أمراض الروماتيزم: من ألم المفاصل إلى الداء النشواني

الفئات الرئيسية لمرض الروماتيزم الالتهابي

• التهاب المفاصل الالتهابي: البلوري (النقرس، CPD)، التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب الفقار المقسط، مرض ستيل عند البالغين.
• مرض النسيج الضام: الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة شوغرن، تصلب الجلد، التهاب العضلات (التهاب الجلد والعضلات، التهاب العضلات المتعدد)، مرض النسيج الضام المختلط.
• التهاب الأوعية: الكبيرة (التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، التهاب الشرايين تاكاياسو)؛ المتوسطة (التهاب الشرايين العقدي المتعدد)؛ الصغيرة (ANCA، IgA، البردية)؛ داء بهجت.
• أخرى: مرض IgG4 المرتبط، الأمراض الالتهابية الذاتية (حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية، متلازمة الدورة الدورية المرتبطة بمستقبلات TNF، VEXAS = فجوات، إنزيم E1، مرتبط بالصبغي X، التهابي ذاتي، جسدي)، الساركويد (انظر "مرض الرئة الخلالي")، متلازمة تنشيط البلاعم/متلازمة تنشيط البلاعم، التهاب الغضاريف الناكس.

نهج المريض الذي يعاني من ألم المفاصل

• مفصلي مقابل حول مفصلي (التهاب الجراب، التهاب الأوتار، التهاب الارتزاز) كمصدر للألم: عادةً ما يكون نطاق الحركة النشط أكثر إيلامًا من السلبي في العملية حول المفصلية.
• ألم التهابي مقابل غير التهابي: تشمل ميزات الاعتلال المفصلي الالتهابي تورم المفصل، الدفء أو الاحمرار، تيبس الصباح المطول (>30 دقيقة)، تحسن الألم/التيبس مع الحركة/التمرين. تقييم الميزات خارج المفصلية.
• الفحص البدني: تحديد علامات الالتهاب، عدد ونمط المفاصل المصابة.

النتائج الرئيسية للفحص البدني في ألم المفاصل

نهج التهاب المفاصل (الشكل 8-1)

تحليل السائل المفصلي

الميزات التصويرية لالتهابات المفاصل الرئيسية

• التهاب المفاصل العظمي: الأشعة السينية: تضيق غير متماثل في مساحة المفصل، نابتات عظمية، تصلب تحت الغضروف وأكياس؛ قد تُرى تآكلات "جناح النورس" تحت الغضروف في التهاب المفاصل العظمي التآكلي الأقل شيوعًا.
• النقرس: الأشعة السينية: المبكر = تورم غير نوعي؛ المتأخر = التوف، تآكلات مفصلية مع حواف متدلية؛ الموجات فوق الصوتية: تآكلات، توف دقيق (علامة الكفاف المزدوج)؛ التصوير المقطعي المحوسب ثنائي الطاقة: ترسبات حمض البول في المفصل و/أو حول المفصل.
• مرض ترسب بلورات البيروفوسفات الكالسيوم: الأشعة السينية: نابتات عظمية شبيهة بالخطاف، تكلس الغضروف (الركبة، الرسغ). التصوير المقطعي المحوسب: ترسبات حول القمة.
• التهاب المفاصل الروماتويدي: الأشعة السينية: تضيق متماثل في مساحة المفصل؛ المبكر = نقص العظم حول المفصل؛ المتأخر = تآكلات هامشية؛ خلوع؛ يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية اكتشاف المرض المبكر وتحت السريري؛ التصوير بالرنين المغناطيسي = الموجات فوق الصوتية للتآكلات.
• التهاب الفقار المقسط: علامات التهاب العجز الحرقفي: الأشعة السينية: المبكر = اتساع كاذب لمساحة المفصل العجزي الحرقفي؛ المتأخر = تصلب، تآكلات، تثبيت؛ التصوير بالرنين المغناطيسي للمفصل العجزي الحرقفي ↑ حساسية للتغيرات المبكرة؛ الموجات فوق الصوتية = التصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن التهاب الارتزاز.

مقارنة التهابات المفاصل الرئيسية

العلامات الالتهابية (Mod Rheumatol 2009;19:469; NEJM 1999;340:448)

• ESR: مقياس غير مباشر للالتهاب [تراص خلايا الدم الحمراء بسبب بروتينات المرحلة الحادة (الفيبرينوجين، Ig)]؛ يرتفع ببطء؛ قد يرتفع مع العمر، الحمل، فقر الدم، السمنة، الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. التشخيص التفريقي لـ >100: ورم خبيث خاصة الورم النخاعي المتعدد، اللمفوما؛ التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة أو التهاب الأوعية الآخر؛ التهاب الشغاف، السل، التهاب العظم والنقي.
• CRP: مقياس مباشر للالتهاب (بروتين ينتجه الكبد، جزء من الجهاز المناعي الفطري)؛ عادةً ما يرتفع وينخفض قبل ESR مع العلاج/حل العملية.

اختبار الأجسام المضادة الذاتية (Best Pract Res Clin Rheumatol 2014;28:907)

• ANA (الأجسام المضادة للنواة): اختبار فحص للأجسام المضادة الموجهة ضد المستضدات النووية.
  • اطلب ANA فقط عند الاشتباه السريري في مرض النسيج الضام لأنها غير نوعية: 1:40 (إيجابية منخفضة جدًا، 25-30% من الأصحاء)؛ 1:80 (إيجابية منخفضة، 10-15% من الأصحاء)؛ ≥1:160 (إيجابية، 5% من الأصحاء). قد تكون إيجابية في المرضى قبل المظاهر السريرية (NEJM 2003;349:1526; Arthritis Res Ther 2011;13:1).
  • إذا كانت ANA إيجابية واشتباه سريري كبير في مرض النسيج الضام، فكر في اختبار الأجسام المضادة ضد dsDNA، سميث، Ro/La، RNP، Scl-70، والأجسام المضادة الخاصة بالتهاب العضلات (عالية النوعية لمرض النسيج الضام المختلفة).
  • ANA لا ترتبط بشكل جيد مع نشاط المرض، ∴ لا قيمة سريرية في الاختبار التسلسلي.
  • ANA إيجابية أيضًا في: التهاب الكبد المناعي الذاتي، التليف الكبدي الصفراوي الأولي، مرض الغدة الدرقية، بعض العدوى والأورام الخبيثة، مرض الأمعاء الالتهابي، التليف الرئوي مجهول السبب.
• RF و anti-CCP (انظر "التهاب المفاصل الروماتويدي").
• ANCA (انظر "التهاب الأوعية").

التشخيص التفريقي الروماتيزمي والاختبارات المخبرية المقترحة وفق المظهر السريري الرئيسي.

المسببات (Am Fam Physician 2021;104:589)

• الجرثومي (غير السيلاني): التشخيص والعلاج المبكر ضروريان.
• السيلاني (النيسرية البنية): يُنظر فيه في الشباب النشطين جنسيًا.
• الفيروسي: فيروس البارفو، التهاب الكبد C، التهاب الكبد B، فيروس نقص المناعة البشرية الحاد، شيكونغونيا؛ بشكل رئيسي متعدد المفاصل، قد يحاكي التهاب المفاصل الروماتويدي.
• الفطري: المبيضات (خاصة المفاصل الاصطناعية)، داء الكوكسيديا (حمى الوادي)، داء النوسجات.
• أخرى: داء لايم (انظر)، الميكوبلازما، السالمونيلا، البروسيلات، T. whipple.

التشخيص (JAMA 2007;297:1478)

• التاريخ والفحص البدني بحساسية ونوعية منخفضة لالتهاب المفاصل الإنتاني.
• بزل المفصل في التهاب المفصل الأحادي الالتهابي الحاد لاستبعاد التهاب المفاصل الإنتاني؛ إذا أمكن، احصل على عينة السائل قبل بدء المضادات الحيوية.
• لا تثقب عبر منطقة مصابة لتفادي إدخال العدوى إلى حيز المفصل.
• تحقق من تعداد السائل مع التعداد التفريقي، صبغة غرام، زرع بكتيري، تحليل البلورات؛ WBC >50 ألف مع غلبة الخلايا المتعادلة يشتبه في العدوى البكتيرية؛ البلورات لا تستبعد التهاب المفاصل الإنتاني!

