الأمراض المعدية: من الالتهاب الرئوي إلى الحمى مجهولة المصدر

التعريفات

• ارتشاحة جديدة في تصوير الصدر + أعراض/علامات عدوى تنفسية سفلية.
• المكتسب من المجتمع (CAP): يحدث خارج المستشفى أو خلال <48 ساعة من الدخول.
• المكتسب من المستشفى (HAP): مكتسب ≥48 ساعة بعد دخول المستشفى؛ المرتبط بالتهوية الميكانيكية (VAP): مكتسب ≥48 ساعة بعد التنبيب.
• الالتهاب الرئوي الاستنشاقي: يتطور عادةً بعد أيام إلى أسابيع من استنشاق محتويات فموية بلعومية/معدية، على الرغم من أن العدوى البكتيرية يمكن أن تحدث في غضون 24-72 ساعة من الإصابة.

علم الأحياء الدقيقة للالتهاب الرئوي حسب السياق السريري

الدراسات التشخيصية (AJRCC 2019;200:e45)

• صبغة/زرع البلغم: موثوقة إذا كانت عالية الجودة (البلغم ليس لعاباً؛ <10 خلايا حرشفية/قوة منخفضة). إذا كان الالتهاب الرئوي بكتيرياً يجب أن يكون صديدياً (>25 عدلة/قوة منخفضة). العائد يقل >10 ساعات بعد المضادات الحيوية (CID 2014;58:1782).
• بروكالسيتونين: يرتفع في الالتهاب الرئوي البكتيري الحاد (ليس الفيروسي). النظر في إيقاف المضادات الحيوية إذا كانت المستويات <0.25 (<0.5 في وحدة العناية المركزة) أو انخفضت بنسبة ≥80% من الذروة؛ يقلل استخدام المضادات الحيوية بمقدار 2-3 أيام. لم يُتحقَّق من صحته في المثبطين مناعياً؛ يصعب تفسيره في مرض الكلى المزمن؛ ارتفاع كاذب في السكتة القلبية، الصدمة، الحروق، الجراحة.
• صورة الصدر بالأشعة السينية (خلفية أمامية وجانبية).
• اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (إذا كان غير معروف)؛ مسحة الأنف للمكورة العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين في الالتهاب المكتسب من المستشفى/المرتبط بالتهوية (إذا كانت سلبية، قيمة تنبؤية سلبية ≥96%).
• في المرض الشديد: مستضد البول لليجيونيلا (حساسية للنمط L1 فقط)؛ مستضد البول للمكورة الرئوية (حساسية 70%، نوعية >90%)؛ زرع الدم قبل المضادات الحيوية (إيجابي في ~10% من المرضى الداخليين).
• عند الاشتباه بالسل الرئوي: صبغة/زرع للبكتيريا المقاومة للحمض ×3 مرات ≥8 ساعات (مع ≥1 في الصباح الباكر)، زرع المتفطرات (عزل تنفسي تجريبي أثناء الانتظار)، تفاعل البوليميراز المتسلسل إذا كانت الصبغة إيجابية.
• الفحص الفيروسي (تألق مناعي مباشر أو PCR) على مسحة البلعوم الأنفي أو البلغم.
• تنظير القصبات: للمثبطين مناعياً، المرضى الحرجين، الفشل في الاستجابة، الاشتباه بالمتكيسة الرئوية الجؤجؤية، أو زرع بلغم غير كافٍ/سلبي.

أسباب الفشل في التحسن على العلاج الأولي

• وقت غير كافٍ: قد يستغرق ≥72 ساعة لرؤية تحسن (تستمر الحمى >4 أيام في ~20% من المرضى).
• مستويات دواء غير كافية لاختراق الرئة (مثل فانكومايسين <15-20 ميكروغرام/مل).
• كائنات مقاومة أو عدوى فائقة (المكورة العنقودية المقاومة للميثيسيلين، الزائفة) — النظر في تنظير القصبات.
• تشخيص خاطئ: فطري/فيروسي، التهاب رئوي كيميائي، انصمام رئوي، قصور قلب احتقاني، متلازمة ضائقة تنفسية حادة، نزف سنخي منتشر، داء رئوي خلالي.
• انصباب نظير الرئة/الدبيلة/الخراج: تقييم بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي؛ إذا كان الانصباب >1 سم صرف وأرسل السائل لفحص الحموضة، الغلوكوز، صبغة غرام والزرع.
• عدوى منتشرة (مثل التهاب الشغاف، التهاب المفاصل الإنتاني).

التصنيف

• qSOFA يتنبأ بالنتائج السيئة والإقامة المطولة في العناية المركزة والوفيات داخل المستشفى إذا كان ≥2 من 3: معدل تنفس >22، تغير حالة عقلية، ضغط دم انقباضي <100 (JAMA 2016;315:801).

العلاج (NEJM 2023;389:632; AJRCC 2019;200:e45)

• تجنب الكينولونات عند الاشتباه بالسل؛ تقليل المضادات الحيوية بناءً على الحساسية كلما أمكن.
• الستيرويدات: قد تقلل التهوية الميكانيكية ومتلازمة الضائقة التنفسية والوفيات في الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع (CRP >204 مغ/لتر) (Lancet Resp Med 2025;13:221)، لكنها تزيد فرط سكر الدم وإعادة القبول؛ تجنب في الإنفلونزا.
• المدة: المكتسب من المجتمع 5-7 أيام (تحويل للفموي بعد التحسن)؛ المكتسب من المستشفى/المرتبط بالتهوية 7 أيام؛ الدبيلة/الخراج 2-6 أسابيع حسب التعقيد والتصريف.

الوقاية

• لقاح المكورة الرئوية لجميع من هم ≥50 سنة، أو 19-49 سنة مع قصور قلب احتقاني، مرض رئوي، تليف كبد، سكري، اضطراب تعاطي الكحول، تدخين، أو تثبيط مناعي (مرض كلوي نهائي، زرع أعضاء، فيروس نقص المناعة البشرية، ابيضاض دم، لمفوما، انعدام طحال). إذا لم يتلقَّ لقاحاً سابقاً: جرعة واحدة من PCV-21 أو PCV-20، أو سلسلة PCV15/PPSV23.

علم الأحياء الدقيقة والتصنيف

• عدوى الجهاز التنفسي العلوي، التهاب القصبات، التهاب القصيبات، الالتهاب الرئوي.
• مسببات نمطية "قصيرة وخفيفة" = فيروس الأنف، فيروسات كورونا الأخرى غير SARS-CoV-2.
• مسببات "أطول وأشد أو معقدة" = الإنفلونزا، فيروس نظير الإنفلونزا، الفيروس المخلوي التنفسي، الفيروس الغدي، فيروس الرئة البشري، كوفيد-19. قد تكون شديدة بشكل خاص في المثبطين مناعياً.

التشخيص والعلاج (NEJM 2017;390:697)

• الأعراض: حمى، سعال، ألم عضلي، ضيق تنفس، أزيز، التهاب حلق، سيلان أنف، توعك، ارتباك.
• لوحة فيروسات تنفسية على مسحة الأنف أو البلغم/غسل القصبات؛ مسحة الإنفلونزا السريعة من البلعوم الأنفي مفضلة (حساسية 50-70%، نوعية >90%)؛ PCR للإنفلونزا A/B (>95% حساسية ونوعية).
• الإنفلونزا (A وB): مثبطات النورامينيداز (أوسيلتاميفير)، يُبدأ خلال 48 ساعة من الأعراض في المخاطر المنخفضة؛ للمرضى الحرجين أو المثبطين مناعياً يُبدأ في أقرب وقت حتى بعد 48 ساعة. بيراميفير وريدياً إن تعذّر الفموي. بالوكسافير (مثبط إندونوكلياز) أفضل من أوسيلتاميفير في تقليل الأعراض والحمل الفيروسي مبكراً لكن المقاومة آخذة بالظهور؛ لا بيانات في المرض الشديد.
• الفيروس المخلوي التنفسي: يمكن النظر بريبافيرين مستنشق في المثبطين مناعياً، لكنه مكلف جداً ونادر الاستخدام.

الوقاية من الإنفلونزا

• لقاح الإنفلونزا المعطل لجميع من هم >6 أشهر؛ لقاح الفيروس المخلوي التنفسي إذا كان العمر >75 أو ≥60 مع زيادة الخطر.
• العزل واحتياطات القطيرات للمرضى الداخليين موصى بها بشدة.
• وقاية للمخالطين عالي الخطورة لحالات مؤكدة: أوسيلتاميفير ×7 أيام أو بالوكسافير جرعة واحدة.

عدوى فيروس كورونا (كوفيد-19) / SARS-CoV-2

• الانتقال من شخص لآخر عبر الجزيئات التنفسية؛ يمكن أن يحدث بدون أعراض وقبل ظهورها. فترة الحضانة حتى 14 يوماً، ومتوسط الوقت من التعرض للأعراض 4-5 أيام.
• يتراوح العرض من بدون أعراض إلى مرض شديد: من المصابين بأعراض، 81% خفيف إلى متوسط، 14% شديد (نقص تأكسج)، 5% حرج (ضائقة تنفسية حادة، صدمة، فشل أعضاء متعدد) (JAMA 2020;323:13).
• الأعراض الشائعة: حمى، قشعريرة، سعال، ضيق تنفس، ألم عضلي، صداع، غثيان/قيء، إسهال، فقدان حاسة الشم/التذوق.
• عوامل خطر المرض الشديد: العمر ≥65، أمراض القلب والأوعية الدموية، السكري، السكتة الدماغية، أمراض الرئة، مرض الكلى المزمن، السمنة.

التشخيص

• PCR للنسخ العكسي من البلعوم الأنفي، الجهاز التنفسي السفلي، أو فتحتي الأنف الأماميتين.
• اختبار المستضد السريع (حساسية أقل من PCR).
• صورة الصدر: عادةً عتمات ثنائية الجانب (خاصة محيطية)، يمكن أن تكون طبيعية مبكراً؛ النظر في التصوير المقطعي إذا كان التشخيص غير واضح.

العلاج (إرشادات IDSA)

• غير منوّم: نيرماتريلفير/ريتونافير (باكسلوفيد) (تحقق من التداخلات الدوائية) أو ريمديسيفير — يُفضلان على مولنوبيرافير.
• منوّم مع أكسجين تكميلي: ديكساميثازون (6 مغ يومياً حتى 10 أيام) ± ريمديسيفير.
• منوّم مع تهوية ميكانيكية أو أكسجة غشائية خارج الجسم: ديكساميثازون + مضاد IL-6 (توسيليزوماب/ساريلوماب) أو مضاد JAK (باريسيتينيب/توفاسيتينيب) إذا تزايدت متطلبات الأكسجين بسرعة قبل التنبيب.
• مضاد تخثر بسبب ارتفاع معدل الخثار؛ جرعات وقائية مقابل علاجية حسب الشدة والخطر.

