحسّ العميق.
- الرقص (Chorea): تدفّق حركات متقطّعة، تنتقل من طرف لآخر (كل واحدة تبدو جزءًا من حركة طبيعية). الأسباب: آفة العقد القاعدية (سكتة، هنتنغتون)؛ رقص سيدنهام (رقصة القديس فيتوس)؛ SLE؛ مرض ويلسون؛ اليرقان النووي الوليدي؛ كثرة الحمر؛ فرط الدرقية؛ أدوية (ليفودوبا، وسائل منع الحمل الفموية/HRT، كلوربرومازين، الكوكايين).
- الرمي النصفي (Hemiballismus): حركات ترنيحية أحادية الجانب غير مضبوطة لمفاصل الطرف القريبة. بسبب آفات تحت مهادية مقابلة.
أداء ضعيف للحركات المعقّدة رغم القدرة على أداء كل مكوّن على حدة. اختبر بطلب من المريض تقليد وضعيات يد غير مألوفة، أو تمثيل استخدام شيء، مثل المشط.
- دسبراكسيا اللبس: المريض غير متأكد من اتجاه الملابس.
- دسبراكسيا بنائية: صعوبة في تجميع أو رسم أشياء، مثل نجمة خماسية.
- دسبراكسيا المشية: صعوبة في أداء حركة المشي المعقّدة (آفات جبهية ثنائية، آفات المنطقة الصدغية الخلفية، واستسقاء الرأس).
فكّر DASHING:
- Dysdiadochokinesis — اختلال قياس التتالي
- Ataxia — الرنح
- Slurred speech — كلام غير واضح
- Hypotonia and reduced power — نقص التوتر وضعف القوة
- Intention tremor — رعاش القصد
- Nystagmus — الرأرأة
- Gait: broad based — مشية واسعة القاعدة
الفحص: الكلام: غير واضح/رنحي/متقطّع. حركات العين: رأرأة. التوتر والقوة: نقص التوتر وضعف القوة. التناسق: اختبارات اختلال قياس التتالي. المشية: واسعة القاعدة، يسقط المرضى نحو جانب الآفة. اختبار رومبيرغ سلبي.
اضطراب يؤثر على القدرة على إنتاج وفهم اللغة المنطوقة. من أكثر الحالات العصبية إعاقةً، خاصة عندما تكون الوظيفة الإدراكية سليمة.
التقييم
فقدان اللغة غير مرجّح عندما يكون الكلام طليقًا، صحيحًا نحويًا، وذا معنى.
- الفهم: اختبر القدرة على اتّباع أوامر بخطوة واحدة، خطوتين، وعدة خطوات.
- النطق: اختبر تكرار كلمات/عبارات معقّدة.
- التسمية: اختبر القدرة على تسمية أشياء شائعة وغير شائعة، مثل أجزاء الساعة/القلم.
- القراءة والكتابة: عادة تتأثر مثل الكلام في فقدان اللغة. إن كانت طبيعية، فكّر في سبب آخر.
التصنيف
- فقدان لغة بروكا (تعبيري، أمامي): كلام غير طليق، جهد وإحباط بكلمات مشوّهة، أو استرجاع كلمات معطّل. الفهم سليم نسبيًا. موقع الآفة: الفص الجبهي السفلي الجانبي المسيطر.
- فقدان لغة فيرنيكه (استقبالي، خلفي): كلام طليق فارغ مع تفسيرات صوتية ودلالية/كلمات مبتدعة. قد يُشتَبه بكلام ذهاني. المريض غير واعٍ للأخطاء. الفهم قد يكون متأثّرًا. موقع الآفة: الفص الصدغي العلوي الخلفي المسيطر.
- فقدان اللغة التوصيلي: التكرار متأثّر، الفهم والطلاقة أقل تأثّرًا. موقع الآفة: التواصل بين منطقتَي بروكا وفيرنيكه.
- فقدان اللغة الاسمي: لا يمكن تسمية الأشياء لكن جوانب الكلام الأخرى طبيعية. موقع الآفة: آفات صدغية جدارية خلفية مسيطرة.
فقدان اللغة المختلط شائع. قد تستغرق الملامح المميّزة وقتًا للظهور بعد إصابة دماغية حادة. يُقدَّم علاج النطق رغم أنه قد لا يساعد.
صعوبة في النطق بسبب عدم تناسق/ضعف العضلات اللازمة للكلام. اللغة طبيعية.
- مرض مخيخي: كلام غير واضح متقطّع، قد يكون غير منتظم في الحجم.
- مرض خارج هرمي: كلام ناعم، غير واضح، رتيب.