علم الأوبئة وعوامل الخطر (Infect Dis Clin North Am 2017;31:203)

• حدوث 1/50,000 سنويًا.
• المضيف المثبط للمناعة: السكري، تعاطي الكحول، فيروس نقص المناعة البشرية، العمر >80، الذئبة الحمامية الجهازية، السرطان، استخدام الستيرويدات، إلخ.
• المفاصل التالفة: التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب المفاصل العظمي، النقرس، الرضح، الجراحة السابقة/المفاصل الاصطناعية، بزل المفصل السابق (نادر).
• الانتشار الجرثومي: تجرثم الدم خاصة الثانوي لتعاطي المخدرات عن طريق الوريد أو التهاب الشغاف؛ التلقيح المباشر أو الانتشار من بؤرة مجاورة (مثل التهاب النسيج الخلوي، التهاب الجراب الإنتاني، التهاب العظم والنقي).

الجراثيم الأكثر شيوعًا

• المكورات العنقودية الذهبية (معظم الحالات)، العقديات، السالمونيلا (فقر الدم المنجلي)، النيسرية البنية (انظر أدناه)، الجراثيم سلبية الغرام (كبار السن، مثبطي المناعة، متعاطو المخدرات عن طريق الوريد، عدوى المسالك البولية/الجهاز الصفراوي/الجهاز الهضمي)، الجراثيم اللاهوائية (الجروح العضية، داء السكري، مرض الأوعية المحيطية)، الفطريات (Candida، Aspergillus)، الفطريات الشعاعية، المتفطرات.

المظاهر السريرية (NEJM 2023;388:1425)

• العدوى الدموية: ظهور مفاجئ لألم مفصل أحادي حاد، عادةً في المفصل الكبير (الركبة > الورك > الكتف > الكاحل)؛ قد يكون هناك حمى، قشعريرة، تعرق، احمرار، دفء، تورم، إيلام، نطاق حركة محدود.
• قد توجد عدوى مجاورة (مثل التهاب النسيج الخلوي، التهاب العظم والنقي، التهاب الجراب) أو مصدر بعيد (مثل الجهاز التنفسي، المسالك البولية، الجلد، خط وريدي مركزي، التهاب الشغاف).
• يمكن أن يؤدي الضغط داخل المفصل إلى خلع/نخر وعائي (خاصة الورك، الكتف)؛ قد تسبب السموم البكتيرية ضررًا غضروفيًا سريعًا.

الدراسات التشخيصية (JAMA 2023;329:1326)

• بزل المفصل: WBC >20 ألف (حساسية 88%)، >50 ألف (نوعية 79%) مع غلبة الخلايا المتعادلة (>90%) يشير بشدة إلى العدوى؛ الصبغة والزرع.
• اختبارات الدم: ثقافات الدم (حساسية 30-60%)، ESR/CRP (مرتفعة في >90%).
• التصوير: الأشعة السينية (تورم الأنسجة الرخوة، تضيق مساحة المفصل، تدمير الغضروف، تآكل العظام)، الموجات فوق الصوتية (انصباب، التهاب الغشاء الزليلي)، التصوير بالرنين المغناطيسي (التهاب العظم والنقي المجاور).
• صيغة كيرسون (أواخر 2023) للتنبؤ بالتهاب المفاصل الإنتاني.

العلاج

• بدء المضادات الحيوية التجريبية بعد أخذ عينات السائل (فانكومايسين + سيفترياكسون/سيفتازيديم/بيبيراسيلين-تازوباكتام)؛ عدل حسب النتائج.
• تصريف السائل المفصلي (بزل متكرر، تنظير المفصل، أو فتح جراحي) ضروري.
• المضادات الحيوية عن طريق الوريد لمدة 2-4 أسابيع (مدة أطول للعدوى المعقدة، المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، الجراثيم سلبية الغرام، التهاب العظم والنقي).
• التهاب المفصل الاصطناعي: يتطلب مضادات حيوية مطولة (نظام تجريبي أولي: فانكومايسين + سيفالوسبورين من الجيل الثالث/الرابع) (NEJM 2021;384:1991) واستبدال الجهاز (الاحتفاظ مرتبط بفشل ~40%؛ CID 2013;56:182) أو مضادات حيوية كابتة مدى الحياة. استشر اختصاصي الأمراض المعدية وجراحة العظام.

علم الأوبئة (Infect Dis Clin North Am 2005;19:853)

• النيسرية البنية؛ أكثر أنواع التهاب المفاصل المعدي شيوعًا في الشباب النشطين جنسيًا.
• المضيف الطبيعي وكذلك المرضى الذين يعانون من نقص المكونات الطرفية للمتممة.
• كانت نسبة الإناث إلى الذكور 4:1 تاريخيًا، ولكن الآن ↑ في الذكور. تحدث في <3% من عدوى النيسرية البنية؛ ↑ الحدوث مع الدورة الشهرية، الحمل، ما بعد الولادة، الذئبة الحمامية الجهازية؛ ↑ الحدوث في الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال.

المظاهر السريرية (Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:201)

• تسبقها عدوى مخاطية (مثل عنق الرحم، الإحليل، الشرج، أو البلعوم) غالبًا بدون أعراض.
• متلازمتان متميزتان، على الرغم من أن المرضى يمكن أن يعانوا من كليهما:
  • التهاب المفصل القيحي الموضعي (40%)، عادةً 1-2 مفاصل (الركبتين > الرسغين > الكاحلين).
  • متلازمة التهاب المفاصل-التهاب الجلد: ثلاثي من ألم المفاصل المتعدد، التهاب الأوتار، آفات الجلد:

1. ألم المفاصل المتعدد: ألم مفصلي مهاجر، يمكن أن يصيب المفاصل الصغيرة أو الكبيرة.

2. التهاب الأوتار: ألم/التهاب الوتر وغمد الوتر في الرسغين، الأصابع، الكاحلين، أصابع القدم.

3. الآفات الجلدية: بثرات رمادية معدنية مع قاعدة حمامية على الأطراف والجذع.

• المضاعفات النادرة: متلازمة فيتز-هيو-كورتيس (التهاب حول الكبد)، التهاب التامور، التهاب السحايا، التهاب عضلة القلب، التهاب العظم والنقي من الامتداد المباشر للعدوى الموضعية في المفصل.

الدراسات التشخيصية الإضافية

• السائل الزليلي: WBC >50 ألف (ولكن يمكن أن يكون <10 آلاف)، غلبة الخلايا المتعادلة؛ صبغة غرام إيجابية في ~25%؛ الزرع إيجابي في ما يصل إلى 50% إذا تم باستخدام وسط ثاير-مارتن.
• زرع الدم: أكثر احتمالاً للإيجابية في متلازمة التهاب المفاصل-التهاب الجلد؛ نادرًا في المرض الموضعي في المفصل.
• صبغة غرام وزرع الآفات الجلدية إيجابية في بعض الأحيان.
• PCR أو زرع عنق الرحم، الإحليل، البلعوم، المستقيم على وسط ثاير-مارتن؛ تحقق من الكلاميديا.

العلاج

• سيفترياكسون لمدة 7-14 يومًا مع دوكسيسيكلين تجريبي لمدة 7 أيام للكلاميديا إذا لم يتم استبعاد العدوى المصاحبة (انظر الأمراض المنقولة جنسيًا).
• قد تكون هناك حاجة لتنظير المفصل/غسله لالتهاب المفصل القيحي؛ نادرًا ما يتكرر أكثر من مرة.

علم الأوبئة وعوامل الخطر (Joint Bone Spine 2019;86:583)

• أكثر من 150 جرابًا في الجسم؛ أكثر اثنين يصابان بالعدوى هما الجراب الزجي والرضفي.
• الأكثر شيوعًا (خاصة الجرابات السطحية) بسبب الرضح المباشر، التلقيح عن طريق الجلد، أو الانتشار من عدوى مجاورة (مثل التهاب النسيج الخلوي).
• عوامل الخطر الأخرى: الالتهاب غير المعدي المتكرر (مثل النقرس، التهاب المفاصل الروماتويدي)، السكري.
• المكورات العنقودية الذهبية (80%) الأكثر شيوعًا، تليها المكورات العقدية.