الوقاية

• اللقاحات ضد بروتين السبيكة فعالة للغاية؛ قد تحدث العدوى لكن الشدة أقل بكثير.
• إرشادات العزل حسب مراكز السيطرة على الأمراض (CDC).

التشخيصات الفطرية (الكشف عن المستضد)

• 1،3-بيتا-دي-غلوكان (حساسية 75%، نوعية 85%): للمبيضات، الرشاشيات، النوسجة، الكوكسيديا، المتكيسة الرئوية الجؤجؤية في المضيف المثبط مناعياً. لا يُكتشف مع الموكور، الرايزوبس، الفطور الرعامية، أو المستخفيات.
• غالاكتومانان (حساسية 71%، نوعية 89%): للرشاشيات؛ غسل القصبات مفضل. اختبار المصل فقط في أورام الدم الخبيثة أو زرع الخلايا الجذعية.
• مستضد النوسجة في البول/المصل: حساسية البول 90% (المصل 80%) إذا كان منتشراً؛ النوعية محدودة بسبب التفاعل المتبادل.
• مستضد المستخفيات (المصل، السائل الدماغي الشوكي): حساسية ونوعية >90% في المرض الغزوي.
• الفطور الرعامية: مستضد البول أكثر حساسية من المصل، لكن النوعية متواضعة بسبب التفاعل المتبادل.
• الزرع: تنمو المبيضات في زرع الدم/البول لكن الحساسية منخفضة في العدوى العميقة؛ عند الاشتباه بالكوكسيديا يجب تنبيه المختبر (خطر بيولوجي).
• الكشف عن الأجسام المضادة: مفيد للكوكسيديا (IgG وIgM بعد 7-21 يوماً من التعرض).
• الخزعة: لا يُطحن النسيج عند الاشتباه بالفطور الزيجية.

أنواع المبيضات (Candida)

• فلورا الجهاز الهضمي الطبيعية؛ المبيضات البيضاء والأنواع غير البيضاء.
• عوامل الخطر: قلة العدلات، التثبيط المناعي، المضادات الحيوية واسعة الطيف، القساطر الوعائية (خاصة مع التغذية الوريدية الكلية)، تعاطي المخدرات الوريدي، جراحة البطن، السكري، الفشل الكلوي، العمر >65.
• جلدي مخاطي: آفات حمراء منقوعة في المناطق المتداخلة؛ داء المبيضات الفموي (إذا غير مفسر، استبعد فيروس نقص المناعة البشرية)؛ مريئي (ألم بلع)؛ فرجي مهبلي؛ التهاب الحشفة.
• بيلة المبيضات: عادةً استعمار بسبب المضادات الحيوية واسعة الطيف و/أو قسطرة بولية دائمة.
• فطرية الدم: زرع الدم الإيجابي ليس ملوثاً أبداً! يجب استبعاد إصابة الشبكية (استشارة عيون) والتهاب الشغاف (تخطيط صدى عبر الصدر ± عبر المريء، خاصة مع صمام صناعي) لأن ذلك يستوجب مدة علاج أطول؛ قد تظهر حطاطات/بثرات حمامية في المثبطين مناعياً.
• المبيضات في البلغم: عادةً ليست ممرضاً مهماً سريرياً.
• كبدي طحالي: عادةً بعد قلة عدلات مطولة مع تعافي أعداد الخلايا.

داء الرشاشيات (Lancet 2021;397:499)

• داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي: فرط حساسية مجرى الهواء الثانوي لاستعمار الرشاشيات.
• داء الرشاشيات الرئوي المزمن: يشمل الورم الرشاشي (كرة فطرية)، عقيدات رئوية، تجاويف مزمنة، وداء الرشاشيات الرئوي التليفي المزمن؛ سعال تحت حاد، ضيق تنفس، نفث دم؛ قد تكون بدون أعراض.
• داء الرشاشيات الغازي: في المثبطين مناعياً خاصة قلة العدلات المطولة. رئوي بشكل رئيسي (ألم صدري، سعال، نفث دم؛ التصوير المقطعي: عقيدات صلبة/متجوفة، علامة الهالة). غير رئوي: التهاب الجيوب، الجهاز العصبي المركزي (خراجات دماغية)، التهاب باطن المقلة، جلدي، هضمي (التهاب الأعور).
• العلاج: فوريكونازول أو بوساكونازول مفضلان على الأمفوتيريسين؛ للورم الرشاشي ± استئصال.

الفطور الزيجية (الموكور، الرايزوبس)

• عوامل الخطر: السكري (خاصة مع حماض كيتوني سكري سابق)، أورام الدم الخبيثة، قلة العدلات، زرع الأعضاء، الستيرويدات المزمنة، فرط الحديد، الرضح، تاريخ استخدام/وقاية بفوريكونازول.
• دماغي-أنفي: ألم شديد حول الحجاج/الوجه، تورم، تغيرات بصرية، التهاب الجيوب، شلل العين، تقرحات/نخر أنفي، صداع. مواقع أخرى: رئوي (احتشاء ونخر)، جلدي (نسيج خلوي مؤلم متصلب ± جرب)، هضمي (قرح نخرية)، كلوي (ألم خاصرة، حمى).
• العلاج (وفيات عالية): تنضير + أمفوتيريسين كخط أول؛ يمكن تخفيض الجرعة لبوساكونازول أو إيزافوكونازول بعد التحسن.

الفطريات المتوطنة

المستخفيات (NEJM 2024;390:1597)

• المثبطون مناعياً الأكثر عرضة (الإيدز، متلقو الزرع، تليف الكبد)؛ يمكن أن تحدث في مضيفين أصحاء (خاصة المستخفيات الأنبوبية).
• الجهاز العصبي المركزي (التهاب السحايا والدماغ): صداع تحت حاد، حمى، تشوهات أعصاب قحفية، ± ذهول. مواقع أخرى: رئوي، بولي تناسلي، جلدي. مع أي تشخيص للمستخفيات يُجرى بزل قطني لجميع المرضى.
• التشخيص: مستضد المستخفيات في المصل/السائل الدماغي الشوكي (حساسية 99%، نوعية 86-100%)؛ الزرع.
• العلاج: الجهاز العصبي المركزي — تعريفي (أمفوتيريسين 1-2 أسابيع ± فلوسيتوزين أسبوعين) ثم تثبيت وصيانة (فلوكونازول)؛ قد يلزم بزل قطني متكرر أو تحويلة عند ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. المرض غير العصبي في مرضى سلبيي فيروس نقص المناعة: النظر في فلوكونازول.

داء النوسجات (CID 2007;45:807)

• متوطن في وسط وجنوب شرق الولايات المتحدة، مع حالات متفرقة أوسع.
• الحاد: التهاب رئوي ± تضخم عقد نقيرية، غالباً تحت حاد. المزمن: سعال + أعراض "B" ± آفات متجوفة. المنتشر (مثبطون مناعياً): حمى، إعياء، فقدان وزن، آفات جلدية مخاطية، تغير حالة عقلية، التهاب مفاصل، التهاب تامور، تضخم كبد وطحال.
• العلاج: خفيف-متوسط: إيتراكونازول؛ منتشر/شديد: أمفوتيريسين ثم إيتراكونازول.

داء الكوكسيديا (CID 2016;63:112)

• متوطن في جنوب غرب الولايات المتحدة وأمريكا الوسطى والجنوبية.
• الحاد: التهاب رئوي تحت سريري، ألم مفصلي، حمامى عقدية. المزمن: ضيق تنفس، ألم صدري، نفث دم، أعراض "B". المنتشر (مثبطون مناعياً، حوامل): التهاب سحايا، التهاب عظم، التهاب مفصل واحد، جلدي.
• العلاج: أزولات للخفيف في المثبطين مناعياً؛ أمفوتيريسين للشديد/إصابة الجهاز العصبي المركزي؛ قد تتطلب بعض الحالات تنضيراً.

الفطور الرعامية (Blastomycosis) (CID 2008;46:1801)

• متوطن في النصف الشرقي من الولايات المتحدة.
• الحاد: التهاب رئوي بدون تضخم عقد نقيرية قد يتطور لضائقة تنفسية حادة. المزمن: سعال + أعراض "B"، رشاح ليفي عقيدي، كتل ± آفات متجوفة. المنتشر: طفح ثؤلولي/متقرح، عقيدات تحت الجلد، التهاب عظم، بولي تناسلي؛ إصابة الجهاز العصبي المركزي غير شائعة.
• العلاج: خفيف-متوسط: إيتراكونازول؛ منتشر/شديد/جهاز عصبي مركزي: أمفوتيريسين ثم إيتراكونازول.

• العديد من المرضى لديهم ≥1 عامل خطر (السكري، مرض الكلى في المرحلة النهائية، زرع الأعضاء، أطراف العمر). التشخيص الدقيق للعدوى الانتهازية والعلاج الموجه أساسيان.

فحص السل يُجرى قبل بدء الأدوية البيولوجية.

التعريفات

• بيلة جرثومية بدون أعراض: وجود بكتيريا في البول دون علامات/أعراض عدوى.
• غير معقدة: محصورة في المثانة، دون علامات عدوى في الجهاز العلوي أو جهازية.
• معقدة: تمتد لما وراء المثانة (التهاب حويضة وكلية، خراج كلوي/حول كلوي، التهاب بروستاتا) مع حمى، قشعريرة، توعك، ألم خاصرة/زاوية ضلعية فقرية أو حوضي/عجاني؛ خطر أعلى لتجرثم الدم/الإنتان. الرجال، مرضى تحصي الكلية، التضيقات، الدعامات، السكري ليسوا معقدين تلقائياً؛ الحوامل ومتلقو زرع الكلى يعتبرون معقدين.

علم الأحياء الدقيقة

• غير معقدة: الإشريكية القولونية (80%)، المتقلبة، الكليبسيلا، المكورة العنقودية الرمية.
• معقدة: كما سبق + الزائفة الزنجارية، المكورات المعوية، المكورات العنقودية؛ ازدياد مقاومة الأدوية المتعددة.
• المرتبطة بالقسطرة: الإشريكية القولونية الأكثر انتشاراً، المبيضات، المكورات المعوية، الزائفة الزنجارية.
• التهاب الإحليل: المتدثرة الحثرية، النيسرية البنية، اليورياپلازما اليوريا، المشعرة المهبلية، المفطورة التناسلية، فيروس الهربس البسيط.

