مرجع الأورام

• مجهول السبب أو ثانوي لعلاج كيميائي بعوامل ألكلة؛ ↑ الخطر مع الإشعاع والبنزين
• المظاهر: فقر دم (85%) مع ↑MCV و↑RDW، قلة عدلات (50%)، نقص صفيحات (40–65%)
• التشخيص: خلل تنسج (عادة متعدد الخطوط) على المسحة (كريات حمراء كبيرة بيضاوية، شذوذ بيلغر-هويت الكاذب) وبالنخاع (≥10% خلل تنسج ± أرومات حديدية حلقية أو >5% أرومات)
• تشوهات وراثية خلوية ذات دلالة إنذارية: حذف (5q)، أحادي الصبغي 7، حذف (7q)، تثلث الصبغي 8، حذف (20q)؛ وطفرات جزيئية: TP53، GATA2، RUNX1، TET2، ZRSR2، SF3B1، ASXL1
• قبل التشخيص: نفي AML (≥20% أرومات)، CML (وحيدات >1×10⁹/لتر و>10% بالتفريقي)، وأسباب ثانوية للسيتوبينيا (نقص B12/فولات/نحاس، عدوى فيروسية، كحول، رصاص، زرنيخ)

العلاج حسب الخطورة (IPSS-M)

• حالة أداء ضعيفة/أي خطر: نقل دم داعم، عامل تحفيز مستعمرات المحببات، عوامل تحفيز تكوّن الكريات الحمراء، محاكيات الثرومبوبويتين
• خطر منخفض جداً/منخفض: عامل تحفيز تكوّن الكريات الحمراء إن كان الإريثروبويتين <500؛ محاكيات الثرومبوبويتين؛ ليناليدوميد (خاصة MDS-5q)؛ لوسباترسيبت (فعال خاصة بطفرة SF3B1)؛ إيميتيلستات
• خطر متوسط/مرتفع: مثبط ميثلة الحمض النووي (أزاسيتيدين، ديسيتابين) ± فينيتوكلاكس تحت التقييم؛ زرع خلايا جذعية خيفي إن كان المريض لائقاً

تمدد وحيدة النسيلة للخلايا الجذعية المكونة للدم متعددة القدرات. الفئات: كثرة الحمر الحقيقية (PV)، كثرة الصفيحات الأساسية (ET)، التليف النقوي الأولي (PMF)، ابيضاض الدم النقوي المزمن (CML؛ BCR-ABL1+)، وأنواع أندر (aCML، CNL، كثرة الخلايا البدينة الجهازية، متلازمة فرط اليوزينيات).

• الطفرات التشخيصية: JAK2 V617F (PV ~95%، ET ~50%، PMF ~50%)؛ CALR إكسون 9 (~25% من ET، ~35% من PMF بدون JAK2/MPL)؛ MPL في نسبة أقل

كثرة الحمر الحقيقية (PV)

• التشخيص: رجال Hb>16.5 أو Hct>49%؛ نساء Hb>16 أو Hct>48%؛ ↓ إريثروبويتين يدعم PV؛ خزعة نخاع بفرط خلوية ونمو ثلاثي الخطوط؛ JAK2 V617F في ~95%
• المظاهر: أعراض "الأوعية الحركية" (صداع، دوار، طنين، تشوش رؤية من فرط اللزوجة)، خثار (وريدي/شرياني، متلازمة بود-خياري، حمامى مؤلمة)، نزف (خلل وظيفي صفيحي)، حكة مائية (هيستامين)، نقرس (↑ حمض يوريك)، وجه احتقاني، تضخم طحال
• العلاج: فصد لهدف Hct<45%؛ أسبرين منخفض الجرعة للجميع؛ هيدروكسي يوريا إن كان الخطر مرتفعاً (عمر≥60 أو خثار سابق)؛ إنترفيرون ألفا (روبيغ) مفضّل للأصغر سناً والحوامل؛ روكسوليتينيب عند المقاومة/عدم تحمل هيدروكسي يوريا
• الإنذار: بقاء متوسط مع العلاج ~13.5 سنة؛ تحوّل لتليف نقوي بعد PV في 10–20% (عادة بعد 10 سنوات)؛ خطر تحول لوكيمي حاد <2–5% مدى الحياة

كثرة الصفيحات الأساسية (ET)

تعريف: صفيحات >450,000/ميكرولتر مستمرة. من بين مرضى الصفيحات >1,000,000، أقل من 1 من كل 6 لديه ET فعلياً — يجب نفي الأسباب الثانوية (التهاب، عدوى، رضح، نزف حاد، نقص حديد، استئصال طحال، أورام).

فحص عامل فون ويلبراند عند صفيحات >1,000,000 (خطر مرض فون ويلبراند مكتسب يستوجب إيقاف الأسبرين). خطر التحول اللوكيمي <2–3% مدى الحياة؛ خطر التطور لتليف نقوي ~10%.

التليف النقوي الأولي (PMF)

• تكاثر نقوي وحيدة النسيلة مع تليف نخاعي تفاعلي وتكوّن دم خارج النخاع؛ الثانوي يتلو PV/ET أو أوراماً دموية أو صلبة أخرى أو ترسبات أو عدوى حبيبية
• المظاهر: فقر دم (تكوّن كريات حمراء غير فعال)، تضخم طحال هائل (ألم بطني، شبع مبكر) ± تضخم كبد، أعراض دستورية من دوران الخلايا
• التشخيص: مسحة محيطية "كريات دم بيضاء أرومية حمراء" (دمعية الشكل، كريات منواة، كريات بيض غير ناضجة)؛ نخاع "جاف" بالشفط، تليف شديد بالخزعة؛ JAK2 (45–50%)، CALR (45–50%)، MPL (7–10%)
• العلاج: بلا علاج إن غاب فقر دم/أعراض؛ زرع خلايا جذعية خيفي هو العلاج الشافي الوحيد (للأصغر سناً عالي الخطورة)؛ مثبطات JAK (روكسوليتينيب أولاً، ثم فيدراتينيب/باكريتينيب/موموليتينيب) لتقليل الأعراض والطحال
• بقاء متوسط ~6 سنوات؛ تحوّل لـAML ~8%/سنة

• AML: ~20,000 حالة/سنة بالولايات المتحدة؛ متوسط العمر 68 سنة
• ALL: ~6,000 حالة/سنة؛ متوسط العمر 15 سنة مع ذروة ثانية عند 50
• عوامل خطر: إشعاع، علاج كيميائي سابق (عوامل ألكلة، مثبطات توبوإيزوميراز II)، بنزين؛ ثانوي لـMDS/MPN/فقر دم لاتنسجي/PNH؛ متلازمات وراثية (داون، فانكوني، لي-فروميني، طفرات RUNX1/CEBPA/GATA2/DDX41)
• المظاهر: نقص خلايا (إعياء، عدوى، نزف)، احتقان كريات بيض (أرومات >50 ألف؛ صداع، تشوش رؤية، ارتباك، سكتة)، متلازمة تحلل ورم، DIC (خاصة AML)، ارتشاح لثوي/جلدي، ورم نقوي أخضر، كتلة منصفية أمامية (ALL التائي)، إصابة جهاز عصبي مركزي (~10% ALL)

التقييم التشخيصي المشترك

• مسحة محيطية وأرومات (>95%)؛ نخاع عظمي بـ≥20% أرومات أو طفرة محددة؛ وراثة خلوية وتنميط مناعي بالتدفق الخلوي
• تقييم مضاعفات: متلازمة تحلل ورم، DIC، فحص G6PD قبل راسبوريكاز
• بزل قطني + علاج كيميائي داخل القراب لجميع مرضى ALL (والجهاز العصبي المركزي عرضي بـAML)؛ تخطيط صدى قلب قبل الأنثراسيكلين؛ تنميط HLA لمرشحي الزرع؛ حفظ خصوبة

ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML)