- شلل بصلي: آفة LMN تسبب ضعفًا حنكيًا (مثل آفة العصب IX/X، غيلان-باريه، مرض العصبون الحركي). قد يكون للكلام طابع أنفي.
- شلل بصلي كاذب: آفة UMN تسبب عسر تلفظ تشنّجي: كلام بطيء، غير واضح، أنفي، مجهد.
ضعف عضلات التنفس و/أو الحبال الصوتية (مثل الوهن العضلي الوبيل، غيلان-باريه) يؤدي إلى صوت/حجم غير طبيعي. قد يُستَحث في الوهن العضلي بالعدّ حتى 100. مرض باركنسون قد ينتج مزيجًا من عسر التلفظ وعسر الصوت.
مجرد كون العرض غريبًا لا يعني أنه نفسي.
يلزم الفحص الفيزيائي والعصبي والإدراكي قبل وضع تشخيص نفسي.
إذا كانت الأعراض النفسية بسبب حالة طبية/عصبية، قد يكون هناك دليل آخر على خلل الجهاز العصبي، مثل عسر التلفظ، اضطراب اللغة، تغيّر المشية، عجز حسي.
إذا كانت البداية سريعة، مع مستوى وعي متبدّل و/أو عرض متقلّب، فكّر بالهذيان.
الأعراض النفسية
اعتبر كل الأعراض في سياقها الثقافي والديني.
- أعراض سلبية: غياب سلوك، فكر، شعور، أو إحساس، مثل نقص الشهية، اللامبالاة، تبلّد الانفعال.
- أعراض إيجابية: وجود أعراض غير متوقعة عادة، مثل الهلوسات.
المزاج
- فقدان الاهتمام/المتعة (فقد اللذة) في الأنشطة المعتادة، الشعور بالحزن، اليأس، انخفاض الطاقة، الانسحاب الاجتماعي.
- القلق.
- الهوس: مزاج مرتفع و/أو تحرّر غير مبرَّر سياقيًا. الهوس الخفيف: أخف من الهوس.
الحسّي
الهلوسات: "هل سمعت يومًا أصواتًا أو رأيت أشياء عندما لم يكن هناك أحد أو أي شيء؟"
الأفكار
- الوهم (Delusion): اعتقاد ثابت، خاطئ، مميّز. "ما الأفكار التي راودتك؟"، "هل راودتك أفكار أو معتقدات لاحظت لاحقًا أنها غريبة؟"
- إقحام الأفكار: وهم بأن الأفكار تعود لشخص آخر وقد أُقحمت.
- بثّ الأفكار: وهم بأن الأفكار تُسمَع أو تُعرَف من الآخرين.
- الوساوس: أفكار متكررة غير مرغوبة/غير سارّة تسبب قلقًا أو اشمئزازًا أو عدم ارتياح.
- سرعة الأفكار (Flight of ideas): يتسابق الكلام عبر مواضيع، متحوّلًا بشكل عفوي أو عبر ترابطات، مثل ترابط "الرنين".
- حركة الفارس (Knight's move): تغيّر غير متوقع في اتجاه التفكير.
اللغة
- ضغط الكلام: كلام سريع ومحموم، غير مناسب للموقف.
- الشناعة اللفظية (Neologism) (كلمات جديدة)، ترديد الصدى (Echolalia) (تكرار كلمات الآخرين)، الترديد الذاتي (Paralalia) (تكرار كلمات المريض نفسه).
السلوك
- التجنّب: بسبب القلق/الرهاب.
- القهر: أداء فعل بإصرار وتكرار.
- اضطرابات الأكل.
- اضطراب النوم.
- سهولة التشتّت.
- زيادة النشاط الموجّه نحو هدف.
- الانخراط المفرط في نشاط خطر. سوء استخدام الكحول/المخدرات.
الجسدي (Somatic)
أعراض جسدية بلا أساس فيزيولوجي يمكن كشفه. تشمل: التعب، الدوخة، الأرق، انخفاض الشهية، فقدان الوزن، ضيق النفس، ألم الصدر، الصداع، الغثيان، ألم بطني/عضلي.
نصائح لإجراء فحص الحالة النفسية
- اشرح سبب اللقاء. ساعد على راحة المريض.
- احترم المخاوف والضيق.
- خذ بعين الاعتبار الثقافة، العرق، اللغة، والفهم.
- اعتبر ما إذا كانت الصحة الجسدية تؤثر على الصحة النفسية، خاصة الألم والإدراك.
- دوّن كلمات المريض بالضبط بما فيها الترتيب الذي عبّر به عنها. قد يكون هذا مهمًا للتشخيص.
الأهداف
- تحقيق لقطة (snapshot) للأفكار والسلوك وقت الفحص.