التشخيص

• الفحص البدني: تورم جرابي منفصل، حمامي، إيلام أقصى في مركز الجراب مع نطاق حركة مفصل محفوظ.
• سحب الجراب إذا كان هناك قلق من العدوى، تعداد الخلايا، صبغة غرام، زرع بكتيري، بلورات.
  • WBC >20 ألف مع غلبة الخلايا المتعادلة يشتبه في العدوى البكتيرية، ولكن التعدادات المنخفضة شائعة جدًا (البلورات لا تستبعد التهاب الجراب الإنتاني!)
• تقييم الانصباب المفصلي المجاور، والذي يمكن أن يكون إنتانيًا أيضًا.
• لا تثقب عبر الجلد المصاب لتجنب إدخال العدوى إلى الجراب.

العلاج الأولي

• تغطية تجريبية فورية للمكورات العنقودية والمكورات العقدية: مضادات حيوية عن طريق الفم مقبولة للعرض الخفيف؛ فانكومايسين إذا كان المريض يبدو مريضًا؛ وسع الطيف بناءً على عوامل الخطر.
• عدل المضادات الحيوية بناءً على صبغة غرام، نتائج الزرع، والمسار السريري. مدة العلاج 1-3 أسابيع. سحب متسلسل كل 1-3 أيام حتى يصبح معقمًا أو لا يتراكم السائل مرة أخرى.
• الجراحة إذا لم نتمكن من تصريف الجراب عن طريق الشفط، أو وجود جسم غريب أو نخر، أو التهاب الجراب المتكرر/المقاوم مع القلق من إصابة الهياكل المجاورة.

مقارنة النقرس والنقرس الكاذب

مقارنة النقرس والنقرس الكاذب

التعريف وعلم الأوبئة (لانسيت 2021;397:1843; JAMA Netw Open 2023;6:e239501)

• يفتقر البشر إلى إنزيم (يوريكاز) لاستقلاب البولات (المنتج النهائي لاستقلاب البيورين).
• تنشط بلورات أحادية الصوديوم الالتهابات، مما يعزز الالتهاب حول المفصل/حول المفصل.
• الانتشار >1/20 من البالغين الأمريكيين، الذكور > الإناث؛ ذروة الحدوث ↑ مع العمر؛ أكثر التهاب المفاصل الالتهابي شيوعًا في الذكور فوق 30 عامًا؛ نادر في النساء قبل انقطاع الطمث (الإستروجين ↑ إفراز البولات الكلوي).
• خطر مراضة قلبية استقلابية/كلوية ثنائية الاتجاه واضحة (Nature Rev Rheumatol 2022;18:97).

المسببات

• نقص إفراز حمض البول (85-90%): الأدوية (مثل مدرات البول، الأسبرين)، ↓ معدل الترشيح الكبيبي، السمنة.
• فرط إنتاج حمض البول (10-15%): ↑ السعرات الحرارية، اللحوم، المأكولات البحرية، الكحول، الفركتوز، الصدفية، أمراض التكاثر النقوي واللمفاوي، فقر الدم الانحلالي المزمن، الأدوية السامة للخلايا، عيوب إنزيمية وراثية نادرة، متغيرات جينية (Nature Rev Rheumatol 2018;14:341).

التشخيص (Rheumatology 2023;62:1493)

• ↑ حمض البول ليس تشخيصيًا؛ 25% من القياسات طبيعية أثناء النوبة؛ ± ↑ WBC و ESR.
• قد يكون الموجات فوق الصوتية المستهدفة عالي الدقة التشخيصية.
• بزل المفصل هو المعيار الذهبي: بلورات أحادية الصوديوم على شكل إبرة، ثنائية الانكسار سلبية داخل الخلايا. يمكن للموجات فوق الصوتية مع علامة الكفاف المزدوج أو التصوير المقطعي المحوسب ثنائي الطاقة أن تساعد في التشخيص.

العلاج الحاد (Arthritis Care Res 2020;72:744; NEJM 2022;387:1877)

• الكولشيسين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والستيرويدات كلها خط أول؛ يختار بناءً على ملف الآثار الجانبية/الأمراض المصاحبة. مثبطات IL-1R أو ACTH إذا كانت هذه موانع. ابدأ العلاج في أقرب وقت؛ استمر حتى تهدأ النوبة الحادة؛ فكر في العلاج المركب إذا كان شديدًا؛ الراحة/الثلج؛ تختفي تلقائيًا في غضون 3-21+ يومًا بدون علاج.
• استمر في العلاج الخافض للبولات أثناء النوبة إذا كنت تتناوله بالفعل.

العلاج الحاد للنقرس

العلاج المزمن (Arth Care Res 2020;72:744; Curr Opin Rheum 2021;33:135; NEJM 2022;387:1877)

• النهج: إذا كان ≥2 نوبة/سنة، توف، تآكلات مفصلية → ابدأ العلاج الخافض للبولات + وقاية دوائية لتقليل خطر النوبة الحادة. فكر في ذلك إذا كانت النوبة الأولى + مرض الكلى المزمن ≥3 أو تحص بولي.
• العلاج الخافض للبولات: الهدف هو حمض البول <6 ملغ/ديسيلتر؛ عند بدء العلاج الخافض للبولات، أعطه دائمًا مع وقاية دوائية كما هو موضح أدناه؛ لا توقف أثناء النوبة الحادة أو بسبب الفشل الكلوي الحاد.
• الوقاية الدوائية: استمر لمدة 3-6 أشهر مع العلاج أعلاه أو لفترة أطول إذا استمرت النوبات.
  • الكولشيسين بجرعة منخفضة (~50% تقلل خطر النوبة الحادة؛ J Rheum 2004;31:2429).
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (أدلة أقل؛ Ann Rheum Dis 2006;65:1312).
  • الستيرويدات بجرعة منخفضة.
  • مثبطات IL-1/1R (انظر أعلاه).
• تغييرات نمط الحياة: ↓ اللحوم الحمراء والعضوية، الكحول، بعض المأكولات البحرية؛ ↑ فقدان الوزن؛ النظام الغذائي المتوسطي/DASH؛ تجنب الجفاف.

الأدوية الخافضة للبولات

التعريف (NEJM 2016;374:2575)

• ترسب بلورات CPPD داخل الأوتار، الأربطة، المحافظ المفصلية، الغشاء الزليلي، الغضروف؛ غالبًا بدون أعراض.

المسببات (Nat Rev Rheumatol 2018;14:592)

• معظم الحالات مجهولة السبب؛ فكر في التقييم الأيضي الإضافي في الصغار (<50 سنة) والأشكال الواسعة.
• الأيضية (الـ 3 H): داء ترسب الأصبغة الدموية؛ فرط نشاط جارات الدرق؛ نقص مغنيسيوم الدم (خاصة في متلازمات غيتمان أو بارتر).
• رضح المفصل (بما في ذلك الجراحة السابقة)؛ قد يسبب حمض الهيالورونيك داخل المفصل نوبات.
• تكلس الغضروف العائلي (اضطراب سائد وراثي)؛ بداية مبكرة، متعدد المفاصل.

المظاهر السريرية (Lancet Rheumatol 2024;6:e791)

• تكلس الغضروف: تكلس الغضروف، نتيجة ترسب بلورات CPPD في الغضروف المفصلي، الغضروف الليفي، أو الغضاريف الهلالية.
  • يزداد الحدوث مع العمر؛ يمكن أن يكون بدون أعراض؛ تكلس الغضروف في 20% من >60 سنة في التشريح.
• التهاب المفاصل البلوري الحاد (النقرس الكاذب): التهاب مفصل أحادي أو قليل المفاصل غير متماثل ناجم عن بلورات CPPD، لا يمكن تمييزه عن النقرس إلا عن طريق تحليل البلورات أو موقع التصوير المقطعي المحوسب ثنائي الطاقة: الركبتين، الرسغين، المفاصل الرسغية السنعية؛ نادرًا، محوري (متلازمة القمة المسننة = CPPD في C1-C2).
  • العوامل المحفزة: الجراحة، الرضح، أو المرض الشديد.
• الأشكال المزمنة: "التهاب المفاصل الروماتويدي الكاذب" (التهاب مفاصل متماثل متعدد في المفاصل الرسغية السنعية، الرسغين) و"التهاب المفاصل العظمي الكاذب" (يشبه التهاب المفاصل العظمي مع تلف هيكلي متزايد).

الدراسات التشخيصية

• بزل المفصل هو المعيار الذهبي: بلورات على شكل معيني، ثنائية الانكسار إيجابية ضعيفة (أصفر عمودي وأزرق موازٍ للمحور على المستقطب؛ انظر الجدول أعلاه).
• الأشعة السينية: انظر الجدول أعلاه.