• تقليل خلايا بهيدروكسي يوريا إن كانت الأرومات >50 ألف قبل العلاج التعريفي (يقلل خطر تحلل الورم وDIC)
• مرضى لائقون (عادة <75 سنة): نظام 7+3 (سيتارابين 7 أيام + أنثراسيكلين بلعة 3 أيام)؛ FLAG؛ CPX-351 (Vyxeos) خاصة بـAML ثانوي/مرتبط بعلاج سابق
• طفرة FLT3-ITD/TKD: 7+3 + ميدوستاورين أو كويزارتينيب؛ عامل ربط النواة [t(8;21)/inv(16)]: 7+3 ± جيمتوزوماب أوزوجاميسين
• غير لائقين (≥75 أو أمراض مصاحبة شديدة): عامل ناقص الميثيلة ± فينيتوكلاكس؛ طفرة IDH1/2: إيفوسيدينيب/إيناسيدينيب ± أزاسيتيدين
• خزعة نخاع بعد 14–21 يوماً من التعريفي لتقييم الاستجابة؛ المرض القابل للقياس المتبقي (MRD) ذو قيمة إنذارية عالية
• تعزيز: خطر مواتٍ ← سيتارابين عالي الجرعة؛ متوسط/غير مواتٍ ← زرع خلايا جذعية خيفي
• مقاوم/منتكس: إعادة تحليل الطفرات إلزامية؛ جيلتيريتينيب (FLT3)، إيفوسيدينيب/إيناسيدينيب (IDH)، MEC أو FLAG-Ida، أو مثبط ميثلة + فينيتوكلاكس
• شفاء تام في 70–80% (<60 سنة) و40–50% (>60 سنة)؛ البقاء الإجمالي يتراوح من <10% (كبار السن عالي الخطورة) إلى >65% (صغار مواتٍ)

ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد (ALL) والأورام الأرومية اللمفاوية

• ALL: ≥25% أرومات نخاعية؛ لمفوما أرومية لمفاوية (LBL، غالباً تائية): كتلة ورمية مع <25% أرومات نخاعية
• TdT إيجابي في 95%؛ سلائف: CD34، TdT؛ خلية بائية: CD19 ± CD10/CD22/CD79a؛ خلية تائية: CD1a، CD2، CD3 سيتوبلازمي، CD5، CD7
• إيجابي صبغي فيلادلفيا [t(9;22)] (~25% من ALL البائي): مثبط كايناز التيروسين + ستيرويدات + بليناتوموماب
• سلبي صبغي فيلادلفيا: شباب (<40) ← نظام مستوحى من طب الأطفال + PEG-أسباراجيناز؛ 40–60 ← علاج كيميائي متعدد العوامل؛ >60 ← علاج منخفض الشدة
• الهدف: شفاء بمرض قابل للقياس متبقٍ سلبي؛ وقاية جهاز عصبي مركزي بميثوتريكسيت داخل القراب ± سيتارابين ± تشعيع قحفي
• خطر مرتفع (Ph+، شبيه Ph، t(4;11)، نمط نووي معقد، نقص صيغة صبغية) ← علاج كيميائي عالي الجرعة + زرع خيفي بالشفاء التام الأول
• انتكاس/مقاومة: بليناتوموماب، إينوتوزوماب، خلايا CAR-T (CD19)، مثبط كايناز تيروسين + علاج كيميائي (Ph+)

• ورم تكاثر نقوي؛ صبغي فيلادلفيا t(9;22) → اندماج BCR-ABL1 → فرط نشاط كايناز التيروسين Abl (مطلوب للتشخيص)
• ~6,600 حالة جديدة/سنة؛ متوسط عمر ~64 سنة؛ ~15% من ابيضاضات الدم لدى البالغين؛ ↑ خطر مع الإشعاع
• المرحلة المزمنة (CP): <10% أرومات — المتسارعة (AP): 10–19% أرومات أو ≥20% قاعديات أو صفيحات <100 ألف — الانفجارية (BP): ≥20% أرومات و/أو ابيضاض خارج النخاع
• غالباً بلا أعراض أو أعراض دستورية خفيفة من تضخم الطحال؛ تسارع الأعراض/ألم عظمي/تضخم طحال سريع ← تطور المرض
• مسحة محيطية: كثرة كريات بيض مع تحول يساري بكل مراحل النضج، كثرة صفيحات، قاعدية دم

العلاج

• مثبطات كايناز التيروسين (كلها معتمدة كخط أول): جيل أول (إيماتينيب)؛ جيل ثانٍ (نيلوتينيب، داساتينيب، بوسوتينيب)؛ جيل ثالث (بوناتينيب — الوحيد مع أسيمينيب الفعال ضد طفرة T315I)؛ أسيمينيب مثبط ألوستيري بملف سمية مختلف
• آثار جانبية مميزة: داساتينيب (انصباب تأموري/جنبي، ارتفاع ضغط رئوي)؛ نيلوتينيب (↑ بيليروبين/ليباز، سمية قلبية وعائية)؛ بوناتينيب (التهاب بنكرياس، أحداث وعائية شريانية)؛ بوسوتينيب (إسهال شائع جداً)
• زرع خلايا جذعية خيفي يُنظر فيه للمرحلة المتسارعة/الانفجارية
• الحمل: هيدروكسي يوريا ومثبطات كايناز التيروسين ممنوعة؛ إنترفيرون أو فصل كريات بيض بديلاً
• إيقاف مثبط كايناز التيروسين يُنظر فيه مع استجابة جزيئية كاملة (انخفاض >4.5 لوغاريتمي بـBCR-ABL1) لأكثر من سنتين؛ حتى 50% يبقون بلا انتكاس جزيئي عند سنتين

• تضخم عقد لمفية غير مؤلم عادة (سطحي ± منصفي — خاصة لمفوما هودجكين مع خطر متلازمة الوريد الأجوف العلوي)؛ أعراض "B": حمى >38، تعرق ليلي غزير، فقدان وزن >10% خلال 6 أشهر
• التشخيص بخزعة عقدة استئصالية (مفضلة) أو أساسية مع تنميط مناعي ووراثة خلوية؛ تجنب الستيرويدات قبل الخزعة إن أمكن
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) ضروري لكل اللمفومات لتحديد المرحلة وتوجيه العلاج

لمفوما هودجكين (HL)

• ~9,000 حالة/سنة؛ توزيع ثنائي الذروة (15–35 و>50 سنة)؛ خلايا ريد-ستيرنبرغ (CD15+، CD30+، CD20- عادة) بخلفية التهابية غير ورمية
• الأنماط النسيجية: تصلب عقدي (الأشيع)، خلوية مختلطة، غنية بالخلايا اللمفاوية (إنذار جيد)، ناقصة الخلايا اللمفاوية (أسوأ إنذار)
• مراحل I–II: ABVD معدّل حسب PET ± علاج إشعاعي (2–6 دورات حسب عوامل الخطر)
• مراحل III–IV: نيفولوماب-AVD متفوق على برنتوكسيماب فيدوتين-AVD المعدّل حسب PET
• مقاوم/منتكس: علاج كيميائي إنقاذي + تثبيط PD-1 + زرع خلايا جذعية ذاتي ± إشعاع
• آثار متأخرة: أورام ثانية (~4.6 ضعف الخطر لغاية 40 سنة)، سرطان ثدي (فحص من سن 40)، أمراض قلبية (أنثراسيكلين/إشعاع)، سمية رئوية (بليوميسين)، قصور غدة درقية

لمفوما لاهودجكينية (NHL)

