الجهاز الهضمي وأمراض الكبد: من عسر البلع إلى أمراض القناة الصفراوية

• عسر البلع البلعومي الفموي (Oropharyngeal): عدم القدرة على دفع الطعام من الفم عبر العضلة العاصرة العلوية للمريء (UES) إلى المريء.
• عسر البلع المريئي (Esophageal): صعوبة في البلع ومرور الطعام من المريء إلى المعدة.

الشكل 3-1 مسببات وأسلوب التعامل مع عسر البلع (Am J Med 2015;128:1138.e17-23)

عسر البلع البنيوي (Structural dysphagia) (المواد الصلبة > السوائل؛ JAMA 2015;313:18; Gastro 2018;155:1022)

• بلعومي فموي:
• رتج زنكر (Zenker diverticulum): (الجيب البلعومي) عند كبار السن، مرتبط بالشفط، يُشخص بتصوير الفيديو الفلوري (video fluoroscopy)، العلاج جراحي أو بالمنظار.
• الأورام الخبيثة؛ التضيقات القريبة، الحلقات، الأغشية؛ العدوى؛ إصابة إشعاعية؛ تضخم الغدة الدرقية؛ النابتات العظمية (osteophytes).
• مريئي:
• الحلقات (Rings): (عسر بلع متقطع، نسيج تضيقي متحد المركز، حلقة شاتزكي Schatzki ring) بالقرب من الوصل المعدي المريئي، مرتبط بانحشار الطعام، ومرتبط بمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD). العلاج بمثبطات مضخة البروتون (PPI) والتوسيع.
• الأغشية (Webs): بنية رقيقة مغلقة جزئياً، قريبة، مرتبطة بنقص الحديد (متلازمة بلامر-فينسون Plummer-Vinson).
• التضيقات الارتجاعية أو الإشعاعية، الأجسام الغريبة، الأورام، الحلقات الوعائية (دوسيفاجيا لوسوريا Dysphagia lusoria)، الانضغاط من الأذين الأيسر المتوسع.
• التهاب المريء المعدي: ألم بلعومي (odynophagia) > عسر البلع؛ غالباً عند مثبطي المناعة مع الإصابة بـ المبيضات (Candida)، فيروس الهربس البسيط (HSV)، الفيروس المضخم للخلايا (CMV).
• التهاب المريء الدوائي: ألم بلعومي > عسر البلع؛ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، كلوريد البوتاسيوم (KCl)، البايفوسفونيت، الدوكسيسايكلين، التتراسايكلين.
• التهاب المريء اليوزيني (Eosinophilic esophagitis) (JAMA 2021;326:1310; Am J Gastro 2025;120:31): غالباً عند الشباب ومتوسطي العمر من الذكور. التشخيص: وجود > 15 يوزيني/مجال قدرة عالية (hpf) في الخزعة، مع خلل وظيفي مريئي (مثل عسر البلع، انحشار الطعام). العلاج: الخط الأول هو مثبطات مضخة البروتون (PPI) (يستجيب نصف المرضى). البديل (أو في حال فشل PPI) هو قاعدة الـ 3D:
• 1. النظام الغذائي (Diet): تجنب الحليب، الصويا، البيض، القمح، المكسرات، الأسماك.
• 2. الأدوية (Drugs): الستيرويدات المستنشقة المبتلعة، النظر في استخدام دوبيلوماب (dupilumab) (NEJM 2022;387:2317).
• 3. التوسيع (Dilation): إذا استمرت الأعراض والتضيقات (Gastro 2020;158:1776).

عسر البلع العصبي العضلي (Neuromuscular dysphagia) (المواد الصلبة والسوائل؛ Neurogastro Motil 2021;33:e14058)

• ينتج عن خلل في الحركة أو التعصيب في البلعوم الفموي/المريء.
• بلعومي فموي: النظر في اضطرابات الجهاز العصبي المركزي (مثل السكتة الدماغية، التصلب الجانبي الضموري (ALS)، الاعتلالات العضلية، أورام الجهاز العصبي المركزي).
• مريئي: اضطراب حركي مع عسر بلع، ألم صدري، وGERD. التشخيص: قياس الضغط عالي الدقة مع رسم الضغط المريئي. تصنيف شيكاغو v4.0:
• 1. اضطرابات مخرج الوصل المعدي المريئي (EGJ Outflow): انسداد معزول لمخرج الوصل المعدي المريئي أو تعذر الارتخاء المريئي (Achalasia): انقباضات متزامنة عالية السعة مع عدم ارتخاء العضلة العاصرة السفلية للمريء (LES)؛ صورة الباريوم تظهر مريءً متوسعاً مع تضيق "منقار الطائر" في الأسفل؛ غالباً مجهول السبب، لكنه مرتبط بداء شاغاس (Chagas disease)؛ العلاج: التوسيع الهوائي فعال مثل بضع العضلة وفق تقنية هيلر (Helmyotomy) (حسب خبرة المركز)؛ بضع العضلة بالمنظار عن طريق الفم (POEM)؛ حاصرات قنوات الكالسيوم/النترات/مثبطات الفوسفوديستيراز (PDEi)؛ ذيفان البوتولينوم (Botox) للمرشحين للجراحة.
• 2. اضطرابات التمعج (Disorders of Peristalsis):
• انعدام الانقباض (Absent contractility): فشل التمعج.
• تشنج المريء البعيد (Distal esophageal spasm): تمعج غير منسجم مع انقباضات متزامنة.
• المريء مفرط الانقباض (Hypercontractile esophagus): انقباضات عالية السعة؛ العلاج بمثبطات مضخة البروتون، النترات/حاصرات قنوات الكالسيوم/مثبطات الفوسفوديستيراز، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCA).
• التمعج المريئي غير الفعال (Ineffective esophageal motility): انخفاض سعة انقباضات المريء البعيد؛ يُرى في تصلب الجلد، السكري، قصور الغدة الدرقية؛ علاج السبب الكامن ومثبطات مضخة البروتون.

الفيزيولوجيا المرضية (NEJM 2022;387:1207)

• زيادة التعرض للحمض في المريء، ناتج عن زيادة ارتخاءات العضلة العاصرة السفلية للمريء العابرة (TLESRs).
• تزداد سوءاً بفعل زيادة الضغط داخل البطن (مثل السمنة، الحمل)، ضعف حركية المريء والمعدة، الفتق الحجابي.
• نادراً ما تسببه حالات الإفراز المتزايد (مثل متلازمة زولينجر-إيليسون).
• العوامل المساعدة: الاستلقاء، الأطعمة الدهنية، الكافيين، الكحول، السجائر، حاصرات قنوات الكالسيوم، الحمل، السمنة.

المظاهر السريرية

• مريئية: حرقة الفؤاد، ألم صدري غير نمطي، قلَس، طعم حامض، عسر البلع.
• خارج المريء: سعال جاف، ربو (غالباً سيء السيطرة عليه)، التهاب الحنجرة، تآكلات الأسنان.

التشخيص (Annals 2015;163:ITC1; Nat Rev Gastro Hepatol 2016;13:501)

• تشخيص سريري يعتمد على الأعراض والاستجابة للتجربة العلاجية بمثبطات مضخة البروتون ("اختبار PPI").
• تنظير الجهاز الهضمي العلوي (EGD) في حال: عدم الاستجابة لمثبطات مضخة البروتون أو وجود علامات خطر: عسر البلع، التقيؤ، فقدان الوزن، فقر الدم، العمر > 60 سنة.
• إذا كان التشخيص غير مؤكد وكان تنظير EGD طبيعياً، يُجرى قياس ضغط المريء مع مراقبة الأس الهيدروجيني لمدة 24 ساعة ± قياس المعاوقة لتشخيص:
• "داء الارتداد غير التآكلي (NERD)": لا يوجد تآكل أو تقرح أو مريء باريت؛ نصف الحالات لديهم pH غير طبيعي. استجابة غير متوقعة لمثبطات مضخة البروتون. معظمهم لا يتطورون إلى التهاب مريء تآكلي أو مريء باريت.
• "فرط الحساسية للارتداد (Reflux Hypersensitivity)": تعرض طبيعي للحمض في اختبار pH/المعاوقة مع أعراض مرتبطة بالارتداد.
• "حرقة الفؤاد الوظيفية (Functional Heartburn)": تعرض طبيعي للحمض في اختبار pH/المعاوقة بدون أعراض مرتبطة بالارتداد.

العلاج (World J Gastrointest Endosc 2018;10:175; Am J Gastro 2022;117:27; CGH 2024;22:2215)

• نمط الحياة: تجنب العوامل المساعدة، فقدان الوزن، عدم الأكل قبل النوم بساعتين، ممارسة الرياضة، التوقف عن التدخين.
• العلاج الدوائي: بدء بمثبطات مضخة البروتون بجرعة منخفضة، وزيادتها حتى 40 ملغ مرتين يومياً؛ مضادات مستقبلات الهيستامين H2 للنوبات المتقطعة.
• الحالات المقاومة للعلاج (الجرعة القصوى لمدة ≥ 8 أسابيع): تأكيد باختبار pH أثناء أو بعد إيقاف مثبطات مضخة البروتون، النظر في إصلاح الفتق. إذا كان حمضياً أو كانت الأعراض مرتبطة بالارتجاع: النظر في استخدام فونوبرازان (vonoprazan) لحالات GERD التآكلي وغير التآكلي الشديدة أو المقاومة. الخيارات التنظيرية أو الجراحية: تثنية القاع (fundoplication)؛ تدعيم العضلة العاصرة السفلية للمريء بالترددات الراديوية، أو الأجهزة المغناطيسية أو الكهربائية القابلة للزرع.
• إذا كان pH طبيعياً أو لا يوجد ارتباط بالأعراض = "عسر الهضم الوظيفي"؛ العلاج بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCA)، أو مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI)، أو مثبطات استرداد السيروتونين والنورأدرينالين (SNRI)، أو ترازودون.

المضاعفات (Gastro 2020;158:760; JAMA 2022;328:663)

• التهاب المريء الارتجاعي (Reflux esophagitis): تآكلات/تقرحات فوق الوصل المعدي المريئي.
• التضيقات (Strictures): ناتجة عن الالتهاب المزمن.
• مريء باريت (Barrett's Esophagus - BE): استبدال النسيج الحرشفي بنسيج عمودي خلل التنسج فوق الوصل المعدي المريئي. يُجرى الفحص في حال وجود GERD مزمن (> 5 سنوات) و/أو متكرر (≥ مرة/أسبوع) عند الذكور مع ≥ 3 عوامل خطر للإصابة بمريء باريت أو adenocarcinoma المريئي: العمر > 50 سنة، العرق الأبيض، السمنة، التدخين، التاريخ العائلي للإصابة بمريء باريت أو adenocarcinoma المريئي. في الإناث، يُنظر في الفحص فقط في حال وجود عوامل خطر متعددة. خطر الإصابة ب adenocarcinoma المريئي هو 0.1-0.3% سنوياً، ويزداد مع زيادة درجة الخلل التنسجي (Am J Gastro 2016;111:30).
• الإدارة: مثبطات مضخة البروتون.
• بدون خلل تنسج (Dysplasia): تنظير EGD كل 3-5 سنوات.
• خلل تنسج منخفض الدرجة (Low-grade dysplasia): إعادة تنظير EGD عند 6 و 12 شهراً ثم كل 12 شهراً؛ احتمال الاستئصال التنظيري.
• خلل تنسج عالي الدرجة (High-grade dysplasia): الاستئصال التنظيري؛ النظر في الوقاية الكيميائية بجرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون والأسبرين (ASA) (ACG 2022;117:559).

التعريف والمسببات (Lancet 2024;404:68; JAMA 2024;332:1832)

• القرحات (Ulcers): انقطاع في الغشاء المخاطي > 5 مم، والتآكلات (Erosions) < 5 مم في المعدة والاثني عشر.
• عوامل الخطر الرئيسية: عدوى الملوية البوابية (H. pylori) > استخدام الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
• عدوى H. pylori: تسبب ~ 80% من قرحات الاثني عشر (DU) و ~ 30-40% من قرحات المعدة (GU). حوالي 50% من سكان العالم مستعمرون بها، لكن 10-15% فقط يصابون بقرحة هضمية.
• الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (ASA/NSAIDs): تلف الغشاء المخاطي ناتج عن تثبيط تخليق البروستاغلاندين. تسبب غالبية قرحات المعدة والاثني عشر غير المرتبطة بـ H. pylori. الاستخدام المنتظم يرتبط بزيادة احتمالية النزف الهضمي بمقدار 5-6 أضعاف.
• عوامل/مسببات خطر أخرى: التدخين، الإفراط في الكحول، سرطان/لمفوما المعدة، داء كرون، العدوى الفيروسية (مثل CMV/HSV عند مثبطي المناعة)، البايفوسفونيت، الستيرويدات (مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية)؛ نادراً ورم غاستريني (متلازمة زولينجر-إيليسون)، كثرة الخلايا البدينة (mastocytosis)، مجهول السبب.
• قرحة الإجهاد (Stress ulcer): عوامل الخطر = العناية المركزة، التخثر، التهوية الميكانيكية، تاريخ النزف الهضمي، استخدام الستيرويدات؛ العلاج بمثبطات مضخة البروتون.

المظاهر السريرية

• ألم شرسوفي حارق/قارض: يخف بالطعام (قرحة اثني عشر) أو يزداد سوءاً بالطعام (قرحة معدية).
• المضاعفات: نزف هضمي علوي، الانثقاب والاختراق، انسداد مخرج المعدة (بسبب الوذمة واضطراب الحركة).

الدراسات التشخيصية

• اختبار H. pylori: مستضد برازي، اختبار تنفس اليوريا (UBT)، أو تنظير EGD + اختبار اليورياز السريع (RUT).
• نتائج إيجابية كاذبة في اختبارات المستضد، UBT، RUT في حال استخدام المضادات الحيوية، البزموت، مثبطات مضخة البروتون؛ يجب إيقافها قبل الاختبار إن أمكن.
• المصلية (Serology): فائدة محدودة، مفيدة فقط لاستبعاد العدوى في المناطق منخفضة الانتشار.
• تنظير الجهاز الهضمي العلوي (EGD - التشخيص النهائي): في حال فشل العلاج التجريبي أو وجود علامات خطر (انظر GERD)؛ أخذ خزعة من قرحة المعدة لاستبعاد الورم الخبيث وللكشف عن H. pylori؛ إعادة التنظير بعد 6-12 أسبوعاً إذا كان حجم القرحة > 2 سم، أو وجود ملامح خبيثة، أو عوامل خطر لسرطان المعدة (مثل التاريخ العائلي الإيجابي، عدوى H. pylori الإيجابية، التهاب المعدة الضموري، وجود حؤول على الخزعة، العمر > 50 سنة)، أو استمرار الأعراض.

العلاج (AJG 2024;119:1737)

• إذا كانت H. pylori إيجابية: استئصالها ("اختبار وعلاج").
• إذا كانت H. pylori سلبية: كبح الحمض المعدي بمثبطات مضخة البروتون (PPI).
• الخط الأول: العلاج الرباعي (Quad. Rx): 14 يوماً من [ميترونيدازول (MNZ) + تيتراسايكلين (TCN) + بزموت + مثبطات مضخة البروتون] أو حبة مركبة: بايليرا (Pylera) أو هيليداك (Helidac).
• بالإضافة إلى القرحة الهضمية، يُجرى الاختبار والعلاج في حال: لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي للمعدة (MALT)، استئصال لسرطان مبكر في المعدة، تاريخ عائلي لسرطان المعدة، فقر الدم الناجم عن عوز الحديد غير المفسر، فرفرية قليلة الصفيحات المجهولة السبب (ITP)، عسر الهضم غير المدروس في مريض < 60 سنة، أو عند بدء استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية طويلة الأمد.
• "اختبار الشفاء (Test-of-cure): بعد 4 أسابيع من العلاج، مع إيقاف مثبطات مضخة البروتون لمدة 1-2 أسبوع. استخدام مستضد برازي، أو تنظير EGD + RUT، أو اختبار تنفس اليوريا.
• تغييرات نمط الحياة: الإقلاع عن التدخين وربما الكحول؛ لا يبدو أن النظام الغذائي يلعب دوراً كبيراً.
• الجراحة: في حال مقاومة العلاج الدوائي (استبعاد استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أولاً) أو للمضاعفات (انظر أعلاه).

الوقاية الهضمية عند استخدام الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (Am J Gastro 2009;104:728)

• استخدام مثبطات مضخة البروتون في حال وجود تاريخ للقرحة الهضمية/النزف الهضمي العلوي وأي مما يلي: (أ) استخدام مثبطات P2Y12 أو مضادات التخثر، أو (ب) وجود ≥ 2 من العوامل التالية: العمر > 60 سنة، استخدام الستيرويدات، عسر الهضم. المرضى منخفضو خطر النزف من غير المرجح أن يستفيدوا (Gastro 2019;157:403).
• النظر في تغيير مضادات الالتهاب غير الستيرويدية غير الانتقائية إلى مثبطات COX-2 الانتقائية (تقلل من القرحة الهضمية والنزف الهضمي العلوي ولكن تزيد من الأحداث القلبية الوعائية)، إذا كان خطر القلب والأوعية منخفضاً وليسوا على أسبرين.

التعريف

• فقدان دم داخل لمعة الجهاز الهضمي من أي مكان من البلعوم الفموي إلى الشرج.
• التصنيف: علوي (UGIB) = أعلى الرباط المعلق للاثني عشر (Treitz)؛ سفلي (LGIB) = أسفل الرباط المعلق للاثني عشر.
• نزف هضمي "شديد": يُعرّف بوجود صدمة، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، انخفاض في الهيماتوكريت بنسبة 6% (أو انخفاض الهيموغلوبين بمقدار 2 غ/ديسيلتر)، أو الحاجة لنقل ≥ وحدتين من خلايا الدم الحمراء المركزة (PRBCs). ويتطلب دخول المستشفى.

المظاهر السريرية

• القيء الدموي (Hematemesis): دم في القيء (نزف هضمي علوي).
• قيء "التفل" (Coffee-ground emesis): قيء دم تعرض لحمض المعدة (نزف هضمي علوي).
• الميلينا (Melena): براز أسود قطراني من دم مهضوم (عادة نزف هضمي علوي، لكن يمكن أن يكون من الأمعاء الدقيقة أو القولون الأيمن).
• التغوط الدموي (Hematochezia): براز دموي أو بلون الكستناء (نزف هضمي سفلي أو نزف هضمي علوي سريع).

التدبير الأولي (Am J Gastro 2023;118:208)

• تقييم الشدة: العلامات الحيوية بما في ذلك التغيرات الانتصابية، ضغط الوريد الوداجي (JVP). يشير تسرع القلب (قد يكون محجوباً باستخدام حاصرات بيتا) إلى فقدان حجم بنسبة 10%، انخفاض الضغط الانتصابي بنسبة 20%، والصدمة بنسبة > 30%. توجد نقاط لتقييم خطورة إعادة النزف والوفيات: غلاسكو-بلاتشفورد (Glasgow-Blatchford)، AIMS65، ABC، أوكلاند (Oakland).
• التاريخ المرضي: نزف هضمي سابق، وتيرة النزف الحالي، مظاهر النزف المحددة (انظر أعلاه)، أعراض هضمية أخرى (مثل ألم البطن، تغير في عادات التبرز، فقدان الوزن، غثيان/تقيؤ)، استخدام الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو الكحول، مضادات التخثر/مضادات الصفيحات، تاريخ أو عوامل خطر للتشمع، الإشعاع، جراحة بطنية أو أبهري سابقة.
• الفحص السريري: ألم بطني موضعي، علامات التهاب الصفاق، كتل، اعتلال عقد لمفية (LAN)، ندوب جراحية سابقة، علامات مرض كبدي (تضخم كبد/طحال، استسقاء، يرقان، توسع الشعيرات)، فحص المستقيم: كتل، بواسير، شقوق شرجية، مظهر ولون البراز.
• الإنعاش: وضع خطين وريديين كبيرين (18 غيج أو أكبر).
• تعويض الحجم: محلول ملحي عادي (NS) أو رينغر لاكتات (LR) لتحقيق علامات حيوية طبيعية، وإدرار بول، وحالة ذهنية طبيعية.
• الفحوص المخبرية: الهيماتوكريت (قد يكون طبيعياً في أول 24 ساعة من النزف الحاد قبل التوازن)؛ انخفاض 2-3% يوازي فقدان 500 مل من الدم؛ انخفاض MCV يشير إلى عوز الحديد وفقدان مزمن للدم؛ الصفائح، زمن البروثرومبين/النسبة المعيارية الدولية (PT/INR)، زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PTT)؛ BUN/الكرياتينين (نسبة > 36 في النزف الهضمي العلوي بسبب امتصاص الدم و/أو آزوتيميا قبل الكلوية)؛ اختبارات وظائف الكبد.
• نقل الدم: تحديد فصيلة الدم والتصالب؛ استخدام دم O- في الحالات الطارئة؛ في النزف الهضمي العلوي (خاصة مع فرط ضغط الدم البابي) يُنقل بحد هيموغلوبين أكثر تقييداً (مثل > 7 غ/ديسيلتر أو > 8 غ/ديسيلتر في حال وجود مرض قلبي إكليلي) (JAMA 2016;316:2025).
• عكس اضطراب التخثر: النظر في مركز البروثرومبين (PCC) أو البلازما الطازجة المجمدة (FFP) لتطبيع النسبة المعيارية الدولية (INR) في حال النزف المهدد للحياة أو ارتفاع INR بشكل كبير (ومع ذلك، الحذر في مرض الكبد في مرحلته النهائية (ESLD) حيث أن INR لا يرتبط بخطر النزف)؛ الحفاظ على الصفائح > 50 ألف؛ استخدام ديزموبريسين (ddAVP) في حالة اليوريمية؛ النظر في عوامل عكس تأثير مضادات التخثر في حال استخدامها.
• التصنيف: إعلام أخصائي التنظير. النظر في دخول العناية المركزة (ICU) في حال عدم استقرار العلامات الحيوية أو ضعف التروية الطرفية. التنبيب في حال: تنظير EGD طارئ، استمرار القيء الدموي، الصدمة، ضعف الحالة التنفسية، تغير الوعي. يمكن التدبير الخارجي إذا كان الضغط الانقباضي ≥ 110، النبض < 100، الهيموغلوبين ≥ 13 (للذكور) أو ≥ 12 (للإناث)، BUN < 18، وغياب الميلينا، الإغماء، قصور القلب، أو مرض الكبد (Clin Gastro Hepatol 2015;13:115).

الدراسات التشخيصية (JACR 2021;18:S139; Am J Gastro 2023;118:208 & 2024;119:438)

• النزف الهضمي العلوي: تنظير EGD خلال 24 ساعة (NEJM 2020;382:1299). في حال النزف الشديد، تزداد فعالية التشخيص والعلاج بإعطاء إريثروميسين 250 ملغ وريدياً قبل التنظير بـ 30 دقيقة لتنظيف محتويات المعدة.
• النزف الهضمي السفلي: تنظير القولون (يحدد السبب في > 70% من الحالات)؛ لم يُثبت أن إجراء تنظير القولون العاجل (خلال 24 ساعة) يحسن النتائج مقارنة بغير العاجل (بعد 24 ساعة). إذا كان التغوط الدموي مصحوباً بانخفاض ضغط انتصابي أو اشتباه بنزف هضمي علوي سريع، يُجرى تنظير EGD أولاً لاستبعاد النزف العلوي. قد لا تكون هناك حاجة لتنظير القولون إذا توقف النزف وخضع المريض لتنظير قولون عالي الجودة خلال الـ 12 شهراً الماضية.
• تصوير الأوعية المقطعي (CTA): في حال استمرار التغوط الدموي أو عدم استقرار المريض لإجراء تنظير القولون وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي (Am J Gastro 2023;118:208).
• إذا كان التصوير المقطعي إيجابياً أو كان المريض غير مستقر للتنظير مع استمرار النزف، النظر في تصوير الأوعية (arteriography) والانصمام التداخلي الشعاعي (IR embolization) أو الجراحة. يمكن النظر في تنظير القولون بعد التصوير المقطعي الإيجابي.
• استكشاف البطن الجراحي الطارئ (آخر حل): في حال عدم تحديد مصدر النزف مع وجود نزف مهدد للحياة.

مسببات النزف الهضمي العلوي والعلاج

المسبب التعليق والعلاج

قرحة هضمية (PUD) (20-60%؛ الاثني عشر > المعدة) (Am J Gastro 2021;116:899) انظر "PUD". العلاج: مثبطات مضخة البروتون (PPI): 40 ملغ فموياً أو وريدياً مرتين يومياً. العلاج التنظيري: حقن الأدرينالين + الكي ثنائي القطب أو المشابك (hemoclips). أخذ خزعة لـ H. pylori وعلاجها إذا كانت موجبة. القرحة عالية الخطورة (لإعادة النزف): نزف شرياني نابض، خثرة ملتصقة، وعاء ظاهر. علاج تنظيري، مثبطات مضخة البروتون وريدياً لمدة 72 ساعة بعد التنظير، ثم التحول إلى جرعة عالية فموية. في حال الفشل، تصوير الأوعية مع الانصمام، الجراحة (آخر حل). القرحة متوسطة الخطورة: نزف نازّ (oozing) في مريض مستقر. علاج تنظيري، يمكن التحول إلى مثبطات مضخة البروتون فموية بعد التنظير ومراقبة 24-48 ساعة. القرحة منخفضة الخطورة: قاعدة نظيفة أو مسطحة. مثبطات مضخة البروتون فموية والخروج من المستشفى. إيقاف مضادات التخثر ومضادات الصفيحات حتى يتم الإرقاء، يمكن استئنافها بعد الإرقاء وبدء مثبطات مضخة البروتون.

اعتلال المعدة التآكلي (Erosive gastropathy) (4-30%) العوامل المساعدة: الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الكحول، الكوكايين، نقص تروية الأمعاء، العلاج الإشعاعي. إصابة الغشاء المخاطي المرتبطة بالإجهاد في مرضى العناية المركزة. عوامل الخطر تشمل: تخثر شديد، تهوية ميكانيكية > 48 ساعة، جرعات عالية من الستيرويدات. العلاج: جرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون.

التهاب المريء (15%) علاج السبب المسبب + جرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون؛ إعادة تنظير EGD لاستبعاد مريء باريت.

دوالي المريء أو المعدة (4-20%) (Clin Gastro Hepatol 2015;13:2109; J Gastro Hepatol 2016;31:1519; Hep 2017;65:310; Hep 2024;79:1194) انظر "التشمع". ثانوية لارتفاع ضغط الدم البابي. إذا كانت دوالي معزولة في المعدة → استبعاد خثار الوريد الطحالي. العلاج الدوائي: بدء الأوكتريوتيد (octreotide) بانتظار التنظير في حال الاشتباه بالدوالي: العلاج لمدة 2-5 أيام. المضادات الحيوية: 20% من مرضى التشمع الذين يعانون من نزف هضمي لديهم عدوى، وحوالي 50% يصابون بعدوى أثناء التنويم؛ وقاية بسيفوتاكسيم وريدي، سيبروفلوكساسين، أو ليفوفلوكساسين لمدة 5 أيام. العلاج غير الدوائي: الدوالي المريئية: ربطها بالمنظار (نجاح > 90%). وضع دعامة مريئية مغطاة أو بالون لسد الدوالي في الحالات المقاومة كجسر لتحويلة بابية جهازية داخل الكبد عن طريق الوريد الوداجي (TIPS) (النظر مبكراً خاصة في حال Child-Pugh C). الدوالي المعدية: تصوير الأوعية مع حلقات (coiling)، أو حقن السيانوأكريلات بالمنظار إذا كان متاحاً. في حال المقاومة: TIPS أو الاستئصال الوريدي الراجع بالبالون (BRTO).