- تحديد وجود وشدّة الحالات النفسية.
- تحديد الخطر على الذات والآخرين.
المظهر
- هل اللباس مناسب للموقف؟
- هل تعكس الملابس المزاج، أي زاهية/داكنة؟
- هل النظافة الشخصية محافَظ عليها؟
- علامات الانسحاب المحتمل: رعاش، تهيّج، تعرّق.
- علامات مرض عصبي: رنح، عسر تلفظ، عدم تناظر حركي.
السلوك
فحص للتواصل غير اللفظي. تجنّب الوصم والمصطلحات المهينة.
- الموقف: متعاون، دفاعي، عدائي، لامبالٍ، مشتّت، متهيّج، قلق.
- التواصل البصري: قادر على الحفاظ عليه أم لا؟ مناسب؟
- تعبير الوجه: تعبيري، مسترخٍ، مبتسم/ضاحك، حزين، مرتاب، بطيء.
- الأنماط الحركية: تكرار، قهر، طقوس.
- النشاط الحركي النفسي: السير جيئة وذهابًا، الرعاش، طرق القدم، بطء حركي نفسي، توقّفات. إن كان يتناول أدوية مضادة للذهان، راقب أعراضًا جانبية خارج هرمية محتملة: خلل حركي فموي-شدقي، رعاش، حركات كوريفورمية، خلل التوتر.
- الاستثارة (Arousal): مستوى الانتباه/التشتّت. علامات فرط الاستثارة، الهذيان؟
- سلوك متحرّر: تجاهل الأعراف الاجتماعية يؤثر على الانفعال، الإدراك، أو الوظيفة/الاستجابة الحركية.
- الانخراط والعلاقة العلاجية: مكوّن أساسي للفحص. لاحظ إن تأسّست العلاقة، سهلة، أسهل بمرور الوقت، هشّة، ضعيفة، أو صعبة.
الكلام
- الكمية: عفوي، كثير الكلام، توسّعي، شحيح/فقير.
- المعدل: سريع/مضغوط (الهوس)، بطيء (الاكتئاب، عرض سلبي في الذهان).
- التدفق والمسار: ظرفي (الهوس)، محيطي (القلق/الوسواس).
- باثولوجيا محددة: الشناعة اللفظية، ترديد الصدى، الترديد الذاتي.
المزاج والوجدان
المزاج (حالة انفعالية مستمرة)؛ الوجدان (تعبير الانفعال، قد يتغيّر). قيّم ذاتيًا وموضوعيًا: مبتهج، متوازن (euthymic)، منخفض المزاج (dysthymic)، مكتئب، قلق. التذبذب، المدى، والتوافق.
الأفكار
- التدفق: ضغط/فقر، انسداد الأفكار.
- الشكل: منطقي؟ مترابط أم مماسّي؟
- الحيازة: إقحام/سحب/بثّ.
- المحتوى: أوهام (مثل اضطهادية، عظمة)، وسواس، رهاب.
الإدراك الحسّي
- هلوسة (بصرية/سمعية).
- الظاهراتية: إدراك المريض وفهمه للأفكار/الظواهر.
الإدراك المعرفي
الانتباه، الذاكرة، اليقظة، الوظيفة (انظر AMTS أعلاه).
البصيرة (Insight)
- هل يتعرّف المريض على أعراضه؟
- هل هو مستعدّ للعمل مع الفريق الصحي على العلاج/التعافي؟
يمكن أن تعطيك اليدان ثروة من المعلومات التشخيصية:
- مرض الدرقية: دافئة، متعرّقة، رعاش.
- مرض القلب/الرئة: باردة، زرقة.
- مرض عصبي: صعوبة إرخاء القبضة في التوتّر العضلي (myotonia)، قبضة ضعيفة في الاعتلال العضلي/الأعصاب المحيطية.
الأظافر المتعجّرة (± أظافر القدم) لديها:
- تورّم النسيج الرخو للسلامى النهائية.
- زيادة التقوّس في كل الاتجاهات.
- فقدان الزاوية بين الظفر وثنية الظفر.
التعجّر أحادي الجانب يبقى دون تفسير.
الأسباب
- سرطان قصبي (نساء>رجال)، عادة ليس سرطانًا صغير الخلايا.
- تقيّح رئوي مزمن: دبيلة، خُراج، توسّع قصبات، تليّف كيسي.
- التهاب الأسناخ التليّفي.
- الورم المتوسّطي.
- السل.
- مرض الأمعاء الالتهابي.
- التشمّع.
- لمفوما معوية.
- سوء الامتصاص، مثل الداء الزلاقي.
- مرض قلبي خِلقي مزرقّ.
- التهاب الشغاف.