• 79 نوعاً، ~70,000 حالة/سنة؛ متوسط عمر ~65؛ 85% من أصل خلوي بائي
• ريتوكسيماب (مضاد CD20) عمود العلاج لكل NHL البائي CD20+
• شديدة العدوانية: بوركيت [EPOCH-R معدّل الجرعة أو CODOX-M/IVAC + وقاية جهاز عصبي مركزي ومتلازمة تحلل ورم]؛ "مزدوجة/ثلاثية الضربة" (MYC+BCL2±BCL6) إنذار سيء
• لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL؛ الأشيع): بولاتوزوماب-R-CHP أو R-CHOP؛ ستاتين قبل الأنثراسيكلين يقلل خلل وظيفة القلب؛ مقاومة/انتكاس مبكر (<12 شهراً) ← خلايا CAR-T
• لمفوما الخلايا الوشاحية: إصابة هضمية شائعة؛ صغار/أصحاء ← علاج تعريفي مكثف ± مثبط بروتون كاينازي ثم صيانة بريتوكسيماب؛ كبار السن ← علاج منخفض الشدة
• لمفومات كسولة (اللمفوما الجريبية — ثاني الأشيع؛ لمفوما المنطقة الهامشية): مراقبة نشطة إن بلا أعراض؛ علاج إشعاعي إن موضعية؛ ريتوكسيماب/أوبينوتوزوماب + علاج كيميائي جهازياً
• لمفوما المنطقة الهامشية المرتبطة بـH. pylori المعدية تُعالج بالقضاء على الجرثومة أولاً
• ابيضاض الدم المشعر: BRAF V600E إيجابي >95%؛ كلادريبين + ريتوكسيماب
• NHL المرتبط بـHIV: يزيد خطر NHL 60–100 ضعف؛ ورم خبيث محدد للإيدز؛ العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المتزامن يحسّن البقاء؛ تجنب ريتوكسيماب مع CD4<50

ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن / لمفوما الخلايا اللمفاوية الصغيرة (CLL/SLL)

• خلايا بائية ناضجة وحيدة النسيلة غير كفوءة وظيفياً؛ CLL (>5,000/ميكرولتر) وSLL (<5,000 بلا تضخم عقد/طحال) هما نفس المرض؛ ~20,000 حالة/سنة، متوسط عمر 71 — أشيع ابيضاض دم لدى البالغين
• غالباً عرضي؛ تضخم عقد (80%)، تضخم كبد/طحال (50%)، فقر دم انحلالي مناعي ذاتي (~10%)، ITP (~1–2%)، نقص غاماغلوبولين مع قابلية عدوى، تحول ريختر (~5%) لدرجة عالية
• تدفق خلوي: CD5+، CD19+، CD20+، CD23+؛ حذف (17p)/TP53 متحور = غير مواتٍ؛ حذف 13q14 وIGHV متحور = مواتٍ
• علاج فقط مع "مرض نشط" (مرحلة راي III/IV، أعراض، مرض تقدمي، سيتوبينيا مناعية مقاومة للستيرويدات، عدوى متكررة)
• خط أول: مثبطات بروتون كاينازي (أكالابروتينيب) أو فينيتوكلاكس+أوبينوتوزوماب؛ خط ثانٍ: آلية مختلفة (زانوبروتينيب، بيرتوبروتينيب، فينيتوكلاكس)؛ زرع خيفي هو الشافي الوحيد لكن نادراً ما يُستخدم

اعتلال غاما وحيدة النسيلة مجهولة الأهمية (MGUS)

• الفحوصات: صورة دم كاملة، كالسيوم، كرياتينين، رحلان كهربائي لبروتين المصل، سلاسل ضوء حرة بالمصل، رحلان كهربائي لبروتين البول مع تثبيت مناعي (لنفي الورم النقيي المتعدد)
• مراقبة: إعادة الرحلان الكهربائي بعد 6 أشهر ثم سنوياً إن استقر؛ خطر مدى الحياة ~1% (أو حتى 25% في بعض الفئات) للتطور إلى ورم نقيي متعدد، مرض فالدنستروم، النشواني، أو اضطراب تكاثر لمفاوي
• نسبة سلسلة ضوء حرة غير طبيعية + بروتين M ≥1.5 غ/دل ← خطر أعلى للتقدم

الورم النقيي المتعدد الكامن

معايير CRAB غائبة لكن يلزم تصوير (رنين مغناطيسي كامل الجسم، PET-CT، أو مقطعي منخفض الجرعة) لنفي آفات عظمية خفية. خطر التقدم 5% سنوياً؛ عوامل الخطورة: بروتين M ≥2 غ/دل، خلايا بلازما نخاعية ≥20%، نسبة سلسلة ضوء حرة ≥20.

الورم النقيي المتعدد (MM)

• معايير CRAB والمظاهر: فرط كالسيوم الدم (↑ نشاط ناقضات العظم)؛ مرض كلوي (اعتلال كلية قالبي، حماض أنبوبي كلوي نوع 2، نشواني، متلازمة كلوية)؛ فقر دم سوي الكريات؛ آفات عظمية حالّة ← كسور مرضية
• عدوى متكررة (نقص غاماغلوبولين نسبي)؛ عصبية (انضغاط نخاع، متلازمة POEMS)؛ فرط لزوجة (IgM>4، IgG>5، IgA>7 غ/دل)؛ اعتلال تخثر (نشواني، استنزاف العامل X)

• الفحوصات: مسحة محيطية (روليو)، رحلان كهربائي للمصل والبول مع تثبيت مناعي، سلاسل ضوء حرة، β2-ميكروغلوبولين وLDH (عبء الورم)، خزعة نخاع مع وراثة خلوية (خطر قياسي: فرط الصيغة الصبغية أو t(11;14)؛ خطر عالٍ: نقص الصيغة، حذف 17p13، t(4;14)، t(4;16))

العلاج

• فئات الأدوية: مثبطات بروتيازوم (بورتيزوميب، كارفيلزوميب، إيكسازوميب)؛ معدّلات مناعية (ليناليدوميد، ثاليدوميد، بوماليدوميد)؛ مضادات CD38 (داراتوموماب، إيزاتوكسيماب)؛ خلايا CAR-T أو أجسام ثنائية الخصوصية (BCMA/GPRC5D)؛ ديكساميثازون، ملفالان
• تعريفي: نظام رباعي (بورتيزوميب+ليناليدوميد+ديكساميثازون+مضاد CD38) يحسّن الاستجابة؛ ثلاثي إن كان المريض هزيلاً
• مؤهل للزرع: ملفالان عالي الجرعة + زرع خلايا جذعية ذاتي بعد التعريفي (يزيد البقاء الخالي من التقدم، غير شافٍ)؛ صيانة بليناليدوميد
• غير مؤهل: علاج تعريفي مطوّل + صيانة
• انتكاس أول: زرع إن لم يُجرَ سابقاً؛ انتكاس ثانٍ فأكثر: CAR-T أو جسم ثنائي الخصوصية
• وقاية الكسور: بايفوسفونيت أو دينوسوماب (خاصة مع مرض كلوي)؛ فرط اللزوجة ← تبادل بلازما
• سميات مميزة: ملفالان (تثبيط نخاع)؛ ليناليدوميد/بوماليدوميد (نقص صفيحات وخثار — أسبرين وقائي)؛ بورتيزوميب (اعتلال أعصاب محيطي)؛ كارفيلزوميب (سمية قلبية رئوية)

مرض فالدنستروم (WM)

• لمفوما خلايا لمفاوية بلازمية تفرز IgM وحيدة النسيلة؛ 90% بطفرة MYD88 L265P؛ بلا آفات عظمية (تمييزاً عن "ورم نقيي IgM")
• تعب من فقر الدم هو الأشيع؛ ارتشاح نخاع/كبد/طحال/عقد؛ فرط لزوجة (IgM≥3000: تشوش رؤية، صداع، دوار)؛ فون ويلبراند مكتسب؛ ترسب IgM بالجلد/الأمعاء/الكلى؛ اعتلال أعصاب محيطي (ضد بروتين سكري مرتبط بالمايلين)
• العلاج: مراقبة إن بلا أعراض؛ فرط اللزوجة ← تبادل بلازما وتقليل نقل الدم؛ الأعراض ← علاج كيميائي مناعي، مثبطات بروتون كاينازي، مضادات BCL2

زرع خلايا متعددة القدرات من متبرع (خيفي) أو من المريض نفسه (ذاتي) لإعادة بناء جميع سلالات الدم.