العلاج (NEJM 2016;374:2575)

• تكلس الغضروف بدون أعراض لا يتطلب علاجًا.
• العلاج الحاد للنقرس الكاذب: مستخلص من ممارسة النقرس. تشير التجارب العشوائية المحدودة إلى فعالية مكافئة للكولشيسين أو أناكينرا مقابل البريدنيزون (Lancet 2023;4:E523; Joint Bone Spine 2021;88:105088).
• إذا كان هناك مرض أيضي مصاحب، قد يحسن علاج الاضطراب الكامن أعراض التهاب المفاصل.
• قد يكون الكولشيسين بجرعة منخفضة يوميًا فعالاً للوقاية أو الاعتلال المفصلي المزمن. البيانات أقل وضوحًا للميثوتريكسيت، هيدروكسي كلوروكوين، أو أناكينرا للاعتلال المفصلي المزمن (Lancet Rheumatol 2024;6:e791).

التعريف وعلم الأوبئة (NEJM 2023;388:529; لانسيت 2024;402:2019)

• التهاب مفاصل التهابي مزمن، متماثل، ومدمر محتمل يتميز بتكوين نسيج زليلي متكاثر (البانوس).
• التسبب المرضي المعقد ربما يبدأ بالتهاب الغشاء المخاطي (الرئة، الجهاز الهضمي، اللثة) الذي يدفع إنتاج الأجسام المضادة الذاتية وينشط أنواعًا متعددة من الخلايا المناعية والزليلية.
• تشمل عوامل الخطر الوراثة (~50% من المخاطر؛ HLA-DRB1 "الحاتمة المشتركة")، التعرضات (التدخين، غبار السيليكا)، وعوامل المريض (مرض اللثة، ميكروبيوم الأمعاء).
• الانتشار = 1/100 بالغ و 1/20 ≥70؛ نسبة الإناث إلى الذكور = 3:1؛ أعلى حدوث 40-75 سنة.

المظاهر السريرية

• عادةً بداية تدريجية للألم، التورم، وانخفاض وظيفة المفاصل مع تيبس صباحي طويل >30 دقيقة لمدة ≥6 أسابيع (عادةً المفاصل السلامية السلامية القريبة، المفاصل الرسغية السنعية، الرسغين، الركبتين، الكاحلين، المفاصل المشطية السلامية).
• متعدد المفاصل (60% مفاصل صغيرة، 30% مفاصل كبيرة، 10% كليهما)، ولكن قد يكون أحادي المفصل (الركبة، الكتف، الرسغ) مبكرًا في المسار. المفاصل المصابة أكثر عرضة للعدوى.
• تشوهات المفاصل: انحراف زندي، رقبة البجعة (انثناء المفصل الرسغي السنعي، فرط بسط المفصل السلامي القريب، انثناء المفصل السلامي البعيد)، تشوه الزناد (انثناء المفصل السلامي القريب، فرط بسط المفصل السلامي البعيد)، تشوهات مرتفعة (أصابع القدم).
• عدم استقرار C1-C2 (30%) ← اعتلال النخاع؛ تحقق من صور الثني/البسط للعمود الفقري العنقي قبل التنبيب الاختياري.
• المظاهر خارج المفصلية: يمكن أن تحدث في أي وقت؛ ↑ التكرار مع الإيجابية المصلية، التدخين، والمرض النشط.

المظاهر خارج المفصلية في التهاب المفاصل الروماتويدي

الدراسات المخبرية والشعاعية

• RF (IgM/IgA/IgG المضادة لـ Fc IgG) إيجابي في ~70%؛ غير نوعي: يُرى في أمراض روماتيزمية أخرى (الذئبة الحمامية الجهازية، شوغرن)، وجود البرديات، العدوى (التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد، التهاب الكبد، السل)، ~5% من الأصحاء.
• Anti-CCP (الأجسام المضادة للببتيد الحلقي المترافق مع السيترولين): إيجابي في ~70%، حساسية مماثلة ولكن نوعية أعلى (>90%) من RF (Arth Rheum 2009;61:1472)؛ مرتبطة بزيادة تلف المفاصل وانخفاض معدلات الهجوع.
• ~20% مصليون سلبيون (RF و anti-CCP سلبيان)؛ ↑ ESR/CRP ولكن طبيعي في ~30%؛ ANA إيجابي في ~40%.
• الأشعة السينية لليدين والرسغين: نقص العظم حول المفصل، تآكلات العظام، خلع المفصل.
• زيادة استخدام الموجات فوق الصوتية للجهاز العضلي الهيكلي لتشخيص التهاب الغشاء الزليلي، التهاب الأوتار، والمرض التآكلي.

معايير تصنيف ACR/EULAR (Arth Rheum 2010;62:2569)

• تستخدم في البحث السريري، ولكن ليس للتشخيص السريري.
• تزداد احتمالية RA مع وجود عدد أكبر (خاصة ≥4) من المفاصل الصغيرة، والإيجابية المصلية، وارتفاع ESR/CRP، والأعراض لمدة ≥6 أسابيع.

العلاج

العلاج (Arth Care Res 2021;73:924; لانسيت 2024;402:2019)

• التشخيص والعلاج المبكر مع متابعة متكررة وتصعيد العلاج حسب الحاجة لتحقيق الهجوع السريري أو نشاط المرض المنخفض لتجنب الضرر غير القابل للعكس.
• الأدوية سريعة المفعول: حدد استخدامها كجسر حتى يبدأ تأثير الأدوية المعدلة للمرض.
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو مثبطات COX-2: ↑ خطر القلب والأوعية الدموية، الكلى، الجهاز الهضمي؛ فكر في مثبطات مضخة البروتون.
  • الكورتيكوستيرويدات: جرعة منخفضة (<20 ملغ/يوم فمويًا) أو حقن داخل المفصل.
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + الكورتيكوستيرويدات: ↑↑ أحداث الجهاز الهضمي؛ أعط مثبطات مضخة البروتون وقلل الاستخدام المتزامن طويل الأمد.
• الأدوية المعدلة للمرض (DMARDs): من المتوقع أن تستغرق 1-3 أشهر حتى تعمل.
  • هيدروكسي كلوروكوين: يُنظر فيه كعلاج وحيد للمرض الخفيف.
  • الميثوتريكسيت: الخط الأول للـ RA المتوسط إلى الشديد ما لم يكن هناك موانع (مرض الكلى المزمن، تليف الكبد، الكحول، الحمل).
  • إذا كان الاستجابة غير كافية بعد 3 أشهر (على الرغم من زيادة جرعة DMARD) فكر في:
    • العلاج المركب مع DMARDs أخرى (مثل "العلاج الثلاثي" مع الميثوتريكسيت، سولفاسالازين، وهيدروكسي كلوروكوين؛ NEJM 2013;369:307).
    • إضافة بيولوجي (مضاد TNF عادةً الخط الأول) أو مثبط JAK.
    • قد يقلل الميثوتريكسيت المصاحب من تكوين الأجسام المضادة المعادلة للبيولوجيات.
  • مثبطات JAK: ↑ خطر العدوى، السرطان، القلب والأوعية الدموية، الخثار (لانسيت 2018;391:2503 و 2513; NEJM 2020;383:1511 و 2022;386:316).
• نظرًا لارتباطها بالمراضة والوفيات القلبية الوعائية، قلل المخاطر بإدارة نمط الحياة، وفحص الدهون والسكري.