اعتلال المعدة بفرط ضغط الدم البابي (Portal HTN gastropathy) زيادة الضغط الوريدي البابي → أوعية متوسعة، احتقان في غار المعدة. العلاج: خفض فرط ضغط الدم البابي (أوكتريوتيد)، حاصرات بيتا، TIPS.

الأوعية الدموية (5-10%) توسع الشعيرات الوعائية (Angioectasia): تشوهات وعائية خلقية (AVMs). يرتبط توسع الشعيرات (الأوعية تحت المخاطية المتوسعة) بتقدم العمر، داء الكلى المزمن، التشمع، أمراض النسيج الضام، أمراض القلب والأوعية الشديدة. متلازمة هايد (Heyde syndrome): نزف هضمي بسبب توسع الشعيرات + تضيق الأبهري. العلاج: تنظيري؛ ثاليدومايد (NEJM 2023;389:1649) أو أوكتريوتيد طويل المفعول لتوسع الشعيرات في الأمعاء الدقيقة. تشوهات وتيرات شريانية وريدية (AVMs)، توسع الشعيرات النزفي الوراثي (HHT - انظر أدناه). آفة ديلافوا (Dieulafoy lesion). توسع الأوعية الغارية المعدية (GAVE - "معدة البطيخ"): أوعية معدية متوسعة، غالباً مرتبطة بالتشمع وأمراض النسيج الضام، وتحدث عادةً عند كبار السن من الإناث. العلاج بالتنظير الحراري المتكرر كل 4-8 أسابيع للقضاء على الآفات. لا يحسن TIPS النتائج. الناسور الأبهري المعوي (Aortoenteric fistula): تآكل تمدد الأوعية الأبهري أو الطعم الأبهري في الجزء الثالث من الاثني عشر. يظهر كـ "نزف نذير (herald bleed)". في حال الشك المنخفض → تنظير؛ في حال الشك العالي → تصوير الأوعية المقطعي.

الورم الخبيث (5%) الإرقاء التنظيري للكتلة (أحياناً العلاج الإشعاعي) كإجراء مؤقت حتى علاج السرطان.

تمزق مالوري-وايس (Mallory-Weiss tear) (5-10%) تمزقات في الوصل المعدي المريئي بسبب التقيؤ → زيادة الضغط داخل البطن وقص. غالباً تلتئم تلقائياً. العلاج: مضادات القيء، مثبطات مضخة البروتون، علاج تنظيري.

آفات كاميرون (Cameron lesions) تآكلات خطية في الفتق الحجابي بسبب الصدمة الميكانيكية من الحجاب الحاجز.

نزف بعد بضع المصرة (Post-sphincterotomy bleeding) يحدث في ~2% من حالات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP) مع بضع المصرة. يزداد الخطر مع الإجراءات الأكثر تعقيداً. النزف في الاثني عشر. العلاج بالإرقاء التنظيري.

مسببات النزف الهضمي السفلي والعلاج

المسبب التعليق والعلاج

نزف الرتوج (Diverticular bleed) (30%) الفيزيولوجيا المرضية: سُمك أولي وترقق في الغلالة الوسطى للأوعية المستقيمة (vasa recta) أثناء مرورها فوق قبة الرتج → ضعف جدار الوعاء → تمزق شرياني. الرتوج أكثر شيوعاً في القولون الأيسر، لكن الرتوج النازفة أكثر شيوعاً في القولون الأيمن. السريريات: كبار السن، مستخدمو الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، عادةً تغوط دموي غير مؤلم ± تشنج بطني. العلاج: عادةً يتوقف تلقائياً (~75%)؛ ~20% تتكرر. التصوير المقطعي مقابل الإرقاء التنظيري غير العاجل. الجراحة (استئصال جزئي للقولون) كحل أخير.

سليلة/ورم (20%) عادةً نزف بطيء، يظهر بالتعب، فقدان الوزن، فقر الدم بعوز الحديد.

التهاب القولون (20%) معدي (انظر "الإسهال الحاد")، داء الأمعاء الالتهابي (IBD)، التهاب القولون التروي، الإشعاعي.

اضطرابات شرجية مستقيمية (20%) بواسير داخلية وخارجية؛ شقوق شرجية، تقرحات مستقيمية، دوالي مستقيمية (العلاج بخفض الضغط الوريدي البابي في التشمع)، الإشعاع.

الأوعية الدموية (<10%) توسع الشعيرات وتشوهات وتيرات شريانية وريدية. توسع الشعيرات النزفي الوراثي (HHT - متلازمة أوسلر-ويبر-راندو): تشوهات وتيرات شريانية وريدية منتشرة في الغشاء المخاطي الهضمي (وتشمل الشفاه، الغشاء المخاطي الفموي، أطراف الأصابع).

رتج ميكل (Meckel diverticulum) جيب معوي خلقي ناتج عن عدم الانغلاق الكامل للقناة المحية (vitelline duct). يوجد في 2% من السكان، ضمن 2 قدم من الصمام اللفائفي الأعوري، طوله 2 قدم، نسبة الذكور 2:1، يمكن أن يظهر كنزف هضمي غامض عند البالغين. التشخيص بالتصوير الومضاني باستخدام 99mTc-pertechnetate. العلاج بالانصمام الوعائي أو الاستئصال الجراحي.

النزف الهضمي الغامض (Obscure GIB) (Am J Gastro 2024;10:1265; Gastro 2017;152:497)

• التعريف: استمرار النزف (ميلينا، تغوط دموي) على الرغم من تنظير EGD وتنظير القولون السلبيين؛ يمثل 5% من حالات النزف الهضمي.
• المسببات: آفة ديلافوا (Dieulafoy)، GAVE، توسع الشعيرات الوعائية في الأمعاء الدقيقة، قرحة أو سرطان، داء كرون، ناسور أبهري معوي، رتج ميكل، الصفراوية الدموية (hemobilia).
• التشخيص: إعادة تنظير EGD مع تنظير الأمعاء الدفعي / تنظير القولون عندما يكون النزف نشطاً. إذا كانت النتائج سلبية، استخدام كبسولة الفيديو لتقييم الأمعاء الدقيقة (موانع في حال وجود تضيق). إذا استمرت السلبية، النظر في تنظير الأمعاء (ذو البالون المفرد أو المزدوج، أو الحلزوني)، أو التصوير المقطعي أو بالرنين المغناطيسي للأمعاء، أو تصوير الأوعية المقطعي، أو التصوير الوعائي، أو مسح 99mTc-pertechnetate ("مسح ميكل")، أو مسح كريات الدم الحمراء الموسومة.

المسببات المعدية الحادة (Am J Gastro 2016;111:602; JAMA 2019;321:891)

النوع التفاصيل

غير التهابي (Noninflammatory) غلبة في تعطيل امتصاص وإفراز الأمعاء الدقيقة. إسهال غزير، غثيان/تقيؤ. كريات بيضاء ودم خفي في البراز سلبيان.

السموم المكونة مسبقاً (Preformed toxin) "تسمم غذائي"، مدة < 24 ساعة. المكورة العنقودية الذهبية (S. aureus) (اللحوم والألبان)، المكورة الجاوية (B. cereus) (الأرز المقلي)، المطثية الحاطمة (C. perfringens) (اللحوم المعاد تسخينها).

فيروسي (Viral) فيروس الروتا (Rotavirus): تفشٍ من شخص لآخر (PTP)، في دور الحضانة؛ يستمر 4-8 أيام. فيروس النورو (Norovirus): ~50% من حالات الإسهال. تفشيات شتوية؛ ينتقل PTP وبالغذاء/الماء؛ لا مناعة دائمة. يستمر 1-3 أيام. التقيؤ بارز.

بكتيري (Bacterial) الإشريكية القولونية (المولدة للسموم - ETEC): > 50% من إسهال المسافرين؛ سم شبيه بالكوليرا؛ < 7 أيام. ضمة الكوليرا (Vibrio cholerae): مياه وطحالب ملوثة؛ براز "ماء الأرز" مع جفاف.

طفيلية (Parasitic) الجيارديا (Giardia): الجداول/الرياضات الخارجية، السفر، التفشيات. انتفاخ. حاد (غزير، مائي) → مزمن (دهني، كريه الرائحة). الكريبتوسبوريديوم (Cryptosporidium): في التربة؛ تفشٍ منقول بالماء؛ عادةً محدود ذاتياً، يمكن أن يصبح مزمناً عند مثبطي المناعة. ألم بطني (80%)، حمى (40%). السيكلوسبورا (Cyclospora): منتجات ملوثة، سفر دولي (أمريكا اللاتينية).

التهابي (Inflammatory) غلبة في غزو القولون. إسهال بحجم صغير. تقلصات في الحفرة الحرقفية اليسرى (LLQ)، زحير مستقيمي (tenesmus)، حمى، عادةً كريات بيضاء أو دم خفي في البراز.

بكتيري (Bacterial) العطيفة (Campylobacter): البيض، الدواجن، الحليب، الهامستر. تجرثم الدم في 5-10%. 10-33% من المرضى الذين يعانون من تجرثم الدم وعمرهم > 50 سنة قد يصابون بالتهاب الأبهر (aortitis). السالمونيلا (غير التيفية - Salmonella): البيض، الدواجن، الحليب، الهامستر. تجرثم الدم في 5-10%. الشيغيلا (Shigella): بداية مفاجئة؛ لا غثيان/تقيؤ؛ دم وصديد صريح في البراز؛ زيادة كبيرة في كريات الدم البيضاء. الإشريكية القولونية (O157:H7 والمغزية/النزفية غير O157:H7): لحم بقر غير مطهو جيداً، حليب غير مبستر، منتجات نيئة؛ انتقال PTP. تنتج سموم شيغا (Shiga toxin) → متلازمة انحلال الدم اليوريمية (HUS) (عادة عند الأطفال). دم صريح في البراز. المطثية العسيرة (C. difficile): انظر أدناه. ضمة نظيرة الانحلالية (Vibrio parahaemolyticus): مأكولات بحرية غير مطهوة جيداً. السالمونيلا التيفية (Salmonella typhi): سفر إلى آسيا، أفريقيا، أمريكا الجنوبية. سمية جهازية، بطء قلب نسبي، طفح "الوردة" (rose spots)، علوص (ileus) → إسهال "حساء البازلاء"، تجرثم الدم. أخرى: اليرسينيا (Yersinia): لحم خنزير غير مطهو، حليب غير مبستر، ألم بطني → "التهاب الزائدة الكاذب" (التهاب الغدد المساريقية). الماء الهوائية (Aeromonas)، البليسيوموناس (Plesiomonas)، الليستيريا (Listeria) (اللحوم والأجبان).

طفيلية (Parasitic) المتحولة الحالة للنسج (E. histolytica): طعام/ماء ملوث، سفر (نادر في الولايات المتحدة)؛ خراج كبدي.

فيروسي (Viral) الفيروس المضخم للخلايا (CMV): عند مثبطي المناعة؛ التشخيص بزراعة خلايا القولون.

تقييم الإسهال (NEJM 2014;370:1532; Digestion 2017;95:293; PLoS One 2017;12:11)

• التشخيص التفريقي: فرط الدرقية، قصور الكظر، الأدوية (مضادات حيوية، مضادات الحموضة، مثبطات نقاط التفتيش المناعية - ICI)، التهاب الزائدة، التهاب الرتج، الإشعاع، أول عرض لاضطراب معوي مزمن (مثل IBD، الداء البطني).
• التاريخ المرضي: تواتر البراز، وجود دم، ألم بطني، مدة الأعراض [حوالي أسبوع للفيروسي والبكتيري (ما عدا C. diff)، > أسبوع للطفلي]، السفر، الطعام، المضادات الحيوية الحديثة، نقص المناعة.
• الفحص السريري: نقص الحجم (العلامات الحيوية، إدرار البول، الإبطين، مرونة الجلد، الحالة الذهنية)، الحمى، ألم بطني، علوص، طفح جلدي.
• الفحوص المخبرية: كالبروتكتين البرازي، زرع البراز، زرع الدم، الكهارل، فحص C. difficile (في حال دخول مستشفى حديث/استخدام مضادات حيوية)، فحص البراز للبيض والطفيليات (O&P) (إذا استمر > 10 أيام، سفر لمنطقة موبوءة، تعرض لمياه غير نقية، تفشٍ مجتمعي، رعاية نهارية، مريض إيجابي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) أو رجال يمارسون الجنس مع رجال (MSM))؛ ± المقايسات المناعية للبراز (فيروسات، كريبتوسبوريديوم، جيارديا)؛ المصلية (E. histolytica)؛ فحص تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لوحة BioFire GI التي تختبر 22 كائناً (لكن نسبة الإيجابية عالية وغير واضح إذا كانت عدوى حقيقية أم استعمار؛ يُنظر فيها في حال نقص المناعة).
• التصوير/التنظير: النظر في وجود علامات تحذيرية (WS) وهي: حمى، ألم بطني شديد، دم أو صديد في البراز، > 6 حركات أمعاء/يوم، جفاف شديد، نقص المناعة، كبار السن، مدة > 7 أيام، عدوى مكتسبة في المستشفى. التصوير المقطعي/صورة بطنية عادية (KUB) في حال الاشتباه بالقولون السمي؛ تنظير السيني/القولون في حال نقص المناعة أو زرع إيجابي.

علاج الإسهال (Am J Gastro 2016;111:602; Clin Infect Dis 2017;65:e45)

• في حال عدم وجود علامات تحذيرية، وإمكانية التناول الفموي → علاج داعم: ترطيب، لوبراميد، سبساليسيلات البزموت (يمنع استعماله مع مضادات الكولين).
• في حال جفاف متوسط: 50-200 مل/كغ/يوم من محلول معالجة الجفاف الفموي أو جاتوريد، إلخ.
• في حال جفاف شديد: سوائل وريدية.
• في حال الاشتباه بإسهال المسافرين → أزيثروميسين 1 غ مرة واحدة يومياً (بسبب مقاومة الفلوروكينولونات في آسيا)، ريفاكسيمين، أو ريفامايسين؛ في حال الاشتباه بأسباب أولية → ميترونيدازول أو نيتازوكسانيد.
• المضادات الحيوية التجريبية للإسهال الالتهابي غير الناتج عن C. difficile منطقية في الحالات الشديدة (حمى، > 6 حركات أمعاء/يوم، مرضى في المستشفى، براز دموي أو مخاطي، أو مريض عالي الخطورة > 70 سنة، نقص المناعة): أزيثروميسين 1 غ مرة واحدة يومياً (مفضل في حال الحمى أو الزحار) أو فلوروكينولون لمدة 3-5 أيام (زيادة المقاومة).
• تجنب المضادات الحيوية في حال الاشتباه بـ E. coli O157:H7 (تاريخ تعرض، دم صريح) لأنها قد تزيد من خطر متلازمة انحلال الدم اليوريمية (HUS).

عدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile Infection - CDI)

الفيزيولوجيا المرضية والوبائيات (NEJM 2015;372:825)

• بلع أبواغ C. difficile → استعمار عندما تتغير الجراثيم المعوية بسبب المضادات الحيوية أو العلاج الكيميائي → إطلاق السموم A/B → نخر والتهاب الغشاء المخاطي القولوني → غشاء كاذب (pseudomembrane).
• أكثر العدوى المستشفوية شيوعاً؛ العدوى المكتسبة من المجتمع بدون مضادات حيوية تمثل ~ 1/3 من الحالات الجديدة. مرتبطة بأي مضاد حيوي أثناء العلاج أو حتى 10 أسابيع بعده (خاصة البيتا لاكتام، الكليندامايسين، الفلوروكينولونات).
• يمكن لكبار السن، ومثبطي المناعة، ومرضى IBD تطوير CDI بدون تعرض حديث للمضادات الحيوية.

المظاهر السريرية (طيف من المرض)

• استعمار بدون أعراض: < 3% من البالغين الأصحاء؛ ~ 20% في مرضى المستشفيات الذين يتناولون مضادات حيوية.
• إسهال مائي حاد (> 3 حركات أمعاء/يوم)، قد يكون دموياً ± مخاط، ألم بطني سفلي، حمى، ارتفاع كبير في كريات الدم البيضاء (WBC).
• التهاب القولون الغشائي الكاذب: الأعراض السابقة ± أغشية كاذبة ± سُمك جدار القولون.
• التهاب القولون الخاطف (Fulminant colitis) (2-3%): قولون سمي (توقف أو غياب حركات الأمعاء، توسع القولون ≥ 6 سم على الصورة البطنية، سمية جهازية) و/أو انثقاب معوي.

التشخيص (Ann Intern Med 2018;169:49)

• يُجرى الاختبار فقط في حال وجود أعراض (إسهال، علامات التهاب القولون)؛ يُختبر البراز السائل (إلا في حال الاشتباه بالعلوص).
• المقايسة المناعية لسموم البراز (Stool toxin immunoassay) (نوعية عالية) + نازعة هيدروجين الغلوتامات (GDH) (حساسية عالية).
• تفاعل البوليميراز المتسلسل للبراز (Stool PCR): حساسية عالية، لكن النتيجة الإيجابية قد تعني استعماراً في غياب العدوى النشطة؛ لا يجب بالضرورة العلاج إذا كان PCR إيجابياً مع اختبار السموم سلبياً إلا إذا كانت الصورة السريرية توحي بذلك (JAMA IM 2015;175:1792).
• يُصنف إلى غير شديد (WBC < 15 ألف، كرياتينين المصل (SCr) < 1.5)، شديد (> 10 حركات أمعاء/يوم، WBC > 15 ألف، SCr > 1.5)، و خاطف (انخفاض الضغط/العناية المركزة، علوص، قولون سمي).
• إجراء تصوير مقطعي للبطن/الحوض في حال الاشتباه بمضاعفات (قولون سمي). النظر في تنظير السيني المرن إذا كان التشخيص غير مؤكد و/أو عدم وجود تحسن على العلاج القياسي.

العلاج (Am J Gastro 2021;116:1124; CID 2018;66:987)

• إيقاف المضادات الحيوية غير الضرورية في أسرع وقت ممكن؛ إيقاف مضادات الحركة والكوليستيرامين (يرتبط بالفانكومايسين).
• يفضل الآن فيداكسوميسين (Fidaxomicin) على فانكومايسين بغض النظر عن الشدة؛ قد يكون محدوداً بسبب التكلفة.
• غير شديد أو شديد: فيداكسوميسين 200 ملغ مرتين يومياً (معدل انتكاس أقل) أو فانكومايسين 125 ملغ فموياً 4 مرات يومياً لمدة 10 أيام.
• خاطف: فانكومايسين 500 ملغ فموياً 4 مرات يومياً + ميترونيدازول 500 ملغ وريدياً كل 8 ساعات؛ النظر في إعطاء فانكومايسين شرجياً أيضاً؛ النظر في زرع الجراثيم البرازية (FMT). لم يُدرس فيداكسوميسين بعد في المرض الخاطف.
• في حال التدهور (علوص، زيادة WBC، زيادة اللاكتات، صدمة، قولون سمي، التهاب الصفاق): تصوير مقطعي للبطن واستشارة جراحية عاجلة (استئصال تحت الكلي للقولون، فغر اللفائفي التحويلي، أو غسل القولون).
• إذا كانت هناك حاجة لمضادات حيوية أخرى، يستمر علاج C. difficile لمدة ≥ 7 أيام بعد التوقف عن المضاد الحيوي الآخر (Am J Gastro 2016;111:1834).
• يستمر حمل البكتيريا في البراز لمدة 3-6 أسابيع بعد التوقف عن العلاج؛ لا يُنصح بإعادة الاختبار كـ "اختبار شفاء".

العدوى المتكررة (خطر 15-30% بعد التوقف عن المضادات الحيوية، معظمها خلال أسبوعين من التوقف)

• الانتكاسة الأولى: فيداكسوميسين 200 ملغ فموياً مرتين يومياً لمدة 10 أيام أو فانكومايسين 125 ملغ فموياً كل 6 ساعات لمدة 10-14 يوماً. النظر في إضافة بيزوتوكسوماب (bezlotoxumab) 10 ملغ/كغ وريدياً مرة واحدة أثناء العلاج بالمضادات الحيوية (ضد وحيد النسيلة يربط السم B)، وهذا يقلل من معدل الانتكاس؛ الحذر في حال قصور القلب الاحتقاني (NEJM 2017;376:305).
• الانتكاسات اللاحقة: فيداكسوميسين أو فانكومايسين فموياً بنبضات → تخفيف الجرعة. استشارة اختصاصي الأمراض المعدية.
• زرع الجراثيم البرازية (FMT) (JAMA 2017;318:1985) يوصى به بعد 3 نوبات من CDI.
• الوقاية: فانكومايسين 125 ملغ فموياً يومياً يقلل من خطر الانتكاس (CID 2016;65:651)؛ النظر في نسبة الفائدة/الخطر للمرضى الذين يحتاجون مضادات حيوية ولديهم تاريخ من CDI الشديد أو المتكرر (NEJM 2023;388:654). تجنب كبح الحمض/المضادات الحيوية إن أمكن.

الإسهال المزمن (> 4 أسابيع)

التقييم العام (JAMA 2016;315:2712; Gastro 2019;157:3)

• مائي (تناضحي، إفرازي)، دهني (سوء الامتصاص/الهضم)، التهابي، وظيفي/بنيوي.
• تاريخ إضافي: التوقيت (التكرار، العلاقة بالوجبات؛ الإسهال الليلي يرتبط بأسباب عضوية مثل IBD وليس متلازمة القولون العصبي (IBS))، ألم بطني، فقدان وزن، جراحة سابقة، علاج كيميائي/إشعاعي، النظام الغذائي (مشتملاً الكافيين أو الكربوهيدرات/السكريات سيئة الامتصاص)، أعراض معدية، نقص المناعة، السفر، استخدام المسهلات، الإجهاد.
• تاريخ الأدوية المسببة: مثبطات مضخة البروتون، الكولشيسين، المضادات الحيوية، مضادات مستقبلات الهيستامين H2، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، العلاج الكيميائي، الكافيين.
• الفحص السريري: المظهر العام (مثل مؤشر كتلة الجسم)، علامات المرض الجهازي، الندبات الجراحية، النبرة الشرجية/الفحص الشرجي الإصبعي.
• الفحوص المخبرية: تعداد الدم الكامل (CBC)، الاستقلابي الشامل، الألبومين، هرمون منبه الدرقية (TSH)، الحديد، كالبروتكتين البرازي؛ انظر تحت كل فئة.
• التصوير/التنظير: تنظير القولون للإسهال المزمن غير المعروف السبب. عادةً ما يُوصى بالتصوير المقطعي أو بالرنين المغناطيسي للبطن في حال الاشتباه بمشكلة جهازية.

الإسهال التناضحي (Osmotic) (مائي، دهون برازية سلبية، فجوة تناضحية مرتفعة، يتوقف الإسهال مع الصيام)

• ينتج عن ابتلاع كاتيونات/أنيونات سيئة الامتصاص (مغنيسيوم، كبريتات، فوسفات؛ موجودة في المسهلات) أو كربوهيدرات سيئة الامتصاص (مثل مانيتول، سوربيتول [موجود في العلكة]) أو اللاكتوز في حالة عدم تحمل اللاكتوز. يتوقف الإسهال بالتوقف عن المادة المسببة.
• التشخيص: زيادة فجوة الإسهال التناضحية (انظر الشكل 3-2)؛ درجة حموضة البراز < 6 في حال وجود كربوهيدرات غير ممتصة.
• عدم تحمل اللاكتوز: يمكن أن يكتسب بعد التهاب المعدة والأمعاء، أو مرض طبي، أو جراحة هضمية. السريريات: انتفاخ، نفخة، انزعاج، إسهال. التشخيص: اختبار تنفس الهيدروجين أو اتباع نظام غذائي خالٍ من اللاكتوز تجريبياً. العلاج: نظام غذائي خالٍ من اللاكتوز وأقراص اللاكتاز.

الإسهال الإفرازي (Secretory) (مائي، فجوة تناضحية طبيعية، لا يتغير الإسهال مع الصيام، ليلي، تقلصات)

• ينتج عن إفراز أنيونات أو بوتاسيوم في اللمعة أو تثبيط امتصاص الصوديوم → زيادة الماء في البراز.
• العدوى (السموم البكتيرية) هي السبب الأكثر شيوعاً (انظر أعلاه).
• الغدد الصماء: داء أديسون، ورم وعائي معوي نشط (VIPoma)، ورم سرطاوي، متلازمة زولينجر-إيليسون، كثرة الخلايا البدينة، فرط الدرقية (زيادة الحركة). فحص مستويات الببتيدات في المصل (مثل الغاسترين، الكالسيتونين، VIP) والهيستامين البولي.
• أورام الجهاز الهضمي: سرطان، لمفوما، زغابي غدي (villous adenoma).
• التهاب القولون المجهري (Microscopic colitis): سبب شائع للإسهال المزمن مجهول المنشأ. يظهر غالباً عند النساء في منتصف العمر المصابات بأمراض المناعة الذاتية. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ومثبطات مضخة البروتون من المحفزات الملحوظة. يبدو طبيعياً بالمنظار لكن الخزعة تظهر ارتشاح لمفاوي وبلازمي في الغشاء المخاطي ± سُمك كولاجين تحت المخاطي. العلاج: بوديزونيد (الخط الأول)، مضادات الإسهال، كوليستيرامين، سبساليسيلات البزموت؛ النظر في مضادات عامل نخر الورم (anti-TNFs) في الحالات المقاومة (Gastro 2016;150:242).
• الإسهال الناجم عن الأحماض الصفراوية (Bile acid–induced diarrhea): استئصال أو مرض اللفائفي (مثل داء كرون) → الأحماض الصفراوية في القولون → إفراز الكهارل والماء. العلاج: ربط الأحماض الصفراوية تجريبياً (مثل كوليستيرامين).

الإسهال الوظيفي/متلازمة القولون العصبي (Functional/IBS) (فجوة تناضحية طبيعية، يقل الإسهال مع الصيام)

انظر "اضطرابات الحركة".