المظاهر السريرية

• التهاب المثانة: عسر بول، إلحاح، تكرر، بيلة دموية، ألم فوق العانة؛ الحمى غائبة عادةً.
• التهاب الإحليل: عسر بول، إفراز إحليلي (انظر "الأمراض المنقولة جنسياً").
• التهاب البروستاتا المزمن: مشابه لالتهاب المثانة + أعراض انسدادية (تردد، ضعف التيار). الحاد: ألم عجاني، حمى، ألم عند فحص البروستاتا.
• التهاب الحويضة والكلية: حمى، قشعريرة، ألم خاصرة/ظهر، غثيان، قيء، إسهال.
• الخراج الكلوي: أعراض التهاب حويضة وكلية + حمى مستمرة رغم مضادات حيوية مناسبة.

الدراسات التشخيصية (NEJM 2016;374:562)

• تحليل البول: تقيح بول + بيلة جرثومية ± بيلة دموية ± نيتريت.
• زرع البول: إيجابي إذا ≥10⁵ وحدة تشكيل مستعمرة/مل (وقد يشير <10⁵ وحتى ≥10² إلى عدوى في بعض السياقات). تقيح بول مع زرع سلبي = "تقيح بول عقيم" (فكر بمضادات حيوية سابقة، تحصي، التهاب كلوي خلالي، ورم، سل، التهاب إحليل).
• المرتبطة بالقسطرة: يتطلب التشخيص (1) علامات/أعراض + (2) زرع بول بنوع واحد ≥10³ مستعمرات من عينة نظيفة بعد استبدال القسطرة. تقيح البول وحده لا يكفي.
• زرع الدم للمرضى المصابين بالحمى أو عند الاشتباه بعدوى معقدة.
• لجميع الرجال المصابين: النظر بفحص البروستاتا.
• تصوير مقطعي للبطن/الحوض للمرضى الشديدين، عند الانسداد، أو استمرار الأعراض بعد 48-72 ساعة من مضادات مناسبة.

العلاج (CID 2011;52:e103)

• بيلة جرثومية بدون أعراض: لا تُعالَج، إلا في الحوامل، متلقي زرع كلى حديثاً (1-2 شهر)، أو قبل إجراءات بولية غازية.
• التهاب المثانة غير المعقد: نيتروفورانتوين 100 مغ فموياً كل 12 ساعة ×5 أيام، أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول DS ×3 أيام، أو فوسفوميسين (3 غ جرعة واحدة). تُعدَّل الجرعة عند ارتفاع الكرياتينين.
• خيارات فموية أحدث (موافقة FDA 2024) لعدوى المسالك غير المعقدة عند محدودية البدائل: سولوبينيم إتزادروكسيل/بروبينيسيد، وبيفميسيلينام.

الإفرازات التناسلية (MMWR 2021;70:1)

القرح التناسلية — التشخيص

• الزهري: مصليات (RPR/VDRL يتبعها تأكيد تريبونيمي).
• داء الدونوفان (الورم الحبيبي الإربي): خزعة تظهر أجسام دونوفان (عصيات سلبية الغرام مغلفة) داخل الخلايا الوحيدة/البلاعم.
• الهربس التناسلي: تشخيص سريري؛ تأكيد بـ PCR أو زرع فيروسي من الآفة.
• القرحة اللينة (الشانكرويد): تشخيص سريري بعد استبعاد الزهري وفيروس الهربس البسيط.
• جدري القرود: مسحة قوية من آفة الجلد لـ PCR (بمعدات وقاية شخصية) دون فتح الآفة (خطر عدوى)؛ استبعاد الأمراض المنقولة جنسياً الأخرى.

العلاج (MMWR 2021;70:1; JAMA 2022;327:161)

• الزهري: أولي/ثانوي/كامن مبكر — بنزاثين بنزيل بنسلين G 2.4 مليون وحدة عضلياً ×1. ثالثي/كامن متأخر — نفس الجرعة ×3 أسابيع متتالية. عصبي الزهري — بنزيل بنسلين G وريدياً 4 مليون وحدة كل 4 ساعات لمدة 10-14 يوماً.
• الورم الحبيبي اللمفي المنقول جنسياً: دوكسيسايكلين 100 مغ مرتين يومياً ×21 يوماً + شفط الدبل الملتهب عند الحاجة.
• داء الدونوفان: أزيثروميسين 1 غ أسبوعياً ×3 أسابيع حتى الشفاء.
• الهربس التناسلي: فالاسيكلوفير 1 غ مرتين يومياً ×7-10 أيام؛ يُنظر في العلاج التثبيطي إذا كان هناك >6 تفشيات/سنة.
• القرحة اللينة: أزيثروميسين 1 غ فموياً جرعة واحدة، أو سيبروفلوكساسين 500 مغ مرتين يومياً ×3 أيام.
• جدري القرود: تيكوفيريمات في المثبطين مناعياً (فعالية غير مؤكدة، بحثية)؛ استشارة أمراض معدية.

يشمل التقييم دوماً فحص فيروس نقص المناعة البشرية ومصليات الزهري، والتوعية بضرورة إبلاغ الشركاء الجنسيين.

التعريفات

• التهاب النسيج الخلوي: عدوى الأدمة والنسيج تحت الجلد بحمامى، دفء، ألم، وتورم؛ غالباً بعد انتهاكات الجلد.
• الخراج الجلدي: مجموعة قيح تحت الجلد.
• متلازمة الصدمة السمية بالمكورات العنقودية: بداية سريعة للحمى، طفح شبيه بحروق الشمس، انخفاض ضغط الدم، وإصابة أعضاء متعددة؛ الزرع ليس ضرورياً للتشخيص؛ غالباً مرتبطة بالحشو (سدادات قطنية، حشو أنف)؛ قد تتطلب تنضيراً جراحياً + مضادات حيوية.

عوامل الخطر وعلم الأحياء الدقيقة (CID 2014;59:e10)

• عوامل الخطر: الرضح، الوذمة، عدوى/التهاب جلد سابق، السمنة، السكري، تثبيط مناعي آخر.
• صديدي: المكورة العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين تسبب حتى 75% من عدوى الجلد الصديدية، تليها الحساسة للميثيسيلين والمكورات العقدية.
• غير صديدي: المكورات العقدية، المكورة العنقودية الحساسة للميثيسيلين، عصيات سلبية الغرام هوائية. المقاومة للميثيسيلين أقل شيوعاً ما لم توجد عوامل خطر (عدوى سابقة بها، تعاطي مخدرات وريدي، غسيل كلى، مضادات حيوية حديثة أو دخول مستشفى).

عضات وتعرضات خاصة

داء خدش القطة (البرتونيلة) يُكتسب بخدش/عضة قطة ويؤدي لالتهاب العقد اللمفية.

التشخيص

• تشخيص سريري بالفحص البدني؛ مزارع الجلد السليم غير مفيدة ولا تُجرى.
• زرع الدم عادةً منخفض العائد (~5-10%).
• الموجات فوق الصوتية تحدد الخراجات العميقة وتسهّل التصريف؛ الشق والتصريف مفتاح العلاج عند وجود خراج.

علاج التهاب النسيج الخلوي (CID 2014;59:e10)

• خفيفة: خراج <2 سم، لا علامات جهازية، مناعة سليمة، لا جهاز دائم. معتدلة: علامات جهازية. شديدة: متلازمة استجابة التهابية جهازية أو تثبيط مناعي.
• رفع الطرف؛ قد يزداد الحمامى بعد بدء المضادات الحيوية (قتل البكتيريا يزيد الالتهاب).
• في السمنة، الجرعات الكافية مهمة لتجنب فشل العلاج.
• المدة 5-14 يوماً حسب الشدة والاستجابة؛ الجوارب الضاغطة ± بنسلين وقائي إذا كان التهاب النسيج الخلوي متكرراً.

عدوى الأنسجة الرخوة الناخرة (NEJM 2017;377:2253)

• تدمير نسيجي خاطف، سمية جهازية، ووفيات عالية — حالة جراحية طارئة؛ قد تشمل التهاب نسيج خلوي، التهاب لفافة، التهاب عضلات، أو نخر عضلي (الغرغرينا الغازية).
• عوامل الخطر: قد تصيب أشخاصاً أصحاء عبر جرح جلدي/رضح، لكن يزداد الخطر مع السكري، أمراض الأوعية المحيطية، اضطراب تعاطي الكحول، تعاطي المخدرات الوريدي، تليف الكبد.
• النوع الأول (التهاب لفافة ناخر): متعدد الميكروبات (هوائيات ولاهوائيات)، عادةً كبار السن مع عوامل الخطر؛ يشمل غرغرينا فورنييه (الأعضاء التناسلية/العجان).
• النوع الثاني: وحيد الميكروب، عادةً المكورات العقدية من المجموعة A؛ مرتبط بمتلازمة الصدمة السمية.
• نخر العضلات المطثي (الغرغرينا الغازية): المطثية الحاطمة أو الإنتانية؛ مرتبطة بجروح رضحية تخلق بيئة لاهوائية.
• المظاهر: حمامى ووذمة ودفء + مرض جهازي ± فرقعة، بثرات، نخر؛ تقدم سريع؛ ألم غير متناسب مع الشكل الظاهري، والجلد مفرط الحساسية ثم يصبح مخدراً.
• التشخيص: سريري بالدرجة الأولى ويكفي لبدء استكشاف جراحي عاجل؛ شفط المركز الناخر، زرع الدم، صبغة غرام؛ اللاكتات وناقلة أمين الأسبارتات والكايناز كرياتين تشير لنخر عميق. تصوير مقطعي بدون تباين لكن دون تأخير الجراحة.
• العلاج: استكشاف جراحي عاجل + تنضير الأنسجة الناخرة + استشارة أمراض معدية. مضادات حيوية تجريبية: (بيبيراسيلين/تازوباكتام أو سيفترياكسون + ميترونيدازول أو كاربابينيم) + (فانكومايسين أو لينزوليد)؛ النظر في الغلوبولين المناعي الوريدي للصدمة السمية.

علم الأحياء الدقيقة والشدة (CID 2023;ciad527)

• خفيفة: قرحة سطحية دون إشراك هياكل أعمق، حمامى محيطة 0.5-2 سم، لا مرض جهازي؛ عادةً المكورة العنقودية الذهبية أو المكورات العقدية الهوائية.
• معتدلة: قرحة مع إشراك هياكل أعمق، حمامى محيطة ≥2 سم، لا مرض جهازي؛ أكثر عرضة للمزمنة وتعدد الميكروبات (الزائفة، المكورات المعوية، عصيات معوية سلبية الغرام، لاهوائيات).
• شديدة: أي عدوى قدم + ≥2 من معايير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية؛ عصيات معوية سلبية الغرام، الزائفة، العصوانيات، المطثية.