• ذاتي: يسمح بعلاج كيميائي عالي الجرعة مع إنقاذ نخاعي ذاتي؛ يُستخدم في DLBCL منتكس/مقاوم، الورم النقيي المتعدد، ورم الخلايا الجنسية
• خيفي: ينتج تأثير الطعم ضد الورم؛ يُستخدم في AML، ALL، MDS، أزمة CML الانفجارية، اللمفوما، والأمراض غير الخبيثة (نقص مناعة، فقر دم لاتنسجي، اعتلالات هيموغلوبين)
• أنواع المتبرعين: شقيق متطابق (الأفضل)، متبرع غير مرتبط متطابق، مرتبط غير متطابق، نصف متطابق (سيكلوفوسفاميد مبكر بعد الزرع يقلل GVHD)، دم حبل سري
• مصادر الخلايا: خلايا جذعية محيطية (الأشيع، انغراس أسرع)، نخاع عظمي (GVHD مزمن أقل)، دم حبل سري (انغراس أبطأ ~4 أسابيع)

مرض الطعم ضد الثوي (GVHD)

• حاد (عادة خلال 6 أشهر): درجات I–IV حسب الجلد (طفح بقعي حطاطي)، الكبد (بيليروبين)، والهضمي (حجم الإسهال)؛ درجة I ← علاج موضعي؛ II–IV ← تثبيط مناعي جهازي
• مزمن (يتطور/يستمر >3 أشهر): طفح وجني، جفاف، التهاب مفاصل، التهاب قصيبات مسدّ، ركود صفراوي؛ يعالج بالستيرويدات، ريتوكسيماب، العلاج الضوئي، إيبروتينيب، روكسوليتينيب
• وقاية: ميثوتريكسيت+سيكلوسبورين أو تاكروليموس، أو سيكلوفوسفاميد بعد الزرع (مفضّل حديثاً)

مضاعفات أخرى ما بعد الزرع

• متلازمة الانغراس: حمى، طفح، وذمة رئوية غير قلبية، خلل كبدي، إصابة كلوية حادة؛ تشخيص استبعاد؛ علاج بستيرويدات
• المتلازمة الانسدادية الجيبية (SOS): ~10% حدوث، ~30% وفيات؛ ترتبط ببوسولفان؛ تضخم كبد مؤلم، استسقاء، يرقان؛ علاج بديفيبروتيد، وقاية بأورسوديول
• عدوى: بكتيرية إيجابية/سلبية الغرام مبكراً، فطرية (مبيضات/رشاشيات)، فيروسية (مضخم للخلايا، هربس، إبشتاين-بار) لاحقاً حسب توقيت الانغراس ومرض الطعم
• وقاية دوائية معيارية: فلوكونازول (75 يوم)، أسيكلوفير (365 يوم)، فالغانسيكلوفير إن كان المضخم للخلايا إيجابياً، تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (المتكيسة الرئوية)، ألوبيورينول (لتحلل الورم)

مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)

• CTLA-4: يثبّط تفعيل خلايا T عبر إشارات سلبية ومنافسة الربيطة مع CD28 (جزيء تنشيطي مساعد)
• PD-1: على خلايا T المفعّلة، يطفئ استجابة خلايا T
• PD-L1: ربيطة PD-1 معبَّرة على الورم و/أو الخلايا المناعية

• يمكن لمثبطات نقاط التفتيش إحداث التهاب بأي نسيج (رئة، كبد، قولون، مفاصل، جلد...)؛ نادراً: التهاب عضلة قلب (قد يكون خاطفاً)، التهاب عضلات، التهاب نخاع شوكي، التهاب عنبية، سكري
• التقييم: CT صدر لضيق التنفس؛ تنظير قولون وتحرٍّ عن إنتان للإسهال/التهاب القولون؛ TSH وT4 حر وكورتيزول صباحي وسكر الدم؛ متابعة لوحة استقلابية شاملة وTSH دورياً أثناء العلاج
• تُصنَّف IRAE من درجة 1 (خفيفة) إلى 4 (شديدة)

خلايا CAR-T والأجسام ثنائية الخصوصية

• CAR-T: خلايا تائية ذاتية معدَّلة بمستقبل مستضد خيمري (منطقة متغيرة من ضد مندمجة بمجالات إشارة تنشيطية مساعدة لخلية T) ← تعرّف على المستضد بمعزل عن معقد التوافق النسيجي الكبير؛ تتطلب إنقاصاً لمفاوياً مسبقاً ببوسولفان و/أو سيكلوفوسفاميد
• الأجسام ثنائية الخصوصية: ترتبط في آن واحد بمستقبل TCR على خلايا T وبمستضد على الخلايا الورمية لتحريض نشاط مضاد للورم

نتيجة ICE: التوجه (4 نقاط)، تسمية 3 أشياء (3 نقاط)، اتباع أوامر (نقطة)، كتابة جملة (نقطة)، عدّ تنازلي من 100 بمقدار 10 (نقطة).

• أخرى: نقص تنسّج خلايا B مع علاج موجّه لـCD19؛ خطر ورم خبيث ثانوي بما فيه لمفوما خلايا T

الوبائيات وعوامل الخطورة

• السبب الأكثر شيوعاً للوفاة المرتبطة بالسرطان لدى الرجال والنساء في أمريكا
• نوعان رئيسيان: غير صغير الخلايا (NSCLC، ~85%)؛ صغير الخلايا (SCLC، ~15%)
• NSCLC يضم: غدي (40%)، حرشفي (SCC، 20%)، خلايا كبيرة (5%)، وأنواع أخرى غير مصنّفة (20%)
• التدخين: 85% من سرطانات الرئة تحدث بالمدخنين؛ الخطر يتناسب مع سنوات-العلبة، ينخفض بعد الإقلاع لكن لا يعود للأساس. SCC وSCLC حصراً تقريباً بالمدخنين؛ الغدي الأشيع بغير المدخنين
• الأسبستوس: يضاعف الخطر تآزرياً مع التدخين
• أخرى: علاج شعاعي سابق، HIV، سموم بيئية (رادون، تدخين سلبي)، تليف رئوي

الفرز (Screening)

CT صدر منخفض الجرعة سنوياً للمدخنين الحاليين أو السابقين (أقلعوا خلال ≤15 سنة) بعمر 50–80 سنة و≥20 سنة-علبة ← ↓20% بالوفيات المرتبطة بسرطان الرئة. معدلات مرتفعة لعقيدات مكتشفة بالفرز؛ تُدار بفريق متعدد الاختصاصات (رئوي، أورام طبية، أشعة صدرية، جراحة).

المظاهر السريرية

• ~10% غير عرضي عند التشخيص (يُكتشف صدفة)؛ 16% فقط لديهم مرض موضّع عند العرض
• نمو داخل القصبات: سعال، نفث دم، ضيق تنفس، ألم، وزيز، التهاب رئوي انسدادي — أشيع بالحرشفي والصغير الخلايا (موقع مركزي)
• انتشار موضعي: عسر بلع (ضغط مريئي)، صرير (انسداد رغامي)، بحة (شلل عصب حنجري راجع). الانصباب والنقائل الجنبية = مرحلة IV دوماً
• متلازمة بانكوست: ورم قمي ← إصابة ضفيرة عضدية (C8, T1, T2) ← متلازمة هورنر، ألم كتف، تخرب أضلاع، ضمور عضلات اليد
• متلازمة الأجوف العلوي (SVC): ورم مركزي ← ضغط الأجوف العلوي ← وذمة وجه/ذراع (>80%)، توسع أوردة رقبة/صدر (~60%)، ضيق تنفس/سعال (~50%)، صداع (~10%)؛ العلاج: ستيرويدات، مدرات، علاج شعاعي ± كيميائي، دعامة أجوف إن شديد، مضاد تخثر إن وُجدت خثرة
• نقائل خارج الصدر: دماغ (~25% عند التشخيص)، عظم، كبد، كظر