سوء الامتصاص (Malabsorption) (دهني، دهون برازية مرتفعة، فجوة تناضحية مرتفعة، يقل الإسهال مع الصيام)

• عيب في امتصاص الغشاء المخاطي للمغذيات بسبب تغيرات في: سطح الغشاء المخاطي (استئصال جراحي) أو مرض مخاطي عام (الداء البطني، IBD). انتفاخ، براز كريه الرائحة، طافي (إسهال دهني - steatorrhea).
• الداء البطني (Celiac disease) (Lancet 2022;399:2413): تفاعل مناعي لدى مرضى لديهم استعداد وراثي (~1% من السكان) ضد الغليادين، وهو مكون من الغلوتين (بروتين القمح) → ارتشاح التهابي في الأمعاء الدقيقة → ضعف الامتصاص. أعراض أخرى: فقر الدم الناجم عن عوز الحديد/الفولات/B12؛ هشاشة العظام؛ التهاب الجلد الحلئي الشكل (dermatitis herpetiformis)؛ ارتفاع ALT/AST. التشخيص: أفضل عند تناول الغلوتين أثناء الاختبار؛ الأجسام المضادة لـ IgA ضد ترانسجلوتاميناز الأنسجة (tTG) (أكثر حساسية)، والأجسام المضادة لـ IgA ضد ببتيد الغليادين منزوع الأمين، والأجسام المضادة لـ IgA ضد الإندوميزيوم (EMA). تؤكد خزعة الاثني عشر التشخيص (زغابات منبسطة، تضخم الخبايا، ارتشاح التهابي)؛ غياب HLA-DQ2/8 يستبعد التشخيص. العلاج: نظام غذائي خالٍ من الغلوتين؛ 7-30% لا يستجيبون للنظام الغذائي → تشخيص خاطئ أو عدم الالتزام. المضاعفات: ~5% أعراض مقاومة، وخطر الإصابة بلمفوما الخلايا التائية وسرطان الغدة المعوية الدقيقة.
• داء ويبل (Whipple disease): عدوى بـ T. whipplei (Lancet 2016;16:13). أعراض أخرى: حمى، اعتلال عقد لمفية، وذمة، التهاب مفاصل، تغيرات في الجهاز العصبي المركزي، تصبغ جلدي بني رمادي، مظاهر قلبية وعائية واضطرابات حركية، "النَّظْمَةُ العَضَلِيَّةُ العَينِيَّةُ الماضِغِيَّةُ" (oculomasticatory myorrhythmia). التشخيص: خزعة/علم الأمراض، كيمياء مناعية، تفاعل البوليميراز المتسلسل. العلاج: بنزيل بنسلين + ستربتومايسين أو سيفالوسبورين من الجيل الثالث لمدة 10-14 يوماً → باكتريم لمدة ≥ سنة.
• فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO): بكتيريا قولونية في الأمعاء الدقيقة → إسهال دهني، عوز B12/الحديد، اعتلال الأمعاء الناتج عن فقدان البروتين. مرتبط باضطراب الحركة (اعتلال الأعصاب السكري، تصلب الجلد)، تشريح متغير (داء كرون، جراحة، نواسير)، نقص المناعة، الداء البطني، التليف الكيسي. التشخيص باختبار تنفس الهيدروجين أو 14C-زيلوز أو المضادات الحيوية التجريبية. العلاج بمضادات حيوية لمدة 7-10 أيام (ريفاكسيمين، ميترونيدازول، أو فلوروكينولون).
• أخرى: ما بعد استئصال الأمعاء الدقيقة (متلازمة الأمعاء القصيرة)، نقص التروية المساريقية المزمن، التهاب المعدة والأمعاء اليوزيني، لمفوما الأمعاء، الداء المداري الحار، عدوى الجيارديا.

سوء الهضم (Maldigestion) (دهني، دهون برازية مرتفعة، فجوة تناضحية مرتفعة، يقل الإسهال مع الصيام)

• عيب في التحلل المائي داخل اللمعة للمغذيات، عادةً بسبب أمراض البنكرياس/الكبد الصفراوي.
• قصور البنكرياس: غالباً من التهاب البنكرياس المزمن أو سرطان البنكرياس. يُختبر بإيلاستاز البراز، مستويات الكيموتربسين، الدهون البرازية، أو العلاج التجريبي بالإنزيمات البنكرياسية.
• نقص الأحماض الصفراوية بسبب نقص التخليق (التشمع)، الركود الصفراوي (التهاب الأقنية الصفراوية الأولي - PBC)، أو بعد استئصال اللفائفي. يُختبر بالعلاج التجريبي بالأحماض الصفراوية.

الإسهال الالتهابي (Inflammatory) (كريات بيض برازية إيجابية، كالبروتكتين، لاكتوفيرين إيجابي، دم خفي إيجابي، حمى، ألم بطني)

• العدوى: C. difficile المزمنة، Entamoeba histolytica، Yersinia، CMV، السل خاصة لدى مثبطي المناعة. CMV و C. difficile معروفان بتسببهم في تفاقم IBD.
• داء الأمعاء الالتهابي (IBD) (داء كرون، التهاب القولون التقرحي)؛ كالبروتكتين البرازي مفيد لاستبعاد IBD.
• التهاب الأمعاء الإشعاعي، التهاب القولون التروي، الأورام (سرطان القولون، لمفوما).

أمراض الجهاز الهضمي الوظيفية (Functional GI disease) (~30 نوعاً حسب معايير روما IV؛ Gastro 2016;150:1257)

• أعراض هضمية متكررة ناتجة عن اضطرابات في تفاعل الدماغ والأمعاء وليس عن سبب بنيوي.
• متلازمة القولون العصبي (IBS) (JAMA 2015;313:949; Gastro 2022;163:118 & 137):
• ألم بطني لمدة 6+ أشهر مرتبط بـ ≥ 2 مما يلي: يتحسن مع التبرز، تغير في تواتر البراز، تغير في شكل البراز.
• IBS-C (غلبة الإمساك) مقابل IBS-D (غلبة الإسهال) مقابل IBS-M (مختلط) مقابل IBS-U (غير مصنف). قد تتأثر الأعراض بالإجهاد، النظام الغذائي، نمط الحياة، وربما الميكروبيوم.
• العلاج: العلاج السلوكي المعرفي، البروبيوتيك، مضادات التشنج، التمارين، مضادات الاكتئاب (مثل TCA، SSRI)، تعديل النظام الغذائي (تقليل الكربوهيدرات القابلة للتخمر بنظام FODMAP منخفض، نظام خالٍ من اللاكتوز).
• IBS-C: الألياف، السيلليوم، المسهلات، لوبيبروستون، ليناكلوتيد، تيغاسيرود، تينابانور.
• IBS-D: لوبراميد، ريفاكسيمين، إلوكسادولين، عازلات الأحماض الصفراوية، ألوسيترون، أميتريبتيلين.
• متلازمة التقيؤ الدوري (CVS): تقيؤ حاد متكرر؛ مرتبط باستخدام الماريجوانا، تاريخ شخصي أو عائلي للصداع النصفي. العلاج الحاد: مضادات القيء، السوائل الوريدية، سوماتريبتان (الخط الأول، يليه أبريبيتانت لمدة 3 أيام)، البنزوديازيبينات؛ الوقاية: مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات/مضادات الصرع؛ تجنب الماريجوانا.

شلل المعدة (Gastroparesis) (Nat Rev Dis Primers 2018;4:41)

• تأخر إفراغ المعدة بدون انسداد ميكانيكي، تظهر عادةً بغثيان (> 90%)، تقيؤ (> 80%)، شبع مبكر (60%)، امتلاء/ألم بعد الأكل.
• المسببات: السكري، ما بعد الجراحة، ما بعد الفيروسي، المرض الحرج، داء باركنسون، الأفيونيات، حاصرات قنوات الكالسيوم، مضادات الكولين، مجهول السبب.
• التشخيص: استبعاد السبب الميكانيكي ثم تصوير إفراغ المعدة بالنظائر المشعة (إيجابي إذا احتباس المواد الصلبة > 4 ساعات).
• العلاج: محفزات الحركة (ميتوكلوبراميد أو إريثروميسين)، مضادات القيء للأعراض؛ أنبوب تغذية في الحالات المقاومة؛ النظر في بضع العضلة البوابية، البوتوكس، بضع العضلة البوابية بالمنظار عن طريق الفم (G-POEM)، أو منبه معدي.

العلوص الشللي في القولون والأمعاء الدقيقة (Paralytic ileus) (Dis Colon Rectum 2021;64:1046)

• التعريف: فقدان التمعج المعوي في غياب الانسداد الميكانيكي.
• انزعاج وانتفاخ بطني، نقص أو غياب أصوات الأمعاء، ± غثيان/تقيؤ، فواق (hiccups).
• عادةً عند كبار السن، مرضى المستشفيات، والمرضى المصابين بأمراض خطيرة؛ تسببه: عملية داخل البطن (جراحة، التهاب البنكرياس، التهاب الصفاق، نقص تروية الأمعاء)، مرض شديد (مثل الإنتان)، أدوية (أفيونيات، حاصرات قنوات الكالسيوم، مضادات الكولين)، تشوهات أيضية/غدد صماء (الدرقية، السكري، الفشل الكلوي، الفشل الكبدي، نقص البوتاسيوم)، ضغط/رض الحبل الشوكي، اضطرابات عصبية (باركنسون، الزهايمر، التصلب المتعدد).
• التشخيص: صورة بطنية عادية/تصوير مقطعي مع توسع القولون (في العلوص، حلقات معوية دقيقة متوسعة) بدون انسداد ميكانيكي؛ قطر الأعور > 12 سم يرتبط بارتفاع خطر الانثقاب في متلازمة أوجيلفي (Ogilvie syndrome - الانسداد القولوني الكاذب).
• العلاج: منع الأكل، تجنب الأدوية المسببة، نيوستيغمين وريدي (مراقبة بطء القلب)، ميثيلنالتريكسون؛ تخفيف الضغط المعوي بأنبوب أنفي معدي، أنبوب مستقيمي، دعم تغذوي. متلازمة أوجيلفي فقط: تخفيف الضغط بالمنظار القولوني؛ في الحالات المقاومة، فغر القولون أو استئصال القولون.

الإمساك (Constipation) (Annals 2015;162:ITC1; Nat Rev Dis Primers 2017;3:17095; JAMA 2019;322:2239)

• يُعرّف بعدم الرضا عن التبرز أو (حسب روما IV): وجود ≥ 2 مما يلي خلال آخر 3-6 أشهر في ≥ 25% من المرات: إجهاد، براز متكتل/صلب، إحساس بالإخلاء غير الكامل، إحساس بانسداد شرجي مستقيمي، مناورات يدوية لتسهيل التبرز، تواتر البراز < 3 مرات/أسبوع.
• المسببات الأولية: عبور بطيء مقابل خلل التآزر في قاع الحوض.
• المسببات الثانوية (قاعدة الـ 4Ms؛ JAMA 2016;315:185):
• انسداد ميكانيكي (Mechanical): ورم خبيث، انضغاط، قيلة مستقيمية (rectocele)، تضيقات.
• أدوية (Medications): أفيونيات، مضادات اكتئاب ثلاثية الحلقات، مضادات كولين، حاصرات قنوات الكالسيوم، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مدرات البول، مكملات الكالسيوم والحديد، نظام غذائي منخفض الألياف.
• أيضية/غدد صماء (Metabolic/Endo): السكري، قصور الدرقية، يوريمية، حمل، قصور النخامية الشامل، البورفيريا، ارتفاع الكالسيوم، نقص البوتاسيوم، نقص المغنيسيوم.
• اعتلال عضلي/عصبي (Myopathy/Neuro): باركنسون، داء هيرشسبرونغ، الداء النشواني، التصلب المتعدد، إصابة الحبل الشوكي، خلل التوتر اللاإرادي.
• التشخيص: التاريخ والفحص السريري مع الفحص الشرجي الإصبعي. الفحوص المخبرية: النظر في CBC، الكهارل مع الكالسيوم، TSH. تنظير القولون في حال وجود علامات خطر. قياس الضغط الشرجي المستقيمي/اختبار طرد البالون؛ دراسة عبور القولون؛ تصوير التغوط.
• العلاج:
• الخط الأول: زيادة السوائل، الألياف، والتمارين؛ المسهلات المطرية (دوكوزات) لتليين البراز.
• الخط الثاني: المسهلات الحجمية (سيلليوم، ميثيل سيلولوز) لزيادة بقايا القولون وتحفيز التمعج. المسهلات المنبهة (سنا، زيت الخروع، بيساكوديل) لزيادة الحركة والإفراز. المسهلات التناضحية (مغنيسيوم، فوسفات الصوديوم [تجنب في داء الكلى المزمن]، بولي إيثيلين غليكول) لزيادة الماء في القولون.
• الخط الثالث: الحقن الشرجية/التحاميل (فوسفات، زيت معدني، ماء الصنبور، صابون، بيساكوديل).
• بعد فشل ما سبق: ليناكلوتيد يزيد من تواتر البراز ويقلل الإجهاد والانتفاخ (Am J Gastro 2018;113:105). لوبيبروستون (يزيد الإفراز)؛ ميثيلنالتريكسون وألفيموبان للإمساك الناجم عن الأفيونيات. بليكاناتيد (ناهض cGMP) أو بروكالوبريد (ناهض مستقبلات 5-HT) للإمساك المزمن مجهول السبب (Gastroenterol 2023;118:939).

التغذية في المرض الحرج (انظر أيضاً "التهوية الميكانيكية") (Crit Care 2015;19:35)

• التغذية المعوية والوريدية لهما نتائج سريرية متشابهة (Lancet 2018;391:133).
• التغذية المعوية (EN): البدء خلال 48 ساعة من دخول العناية المركزة قد يقلل: العدوى والوفيات. موانع: انسداد الأمعاء، نزف هضمي كبير، صدمة غير مسيطر عليها. المضاعفات المحتملة: نقص تروية الأمعاء بسبب زيادة الطلب على الدم الحشوي، ذات الرئة الاستنشاقية، الشذوذات الأيضية.
• التغذية الوريدية (PN): البدء بعد 7 أيام في حال عدم تحمل التغذية المعوية؛ لا توجد فائدة واضحة للبدء المبكر. موانع: فرط الأسمولية، اضطرابات الكهارل الشديدة، فرط سكر الدم الشديد؛ الإنتان هو موانع نسبي. المضاعفات: فرط سكر الدم، الإنتان (زيادة خطر العدوى الفطرية)، الخثار المرتبط بالقسطرة، متلازمة إعادة التغذية، اختلال وظائف الكبد (تنكس دهني، ركود صفراوي، حمأة المرارة بسبب نقص التحفيز المعوي).

داء الرتوج (Diverticular Disease)

• فتق مكتسب في الغشاء المخاطي وتحت المخاطي القولوني في المناطق التي تخترق فيها الأوعية المستقيمة.
• تؤدي الحركة غير الطبيعية وزيادة الضغط داخل اللمعة إلى بروز جدار القولون.

الوبائيات

• عوامل الخطر: انخفاض الألياف، الإمساك المزمن، السمنة، التدخين، الخمول البدني، الكحول، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تقدم العمر (10% إذا < 40 سنة؛ 50-66% إذا > 80 سنة)؛ زيادة استهلاك اللحوم الحمراء.
• الجانب الأيسر (90%، معظمها سيني) > الجانب الأيمن من القولون (باستثناء آسيا حيث 75-85% في الجانب الأيمن).

المظاهر السريرية

• عادةً بدون أعراض؛ 5-15% يصابون بنزف رتجي (انظر "GIB") و 10-25% بالتهاب الرتج؛ "SUDD": أعراض (ألم بطني ± انتفاخ، تغير في عادات الأمعاء) مرض رتجي غير معقد.
• بيانات محدودة لزيادة الألياف في النظام الغذائي أو تجنب المكسرات/البذور (Thera Adv Gastro 2016;9:213).

التهاب الرتج (Diverticulitis)

الفيزيولوجيا المرضية (Gastro 2015;149:1944)

• احتباس الطعام غير المهضوم والبكتيريا في الرتج → تشكل براز صلب (fecalith) → انسداد → تعريض تروية الرتج للخطر، عدوى، انثقاب دقيق.
• غير معقد (75%): انثقاب دقيق → عدوى موضعية، ألم في الربع السفلي الأيسر (LLQ)، حمى، ارتفاع كريات الدم البيضاء.
• معقد (25%): انثقاب كبير → خراج، التهاب الصفاق، ناسور (65% مع المثانة)، انسداد.

المظاهر السريرية

• ألم بطني في LLQ، حمى، غثيان، تقيؤ، إمساك أو إسهال.
• يتراوح الفحص السريري من ألم في LLQ ± كتلة ملموسة إلى علامات التهاب الصفاق وصدمة إنتانية.
• يشمل التشخيص التفريقي IBD، التهاب القولون المعدي، التهاب الحوض، حمل قناة فالوب، التهاب المثانة، سرطان القولون والمستقيم.

الدراسات التشخيصية

• التصوير المقطعي للبطن (مع وبدون تباين - IV): رتوج، سُمك جدار القولون، دهون حول القولون ± خراج، ناسور.
• تنظير القولون موانع في الحالة الحادة لأنه يزيد من خطر الانثقاب؛ للمرضى الذين لم يخضعوا لتنظير قولون في السنة الماضية، يُجرى بعد 6-8 أسابيع من نوبة التهاب الرتج لاستبعاد الأورام.

العلاج (JAMA 2017;318:291; NEJM 2018;379:1635; Gastro 2021;160:906)

• خفيف: علاج خارجي إذا كان المريض قليل الأمراض المصاحبة ويمكنه تحمل الطعام الفموي. مضادات حيوية فموية: (ميترونيدازول + فلوروكينولون) أو أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك لمدة 7 أيام؛ نظام غذائي سائل حتى التحسن السريري. عدم استخدام المضادات الحيوية ليس أقل فعالية من استخدامها في التهاب الرتج الخفيف (Clin Gastro Hepatol 2021;19:503).
• شديد: علاج داخلي في حال عدم القدرة على تناول الطعام الفموي، الحاجة لمسكنات أفيونية، أو وجود مضاعفات. منع الأكل، سوائل وريدية، أنبوب أنفي معدي (إذا كان هناك علوص)؛ مضادات حيوية وريدية (تغطية الجراثيم السالبة واللاهوائية؛ مثل سيفوتاكسيم/ميترونيدازول أو بيبيراسيلين-تازوباكتام).
• الخراجات > 4 سم يجب تصريفها عن طريق الجلد أو جراحياً.
• الجراحة: في حال التقدم رغم العلاج الدوائي، خراج غير قابل للتصريف، انثقاب حر. بعد السيطرة على المصدر، قد تكون 4 أيام من المضادات الحيوية كافية (NEJM 2015;372:1996). استئصال للنوبات المتكررة من التهاب الرتج على أساس كل حالة على حدة. النظر في عتبة أقل للجراحة العاجلة والانتخابية للمرضى مثبطي المناعة.

الوقاية (Gastro 2021;160:906)

• الحفاظ على نظام غذائي عالي الجودة ونشاط بدني: تجنب التدخين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛ خطر التكرار 10-30% خلال 10 سنوات من النوبة الأولى؛ المكسرات والبذور لا تزيد من الخطر.

السلائل (Polyps)

الفيزيولوجيا المرضية والوبائيات (NEJM 2016;374:1065)

• تراكم الطفرات في DNA الخلايا الظهارية القولونية التي تؤثر على الجينات المسرطنة والجينات الكابتة للورم → بدء الورم (تشكل الورم الغدي؛ فقدان وظيفة APC) → تقدم الورم (الورم الغدي → سرطان؛ اكتساب وظيفة K-ras، فقدان وظيفة DCC، p53).
• عوامل الخطر: تقدم العمر، التاريخ العائلي (متقطع لدى أقارب الدرجة الأولى، متلازمة لينش، داء السلائل الغدي العائلي (FAP))، IBD، زيادة الدهون الغذائية، السمنة المركزية، زيادة الكحول، انخفاض الألياف، زيادة اللحوم الحمراء، التدخين، السكري.
• العوامل الوقائية: زيادة النشاط البدني، الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تناول الكالسيوم، العلاج بالهرمونات البديلة، انخفاض مؤشر كتلة الجسم؛ احتمال زيادة الألياف، فيتامين د، زيت السمك، الستاتينات، السيلينيوم.
• السلائل الورمية: الأورام الغدية (أنبوبية، زغابية، أنبوبية زغابية مع خلل تنسج)، السلائل المسننة الجالسة (مثيرة للقلق لسرطان القولون والمستقيم الفاصل)، السرطانات.
• السلائل غير الورمية: فرط التنسج، سلائل الأحداث، سلائل بيتز-جيغرز (يمكن أن تخضع لتحول خبيث)، التهابية.

فحص سرطان القولون والمستقيم (CRC) (JAMA 2021;325:1978)

• تنظير القولون هو المعيار الذهبي.
• خيارات أخرى: اختبار الدم الخفي في البراز (FOBT)/الاختبار الكيميائي المناعي البرازي (FIT) سنوياً، تنظير السيني المرن كل 5 سنوات أو تنظير السيني المرن كل 10 سنوات + FIT سنوياً، اختبار الحمض النووي البرازي (مثل كولوغارد Cologuard) كل 3 سنوات، أو تصوير القولون المقطعي كل 5 سنوات؛ اختبارات الحمض النووي في الدم الناشئة.
• البدء بالفحص للمرضى متوسطي الخطر عند سن 45 (عادةً كل 10 سنوات ما لم يتم العثور على شيء غير طبيعي).
• في حال التاريخ العائلي الإيجابي، البدء عند سن 40، أو قبل 10 سنوات من عمر التشخيص لدى أصغر فرد في العائلة، وتكرار الفحص كل 5 سنوات.

التعريف (NEJM 2020;383:2652)

• التهاب القولون التقرحي (UC): التهاب الغشاء المخاطي القولوني؛ متواصل، يبدأ من المستقيم.
• داء كرون (CD): التهاب عبر الجدار (transmural) في أي مكان على طول الجهاز الهضمي، آفات متقطعة (skip lesions).

الوبائيات والفيزيولوجيا المرضية (Lancet 2016;387:156 & 2017;390:2769)

• عمر البداية 15-30 سنة؛ ذروة ثانية عند 50-70 سنة؛ نسبة الذكور إلى الإناث 1:1 في أمريكا الشمالية.
• الاستعداد الوراثي (زيادة عند القوقازيين/اليهود) + عوامل الخطر البيئية (التدخين يزيد من خطر داء كرون، عيب الحاجز المخاطي) → خلل تنظيم الخلايا التائية → التهاب.

التهاب القولون التقرحي (UC) (JAMA 2023;330:951)

المظاهر السريرية

• إسهال دموي صريح، تقلصات بطنية سفلية، زحير مستقيمي، حركات أمعاء صغيرة ومتكررة.
• المظاهر خارج القولون (> 25%): الحمامى العقدية، الغنغرينا الجلدية التقرحية (pyoderma gangrenosum)، تقرحات فموية (aphthous ulcers)، التهاب العنبية، التهاب ظاهر الصلبة، الأحداث الخثارية (خاصة أثناء النوبة؛ Lancet 2010;375:657)، فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، التهاب المفاصل المصلي السلبي (الأكثر شيوعاً)، التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC - يزيد من خطر سرطان الأقنية الصفراوية وسرطان القولون والمستقيم).
• عدة نقاط لتقييم الشدة: Truelove & Witts؛ Mayo Score/DAI؛ Montreal.

التشخيص

• تنظير القولون: يشمل المستقيم (95%) ويمتد إلى الأعلى، بشكل محيطي ومتواصل داخل القولون.
• الموقع: التهاب المستقيم (30-60%)، التهاب الجانب الأيسر (15-45%)، والتهاب واسع النطاق (التهاب القولون الشامل؛ 15-35%).
• المظهر: فقدان الأوعية الدموية، غشاء مخاطي هش، تقرح منتشر، سلائل كاذبة (مع المزمنة).
• الأنسجة: التهاب سطحي مزمن؛ خراجات الخبايا وتشوه بنيتها المعمارية.
• حقنة الباريوم: مظهر عديم الملامح وأنبوبي للقولون (مظهر الأنبوب الرصاصي).
• النوبات: ارتفاع ESR و CRP (ليس حساساً أو نوعياً)؛ الكالبروتكتين البرازي السلبي مفيد في التمييز بين IBD و IBS ومراقبة نشاط IBD (Gastro Hep 2017;13:53)؛ يجب استبعاد العدوى.

المضاعفات

• القولون السمي (5%): توسع القولون (≥ 6 سم على الصورة البطنية)، توقف حركة القولون، سمية جهازية، وخطر الانثقاب. العلاج بالستيرويدات الوريدية والمضادات الحيوية واسعة الطيف؛ الجراحة إذا لزم الأمر.
• التضيق (المستقيم السيني)، اضطراب الحركة، خلل وظيفة الشرج المستقيمي بعد الالتهاب المتكرر.
• زيادة خطر سرطان القولون والمستقيم وخلل التنسج بعد 8 سنوات من المرض النشط.
• للمرضى بعد الجراحة بحافظة لفائفية (ileal pouch)، قد يصابون بالتهاب الحافظة (pouchitis - التهاب الحافظة اللفائفية، يصل إلى نصف المرضى). العلاج بالمضادات الحيوية (ميترونيدازول، سيبروفلوكساسين)، البروبيوتيك.

التشخيص (Prognosis)

• 50% في حالة هجوع في أي وقت. نوبات متقطعة في 90%؛ مرض نشط مستمر في ~18%. تقدم المرض إلى الأعلى في 25% عند 10 سنوات. معدل استئصال القولون عند 10 سنوات هو 24%. معدل الوفيات للنوبة الشديدة من UC هو < 2%، ومتوسط العمر المتوقع في UC = غير المصابين بـ UC.

داء كرون (CD) (Lancet 2024;403:1177)

المظاهر السريرية (Nat Rev Gastro Hepatol 2016;13:567)

• ألم بطني، براز رخو/متكرر (حتى 50% منهم دم خفي إيجابي)، توعك، فقدان وزن.
• إسهال يحتوي على مخاط، وغالباً لا يكون دموياً.
• غثيان/تقيؤ، انتفاخ، إمساك إذا كان هناك انسداد؛ المظاهر خارج القولون كما في UC.
• عدة نقاط لتقييم الشدة: مؤشر نشاط داء كرون (CDAI)، مؤشر هارفي-برادشو.

التشخيص

• تنظير اللفائفي القولوني + خزعة مع تقييم الأمعاء الدقيقة (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للأمعاء).
• داء اللفائفي/التهاب اللفائفي (~25%)، اللفائفي القولوني (~50%)، القولوني (~25%)؛ إصابة السبيل العلوي المعزولة نادرة.
• المظهر: غشاء مخاطي غير هش، مظهر مرصوف بالحصى (cobblestoning)، تقرحات فموية (aphthous)، تقرحات عميقة وطويلة (شقوق - fissures).
• الأنسجة: التهاب عبر الجدار مع ارتشاح وحيدات النوى، أورام حبيبية غير جبنية (تشاهد في ~25% من الخزعات المخاطية)، تليف، تقرحات، شقوق، مناطق متقطعة (skip areas).
• تصنيف مونتريال: العمر عند التشخيص، موقع المرض وسلوكه (تضيّقي مقابل غير تضيّقي، مخترق مقابل غير مخترق)، مع معدلات للسبيل العلوي والمرض حول الشرج.