التقييم والتشخيص

• التنظيف والتنضير والاستكشاف مع مزارع هوائية ولاهوائية عميقة؛ تقييم الأوعية المحيطية (إحساس، نبضات، مؤشر كاحل-عضد).
• زرع نسيج الجرح العميق وقت التنضير (يفضل قبل المضادات)؛ المسحات السطحية محدودة الفائدة.
• للمعتدلة/الشديدة: زرع دم، سرعة ترسب، بروتين سي التفاعلي.
• استبعاد التهاب العظم والنقي دائماً؛ يزداد الاحتمال مع عظم مرئي أو قابل للاستكشاف، قرحة >2 سم أو عمرها >1-2 أسبوع، سرعة ترسب >70. عند الاشتباه: صور عادية، سرعة ترسب، بروتين سي التفاعلي، ± رنين مغناطيسي.

العلاج (CID 2023;ciad527)

• خفيفة: مضادات فموية موجهة للموجبة الغرام (ديكلوكساسيلين، سيفاليكسين/سيفادروكسيل، أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك)؛ تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول أو دوكسيسايكلين للمقاومة للميثيسيلين.
• معتدلة/شديدة: وريدية موجبة الغرام (فانكومايسين، لينزوليد، دابتومايسين) + سالبة الغرام (سيفترياكسون، ليفوفلوكساسين، أمبيسيلين/سولباكتام) ± لاهوائيات (ميترونيدازول أو كليندامايسين). تُضاف تغطية الزائفة (سيفيبيم أو بيبيراسيلين-تازوباكتام) إذا كان الجرح منقوعاً أو مع تعرض مائي كبير أو مناخ دافئ.
• الرفع، عدم تحمل الوزن، العناية بالجروح، ضبط سكر الدم، معالجة القصور الوريدي ونقص التروية الشرياني.
• غالباً تتطلب جراحة: تنضير مبكر وعدواني ومتكرر؛ قد يلزم إعادة توعية أو بتر.

عدوى العظم بسبب الانتشار الدموي أو الانتشار المباشر من بؤرة مجاورة.

المسببات (Lancet 2004;364:369)

• دموي: المكورة العنقودية الذهبية؛ عدوى المتفطرة في الجسم الفقري = داء بوت.
• بؤرة مجاورة (كسر مفتوح، جراحة عظمية): المكورة العنقودية الذهبية والمكورة العنقودية البشروية.
• انهيار الجلد + قصور وعائي (القدم السكرية، قرحة الضغط): متعدد الميكروبات.
• مصدر بولي تناسلي: عصيات سلبية الغرام، المكورات المعوية.

المظاهر السريرية

• التهاب النسيج الرخو المحيط ± ناسور إلى الجلد السطحي.
• ± حمى، توعك، تعرق ليلي (أكثر شيوعاً في الدموي).
• التهاب العظم الفقري (خاصة مع تعاطي المخدرات الوريدي): ألم ظهري بؤري مستمر ± حمى.

التشخيص (JAMA 2008;299:806)

• من الضروري الحصول على بيانات زرع الكائن المسبب لتجنب مضادات حيوية تجريبية طويلة الأمد.
• خزعة/زرع نسيج العظم (جراحياً أو عبر الجلد؛ مزارع هوائية، لاهوائية، ميكوباكتيرية، فطرية + علم الأمراض) ما لم يكن زرع الدم إيجابياً؛ لا يُعتمد على مسحات القرحة أو الناسور.
• اشتباه عالٍ في القدم السكرية إذا أمكن استكشاف القرحة إلى العظم أو كانت >2 سم² (نوعية 83%، قيمة تنبؤية إيجابية 90%).
• زرع الدم قبل المضادات الحيوية (أكثر إيجابية في الدموي الحاد)؛ صورة دم كاملة، بروتين سي التفاعلي، سرعة ترسب (>70 تزيد الاحتمالية بشدة).
• التصوير: الصور الشعاعية طبيعية مبكراً (آفات حالة بعد 2-6 أسابيع)؛ الرنين المغناطيسي هو المفضل (حساسية 90%، نوعية 82%)؛ التصوير المقطعي يظهر تفاعل السمحاق وتدمير القشرة؛ النويدات المشعة حساس لكن غير نوعي.

العلاج

• مضادات حيوية موجهة ببيانات الزرع؛ إذا كان المريض مستقراً يُنظر بإيقافها حتى الخزعة. المدة تعتمد على الاستراتيجية (مثلاً 6 أسابيع للفقري). بعد ≥7 أيام وريدياً أو جراحة وتحسن سريري، يُنظر بالتحول للفموي إذا كانت التوافر الحيوي جيداً.
• التهاب العظم المرتبط بقرحة الضغط العجزية: لا دور للمضادات المطولة بدون تدخل جراحي متزامن.
• الجراحة مطلوبة عند: فشل الاستجابة للعلاج الطبي، التهاب عظم مزمن، مضاعفات فقرية قيحية (ضعف عصبي، عدم استقرار فقري، خراج فوق الجافية)، أو بدلة مصابة.

المسببات وعوامل الخطر

• الانتشار الدموي: عدوى الجلد/الأنسجة الرخوة (خراج أسنان) أو التهاب الشغاف.
• الامتداد المباشر: التهاب العظم الفقري، قرحة العجز، التخدير النخاعي/الجراحة، البزل القطني.
• عوامل الخطر: تعاطي المخدرات الوريدي، السكري، الفشل الكلوي، اضطراب تعاطي الكحول، التثبيط المناعي.
• المكورة العنقودية الذهبية الأكثر شيوعاً؛ في المثبطين مناعياً فكّر بالفطريات، السل، والنوكارديا.

المظاهر السريرية والتشخيص

• ألم ظهر مع ألم فوق العمود الفقري أو مجاور للفقرة + حمى، ± اعتلال جذري لاحق. أعراض انضغاط النخاع أو ذنب الفرس حالة جراحية طارئة.
• الرنين المغناطيسي بالتباين هو الدراسة التشخيصية المفضلة.

التعريف وعلم الأحياء الدقيقة (NEJM 2011;364:2016)

• التهاب الأنسجة المحيطة بالدماغ/الحبل الشوكي، عادةً من البلعوم الأنفي (انتشار دموي)، تجرثم دم، أو تلقيح مباشر (جراحة، عدوى متجاورة، رضح، تحويلة).

المظاهر السريرية (Lancet ID 2016;16:339)

• صداع (83%)، حمى (74%)، تصلب رقبة (74%)، حساسية للضوء، غثيان (62%)، نوبة؛ 95% لديهم 2 من 4: صداع، حمى، تصلب رقبة، تغير حالة عقلية.
• قد يكون العرض غير نمطي (خمول بدون حمى) في كبار السن والمثبطين مناعياً.
• علامة كيرنيغ وبرودزينسكي حساسيتهما منخفضة (5%) لكن نوعيتهما عالية (95%)؛ علامة الاهتزاز (تزايد الصداع مع الدوران الأفقي) حساسية 64%.
• ± علامات بؤرية (~30%)؛ ± طفح نمشي (النيسرية السحائية)، قرح تناسلية/فموية (الهربس)، التهاب مفصل مع انصباب (النيسرية السحائية).

الإدارة المتسلسلة

1. زرع الدم، بدء المضادات الحيوية التجريبية، النظر بالكورتيكوستيرويدات.
2. تصوير مقطعي للرأس عند وجود مؤشرات.
3. بزل قطني في أقرب وقت (إذا لم توجد موانع)؛ عائد الزرع لا يتغير كثيراً إذا تم خلال ~4 ساعات من بدء المضادات.

الدراسات التشخيصية (NEJM 2017;388:3036)

• زرع الدم ×2 قبل المضادات؛ عدد الكريات البيض >10,000 في >90% من التهاب السحايا الجرثومي في مضيفين أصحاء.
• تصوير مقطعي للرأس لاستبعاد تأثير الكتلة قبل البزل عند وجود ≥1 عامل خطر عالٍ: تثبيط مناعي، تاريخ مرض جهاز عصبي مركزي، نوبة جديدة، علامات بؤرية، وذمة حليمة، مقياس غلاسكو <15.
• بزل قطني مع ضغط فتح؛ إرسال السائل لعدد الخلايا والتفريقي، الغلوكوز، البروتين، صبغة غرام، زرع بكتيري، ± صبغة/PCR للسل، مستضد المستخفيات، زرع فطري، اختبار الزهري، PCR متعدد (هربس بسيط، حماق نطاقي، معوية)، علم خلايا.
• صبغة غرام حساسية 30-90%؛ زرع 80-90% إذا تم البزل قبل المضادات، لكن لا يجب تأخير المضادات من أجل البزل.
• قاعدة الـ2: كريات بيضاء >2000، غلوكوز <20، بروتين >200 → نوعية >98% للجرثومي.

نتائج السائل الدماغي الشوكي النموذجية

العلاج التجريبي (Lancet 2012;380:1693)

• الكورتيكوستيرويدات: إذا كان الكائن غير معروف، ديكساميثازون 10 مغ وريدياً كل 6 ساعات ×4 أيام قبل/مع أول جرعة مضادات؛ أكبر فائدة في المكورة الرئوية مع غلاسكو 8-11 (يقلل الإعاقة والوفيات ~50%)؛ يُتجنب في المستخفيات.
• وقاية المخالطين لمريض بالنيسرية السحائية: ريفامبيسين ×2 يوم، أو سيبروفلوكساسين جرعة واحدة، أو سيفترياكسون عضلياً جرعة واحدة.
• احتياطات القطيرات حتى استبعاد النيسرية السحائية.

أدلة سريرية/مخبرية على التهاب السحايا مع زرع بكتيري سلبي (السائل الدماغي الشوكي والدم).

المسببات (Neurology 2006;66:75)

• فيروسي: الفيروسات المعوية هي السبب الأكثر شيوعاً (صيف/خريف، طفح، أعراض هضمية/تنفسية علوية)؛ فيروس نقص المناعة، الهربس البسيط، الحماق النطاقي، النكاف، فيروس التهاب السحايا والمشيميات اللمفاوي (تعرض للقوارض)، فيروسات التهاب الدماغ، الفيروس الغدي، شلل الأطفال، المضخم للخلايا، إبشتاين-بار، فيروس غرب النيل.
• عدوى بكتيرية بؤرية: خراج دماغي/فوق أو تحت الجافية، التهاب وريد خثاري إنتاني في الجهاز العصبي المركزي.
• التهاب سحايا جرثومي معالج جزئياً.
• معدية أخرى: السل، الفطريات (مستخفيات، كوكسيديا)، داء لايم، الزهري، داء البريميات.
• ورمي: أورام داخل الجمجمة، التهاب سحايا لمفاوي/سرطاني.
• دوائي: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، غلوبولين مناعي وريدي، مضادات حيوية (تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول، بنسلين)، مضادات صرع.
• مناعي ذاتي جهازي: الذئبة، الساركويد، بهجت، شوغرن، التهاب مفاصل روماتويدي.
• التهاب السحايا المتكرر الحميد (مولاريه): لمفاوي متكرر يزول تلقائياً (غالباً هربس بسيط-2).