- ورم أذيني مخاطي.
- أم دم.
- طعوم مصابة بالإنتان.
- عائلي.
- تضخّم أطراف درقي.
- الشلل النصفي.
- آفات وعائية: أم دم شريان الطرف العلوي، التهاب شرايين تاكاياسو، تشوّهات شريانية وريدية عضدية (بما فيها الناسور الاصطناعي لغسيل الكلى).
- تقعّر ظفري (Koilonychia): أظافر ملعقية الشكل: عوز الحديد، داء ترسّب الأصبغة الدموية، إنتان (مثل فطري)، اضطرابات غدد صم (مثل ضخامة الأطراف، قصور الدرقية)، سوء التغذية.
- بياض ظفري (Leuconychia): بياض الأظافر — منقّط بسبب رض، تساقط شعر، صداف، إنتان فطري.
- انحلال ظفري (Onycholysis): انفصال الظفر عن سرير الظفر: فرط الدرقية، إنتان فطري، صداف.
- خطوط بو (Beau's lines): أخاديد عرضية من توقّف مؤقت لنمو الظفر. تُطابق أوقات الضغط الفيزيولوجي، مثل الإنتان الشديد، العلاج الكيميائي.
- خطوط ميس (Mees' lines): عصابات عرضية بيضاء مفردة: تسمّم الزرنيخ، مرض الكلى المزمن، تسمّم أول أكسيد الكربون.
- خطوط موهركي (Muehrcke's lines): عصابات عرضية بيضاء متوازية مزدوجة (دون أخاديد بالظفر نفسه) تُشاهد في نقص ألبومين الدم المزمن، مرض هودجكين، البلاغرا، مرض الكلى المزمن.
- أظافر تيري (Terry's nails): الجزء القريب من الظفر أبيض/وردي، طرف الظفر أحمر/بني. الأسباب: التشمّع، مرض الكلى المزمن، قصور القلب الاحتقاني.
- النقر (Pitting): يُشاهد في الصداف، داء الثعلبة البقعي.
- نزف شظوي: خطوط نزفية طولية دقيقة تحت الأظافر. بسبب صمّات دقيقة أو رض. عند المريض المحموم، ابحث عن التهاب شغاف إنتاني. عند البستاني السليم، لا داعٍ للبحث أكثر.
- احتشاءات محيط الظفر: التهاب أوعية، مرض نسيج ضام، مثل التصلّب الجلدي.
- التهاب حول الظفر المزمن: إنتان مزمن لثنية الظفر. يُظهِر ظفرًا مؤلمًا متورّمًا مع إفراز متقطّع.
- حمامى راحية: ترتبط بالحمل، فرط الدرقية، الرثياني، كثرة الحمر، خلل الحسّ الكفّي/الأخمصي بالعلاج الكيميائي. أيضًا مرض كبدي مزمن/تشمّع عبر ↓تعطيل السموم الوعائية.
- شحوب ثنيات الراحة يوحي بفقر دم.
- التصبّغ: تصبّغ طبيعي في الجلد الداكن. أيضًا مرض أديسون ومتلازمة نيلسون.
العقيدات والتقفّعات
- تقفّع دوبويترين: تليّف وتقفّع اللفافة الراحية: مرض كبدي، رض، التقدّم بالعمر.
- عقد هيبردن (المفصل بين السلاميات البعيد) وعقد بوشار (المفصل بين السلاميات القريب) هي زوائد عظمية (نتوءات عظمية عند مفصل) تُشاهد في الفصال العظمي.
- حطاطات غوترون: طفح أرجواني على مفاصل الأصابع. ابحث عنه مع حلقات شعرية موسّعة عند ثنية الظفر. تُشاهد في التهاب الجلد والعضلات.
اكشف الذراعين واليدين. اطلب من المريض إراحة يديه على وسادة. ابدأ بمعاينة السطح الظهري ثم اقلب اليدين. اسأل دائمًا عن الألم أو المناطق المؤلمة. اتّبع نهج "انظر، حرّك، اجسّ" لتجنّب التسبب بالألم.
انظر: الجلد
على كل من الراحة والظهر، ابدأ بمعاينة الجلد لـ:
- اللون: تصبّغ الثنيات، شحوب، حمامى راحية.
- القوام: متماسك (تصلّب الأصابع)، سميك (السكري، ضخامة الأطراف).
- آفة مميّزة: احتشاءات وسادية، طفح، فرفرية، أوعية عنكبوتية، توسّع شعري، توفة (صورة 2.41)، أورام صفراء وترية، ندبات (مثل تحرير النفق الرسغي، استبدال مفصل).