المضاعفات

• المرض حول الشرج: شقوق، نواسير، زوائد جلدية، خراجات حول المستقيم (في 24% من المرضى؛ قد يسبق المرض حول الشرج الأعراض المعوية).
• التضيق: الأمعاء الدقيقة، ألم بطني بعد الأكل؛ يمكن أن يؤدي إلى انسداد معوي دقيق كامل ويتطلب جراحة.
• النواسير: حول الشرج، معوية معوية، مستقيمية مهبلية، معوية مثانية، معوية جلدية.
• الخراج: حمى، كتلة بطنية مؤلمة، ارتفاع كريات الدم البيضاء؛ الستيرويدات تخفي الأعراض، لذلك يجب مستوى عالٍ من الشك.
• سوء الامتصاص: مرض/استئصال اللفائفي: انخفاض امتصاص الأحماض الصفراوية → حصوات المرارة؛ انخفاض امتصاص الأحماض الدهنية → حصوات الكلى من أكسالات الكالسيوم؛ انخفاض امتصاص الفيتامينات الذائبة في الدهون → نقص فيتامين د → هشاشة العظام.

التشخيص (Prognosis)

• متغير عند سنة واحدة: ~50% في هجوع، ~20% نوبة، ~20% مرض منخفض النشاط، ~10% نشط مزمن.
• عند 20 سنة، ستكون الأغلبية قد احتاجت لبعض الجراحة؛ متوسط العمر المتوقع أقل قليلاً.

التقييم الأولي لـ IBD

• التاريخ والفحص السريري (فحص المظاهر المعوية وخارج المعوية) والدراسات التشخيصية كما ورد أعلاه.
• الفحوص المخبرية: النظر في CBC/تفاضلي، وظائف الكبد، دراسات الحديد، B12، الفولات، فيتامين د، ESR، CRP، كالبروتكتين البرازي.
• استبعاد المسببات الأخرى: العدوى (خاصة السل)، التهاب القولون التروي، لمفوما الأمعاء، سرطان القولون والمستقيم، IBS، التهاب الأوعية، داء بهجت، الداء البطني، فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة.
• استبعاد العدوى (خاصة السل، التهاب الكبد الفيروسي B، CMV، البيض والطفيليات) قبل العلاج بمثبطات المناعة والمستحضرات الحيوية (على الرغم من أنه ليس كل مرضى IBD في المستشفى بحاجة لاستبعاد العدوى قبل العلاج).

أهداف العلاج (Ther Adv Gastro 2015;8:143)

• إحداث هجوع للنوبة الحادة → الحفاظ على الهجوع؛ الشفاء المخاطي هو الهدف الأساسي.
• نهج تصاعدي (الأقل سمية ← الأكثر سمية) مقابل البدء بالأقوى ثم تخفيف الجرعة؛ النظر في استخدام المستحضرات الحيوية مبكراً في الحالات الشديدة.

العلاج الدوائي لـ IBD (NEJM 2021;385:1302)

المرض العلاج

التهاب القولون التقرحي (UC)

خفيف ميسالامين شرجي أو ستيرويدات موضعية على شكل تحميلة أو حقنة شرجية.

خفيف-متوسط 5-ASA فموي: تركيبات متعددة (سلفاسالازين، ميسالامين، أوسالازين، بالسالازيد) حسب موقع المرض. يُستخدم للتحريض والحفاظ على الهجوع. المضاعفات: التهاب البنكرياس، ألم بطني، إسهال. بوديزونيد MMX: بوديزونيد فموي يُطلق في جميع أنحاء القولون للنوبة. الاستقلاب الأولي: آثار جانبية جهازية للستيرويدات أقل.

متوسط-شديد (Gastro 2024;167:1314) بريدنيزون فموي: 40-60 ملغ مع تخفيف الجرعة على مدى أسابيع لإحداث الهجوع. أزاثيوبرين/6-مركابتوبورين (AZA/6-MP): 0.5-1 ملغ/كغ؛ زيادة الجرعة على مدى أسابيع للحفاظ على الهجوع. المضاعفات: تثبيط نقي العظم، لمفوما، التهاب البنكرياس، التهاب الكبد. فحص مستويات TPMT قبل الجرعة لتقييم خطر توليد مستقلبات سامة. في حالات مختارة، إضافة الألوبيورينول لتعزيز النشاط في غير المستجيبين. مضادات TNF: معدل هجوع أعلى عند دمج AZA مع إنفليكسيماب (Gastro 2014;146:392)؛ حالات نادرة من لمفوما الخلايا التائية الكبدية الطحالية لدى الشباب (إنفليكسيماب، غوليموماب، أداليموماب فعالة). يمكن النظر في العوامل الأخرى المذكورة أدناه أيضاً.

شديد أو مقاوم (NEJM 2017;376:1723 & 2024;391:217; JAMA 2019;321:156 & 2024;332:881; Lancet 2023;401:1159 & 2025;405:33) ستيرويدات وريدية: هيدروكورتيزون 100 ملغ كل 8 ساعات أو ميثيلبريدنيزولون 16-20 ملغ كل 8 ساعات لإحداث الهجوع مع خطة لتخفيف الجرعة والتحول إلى مثبط مناعي غير ستيرويدي. سيكلوسبورين: للتفجرات الشديدة المقاومة للستيرويدات، 2-4 ملغ/كغ وريدياً لمدة < 7 أيام بهدف التحول إلى دواء مثبط (مثل AZA/6-MP). مضادات TNF (إنفليكسيماب، أداليموماب، غوليموماب): للتفجرات المقاومة للستيرويدات أو للحفاظ على الهجوع. المضاعفات: إعادة تنشيط السل (فحص PPD قبل العلاج) أو التهاب الكبد الفيروسي؛ خطر صغير لللمفوما اللاهودجكينية؛ تفاعل شبيه بالذئبة، صدفية، تصلب متعدد، قصور القلب الاحتقاني. أخرى: فيدوليزوماب (مثبط إنترغرين α4β7)؛ توفاسيتينيب، أوباداسيتينيب (مثبطات JAK)؛ أوستيكينوماب، ريسانكيزوماب، غوسيلكيماب، ميريكيزوماب (مثبطات IL-12/23)؛ أوزانيومود أو إيتراسيمود (معدل مستقبلات سفينغوزين-1-فوسفات). تحت الدراسة: زرع الجراثيم البرازية (FMT).

داء كرون (CD) (JAMA 2021;325:69; Gastro 2025;168:33)

خفيف 5-ASA فموي: لمرض القولون في CD. التحكم بالأعراض: لوبراميد/كوليستيرامين لإدارة الإسهال.

خفيف-متوسط بوديزونيد فموي: مغلف معوياً للإطلاق في اللفائفي (تخفيف الجرعة على مدى 3 أشهر).

متوسط-شديد (Gastro 2021;160:2498; 2025;168:33) بريدنيزون فموي: نفس UC، لتحريض الهجوع وليس للحفاظ عليه. AZA/6-MP: نفس UC؛ يزيد من الهجوع مع AZA+IFX (NEJM 2010;362:1383). ميثوتريكسيت (MTX): 15-25 ملغ عضلياً/تحت الجلد أو فموياً أسبوعياً للحفاظ على الهجوع؛ يستغرق 1-2 شهر ليؤثر. المستحضرات الحيوية: مضادات TNF (إنفليكسيماب، أداليموماب، سيرتوليزوماب)؛ النظر في الدمج مع AZA/6-MP أو فيدوليزوماب، أوستيكينوماب، ريسانكيزوماب، أوباداسيتينيب.

شديد أو مقاوم (Gastro 2021;160:2501) ستيرويدات وريدية: نفس UC، لتحريض الهجوع وليس للحفاظ عليه. مضادات TNF: نفس ما سبق، الخط الأول مع النواسير حول الشرج. مضادات الإنترغرين (فيدوليزوماب)؛ مضادات IL-23 ± 12 (انظر أعلاه؛ Lancet 2024;404:2423). مثبطات JAK (توفاسيتينيب، أوباداسيتينيب) في حال فشل TNF.

الجراحة

• UC: استئصال القولون إذا كانت الأعراض مقاومة للعلاج الدوائي أو آثار جانبية غير محتملة، سرطان القولون والمستقيم، الانثقاب، القولون السمي، النزف غير المسيطر عليه. غالباً ما تكون مفاغرة الحافظة اللفائفية الشرجية (IPAA).
• CD: استئصال في الحالات المقاومة؛ جراحة للتضيقات؛ فغر اللفائفي التحويلي للأمراض حول الشرج.

فحص السرطان (NEJM 2015;372:1441)

• سرطان القولون: الخطر في UC ~2% عند 10 سنوات، ~8% عند 20 سنة، ~18% عند 30 سنة. مشابه لـ CD الشامل، بالإضافة إلى خطر سرطان الأمعاء الدقيقة. خلل التنسج هو أفضل مؤشر للخطر. عوامل الخطر الأخرى تشمل: PSC، التاريخ العائلي الإيجابي، مدى المرض الأكبر، التضيق، والسلائل الكاذبة.
• المراقبة: تنظير القولون مع خزعات عشوائية بعد 8 سنوات من التشخيص لتقييم خلل التنسج، كل 1-3 سنوات بعد ذلك حسب عوامل الخطر. قد يكون تنظير القولون بالأصباغ (chromoendoscopy) لصبغ الآفات عالية الخطورة وأخذ خزعات موجهة أفضل. في حال وجود خلل تنسج عالي الدرجة أو آفة/كتلة مرتبطة بخلل التنسج → استئصال القولون.

نقص التروية المساريقية الحاد (Acute Mesenteric Ischemia)

التعريف والأسباب (NEJM 2016;374:959)

• انخفاض أو انعدام تدفق الدم إلى الأمعاء الدقيقة، عادةً بسبب انسداد شرياني (أي الشريان المساريقي العلوي SMA أو فروعه) أو نقص التروية العابر، أو نادراً بسبب انسداد وريدي.
• الانصمام الشرياني (~40-50%): انسداد صمي لـ SMA (له زاوية انطلاق ضيقة)، غالباً في سياق الرجفان الأذيني، أمراض الصمامات بما في ذلك التهاب الشغاف، لويحات تصلب الشرايين في الأبهر.
• خثار SMA (~20-30%): عادةً بسبب تصلب الشرايين عند منشأ SMA؛ عوامل الخطر الأخرى تشمل إصابة الأوعية الدموية من رض البطن، العدوى، أو تشريح/تمدد الأوعية المساريقية.
• نقص التروية المساريقية غير الانسدادي (~10%): نقص تروية معوي عابر بسبب انخفاض النتاج القلبي، تصلب الشرايين، الإنتان، الأدوية التي تقلل تروية الأمعاء (مضيقات الأوعية، الكوكايين، الأمفيتامينات).
• خثار الوريد المساريقي (MVT، ~5%): مرتبط بحالات فرط التخثر، فرط ضغط الدم البابي، IBD، الأورام الخبيثة، الالتهاب (التهاب البنكرياس، التهاب الصفاق)، الحمل، الرض، الجراحة.
• نقص التروية القطعي البؤري للأمعاء الدقيقة (≤ 5%): انسداد وعائي لقطاعات صغيرة من الأمعاء الدقيقة (التهاب الأوعية، الانصمامات العصيدية، الفتوق المختنقة، الإشعاع).

المظاهر السريرية

• الانسداد الشرياني: ألم بطني مفاجئ شديد لا يتناسب مع الألم عند الجس.
• الانسداد الوريدي: غالباً أكثر تدرجاً في البداية، ألم متقطع مع قمم وقيعان.
• غير الانسدادي: انتفاخ وألم بطني، غثيان/تقيؤ، نزف هضمي سفلي بسبب تقشر الغشاء المخاطي؛ غالباً ما يحدث بعد نوبة نقص التروية (مثل حدث قلبي أو صدمة).
• الفحص: يتراوح من غير ملحوظ ± انتفاخ بطني إلى علامات التهاب الصفاق (الاحتشاء)؛ اختبار الدم الخفي في البراز إيجابي في ~75%.

الدراسات التشخيصية

• يعتمد التشخيص على درجة عالية من الشك؛ التشخيص السريع ضروري لتجنب الاحتشاء (يحدث خلال ساعات).
• الوفيات 20 إلى > 70% في حالة احتشاء الأمعاء؛ التشخيص قبل الاحتشاء هو أقوى مؤشر للبقاء.
• الفحوص المخبرية: غالباً طبيعية؛ ~75%؛ ارتفاع كريات الدم البيضاء؛ ارتفاع الأميليز، LDH، الفوسفات، D-dimer؛ ~50%؛ ارتفاع اللاكتات (متأخر).
• صورة البطن العادية: طبيعية مبكراً قبل الاحتشاء؛ "بصمة الإبهام" (thumbprinting)، علوص، استرواح الصفاق في المراحل المتأخرة.
• تصوير الأوعية المقطعي (الطور الشرياني): الفحص غير الجائر المفضل؛ الطور الوريدي لتشخيص MVT.
• تصوير الأوعية: المعيار الذهبي؛ يحتمل أن يكون علاجياً؛ يُشار إليه في حال الاشتباه بالانسداد الوعائي.

العلاج (NEJM 2016;374:959; World J Emerg Surg 2017;12:38)

• سوائل وريدية، منع الأكل، تحسين ديناميكية الدم (تقليل مضيقات الأوعية)، مضادات حيوية واسعة الطيف، مضادات تخثر مع الهيبارين ± tPA (للأمراض الانسدادية)، بابافيرين وريدي (موسع للأوعية؛ لنقص التروية المساريقية غير الانسدادي).
• في حال وجود علامات التهاب الصفاق: إلى غرفة العمليات للعلاجات الوعائية الجراحية بالمنظار واستئصال الأمعاء.
• خثار SMA: إعادة التوعية عن طريق الجلد (دعامات) أو جراحياً.
• انصمام SMA: استئصال الصمة (شفط عبر القسطرة مقابل جراحي).
• غير الانسدادي: تصحيح السبب الكامن (خاصة القلبي).
• خثار الوريد المساريقي: مضادات تخثر لمدة 3-6 أشهر بعد التهيبرين الأولي. عادةً ما يُحجز انحلال الفبرين أو استئصال الخثرة لحالات عدم الاستقرار الديناميكي الدموي أو الأعراض المقاومة.
• نقص التروية القطعي البؤري: استئصال جراحي عادةً.

نقص التروية المساريقية المزمن (Chronic Mesenteric Ischemia)

• الفيزيولوجيا المرضية: انخفاض تدفق الدم إلى الأمعاء عادةً بسبب تصلب الشرايين المساريقية.
• الأعراض: "الذبحة المعوية" = ألم بطني بعد الأكل، شبع مبكر، وفقدان الوزن بسبب الخوف من الأكل. إذا أصبح الألم مستمراً → قد يمثل خثاراً حاداً (انظر أعلاه).
• التشخيص: الدوبلر أو التصوير المقطعي؛ تصوير الأوعية هو المعيار الذهبي؛ قياس التوتر المعدي مع اختبار التمرين.
• العلاج: إعادة التوعية الجراحية (الخط الأول)؛ رأب الأوعية ± دعامات؛ التغذية الوريدية الكاملة (TPN) للتغذية.

التهاب القولون التروي (Ischemic Colitis)

التعريف والفيزيولوجيا المرضية

• مرض غير انسدادي ثانوي لتغيرات في الدورة الدموية الجهازية أو تغيرات تشريحية/وظيفية في الأوعية المساريقية الموضعية؛ غالباً سبب أساسي غير معروف، يُشاهد بشكل متكرر عند كبار السن.
• مناطق "مستجمعات المياه" (الثنية الطحالية والمستقيم السيني) الأكثر عرضة؛ 25% تشمل الجانب الأيمن.

المظاهر السريرية، التشخيص، والعلاج

• عادةً يظهر بألم تشنجي في الربع السفلي الأيسر مع براز دموي صريح؛ يجب أن تثير الحمى وعلامات التهاب الصفاق الشك بالاحتشاء.
• طيف المرض: اعتلال قولوني عكوس (35%)، التهاب قولون عابر (15%)، التهاب قولون تقرحي مزمن (20%)، تضيق ناتج (10%)، غنغرينا (15%)، التهاب قولون خاطف (<5%).
• التشخيص: تنظير السيني/القولون أو التصوير المقطعي للبطن/الحوض للتشخيص؛ استبعاد IBD، التهاب القولون المعدي.
• العلاج: راحة الأمعاء، سوائل وريدية، مضادات حيوية واسعة الطيف، فحوصات بطنية متسلسلة؛ الجراحة للاحتشاء، التهاب القولون الخاطف، النزف، فشل العلاج الدوائي، الإنتان المتكرر، التضيق.
• يحدث التحسن خلال 48 ساعة بالإجراءات التحفظية في > 50% من الحالات.

الفيزيولوجيا المرضية

• إصابة قناة البنكرياس والخلايا الأسينية عن طريق السمية المباشرة أو غير المباشرة → ضعف الإفراز والتنشيط المبكر للإنزيمات الهاضمة → الهضم الذاتي والالتهاب الحاد.

المسببات (JAMA 2021;325:382)

• حصوات المرارة (40%): إناث > ذكور؛ عادةً بسبب حصوات صغيرة (< 5 مم) أو حصيات دقيقة/طين.
• الكحول (30%): ذكور > إناث؛ 4-5 مشروبات/يوم لمدة ≥ 5 سنوات؛ عادةً مزمن مع نوبات حادة.
• أيضية: فرط ثلاثي الغليسيريد (2-5%)؛ TG > 1000؛ فرط شحميات الدم العائلي النوع الأول والخامس)؛ فرط كالسيوم الدم.
• الأدوية (<5%): 5-ASA، 6-MP/AZA، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI)، سيتوزين، ديدانوزين، دابسون، إستروجين، فوروسيميد، ناهضات GLP-1، ستيرويدات، أيزونيازيد (INH)، ميترونيدازول، بنتاميدين، ستاتينات، سلفا، ثيازيدات، تتراسايكلين، فالبروات.
• تشريحية: بانكرياس ديڤيزوم (divisum)، بنكرياس حلقي، أكياس ازدواجية الاثني عشر، خلل وظيفة مصرة أودي.
• مناعي ذاتي (انظر أدناه).
• عائلي: يشتبه إذا كان العمر < 20 سنة؛ (غالباً مرتبط بطفرات في جينات PRSS1، SPINK1، أو CFTR).
• العدوى: الأسكارس، المتورقة الصينية، كوكساكي، CMV، EBV، HIV، النكاف، الميكوبلازما، السل، المقوسات.
• نقص التروية: الصدمة، التهاب الأوعية، الانصمامات الكولسترولية.
• الأورام: أورام البنكرياس/الأمبولية، النقائل (سرطان الخلايا الكلوية الأكثر شيوعاً، الثدي، الرئة، الميلانوما).
• ما بعد ERCP (5%): الوقاية بإندوميثاسين شرجي يمكن أن يقلل الأعراض؛ وضع دعامة مؤقتة لقناة البنكرياس في حال ارتفاع الخطر.
• الرض: رض البطن الحاد، ما بعد جراحة البنكرياس/القناة الصفراوية.

المظاهر السريرية

• ألم بطني شرسوفي أو رباعي علوي أيسر (90%)، نصفهم مع ألم حزامي يشع للظهر.
• 10% خالون من الألم (بسبب استخدام المسكنات/الستيرويدات، مثبطي المناعة، تغير الوعي، العناية المركزة)؛ يجب التفكير بالتهاب البنكرياس في حال ارتفاع الليباز غير المفسر، أو الصدمة، أو وجود كدمات حول السرة أو الجنبة (علامات كولين أو غري تورنر).
• غثيان/تقيؤ (90%)، ألم/دفاع بطني، نقص أصوات الأمعاء، يرقان في حال انسداد القناة الصفراوية.
• التشخيص التفريقي: التهاب المرارة الحاد، انثقاب عضو مجوف، انسداد معوي دقيق، نقص تروية مساريقية، احتشاء عضلة القلب السفلي، تسرب تمدد الأوعية الأبهري البطني، تشريح الأبهر البعيد، حمل خارج الرحم المتمزق.
• المرحلة المبكرة (< أسبوع): احتمال متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ± فشل عضو؛ المتأخرة (> أسبوع): مضاعفات موضعية (انظر أدناه).

الدراسات التشخيصية (Gastro 2024;167:673)

• يتطلب التشخيص وجود 2 من 3: ألم بطني مميز؛ ارتفاع الليباز أو الأميليز > 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي (ULN)؛ تصوير إيجابي.
• الفحوص المخبرية: مستويات الأميليز والليباز لا ترتبط بشدة المرض.
• ارتفاع الأميليز: يرتفع خلال ساعات، يعود طبيعياً خلال 3-5 أيام (أسرع من الليباز). نتائج إيجابية كاذبة: 20% في التهاب البنكرياس الكحولي؛ 50% في فرط ثلاثي الغليسيريد (تداخل في الفحص)؛ نتائج إيجابية كاذبة: عمليات بطنية أو غدية لعابية أخرى، حماض الدم، انخفاض GFR، فرط أميلاز الدم الكبير.
• ارتفاع الليباز: عمر نصف أطول من الأميليز. > 3 أضعاف ULN له حساسية 99% ونوعية 99% لالتهاب البنكرياس الحاد. > 10 آلاف له قيمة تنبؤية إيجابية 80% للمسبب الصفراوي، وقيمة تنبؤية سلبية 99% للكحول (Dig Dis Sci 2011;56:3376). نتائج إيجابية كاذبة: الفشل الكلوي، عمليات بطنية أخرى، الحماض الكيتوني السكري، HIV، فرط ليباز الدم الكبير.
• ALT > 3 أضعاف ULN له قيمة تنبؤية إيجابية 95% لالتهاب البنكرياس الحصوي (Am J Gastro 1994;89:1863).
• دراسات التصوير (Am J Gastro 2013;108:1400):
• الموجات فوق الصوتية للبطن: غازات الأمعاء غالباً تحجب رؤية البنكرياس؛ ومع ذلك، يجب طلبها لاستبعاد المسبب الصفراوي (أي حصوات المرارة، توسع القناة الصفراوية).
• التصوير المقطعي للبطن: لا يُنصح به مع التباين خلال أول 3 أيام (المضاعفات الموضعية ليست مرئية بعد والقلق من الإصابة الكلوية الحادة بالتباين). ومع ذلك، إذا استمر الألم و/أو تدهور الحالة السريرية بعد 48-72 ساعة، فإن التصوير المقطعي (مع وبدون تباين) مفيد لاستبعاد المضاعفات الموضعية (النخر، التجمعات السائلة).
• التصوير بالرنين المغناطيسي / تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRI/MRCP): يمكنه الكشف عن النخر، وتقييم الحصوات واضطراب القناة في وقت أبكر من التصوير المقطعي.
• التنظير بالموجات فوق الصوتية (EUS): مفيد لأمراض القناة الصفراوية الكامنة (الحصيات الدقيقة).

شدة المرض (Gastro 2018;154:1096)

• تُعرّف الشدة بوجود فشل عضو (إصابة كلوية حادة، فشل تنفسي، نزف هضمي، صدمة) ومضاعفات موضعية أو جهازية (نخر بنكرياس، تجمعات سائلة، انسداد مخرج المعدة، خثار وريدي طحالي وبابي).
• خفيف: 80% من الحالات؛ لا فشل عضو أو مضاعفات موضعية/جهازية؛ وفيات منخفضة.
• متوسط: فشل عضو عابر (< 48 ساعة) ± مضاعفات موضعية/جهازية، اعتلال مرتفع.
• شديد: فشل عضو مستمر (≥ 48 ساعة)، وفيات عالية جداً.

التشخيص (Prognosis) (NEJM 2016;375:1972)

• Ranson's، APACHE II: تتنبأ بالشدة عند 48 ساعة باستخدام معايير فيزيولوجية متعددة؛ قيمة تنبؤية إيجابية منخفضة.
• BISAP: نظام تسجيل بسيط من 5 نقاط (BUN > 25، تغير الوعي، SIRS، العمر > 60 سنة، انصباب جنبي) يُستخدم خلال أول 24 ساعة؛ درجة ≥ 3 تتنبأ بزيادة خطر فشل الأعضاء والوفيات.
• CTSI: بيانات التصوير المقطعي عند 48-72 ساعة (تجمعات سائلة، نخر) للتنبؤ بالوفيات؛ يتأخر عن الأعراض السريرية.

العلاج (JAMA 2020;323:2331; NEJM 2022;387:989; Am J Gastro 2024;119:419)

• إنعاش السوائل (معتدل): 10 مل/كغ وريدياً لنقص الحجم → 1.5 مل/كغ/ساعة (الإنعاش الأكثر عدوانية لا يحسن النتائج ويمكن أن يسبب فرط الحمل السائل). الهدف هو خفض BUN والهيماتوكريت خلال 12-24 ساعة. إدرار البول (هدف 0.5-1 مل/كغ/ساعة)؛ رينغر لاكتات أفضل من المحلول الملحي الطبيعي (يقلل SIRS؛ تجنب في حال ارتفاع الكالسيوم).
• التغذية (NEJM 2014;317:1983; Gastro 2018;154:1099):
• مبكراً (خلال 24 ساعة) تغذية فموية حسب التحمل.
• خفيف: البدء بالتغذية بمجرد زوال الغثيان/التقيؤ أو العلوص؛ قد لا يحتاج المريض ليكون خالياً تماماً من الألم أو أن يكون الليباز طبيعياً. النظام الغذائي قليل الدسم وقليل البقايا آمن مثل النظام الغذائي السائل ويرتبط بمدة إقامة أقصر.
• شديد: التغذية المعوية المبكرة (خلال 48-72 ساعة) يُشار إليها وتُفضل على التغذية الوريدية الكاملة لأنها تقلل المضاعفات المعدية. التغذية الأنفية المعدية ليست أقل فعالية من التغذية الأنفية الصائمية.
• تسكين الألم: أفيونيات وريدية (مراقبة الحالة التنفسية، تعديل الجرعة في حال ضعف الكلى).
• التهاب البنكرياس الحصوي: ERCP عاجل (خلال 24 ساعة) مع بضع المصرة في حال وجود التهاب الأقنية الصفراوية، إنتان، أو بيليروبين كلي ≥ 5. إذا كان خفيفاً، استئصال المرارة أثناء التنويم الأولي لتقليل خطر التكرار (Lancet 2015;386:1261)؛ تأجيل الجراحة في حال التهاب البنكرياس النخري حتى تحسن الالتهاب والتجمعات السائلة.
• فرط ثلاثي الغليسيريد: تسريب الإنسولين (ينشط الليباز البروتيني)، الفايبرات، ± الفصل (apheresis).
• لا دور للمضادات الحيوية الوقائية في غياب المضاعفات المعدية (Am J Gastro 2024;119:419).