التشخيص والعلاج

• بزل قطني: كثرة الخلايا اللمفاوية شائعة في المسببات الفيروسية.
• يُنظر بعلم خلايا السائل الدماغي الشوكي والرنين المغناطيسي عند الاشتباه بورم؛ اختبارات مناعية ذاتية ومصليات فيروسية إذا كان السائل غير كاشف ولا تحسن مع العلاج التجريبي.
• عند الاشتباه بالجرثومي: علاج تجريبي كما في القسم السابق. عند الاشتباه بالتهاب سحايا ودماغ هربسي: أسيكلوفير وريدياً. عند غموض المسبب: يُنظر ببدء العلاج التجريبي الجرثومي مع الانتظار لنتائج السائل.

التهاب حمة الدماغ بضعف الوظيفة الدماغية (تغير الحالة العقلية، عجز عصبي)، غالباً عدوى فيروسية أولية أو التهاب ما بعد فيروسي.

المسببات

• فيروس الهربس البسيط-1: جميع الأعمار/المواسم؛ إذا تكررت الأعراض بعد العلاج، فكّر بانتكاسة فيروسية أو التهاب دماغ مناعي ذاتي لاحق.
• فيروس الحماق النطاقي (أولي أو إعادة تنشيط) ± طفح حويصلي، جميع الأعمار (يفضل كبار السن).
• فيروسات منقولة بالمفصليات: غرب النيل، التهاب الدماغ الخيلي الشرقي/الغربي، سانت لويس، لا كروس (بعوض)؛ بواسان (قراد صلب).
• الفيروسات المعوية (كوكساكي، إيكو): أعراض تنفسية علوية/هضمية سابقة، ذروة أواخر الصيف/أوائل الخريف.
• أخرى: المضخم للخلايا، إبشتاين-بار، فيروس نقص المناعة، JC، الحصبة، النكاف، داء الكلب، الإنفلونزا، داء لايم، داء إيرليخ، حمى الجبال الصخرية المبقعة، داء الأنابلازما.
• غير معدية: مناعي ذاتي/شبه سرطاني (مضاد NMDAR وغيره)، إزالة ميالين بعد العدوى (التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر).

المظاهر السريرية والتشخيص (CID 2013;57:1114)

• حمى + تغير حالة عقلية (خفيف-شديد)، نوبة، عجز عصبي بؤري، وصداع في التهاب السحايا والدماغ.
• السائل الدماغي الشوكي: كثرة خلايا لمفاوية؛ PCR للهربس البسيط (حساسية ونوعية 95%) والحماق النطاقي؛ PCR إضافية حسب الوبائيات (المضخم للخلايا/إبشتاين-بار، فيروس نقص المناعة، JC، معوية، غرب النيل)، مصليات القراد.
• الرنين المغناطيسي (أو التصوير المقطعي إن تعذر): إصابة الفص الصدغي في الهربس البسيط؛ فرط كثافة المهاد في غرب النيل وبواسان.
• تخطيط كهربية الدماغ لاستبعاد النوبة؛ نتائجه غير محددة (بؤرة صدغية في الهربس البسيط).

العلاج (CID 2023;77:e14)

• الهربس البسيط/الحماق النطاقي: أسيكلوفير 10 مغ/كغ وريدياً كل 8 ساعات.
• داء إيرليخ/الريكتسيات: دوكسيسايكلين إذا كانت الوبائيات مناسبة.

التعريف والمظاهر السريرية

• شلل حاد مجهول السبب أحادي الجانب للعصب الوجهي (القحفي السابع)، يُفترض غالباً أنه إعادة تنشيط للهربس البسيط.
• ضعف عضلات الوجه أحادي الجانب، فرط سمع، ↓ التذوق، اضطراب الدمع واللعاب.
• عوامل الخطر: الحمل (مقدمات الارتعاج)، السمنة، ارتفاع ضغط الدم، السكري، عدوى تنفسية علوية سابقة.

التشخيص (Otol Head Neck Surg 2013;149:656)

• الفحوصات المخبرية والتصوير وتخطيط كهربية العضل غير مطلوبة في الحالات الروتينية.
• التشخيص التفريقي: ثنائي الجانب — داء لايم، غيلان-باريه، الساركويد. مع أعراض عصبية إضافية — سكتة، ورم. مع طفح — هربس نطاقي. أخرى — التهاب أذن وسطى، فيروس نقص المناعة، شوغرن، الزهري.

العلاج والإنذار (CMAJ 2014;186:917)

• 70% يتعافون تلقائياً خلال 6 أشهر؛ >80% مع علاج الكورتيكوستيرويدات.
• الكورتيكوستيرويدات الفموية خلال 72 ساعة من الأعراض تحسّن فرص التعافي (الجرعة حسب الشدة)؛ لا بيانات قاطعة لمضادات الفيروسات.
• حماية العين ضرورية إذا كان إغلاق الجفن ضعيفاً لمنع الرضح.

التعريف والانتقال

• طفح حويصلي مؤلم في توزيع عصب محيطي بسبب إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي.
• الانتشار بالتلامس مع الآفة النشطة (قبل تكوّن القشور) في المرض غير المعقد، أو بالانتقال المحمول جواً في المرض المنتشر.

المظاهر السريرية والمضاعفات

• غير معقد: ألم بتوزيع جلدي ← حطاطات حمامية ← حويصلات ← لويحات متقشرة بمراحل تطور مختلفة.
• منتشر: حويصلات عبر عدة توزيعات جلدية + إصابة أعضاء حشوية (رئوي، كبدي، جهاز عصبي مركزي) في المثبطين مناعياً.
• الهربس النطاقي العيني: إصابة الفرع الأول للعصب القحفي الخامس، يتطلب تقييماً عاجلاً من طبيب عيون.
• الألم العصبي التالي للهربس: ألم يستمر >90 يوماً بعد التشخيص.

التشخيص والعلاج والوقاية

• تشخيص سريري في الحالات غير المعقدة؛ تأكيد بـ PCR (الأكثر حساسية)، تألق مناعي مباشر، أو زرع فيروسي من كشط حويصلة مفتوحة.
• غير معقد: أسيكلوفير أو فالاسيكلوفير أو فامسيكلوفير ×7 أيام، تبدأ خلال 72 ساعة لأقصى فائدة (يُنظر بها بعد ذلك إذا كانت هناك آفات جديدة؛ فائدة ضئيلة بعد التقشر).
• التهاب النسيج الخلوي البكتيري المصاحب شائع؛ يُعالج بمضادات مناسبة عند الاشتباه.
• المنتشر/المثبط مناعياً: أسيكلوفير وريدياً، تقييم الانتشار الحشوي، احتياطات القطيرات.
• الوقاية: لقاح شينغريكس (جرعتان) لجميع من >50 سنة، أو للبالغين المثبطين مناعياً ≥19 سنة.

تجرثم الدم — التعريفات

• تجرثم الدم الأولي: عدوى مجرى الدم بالتلقيح المباشر. عدوى مجرى الدم المرتبطة بالخط المركزي (CLABSI): ينمو نفس الكائن من مزارع محيطية ومزارع القسطرة.
• تجرثم الدم الثانوي: عدوى من موقع آخر (مسالك بولية، رئوي، قولون) تنتشر إلى الدم.
• ملوث: بكتيريا تنمو في الزرع دون تمثيل عدوى حقيقية.

عوامل خطر عدوى مجرى الدم (JAMA 2012;308:502)

• متلازمات ذات احتمالية عالية: الإنتان؛ العدوى داخل الأوعية (التهاب شغاف، عدوى منظم ضربات، طعم وعائي، قسطرة وريدية)؛ التهاب عظم فقري، خراج فوق الجافية، التهاب مفاصل إنتاني.
• عوامل الخطر: خطوط دائمة، تعاطي مخدرات وريدي، تثبيط مناعي (قلة عدلات، زرع أعضاء).
• كائنات أكثر عرضة لكونها ممرضة حقيقية: المكورة العنقودية الذهبية، المكورات العقدية الحالة للدم بيتا، المكورات المعوية، عصيات سلبية الغرام، المكورة الرئوية، النيسرية، المبيضات. أقل عرضة: المكورات العنقودية السالبة للتخثر، العصيات الوتدية، الكوتيباكتيريوم.
• عوامل تزيد احتمالية التهاب الشغاف: تجرثم دم عالي الدرجة بدون مصدر، استمراره بعد إزالة الخط/تصريف المصدر، مضيف معرض لخطر التهاب الشغاف، صمات، صمام صناعي.

التشخيص

• ≥2 مجموعة زرع دم قبل المضادات الحيوية من مواقع منفصلة؛ إذا تأكد تجرثم الدم، مزارع مراقبة يومية حتى 48 ساعة سلبية (قد لا تلزم للعصيات سلبية الغرام مع تحسن سريري).
• تخطيط صدى القلب عبر الصدر/عبر المريء عند الاشتباه بالتهاب الشغاف؛ تقييم عيون عاجل إذا نمت المبيضات في الزرع.

علاج عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة قصيرة الأمد (CID 2009;49:1)

• استمرار زرع الدم الإيجابي: إزالة القسطرة، البحث عن عدوى منتشرة (شغاف، مفاصل، عظم)، خثار مصاب، أو مادة اصطناعية.

التهاب الشغاف الجرثومي (Lancet 2024;404:377)

عدوى بطانة القلب (بما فيها الصمامات)، تشمل التهاب الشغاف الطبيعي والصمامي الاصطناعي.

عوامل الخطر

• خطر مرتفع: التهاب شغاف سابق، صمام/حلقة اصطناعية، أمراض قلب خلقية زرقاء غير مصححة، قلب مزروع، اعتلال صمامات، جهاز مساعدة بطين.
• خطر متوسط: حمى روماتيزمية سابقة، مرض صمامي غير روماتيزمي (تدلي الصمام التاجي مع قلس أو وريقات سميكة)، اعتلال عضلة قلب ضخامي، صمام أبهري ثنائي الشرف.
• خطر تجرثم الدم: تعاطي مخدرات وريدي، قساطر وريدية مركزية دائمة، غسيل كلى، سوء أسنان.
• أخرى: التقدم بالعمر، الستيرويدات، السكري غير المسيطر عليه، أمراض كبد مزمنة، أورام خبيثة، فيروس نقص المناعة البشرية.
• كائنات زرع الدم السلبي: عقديات قليلة التغذية، مجموعة HACEK، الوهيبية الحلئية، البرتونيلة، الكوكسيلا، المتدثرة، الليجيونيلا، البروسيلا.