التقييم التشخيصي والتدريج

• التدريج حسب حجم الورم وامتداد الغزو (T)، إصابة عقد لمفية إقليمية [N0/N1 (نقيري مماثل الجانب)/N2 (منصفي مماثل الجانب)/N3 (مقابل الجانب، فوق الترقوة)]، ووجود نقائل (M). الانصباب/الترسبات الجنبية = مرحلة IV
• بقاء 5 سنوات: ~70–90% مرحلة I، 50–60% مرحلة II، 15–35% مرحلة III، 0–10% مرحلة IV (يتحسن مع العلاجات الحديثة)
• التصوير: CT بالتباين للصدر والبطن/الحوض لتقييم النقائل (كظر، كبد، عظام). PET-CT أحسّ من CT وحده لكشف النقائل المنصفية والعظمية والبعيدة. MRI دماغ لجميع المرضى عدا مرحلة IA
• الباثولوجيا: تنظير قصبات (آفات مركزية) أو خزعة إبرة موجّهة بـCT (آفات محيطية أو مواقع نقيلة يسهل الوصول إليها)؛ تنظير منصف (خزعة/تقييم عقد)، VATS (تقييم آفات جنبية محيطية)، بزل جنب إن وُجد انصباب (خلوية)
• الجينات (عادة بالمرض المتقدم/النقيلي فقط): EGFR (يُتحرَّى بالمرحلة IIA-IIIB)، ALK، ROS1، MET، KRAS، RET، BRAF، ERBB2، اندماج NTRK لكل الأمراض غير الحرشفية؛ تعبير PD-L1
• وظائف رئة كمّية V/Q إذا كان العلاج يتضمن استئصالاً؛ يلزم ≥30% وظيفة رئة متوقعة بعد الاستئصال

علاج NSCLC

• مرض موضّع: جراحة إن أمكن؛ علاج شعاعي (مثل SABR) أو كيميائي/شعاعي إن تعذرت. علاج مناعي مساعد قبل/بعد الجراحة مع كيميائي يحسّن البقاء الخالي من الحدث
• نقيلة دماغية وحيدة (قليلة النقائل): استئصال جراحي + علاج شعاعي دماغي قد يحسّن البقاء
• الرعاية التلطيفية تحسّن البقاء؛ علاج شعاعي تلطيفي للأعراض الموضعية

تدريج وعلاج SCLC

• غالباً منتشر عند العرض؛ بقاء عام ضعيف. يستجيب جيداً للكيميائي لكن سرعان ما تتطور مقاومة
• طفرات Rb وp53 بجميع الحالات؛ 90% بعلامات صمّاء عصبية
• محدود المرحلة (LS-SCLC): محصور بنصف صدر واحد ضمن حقل شعاعي واحد
• واسع المرحلة (ES-SCLC): يتجاوز حقلاً شعاعياً واحداً
• علاج LS-SCLC: جراحة تليها كيميائي مساعد، أو علاج شعاعي وكيميائي متزامن يليه دورفالوماب مساعد
• علاج ES-SCLC: أساساً كيميائي (بلاتين+إيتوبوزيد)؛ إضافة أتيزوليزوماب تحسّن البقاء
• التشعيع القحفي الوقائي (PCI) مثير للجدل؛ يُقترح لتحسين البقاء بـLS-SCLC بهدأة تامة
• خط ثانٍ: معدلات استجابة منخفضة، بقاء قصير. خيارات: تارلاتاماب (رابط مزدوج DLL3×CD3)، كيميائي وحيد (لوربينكتيدين، توبوتيكان، إيرينوتيكان)، إعادة علاج بثنائي بلاتيني، مضاد PD-1

الوبائيات وعوامل الخطورة

• الأشيع لدى النساء بأمريكا؛ السبب الثاني للوفاة بالسرطان لدى النساء
• الخطر الوراثي: 15–20% بقصة عائلية إيجابية (خطر مضاعف)؛ ~45% من الحالات العائلية ترتبط بطفرة جرثومية
• BRCA1/2: خطر مدى الحياة 35–85%. طفرات PALB2 الجرثومية ← ↑35% خطر بعمر 70. طفرات متوسطة الخطورة CHEK2 وBARD1 ← خطر 15–30%
• الإستروجين: ↑ الخطر مع بكور الطمث، تأخر اليأس، تأخر الولادة الأولى أو العقم؛ ↑ الخطر مع العلاج الهرموني المطوّل بعد اليأس؛ حبوب منع الحمل لا ترفع الخطر بشكل معتبر
• حالات ثديية حميدة: ↑ الخطر مع اللانمطية (فرط تنسج قنوي أو فصيصي لانمطي) أو السمات التكاثرية؛ لا زيادة خطر مع الكيسات أو الورم الغدي الليفي البسيط
• ↑ الخطر بقصة علاج شعاعي على الصدر (لمفوما هودجكين سابقاً)

الوقاية (بالمرضى مرتفعي الخطر)

• تاموكسيفين (مضاد استطباب بالحمل): يقلل خطر السرطان بالثدي المقابل كعلاج مساعد؛ للوقاية الأولية عند ارتفاع الخطر: ↓ السرطان الغازي، لكن ↑ خثار وريدي وسرطان بطانة رحم
• رالوكسيفين (بعد اليأس فقط): ↓ خطر السرطان الغازي وكسور الفقرات وسرطان الرحم، ↑ خطر سكتة وخثار؛ أقل فعالية من تاموكسيفين للوقاية
• مثبطات الأروماتاز (بعد اليأس): ↓ الخطر >50%، لكن ↑ ترقق عظام
• BRCA1/2 إيجابي: مراقبة مكثفة مقابل استئصال ثدي وقائي ثنائي (↓ الخطر ~90%)؛ استئصال مبيض وقناة وقائي ثنائي يقلل خطر سرطان المبيض والثدي

المظاهر السريرية

• كتلة ثديية (صلبة، غير منتظمة، ثابتة، غير مؤلمة)، إفرازات حلمة (خطورة أعلى إن وحيدة الجانب، محصورة بقناة واحدة، دموية، مرافقة لكتلة)
• أنماط خاصة: داء باجيت ← إكزيما حلمة وحيدة الجانب + إفرازات؛ السرطان الالتهابي ← احمرار ووذمة جلدية (قشر البرتقال)
• النقائل: عقد لمفية، عظم، كبد، رئة، دماغ

الفرز (Screening)

• الماموغرام: ↓ ~20–30% بوفيات سرطان الثدي؛ ACS: سنوياً بدءاً من 45 (يمكن كل سنتين بعد 54)؛ USPSTF: كل سنتين بعمر 50–75
• ارتفاع الخطر: فرز أبكر بالفحص والماموغرام (عمر 25 بحاملات BRCA1/2، أو 5–10 سنوات قبل أصغر عمر تشخيص عائلي، أو 8–10 سنوات بعد علاج شعاعي صدري)
• MRI: أفضل من الماموغرام بالمرضى مرتفعي الخطر والشابات؛ يُنظر فيه سنوياً إن الخطر مدى الحياة >20%

التدريج المبسّط والبقاء

المقاربة العامة للعلاج حسب المرحلة

العلاج الجهازي حسب النمط الجزيئي

النقائل العظمية: البيسفوسفونات والدينوسوماب تقلل الكسور المرضية.

الوبائيات وعوامل الخطورة

• الأشيع لدى الرجال بأمريكا؛ السبب الثاني للوفاة بالسرطان لدى الرجال
• خطر مدى الحياة للتشخيص ~16%؛ خطر الوفاة به ~3%
• ↑ الخطر مع تقدم العمر (نادر <45 سنة)، بالأمريكيين الأفارقة، القصة العائلية الإيجابية، طفرات BRCA

المظاهر السريرية

78% من السرطانات لا عرضية وموضّعة عند التشخيص. أعراض المرض النقيلي غالباً من نقائل عظمية: ألم عظمي، انضغاط نخاع شوكي، قلة كريات.