علاجات RA (Arthritis & Rheum 2020;72:529; Arth Care Res 2021;73:924)

علاجات التهاب المفاصل الروماتويدي

مرض ستيل عند البالغين

• متلازمة التهابية ذاتية نادرة، حدوث <4 ملايين سنويًا؛ الإناث = الذكور؛ بداية ثنائية النمط في 15-25 أو 36-46 سنة؛ تتطور الأعراض على مدى أسابيع إلى أشهر. التهاب المفاصل الشبابي الجهازي هو نفس المرض على الأرجح.
• معايير ياماغوتشي: تتطلب 5 معايير مع ≥2 رئيسية؛ استبعد العدوى، الخباثة، الروماتيزم الآخر، تفاعل دوائي.
  • الرئيسية: حمى ≥39 درجة مئوية لمدة ≥1 أسبوع (عادةً حمى عالية يومية أو مرتين يوميًا)؛ ألم مفاصل/التهاب مفاصل ≥2 أسبوع؛ طفح ستيل (غالبًا متقطع يعكس منحنى الحمى)؛ ↑ WBC مع 80% خلايا متعادلة.
  • الثانوية: التهاب الحلق؛ تضخم العقد اللمفاوية؛ تضخم الكبد والطحال؛ ↑ AST/ALT/LDH؛ ANA و RF سلبيان.
• طفح ستيل (>85%): طفح بقعي أو حطاطي غير حاك بلون السلمون؛ عادةً الجذع أو الأطراف؛ قد يحدث بسبب الرضح (ظاهرة كوبنر)، الماء الدافئ.
• ارتفاع ESR، CRP، الفيريتين، IL-18.
• الأشعة السينية: تورم الأنسجة الرخوة (المبكر) → فقدان الغضروف، التآكلات، تثبيت الرسغ (المتأخر).
• العلاج: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مرض خفيف)، الستيرويدات، تثبيط IL-1 أو IL-6 (أناكينرا/كاناكينوماب أو توسيليزوماب). فكر في مثبطات JAK إذا كان مقاومًا. مضادات TNF أو الميثوتريكسيت معقولان إذا كان الغالبية التهاب المفاصل.
• المسار السريري المتغير: هجوع طويل الأمد، نمط انتكاس-هجوع، أو مزمن (خاصة التهاب المفاصل)؛ ↑ خطر متلازمة تنشيط البلاعم (مهددة للحياة).

التهاب الغضاريف الناكس

• تدمير التهابي للهياكل الغضروفية؛ بداية نموذجية في العمر 40-60، الإناث = الذكور، حدوث 1/مليون سنويًا.
• بداية تحت حادة لغضروف أحمر، مؤلم، ومتورم؛ في النهاية ضامر ومشوه.
• مواقع متعددة لالتهاب الغضاريف: التهاب غضروف الأذن (الصيوان) (يعفي الشحمة)، التهاب مفاصل التهابي غير تآكلي، التهاب الغضاريف الضلعية، التهاب غضروف الأنف، التهاب غضروف الحنجرة أو القصبة الهوائية، اعتلال الصمامات. التهاب الصلبة/فوق الصلبة وخلل القوقعة/الدهليزي.
• التشخيص التفريقي: VEXAS (خاصة إذا كان الذكور مع مظاهر دموية [مثل ↑ MCV]، رئوية، قلبية، أو عينية)، عدوى الأذن (تشمل الشحمة)، سمية مثبطات نقاط التفتيش، التهاب الأوعية (مثل GPA).
• 20-40% مرتبطة بمرض مناعي ذاتي (مثل RA، SLE، شوغرن، IBD) أو خباثة دموية.
• الفحوصات: ESR، CRP. تحقق من طفرات UBA1 الجسدية إذا كان هناك قلق بشأن VEXAS.
• الخزعة (ليست مطلوبة للتشخيص): نضوب البروتيوغليكان، التهاب حول الغضروف واستبداله بنسيج حبيبي وتليف؛ التألق المناعي مع ترسبات Ig و C3.
• فحص الرئة (اختبارات وظائف الرئة، الأشعة السينية للصدر/التصوير المقطعي المحوسب، ± تنظير القصبات) والقلب (تخطيط كهربية القلب، تخطيط صدى القلب عبر الصدر).
• العلاج يوجه حسب نشاط المرض/شدته: الستيرويدات الخط الأول؛ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لآلام المفاصل، المرض الخفيف؛ الميثوتريكسيت أو DMARD آخر أو بيولوجيات لتوفير الستيرويدات؛ سيكلوفوسفاميد إذا كان مهددًا للأعضاء.

علم الأوبئة والتسبب المرضي (Nat Rev Rheumatol 2015;11:110)

• الانتشار 1/200 إلى 1/50 عالميًا؛ AS والـ SpA المحوري غير الشعاعي هما الأكثر شيوعًا.
• يمثل HLA-B27 ~30% من المخاطر الجينية المنسوبة ولكنه ليس مطلوبًا للتشخيص.
• العوامل البيئية حاسمة على الأرجح للمرض، خاصة التهاب المفاصل التفاعلي (أي العدوى).

وبائيات وميزات العرض الرئيسية لالتهاب الفقار المقسط

المظاهر السريرية الرئيسية (JAMA 2025;333:408)

• ألم الظهر الالتهابي: مفاصل العجز الحرقفي (التهاب العجز الحرقفي)، مفاصل العمود الفقري الفقرية يتميز بـ IPAIN (بداية خفية، ألم ليلي، عمر البداية <40 سنة، يتحسن بالتمارين/الماء الساخن، لا يتحسن بالراحة)، تيبس صباحي، يستجيب لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
• التهاب المفاصل المحيطي: عادةً غير متماثل، قليل المفاصل، مفاصل كبيرة، الأطراف السفلية > العلوية؛ ومع ذلك، يمكن أن يكون متماثلًا ومتعدد المفاصل (وبالتالي يحاكي RA)، خاصة التهاب المفاصل الصدفي.
• التهاب الارتزاز: التهاب في موقع اتصال الوتر/الرباط بالعظم، خاصة وتر أخيل، اللفافة الأخمصية (ارتصاص العقبي)، قبل الرضفة، لقيمات المرفق.
• تصلب العمود الفقري: عمود فقري خيزراني بالأشعة السينية، تثبيت بسبب النمو التدريجي للنابتات العظمية التي تربط القرص الفقري.
• التهاب الأصابع: "إصبع النقانق"، التهاب الإصبع بأكمله (التهاب المفصل + التهاب الأوتار).
• التهاب القزحية: التهاب القزحية الأمامي هو المظهر خارج المفصلي الأكثر شيوعًا في SpA المصلي السلبي؛ عادةً أحادي الجانب ويظهر بألم العين، احمرار، رؤية ضبابية، رهاب الضوء.

التقييم السريري (Nat Rev Rheumatol 2021;17:109)

• مصلية سلبية: عامل الروماتويد والأجسام المضادة الذاتية الأخرى عادةً سلبية؛ ± ارتفاع ESR/CRP.
• HLA-B27: غير نوعي، شائع في عامة السكان (6-8%)؛ الأكثر فائدة عندما يكون الاشتباه السريري مرتفعًا ولكن التصوير طبيعي؛ إيجابي في 90% من مرضى AS، ولكن فقط 20-80% في SpA الأخرى.
• الفحص البدني للمرض المحوري:
  • التالي ليس نوعيًا، ولكنه مفيد في مراقبة المرض أثناء العلاج:
    • تشوه الثني القطني يقيم باختبار شوبر المعدل (إيجابي إذا كانت الزيادة في المسافة <5 سم بين نقطة 5 سم أسفل الوصل القطني العجزي ونقطة أخرى 10 سم أعلاه، عند الانتقال من الوقوف إلى أقصى انثناء أمامي).
    • حركة العمود الفقري الصدري (البسط) وشدة الحداب تقاس بمسافة القذالي إلى الجدار (على الرغم من أن مسافة القذالي إلى الجدار تزداد أيضًا في حداب هشاشة العظام).
• التقييم المعدي لالتهاب المفاصل التفاعلي (الدراسات السلبية لا تستبعد):
  • البولي التناسلي: تحليل البول، PCR للبول و/أو مسحة تناسلية للكلاميديا؛ التهاب الإحليل عادةً بسبب عدوى الكلاميديا السابقة لالتهاب المفاصل، ولكن يمكن أيضًا رؤية التهاب الإحليل العقيم بعد الزحار.
  • المعوي: زرع البراز، سم المطثية الصعبة.
  • أخرى: فكر في فيروس نقص المناعة البشرية في تقييم التهاب المفاصل التفاعلي (أو الصدفي).
• الأشعة:
  • التصوير بالرنين المغناطيسي مفضل للكشف المبكر عن الالتهاب (التهاب العجز الحرقفي).
  • تكشف الأشعة السينية عن التغيرات الهيكلية المتأخرة (تآكلات/تصلب العجز الحرقفي). تكلس الأربطة الشوكية مع نابتات عظمية متماثلة جسرية ("عمود فقري خيزراني"). تربيع وإزالة المعادن العامة للأجسام الفقرية ("زوايا لامعة").
• وصف المظاهر الجلدية:
  • الصدفية: لويحات حمامية ذات حدود محددة وقشور فضية سميكة.
  • التهاب الحشفة الحلقي: قرحات سطحية غير مؤلمة لحشفة القضيب والفتحة الإحليلية.
  • التقران التثفلي: فرط التقرن في راحتي اليدين/باطن القدمين، كيس الصفن، الجذع، فروة الرأس.
  • الحمامى العقدية: عقيدات حمراء مؤلمة في الدهون تحت الجلد (التهاب السبلة الشحمية)، عادةً على السيقان. تشمل التشخيصات التفريقية مجهول السبب، العدوى، الساركويد، تفاعل دوائي، التهاب الأوعية، مرض الأمعاء الالتهابي، اللمفوما.
  • الغرغرينا البثرية: التهاب الجلد العدلي - قرحات مؤلمة مع حافة أرجوانية. التشخيص التفريقي: مجهول السبب، IBD، RA، خباثة، أو اضطراب دموي (اعتلال غامائي وحيد النسيلة، متلازمة خلل التنسج النقوي، كثرة الحمر الحقيقية).