انظر: الأظافر
انظر: التعجّر، تقعّر الظفر، بياض الظفر، النقر وانحلال الظفر، النزف الشظوي، احتشاءات محيط الظفر.
انظر: العضلات
الهزال والرجفان الحزمي: السطح الراحي: انظر خاصة لمنطقة الإبهام الرانفة (العصب الناصف) ومنطقة الخنصر الرانفة. السطح الظهري: ابحث عن هزال العضلات بين العظام الظهرية. الهزال المعمّم، خاصة للعضلات بين العظام على الظهر، مع سلامة منطقة الإبهام الرانفة يوحي بآفة العصب الزندي.
انظر: المفاصل
- ابحث عن علامات التهاب حاد: تورّم/احمرار المفاصل.
- تشوّهات مميّزة للرثياني: انحراف زندي عند الرسغ؛ تشوّه Z للإبهام؛ رقبة البجعة (عطف عند المفصل البعيد، مدّ مفرط عند المفصل القريب)؛ تشوّه العروة (Boutonnière) (مدّ مفرط عند البعيد، عطف عند القريب).
- تشوّهات مميّزة للفصال العظمي: عقد هيبردن؛ عقد بوشار.
اجسّ
- باستخدام ظهر يدك، جسّ برفق الحرارة (والإيلام) فوق كل مفصل (لا تنسَ حساسية "علبة النشوق" الزورقية). بعد استبعاد الألم، جسّ لكشف انصباب المفاصل.
- جسّ كتلة العضلات الرانفة والخنصرية الرانفة.
- جسّ لكشف تثخّن الراحة لتقفّع دوبويترين.
- جسّ النبض الكعبري والزندي لتأكيد إمداد الدم لليد.
- الإحساس: العصب الناصف: السبابة، منطقة الإبهام الرانفة. العصب الزندي: الخنصر، منطقة الخنصر الرانفة. الشعاعي: الحيّز الظهري الأول بين الأصابع.
- اختبار تينل (النقر فوق ثنية الجلد البعيدة للرسغ)، واختبار فالن (يضع المريض السطحين الظهريين لكلتا اليدين معًا لمدة 60 ثانية). تكون الاختبارات إيجابية إذا أُبلِغ عن تنمّل، موحيةً بمتلازمة النفق الرسغي.
حرّك
الرسغ والساعد
- المدّ: وضعية الصلاة.
- العطف: صلاة معكوسة.
- الكبّ والتقعير.
العضلات الصغيرة
- القبضة الملقاطية: الإصبع والإبهام.
- قبضة القوة: "اعصر أصابعي."
- تبعيد الإبهام: مع الراحة للأعلى، اطلب من المريض "أشِر بإبهامك للسقف ولا تدعني أضغط للأسفل".
- تبعيد الأصابع ("افرد أصابعك") وتقريبها ("اضغط على هذه الورقة بين أصابعك"). علامة فرومنت = عطف الإبهام أثناء القبضة لأن آفة العصب الزندي تمنع التقريب.
تقييم وظيفي
كتابة جملة، فتح زرّ، التقاط عملة معدنية.
أخرى
- افحص المرفقين: لويحة صدافية، عقيدة رثيانية، ندبة جراحية.
- الفحص العصبي للطرف العلوي.
- فحص الوجه لعلامات مرض النسيج الضام.
إذا أوحى الفحص السريري بأن الكتلة لا تنشأ من الغدة الدرقية، افحص الكتلة كأي كتلة أخرى.
ضع المريض جالسًا على كرسي (مع مساحة خلفه)، اكشف الرقبة بشكل كافٍ. عاين من الأمام والجانبين:
- هل يوجد دُراق؟ الغدة الدرقية الطبيعية عادة غير مرئية وغير محسوسة. أي انتفاخ في خط الوسط يجب أن يثير الشك بمرض درقي. ابحث عن ندبات (مثل شق طوقي من جراحة درقية سابقة).
- ما حالة الغدة الدرقية؟
- قصور الدرقية: انتفاخ، شحوب، جلد جاف متقشّر، ورم أصفر جفني، قوس القرنية، تساقط الشعر، فقدان الثلث الجانبي من الحاجب، بطء، خمول، زيادة وزن.
- فرط الدرقية: قلق، توتّر، تهيّج، تململ، رعاش، فقدان وزن.
قف أمام المريض. اطلب منه "احتسِ الماء... أمسكه في فمك... وابلع" لترى إن كان أي انتفاخ في خط الوسط يتحرك للأعلى عند البلع. الدُّراق والكيسات الدرقية اللسانية (ونادرًا العقد اللمفاوية) تتحرك للأعلى عند البلع.