الفرز (Screening)

• PSA: نقطة قطع 4 نانوغرام/مل غير حساسة ولا نوعية بشكل كافٍ؛ يرتفع مع تضخم البروستات الحميد، التهاب البروستات، احتباس بولي حاد، بعد الخزعة أو TURP، والقذف
• الفحص الشرجي الرقمي لم يعد يُوصى به روتينياً (محدودية، لا فائدة على الوفيات)
• توصية ACS: مناقشة الفرز بعمر ≥50 (أو ≥45 بالأمريكيين الأفارقة أو القصة العائلية) مع اتخاذ قرار مشترك

التقييم التشخيصي والتدريج

• خزعة موجّهة بالإيكو عبر المستقيم (6–12 عينة)
• MRI متعدد المعايير (± ملف مستقيمي) يحسّن الكشف ويقلل الخزعات غير الضرورية
• درجة غليسون ومجموعة الدرجة: غليسون يحدد مجموعة الدرجة من 1 (الأفضل) إلى 5 (الأسوأ)؛ المجموعة 1: 3+3=6، المجموعة 2: 3+4=7، المجموعة 3: 4+3=7، المجموعة 4: 4+4=8، المجموعة 5: أعلى

تقييم وعلاج المرض النقيلي

الإنذار والمتابعة

PSA ودرجة غليسون/مجموعة الدرجة والعمر منبئات بالمرض النقيلي. بالمرضى المعالجين جراحياً، بقاء 5 سنوات خالٍ من الانتكاس >90% إن محصور بالعضو، ~75% إن امتد عبر المحفظة، ~40% إن غزا الحويصلة المنوية. PSA كل 6 أشهر لـ5 سنوات بعد العلاج الشافي.

الوبائيات وعوامل الخطورة

• ثالث أشيع سرطان بأمريكا (رجالاً ونساءً)؛ السبب الثاني لكل وفيات السرطان
• 90% من الحالات بعد عمر 50؛ ~75% متقطعة (غير وراثية)
• داء الأمعاء الالتهابي ← ↑ خطر CRC ~0.3%/سنة، يزداد مع مدى ومدة المرض

المتلازمات الوراثية

الفرز (Screening)

• خطر متوسط: يبدأ بعمر 45، يُعاد كل 1–10 سنوات حسب الوسيلة
• خطر مرتفع: قصة عائلية إيجابية ← فرز بعمر 40 أو 10 سنوات قبل عمر التشخيص العائلي، ثم كل 5 سنوات. داء أمعاء التهابي ← تنظير قولون بعد 8–10 سنوات من التشخيص، ثم كل 1–2 سنة
• تنظير القولون: الوسيلة المفضّلة؛ حساسية 90% للآفات >1 سم؛ إعادة الفحص كل 3–5 سنوات إن وُجدت سليلة
• تنظير سيني مرن، تصوير مقطعي للقولون (CTC)، فحص مركّب DNA+هيموغلوبين، فحص الدم الخفي بالبراز — بدائل بحساسية متفاوتة

المظاهر السريرية

• القولون البعيد: تبدل عادات الأمعاء أو قطر البراز، انسداد، ألم بطني مغصي، نزف مستقيمي دموي
• القولون القريب: فقر دم بعوز حديد، ألم بطني غامض خفيف، براز سائل

التدريج والعلاج

• الجينات: استقرار السواتل الصغيرة (MSS) مقابل عدم استقرار عالٍ (MSI-H) — الأخير علامة فشل إصلاح عدم تطابق، يشكل 15% من CRC. طفرات: APC (~80%)، KRAS (~40%)، TP53 (50–70%)، تضخيم HER2 (<5%)
• الكيميائي: 5-FU/لوكوفورين+أوكساليبلاتين و/أو إيرينوتيكان (FOLFOX، FOLFIRI، FOLFOXIRI)؛ كابيسيتابين (بديل فموي)؛ مضاد VEGF (بيفاسيزوماب) يضاف للكيميائي بالمرض النقيلي
• العلاج الموجّه: مضاد EGFR (سيتوكسيماب، بانيتوموماب)؛ BRAF V600E: إنكورافينيب+بينيميتينيب+سيتوكسيماب؛ HER2⊕: تراستوزوماب ديروكستيكان أو تراستوزوماب+بيرتوزوماب؛ KRAS G12C: سوتوراسيب/أداغراسيب+مضاد EGFR
• مناعي: بـMMRd/MSI-H أو POLE/POLD1 بمرض متقدم موضعياً أو نقيلي
• CEA الأساسي: للمتابعة بعد الاستئصال أو تقييم الاستجابة، ليس للفرز

الجينات والباثولوجيا

• الأنماط النسيجية: سرطانة غدية (~85%)، سرطانة خلايا حبيبية، أورام صمّاء، أورام كيسية (<10%)؛ نادراً نقائل للبنكرياس (رئة، ثدي، كلية)
• الموقع: ~60% بالرأس، 15% بالجسم، 5% بالذيل، 20% ارتشاح منتشر
• طفرات السرطانة الغدية: KRAS (>90%)، p16 (80–95%)، p53 (50–75%)، SMAD4 (~55%)، BRCA (10%)

الوبائيات وعوامل الخطورة

• السبب الرابع للوفاة بالسرطان بأمريكا؛ 80% بعمر 60–80؛ الذكور أكثر (1.3:1)
• مكتسبة: تدخين (خطورة نسبية ~1.5، 25% من الحالات)، سمنة، التهاب بنكرياس مزمن، سكري نمط 2
• وراثية (5–10%): سرطان ثدي/مبيض عائلي (BRCA2)؛ التهاب بنكرياس مزمن وراثي (طفرة PRSS1، SPINK1)؛ متلازمات سرطانية عائلية: الشامة السوداء المتعددة اللانمطية (CDKN2A/p16)، بويتز-جيغرز (LKB1)، ترنح توسع شعري

المظاهر السريرية

• يرقان غير مؤلم (بكتلة رأس البنكرياس)، ألم يمتد للظهر، هزال ونقص شهية
• سكري حديث الظهور غير نمطي (25%)؛ التهاب وريد خثاري مهاجر (متلازمة تروسو)
• الفحص: يرقان، كتلة رباعية علوية يمنى/شرسوفية غير مؤلمة، مرارة مجسوسة (علامة كورفوازيه)، تضخم كبد، استسقاء، عقدة فوق الترقوة يسرى (فيرشو)

التقييم التشخيصي والتدريجي

• CT بروتوكول بنكرياسي (بطورين شرياني ووريدي) أو MRI بالتباين
• إن لم تُشاهد آفة لكن الأعراض والعلامات تدعو للشك ← إيكو داخلي (EUS)، ERCP، أو MRCP
• خزعة الآفة عبر EUS-FNA (مفضّلة لمرشحي الجراحة) أو موجّهة بـCT (خطر زرع بمسار الإبرة)
• CA19-9 قبل الجراحة (قد يرتفع بأمراض كبد/صفراء حميدة أيضاً)؛ متابعته بعد الجراحة
• فحص وراثي جرثومي لكل المرضى بسرطان البنكرياس

علاج السرطانة الغدية البنكرياسية

• قابل للاستئصال: استئصال اثني عشري بنكرياسي (عملية ويبل) + كيميائي مساعد: FOLFIRINOX معدّل إن ECOG 0–1، وإلا جيمسيتابين+كابيسيتابين
• حدّي الاستئصال: هدف تصغير الورم لاستئصال كامل (R0) بعلاج محرّض (كيميائي ± شعاعي) قبل إعادة التقييم وربما الاستئصال
• متقدم موضعياً (غير قابل للاستئصال): علاج تلطيفي عادة؛ بمرضى مختارين FOLFIRINOX+علاج شعاعي ثم بضع بطن لتقييم الاستجابة واستئصال محتمل
• نقيلي: أداء جيد ← FOLFIRINOX أو جيمسيتابين+نب-باكليتاكسيل؛ طفرة BRCA1/2 جرثومية ← أولاباريب صياني، مناعي بـMSI-عالي؛ أداء ضعيف ← جيمسيتابين أو كابيسيتابين أو 5-FU مستمر
• رعاية تلطيفية: انسداد صفراوي/معدي ← دعامة تنظيرية، تصريف بالأشعة التداخلية، مجازة جراحية. الألم ← أفيونات، حصار ضفيرة سيلياك، علاج شعاعي. نقص الوزن ← تعويض إنزيمات

الإنذار

قابل للاستئصال مع FOLFIRINOX مساعد: >50 شهراً، وإلا ~30 شهراً. غير قابل للاستئصال: متقدم موضعياً ~1–2 سنة؛ نقيلي ~1 سنة.