المضاعفات

• جهازية: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، متلازمة الحيز البطني، إصابة كلوية حادة، نزف هضمي (تمدد الأوعية الكاذب - pseudoaneurysm)، التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC).
• أيضية: نقص كالسيوم الدم، فرط سكر الدم، فرط ثلاثي الغليسيريد.
• التجمعات السائلة:
• التجمع السائل الحاد: يُرى مبكراً؛ غير مغلف؛ بدون أعراض؛ غالباً يزول خلال 1-2 أسبوع.
• الكيسة الكاذبة (Pseudocyst): ~ 4 أسابيع بعد النوبة الأولى، مغلفة. لا حاجة للعلاج إذا كانت بدون أعراض (بغض النظر عن الحجم/الموقع). إذا كانت عرضية → تصريف بالمنظار (Gastro 2013;145:583) مقابل تصريف عن طريق الجلد/جراحي.
• نخر البنكرياس: نسيج بنكرياسي غير حيوي. النخر العقيم: إذا كان بدون أعراض، يمكن تدبيره بالانتظار، لا دور للمضادات الحيوية الوقائية. النخر المصاب: غالباً جراثيم معوية سلبية الغرام؛ وفيات عالية. العلاج بالكاربابينيم، بيبيراسيلين/تازوباكتام، أو [(سيفالوسبورين من الجيل الثالث أو فلوروكينولون) + ميترونيدازول]. شفط بإبرة موجهة بالتصوير المقطعي في حال التدهور رغم المضادات الحيوية. إذا كان المريض مستقراً، تأجيل التصريف > 4 أسابيع للسماح بالتميع وتشكل النخر المتجمع المغلف (WOPN). إذا كان عرضياً أو غير مستقر، تصريف عن طريق الجلد واستئصال النخر بحد أدنى من التدخل الجراحي أو استئصال النخر بالمنظار.
• النخر المتجمع المغلف (WOPN): جدار ليفي يحيط بالنخر على مدى ≥ 4 أسابيع؛ تصريف بالمنظار أو عن طريق الجلد (مفضل على استئصال النخر المفتوح) إذا كان مصاباً أو عرضياً.
• المضاعفات الوعائية حول البنكرياس: تمدد الأوعية الكاذب، متلازمة الحيز البطني، خثار وريدي حشوي (الوريد الطحالي هو الموقع الأكثر شيوعاً).

التهاب البنكرياس المزمن (Chronic Pancreatitis) (Lancet 2025;404:2605)

الفيزيولوجيا المرضية والمسببات (JAMA 2019;322:2422; Am J Gastro 2020;115:333)

• غالباً نوبات حادة متكررة → ارتشاح التهابي → تليف → فقدان النسيج الخارجي والغدد الصماء. يحدث القصور البنكرياسي (السكري، سوء امتصاص الدهون/البروتين) عندما يفقد 90% من وظيفة البنكرياس.
• TIGAR-O: سام-أيضي (60-80% بسبب الكحول؛ التدخين)، مجهول السبب، وراثي (PRSS1، SPINK1، CFTR، CTRC، CASR)، مناعي ذاتي، التهاب بنكرياس متكرر، انسداد.

المظاهر السريرية

• ألم شرسوفي، غثيان/تقيؤ؛ مع مرور الوقت يمكن أن يكون غير مؤلم؛ علامات القصور الخارجي (إسهال دهني، فقدان وزن) أو القصور الداخلي (السكري: عطاش، بول غزير)؛ خطر الإصابة بسرطان البنكرياس 13 ضعفاً.

الدراسات التشخيصية (Pancreas 2014;43:1143; Am J Gastro 2020;115:322)

• الفحوص المخبرية: ارتفاع الأميليز/الليباز في البداية، قد يكون طبيعياً لاحقاً. وجود دهون برازية إيجابية، انخفاض الإيلاستاز البرازي و A1AT في حال القصور البنكرياسي. اختبار تنفس الدهون الثلاثية المختلط بديل للإيلاستاز البرازي. فحص HbA1c، والنظر في IgG4/ANA وعلم الوراثة في حال الصغر أو التاريخ العائلي الإيجابي. إذا تم تشخيص CP، قياس الفيتامينات الذائبة في الدهون الأساسية (ADEK).
• التصوير: التصوير المقطعي/الرنين المغناطيسي هو الخط الأول (غالباً ما تُرى التكلسات). ERCP/MRCP/EUS: حساسية عالية للتشخيص؛ قد تظهر تضيقات، قنوات متوسعة. تحفيز الإفراز الوريدي مع التصوير بالرنين المغناطيسي قد يزيد من العائد التشخيصي.

العلاج (JAMA 2019;322:2422; Lancet 2020;396:499; Am J Gastro 2020;115:333)

• تعويض الإنزيمات البنكرياسية (قد يقلل الألم بتقليل الكوليسيستوكينين - CCK). علاج روتيني بفيتامين د والكالسيوم.
• تسكين الألم: الإقلاع عن التدخين والكحول؛ المسكنات (البدء بغير الأفيونيات؛ مثل بريجابالين)؛ التنظير (إزالة الحصوات أو وضع دعامات للتضيقات)؛ الجراحة لالتهاب البنكرياس المزمن الانسدادي إذا فشل العلاج التنظيري؛ إحصار الضفيرة البطنية.

التهاب البنكرياس المناعي الذاتي (Autoimmune Pancreatitis)

الفيزيولوجيا المرضية (Am J Gastro 2018;113:1301; CGH 2019;17:1937)

• النوع الأول: تصلب لمفاوي بلازمي مع تليف كثيف؛ ارتفاع IgG4؛ ينتكس في ما يصل إلى 60% من الحالات.
• النوع الثاني: التهاب بنكرياس مرتكز على القناة مجهول السبب؛ ارتفاع IgG4 طفيف؛ مرتبط بـ IBD (UC)؛ ينتكس < 10%.

المظاهر السريرية

• النوع الأول يظهر بانسداد يرقاني، قد يكون هناك ألم بطني قليل أو معدوم. النوع الثاني يظهر كالتهاب بنكرياس حاد.
• يمكن أن يكون أولياً أو مرتبطاً باعتلال الأقنية الصفراوية IgG4، مرض الغدد اللعابية (مثل متلازمة شوغرن)، تليف المنصف أو خلف الصفاق، التهاب الكلية الخلالي، التهاب الدرقية المناعي الذاتي، UC/PSC، والتهاب المفاصل الروماتويدي.

التشخيص

• الفحوص المخبرية: ارتفاع إنزيمات الركود الصفراوي (الفوسفاتيز القلوي > AST/ALT)، ارتفاع غلوبيولين غاما و IgG4، وجود ANA، عامل الروماتويد (RF).
• معايير HISORT: النسيج، التصوير ("بنكرياس السجق"، تضيق القناة الصفراوية)، المصلية، إصابة أعضاء أخرى، الاستجابة للعلاج.

العلاج

• الستيرويدات القشرية هي الخط الأول؛ مثبطات المناعة (AZA، MMF، سيكلوفوسفاميد، ريتوكسيماب) في حال الانتكاس.

اختبارات إصابة الخلايا الكبدية أو الركود الصفراوي (J Clin Transl Hepatol 2017;5:394)

• الترانساميناز (AST، ALT): إنزيمات داخل الخلايا تُطلق بسبب النخر/الالتهاب. ALT أكثر خصوصية للكبد من AST (الموجود في القلب، العضلات الهيكلية، الكلى، الدماغ، كريات الدم الحمراء والبيضاء). تُشاهد المستويات المرتفعة في معظم أنواع إصابة الخلايا الكبدية؛ AST > ALT يشير إلى إصابة العضلات الهيكلية، احتشاء عضلة القلب، إلخ.
• الفوسفاتيز القلوي (Alkaline Phosphatase - AΦ): إنزيم مرتبط بالغشاء القنوي الكبدي. تُشاهد المستويات المرتفعة في انسداد القناة الصفراوية، الركود الصفراوي داخل الكبد، أو ارتشاح الكبد. يوجد أيضاً في العظام، الأمعاء، الكلى، المشيمة. في حال الارتفاع المعزول، يُؤكد مصدره الكبدي بقياس GGT (أو ارتفاع 5'-نوكليوتيداز أو التجزئة).
• البيليروبين (Bilirubin): ناتج أيض الهيم (غير مقترن، "غير مباشر") يُحمل بواسطة الألبومين إلى الكبد حيث يُؤخذ للاقتران ("مباشر") ليصبح قابلاً للذوبان، ثم يُفرز في الصفراء.
• فرط البيليروبين غير المباشر: انحلال الدم، اضطرابات إنزيمية (مثل متلازمة كريغلر-نجار، متلازمة جيلبرت).
• فرط البيليروبين المباشر: الركود الصفراوي، اضطرابات إنزيمية (مثل متلازمات دوبين-جونسون، روتور، وغيرها).
• يظهر اليرقان عندما يكون البيليروبين > 2.5 ملغ/ديسيلتر (خاصة في الصلبة أو تحت اللسان)؛ البيليروبين المباشر المرتفع يظهر في البول.

اختبارات وظائف الكبد

• الألبومين: مؤشر لتخليق البروتين في الكبد، يمكن أن يساعد في التمييز بين الفشل الكبدي الحاد والمزمن، قد يكون طبيعياً في إصابة الخلايا الكبدية الحادة (عمر النصف ~ 15-18 يوماً).
• زمن البروثرومبين (PT): يعتمد على تخليق عوامل التخثر بواسطة الكبد (ما عدا العامل الثامن)؛ لأن عمر النصف لبعض العوامل (مثل V، VII) قصير، يمكن أن يرتفع PT خلال ساعات من خلل وظائف الكبد.

أنماط اختبارات وظائف الكبد (LFTs)

النمط ALT AST AΦ البيليروبين الأمثلة

كبدي خلوي (Hepatocellular) ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ±↑ ±↑ (مباشر) التهاب الكبد الفيروسي، مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD). غالباً ALT > AST.

التهاب الكبد الكحولي: AST:ALT ≥ 2:1.

التهاب الكبد الإقفاري: ارتفاع شديد.

داء ويلسون: AΦ:T.bili < 4 (في حال الخاطف).

ركود صفراوي (Cholestatic) ±↑ ±↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ (مباشر)

ارتشاحي (Infiltrative) قريب من الطبيعي قريب من الطبيعي ↑↑ ±↑

غير كبدي (Nonhepatic) إصابة العضلات الهيكلية: AST > ALT (مبكراً)، AΦ طبيعي. مرض العظام: AΦ مرتفع (مع GGT طبيعي)، بيليروبين طبيعي. انحلال الدم: بيليروبين غير مباشر مرتفع.

تقييم الارتفاع الحاد الخفيف إلى المتوسط في ALT/AST (< 15 ضعف ULN)

• تقييم خطر الكحول/الأدوية/السموم: التاريخ والفحص السريري؛ في الكحول، نسبة AST:ALT > 2:1.
• الحصول على تصوير بطني لاستبعاد التشمع، الاحتقان، أو انسداد القناة الصفراوية (LFTs مختلطة).
• مسببات معدية أخرى: الأمراض المنقولة بالقراد، CMV/EBV، كوفيد-19، وغيرها.
• يمكن أن تكون مظهراً أولياً للمسببات المزمنة المذكورة أدناه.

تقييم الارتفاع المزمن الخفيف إلى المتوسط في ALT/AST (< 15 ضعف ULN)

• التهاب الكبد الفيروسي: فحص HBsAg، مضاد HBs، مضاد HBc، مضاد HCV/RNA HCV، IgM مضاد HAV.
• MASLD: النظر في مؤشر كتلة الجسم، فحص الدهون، HbA1c، الموجات فوق الصوتية للكبد.
• مسببات أخرى للتشمع (انظر أدناه):
• داء ترسب الأصبغة الدموية (Hemochromatosis): فحص TIBC، حديد المصل، الفيريتين.
• داء ويلسون: سيرولوبلازمين المصل، نحاس البول.
• نقص α-1 أنتيتريبسين (يمكن أن يسبب مرض كبدي بدون إصابة رئوية).
• التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن: فحص ANA، ASMA، مضاد LKMA، IgG، الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل (SPEP).
• TSH (كل من قصور وفرط الدرقية مرتبطان باختلال LFTs)، الداء البطني.
• إذا كان الفحص سلبياً، النظر في خزعة الكبد.

تقييم الارتفاع الحاد الشديد في ALT/AST (> 1000)

• الارتفاعات الهائلة (> 5000) عادةً بسبب التهاب الكبد الإقفاري أو التهاب الكبد الدوائي.
• نقص التروية: انخفاض ضغط الدم، الصدمة، أو قصور القلب الشديد (غالباً > 50 ضعف ULN)، متلازمة بود-كياري؛ يُشخص عادةً بالتاريخ السريري + الموجات فوق الصوتية مع الدوبلر؛ نسبة ALT:LDH < 1.5 في حال نقص التروية بسبب ارتفاع LDH المصاحب (مقابل النسبة > 1.5 مع السموم، الفيروسات).
• الأدوية/السموم (إصابة الكبد الدوائية - DILI): الأسيتامينوفين، أدوية (مثل INH، أميودارون، نيتروفورانتوين، مثبطات نقاط التفتيش المناعية - ICI)، أدوية بدون وصفة/عشبية، الكوكايين (ملاحظة: لا يجب أن ينتج الكحول هذا المستوى من الارتفاع). فحص موقع livertox.nih.gov. الحصول على مستوى الأسيتامينوفين، فحص السموم.
• العدوى الفيروسية الحادة: التهاب الكبد A-E أو إعادة تنشيط HBV، EBV/CMV.
• التهاب الكبد المناعي الذاتي الحاد (انظر أدناه): فحص IgG، ANA، ASMA.
• الانسداد الصفراوي الحاد (غالباً مع ارتفاع سريع وهبوط سريع في ALT/AST، يستغرق AΦ وقتاً أطول للارتفاع والهبوط): البدء بالموجات فوق الصوتية للكبد، إذا كانت غير كاشفة، الحصول على تصوير مقطعي أو MRCP.
• انحلال الربيدات وضربة الشمس.

أنماط LFTs المحددة (نهج مختصر من الأشكال)

• النمط الركودي (الشكل 3-3): ارتفاع AΦ والبيليروبين المباشر بشكل رئيسي.



• النمط الارتشاحي (الشكل 3-4): ارتفاع AΦ مع ALT/AST قريبة من الطبيعي.
• العمل: فحص GGT لتأكيد المصدر الكبدي لـ AΦ. إذا كانت إيجابية → التصوير غالباً هو الخطوة الأولى: الموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن أو التصوير المقطعي. النظر في MRCP إذا كانت الصورة سلبية. الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل (SPEP) لاستبعاد الداء النشواني. غالباً ما تكون خزعة الكبد ضرورية للتشخيص النهائي.

الأسباب الدوائية لاختلال LFTs (http://livertox.nih.gov; NEJM 2019;381:264)

• نمط كبدي خلوي: 6-مركابتوبورين، موانع الحمل الفموية، البنسلين، مثبطات البروتياز، السلفوناميد، تيربينافين، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، أكاربوز، أسيتامينوفين، ألوبيورينول، أميودارون، أزاثيوبرين، كليندامايسين، فايبرات، هيدرالازين، ICIs، أيزونيازيد، كيتوكونازول، ميثوتريكسيت، ميرتازابين، نيتروفورانتوين (بعضها)، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، فينيتوين.
• نمط ركودي/مختلط: (القائمة غير مكتملة في النص، ولكن تشمل أمثلة مثل الأموكسيسيلين-حمض الكلافولانيك، الستيرويدات الابتنائية، الفينوثيازينات، إلخ).

التهاب الكبد A (فيروس ssRNA؛ 5% من حالات التهاب الكبد الفيروسي الحاد في الولايات المتحدة؛ MMWR 2018;67:1208; CDC 2022)

• طرق الانتقال وعوامل الخطر: طريق برازي-فموي؛ طعام، ماء، محار ملوث؛ مراكز الرعاية النهارية؛ السفر الدولي.
• فترة الحضانة: 2-6 أسابيع؛ لا توجد حالة حامل مزمن؛ بمجرد تكوين الأجسام المضادة → مناعة مدى الحياة.
• الأعراض: فقدان الشهية، توعك، حمى، غثيان/تقيؤ، ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان؛ نادراً فشل كبدي حاد (يزداد مع التهاب الكبد C المزمن).
• التشخيص: التهاب كبد حاد = IgM مضاد HAV إيجابي؛ تعرض سابق = IgG مضاد HAV إيجابي (= IgM سلبي).
• علاج HAV الحاد: رعاية داعمة؛ إحالة إلى مركز زراعة الكبد في حال الفشل الكبدي الحاد.
• التطعيم: في حال: رجال يمارسون الجنس مع رجال (MSM)، متعاطو المخدرات عن طريق الوريد (IVDU)، أمراض الكبد المزمنة، السفر الدولي؛ (هافريكس Havrix - جرعتان).

التهاب الكبد B (فيروس dsDNA؛ ~16% من حالات التهاب الكبد الفيروسي الحاد في الولايات المتحدة؛ NEJM 2023;388:55; CDC 2022)

• طرق الانتقال: الدم (IVDU، نقل الدم)، الجنس، الانتقال العمودي (من الأم للجنين).
• فترة الحضانة: 6 أسابيع-6 أشهر (متوسط 12-14 أسبوعاً).
• العدوى الحادة: 70% تحت سريرية، 30% يرقان، < 1% فشل كبدي حاد (معدل وفيات يصل إلى 60%).
• العدوى المزمنة: استمرار HBsAg إيجابي > 6 أشهر في < 5% من المصابين في البلوغ (يزداد في حال كبت المناعة)، > 90% من العدوى حول الولادة؛ ~40% من التهاب الكبد B المزمن يتطور إلى تشمع (يزداد الخطر مع الإصابة المصاحبة بـ HCV، HDV، أو HIV، والكحول).
• سرطان الخلايا الكبدية (HCC): يزداد الخطر في حال التشمع، التاريخ العائلي الإيجابي لـ HCC، الأفارقة > 20 سنة، الآسيويون الذكور > 40 سنة أو الإناث > 50 سنة، أو > 40 سنة مع ارتفاع ALT ± DNA HBV > 2000. الفحص بواسطة AFP والموجات فوق الصوتية كل 6 أشهر.
• المتلازمات خارج الكبد: التهاب الشرايين العقدي المجهري (< 1%)، التهاب الكلية الغشائي، التهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي (MPGN)، التهاب المفاصل.
• الاختبارات المصلية والفيروسية (إرشادات الفحص: Hepatology 2018;67:1560):
• HBsAg: يظهر قبل الأعراض؛ يستخدم لفحص المتبرعين بالدم؛ استمراره > 6 أشهر = التهاب كبد B مزمن.
• HBeAg: دليل على التضاعف الفيروسي وزيادة العدوى.
• IgM anti-HBc: أول جسم مضاد يظهر؛ يشير إلى عدوى حادة. فترة النافذة = عندما يصبح HBsAg سلبياً ولم يظهر anti-HBs بعد، يكون anti-HBc هو الدليل الوحيد على العدوى.
• IgG anti-HBc: يشير إلى عدوى سابقة (HBsAg سلبي) أو مستمرة (HBsAg إيجابي).
• anti-HBe: يشير إلى تضاعف فيروسي متناقص، وانخفاض العدوى.
• anti-HBs: يشير إلى زوال المرض الحاد والمناعة (المؤشر الوحيد بعد التطعيم).
• DNA HBV: وجوده في المصل يرتبط بتضاعف فيروسي نشط في الكبد.

التشخيص HBsAg anti-HBs anti-HBc HBeAg anti-HBe DNA HBV

التهاب كبد حاد + - IgM + - +

فترة النافذة - - IgM ± ± +

تم حله - + IgG - + -

التحصين (بالتطعيم) - + - - - -

التهاب مزمن HBeAg موجب + - IgG + - +

التهاب مزمن HBeAg سالب + - IgG - + +*

*قد تكون المستويات متقطعة أو منخفضة. الطفرة قبل النواة (Precore mutant): لا يُصنع HBeAg، لكن يمكن أن يتطور anti-HBe بسبب التفاعل التبادلي مع HBeAg؛ يرتبط بارتفاع DNA HBV.

• علاج التهاب HBV الحاد: داعم؛ دخول المستشفى لتغير الوعي أو ارتفاع INR (مركز زراعة الكبد)؛ النظر في العلاج المضاد للفيروسات في الحالات الشديدة أو المطولة.
• مراحل عدوى HBV المزمنة:

المرحلة ALT (ضعف ULN) HBsAg DNA (IU/mL) HBeAg النسيج الكبدي (التهاب/تليف) معدل التشمع

عدوى HBeAg+ (متسامح مناعياً) طبيعي + ≥ 10⁶ + أدنى < 0.5%/سنة

التهاب HBeAg+ (نشط مناعياً) ≥ 2× + ≥ 20 ألف + متوسط إلى شديد 2-5.5%/سنة

حامل غير نشط (HBeAg-) طبيعي + ≤ 2 ألف - التهاب ناخر أدنى؛ تليف متغير 0.05%/سنة

التهاب HBeAg- (التهاب كبد B مزمن) ≥ 2× + متوسط (≥ 2 ألف) - متوسط إلى شديد 8-10%/سنة

تم حله طبيعي - - - لا التهاب متغير

• علاج HBV المزمن بمضادات الفيروسات في حال: (1) مرحلة النشاط المناعي؛ (2) التهاب HBV مزمن HBeAg موجب؛ (3) تشمع مع DNA HBV ≥ 2 ألف؛ (4) تشمع غير معوض بسبب HBV؛ (5) فشل كبدي حاد بسبب HBV الحاد؛ (6) فئات خاصة: الحمل (الثلث الثالث مع DNA HBV ≥ 200 ألف)، حامل غير نشط يعالج بمثبطات المناعة، HCC، عدوى مصاحبة بـ HCV.
• إنتيكافير أو تينوفوفير ديسوبروكسيل فومارات (TDF) أو ألافيناميد (TAF): نظائر النوكليوزيد/التيد، جيدة التحمل، مقاومة منخفضة؛ عند 5 سنوات، التحول المصلي لـ HBeAg هو 30-40% وفقدان HBsAg هو 5-10%. يُفضل تينوفوفير في حال وجود تاريخ لمقاومة لاميفودين؛ لا توجد مقاومة معروفة للتينوفوفير حتى الآن. خطر صغير لفقدان العظام وخلل وظائف الكلى مع TDF مقابل TAF.
• مدة العلاج:
• HBeAg+ نشط مناعياً بدون تشمع: إذا حدث التحول المصلي (HBeAg يختفي، anti-HBe يظهر)، يمكن التوقف بعد سنة واحدة إذا كانت ALT طبيعية و DNA HBV مكبوتاً أو حتى يتلاشى HBsAg.
• HBeAg- نشط مناعياً: غير محدد المدة.
• التشمع: غير محدد المدة.
• زراعة الكبد: HBIG + نظير النوكليوزيد/التيد فعال في منع إعادة العدوى.
• عدوى HIV/HBV المصاحبة: العلاج بدوائين فعالين ضد كل من HBV و HIV (https://hivinfo.nih.gov).
• كبت المناعة: قبل بدء العلاج الكيميائي، مضادات TNF، ريتوكسيماب، الستيرويدات (> 20 ملغ/يوم > شهر)، فحص HBV؛ العلاج في حال وجود خطر متوسط إلى مرتفع للتنشيط (بما في ذلك anti-HBs إيجابي مع ريتوكسيماب).
• الوقاية بعد التعرض (خطر العدوى ~30%): HBIG + تطعيم (إذا كان غير مُطعّم أو مستجيب معروف).

التهاب الكبد C (فيروس ssRNA؛ ~79% من حالات التهاب الكبد الفيروسي الحاد في الولايات المتحدة؛ Lancet 2023;402:1085; CDC 2022)

• طرق الانتقال: الدم (IVDU، نقل الدم قبل 1992) > الجنس؛ 20-30% بدون مسبب واضح.
• فترة الحضانة: 1-5 أشهر؛ متوسط 6-7 أسابيع.
• العدوى الحادة: 80% تحت سريرية؛ 10-20% التهاب كبد عرضي مع يرقان؛ الفشل الكبدي الحاد نادر؛ التصفية التلقائية مرتبطة بـ IL28B وأنماط HLA من الفئة الثانية (Annals 2013;158:235).
• المزمنة: تصل إلى 85% - التهاب كبد مزمن، 20-30% منهم يتطورون إلى تشمع (بعد ~20 سنة). يزيد خطر التشمع في الرجال، الكحول، HIV، المدخنين؛ HCC في 1-4% من مرضى التشمع سنوياً.
• المتلازمات خارج الكبد: غلوبولين الدم بالتبريد المختلط، البورفيريا الجلدية الآجلة، الحزاز المسطح، التهاب الأوعية الليفية، التهاب الدرقية، MPGN، التليف الرئوي مجهول السبب، اللمفوما اللاهودجكينية، اعتلالات غاما وحيدة النسيلة.
• الاختبارات المصلية والفيروسية والجينية (فحص جميع البالغين [فحص anti-HCV] JAMA 2020;323:970):
• anti-HCV (ELISA): إيجابي في 6 أسابيع، لا يعني الشفاء أو المناعة؛ يمكن أن يكون إيجابياً بعد الشفاء.
• RNA HCV: إيجابي خلال أسبوعين، علامة على العدوى النشطة.
• النمط الجيني HCV (1-6): يوجه المدة ويتنبأ بالاستجابة للعلاج؛ النمط 3 يرتبط بزيادة خطر HCC.
• التشخيص: التهاب حاد = RNA HCV إيجابي، ± anti-HCV؛ تم حله = RNA HCV سلبي، ± anti-HCV؛ مزمن = RNA HCV إيجابي، anti-HCV إيجابي.
• مؤشرات العلاج (www.hcvguidelines.org) (Lancet 2019;393:1453; Hepatology 2020;71:686):
• الحاد: إذا لم تحدث تصفية تلقائية عند 12-16 أسبوعاً، يمكن العلاج بنفس أنظمة العلاج للمزمن.
• المزمن: يزيد من خطر HCC والوفيات. يوصى به للجميع باستثناء من لديهم متوسط عمر متوقع محدود جداً.

النظام (مبسط) المؤشر

سوفوسبوفير + فيلباتاسفير الأنماط الجينية 1-6، علاج 12 أسبوعاً

غليكابريفير + بيبرينتاسفير الأنماط الجينية 1-6؛ علاج 8 أسابيع

العلاج المبسط: للبالغين المصابين بـ HCV بدون تشمع أو مع تشمع معوض ولم يتلقوا علاجاً سابقاً لـ HCV؛ لا يمكن أن يكون لديهم HIV، HBsAg إيجابي، حمل، HCC، مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD)، أو زراعة كبد؛ في حال عدم التعويض أو العلاج السابق، إحالة إلى أخصائي الجهاز الهضمي للمساعدة.