المظاهر السريرية

• تجرثم دم مستمر؛ حمى (80-90%)، قشعريرة، تعرق ليلي، فقدان شهية، ألم عضلي.
• عدوى الصمام: قلس جديد، قصور قلب، تشوه توصيل (إحصار أذيني بطيني يشير لخراج حول الصمام).
• صمات إنتانية: سكتة دماغية، احتشاء عضلة قلب صمي، احتشاءات كلوية/طحالية/رئوية، التهاب مفاصل/عظم إنتاني.
• ظواهر معقدات مناعية: التهاب مفاصل، التهاب كبيبات الكلى.
• التهاب الشغاف تحت الحاد: كامن، أعراض "B" تدريجية، فقر دم بالأمراض المزمنة.

الفحص البدني

• نفخة قلبية (85%)، علامات قصور قلب جديد.
• علامات جلدية/عينية (نادرة لكن نوعية جداً): آفات جانواي (بقع نزفية غير مؤلمة على الراحتين/الأخمصين)؛ عقد أوسلر (عقيدات مؤلمة على وسائد الأصابع)؛ نزيف شظوي تحت الأظافر؛ بقع روث (نزيف شبكي).
• ألم موضعي فقري أو مفاصل حمراء ساخنة؛ عجز عصبي من سكتة صمية.

التشخيص

• زرع دم: 3 مجموعات من مواقع مختلفة بفاصل ≥1 ساعة قبل المضادات إن أمكن؛ توثيق التصفية بزرع سلبي (مجموعتان على الأقل) بعد بدء العلاج، تكرر كل 24-48 ساعة حتى السلبية.
• تخطيط كهربية القلب متسلسل لمتابعة التوصيل وإطالة PR (يشير لخراج حول الصمام).
• تخطيط صدى القلب: عبر الصدر لجميع المرضى؛ عبر المريء إذا كان عبر الصدر غير حاسم، أو مع اشتباه عالٍ رغم نتيجة سلبية، أو مضاعفات مشتبهة، أو خطر مرتفع (صمام اصطناعي، جهاز قابل للزرع، التهاب شغاف سابق)، أو المكورة الذهبية/المعوية/الفطريات، أو تغيّر بالعلامات، أو عند النظر بدورة قصيرة من المضادات.
• التصوير المقطعي للقلب المبوَّب: مفيد عند نتائج تخطيط الصدى غير الحاسمة أو الاشتباه بخراج حول الصمام؛ رؤية أفضل للصمام الميكانيكي.
• PET-CT بالغلوكوز الموسوم: مفيد للصمام الاصطناعي المشتبه أو المرتبط بجهاز قابل للزرع؛ يعيد تصنيف كثيراً من "محتمل" إلى "مؤكد".
• تصوير الدماغ/العمود الفقري عند اشتباه انتشار للجهاز العصبي المركزي (تمدد أوعية فطري، سكتة صمية) أو العمود الفقري.
• التهاب شغاف سلبي الزرع: قد يكون بسبب مضادات حيوية سابقة؛ PCR، الحمض الريبوسومي 16S، والمصليات قد تفيد؛ تاريخ تفصيلي (تعرض للقطط، سفر، ألبان غير مبسترة).

معايير ديوك المعدلة (CID 2023;77:518)

• مؤكد: معياران رئيسيان، أو رئيسي واحد + 3 ثانوية، أو 5 ثانوية. محتمل: رئيسي واحد + ثانوي واحد، أو 3 ثانوية.
• رئيسية: زرع دم بممرض شغاف نمطي (≥2 مجموعة نمطية أو ≥3 غير نمطية) أو مصليات كوكسيلا/برتونيلة/وهيبية؛ تصوير بنباتات/خراج/انفصال صمامي أو قلس جديد أو PET-CT إيجابي؛ دليل جراحي مباشر.
• ثانوية: حالة قلبية مهيئة، حمى >38°م، ظواهر وعائية (صمات، تمدد أوعية فطري، نزف داخل الجمجمة، آفات جانواي)، ظواهر مناعية (عامل روماتويدي، التهاب كبيبات، عقد أوسلر، بقع روث)، ميكروبيولوجي لا يفي بالمعيار الرئيسي.

العلاج (استشارة أمراض معدية موصى بها بشدة)

• يمكن الاستمرار عادةً بمضادات التخثر/الصفيحات ما لم توجد مخاوف سكتة دماغية أو نزف أو حاجة لجراحة عاجلة.
• مراقبة المضاعفات (قصور قلب، إحصار توصيل، التهاب عظم، صمات جديدة) التي قد تحدث رغم العلاج.
• المدة عادةً 4-6 أسابيع؛ التهاب الشغاف الأيمن الطبيعي غير المعقد أو المكورات العقدية الحساسة للبنسلين قد يكفيه أسبوعان.
• بعد ≥10 أيام وريدياً يمكن النظر بالتحول للفموي بالتشاور مع أمراض معدية.
• حالات تعاطي المخدرات الوريدي تُدار الأفضل بفرق متعددة التخصصات تشمل طب الإدمان.

مؤشرات الجراحة (استشارة مبكرة)

• طارئة: صدمة قلبية مقاومة للعلاج.
• عاجلة: قصور قلب عرضي؛ عدوى مخترقة (خراج حول الصمام، إحصار قلب، ناسور)؛ عدوى مستمرة (زرع إيجابي بعد >5-7 أيام من علاج مناسب، نباتات كبيرة/متزايدة)؛ صمات متكررة مع نباتات >10 مم وقلس شديد؛ المكورة الذهبية أو الفطريات أو كائنات مقاومة متعددة؛ التهاب شغاف صمامي اصطناعي (طارئة إن كان هناك خلل وظيفي).

الوقاية من التهاب الشغاف (Circ 2007;116:1736)

• الحالات المستهدفة: صمام اصطناعي، التهاب شغاف سابق، أمراض قلب خلقية زرقاء غير مصححة، الأشهر الستة الأولى بعد إصلاح خلقي بمادة اصطناعية، متلقي زرع قلب مع اعتلال صمامات. (لا تُوصى الوقاية بعد ذلك في الخلل الصمامي المكتسب أو تدلي الصمام التاجي أو اعتلال العضلة الضخامي).
• الإجراءات المستهدفة: أسنانية تشمل التلاعب باللثة أو ثقب الغشاء المخاطي الفموي.
• النظام: أموكسيسيلين 2 غ فموياً 30-60 دقيقة قبل الإجراء (حتى ساعتين بعد إن فات الوقت)؛ إن تعذر الفموي: أمبيسيلين أو سيفازولين/سيفترياكسون عضلياً/وريدياً؛ حساسية البنسلين: سيفاليكسين، أزيثروميسين، كلاريثروميسين، أو دوكسيسايكلين.
• يجب استيفاء كل من الحالة عالية الخطورة والإجراء عالي الخطورة معاً للتأهل للوقاية.

التعريفات

• أولي: عدوى جديدة بالمتفطرة السلية في مضيف ساذج؛ 90% من المضيفين الطبيعيين لن يصابوا بمرض ظاهر سريرياً أبداً.
• كامن: عدوى مسيطر عليها بدون أدلة سريرية/إشعاعية على مرض نشط، قد تستمر لسنوات أو عقود.
• منشط: تنشيط الكامن، أكثر احتمالاً مع التثبيط المناعي.
• دخني: انتشار لمفاوي دموي منتشر بسبب السل الأولي أو المنشط.
• مقاوم للأدوية المتعددة (MDR): مقاوم للإيزونيازيد والريفامبيسين، قد يحدث كعدوى أولية.
• مقاوم على نطاق واسع (XDR): مقاوم للإيزونيازيد والريفامبيسين والفلوروكينولونات وواحد على الأقل من الأميكاسين/الكانامايسين/الكابريومايسين.

علم الوبائيات (Lancet 2025;405:850)

• الانتقال عبر الهباء الجوي؛ السل النشط غير المعالج يتطلب عزلاً محمولاً جواً وإشراك سلطات الصحة العامة.
• عوامل الاكتساب: الإقامة/السفر لمنطقة موبوءة، تعاطي المخدرات الوريدي، الإقامة/العمل في مؤسسة إصلاحية أو مأوى، مخالطة وثيقة لمصاب بسل نشط.
• إعادة التنشيط: خطر 5% في أول سنتين، 5-10% إجمالاً؛ يزداد مع فيروس نقص المناعة، التثبيط المناعي، مرض الكلى النهائي، السكري، السرطان، زرع الأعضاء، سوء التغذية، التدخين.

فحص السل الكامن

• يُجرى عند احتمالية تعرض عالية و/أو خطر مرتفع للتطور لمرض نشط (فيروس نقص المناعة، قبل التثبيط المناعي)؛ الاختبار يقيس التعرض والاستجابة المناعية وليس النشاط.
• اختبارات إطلاق الإنترفيرون-غاما (IGRA): مفضلة، نوعية أعلى في المطعمين بـ BCG.
• اختبار الجلد بالتوبركولين (PPD): يُقرأ التصلب (وليس الحمامى) بعد 48-72 ساعة.

المظاهر السريرية (Lancet 2025;405:850)

• الأعراض الدستورية شائعة لكن قد تغيب.
• الالتهاب الرئوي الأولي: تكتل بالفص الأوسط/السفلي ± انصباب ± تجويف.
• ذات الجنب السلي: انصباب رئوي ± تأموري/بريتوني ثانوي.
• الرئوي المنشط: رشاحة بالفص العلوي ± فقدان حجم ± تجويف.
• الدخني: آفات منتشرة بحجم بذور الدخن، أكثر شيوعاً بالمثبطين مناعياً.
• خارج الرئة: التهاب عقد لمفية، تامور، صفاق، جهاز عصبي مركزي (سحايا)، بولي تناسلي ± تقيح بول عقيم، عظمي مفصلي (فقري = داء بوت)، كبدي ورمي حبيبي، طحالي، جلدي.
• السل وفيروس نقص المناعة: يزيد الخطر لإعادة التنشيط (8-10%/سنة بلا علاج، أعلى مع انخفاض CD4)؛ صورة الصدر قد تكون غير نمطية خاصة مع CD4 ≤200.