الأنواع الفرعية لالتهاب المفاصل الصدفي

• أحادي/قليل المفاصل (مفصل كبير أو المفصل السلامي البعيد، إصبع مع التهاب الأصابع): المظهر الأولي الأكثر شيوعًا.
• التهاب المفاصل المتعدد (المفاصل الصغيرة في اليدين/القدمين، الرسغين، الكاحلين، الركبتين، المرفقين): لا يمكن تمييزه عن RA، ولكن غالبًا غير متماثل.
• التهاب المفاصل المشوه: التهاب مفاصل مدمر شديد مع ارتشاف العظم، خاصة اليدين.
• المرض المحوري: غالبًا التهاب عجز حرقفي أحادي الجانب/غير متماثل.
• المحدود بـ DIP: ارتباط جيد بتنقر الأظافر وانحلال الظفر.

نهج العلاج

• قد يؤدي المرض غير المعالج إلى تلف هيكلي لا رجعة فيه وانخفاض الوظيفة المرتبط به.
• العلاج الطبيعي المبكر مفيد (Br J Sports Med 2020;54:292).
• قد يحسن التحكم الصارم في الالتهاب النتائج (مثل في PsA؛ لانسيت 2015;386:2489).
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: الخط الأول؛ تقلل التيبس/الألم بسرعة؛ قد تعدل مسار المرض ولكنها مرتبطة بسمية الجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية؛ قد تتفاقم IBD.
• الكورتيكوستيرويدات داخل المفصل في أحادي أو قليل المفاصل؛ دور محدود للستيرويدات الجهازية، خاصة للمرض المحوري.
• DMARDs التقليدية (مثل MTX، SSZ، ليفلونوميد): لا فعالية للمرض المحوري أو التهاب الارتزاز؛ قد يكون لها دور في التهاب المفاصل المحيطي، التهاب القزحية، والمظاهر خارج المفصلية.
• مضادات TNF: فعالة لكل من SpA المحوري والمحيطي، تحسن الوظيفة، وقد تبطئ تطور التغيرات الهيكلية؛ أداليموماب أو إنفليكسيماب مفضل إذا كانت العينان مصابتين.
• مضادات IL-17A (سيكوكينوماب، إكسيكيزوماب) و مضادات 17A/17F (بيميكيزوماب) لـ AS و PsA المحوري والمحيطي. لا تستخدم إذا كان هناك IBD مصاحب لأنها قد تسبب تفاقم/بداية IBD (لانسيت 2023;401:25 و 38; Ann Rheum Dis 2023;82:515 و 1404).
• مضادات IL-12/23 (p40) (أوستيكينوماب) و مضادات IL-23 (p19) (غوسيلكوماب، ريزانكيزوماب) لـ PsA المحوري والمحيطي (Ann Rheum Dis 2022;81:225 و 351) ولكن ليس لـ SpA المحوري.
• أباتاسيبت (CTLA4-Ig) لـ PsA. أقل فعالية للصدفية (Ann Rheum Dis 2017;76:1550).
• مثبط PDE-4 (أبريميلاست): فعال في PsA المقاوم لـ DMARD التقليدي أو كخط أول (Rheumatology 2018;7:1253)؛ مرتبط بآثار جانبية معدية معوية، فقدان وزن، اكتئاب.
• مثبط JAK: لـ SpA المحيطي و/أو المحوري المقاوم لـ DMARD التقليدي أو مضاد TNF (NEJM 2017;377:1525 و 1537; 2021;384:1227).
• أخرى: المضادات الحيوية لـ ReA إذا كانت هناك عدوى بولية تناسلية نشطة، ولكن ليس عادةً للعدوى المعوية غير المعقدة. المضادات الحيوية المطولة لـ ReA الكلاميديا المقاومة مثيرة للجدل. أشرك طبيب العيون إذا اشتبه في إصابة العينين (قد يحتاج إلى قطرات ستيرويدية أو حقن داخل الجسم الزجاجي). عالج IBD الكامن عند الاقتضاء.

الانتشار التقريبي للأجسام المضادة الذاتية عبر أمراض الروماتيزم الرئيسية (%)، مع ملاحظة أن اختبار الأجسام المضادة الذاتية يجب أن يُطلب فقط عند الاشتباه السريري بمرض نسيج ضام — وجودها وحده لا يحدد التشخيص.

التعريف وعلم الأوبئة (لانسيت 2023;401:304)

• تصلب الجلد يشير إلى وجود جلد مشدود وسميك.
• تصلب الجلد الموضعي: مورفيا (لويحات جلد ليفية)، خطي (أشرطة ليفية)، "ضربة السيف" (تصلب جلدي خطي على جانب واحد من فروة الرأس والجبهة = ندبة سيف).
• تصلب الجلد الجهازي (SSc) = تصلب الجلد + إصابة الأعضاء الداخلية. وفيات عالية.
  • SSc مع مرض جلدي محدود (lcSSc): سابقًا متلازمة CREST (انظر أدناه).
  • SSc مع مرض جلدي منتشر (dcSSc): غالبًا ما يتطور بسرعة في سماكة الجلد.
  • تصلب الجلد الجهازي بدون تصلب الجلد (مرض حشوي بدون إصابة جلدية، نادر).
• التداخل: تصلب الجهازي + SLE، RA، التهاب العضلات مجهول السبب، أو شوغرن.
• ذروة البداية 30-50 سنة؛ الإناث > الذكور (4:1). غالبًا مبكرًا وأكثر شدة في الأمريكيين من أصل أفريقي.
• حدوث SSc السنوي <6/100,000 عالميًا؛ حدوث lcSSc ~2 أضعاف dcSSc.
• التسبب المرضي: إصابة البطانة (اعتلال وعائي)، مناعة ذاتية، خلل وظيفي في الخلايا الليفية، تليف. لا تزال إمراضية الأجسام المضادة الذاتية (مثل anti-Scl-70) غير مؤكدة.

المظاهر السريرية لتصلب الجلد الجهازي

متلازمة CREST (lcSSc)

• C = تكلس الجلد
• R = ظاهرة رينود
• E = خلل حركة المريء
• S = تصلب الأصابع
• T = توسع الشعيرات

الأجسام المضادة الذاتية في تصلب الجلد الجهازي

العلاج

• العناية العامة: فحوصات منتظمة (وظائف الرئة، تخطيط صدى القلب، وظائف الكلى).
• ظاهرة رينود: انظر أدناه.
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي: موسعات الأوعية الرئوية (انظر "ارتفاع ضغط الدم الرئوي").
• أزمة الكلى: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) (وليس ARB) للعلاج، وليس للوقاية (Semin Arthritis Rheum 2015;44:687).
• مرض الرئة الخلالي: ميكوفينولات موفيتيل (MMF) (سمية أقل مقابل CYC)، توسيليزوماب (مبكرًا)، أو ريتوكسيماب. ILD المقاوم: نينتيدانيب (مضاد للتليف)، CYC (NEJM 2019;380:2518; Lancet Respir Med 2016;4:708 و 2020;8:963; Arthritis Rheumatol 2024;76:1182).
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي: موسعات الأوعية الرئوية (انظر "ارتفاع ضغط الدم الرئوي")، العلاج المبكر يرتبط بنتائج أفضل.
• الجهاز الهضمي: مثبطات مضخة البروتون/حاصرات H2 لـ GERD؛ أدوية محركة ومضادات حيوية لفرط النمو البكتيري.
• القلب: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ± الكولشيسين أفضل من الستيرويدات لالتهاب التامور.
• التهاب المفاصل: أسيتامينوفين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، HCQ، MTX.
• التهاب العضلات: MTX، ستيرويدات بجرعة منخفضة بحذر.
• الجلد:
  • الموضعي (مورفيا): إذا كان عرضيًا/ضعف وظيفي → علاج بالستيرويدات الموضعية/داخل الآفة، تاكروليموس، العلاج الضوئي.
  • الجهازي: MMF، MTX. إذا كان مقاومًا: RTX، IVIG. CYC إذا كان شديدًا (NEJM 2006;354:2655; Lancet Respir Med 2016;4:708).
• زرع الخلايا الجذعية الذاتية أظهر وعدًا في المرض الشديد (NEJM 2018;378:35). إمكانية هجوع دائم بدون علاج مع علاج CAR-T قيد الدراسة (NEJM 2024;390:687).