الآفات الكيسية البنكرياسية

• الورم الغدي الكيسي المصلي: عادة حميد؛ ندبة مركزية أو مظهر قرص عسل بالتصوير
• الورم الكيسي المخاطي (MCN): غالباً نساء شابات؛ أورام متعددة التجويف بالجسم أو الذيل مع سدى مبيضي النمط وسائل غني بالمخاط وCEA مرتفع؛ سابق سرطاني
• الورم الحليمي المخاطي داخل القناة (IPMN): ينشأ بالقناة الرئيسية أو الفروع

سرطانة الخلايا الكبدية (HCC)

• السبب الثالث عالمياً للوفاة بالسرطان (خاصة أفريقيا وآسيا)
• عوامل الخطورة: تشمع (70–90% من الحالات)؛ إنتاني (HCV وHBV ~75%، مشاركة HBV/HDV؛ HBV قد يسبب HCC دون تشمع)؛ سمي (كحول، تبغ، أفلاتوكسين من الرشاشيات)؛ استقلابي (MASLD، سكري، التهاب كبد مناعي ذاتي، داء ترسب الحديد)
• الفرز (مرتفعو الخطر: تشمع، HBV مزمن): إيكو + AFP كل 6 أشهر؛ إن مرتفع الخطر يمكن التناوب مع MRI
• إن وُجدت آفة أو ارتفاع AFP ← CT ثلاثي الطور بالتباين أو MRI
• التشخيص: يمكن التشخيص دون خزعة بمرتفعي الخطر بـCT/MRI ثلاثي الطور نموذجي؛ 15% فقط من كتل الكبد HCC؛ النقائل الكبدية من أورام أخرى أشيع
• العلاج: مرض موضّع (هدف الشفاء) ← استئصال إن أمكن (مفضّل)، استئصال بالإيكو/الترددات، مقّرن كيميائي عبر الشريان، أو علاج شعاعي مجسّم (SBRT)؛ احتياط كبدي غير كافٍ ← زرع كبد إن أمكن. علاج جهازي: أتيزوليزوماب (مضاد PD-L1)+بيفاسيزوماب (مفضّل)؛ خط ثانٍ: مثبط كايناز (لينفاتينيب، سورافينيب) أو مثبط PD-(L)1

سرطانة المعدة والمريء

• المريء: غالباً غدي بأمريكا (>60%)، حرشفي أشيع عالمياً؛ عوامل الخطورة: GERD ← باريت (غدي)، تدخين/كحول (حرشفي)
• المعدة: غالباً غدي؛ عوامل الخطورة: H. pylori، قصة عائلية ومتلازمات سرطانية (لينش، سرطان المعدة المنتشر الوراثي)، نترات بالغذاء، تدخين/كحول
• الفرز: المريء — تنظير لكشف باريت إن عوامل خطورة متعددة (فتق حجابي، عمر ≥50، ذكر، GERD مزمن، سمنة، تدخين، قصة عائلية)، إعادة كل 3–5 سنوات إن باريت موجود. المعدة — لا يُفرز عادة بأمريكا
• المظاهر: عسر بلع، نقص وزن، شبع مبكر، غثيان، نزف هضمي خفي عادة، انزعاج بطني مبهم
• التشخيص والتدريج: خزعة تنظيرية للتشخيص؛ CT صدر/بطن/حوض للتدريج؛ PET/CT إن لا نقائل ظاهرة؛ إيكو داخلي للتقييم الموضعي الإقليمي؛ بضع بطن تنظيري ضروري لسرطان المعدة. فحص جزيئي: HER2، PD-L1، عدم استقرار سواتل صغيرة
• العلاج: موضّع وأداء جيد ← هدف شفائي بالجراحة، كيميائي/كيميائي شعاعي محرّض إن مرحلة IB فأعلى، نيفولوماب مساعد؛ متقدم: خط أول كيميائي بلاتيني/فلوروبيريميدين + تراستوزوماب إن HER2⊕ أو نيفولوماب إن PD-L1⊕؛ خط ثانٍ راموسيروماب (مضاد VEGF)+باكليتاكسيل، نيفو/بيمبرو

الميلانوما الجلدية

• التقييم: آفة جلدية مشبوهة (ABCDE: لاتناظر، حدود، لون، قطر >6 مم، تطور) ← خزعة
• التدريج: I وII = لا نقائل إقليمية أو بعيدة؛ III = عقد إقليمية إيجابية أو نقائل انتقالية/قمرية؛ IV = نقائل بعيدة. التقرح والسماكة يحددان المرحلة الفرعية ضمن I–III
• الجزيئي: فحص طفرة BRAF V600E (موجودة بـ~50% من الميلانوما)
• العلاج: استئصال جراحي واسع + تعيين العقدة الحارسة (إلا إن موضّعة أو منخفضة خطورة)؛ إن العقدة الحارسة إيجابية ← تشريح عقدي مقابل مراقبة (لا فرق بالبقاء مع المراقبة)
• مثبطات نقاط التفتيش (بيمبرو، نيفو، نيفو/إيبي)؛ مثبطات BRAF/MEK (فيموروفينيب/تراميتينيب) إن طفرة BRAF V600E فعّالة
• مساعد بمرض عقدي عالي الخطورة: مثبط نقطة تفتيش أو دابرافينيب/تراميتينيب (إن BRAF⊕)
• نقيلي: أحادي مقابل مزدوج (إيبي+نيفو يحسّن معدل الاستجابة خاصة بالنقائل داخل القحف)؛ علاج موجّه إن BRAF⊕؛ علاج بالخلايا اللمفاوية الراشحة للورم (TIL) بالخط الثاني

سرطان المبيض

• الباثولوجيا: سرطانة مبيضية ظهارية (EOC، 95%): مصلي عالي الدرجة (الأشيع، غالباً يُشخّص بمرحلة متأخرة)، مصلي منخفض الدرجة، بطاني الشكل، خلايا صافية، مخاطي. غير ظهارية (~5%): خلايا جرثومية، سدى الحبل الجنسي
• عوامل الخطورة: عدم الولادة، بكور الطمث، تأخر اليأس (↑ الخطر 2-7% لكل سنة إباضة إضافية). الفحص الجيني موصى به لكل المريضات (25% بطفرة وراثية). خطر 17%/44% مدى الحياة بـBRCA1/2؛ لينش ↑ الخطر (غير مصلي)
• قصة علاج شعاعي حوضي أو انتباذ بطاني رحمي أو سمنة (ارتباط أقل وضوحاً)
• المظاهر: تاريخ غير نوعي من انتفاخ، ألم حوضي/بطني، أعراض معوية أو بولية؛ الفحص قد يكشف كتلة حوضية مجسوسة أو استسقاء
• التشخيص: لا وسيلة فرز مثبتة الفائدة على البقاء؛ إيكو حوضي و/أو CT بطن/حوض أو MRI حوضي، CA-125؛ التشخيص النسيجي بخزعة الآفة أو عيّنة سائل الاستسقاء
• العلاج: جراحة تصغيرية — فائدة بقاء حتى بالمرحلة IV والانتكاس؛ كيميائي محرّض للسماح بتصغير أعظمي؛ خط أول كاربوبلاتين+باكليتاكسيل، صيانة بمثبط PARP (خاصة إن نقص إصلاح تناضحي متماثل مثل BRCA1/2) أو بيفاسيزوماب
• انتكاس >6 أشهر = حساس للبلاتين ← ثنائي بلاتيني؛ <6 أشهر = مقاوم ← كيميائي وحيد ± بيفاسيزوماب