اطلب من المريض "أخرج لسانك". هل يتحرك الانتفاخ للأعلى؟ يتحرك الكيس الدرقي اللساني للأعلى عند إخراج اللسان.
قف خلف المريض.
- الجحوظ: يُشاهَد أفضل من الأعلى ومن الخلف، لذا يمكن فحصه في هذه المرحلة. اطلب من المريض إمالة رأسه للخلف قليلًا؛ هذا يعطيك رؤية أفضل لتقييم بروز مقلة العين للأمام خارج المحجر.
- الغدة الدرقية:
- استبعد الألم قبل الجسّ.
- ضع الأصابع الثلاثة الوسطى من إحدى اليدين على طول خط الوسط أسفل الذقن و"امشِ نزولًا" حتى الغدة الدرقية، إصبعين تحت الغضروف الحلقي على كلا الجانبين. قيّم أي تضخّم/عقيدات.
- جسّ كل فص. حدّد الحجم، عقيدي (وحيد أو متعدد) أم أملس/منتشر.
- تكرار اختبار البلع أثناء الجسّ يتيح تأكيد نتيجة المعاينة، ويسمح أيضًا بمحاولة "الوصول أسفل الكتلة". إن وُجدت حافة سفلية واضحة يمكنك وضع يدك تحتها، فمن غير المرجح أن يمتد الدُّراق خلف القص.
- العقد اللمفاوية: افحص عقد الرأس والعنق اللمفاوية.
- القصبة: جسّ لكشف انحراف القصبة عن خط الوسط.
اقرع القص لكشف ملل امتداد خلف القص للدُّراق.
استمع فوق الدُّراق لكشف نفخة (صوت مستمر يُسمع فوق الغدة الدرقية). النفخة في دُراق أملس توحي بمرض غريفز وتحدث بسبب تكاثر التروية الدموية عند تضخّم الغدة الدرقية.
- معاينة: تضخّم أطراف درقي (تعجّر) وحمامى راحية في فرط الدرقية.
- الحرارة: أطراف دافئة في فرط الدرقية، باردة في قصور الدرقية.
- النبض: المعدل والنظم. تسرّع القلب والرجفان الأذيني قد يُشاهدان في فرط الدرقية، بينما بطء القلب قد يُشاهد في قصور الدرقية.
- رعاش دقيق: اطلب من المريض "مدّ يديك". ضع ورقة فوق اليدين الممدودتين للمساعدة على كشف الرعاش.
الجفن العلوي "الطبيعي" يجب أن يغطي دائمًا العين العلوية بحيث لا تكون الصلبة البيضاء مرئية بين الجفن والقزحية. إن كانت مرئية، فتراجع الجفن حاضر.
تأخّر الجفن (Lid-lag): الجفن العلوي أعلى من الطبيعي مع النظر للأسفل، ويمكن كشفه بحركة العين للأسفل. اطلب من المريض "اتبع إصبعي" بينما تحرّك إصبعك من نقطة فوق العين إلى تحت مستوى النظر الأفقي.
يُستخدم الجحوظ والعين الجاحظة غالبًا كمرادفين. البعض يلتزم بتعريف أدقّ: العين الجاحظة = جحوظ + تراجع/تأخّر الجفن.
حركات العين: اطلب من المريض اتّباع إصبعك مع تثبيت رأسه برفق، بينما ترسم شكل "H" بإصبعك. أي رؤية مزدوجة؟
تراجع الجفن، تأخّر الجفن، الجحوظ، وشلل العين كلها علامات لفرط الدرقية ذاتي المناعة، غالبًا بسبب مرض غريفز.
- اعتلال عضلي قريب: اطلب من المريض الوقوف من الكرسي دون استخدام ذراعيه لتقييم اعتلال عضلي قريب (قد يحدث في كل من فرط وقصور الدرقية).
- الوذمة المخاطية قبل الظنبوبية: تورّم وتغيّر لون أسفل الساق فوق الكعبين الجانبيين في مرض غريفز.
- منعكسات الكاحل: ارتخاء متأخّر في قصور الدرقية.
- كتلة أو تورّم في الثدي/أعلى الصدر/الإبط.
- تغيّرات جلد الثدي، مثل التنقّر/التغضّن.
- تغيّر لون الجلد، احمرار.
- تغيّر الحلمة، مثل الانكماش.
- طفح أو تقشّر/إفراز الحلمة.
- تغيّر حجم أو شكل الثدي.
الكتلة
- الموضع (صورة 2.45) والحجم. تغيّر الحجم مرتبط بالدورة الطمثية؟
- أعراض مرافقة: ألم، تغيّر الجلد المغطّي، تغيّر/انكماش/إفراز الحلمة؟
- أدوية (مثل HRT/الإستروجين)؟
- أعراض جهازية: فقدان وزن، ضيق نفس، ألم ظهر/عظم؟
- القصة: كتل سابقة؟ قصة عائلية لسرطان ثدي/مبيض؟ القصة التوليدية والطمثية.