(بناءً على Hepatology 2020;71:686. فئات مضادات الفيروسات: مثبط بوليميراز RNA (...buvir)؛ مثبط NS5a (...asvir)؛ مثبط بروتياز NS3/4A (...previr))

• المراقبة أثناء العلاج: CBC، INR، LFTs، GFR، الحمل الفيروسي لـ HCV قبل بدء العلاج. موانع في حال مرض كبد لا تعويضي (استسقاء، اعتلال دماغي) أو درجة Child-Pugh ≥ 7. إيقاف العلاج في حال اليرقان، غثيان/تقيؤ، ضعف، ارتفاع ALT بمقدار 10 أضعاف، أو زيادة كبيرة في البيليروبين، AΦ، INR بعد 4 أسابيع.
• الهدف هو الاستجابة الفيروسية المستدامة (SVR) = غياب الفيروس في الدم بعد 12 أسبوعاً من إكمال العلاج. يعتمد النجاح على النمط الجيني لكن معدلات SVR > 90% مع الأنظمة الحالية.
• الفئات الخاصة (عدوى HCV/HIV المصاحبة، تشمع لا تعويضي، ما بعد زراعة الكبد، القصور الكلوي): www.hcvguidelines.com للحصول على توصيات محدثة للإدارة.
• تطعيم جميع مرضى HCV المزمن ضد HBV و HAV إذا لم يكونوا محصنين.
• الوقاية بعد التعرض (خطر الوخز بالإبر ~3%): لا يوجد علاج وقائي محدد، على الرغم من أن سوفوسبوفير-فيلباتاسفير قيد الدراسة في التجارب السريرية؛ إذا كان RNA HCV إيجابياً، النظر في العلاج خلال 3 أشهر.

التهاب الكبد D (فيروس RNA؛ NEJM 2023;389:58)

• طرق الانتقال: الدم أو الجنس؛ متوطن في أفريقيا وأوروبا الشرقية. يتطلب عموماً عدوى HBV لإحداث عدوى مصاحبة أو عدوى فوقية؛ في حالات نادرة (مثبطو المناعة بعد زراعة الكبد) يمكن أن يتضاعف بشكل مستقل.
• التاريخ الطبيعي: تزول العدوى المصاحبة الحادة HBV-HDV في > 80% من الحالات؛ ومع ذلك، تؤدي العدوى الفوقية الحادة بـ HDV إلى عدوى HBV-HDV مزمنة في معظم الحالات (زيادة التقدم إلى التشمع، HCC).
• التشخيص: فحص anti-HDV الكلي مرة واحدة في جميع مرضى HBV، إذا كان الجسم المضاد إيجابياً، التأكيد بـ RNA HDV.

التهاب الكبد E (فيروس ssRNA؛ World J Gastro 2016;22:7030; Gastro Clin N Am 2017;46:393)

• السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد في المناطق الموبوءة.
• طرق الانتقال: برازي-فموي؛ المسافرون إلى وسط وجنوب شرق آسيا، أفريقيا، والمكسيك؛ التعرض للخنازير مرتبط بحالات في أوروبا. حالات قليلة في الولايات المتحدة، لكن 16% من السكان لديهم IgG anti-HEV.
• التاريخ الطبيعي: غالباً بدون أعراض، أحياناً يسبب التهاب كبد حاد مع وفيات مرتفعة (10-20%) في حال الحمل؛ نادراً يمكن أن يصبح مزمناً في مرضى الزرع.
• التشخيص: IgM anti-HEV (من خلال CDC)، RNA HEV؛ العلاج داعم عموماً.
• الأعراض خارج الكبد: التهاب المفاصل، التهاب البنكرياس، فقر الدم، عصبية (متلازمة غيلان-باريه، التهاب السحايا والدماغ).

فيروسات أخرى: (فيروس بيغيفي البشري، CMV، EBV، HSV، VZV).

التهاب الكبد المناعي الذاتي (AIH)

التصنيف (J Hep 2015;62:S100; World J Gastro 2015;21:60)

• النوع الأول: جسم مضاد للعضلات الملساء (ASMA)، ANA؛ جسم مضاد للمستضد الكبدي القابل للذوبان (anti-SLA)، يرتبط بمرض أكثر شدة وانتكاس (يوجد في 10-30% من المرضى)، IgG غالباً مرتفع.
• النوع الثاني: جسم مضاد للكبد/الكلى الميكروسومي 1 (anti-LKM1)؛ جسم مضاد للسيتوسول الكبدي النوع 1 (anti-LC-1).
• متلازمة التداخل (Overlap syndrome): AIH + التهاب الأقنية الصفراوية الأولي (PBC) (اشتباه في حال AMA إيجابي أو نسيج إيجابي → "التهاب الأقنية الصفراوية المناعي الذاتي").
• الدوائي: مينوسايكلين، نيتروفورانتوين، إنفليكسيماب، هيدرالازين، ألفا-ميثيل دوبا، الستاتينات، ICIs.

التشخيص والعلاج (J Hepatol 2015;63:1543; Clin Liver Dis 2015;19:57)

• 70% إناث؛ ظهور ثنائي النمط في العقدين الثاني والخامس من العمر.
• 40% يظهرون بـ AIH شديد (3% فشل كبدي حاد) مع ALT > 10 أضعاف ULN؛ 34-45% بدون أعراض.
• المتلازمات خارج الكبد: التهاب الدرقية، التهاب المفاصل، UC، متلازمة شوغرن، فقر الدم الانحلالي الإيجابي لكومبس، الداء البطني.
• التشخيص: نظام تسجيل يجمع بين المصلية، ارتفاع IgG، سلبية التهاب الكبد الفيروسي، وخزعة الكبد (التهاب الواجهة وارتشاح لمفي بلازمي) له نوعية عالية وحساسية متوسطة (Dig Dis 2015;33[52]:53).
• مؤشرات العلاج:
• 1. ALT أو AST > 10 أضعاف ULN،
• 2. IgG > ضعف ULN + ALT > 5 أضعاف ULN،
• 3. نخر جسري/متعدد الفصيصات،
• 4. تشمع مع التهاب في الخزعة،
• 5. AST/ALT > ضعف ULN مع أعراض.
• علاج التحريض:
• 1. بريدنيزون وحيد،
• 2. بريدنيزون + AZA، أو
• 3. بوديزونيد (إذا كان غير تشمعي) + AZA → معدل هجوع 65-80%؛ تخفيف جرعة الستيرويدات حسب الإمكان؛ معدل الانتكاس 50-80%.
• غير المستجيبين أو غير المتحملين لـ AZA: سيكلوسبورين، تاكروليموس، ميكوفينولات موفيتيل (MMF)، ريتوكسيماب، إنفليكسيماب.

أسباب أخرى لالتهاب الكبد أو السمية الكبدية

التهاب الكبد المرتبط بالكحول (Alcohol-associated hepatitis) (J Hepatol 2019;72:671; NEJM 2022;387:2436)

• الأعراض: يرقان تقدمي، تضخم كبد مؤلم، حمى، استسقاء، فقدان شهية.
• الفحوص: AST عادةً < 400 مع نسبة AST:ALT > 2:1، بيليروبين كلي > 3 وارتفاع INR، ارتفاع كريات الدم البيضاء.
• التشخيص: تشمل أنظمة التسجيل معدل تمييز مادري (MDF)، نموذج ليل (Lille)، نموذج MELD.
• MDF = (4.6 × [PT - контроль] + T.bili) ≥ 32 مع وفيات 30-50% في شهر واحد إذا لم يُعالج.
• درجة Lille > 0.45 بعد 4 أيام أو الأسبوع الأول تتنبأ بضعف الاستجابة لمزيد من العلاج بالستيرويدات وترتبط بانخفاض البقاء على قيد الحياة لمدة 6 أشهر (Hep 2007:45:1348; Am J Gastro 2017;112:306). مزيج درجات Lille + MELD هو أفضل مؤشر للوفيات (Gastro 2015;149:398).
• العلاج: يُنظر فيه إذا كان MDF ≥ 32، MELD > 18، أو وجود اعتلال دماغي.
• الستيرويدات القشرية (مثل ميثيلبريدنيزولون 32 ملغ/يوم أو بريدنيزولون 40 ملغ/يوم لمدة 4 أسابيع → تخفيف 4-6 أسابيع) قد تقلل الوفيات في الشهر الأول ولكن ليس في 3 أشهر (NEJM 2015;372:1619, CD001511). موانع: نزف هضمي نشط، عدوى بكتيرية/فطرية/سل غير مسيطر عليها، إصابة كلوية حادة، التهاب HBV غير المعالج.
• استشارة تغذية مبكرة: هدف 35-40 سعرة حرارية/كغ/يوم و 1.5 غ بروتين/كغ/يوم (NEJM 2022;387:2436).
• النظر في الزراعة المبكرة في مرضى مختارين بعناية (Gastro 2018;155:422).

السمية الكبدية للأسيتامينوفين (Clin J Transl Hepatol 2016;4:131; BMJ 2016;353:i2579)

• الفيزيولوجيا المرضية: > 90% من الأسيتامينوفين (N-أسيتيل-بارا-أمينوفينول، APAP) يُستقلب إلى مستقلبات غير سامة، لكن ~5% يُستقلب بواسطة CYP2E1 إلى NAPQI، وهو مستقلب كبدي سام يتم إزالة سميته بالاقتران مع الجلوتاثيون؛ جرعة زائدة من APAP (> 10 غ) تستنزف مخزون الجلوتاثيون → إصابة.
• يتم تحفيز CYP2E1 عن طريق الصيام، الكحول، وبعض مضادات الاختلاج والأدوية المضادة للسل، مما يؤدي إلى إصابة بجرعات منخفضة (2-6 غ) من الأسيتامينوفين.
• قد لا يظهر خلل وظائف الكبد لمدة 2-6 أيام؛ الغثيان، التقيؤ، وآلام البطن هي الأعراض الأولى.
• العلاج: غسل المعدة، الفحم المنشط إذا كان خلال 4 ساعات. النظر في النقل المبكر إلى مركز الزرع.
• N-أسيتيل سيستئين (NAC): يُعطى حتى 72 ساعة بعد الابتلاع، إذا كان وقت الابتلاع غير معروف أو الابتلاع المزمن > 4 غ/يوم؛ عتبة منخفضة لبدء NAC مع مستوى APAP منخفض أو غير قابل للكشف.
• NAC فموي (مفضل): جرعة تحميل 140 ملغ/كغ → 70 ملغ/كغ كل 4 ساعات × 17 جرعة إضافية.

التهاب الكبد الإقفاري (Ischemic hepatitis)

• "كبد الصدمة" مع AST و ALT > 1000 + ارتفاع LDH (نسبة ALT:LDH غالباً < 1.5)؛ تأخر ارتفاع البيليروبين.
• يُشاهد في انخفاض ضغط الدم وقصور القلب الاحتقاني؛ غالباً ما يتطلب ارتفاع الضغط الوريدي + البابي/الشرياني + نقص الأكسجة.

مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD) (Lancet 2024;404:1761)

• التعريف: ارتشاح دهني للكبد مع غياب الكحول أو سبب آخر للتنكس الدهني (HCV، إلخ). MASLD = تنكس دهني، بدون التهاب؛ MASH = تنكس دهني + التهاب ± تليف في الخزعة.
• MASLD: 25% من سكان الولايات المتحدة وأكثر من 60% في مرضى السكري من النوع 2 والسمنة.
• MASH: 2-5% من MASLD وخطر التشمع في MASH مع تليف في الخزعة هو 30% عند 10 سنوات.
• السريريات: 80% بدون أعراض، ارتفاع ALT > AST، لكن ALT/AST الطبيعية لا تستبعد احتمال MASH في الخزعة.
• التشخيص: تبقى خزعة الكبد المعيار الذهبي. تتنبأ درجة FIB-4/NAFLD fibrosis score بـ MASH مع تليف متقدم بقيمة تنبؤية إيجابية > 80%؛ الأفضل لاستبعاد التليف المتقدم. التصوير المرن العابر المتحكم بالاهتزاز والموجات فوق الصوتية هما بديلان (JAMA 2024;331:1287).
• العلاج: فقدان الوزن (≥ 10%)، التمارين، السيطرة على السكري والدهون، ناهضات GLP-1 (NEJM 2024;391:299 & 2025;NEJMoa2413258)، جراحة السمنة (Lancet 2023;401:1786)؛ ريزميتيروم (ينشط مستقبل THRβ) (NEJM 2024;390:497). لانيفيبرانور (ناهض PPAR) ومركب THRβ + نظير FGF21 قيد الدراسة (NEJM 2021;385:1547 & 2024;389:998 & 390:497).
• HCC هو أحد مضاعفات MASLD، وعادةً في سياق تشمع MASH.

التعريف (Am J Hepatol 2023;118:1128)

• إصابة كبدية حادة (< 26 أسبوعاً) + اعتلال تخثري + اعتلال دماغي بدون مرض كبدي سابق باستثناء التهاب الكبد المناعي الذاتي، متلازمة بود-كياري، داء ويلسون.
• خاطف (Fulminant) إذا حدث الاعتلال الدماغي < 8 أسابيع من بداية اليرقان، تحت خاطف (Subfulminant) إذا كان 8-26 أسبوعاً.
• الفشل الكبدي الحاد على المزمن (Acute-on-chronic liver failure): إصابة حادة للكبد في مريض يعاني من مرض كبدي مزمن كامن.

المسببات (J Hepatol 2015;62:S112)

• الأدوية/السموم (ما يقرب من 80% من الحالات في الولايات المتحدة؛ Gastro 2015;148:1353; Clin Liver Dis 2017;21:151):
• يعتمد على الجرعة: الأسيتامينوفين (السبب الأكثر شيوعاً؛ > 40% من الحالات في الولايات المتحدة).
• غير مرتبط بالجرعة (أيديوسنكرازي): الأدوية المضادة للسل (INH، RIF، PZA)؛ مضادات الصرع (فينيتوين، فالبروات، كاربامازيبين)؛ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛ المضادات الحيوية (مثل الفلوروكينولونات، الماكروليدات، نيتروفورانتوين)؛ عقاقير الإدمان (MDMA والكوكايين)؛ أخرى (أميودارون، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات).
• السموم: أمانيتا فالويدس (نوع من الفطر في الساحل الغربي)، بعض المستحضرات العشبية.
• فيروسي: HAV، HBV، HCV (نادر)، HDV + HBV، HEV (خاصة في حالة الحمل). في حال كبت المناعة: HSV (50% لديهم آفات جلدية)، EBV، VZV، CMV، HHV6.
• وعائي: متلازمة بود-كياري، التهاب الكبد الإقفاري، متلازمة الانسداد الجيبي الكبدي.
• أخرى: داء ويلسون، الفشل الكبدي الحاد المرتبط بالحمل (الكبد الدهني الحاد، مقدمات الارتعاج، HELLP)، أول ظهور لالتهاب الكبد المناعي الذاتي؛ مجهول السبب.

المظاهر السريرية (Lancet 2024;404:789)

• الأعراض الأولية: غثيان/تقيؤ، توعك، ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان، اعتلال دماغي، فشل متعدد الأعضاء.
• عصبي: الاعتلال الدماغي: الدرجة 1 = نقص الانتباه، اضطراب النوم؛ الدرجة 2 = رفرفة كبدية (asterixis)، تغير الوعي؛ الدرجة 3 = نعاس، تصلب؛ الدرجة 4 = غيبوبة؛ زيادة الضغط داخل القحف مع بطء القلب وارتفاع ضغط الدم (منعكس كوشينغ)؛ الوذمة الدماغية: تورم الخلايا النجمية المرتبط جزئياً بارتفاع مستويات الأمونيا.
• قلبي وعائي: انخفاض ضغط الدم مع انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية، صدمة.
• رئوي: قلاء تنفسي، ضعف امتصاص الأكسجين المحيطي، وذمة رئوية، ARDS.
• هضمي: النزف شائع (الحاجة للوقاية بمثبطات مضخة البروتون)، التهاب البنكرياس (بسبب نقص التروية، الأدوية، العدوى).
• كلوي: نخر أنبوبي حاد، متلازمة الكبدية الكلوية، نقص صوديوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، نقص فوسفات الدم.
• دموي: أهبة نزفية مع نقص الصفيحات، ارتفاع PT/PTT، انخفاض الفيبرينوجين، انخفاض تخليق عوامل التخثر يقابله انخفاض بروتين C/S؛ النزف يعود غالباً لقلة الصفيحات والتخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC).
• عدوى: خاصة مع المكورات العنقودية، العقدية، الجراثيم السالبة، والفطريات (ضعف الوظيفة المناعية، الإجراءات التوغلية)؛ قد تكون الحمى وارتفاع كريات الدم البيضاء غائبة، وأكثر المواقع شيوعاً هي الجهاز التنفسي، البولي، والدم.
• غدد صماء: نقص سكر الدم (انخفاض تخليق الجلوكوز)، حمض استقلابي (ارتفاع اللاكتات)، قصور كظري.

التقييم (Clin Liver Dis 2017;21:769)

• CBC، PT/PTT، LFTs، الكهارل، BUN/Cr، الأمونيا، pH، اللاكتات الشرياني، مستوى الأسيتامينوفين، HIV، الأميليز/الليباز، المصلية الفيروسية (انظر أعلاه) للجميع، مع فحوصات إضافية حسب الاشتباه.
• المصلية لالتهاب الكبد المناعي الذاتي ومستويات IgG، سيرولوبلازمين ونحاس المصل/البول، اختبار حمل.
• دراسات التصوير (الموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن أو التصوير المقطعي للبطن، دراسات دوبلر للأوردة البابية والكبدية).
• خزعة الكبد إذا ظل السبب الكامن غامضاً بعد الاختبارات الأولية.

الإدارة (J Clin Exp Hepatol 2015;5:S104; Am J Gastro 2023;118:1129)

• رعاية العناية المركزة في مركز زراعة الكبد للدعم الديناميكي والتنفسي؛ ترشيح الدم الوريدي المستمر (CVVH) للإصابة الكلوية الحادة.
• التسجيل المبكر لزراعة الكبد في مرضى مختارين (انظر أدناه).
• الوذمة الدماغية: النظر في مراقبة الضغط داخل القحف في حال اعتلال دماغي درجة 3/4؛ إذا ارتفع الضغط داخل القحف → مانيتول 0.5-1.0 ملغ/كغ؛ إذا كانت الأمونيا الشريانية > 150، درجة 3/4 من الاعتلال الدماغي، إصابة كلوية حادة أو على مضيقات للأوعية → محلول ملحي 3% وقائي بهدف صوديوم 145-155 ملي مكافئ/لتر؛ الباربيتورات وانخفاض حرارة الجسم في حال الضغط داخل القحف المقاوم.
• الاعتلال الدماغي: تنبيب لدرجة 3 أو 4؛ اللاكتولوز له فائدة قليلة وقد يكون ضاراً.
• الاعتلال التخثري: فيتامين ك، FFP/صفائح/كريوبريسيبيتات فقط في حال النزف النشط (يزيد من خطر فرط الحمل السائل).
• العدوى: عتبة منخفضة للمضادات الحيوية (واسعة الطيف، مثل فانكومايسين وسيفالوسبورين من الجيل الثالث) إذا اشتباه بالعدوى؛ تغطية مضادة للفطريات في المرضى عاليي الخطورة (TPN، CVVH).
• علاج الأسباب المحددة: NAC للأسيتامينوفين؛ مضادات الفيروسات لـ HBV؛ تبادل البلازما يمكن أن يكون إجراءً مؤقتاً لداء ويلسون؛ أسيكلوفير وريدي لـ HSV؛ بنزيل بنسلين لـ A. phalloides؛ إنهاء الحمل للحمل المرتبط؛ TIPS، مضادات التخثر لمتلازمة بود-كياري. نقص البيانات لاستخدام الستيرويدات في ALF المناعي الذاتي، لكن غالباً ما تعطى (Hepatology 2014;59:612).
• NAC يحسن البقاء على قيد الحياة في ALF غير الناجم عن APAP (Ann Gastro 2021;34:235).

معايير كينغز كوليدج للنظر في زراعة الكبد:

• ALF الناجم عن الأسيتامينوفين: pH شرياني < 7.30 أو اعتلال دماغي درجة III/IV + INR > 6.5 + كرياتينين > 3.4.
• ALF غير الناجم عن الأسيتامينوفين: PT > 100 ثانية أو أي 3 من: العمر < 10 أو > 40 سنة، اليرقان > 7 أيام قبل بدء الاعتلال الدماغي، PT > 50 ثانية أو INR > 3.5، بيليروبين كلي > 18 ملغ/ديسيلتر، مرض غير مواتٍ (التهاب كبد فيروسي، DILI، داء ويلسون، أو مستوى عامل V منخفض).

التشخيص (Ann Intern Med 2016;164:724; World J Gastro 2016;22:1523)

• وفيات ALF غير الناجم عن الأسيتامينوفين ~70%، والوفيات الناجم عن الأسيتامينوفين ~25-30%.
• HBV، ويلسون، AIH، DILI، بود-كياري ~ مرتبطة بتشخيص أسوأ.
• مستوى عامل V < 20% في مرضى < 30 سنة أو < 30% في > 30 سنة مرتبط بتشخيص سيء.

التعريف (Dig Dis 2016;34:374; NEJM 2016;375:767; J Hep 2021;74:1014)

• تليف وعقيدات متجددة تسبب تشويه البنية الوعائية الكبدية مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط البابي.
• غير معوض (Decompensated) = مضاعفة بسبب ارتفاع الضغط البابي مثل: نزف الدوالي، الاستسقاء، أو الاعتلال الدماغي الكبدي.

المسببات

• الكحول، السموم (مثل الزرنيخ).
• مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD)؛ سبب معظم "التشمع الخفي".
• التهاب الكبد الفيروسي: عدوى HBV، HCV، HDV المزمنة.
• التهاب الكبد المناعي الذاتي: إناث، ارتفاع IgG، إيجابية ANA، ASMA، anti-LKM-1، anti-LC1.
• أمراض أيضية: داء ترسب الأصبغة الدموية، داء ويلسون، نقص α-1 أنتيتريبسين، الداء البطني.
• أمراض القناة الصفراوية: التهاب الأقنية الصفراوية الأولي (PBC)، تشمع صفراوي ثانوي (حصوات، أورام، تضيقات، رتق صفراوي)، التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC).
• أمراض وعائية: متلازمة بود-كياري، قصور القلب الأيمن، التهاب التامور التضيقي، متلازمة الانسداد الجيبي.
• الأدوية: أميودارون، ميثوتريكسيت، فيتامين أ، حمض فالبرويك، أيزونيازيد.

المظاهر السريرية

• أعراض غير محددة (فقدان الشهية، إرهاق) أو يرقان، اعتلال دماغي، استسقاء، نزف دوالي.

الفحص السريري

• الكبد: في البداية متضخم، واضح (يسيطر الفص الأيسر)، صلب؛ في النهاية منكمش، عقيدي.
• علامات الفشل الكبدي: اليرقان (البيليروبين > 2.5)، الأورام العنكبوتية وحمامى الراحتين (ارتفاع الإستراديول)، تقلصات دوبويتران، خطوط بيضاء في الأظافر (Muehrcke) وأظافر تيري (Terry)، تضخم الغدد النكفية والدمعية، التثدي، ضمور الخصيتين، الرفرفة الكبدية، الاعتلال الدماغي، التعجر، اعتلال العظام المفصلي الضخامي، انقطاع الإباضة عند النساء.
• علامات فرط ضغط الدم البابي: تضخم الطحال، الاستسقاء، أوردة بطنية سطحية متوسعة (رأس الميدوزا)، نفخة وريدية شرسوفية (Cruveilhier-Baumgarten) (تدفق عبر الوريد السري المعاد استقنائه).

الدراسات المخبرية (JAMA 2023;329:1589)

• LFTs: ارتفاع البيليروبين، ارتفاع PT/INR (ارتباط ضعيف بخطر النزف؛ العامل الثامن طبيعي لأنه لا يُصنع في الكبد)، انخفاض الألبومين، ± ارتفاع الترانساميناز (AST > ALT في المراحل المتأخرة) وارتفاع AΦ (متغير).
• الاختبارات الدموية: فقر الدم (تثبيط النقي، فرط الطحال، عوز الحديد ± الفولات)، نقص العدلات (فرط الطحال)، نقص الصفيحات (فرط الطحال، نقص الثرومبوبويتين، سمية الكحول).
• الكيمياء: نقص الصوديوم (ارتفاع ADH بسبب انخفاض الحجم الشرياني الفعال)؛ انخفاض الحديد/TIBC، ارتفاع الفيريتين (متحرر من الخلايا الكبدية).
• مؤشرات مخبرية تنبئية للتشمع: نسبة AST/صفائح > 2؛ مؤشر لوك؛ درجة بوناتشيني (JAMA 2012;307:832).
• مؤشرات غير مباشرة للتليف: FibroTest/FibroSURE، Hepascore (جيدة لتحديد التليف الكبير F2-F4)، مؤشر FIB-4 (NAFLD، HCV)، درجة تليف NAFLD، APRI (HCV)، التصوير غير الجائر (مثل التصوير المرن بالموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي).

التقييم (Am J Gastro 2017;112:18; Lancet 2021;398:1359)

• الموجات فوق الصوتية للبطن مع دوبلر: حجم الكبد ونسيجه، استبعاد HCC، الاستسقاء، فحص سالكية الأوعية.
• تحديد المسبب: المصلية الفيروسية (HBsAg، anti-HBs، anti-HCV)، دراسات التهاب الكبد المناعي الذاتي (IgG، ANA، ASMA)، دراسات الحديد والنحاس، α-1 أنتيتريبسين، AMA، IgA TTG Ab.
• تقييم التليف: المؤشرات الحيوية (FibroSURE = لوحة من 5 مؤشرات تم التحقق من صحتها في HCV، الدرجة المرتفعة تنبئ بالتليف)؛ التصوير المرن (قائم على الموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي؛ قياس صلابة الكبد).
• خزعة الكبد (المعيار الذهبي): عن طريق الجلد أو عبر الوداجي (النظر في حال وجود استسقاء أو اعتلال تخثري)، تُستخدم لتأكيد وجود التشمع والمسبب، وليست ضرورية دائماً.

التشخيص (www.mdcalc.com/child-pugh-score-cirrhosis-mortality)

• درجة Child-Turcotte-Pugh المعدلة (CPS): تعتمد على الاستسقاء، الاعتلال الدماغي، والفحوص المخبرية (البيليروبين، الألبومين، INR؛ انظر الملحق). CPS A (5-6 نقاط): بقاء سنة واحدة 100%، B (7-9): 80%؛ C (10-15): 45%.
• MELD-Na أو 3.0 (نموذج مرض الكبد في مرحلته النهائية؛ Gastro 2021;161:1887): يُستخدم لتصنيف قائمة زراعة الكبد والتنبؤ بالبقاء لمدة 3 أشهر في التشمع وبعض أشكال أمراض الكبد الحادة. يعتمد على الجنس، ألبومين المصل، الكرياتينين، INR، البيليروبين الكلي، الصوديوم. الآلة الحاسبة: https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/meld-calculator/. إذا كان MELD < 21، تشمل المؤشرات الإضافية للوفيات الاستسقاء المقاوم، ارتفاع HVPG وانخفاض جودة الحياة.