المظاهر السريرية والتشخيص (Nat Rev Rheumatol 2023;19:212)

• إقفار رقمي نوبي عكوس بسبب تشنج وعائي ناجم عن البرد. كلاسيكيًا: ابيضاض (أبيض، إقفار) → زرقة (أزرق، نقص أكسجة) → احمرار (أحمر، إعادة تروية)؛ تغير اللون عادةً محدد جيدًا؛ يؤثر على الأصابع/أصابع القدم، نادرًا الأذنين أو الأنف.
• التشخيص التفريقي: مرض الشرايين (تصلب، بورغر، خثار/APS)، الرضح، قضمة الصقيع/التهاب الأصابع، احمرار الأطراف المؤلم، البرديات/التراص البارد (البردي، غلوبولين الدم الكبروي والدنستروم، التراص البارد)، الأدوية (إرغوببتيدات، كوكايين، إستروجين، موسعات وعائية أخرى).

ظاهرة رينود الأولية مقابل الثانوية

العلاج

• الكل: تجنب البرد، حافظ على دفء الأصابع والجذع؛ تجنب السجائر، محاكيات الودي، رضح الأطراف؛ مضادات حيوية لتقرح مصاب.
• خفيف-متوسط: حاصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول، نترات موضعية، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ± ASA.
• شديد: مثبطات PDE-5 أو مستقبلات الإندوثيلين، بضع الودي الرقمي، البروستاغلاندين الوريدي.

نظرة عامة

• عادةً ما تتميز بالتهاب وضعف العضلات الهيكلية مع إصابة خارج عضلية متغيرة، ولكن يتم التعرف على العروض غير العضلية والمتلازمات (مثل MDA5).
• التهاب الجلد والعضلات (DM): طفح جلدي كلاسيكي، مرتبط بالخباثة (24%)؛ حدوث 15/مليون/سنة.
• التهاب العضلات المتعدد (PM): مشابه لـ DM بدون طفح؛ حدوث <1/مليون/سنة؛ ذروة البداية 40-50 سنة؛ الإناث > الذكور.
• التهاب العضلات الناخر بوساطة المناعة (IMNM): عوامل الخطر: التعرض للستاتين (إيجابية anti-HMGCR)، مرض النسيج الضام، احتمال السرطان، نادرًا عدوى فيروسية؛ الحدوث غير واضح.
• متلازمة الأجسام المضادة لـ tRNA: متلازمة سريرية مميزة (انظر أدناه)، أجسام مضادة ذاتية لأمينواسيل-tRNA. يصنفها البعض كمجموعة فرعية من DM/PM؛ والبعض الآخر يعتبرها متميزة.
• التهاب العضلات بالجسيمات المتضمنة (IBM): العمر >50؛ الذكور > الإناث؛ حدوث ~8/مليون/سنة؛ غالبًا ما يُشخص خطأً كـ PM.
• التشخيص التفريقي: اعتلال عضلي سام دوائي (الستاتين، الكوكايين، الستيرويدات، الكولشيسين)؛ العدوى (فيروس نقص المناعة البشرية، فيروس إبشتاين-بار، الفيروس المضخم للخلايا)؛ الأيضي (قصور الغدة الدرقية، نقص البوتاسيوم، نقص الكالسيوم)؛ الاضطرابات العصبية العضلية (مثل الوهن العضلي الوبيل)؛ مرض تخزين الغليكوجين؛ اعتلال الميتوكوندريا؛ الحثل العضلي.

المظاهر السريرية

• ضعف العضلات: عادةً بداية تدريجية (أسابيع إلى أشهر) ولكن غالبًا متسارع في IMNM (أيام إلى أسابيع) وأكثر خبثًا (سنوات) في IBM؛ تدريجي وغير مؤلم.
  • DM/PM/IMNM: قريب ومتماثل؛ صعوبة في صعود السلالم، النهوض من الكراسي، تمشيط الشعر؛ المهارات الحركية الدقيقة (مثل الزر) تفقد متأخرًا.
  • IBM: قد يكون الضعف غير متماثل، بعيدًا وقريبًا، ويشمل عضلات الوجه.
• النتائج الجلدية في DM: قد تسبق التهاب العضلات؛ الخزعة لا يمكن تمييزها عن طفح الذئبة.
  • حطاطات غوترون: تُرى في >80% من المرضى وهي مرضية؛ مناطق أرجوانية، غالبًا متقشرة، بشكل متماثل على ظهر المفاصل السلامية السلامية القريبة والرسغية السنعية، المرفقين، الرضفة، الكعاب الداخلية.
  • طفح الهليوتروب: تلون أرجواني على الجفون العلوية ± وذمة حول الحجاج.
  • التهاب الجلد الضموري: طفح أحمر أو أرجواني مع مناطق فرط ونقص تصبغ، معظمه على المناطق المعرضة للشمس؛ الظهر العلوي (علامة الشال)، الرقبة والصدر (علامة V)، والوركين (علامة الحزام).
  • أيدي الميكانيكي: تشقق، تشقق الجانب الكعبري للأصابع ويمكن أن يشمل تصبغًا على طول الثنية الراحية؛ مرتبط بمتلازمة الأجسام المضادة لـ tRNA؛ يُرى أيضًا في PM.
• الرئة: التهاب سنخي حاد، ILD؛ نادرًا ضعف عضلات التنفس؛ الشفط.
• متلازمة الأجسام المضادة لـ tRNA: ILD سريع التقدم، حمى، فقدان وزن، رينود، أيدي الميكانيكي، التهاب المفاصل، التهاب العضلات.
• DM المرتبط بـ MDA5: غير عضلي، ILD سريع التقدم، حطاطات راحية مؤلمة، حطاطات/علامة غوترون متقرحة. ~50% وفيات إذا كان ILD سريع التقدم.
• القلب: (33%): غالبًا بدون أعراض؛ تشوهات التوصيل؛ التهاب العضلة القلبية/التامور؛ قصور القلب نادر؛ ↑ CK-MB/Tn.
• الجهاز الهضمي: عسر البلع، الشفط.
• ألم المفاصل المتعدد أو التهاب المفاصل المتعدد: غير تآكلي، صغير > كبير.
• رينود: DM، متلازمة الأجسام المضادة لـ tRNA، أو متلازمات التداخل. مرتبط بشعيرات دموية ظفرية غير طبيعية.

الدراسات التشخيصية (Arthritis Rheumatol 2024;76:1201; Nat Rev Rheumatol 2025;21:46)

• ↑ CK (نادرًا >100,000 وحدة/لتر، يمكن أن يكون ↑↑↑ في IMNM)، الألدولاز، SGOT، LDH؛ ± ارتفاع ESR و CRP.
• الأجسام المضادة الذاتية: غالبًا تُطلب كمجموعة.
  • ANA في كثير ولكن ليس كل (بعض المستضدات سيتوبلازمية).
  • DM: anti-TIF1y أو anti-NXP2، anti-Mi-2، anti-SAE، anti-MDA5، وغيرها.
  • IMNM: anti-HMGCR (مرتبط باستخدام الستاتين)، anti-SRP (مرتبط بمرض شديد، إصابة قلبية).
  • متلازمة الأجسام المضادة لـ tRNA: الأجسام المضادة الذاتية لـ Jo-1 (20% من جميع IM)، PL-12، PL-7، OJ، EJ، وغيرها.
  • IBM: anti-cN1A في ~50% (ولكن ليس نوعيًا؛ يُرى في أمراض روماتيزمية أخرى).
• التصوير بالرنين المغناطيسي للعضلات القريبة (وذمة/التهاب، ضمور)، تخطيط كهربية العضلات؛ قد يوجه موقع الخزعة.
• خزعة العضلات: ارتشاح وحيد النواة؛ نخر الألياف، تنكس/تجدد.
  • DM: ترسب معقدات مناعية في الأوعية مع تنشيط المتممة؛ التهاب (CD4 وخلايا B) حول الحزم والأوعية الدموية مع ضمور حول الحزمة.
  • PM: التهاب خلايا T CD8 يغزو حزم العضلات (داخل العضل).
  • IMNM: ألياف نخرية مع بلاعم؛ ندرة نسبية للارتشاح الالتهابي.
  • IBM: ارتشاح التهابي بارز، فجوات محدبة وشوائب يوزينية.
• تصوير الصدر بالطبقي عالي الدقة، اختبارات وظائف الرئة إذا كان خطر ILD مرتفعًا (anti-synth.، anti-MDA5، anti-Ro52، ضيق التنفس، إلخ.).