أورام الجهاز العصبي المركزي الأولية والنقيلية

• يُشتبه بها إن عجز عصبي بؤري جديد، نوبة، مشاكل ذاكرة أو توازن، أو علامات ارتفاع الضغط داخل القحف (صداع، غثيان/إقياء، تبدل رؤية)
• MRI دماغ للأورام المشتبهة؛ CT أقل حساسية؛ يُنظر ببزل قطني إن اشتباه بلمفوما CNS
• السحائي: تصنيف نسيجي (درجات WHO). الدرجة 1 حميدة، لا عرضية/صغيرة ← مراقبة. كبيرة أو عرضية ← استئصال إن أمكن، شعاعي إن لا. الدرجة 2–3 ← استئصال + شعاعي مساعد
• الدبقوما: الدرجة 1/2/3 (نجموم، قليل التغصنات — الأشيع)؛ الدرجة 4 = ورم أرومي دبقي. الدرجة 3/4 = "عالية الدرجة". فحوص هامة: 1p/19q، IDH، مثيلة MGMT (تنبئ بالحساسية للتيموزولوميد)
• العلاج: استئصال أعظمي ممكن ← شعاعي مساعد + تيموزولوميد ← مراقبة؛ ستيرويدات إن أعراض عصبية (تُؤجَّل حتى الخزعة إن اشتباه لمفوما CNS أولية)؛ مضادات صرع إن نوبات
• إنذار الورم الأرومي الدبقي: بقاء عام 12–15 شهراً، يعتمد على مدى استئصال الورم
• الآفات النقيلية للجهاز العصبي المركزي: أشيع من الأولية. الأشيع مصدراً: رئة، ثدي، ميلانوما، كلية، معدي-مريئي
• جراحة إن نقيلة قليلة العدد أو عرضية وقابلة للاستئصال، ستيرويدات إن أعراض عصبية؛ علاج شعاعي خاصة إن نقائل متعددة أو غير قابلة للجراحة (يُنظر بـWBRT إن نقائل كثيرة)
• بعض العلاجات الجهازية (مثبطات نقاط التفتيش، علاج موجّه بـNSCLC) لها فعالية داخل الجهاز العصبي المركزي

الحمى وقلة العدلات (FN)

• غالباً بزرع جراثيم معوية (سلبية الغرام، خاصة الزائفة)؛ إيجابية الغرام أصبحت أشيع (60–70%)؛ عدوى فطرية فائقة مع قلة عدلات مطوّلة
• عوامل خطورة منخفضة: مريض خارجي، ECOG 0/1، <60 سنة، ورم صلب، بلا أعراض شديدة، عدد عدلات>100، مدة قلة عدلات متوقعة <7 أيام
• العلاج التجريبي: يجب تغطية الزائفة دائماً. خطر منخفض: مضادات فموية (سبروفلوكساسين+أموكسيسيلين-كلافولانات) في مرضى مختارين. خطر مرتفع: دخول مستشفى + وريدي (سيفيبيم، بيبيراسيلين-تازوباكتام، ميروبينيم، أو سيفتازيديم)
• فانكومايسين فقط إن وُجد انخفاض ضغط، التهاب رئوي، عدوى قسطرة/أنسجة رخوة واضحة، أو زرع دم إيجابي لإيجابيات الغرام
• مضاد فطري يُضاف إن استمرت الحمى ≥4 أيام رغم المضادات الحيوية
• مدة العلاج: مصدر معروف ← دورة قياسية؛ مصدر مجهول ← حتى زوال الحمى وعدد عدلات>500

انضغاط النخاع الشوكي النقيلي

• الأكثر شيوعاً: سرطان بروستات، ثدي، رئة، ثم كلية، لمفوما لاهودجكينية، ورم نقيي متعدد؛ الموقع: صدري (60%)، قطني (25%)، عنقي (15%)
• ألم (>95%، يسبق العجز العصبي)، ضعف، خلل ذاتي (احتباس بول)، فقدان حسي — خذ ألم الظهر بجدية دوماً في مرضى السرطان
• رنين مغناطيسي عاجل للعمود الفقري الكامل؛ لا تنتظر ظهور علامات عصبية — مدة/شدة العجز قبل العلاج هي أفضل منبئ للنتيجة
• ديكساميثازون 10 مغ وريدي فوراً ثم 4 مغ كل 6 ساعات أثناء انتظار التصوير إن وُجد ألم ظهر+عجز عصبي؛ علاج إشعاعي عاجل أو تخفيف ضغط جراحي؛ الجراحة+إشعاع أفضل من الإشعاع وحده للتعافي العصبي بالأورام الصلبة

متلازمة تحلل الورم (TLS)

• عبء ورمي كبير أو سريع الانتشار ← إطلاق كهارل وأحماض نووية داخل خلوية عفوياً أو بعد العلاج؛ الأشيع مع لمفوما بوركيت وابيضاضات الدم الحادة
• مخبرياً: ↑بوتاسيوم، ↑حمض يوريك، ↑فوسفات ← ↓كالسيوم؛ قصور كلوي (اعتلال كلية يوراتي)
• وقاية: ألوبيورينول + ترطيب قوي قبل العلاج الكيميائي/الإشعاعي
• علاج: تجنب التباين الوريدي ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية؛ ترطيب وريدي قوي ± مدرات لهدف إدرار 80–100 مل/ساعة؛ راسبوريكاز للأورام العدوانية (تجنب مع نقص G6PD)؛ غسيل كلى قد يلزم

مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)

• CTLA-4 (إبيليموماب)، PD-1 (نيفولوماب، بيمبروليزوماب)، PD-L1 (أتيزوليزوماب، دورفالوماب) — تحرر كوابح الاستجابة المناعية الطبيعية
• أحداث ضائرة مناعية (irAE) يمكن أن تصيب أي نسيج: طفح جلدي، قصور غدة درقية، التهاب رئوي، التهاب قولون، التهاب كبد، سكري نوع أول؛ نادراً التهاب عضلة قلب (قد يكون خاطفاً)
• تدرج من 1 (خفيف) إلى 4 (شديد)؛ درجة 1 ← رعاية داعمة مع استمرار العلاج غالباً؛ درجة 2 ← إيقاف ICI ± ستيرويدات؛ درجات 3–4 ← دخول مستشفى، إيقاف، ستيرويدات وريدية ± علاج موجّه (مثل إيتانرسبت)
• اعتلالات الغدد الصماء (نخامية، درقية) غالباً غير قابلة للعكس ← تعويض هرموني مدى الحياة

خلايا CAR-T والأجسام ثنائية الخصوصية

• خلايا تائية ذاتية معدّلة بمستقبل خيمري تتعرف على مستضد الورم بغض النظر عن معقد التوافق النسيجي؛ تتطلب إزالة لمفاوية مسبقة (بوسولفان/سيكلوفوسفاميد)
• متلازمة إطلاق السيتوكين (CRS): حمى ± انخفاض ضغط/نقص أكسجة؛ درجات 1–4 حسب الحاجة لمقيّضات الأوعية والتهوية؛ علاج داعم ± توسيليزوماب (مضاد IL-6) ± ستيرويدات حسب الشدة
• متلازمة السمية العصبية (ICANS): وذمة دماغية ← صداع، خمول، هذيان؛ تُقيّم بدرجة ICE (التوجه، تسمية أشياء، اتباع أوامر، كتابة جملة، عد تنازلي)؛ علاج بالستيرويدات ومضادات الاختلاج