تشخيص السل النشط (CID 2017;64:11)

• الرئوي: صبغة/زرع بلغم محرَّض للبكتيريا المقاومة للحمض (3 عينات بفاصل ≥8 ساعات) ± GeneXpert (يكتشف أيضاً مقاومة الريفامبيسين؛ نوعية 98%، حساسية 74%).
• الانصبابات الجنبية/التأمورية أو الاستسقاء: صبغة/زرع، GeneXpert، تعداد خلايا؛ نازعة أمين الأدينوزين المرتفعة مفيدة (الأفضل توثيقاً بالاستسقاء).
• السائل الدماغي الشوكي: صبغة/زرع (≥10 مل)، GeneXpert، تعداد خلايا (لمفاوية)، غلوكوز منخفض، بروتين مرتفع، نازعة أمين الأدينوزين مرتفعة.
• الأنسجة الرخوة: خزعة مع صبغة البكتيريا المقاومة للحمض وعلم أمراض يظهر أوراماً حبيبية.

علاج السل الكامن

• يجب استبعاد السل النشط أولاً (استعراض الأعراض، فحص بدني، صورة صدر) قبل العلاج.
• PPD/IGRA إيجابي: الخط الأول ريفامبيسين ×4 أشهر، أو إيزونيازيد/ريفامبيسين يومياً ×3 أشهر، أو إيزونيازيد/ريفابنتين أسبوعياً ×12 أسبوعاً؛ بديل: إيزونيازيد + فيتامين B6 ×6-9 أشهر.
• مخالطة معروفة/مشتبهة لسل مقاوم للأدوية المتعددة: لا نظام مثبت.
• فحص إنزيمات الكبد شهرياً مع الإيزونيازيد؛ إيقاف الدواء وإعادة تقييم إذا ارتفعت الإنزيمات ×5 الحد الأعلى أو ظهرت أعراض.

علاج السل النشط (Lancet 2025;405:850)

• قبل العلاج: استشارة أمراض معدية، إنزيمات كبد، كرياتينين، فيروس نقص المناعة، التهاب كبد A/B/C، سكري، حمل، حدة بصر ولون، تاريخ كحول.
• يتطلب أدوية متعددة لمنع المقاومة؛ اشتباه بالمقاوم للأدوية المتعددة إذا كان هناك علاج سابق (خاصة مع ضعف الالتزام)، سفر لمنطقة عالية المقاومة، أو تعرض لحالة مقاومة محتملة.
• "التفاقم المتناقض" قد يحدث بعد بدء العلاج، أكثر شيوعاً مع السل خارج الرئة ومع إعادة التأهيل المناعي المتزامن؛ يجب استبعاد فشل العلاج أولاً.

الأدوية المضادة للسل والآثار الضارة

نظام العلاج حسب السياق

• الرئوي (≥4% مقاومة إيزونيازيد بالمجتمع، كمعظم الولايات المتحدة): إيزونيازيد + ريفامبيسين + بيرازيناميد + إيثامبوتول حتى معرفة الحساسية؛ إذا كان حساساً: إيزونيازيد + ريفامبيسين + بيرازيناميد ×2 شهر ثم إيزونيازيد + ريفامبيسين ×4 أشهر على الأقل.
• مقاوم للأدوية، خارج الرئة، أو مع فيروس نقص المناعة: استشارة أمراض معدية إلزامية.

التعريف والمظاهر السريرية

• فيروس نقص المناعة الحاد: طفح جلدي، تضخم عقد لمفية، حمى، تقرحات فموية، التهاب بلعوم، ألم عضلي، إسهال؛ يظهر ~2-6 أسابيع بعد التعرض؛ ليست كل عدوى تؤدي لأعراض حادة.
• الإيدز: فيروس نقص المناعة + CD4 <200/مم³ أو عدوى انتهازية محددة للإيدز أو ورم خبيث.

علم الوبائيات

• ~1.2 مليون أمريكي يعيشون مع الفيروس (13% غير مدركين)؛ ~40 مليون حول العالم.
• الانتقال: جنسي (0.1-1% لكل ممارسة بدون علاج مضاد للفيروسات القهقرية)، الإبر، عمودي (15-40% بدون علاج)، نقل دم، زرع أعضاء (نادر بالولايات المتحدة).

الوقاية (cdc.gov/hivnexus/hcp/prep)

• قبل التعرض (PrEP): TDF/FTC يومياً أو عند الطلب، TAF/FTC يومياً، أو كابوتغرافير عضلياً كل شهرين؛ فعالية >90% مع التزام جيد. يُنظر بها للفئات عالية الخطورة، الأمراض المنقولة جنسياً حديثاً، تعاطي المخدرات الوريدي، أو أي طالب لها. فحص الفيروس والتهاب الكبد B والكلى قبل البدء؛ متابعة كل 3 أشهر (مستضد/جسم مضاد + حمل فيروسي)، وظائف كلى سنوياً.
• بعد التعرض (PEP): يُبدأ خلال 72 ساعة من التعرض عالي الخطورة؛ TDF/FTC + دولوتغرافير أو رالتغرافير ×28 يوماً؛ فحص تداخلات دوائية.

الفحص والتشخيص (JAMA 2018;320:379)

• فحص جميع من 13-64 سنة مرة واحدة على الأقل، كل حمل، عند تشخيص مرض منقول جنسياً جديد؛ فحص سنوي للفئات عالية الخطورة.
• مستضد/جسم مضاد (ELISA): يجابي بعد 1-12 أسبوعاً من العدوى الحادة، حساسية >99%، اختبار الفحص الأولي؛ يليه اختبار تمايز الأجسام المضادة للتفريق بين النوعين 1 و2.
• PCR للحمل الفيروسي: مرتفع (>750 ألف) في العدوى الأولية.
• عدد CD4 ليس اختباراً تشخيصياً.

نهج المريض المشخص حديثاً (CID 2020;73:e3572)

• إرشاد بشأن التشخيص، الالتزام بالعلاج، خيارات العلاج، والإفصاح.
• تقييم مخبري: CD4، حمل فيروسي ونمط جيني، صورة دم كاملة، لوحة أيض أساسية، وظائف كبد، HbA1c، دهون، تحليل بول، PPD/IGRA، الزهري، الكلاميديا والسيلان (3 مواقع)، التهاب كبد A/B/C، hCG، HLA-B*5701 قبل أباكافير. مع الإيدز: IgG للمضخم للخلايا وللمقوسة، G6PD.
• بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية مبكراً (نفس اليوم مفضلاً) بغض النظر عن CD4 لتقليل الوفيات.
• العلاج يمنع انتقال العدوى: خطر انتقال الجنس غير المحمي ~0% إذا كان الحمل الفيروسي غير قابل للكشف >6 أشهر ("غير قابل للانتقال = غير قابل للكشف").
• الأنظمة النموذجية: مثبطا نوكليوزيد/نوكليوتيد ترانسكريبتاز عكسي + إما مثبط إنزيم إنتيغراز أو مثبط بروتياز معزز.

فئات مضادات الفيروسات القهقرية والآثار الجانبية الشائعة

• قد يفاقم بدء العلاج مؤقتاً العدوى الانتهازية الموجودة (متلازمة إعادة التأهيل المناعي الالتهابية)؛ لا تُبدأ الأدوية فوراً عند اشتباه التهاب سحايا بالمستخفيات أو السل.
• متابعة الحمل الفيروسي كل 4 أسابيع حتى عدم الكشف، ثم كل 3 أشهر (كل 6 أشهر إذا مستقر >سنة).

الوقاية من العدوى الانتهازية

إيقاف الوقاية: PCP والمقوسة إذا CD4 >200 ×3 أشهر (أو >100 مع حمل فيروسي غير قابل للكشف ×3-6 أشهر)؛ النوسجات إذا CD4 >150 ×6 أشهر مع حمل فيروسي غير قابل للكشف.

مضاعفات فيروس نقص المناعة حسب عدد CD4

تقييم الحمى في مريض الإيدز (Infect Dis Clin North Am 2007;21:1013)

• عدوى في 82-90% من الحالات: معقد المتفطرة الطيرية، السل، المضخم للخلايا، PCP مبكرة، النوسجة، المستخفيات، الكوكسيديا، المقوسة، التهاب الشغاف. غير معدية: لمفوما، تفاعل دوائي (الفيروس نفسه نادراً ما يسبب حمى).
• التحقيق يسترشد بعدد CD4 والمتلازمة السريرية: صورة دم، وظائف كبد، زرع دم، صورة صدر، تحليل بول، مزارع ميكوباكتيريا/فطريات.
• CD4 <100-200: مستضد المستخفيات بالمصل، مستضد النوسجة بالبول، PCR للمضخم للخلايا.
• أعراض رئوية: صورة صدر، غازات الدم، بلغم لزرع/صبغة PCP وBكتيريا مقاومة للحمض، تنظير قصبات عند الحاجة.
• صداع/تغيرات بصرية: بزل قطني شامل (زرع، مستضد مستخفيات، PCR للسل والمقوسة وJC والمضخم للخلايا)، رنين مغناطيسي للدماغ، فحص عيون موسع.

أمثلة عدوى انتهازية شائعة

• معقد المتفطرة الطيرية المنتشر: حمى، تعرق ليلي، فقدان وزن، ألم بطني، إسهال، قلة كريات شاملة؛ العلاج كلاريثروميسين/أزيثروميسين + إيثامبوتول (± ريفامايسين إذا شديداً).
• الفيروس المضخم للخلايا: التهاب شبكية، مريء، قولون، كبد، أعصاب، أو دماغ؛ العلاج غانسيكلوفير/فالغانسيكلوفير/فوسكارنيت/سيدوفوفير.
• ساركوما كابوزي (فيروس الهربس البشري-8): آفات عقيدية حمراء-أرجوانية لا تزول بالضغط.
• الطلاوة المشعرة الفموية: تكاثر غير مؤلم لحليمات اللسان مع طلاء أبيض، بسبب إبشتاين-بار، ليست سرطانية.