الاستسقاء (انظر "الاستسقاء" للتقييم التشخيصي؛ Dig Dis 2017;35:402; Hepatology 2021;74:1014)

• بسبب فرط ضغط الدم البابي (يعرف بتدرج الضغط الوريدي الكبدي (HVPG) > 5 مم زئبق).
• يتطور في 60% خلال 10 سنوات؛ غالباً أول حدث لا تعويضي.
• العلاج:
• تقليل تناول الصوديوم (1-2 غ/يوم)؛ تقييد تناول الماء الحر إذا كان الصوديوم < 125.
• مدرات البول: هدف إدرار البول < 1 لتر/يوم. استخدام سبيرونولاكتون ± فوروسيميد بنسبة 5:2 (زيادة الجرعة حسب التحمل)؛ نسبة صوديوم البوتاسيوم في البول > 1 تعني فعالية إطراح الصوديوم إذا كان المريض ملتزماً بنظام غذائي منخفض الصوديوم. تجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية/مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في التشمع لأنها تتداخل مع عمل مدرات البول.
• تسريب الألبومين طويل الأمد يقلل الوفيات (Lancet 2018;391:2417)، لكنه غير معتمد على نطاق واسع.
• الاستسقاء المقاوم: يُرى في 5-10% من المرضى؛ البقاء لمدة سنتين 25%. يُعرّف بأنه مقاوم لمدرات البول إذا كان على نظام غذائي 2 غ صوديوم مع فقدان وزن ضئيل على الجرعة القصوى من مدرات البول، أو مضاعفات ناجمة عن مدرات البول (إصابة كلوية حادة، صوديوم < 125، ارتفاع البوتاسيوم، اعتلال دماغي).
• أدلة متضاربة حول إيقاف حاصرات بيتا (Hep 2016;63:1968; J Hepatol 2016;64:574). إيقافها إذا كان ضغط الدم الانقباضي < 90 أو MAP ≤ 82 مم زئبق، صوديوم المصل < 120، إصابة كلوية حادة، HRS، SBP، إنتان، التهاب كبد كحولي شديد، أو متابعة ضعيفة. إذا كان محدوداً بانخفاض ضغط الدم، يمكن إضافة ميدودرين.
• بزل الحجم الكبير (LVP؛ إزالة > 5 لترات من السوائل): إعطاء 6-8 غ ألبومين لكل لتر من السوائل المزالة (فوق 5 لترات) كتعويض غرواني يرتبط بانخفاض خطر خلل الدورة الدموية بعد البزل وربما انخفاض الوفيات (Hep 2012;55:1172). تجنب LVP في حال وجود SBP لأنه يزيد من خطر إصابة الكلى الحادة.
• تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عن طريق الوريد الوداجي (TIPS) (Gastro 2017;152:157): يقلل الاستسقاء في 75%؛ يزيد من تصفية الكرياتينين، يزيد من الاعتلال الدماغي، ولا يزال الجدل حول فائدة البقاء مقارنة بـ LVP. موانع: اعتلال دماغي درجة II، قصور القلب الاحتقاني أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي، عدوى نشطة أو انسداد صفراوي. المضاعفات: نزف، ناسور؛ خثار الدعامة (سالكة سنة واحدة مع الدعامات المغطاة ~80%)؛ عدوى ("التهاب البطانة")؛ اعتلال دماغي جديد أو متزايد في 20-30% (Am J Gastro 2016;111:523)، انحلال الدم. النظر في زراعة الكبد في حال فشل ما سبق.
• الاستسقاء الصدري الكبدي (Hepatic hydrothorax): ثانوي لعيب حجابي؛ غالباً أحادي الجانب، أيمن > أيسر، ± استسقاء. العلاج: تجنب أنبوب الصدر (يزيد المضاعفات)؛ العلاج مثل الاستسقاء (TIPS في الحالات المقاومة). القسطرة الجنبية دائمة المكوث خيار محتمل في الحالات المقاومة للتلطيف (Chest 2019;155:307).

التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP؛ انظر "الاستسقاء"؛ Hepatology 2021;74:1014)

• معدل وفيات مرتفع؛ تشمل عوامل الخطر بروتين السائل الاستسقائي < 1 غ/ديسيلتر، تاريخ SBP، نزف هضمي حالي.
• يمكن أن يظهر باعتلال دماغي، ألم بطني، حمى، لكن غالباً (25%) بدون أعراض؛ إجراء بزل تشخيصي في جميع مرضى التشمع والاستسقاء في المستشفى.
• الميكروبيولوجيا: عادةً، جراثيم سلبية الغرام وحيدة الجراثيم (E. coli، Klebsiella) > جراثيم موجبة الغرام (S. pneumoniae، Enterococcus).
• العلاج: سيفالوسبورين من الجيل الثالث هو الخط الأول؛ النظر في بيبيراسيلين/تازوباكتام أو ميروبينيم في حال ارتفاع خطر الجراثيم المقاومة للأدوية المتعددة (MDRO)؛ فانكومايسين في حال وجود MRSA سابق. الألبومين الوريدي 1.5 غ/كغ عند التشخيص و 1 غ/كغ في اليوم الثالث → يحسن البقاء في حال وجود خلل كلوي أو لا تعويض كبدي (NEJM 1999;341:403; Hepatology 2021;74:1014).
• في حال عدم التحسن السريري، إعادة البزل عند 48 ساعة. يُتوقع انخفاض بنسبة 25% في العدلات المتعادلة (PMNs) إذا كان العلاج فعالاً.
• الوقاية غير المحددة في حال: (1) تاريخ SBP أو (2) بروتين السائل الاستسقائي < 1.5 بالإضافة إلى: صوديوم ≤ 130 أو كرياتينين ≥ 1.2 أو BUN ≥ 25 أو [CPS ≥ 9 + بيليروبين ≥ 3] → سيبروفلوكساسين 500 ملغ يومياً أو باكتريم DS يومياً. الوقاية قصيرة الأمد: سيفوتاكسيم 1 غ وريدي × 5 أيام في حال نزف هضمي (التحول إلى سيبروفلوكساسين 500 ملغ مرتين يومياً/باكتريم DS مرتين يومياً عند بدء الأكل).

دوالي المريء والمعدة ± نزف هضمي علوي (انظر أيضاً "GIB"؛ Hepatology 2024;79:1180)

• وجود الدوالي يرتبط بشدة مرض الكبد (40% من مرضى Child A → 85% من Child C).
• حجم الدوالي الكبير، Child B/C، وعلامات الخطوط الحمراء (red wale marks) مرتبطة بزيادة خطر النزف.
• الوقاية الأولية من النزف الهضمي العلوي: الفحص عند التشخيص بالتنظير EGD؛ أفضل البيانات للمرضى الذين لديهم دوالي متوسطة إلى كبيرة.
• حاصرات بيتا غير الانتقائية (Ann Gastro 2019;32:287): تقلل خطر النزف بحوالي 50% وتقلل الوفيات في حال وجود دوالي متوسطة-كبيرة. يُفضل كارفيديلول على نادولول أو بروبرانولول لأنه يخفض MAP و HVPG أكثر؛ يؤخر تقدم الدوالي (Gut 2017;66:1838). تعديل الجرعة إلى أقصى جرعة يمكن تحملها؛ لا حاجة لـ EGD لتوثيق التحسن. يجب الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي ≥ 90 مم زئبق.
• ربط الدوالي بالمنظار (EVL): متفوق على حاصرات بيتا في تقليل خطر النزف الأول ولكن لا فرق في الوفيات (Ann Hep 2012;11:369)؛ خطر مضاعفات خطيرة (انثقاب المريء، تقرحات). إعادة كل 1-4 أسابيع حتى تختفي الدوالي، مع متابعة EGD بعد 3 أشهر ثم كل 6-12 شهراً.
• حاصرات بيتا مقابل EVL: الاختيار يعتمد على تفضيل المريض/الطبيب؛ حاصرات بيتا غالباً هي الخط الأول للدوالي الصغيرة؛ الدوالي الأكبر قد تستفيد أكثر من EVL؛ لا يُوصى حالياً بالدمج للوقاية الأولية.
• الوقاية الثانوية: لجميع المرضى بعد النزف الأول، نظراً لخطر ~50% لإعادة النزف و ~30% وفيات. حاصرات بيتا + EVL > أي منهما بمفرده؛ TIPS في الحالات المقاومة، أو النظر فيه في Child B/C خلال 72 ساعة من دخول المستشفى لنزف الدوالي (يقلل إعادة النزف، يزيد الاعتلال الدماغي، لا يغير الوفيات) (Hepatology 2017;65:310).

الاعتلال الدماغي الكبدي (HE) (NEJM 2016;375:1660; Hepatology 2014;60:715)

• الفيزيولوجيا المرضية: فشل الكبد في إزالة سمية الأمونيا + مواد أخرى (مثل ADMA) التي تسبب وذمة دماغية، انخفاض استهلاك الأكسجين، زيادة أنواع الأكسجين التفاعلية → خلل وظائف الدماغ.
• العوامل المسببة: النزف، العدوى، عدم الالتزام بالعلاج الدوائي، نقص البوتاسيوم، نقص الصوديوم، الجفاف، نقص الأكسجة، تحويلة بابية جهازية (مثل TIPS)، الأدوية (مثل المهدئات)، إصابة حادة للكبد (مثل خثار الوريد البابي).
• المراحل: انظر "الفشل الكبدي الحاد".
• التشخيص: مستويات الأمونيا في المصل لها حساسية ضعيفة للتشخيص ومراقبة العلاج؛ يبقى تشخيصاً سريرياً.
• العلاج: تحديد/تصحيح العوامل المسببة؛ اللاكتولوز (تحميض القولون: NH3 → NH4+) بهدف 2-4 حركات أمعاء/يوم (PEG فعال أيضاً؛ JAMA IM 2014;174:1727). إضافة ريفاكسيمين 550 ملغ مرتين يومياً (يقلل بكتيريا الأمعاء → إنتاج NH3) في الحالات المقاومة، بعد الانتكاس الثاني على اللاكتولوز، أو بعد TIPS (Annals 2021;174:633). نادراً، الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة فموياً، L-أورنيثين-L-أسبارتات فموياً، والبروبيوتيك. الحفاظ على البوتاسيوم > 4، وتجنب القلاء قدر الإمكان.

المتلازمة الكبدية الكلوية (HRS) (Hepatology 2021;74:1014; Gastro 2024;166:202)

• انخفاض تدفق الدم الكلوي بسبب تضيق الأوعية الكلوية من الجهاز الودي، نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS)، والفازوبريسين.
• المعايير:
• 1. تشمع مع استسقاء.
• 2. إصابة كلوية حادة (ارتفاع الكرياتينين في المصل ≥ 0.3 ملغ/ديسيلتر خلال 48 ساعة أو ≥ 50% من الكرياتينين الأساسي؛ Gut 2015;64:531).
• 3. عدم تحسن الكرياتينين بعد إيقاف مدر البول وتوسيع الحجم (1 غ/كغ/يوم من الألبومين × يومين).
• 4. عدم وجود صدمة (آزوتيميا قبل كلوية/نخر أنبوبي حاد).
• 5. عدم وجود أدوية سامة للكلى.
• 6. عدم وجود مرض كلوي جوهري.
• HRS-AKI: يتطور في < أسبوعين؛ يحدث عادةً في فشل كبدي شديد، غالباً بعد حدث مسبب (انظر لاحقاً)؛ متوسط البقاء أسبوعين.
• HRS-CKD: أكثر تدرجاً، متوسط البقاء 6 أشهر؛ فشل كبدي أقل من HRS-AKI.
• العوامل المسببة: نزف هضمي، إدرار البول المفرط، العدوى، بزل متسلسل، الأدوية (أمينوغليكوزيدات، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية).
• العلاج:
• في الحالات الحرجة → تيرليبريسين (أو مضيقات الأوعية الأخرى [مثل نورإبينفرين أو فازوبريسين]) + ألبومين (NEJM 2021;384:818) لرفع MAP 10 مم زئبق.
• في الحالات غير الحرجة → أوكتريوتيد (100-200 ميكروغرام تحت الجلد 3 مرات يومياً) + ميدودرين (بحد أقصى 15 ملغ فموياً 3 مرات يومياً) + 1 غ/كغ (بحد أقصى 100 غ) ألبومين في يوم العرض → 20-60 غ ألبومين يومياً لرفع MAP.
• قد يحتاج المريض للغسيل الكلوي أو TIPS كجسر لزراعة الكبد.

سرطان الخلايا الكبدية (HCC؛ انظر في قسم الأورام الدموية) (Nat Rev 2021;7:6)

• يزداد الخطر مع أي نوع من التشمع (السبب الرئيسي للوفاة في التشمع، 1-6%/سنة) ولكن بشكل خاص مع الفيروسي (HBV/HCV - 3-8%/سنة)، الكحول المصاحب، MASH المرتبط بالسمنة، HFE، السكري، أو التبغ.
• السريريات: بدون أعراض مقابل لا تعويض كبدي (مثل الاستسقاء، HE)، خثار الوريد البابي مع خثرة ورمية.
• التشخيص: فحص مرضى التشمع كل 6 أشهر بالموجات فوق الصوتية ± AFP؛ البديل هو التصوير المقطعي ثنائي الطور أو الرنين المغناطيسي.
• العلاج: انظر "HCC" في قسم الأورام الدموية.

مضاعفات أخرى

• المتلازمة الكبدية الرئوية (HPS) (Dig Dis Sci 2015;60:1914; Hepatology 2021;74:1014): خلل في تبادل الغازات (فجوة A-a ≥ 15 أو PaO2 < 80) ناتج عن توسعات وعائية رئوية داخل الرئة تؤدي إلى تحويل دموي داخل الرئة (يتحسن بالأكسجين). العلامات: ضيق التنفس ونقص الأكسجة عند الجلوس (plathypnea-orthodeoxia)، التعجر، الأورام العنكبوتية. التشخيص بتخطيط صدى القلب بالتباين يظهر تحويلاً شريانياً وريدياً "متأخراً" (ظهور التباين في الأذين الأيسر بعد 3-6 دورات من الأذين الأيمن). مسح التروية الرئوية بـ 99mTc-MAA هو بديل أقل حساسية. العلاج: الأكسجين؛ احتمالية الانصمام في حال وجود وعاء كبير على التصوير المقطعي، TIPS؛ زراعة الكبد هي العلاج الوحيد النهائي.
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي البابي (POPH) (Expert Rev Gastro Hepatol 2015;9:983): ارتفاع ضغط الدم الرئوي في مريض يعاني من فرط ضغط الدم البابي بدون سبب آخر. مرض الكبد في مرحلته النهائية → زيادة الإندوثيلين → تضيق الأوعية الرئوية. العلاج بنفس علاجات ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني مجهول السبب، بما في ذلك نظائر البروستاسيكلين، ومضادات مستقبلات الإندوثيلين، وسيلدينافيل؛ زراعة الكبد غالباً ما تكون علاجية.
• الفشل الكبدي الحاد على المزمن: لا تعويض ناتج عن عامل مسبب (مثل العدوى، الكحول).
• اعتلال عضلة القلب التشمّعي: زيادة الاستجابة المؤثرة في التقلص العضلي والتسارع، ضعف الوظيفة الانقباضية والانبساطية، إطالة QT، فرط الديناميكية الدموية، النتاج القلبي المرتفع؛ ارتفاع التروبونين و BNP.
• العدوى: ما لم يكن مثبطاً للمناعة، التطعيم ضد HAV، HBV، PCV13، PPSV23، كوفيد-19؛ الإنفلونزا سنوياً. يحدث التهاب النسيج الخلوي في ~20% من مرضى التشمع في المستشفى، غالباً في البطن أو الأطراف السفلية المرتبطة بالوذمة.
• الغدد الصماء: السكري (15-30%)، زيادة تواتر القصور الكظري (Dig Dis Sci 2017;62:1067).
• الاعتلال التخثري: عيوب متوازنة مع انخفاض تخليق عوامل التخثر، فرط انحلال الفبرين، نقص الصفيحات المتوازن مع انخفاض تخليق عوامل مضادة للتخثر (بروتين C/S)، نقص عوامل تحلل الفبرين، ارتفاع مستويات عامل فون ويلبراند. لا دعم لاستخدام FFP أو الصفائح أو الكريوبريسيبيتات الروتيني إلا في حال DIC.
• التغذية: مراقبة واستكمال الفيتامينات الذائبة في الدهون، الزنك، فحص سوء التغذية، الهزال، والوهن؛ ضمان تناول البروتين 1.2-1.5 غ/كغ/يوم (Hepatology 2021;74:1611).
• الأدوية: تحديد الأسيتامينوفين ≤ 2 غ/يوم؛ تجنب الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛ الأمينوغليكوزيدات موانع.

زراعة الكبد (NEJM 2022;389:1888)

• البدء بالتقييم عندما يكون MELD ≥ 15. تُضاف نقاط استثنائية في حال HCC، HPS، وأخرى (مثل سرطان الأقنية الصفراوية، التليف الكيسي، الداء النشواني TTR).
• المؤشرات: اعتلال دماغي متكرر/شديد، استسقاء مقاوم، نزف دوالي متكرر، HRS، HPS، PPH، HCC (إذا لم تكن آفة واحدة > 5 سم أو ≤ 3 آفات أكبرها ≤ 3 سم)، ALF.
• الموانع: دعم اجتماعي غير كافٍ، تعاطي مواد فعال (بعض الاستثناءات)، إنتان، أمراض قلبية رئوية متقدمة، سرطان خارج الكبد، سرطان الأقنية الصفراوية، ورم وعائي دموي، عدم الامتثال المستمر، الإيدز، ALF مع ارتفاع مستدام للضغط داخل القحف > 50 مم زئبق أو ضغط التروية الدماغية < 40 مم زئبق.
• البقاء: سنة واحدة تصل إلى 90%، 5 سنوات تصل إلى 80%؛ أمراض الكبد المناعية الذاتية، مثل AIH/PBC/PSC قد تتكرر في 10-30% (أو أكثر) من الطعوم.

مسببات أخرى للتشمع

داء ترسب الأصبغة الدموية ومتلازمات فرط الحديد (NEJM 2022;387:2159)

• اضطراب مفرط في استشعار الحديد أو نقله يؤدي إلى ترسب الحديد في الأنسجة.
• طفرات HFE (85% من الحالات): غالباً متماثلة الزيجوت C282Y. (~0.5% من سكان شمال أوروبا)، نادراً C282Y/H63D مركب غير متماثل. متماثلة الزيجوت C282Y: 28% من الذكور و 1% من الإناث يصابون بفرط الحديد؛ الأعراض تتأخر في الإناث بسبب الحيض الذي يقلل من حمل الحديد. C282Y/H63D: فقط 1.5% يظهرون فرط حديد.
• طفرات غير HFE: هيموجوفيلين، هيبسيدين، مستقبل الترانسفيرين 2، وفيروبورتين.
• أسباب ثانوية لفرط الحديد: فقر الدم الناجم عن فرط الحديد (مثل الثلاسيميا الكبرى، فقر الدم الحديدي الأرومي، فقر الدم اللاتنسجي)، فرط الحديد بالحقن (نقل خلايا الدم الحمراء، غسيل الكلى طويل الأمد)، مرض الكبد المزمن (بسبب الكحول، HBV، HCV، MASH، إلخ)، فرط الحديد الغذائي.
• الأعراض: إرهاق وآلام المفاصل، فقدان الرغبة الجنسية لدى الذكور. في المرض المتقدم (نادر): جلد برونزي (الميلانين + الحديد)، قصور الغدد التناسلية (خاصة في البداية اليافعة)، السكري، اعتلال المفاصل (السلاميات السنعية السلامية)، قصور القلب الاحتقاني، العدوى (زيادة خطر Vibrio، Listeria، Yersinia)، التشمع (يزداد الخطر مع مرض الكبد الدهني/الكحول؛ 15% خطر HCC). يرتبط المرض أيضاً بـ ALS (متماثلات الزيجوت H63D) والبورفيريا.
• التشخيص: تشبع الحديد > 45% (الحديد/TIBC × 100%)؛ ارتفاع الفيريتين (بروتين المرحلة الحادة، لذا نوعية ضعيفة؛ غالباً طبيعي عند الشباب). في حال ارتفاع تشبع الحديد → فحص HFE لتأكيد التشخيص، التصوير بالرنين المغناطيسي (كبد أسود). إذا كان HFE إيجابياً والفيريتين > 1000 نانوغرام/مل أو ارتفاع LFTs → خزعة الكبد لمؤشر الحديد الكمي وتقييم التليف.
• العلاج: الفصد (250 مل = وحدة واحدة، ~250 ملغ من الحديد) أسبوعياً حتى يصبح تشبع الحديد < 50% والفيريتين 50-100 ميكروغرام/لتر، ثم كل 3-4 أشهر؛ مثبطات مضخة البروتون تقلل امتصاص الحديد المعوي وقد تقلل الحاجة للفصد؛ تجنب فيتامين ج والمأكولات البحرية غير المطبوخة؛ ديفيروكسامين إذا كان الفصد موانعاً؛ الاستشارة الوراثية.

داء ويلسون (NEJM 2023;389:922)

• اضطراب وراثي متنحي في نقل النحاس (طفرة في ATP7B) → فرط حمل النحاس.
• الوبائيات: 1 من كل ~30000، وعمر الظهور يتراوح عموماً من 3 إلى 55 سنة.
• خارج الكبد: أعراض عصبية/نفسية، باركنسونية، اضطرابات حركية (المرض الكبدي العدسي)، حلقات كايزر-فلايشر (موجودة في 99% من المصابين بأعراض عصبية، ولكن في < 50% بدونها)، فقر دم انحلالي إيجابي لكومبس، كلوي.
• التشخيص: ارتفاع النحاس في البول لمدة 24 ساعة، انخفاض سيرولوبلازمين المصل (حساسية 90%)، خزعة الكبد بمحتوى نحاسي، الفحص الجيني لجين ATP7B مفيد في حال عدم وضوح التشخيص. في الفشل الكبدي الحاد، نسبة AΦ/البيليروبين < 4 + AST/ALT > 2.2 أفضل حساسية ونوعية من نحاس البول أو السيرولوبلازمين (Hepatology 2008;4:1167).
• العلاج: الاستخلاب بـ D-بنسيلامين (تكملة بفيتامين B6 لأن D-بنسيلامين يعطله)؛ البديل هو تريتين (سمية أقل وفعالية مماثلة، لكنه مكلف). الزنك: يقلل من نقل النحاس المعوي ويمكن أن يساعد في تأخير المرض؛ الأفضل استخدامه بالتزامن مع الاستخلاب (إعطاؤه بعد 5 ساعات من أدوية الاستخلاب). تجنب الأطعمة الغنية بالنحاس. زراعة الكبد في حال ALF أو عدم الاستجابة للعلاج. قيد الدراسة: بيس-كولين تيتراثيومولبيدات قد يقلل من التدهور العصبي مقارنة بالتريتين.

نقص α-1 أنتيتريبسين (α1-AT) (J Hepatol 2016;65:413; NEJM 2020;382:1443)

• خلل في α1-AT → بلمرة في الكبد (تشمع) ونشاط بروتياز غير ممنوع في الرئة (انتفاخ رئوي). يصيب 1/3000 من أصل أوروبي. مظاهر متنوعة: التهاب كبد وليدي؛ يرقان ركودي عند الأطفال؛ ارتفاع AST/ALT أو تشمع عند الأطفال/البالغين.
• مرض خارج الكبد: انتفاخ رئوي فصيصي، التهاب السبلة الشحمية الناخر، التهاب الأوعية ANCA.
• التشخيص: مستوى α1-AT في المصل (بروتين المرحلة الحادة) مع مستوى CRP (للتأكد من عدم ارتفاعه بسبب الالتهاب)؛ المعيار الذهبي هو التنميط الظاهر لمثبط البروتياز (Pi). الأليلات الأكثر ارتباطاً بمرض الكبد: Z (63% من البالغين ZZ لديهم مرض كبدي مزمن وقد يكون التليف الكبدي موجوداً في 35% من الأفراد ZZ دون مرض كبدي ظاهر) ونادراً متغايرات الزيجوت SZ وأولئك الذين لديهم M-Malton (J Hepatol 2018;69:1357). خزعة الكبد: أجسام انشائية إيجابية لـ PAS في السيتوبلازم.
• العلاج: تجنب الكحول، الحفاظ على مؤشر كتلة جسم طبيعي؛ زراعة الكبد في الحالات الشديدة؛ مضادات AAT قيد الدراسة (NEJM 2022;387:514).

التهاب الأقنية الصفراوية الأولي (PBC) (Lancet 2024;404:1053)

• تدمير مناعي ذاتي للقنوات الصفراوية داخل الكبد.
• الوبائيات: إناث > 40-60 سنة؛ مرتبط بمتلازمة شوغرن (50%)، ظاهرة رينود، تصلب الجلد، الداء البطني وأمراض الدرقية؛ قد تنجم عن عدوى أو سموم؛ مرتبط بأحاديات الصبغي X، متغيرات في جينات IL-12α و IL-12R.
• الأعراض: إرهاق/اضطراب النوم، حكة، يرقان، 50% بدون أعراض مع فقط اختلالات في LFTs.
• التشخيص التفريقي: PSC، AIH، الساركويد الكبدي، الأدوية، نقص الأقنية مجهول السبب لدى البالغين، تضيق/سرطان القناة الصفراوية.
• التشخيص: ارتفاع AΦ والبيليروبين، ارتفاع IgM، ارتفاع الكوليسترول (HDL-C بشكل رئيسي)، وجود AMA في 95%. إذا كان AMA إيجابياً، لا حاجة لخزعة الكبد بسبب الحساسية والنوعية العالية. 0.5% من عامة السكان لديهم AMA إيجابي و LFTs طبيعية → 10% يصابون بـ PBC عند 6 سنوات. إذا كان AMA سلبياً، خزعة الكبد (المرضى غالباً لديهم ANA، جسم مضاد للعضلات الملساء؛ نفس تشخيص AMA الإيجابي).
• العلاج:
• حمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA) (13-15 ملغ/كغ مرتين يومياً)، المراقبة لمدة 3-6 أشهر → ~25% استجابة كاملة، يزيد البقاء ويقلل التغيرات النسيجية والمضاعفات (الدوالي).
• استجابة كيميائية حيوية تتنبأ بالنتيجة السريرية.
• ناهضات PPAR (إيلافبرون α & δ أو سيلاديلبار δ) تستخدم مع UDCA أو كعلاج وحيد في حال عدم تحمل UDCA أو عدم وجود تغيير مع UDCA بعد سنة واحدة. لا يمكن استخدامها في التشمع اللا تعويضي. تقلل AΦ. اضطراب هضمي مع إيلافبرون (NEJM 2024;390:783 & 795).
• حمض أوبيتيكوليك (ناهض FXR) بدأ يفقد شعبيته؛ يزيد الحكة.
• بيزافيبرات (فينوفيبرات مشابه؟) عامل خط ثانٍ مع UDCA في حال استجابة غير كافية.
• الحكة: كوليستيرامين (إعطاؤه 2-4 ساعات بعد UDCA)؛ في حال المقاومة: نالتريكسون، ريفامبين، بريدنيزون قصير.
• مرض الكبد في مرحلته النهائية (ESLD): زراعة الكبد؛ ~20% تتكرر لكن لا تؤثر على البقاء طويل الأمد.