تغيّرات الحلمة
- تغيّر الشكل: أحادي/ثنائي الجانب، ثابت، تغيّرات جلد/إفراز مرافقة؟
- الإفراز: الكمية، الطبيعة، اللون؟ أي دم؟ أعراض مرافقة: ألم، تغيّرات جلد، صداع، فقدان بصر، انقطاع طمث/عقم.
- الأسباب: توسّع القنوات (أخضر/بني/أحمر، غالبًا قنوات متعددة وثنائي الجانب)، ورم حليمي/غدّي/سرطان داخل القناة (إفراز دموي، غالبًا قناة واحدة)، إرضاع/در لبني.
ألم الثدي
- SOCRATES، ثنائي/أحادي الجانب، قصة رض، مرتبط بالدورة الطمثية؟
- استبعد سرطان الثدي (نادر إن كان الألم معزولًا).
- استبعد ألم صدر قلبي المنشأ.
- إن كان غير خبيث وغير دوري، اعتبر: متلازمة تيتزه (التهاب الغضروف الضلعي مع تورّم الغضروف الضلعي)؛ مرض بورنهولم/قبضة الشيطان (فيروس كوكساكي B يسبب ألم صدر/بطن)؛ الذبحة؛ الحصيات الصفراوية؛ مرض رئوي؛ متلازمة مخرج الصدر.
- ضعي المريضة جالسة عند حافة السرير مع اليدين للجانبين، مكشوفة حتى الخصر.
- عاين مع اليدين على الوركين، ثم مجددًا مع اليدين على الرأس لإبراز التغيّرات غير المتناظرة.
- عاين لـ: كتل، شذوذات محيطية، عدم تناظر، ندبات، تقرّح، تغيّرات جلد (قشر البرتقال — مظهر قشر البرتقال الناتج عن الوذمة).
- ابحث عن انكماش الحلمة وإفرازها.
أثناء رفع المريضة ذراعيها، عاين الإبطين لأي كتل بالإضافة لمعاينة تحت الثديين.
- ضعي المريضة جالسة بزاوية 45° مع اليد خلف الرأس (اليد اليمنى خلف الرأس عند فحص الثدي الأيمن).
- اسألي عن الألم والإفراز. افحصي المناطق المؤلمة أخيرًا. اطلبي من المريضة إخراج أي إفراز.
- افحصي كل ثدي (الجانب غير العرضي أولًا). افحصي كل ربع وكذلك الذيل الإبطي لسبنس، أو استخدمي طريقة الحلزون المتحدة المركز. استخدمي أصابع مسطّحة لجسّ نسيج الثدي مقابل جدار الصدر.
- حدّدي الكتل/المناطق الكتلية. إن اكتشفتِ كتلة، لفحص التصاقها بالجلد والعضلات الصدرية: اطلبي من المريضة الضغط ضد وركها لتنقبض العضلة ثم حاولي تحريكها بزاوية قائمة على المحور الطويل لألياف عضلة الصدر الكبرى.
افحصي كلا الإبطين. عند فحص الإبط الأيمن، ادعمي ذراع المريضة اليمنى على ذراعك الفاحصة اليسرى. وبالمثل، افحصي الإبط الأيسر بيدك اليمنى، مع دعم ذراع المريضة اليسرى على ذراعك اليمنى.
جسّ خمس مجموعات من العقد الإبطية:
- القمّي: جسّ مقابل المفصل الحقاني العضدي.
- الأمامي: جسّ مقابل عضلة الصدر الكبرى.
- المركزي: جسّ مقابل جدار الصدر الجانبي.
- الخلفي: جسّ مقابل العضلة الظهرية العريضة.
- الإنسي: جسّ مقابل العضد.
- اعتلال عقد لمفاوية آخر.
- العمود الفقري لكشف الإيلام.
- البطن لكشف ضخامة الكبد.
- الفحص التنفسي لكشف الانصباب.
- الفحص العصبي إن وُجدت أعراض.
الفحص الشرياني
- Pale — شاحب
- Pulseless — بلا نبض
- Painful — مؤلم
- Paralysed — مشلول
- Paraesthetic — منمّل
- "Perishingly" cold — بارد بشدة
- الجلد: غياب الشعر، شحوب، جلد لامع، تقرّح، غنغرينا، زرقة، ندبات.
- نقاط الضغط: بين أصابع القدم، ارفع الكعبين لمعاينة أي تقرّح أسفلهما.