داء لايم

• علم الأحياء الدقيقة والوبائيات: البوريلية البرغدورفية عبر قراد إكسودس (قراد الغزلان)؛ ذروة الصيف في شمال شرق ومنتصف المحيط الأطلسي والغرب الأوسط الأمريكي.
• المرحلة المبكرة الموضعية: الحمامى المهاجرة (طفح حلقي متوسع من موقع اللدغة).
• المرحلة المبكرة المنتشرة: حمامى مهاجرة متعددة، شلل وجهي (قد يكون ثنائياً)، التهاب سحايا لمفاوي، التهاب قلب (إحصار أذيني بطيني)، التهاب مفاصل.
• المرحلة المتأخرة: التهاب مفاصل قليل المفاصل متقطع، التهاب دماغ ونخاع تحت حاد، اعتلال أعصاب متعدد.
• التشخيص (CID 2020;72:e1): لا حاجة للفحص في الحمامى المهاجرة النموذجية (غالباً مصلية سلبية مبكراً)؛ للمراحل الأخرى، مصليات بمرحلتين (ELISA يتبعه Western blot للتأكيد).
• العلاج (CID 2021;72:e1): دوكسيسايكلين ×10-14 يوماً للجلدي المبكر (×21 يوماً للحمامى المتعددة)، أموكسيسيلين أو سيفوروكسيم بدائل؛ التهاب المفاصل ×14-21 يوماً حسب الشدة/الاستجابة؛ إصابة الجهاز العصبي المركزي أو القلب الشديدة قد تتطلب سيفترياكسون وريدياً.
• وقاية بعد اللدغة: جرعة دوكسيسايكلين واحدة إذا: القراد ملتصق ≥36 ساعة، انتشار لايم محلي ≥20% في القراد، وإمكانية إعطاء المضاد خلال ≤72 ساعة من اللدغة.

داء البابيزيا

• طفيلي دموي (البابيزيا) ينتقل بقراد إكسودس أو نقل الدم؛ ذروة في الحدود الشمالية (كيب كود، نانتوكيت) وشمال وسط الغرب الأوسط.
• يتراوح من بدون أعراض إلى انحلال دم شديد/تخثر منتشر داخل الأوعية/فشل أعضاء متعدد، خاصة مع انعدام الطحال، كبار السن، مثبطي TNF، أو الحمل.
• التشخيص (CID 2021;72:e49): مسحة دم محيطية (أشكال حلقية داخل الكريات الحمراء)؛ PCR عند سلبية المسحة الأولية مع اشتباه عالٍ.
• العلاج: أتوفاكوون + أزيثروميسين للخفيف-المتوسط؛ كليندامايسين + كينين للشديد؛ استشارة أمراض معدية إن كان شديداً؛ تبديل بلازما في الحالات الشديدة جداً.

داء إيرليخ / داء الأنابلازما

• بكتيريا داخل خلوية (الإيرليخية شافينسيس، الأنابلازما الفاغوسيتوفيلة) تنتقل بالقراد.
• حمى، صداع، ألم عضلي، غثيان/قيء؛ قد يصل للجهاز العصبي المركزي (التهاب سحايا ودماغ)؛ مخبرياً: نقص كريات بيضاء/صفيحات، ارتفاع نازعة أمين اللاكتات وكايناز كرياتين.
• التشخيص: PCR (ليس حساساً 100%) أو مصليات بالمصل في الطور الحاد والنقاهة.
• العلاج (JAMA 2016;315:1767): دوكسيسايكلين تجريبياً عند الاشتباه، دون انتظار التأكيد.

حمى الجبال الصخرية المبقعة (RMSF)

• الريكتسية الريكتسية عبر القراد؛ ذروة الربيع/أوائل الصيف؛ منتشرة جغرافياً تتجاوز الاسم (تشمل الجنوب الشرقي، المكسيك، أمريكا الوسطى والجنوبية).
• حمى، صداع، ألم عضلي، ± ألم بطني؛ طفح بقعي يتطور إلى نمشي، يصيب الراحتين والأخمصين لاحقاً؛ قد يصل للدماغ خاصة بكبار السن.
• التشخيص (MMWR 2016;65:1): سريري بالأساس نظراً لخطر تأخير العلاج؛ المصليات قد تكون سلبية مبكراً وتحتاج زيادة 4 أضعاف للتأكيد.
• العلاج: دوكسيسايكلين تجريبياً فوراً عند الاشتباه السريري دون انتظار التأكيد المخبري (تأخير العلاج يزيد الوفيات بشدة).

التولاريمية

• الفرانسيسيلة التولارنسية، عبر لدغات المفصليات، ملامسة حيوانات مصابة، أو استنشاق.
• مظاهر متعددة (2-10 أيام بعد التعرض): قرحة جلدية موضعية مع التهاب عقد لمفية، تيفية (حمى بدون توطع)، أو رئوية.
• التشخيص والعلاج: زرع أو مصليات (تنبيه المختبر — خطر بيولوجي)؛ العلاج بأمينوغليكوزيد (ستربتومايسين/جنتاميسين) أو دوكسيسايكلين/سيبروفلوكساسين للأخف؛ استشارة أمراض معدية.

النهج التشخيصي العام للأمراض المنقولة بالقراد

• تاريخ التعرض للقراد/الحيوانات، الجغرافيا، الموسم، فترة الحضانة؛ مراعاة العدوى المشتركة (لايم + بابيزيا أو أنابلازما شائعة الحدوث معاً).
• العلاج التجريبي المبكر (عادة دوكسيسايكلين) لا يُؤخر عند الاشتباه السريري القوي، خاصة مع RMSF نظراً لخطورة التأخير.

التعريف والمسببات (NEJM 2022;386:463)

• حمى في >1 مناسبة خلال ≥3 أسابيع بدون تشخيص رغم أسبوع واحد من التقييم.
• الأرجح أن تكون مظهراً غير معتاد لمرض شائع وليس مرضاً نادراً. في مرضى فيروس نقص المناعة: >75% من الأسباب معدية، نادراً بسبب الفيروس نفسه. إعادة التقييم المتكرر ضرورية.

التحقيق (AJM 2015;128:1138)

• أولي: صورة دم كاملة مع تفريقي، لوحة أيض شاملة، سرعة ترسب، بروتين سي التفاعلي، 3 مجموعات زرع دم (بدون مضادات)، تحليل وزرع بول، صورة صدر.
• إضافي حسب الأعراض: أجسام مضادة للنوى، عامل روماتويدي، تبريد الغلوبولين، نازعة هيدروجين اللاكتات، وظائف غدة درقية، PPD/IGRA، مستضد/جسم مضاد لفيروس نقص المناعة، RPR، مصليات إبشتاين-بار والمضخم للخلايا والتهاب كبد B/C.
• تصوير: مقطعي للصدر والبطن، PET-CT، تخطيط صدى قلب، موجات فوق صوتية وريدية للأطراف السفلية.
• تشخيص نسيجي: خزعة عقدة لمفية (استئصالية مفضلة)، كبد، شريان صدغي (للالتهاب ذي الخلايا العملاقة)، نخاع عظمي، أو كلية.

العلاج

• المضادات الحيوية أو الكورتيكوستيرويدات التجريبية غير موصى بهما إلا مع قلة عدلات، مرض حرج، أو اشتباه روماتيزمي قوي محدد.
• إيقاف الأدوية غير الضرورية (فقط 20% من حالات الحمى الدوائية لديها فرط حمضات/طفح).
• حتى 30% من الحالات تبقى غير مشخصة، ومعظمها يتحسن تلقائياً خلال أسابيع لأشهر.

نهج التحقيق التشخيصي

• تجرثم المكورات السحائية، التهاب الشغاف، حمى الجبال الصخرية المبقعة، الإنتان، والصدمة السمية تحتاج تشخيصاً وعلاجاً عاجلين.
• التحقيق: صورة دم كاملة، لوحة أيض أساسية، وظائف كبد، نازعة هيدروجين اللاكتات، كايناز كرياتين، تحليل بول، مستضد/جسم مضاد لفيروس نقص المناعة، زرع دم قبل المضادات.
• تضييق التشخيص التفريقي بتحديد توقيت الطفح وتطوره وشكله.

أنماط طفح مميزة

• الحمامى متعددة الأشكال: آفات "هدفية" متماثلة غالباً بالراحتين/الأخمصين والأغشية المخاطية؛ معدية (هربس بسيط، مفطورة، زهري، إبشتاين-بار) أو دوائية (مضادات التهاب غير ستيرويدية، سلفا، مضادات صرع).
• الحمامى العقدية: عقيدات حمامية مؤلمة متماثلة بالأطراف السفلية؛ معدية (عقديات، سل، إبشتاين-بار) أو غير معدية (ساركويد، أمعاء التهابي، بهجت، حمل/حبوب منع حمل).

التعرضات وعوامل الخطر المرتبطة بالمسبب

• يُنظر بالأسباب غير المعدية: حساسية دوائية شديدة (DRESS)، جلطة وريدية عميقة، التهاب أوعية، النقرس، أمراض نسيج ضام، أورام.

العلاج

• المضادات الحيوية التجريبية غير موصى بها إلا مع قلة عدلات أو مرض حرج.
• احتياطات عزل تجريبية مهمة أثناء التحقيق: جدري الماء ← محمول جواً/ملامسة؛ الحصبة ← محمول جواً؛ المكورات السحائية ← قطيرات.

يُنصح بمراجعة CDC.gov/travel للمعلومات المحدثة عن المخاطر الإقليمية.

• الزائرون للأقارب والأصدقاء في الخارج هم الأكثر عرضة للإصابة بالمرض أثناء السفر.
• يُنظر أيضاً بالعدوى المحلية، الإنفلونزا/كوفيد-19، الأمراض المنقولة جنسياً، والأسباب غير المعدية.

مظاهر سريرية مختارة

• إيبولا: حمى في مسافر من منطقة نشطة الانتقال خلال 21 يوماً.
• الملاريا (NEJM 2025;392:1320): أعراض غير محددة — إسهال، صداع، ألم عضلي، سعال، تغير حالة عقلية.
• حمى الضنك: صداع، ألم عضلي شديد، طفح/نمشات.
• شيكونغونيا: ألم مفصلي وعضلي معتدل-شديد.
• الحمى التيفية (Lancet 2015;385:1136): إسهال/إمساك، ألم بطني، ± طفح، بطء قلب نسبي.
• أمراض الريكتسيات: صداع، ألم عضلي، تضخم عقد، ± طفح/جرب.
• زيكا: طفح، ألم مفصلي، صداع، التهاب ملتحمة؛ غالباً أخف من الضنك وشيكونغونيا.

التحقيق

• روتينياً: صورة دم كاملة، لوحة أيض أساسية، وظائف كبد، زرع دم، تحليل بول، اختبار ملاريا سريع.
• الحمى في مسافر من منطقة موبوءة بالملاريا = ملاريا حتى يثبت العكس؛ حالة طارئة تستوجب الدخول والعلاج التجريبي؛ مسحة سلبية واحدة لا تستبعدها.
• اختبارات إضافية حسب الأعراض والتعرض والجغرافيا والموسمية: فحص البويضات والطفيليات، مسحات دم للفيلاريات/البابيزيا/البوريليا، مصليات، فحص أمراض منقولة جنسياً وفيروس نقص المناعة، PPD/IGRA، شفط نخاع عظمي، خزعة عقد لمفية أو آفات جلدية، دراسات السائل الدماغي الشوكي.