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC) (NEJM 2016;375:1161; Clin Liver Dis 2020;15:125)

• التهاب منتشر للقنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد يؤدي إلى تليف وتضيق في الجهاز الصفراوي. مرتبط بـ HLA-B8 و -DR3 أو -DR4، وجود متكرر لأجسام مضادة ذاتية.
• الوبائيات: ذكور > إناث (20-50 سنة) ~70% من مرضى PSC لديهم IBD (عادة UC)؛ 1-4% من مرضى UC لديهم PSC. عوامل التشخيص الإيجابية: الذكور، غياب IBD، PSC صغير القناة (Gastro 2017;152:1829).
• الأعراض: إرهاق، حكة، يرقان، حمى، ألم في الربع العلوي الأيمن، IBD؛ 50% من المرضى بدون أعراض.
• التشخيص التفريقي: انسداد خارج الكبد، PBC، تداخل مع AIH، التهاب الأقنية الصفراوية المناعي الذاتي IgG4، إلخ.
• التشخيص: تصوير الأقنية الصفراوية (MRCP ± ERCP) → تضيقات متعددة على شكل خرزات؛ استبعاد السبب الثانوي؛ قد يفوت التشخيص إذا كان محصوراً في القنوات داخل الكبد الصغيرة ("PSC صغير القناة").
• خزعة الكبد في حال عدم الوضوح: تليف "قشر البصل" حول القنوات الصفراوية + بعض النتائج المشابهة لـ PBC.
• العلاج: رعاية داعمة، فيتامينات ذائبة في الدهون؛ لا توجد أدوية حسنت البقاء. UDCA قد يقلل AΦ ويحسن الأعراض، لكن من غير الواضح إذا كان مفيداً. في حال وجود تضيق سائد → توسيع بالمنظار، دعامات، أو استئصال جراحي.
• سرطان الأقنية الصفراوية: خطر مدى الحياة 15%؛ مراقبة سنوية بـ MRCP أو الموجات فوق الصوتية و CA19-9.
• زراعة الكبد: ~30% تتكرر، لكن في حال وجود UC، قد يقلل استئصال القولون من التكرار.

خثار الوريد البابي (PVT) (Gastro 2025;168:396)

• التعريف: خثار الوريد البابي غالباً مع امتداد إلى الوريد المساريقي/الطحالي.
• المسببات: شائع بسبب التشمع أو حالة فرط تخثر (السرطان، العدوى، حبوب منع الحمل الفموية، أمراض الكولاجين الوعائية، داء بهجت، IBD، الجراحة، الرض، الحمل).
• المظاهر السريرية:
• الحاد: ألم بطني، انتفاخ، حمى، لا تعويض كبدي، أو بدون أعراض كاكتشاف عرضي على الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي. إذا كان الوريد المساريقي متورطاً، قد يظهر باحتشاء معوي. في حال الحمى، النظر في التهاب الوريد الصديدي.
• المزمن: بدون أعراض/اكتشاف عرضي؛ قد يظهر بعلامات وأعراض فرط ضغط الدم البابي → تقيؤ دموي بسبب نزف الدوالي، تضخم الطحال، اعتلال دماغي؛ الاستسقاء غير شائع ما لم يكن هناك تشمع.
• التشخيص: LFTs عادةً طبيعية؛ البدء بالموجات فوق الصوتية مع الدوبلر، التأكيد بالتصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي (مع وبدون تباين)، تصوير الأوعية؛ النظر في فحص فرط التخثر في حال عدم وجود سبب واضح. "الكهف البابي": شبكة من الضمانات البابية الكبدية في PVT المزمنة - يمكن أن تسبب نادراً انسداداً صفراوياً = اعتلال الأقنية الصفراوية البابي.
• العلاج:
• الحاد: في حال غير تشمعي، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) → الوارفارين أو مضاد التخثر الفموي المباشر (DOAC) لمدة 6 أشهر، أو إلى أجل غير مسمى إذا كان السبب لا رجعة فيه. في حال تشمعي، يوصى بمضادات التخثر (LMWH أو الهيبارين غير المجزأ UFH) لـ PVT الرئيسي الحاد الكامل أو امتداد PVT إلى الأوردة المساريقية. يجب موازنة خطر النزف. فحص الدوالي عالية الخطورة قبل العلاج.
• المزمن: مضادات التخثر في حال غير تشمعي أو حالة فرط تخثر. في حال تشمعي، النظر في زراعة الكبد في حال الأعراض أو التقدم. في جميع الحالات، فحص الدوالي؛ في حال وجودها، الوقاية من نزف الدوالي بحاصرات بيتا غير الانتقائية قبل مضادات التخثر.

خثار الوريد الطحالي

يمكن أن يحدث بسبب التهاب موضعي (مثل البنكرياس). إذا ظهر بنزف دوالي معدية → استئصال الطحال.

متلازمة بود-كياري (NEJM 2023;388:1307)

• انسداد التدفق الخارجي للكبد بسبب انسداد الوريد/الأوردة الكبدية أو الوريد الأجوف السفلي → احتقان جيبي وارتفاع ضغط الدم البابي. يمكن أن يكون أولياً (مثل الخثار) أو ثانوياً (مثل الانضغاط خارج الوعاء).
• المسببات: ~50% بسبب اضطرابات تكاثر نقيي مرتبطة بطفرات JAK2 (كثرة الحمر الحقيقية، إلخ)، حالات فرط التخثر (جهازية، حبوب منع الحمل الفموية، الحمل)، غزو ورمي (HCC، الكلى، الكظر)، الرض، مجهول السبب.
• الأعراض: تضخم الكبد، ألم في الربع العلوي الأيمن، استسقاء، ضمانات وريدية متوسعة، فشل كبدي حاد.
• التشخيص: ± ارتفاع AST، ALT، و AΦ؛ الموجات فوق الصوتية الدوبلر للأوردة الكبدية (حساسية ونوعية 85%)؛ التصوير المقطعي (مع وبدون تباين) أو التصوير بالرنين المغناطيسي/تصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي → انسداد الوريد أو تضخم الفص المذنب (تصريف وريدي منفصل)؛ تصوير الأوردة الكبدية هو المعيار الذهبي بنمط "شبكة العنكبوت" ± تقييم الضغط الوريدي؛ الخزعة فقط في حال عدم الوضوح.
• العلاج: علاج الحالة الأساسية، مضادات التخثر (LMWH → الوارفارين)؛ النظر في انحلال الخثرة في الحالات الحادة؛ رأب الأوعية والدعامات في حال التضيق القصير؛ النظر في TIPS أو DIPS (تحويلة بابية جهازية داخل الكبد موجهة بالموجات فوق الصوتية) (إذا فشلت الطرق الأخرى في علاج أعراض فرط ضغط الدم البابي)؛ زراعة الكبد في حال ALF أو فشل الخيارات الأخرى.

متلازمة الانسداد الجيبي (SOS) (Bone Marrow Transplant 2020;55:485)

• انسداد الوريدات والجيوب الكبدية (سابقاً مرض انسداد الوريدات) بسبب إصابة سامة.
• المسببات: بعد زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم (15%)، العلاج الكيميائي (سيكلوفوسفاميد، سيتارابين)، العلاج الإشعاعي، شاي الأدغال.
• المظاهر السريرية: تضخم كبد مؤلم، ألم في الربع العلوي الأيمن، استسقاء، زيادة الوزن، ارتفاع البيليروبين.
• التشخيص: الموجات فوق الصوتية مع انعكاس التدفق البابي؛ التشخيص سريري (زيادة الوزن المبكرة، نقص الصفيحات المقاوم لنقل الدم، ارتفاع البيليروبين، تاريخ السموم الحديثة)؛ إذا لزم الأمر، خزعة الكبد أو HVPG (> 10 مم زئبق).
• العلاج: داعم، مدرات البول؛ في الحالات الشديدة → ديفيبروتيد المبكر يزيد البقاء، لكن له آثار جانبية ومكلف.
• الوقاية: ديفيبروتيد؛ حمض أورسوديوكسيكوليك لمجموعات HSCT عالية الخطورة؛ زيادة استخدام الهيبارين منخفض الجرعة.

الفيزيولوجيا المرضية (Hepatology 2021;74:1014)

• فرط ضغط الدم البابي → أكسيد النيتريك والبروستاغلاندين → توسع الأوعاء الحشوي → انخفاض الحجم الشرياني الفعال → تنشيط RAAS و ADH → احتباس الصوديوم والماء كلوياً → فرط الحجم والاستسقاء.
• في الاستسقاء الخبيث أو الالتهابي، يحدث تسرب للمواد البروتينية من الورم أو من الهياكل داخل البطن الملتهبة/المصابة/المتمزقة.

الأعراض

• زيادة محيط البطن، زيادة الوزن، فتق بطني جديد، ألم بطني، ضيق تنفس، غثيان، شبع مبكر.

التقييم (World J Hepatol 2013;5:251; JAMA 2016;316:340)

• الفحص السريري: بلادة في الأجناب (يلزم > 1500 مل، حساسية 80%)، بلادة متحركة (حساسية ~75%).
• التصوير: الموجات فوق الصوتية تكشف > 100 مل من السوائل؛ التصوير بالرنين المغناطيسي/المقطعي (يساعد أيضاً في التشخيص التفريقي).
• البزل: يُجرى في جميع مرضى الاستسقاء الجدد، ويُقترح في جميع مرضى التشمع + الاستسقاء في المستشفى. معدل مضاعفات منخفض (~1% ورم دموي). FFP أو الصفائح الوقائية لا تقلل من مضاعفات النزف. الفحوص الأكثر فائدة: تعداد الخلايا، الألبومين، البروتين الكلي (لـ SAAG)، والزرع.
• تدرج الألبومين في المصل-الاستسقاء (SAAG): ألبومين المصل (غ/ديسيلتر) - ألبومين الاستسقاء (غ/ديسيلتر). SAAG ≥ 1.1 يشخص فرط ضغط الدم البابي بدقة ~97% (Ann Intern Med 1992;117:215). في حال وجود فرط ضغط الدم البابي مع سبب آخر (يُرى في ~5% من الحالات)، يبقى SAAG ≥ 1.1.

• البروتين الكلي في سائل الاستسقاء (AFTP): مفيد عندما يكون SAAG ≥ 1.1 للتمييز بين التشمع (AFTP < 2.5 غ/ديسيلتر) والاستسقاء القلبي (AFTP ≥ 2.5 غ/ديسيلتر). يرتبط AFTP المنخفض (< 1 غ/ديسيلتر) بزيادة خطر SBP (انظر "التشمع" لإرشادات الوقاية من SBP بناءً على AFTP).
• تعداد الخلايا: الحد الطبيعي للعدلات المتعادلة في سائل الاستسقاء يصل إلى 250 PMN/مم³. البزل الدموي (عادةً من البزل الرضي) يمكن أن يحرف تعداد الخلايا؛ اطرح 1 PMN لكل 250 كريات دم حمراء لتصحيح تعداد PMN. تشير PMNs ≥ 250 إلى وجود عدوى.
• اختبارات أخرى: الأميليز (التهاب البنكرياس، انثقاب الأمعاء)؛ البيليروبين (يُختبر في السائل البني الداكن، يشير إلى تسرب الصفراء أو انثقاب الأمعاء القريبة)؛ TG (الاستسقاء الكيلوسي)؛ BNP (قصور القلب)؛ علم الخلايا (الانتشار السرطاني الصفاقي، ~95% حساسية مع 3 عينات). يرتبط SBP بانخفاض الجلوكوز وارتفاع LDH. زرع سائل الاستسقاء (قبل المضادات الحيوية إن أمكن، يجب أن يكون هاوائياً ولا هوائياً مع 10 مل لكل زجاجة).

العلاج (انظر "التشمع" للتفاصيل)

• إذا كان ثانوياً لفرط ضغط الدم البابي: تقليل تناول الصوديوم (< 2 غ/يوم) + مدرات البول؛ في حال المقاومة → LVP (متسلسل) أو TIPS.
• إذا كان غير مرتبط بارتفاع ضغط الدم البابي: يعتمد على السبب الكامن (السل، الورم الخبيث، إلخ).

التهاب الصفاق الجرثومي (Gut 2012;61:297; Hepatology 2021;74:1014)

عدلات متعادلة في سائل الاستسقاء زرع سائل الاستسقاء التعليق والعلاج

≥ 250/ميكرولتر إيجابي التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP): انتقال جرثومي معوي إلى سائل الاستسقاء. في التشمع، تقل الأوبسونينات في سائل الاستسقاء (خاصة إذا كان AFTP منخفضاً) مما يزيد من خطر العدوى. العدوى عادةً وحيدة الجراثيم: الأكثر شيوعاً → E. coli، Klebsiella، S. pneumoniae؛ نادراً Staphylococcus و Pseudomonas. العلاج بسيفالوسبورين من الجيل الثالث؛ كاربابينيم في الحالات الحرجة.

سلبي استسقاء عدلي بدون نمو جرثومي (CNNA): تعداد الخلايا يشير إلى عدوى ولكن الزرع سلبي. لا يوجد مضادات حيوية حديثة، ولا تفسير آخر للتعدادات. غالباً يكون SBP ويجب علاجه بنظام تجريبي.

< 250/ميكرولتر إيجابي استسقاء جرثومي غير عدلي (NNBA): زرع إيجابي بدون زيادة في PMNs. قد يزول المسار الطبيعي بدون علاج. بدء المضادات الحيوية في حال الأعراض؛ في حال عدم الأعراض، إعادة البزل بعد 48 ساعة. الزرع بكائن واحد: مكورات إيجابية متنوعة، E. coli، Klebsiella، جراثيم سلبية متنوعة.

سلبي (طبيعي)

مرتبط بغسيل الكلى البريتوني: سائل عكر، ألم بطني، حمى، غثيان. يمكن التشخيص بـ > 50 PMN. الزرع غالباً مكورات إيجابية (50%) أو جراثيم سلبية (15%). العلاج: فانكومايسين + جنتامايسين (جرعة وريدية، ثم تعطى في سائل الغسيل).

تحص صفراوي (Cholelithiasis - حصوات المرارة)

الوبائيات والفيزيولوجيا المرضية (J Hepatol 2016;65:146; Gastro 2016;151:351)

• يصيب ~10% من سكان الغرب، 15-25% من الناس يصابون بأعراض خلال 10-15 سنة.
• الصفراء = أملاح صفراوية، فوسفوليبيدات، كوليسترول؛ تشبع الصفراء بالكوليسترول + تسريع النواة + نقص حركة المرارة → حصوات.
• عوامل الخطر: الإناث، سكان أمريكا الجنوبية والوسطى والأصليين، تقدم العمر (> 40 سنة)، السمنة، التغذية الوريدية الكاملة (TPN)، فقدان الوزن السريع، عسر شحميات الدم، الحمل، الأدوية (موانع الحمل الفموية، الإستروجين، كلوفيبرات، أوكتريوتيد، ؟ ناهضات GLP-1)، مرض اللفائفي. استخدام الستاتين يقلل من خطر حصوات المرارة العرضية واستئصال المرارة (Hepatol Res 2015;45:942).

أنواع حصوات المرارة (J Hepatol 2016;65:146)

• كوليسترول (90%): نوعان فرعيان:
• مختلط: تحتوي على > 50% كوليسترول؛ عادةً حصوات أصغر، متعددة.
• نقي: 100% كوليسترول؛ حصوات أكبر، صفراء، بيضاء المظهر.
• صباغي (10%):
• أسود: بيليروبين غير مقترن وكالسيوم؛ يُشاهد مع انحلال الدم المزمن، التشمع، التليف الكيسي، متلازمة جيلبرت.
• بني: ركود وعدوى في القنوات الصفراوية → البكتيريا تفصل البيليروبين → ترسب مع الكالسيوم؛ توجد بشكل رئيسي في القنوات الصفراوية؛ تُشاهد مع تضيقات صفراوية، طفيليات، ما بعد استئصال المرارة.

المظاهر السريرية

• بدون أعراض في ~80%. يتطور ألم المرارة في 1-4% سنوياً. بمجرد ظهور الأعراض، معدل المضاعفات ~1-3% سنوياً.
• ألم المرارة = ألم شرسوفي أو في الربع العلوي الأيمن نوبي؛ يبدأ فجأة، مستمر، يزول ببطء، ويستمر من 30 دقيقة إلى 3 ساعات؛ ± يشع إلى لوح الكتف؛ تسببه الأطعمة الدهنية؛ غثيان.
• الفحص السريري: لا حمى، ± ألم في الربع العلوي الأيمن أو ألم شرسوفي.

الدراسات التشخيصية

• الفحوص المخبرية طبيعية في معظم الحالات.
• الموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن: حساسية ونوعية > 95% للحصوات > 5 مم؛ يجب إجراؤها بعد صيام ≥ 8 ساعات لضمان امتلاء المرارة بالصفراء.
• التنظير بالموجات فوق الصوتية (EUS): حساسية 94-98% في المرضى الذين يعانون من ألم مراري ولكن U/S طبيعية (J Hepatol 2016;65:146).
• التصوير المقطعي/صورة بطنية عادية أقل حساسية؛ الحصوات غالباً متساوية الكثافة مع عدم كفاية الكالسيوم وسيتم تفويتها.

العلاج (Am Fam Physician 2014;89:795; J Hepatol 2016;65:146)

• استئصال المرارة (CCY)، عادةً بالمنظار، في حال الأعراض (كلما كان ذلك أسرع أفضل).
• استئصال المرارة في المرضى بدون أعراض في حال: خزف المرارة (تكلس الجدار، خطر السرطان)، سلائل المرارة > 10 مم، حصوات > 3 سم؛ الخضوع لجراحة السمنة، مرشح زراعة القلب، فقر الدم الانحلالي (المنجلية).
• خيارات في حال ارتفاع خطر الجراحة: التصريف عن طريق الجلد، التصريف عبر اللمعة بالمنظار.
• حمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA) يمكن تجربته لحصوات الكوليسترول مع ألم مراري أو في حال ضعف المرشح الجراحي، لكنه يستغرق ~3 أشهر ليؤثر؛ خطر تكوين الحصوات الذي يحدث مع فقدان الوزن السريع.
• تسكين الألم: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي الأدوية المفضلة، فعاليتها ≈ الأفيونيات وتتجنب زيادة ضغط مصرة أودي.

المضاعفات

• التهاب المرارة: 20% من مرضى ألم المرارة العرضي يتطورون إلى التهاب المرارة خلال سنتين.
• تحص صفراوي قناوي → التهاب الأقنية الصفراوية أو التهاب البنكرياس الحصوي.
• متلازمة ميريزي (Mirizzi): انضغاط القناة الكبدية بحصوة المرارة → يرقان، انسداد صفراوي.
• ناسور مراري معوي: تآكل الحصوة عبر جدار المرارة إلى الأمعاء، ~15% مع القولون.
• علوص مراري: انسداد معوي دقيق (عادةً في اللفائفي الطرفي) بسبب حصوة في الأمعاء مرت عبر الناسور.
• سرطان المرارة: ~1% في الولايات المتحدة، غالباً يُكتشف في مرحلة متأخرة، يرتبط بتشخيص سيء.

التهاب المرارة (Cholecystitis) (JAMA 2022;327:965)

الفيزيولوجيا المرضية

• التهاب المرارة الحاد: انحشار الحصوة في القناة المرارية → التهاب خلف الانسداد → تورم المرارة ± عدوى ثانوية (50%) للسائل الصفراوي.
• التهاب المرارة اللاحصوي: ركود ونقص تروية المرارة (بدون تحص صفراوي) → التهاب ناخر. يحدث في الحالات الحرجة. يرتبط بجراحة كبرى بعد العملية، TPN، الإنتان، الرض، الحروق، الأفيونيات، كبت المناعة، العدوى (مثل CMV، Candida، Cryptosporidium، Campylobacter، حمى التيفوئيد).

المظاهر السريرية

• التاريخ: ألم في الربع العلوي الأيمن/شرسوفي ± يشع إلى الكتف الأيمن/الظهر، غثيان، تقيؤ، حمى.
• الفحص السريري: ألم في الربع العلوي الأيمن، علامة ميرفي = ألم في الربع العلوي الأيمن وتوقف التنفس أثناء الشهيق العميق عند جس المنطقة تحت الضلعية اليمنى، ± جس المرارة.
• التقييم المخبري: قد يُرى ارتفاع كريات الدم البيضاء، ارتفاع CRP، ± ارتفاع طفيف في البيليروبين، AΦ، ALT/AST، الأميليز؛ إذا كان AST/ALT > 500 وحدة/لتر، بيليروبين > 4 ملغ/ديسيلتر أو أميليز > 1000 وحدة/لتر → يشير إلى تحص صفراوي قناوي.

الدراسات التشخيصية

• الموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن: حساسية ونوعية عالية للحصوات؛ علامات محددة لالتهاب المرارة: سُمك جدار المرارة > 4 مم، سائل حول المرارة، وعلامة ميرفي بالموجات فوق الصوتية.
• التصوير المقطعي أو بالرنين المغناطيسي خط ثانٍ إذا كانت U/S غير حاسمة أو اشتباه بمضاعفات (التهاب المرارة النفاخي).
• مسح HIDA: أكثر الفحوص حساسية (80-90%) لالتهاب المرارة الحاد. حقن HIDA وريدياً (يُفرز بشكل انتقائي في الصفراء). إيجابي إذا دخل HIDA إلى القناة الصفراوية ولكن ليس المرارة. 10-20% نتائج إيجابية كاذبة (انسداد القناة المرارية بسبب التهاب المرارة المزمن، الصيام الطويل، مرض الكبد).

العلاج (NEJM 2015;373:357; J Clin Med 2024;13:2695)

• منع الأكل، سوائل وريدية، أنبوب أنفي معدي في حال التقيؤ العنيد، تسكين الألم.
• المضادات الحيوية (العوامل الممرضة المعتادة هي E. coli، Klebsiella، و Enterobacter):
• [سيفالوسبورين من الجيل الثاني أو الثالث أو فلوروكينولون] + ميترونيدازول أو بيبيراسيلين-تازوباكتام.
• استئصال المرارة (عادةً بالمنظار) خلال 72 ساعة من بدء الأعراض يُفضل على 7-10 أيام.
• في حال عدم استقرار المريض للجراحة، التصريف عبر اللمعة الموجه بـ EUS، تصريف عبر القناة المرارية الموجه بـ ERCP، أو فغر المرارة عن طريق الجلد (في حال عدم وجود استسقاء أو اعتلال تخثري) هي بدائل.
• تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية أو ERCP لاستبعاد تحص صفراوي قناوي في المرضى الذين يعانون من اليرقان، التهاب الأقنية الصفراوية، أو حصوة في القناة الصفراوية على U/S (انظر أدناه).

المضاعفات

• التهاب المرارة الغنغريني: نخر مع خطر الدبيلة والانثقاب.
• التهاب المرارة النفاخي: عدوى بالكائنات المولدة للغاز (هواء في جدار المرارة).
• الانثقاب: ~10% من الحالات، بسبب تأخر التشخيص؛ يتشكل خراج حول المرارة.
• ما بعد استئصال المرارة: تسرب القناة الصفراوية، إصابة القناة الصفراوية أو حصوات متبقية، بقايا القناة المرارية، خلل وظيفة مصرة أودي.

تحص صفراوي قناوي (Choledocholithiasis)

التعريف

حصوة مرارية عالقة في القناة الصفراوية المشتركة (CBD).

الوبائيات

يحدث في 15% من مرضى حصوات المرارة؛ يمكن أن تتشكل من جديد في CBD بسبب الركود الصفراوي.

المظاهر السريرية

• ألم في الربع العلوي الأيمن/شرسوفي بسبب انسداد تدفق الصفراء → ضغط CBD، يرقان، حكة، غثيان.
• نادراً بدون أعراض.

الدراسات التشخيصية (J Hepatol 2016;65:146; Gastrointest Endosc 2019;89:1075)

• الفحوص المخبرية: ارتفاع البيليروبين، AΦ؛ ارتفاع عابر في ALT أو الأميليز يشير إلى مرور حصوة.
• الموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن: تُرى حصوات CBD في ~50-80% من الحالات؛ عادةً ما يُستدل عليها من توسع CBD (> 6 مم).
• ERCP هو الأسلوب المفضل عندما يكون الاحتمال مرتفعاً (مثل رؤية الحصوة، التهاب الأقنية الصفراوية، بيليروبين > 4، أو CBD متوسع على U/S + بيليروبين 1.8-4 ملغ/ديسيلتر)؛ تصوير الأقنية الصفراوية (عن طريق الجلد، أثناء العملية) إذا كان ERCP غير متاح أو غير ناجح؛ EUS/MRCP لاستبعاد حصوات CBD إذا كان الاحتمال متوسطاً (مثل عدم وجود حصوة، قنوات متوسعة على U/S، بيليروبين 1.8-4 ملغ/ديسيلتر، التهاب بنكرياس حصوي، العمر > 55 سنة، أو LFTs غير صفراوية غير طبيعية)؛ غالباً ما يُجرى MRCP أولاً حتى عندما يكون الاحتمال مرتفعاً.

العلاج

• ERCP وبضع الحليمة مع استخراج الحصوة (± تفتيت الحصوات).
• استئصال المرارة خلال 6 أسابيع ما لم يكن هناك موانع (> 15% من المرضى يصابون بمؤشر لاستئصال المرارة إذا لم يُعالجوا).

المضاعفات

• التهاب الأقنية الصفراوية، التهاب المرارة، التهاب البنكرياس، التضيق.

التهاب الأقنية الصفراوية (Cholangitis)

التعريف والمسببات (World J Gastrointest Pathophysiol 2018;9:1)

• انسداد القناة الصفراوية يسبب ركوداً → عدوى أعلى موقع الانسداد.
• المسببات: حصوات القناة الصفراوية (~85%)؛ تضيق خبيث (صفراوي، بنكرياسي) أو حميد؛ عدوى بالديدان المفلطحة (المتورقة الصينية، المتورقة الفيفرينية)؛ التهاب الأقنية الصفراوية القيحي المتكرر.

المظاهر السريرية

• ثالوث شاركو: ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان، حمى/قشعريرة؛ موجود في ~70% من المرضى.
• خماسي رينولدز: ثالوث شاركو + صدمة وتغير الوعي؛ موجود في ~15% من المرضى.

التشخيص

• الموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن: غالباً تظهر توسع القنوات الصفراوية.
• الفحوص المخبرية: ارتفاع كريات الدم البيضاء (مع انزياح لليسار)، البيليروبين، AΦ، الأميليز؛ قد يُرى زرع دم إيجابي.
• ERCP؛ تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد في حال فشل ERCP.

العلاج

• المضادات الحيوية (واسعة الطيف) لتغطية ممرضات الصفراء الشائعة (انظر أعلاه)؛ بيبيراسيلين/تازوباكتام أو نظام مركب (سيفترياكسون أو سيبروفلوكساسين + ميترونيدازول). في الحالات الشديدة، الكاربابينيمات أو بيبيراسيلين/تازوباكتام.
• ~80% يستجيبون للعلاج التحفظي والمضادات الحيوية – تصريف صفراوي على أساس انتخابي.
• ~20% يحتاجون إلى تخفيف ضغط صفراوي عاجل عبر ERCP (بضع الحليمة، استخراج الحصوة، و/أو إدخال دعامة). إذا تعذر إجراء بضع المصرة (حصوات أكبر)، يمكن إجراء تخفيف الضغط بدعامة صفراوية أو قسطرة أنفية صفراوية؛ وإلا، تصريف صفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد أو الجراحة.