- الحرارة: تحقق من الفخذين، الساقين، والقدمين بظهر اليد على كلتا الساقين. هل يوجد مستوى تصبح فوقه البشرة أدفأ؟
- الامتلاء الشعري: اضغط/اعصر إصبع القدم الكبير حتى يشحب، ثم أفلت وعدّ الزمن حتى يعود اللون (طبيعي <2 ثانية).
- النبضات المحيطية: قيّم إن كانت محسوسة ثنائيًا. اكشف المعدل والنظم (احتمال غير منتظم بشكل غير منتظم يُثير احتمال صمّات من رجفان أذيني).
- الفخذي — نقطة منتصف الأربية.
- المأبضي — اعطف الركبتين قليلًا واضغط في مركز الحفرة المأبضية.
- الظنبوبي الخلفي — خلف وتحت الكعب الإنسي مباشرة.
- ظهر القدم — بين قاعدتي المشط الأول والثاني، جانبيًا للباسطة الطويلة للإصبع الكبير.
- الأبهر البطني: خط الوسط فوق السرّة. كتلة نابضة توسّعية هي أم دم أبهرية حتى يثبت العكس.
النفخات: الأبهري، الحرقفي، والفخذي. (السباتي والكلوي إما الآن أو في النهاية.)
- اختبار بورغر: ارفع كلتا الساقين إلى 45° فوق الأفقي. اسمح بدقيقة لشحوب الساقين. ثم اطلب من المريض الجلوس، مع تدلّي الساقين السفليتين عن حافة السرير. لاحظ تغيّر اللون: عادة من الأبيض للوردي. الاحمرار المفرط (احتقان تفاعلي) قد يدل على مرض أشد.
- زاوية بورغر: الزاوية فوق الأفقي التي تؤدي للشحوب (<20° = نقص تروية شديد).
- فحص الجهاز الوعائي المحيطي خارج الساق: نبضات أخرى (كعبري، عضدي، سباتي)؛ نفخات أخرى (سباتي، كلوي).
- مسبار دوبلر لكشف النبضات وقياس مؤشر الضغط الكاحلي-العضدي.
- فحص عصبي للأطراف السفلية.
الفحص الوريدي
- الدوالي: عاين والمريض واقف. حدّد إن كانت الدوالي:
- الوريد الصافن الطويل — إنسي.
- الوريد الصافن القصير — خلفي جانبي، تحت الركبة.
- الأوردة الثاقبة للربلة — عادة دوالي قليلة لكن غالبًا تُظهِر تغيّرات جلدية.
- التقرّحات: حول الكعب الإنسي أكثر إيحاءً بمرض وريدي، بينما عند نقاط الضغط توحي بأمراض شريانية.
- تغيّرات جلدية أخرى: ترسّب الهيموسيديرين (رواسب جلدية بنية بسبب ارتفاع الضغط الوريدي)؛ ضمور وفقدان المرونة؛ تصلّب الدهون الجلدي (تصلّد، فرط تصبّغ، احمرار، تورّم، مظهر زجاجة شمبانيا مقلوبة).
- حدّد الطبيعة: صلب ومؤلم قد يوحي بالخثار، دافئ ومؤلم قد يوحي بالإنتان.
- دافعة السعال: اطلب من المريض السعال بينما تجسّ لكشف دافعة منقولة (عدم كفاءة) عند ملتقى الصافن الفخذي والصافن المأبضي.
- اختبار الطرق: اقرع الحد السفلي للدوالي واشعر بدافعة عند ملتقى الصافن الفخذي.
- النبضات الشريانية: إن وُجد تقرّح، جسّ لاستبعاد مرض شرياني.
استمع لكشف نفخات فوق أي دوالي (تحدث في حال تشوّه شرياني وريدي).
- دوبلر: لتحديد مستوى عدم الكفاءة. عند عصر الساق البعيدة عن المسبار يجب أن تسمع "هسهسة" واحدة فقط إن كانت الصمامات كفؤة عند مستوى المسبار.
- اختبار برودي-تريندلنبورغ: يُستخدم إن لم يتوفر دوبلر. ارفع الساق ودلّك الأوردة لتفريغ الدوالي. طبّق عاصبة على الفخذ العلوي. اطلب من المريض الوقوف.
- اختبار بيرثيس: يُستخدم للتمييز بين المرض الوريدي السطحي والعميق. طبّق عاصبة عند مستوى منتصف الفخذ بينما المريض واقف. اطلب من المريض المشي، أو التناوب بين أطراف الأصابع والقدم المسطّحة، لمدة 5 دقائق.
فحص البطن، الحوض، المستقيم، والأعضاء التناسلية بحثًا عن كتل.