العلاج (Arthritis Rheumatol 2024;76:1182 و 1201; Nat Rev Rheumatol 2025;21:46)

• IBM: العلاج المثبط للمناعة غير فعال.
• لجميع الآخرين:
  • الستيرويدات (بريدنيزون 1 ملغ/كغ)؛ MTX، AZA، أو MMF كموفر للستيرويدات؛ العلاج الطبيعي.
  • للمقاوم (30-40%) أو الشديد: IVIG، ريتوكسيماب، DMARD المركب، CYC.
  • IVIG مع نبضات الستيرويد بشكل حاد لإصابة المريء أو عضلات التنفس المهددة للحياة.
  • ILD: MMF، AZA، RTX، أو CNI ± ستيرويدات. المقاوم: مثبطات JAK، CYC، نينتيدانيب، IVIG. ILD سريع التقدم (مثل MDA5): ستيرويدات وريدية و1 أو 2 من: RTX، CYC، IVIG، MMF، CNI، مثبطات JAK.
• فحص للخباثة الخفية (خاصة DM)؛ راقب قوة عضلات التنفس (قياس التنفس).
• IMNM: أوقف الستاتين؛ الستيرويدات + MTX، RTX، أو IVIG.
• الحماية من الضوء (DM).
• هجوع بدون علاج في دراسات CAR-T المبكرة (NEJM 2024;390:687).

التشخيص التفريقي: الاعتلالات العضلية والتهاب العضلات وألم العضلات

التعريف وعلم الأوبئة (Nat Rev Rheumatol 2024;20:158)

• خلل مزمن في الغدد الخارجية الإفراز (مثل الغدد اللعابية/الدمعية) بسبب ارتشاح لمفاوي بلازمي؛ المظاهر خارج الغدية شائعة في الشكل الأولي.
• يمكن أن تكون أولية أو ثانوية (مرتبطة بـ RA، تصلب الجلد، SLE، PM، قصور الغدة الدرقية، فيروس نقص المناعة البشرية).
• الانتشار >1/10,000 مع نسبة إناث إلى ذكور 9:1؛ عادةً ما تظهر بين سن 40 و 60.

المظاهر السريرية

• جفاف العينين (التهاب القرنية والملتحمة الجاف): انخفاض إنتاج الدموع؛ إحساس حارق، خدش.
• جفاف الفم (جفاف الفم): صعوبة البلع، تسوس الأسنان، جفاف القصبة الهوائية، داء المبيضات.
• تضخم الغدة النكفية: متقطع، غير مؤلم، عادةً ثنائي.
• جفاف المهبل وعسر الجماع.
• التهاب الأنف/الجيوب الأنفية غير التحسسي المتكرر بسبب إصابة الغدد في الجهاز التنفسي العلوي.
• خارج الغدي: التهاب المفاصل، التهاب الكلية الخلالي، الحماض الأنبوبي الكلوي من النوع الأول، التهاب الأوعية الجلدي، مرض الجهاز العصبي المحيطي > المركزي (20%)، ILD (التهاب رئوي خلالي لمفاوي)، تليف الكبد الصفراوي الأولي.
• لمفاوي التكاثري: ↑ خطر لمفوما الخلايا البائية غير الهودجكينية في شوغرن الأولي (لمفوما MALT الأكثر شيوعًا).
• الذئبة الوليدية: طفح جلدي للجنين أو حصار قلبي (الأجسام المضادة للأم anti-Ro > La).

الدراسات التشخيصية

• الأجسام المضادة الذاتية: ANA إيجابي (50-80%)؛ RF إيجابي (60-80%). شوغرن الأولي: anti-Ro (anti-SSA، ~50%) ± anti-La (anti-SSB، ~30%). تحقق من anti-Ro/La حتى إذا كانت ANA سلبية لأن Ro مستضد سيتوبلازمي.
• اختبار شيرمر: ورق ترشيح في شق الجفن لتقييم إنتاج الدموع.
• تلطيخ القرنية: تقييم الظهارة غير الحية للقرنية/الملتحمة.
• خزعة الغدة اللعابية الصغرى (عادةً)، الشفوية، الدمعية، أو النكفية: ارتشاح لمفاوي.

معايير التصنيف (≥4 نقاط، حساسية 96%، نوعية 95%)

• 3 نقاط: anti-Ro إيجابي؛ خزعة الغدة اللعابية الشفوية مع التهاب الغدد اللعابية اللمفاوي ودرجة ≥1 بؤرة/4 مم².
• نقطة واحدة: درجة تلطيخ عينية غير طبيعية ≥5؛ اختبار شيرمر ≤5 مم/5 دقائق؛ معدل تدفق اللعاب غير المحفز ≤0.1 مل/دقيقة.

العلاج

• العيني: دموع اصطناعية، قطرات سيكلوسبورين للعين، دموع ذاتية.
• الفموي: علكة خالية من السكر، قطرات ليمون، بديل اللعاب، الترطيب، بيلوكاربين، سيفيميلين.
• الجهازي: يعتمد على المظاهر خارج الغدية؛ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الستيرويدات، DMARDs، ريتوكسيماب.
• HCQ ومراقبة قلب الجنين أثناء الحمل إذا كان anti-Ro أو La إيجابيًا.

• عيار عالٍ من anti-U1-RNP مع ميزات الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد الجهازي، التهاب المفاصل الالتهابي، و/أو التهاب العضلات الالتهابي. غالبًا ما يتطور إلى نمط ظاهر سائد من SLE أو SSc.
• يختلف عن مرض النسيج الضام غير المتمايز (UCTD): أعراض غير محددة لا تستوفي معايير أي مرض نسيج ضام؛ 30% من UCTD يتطور إلى مرض نسيج ضام خلال 3-5 سنوات (عادةً SLE).

المظاهر السريرية والمخبرية (Rheumatology 2018;57:255)

• ظاهرة رينود، وذمة اليدين ("أيادٍ منتفخة")، تصلب الأصابع، التهاب مفاصل شبيه بـ RA بدون تآكلات، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ILD، التهاب التامور.
• خطر أقل لأزمة الكلى التصلبية أو التهاب الكبيبات الشديد.
• ANA إيجابي (>95%)؛ RF إيجابي (50%)؛ يتطلب anti-U1-RNP إيجابي ولكن ليس نوعيًا (يُرى في ~50% من SLE).

العلاج (Arthritis Rheumatol 2024;76:1182 و 1201)

• حسب مظاهر الأمراض الروماتيزمية المحددة المفصلة أعلاه.
• رينود، عسر البلع، أو ميزة SSc أخرى: فكر في اختبارات وظائف الرئة والتصوير المقطعي عالي الدقة لتقييم ILD.

• مرض مناعي ذاتي متعدد الأجهزة مع طيف واسع من المظاهر السريرية المرتبطة بإنتاج الأجسام المضادة للنواة وترسب المعقدات المناعية.
• الانتشار 5-35/10,000 في الولايات المتحدة؛ يؤثر بشكل رئيسي على النساء في العقد الثاني إلى الرابع.
• نسبة الإناث إلى الذكور = 8:1؛ الأمريكيون من أصل أفريقي يتأثرون 2-4 أضعاف القوقازيين.
• وراثة معقدة؛ بعض ارتباطات HLA؛ نادرًا نقص C1q و C2.

معايير التصنيف ACR/EULAR 2019

المعايير المطلوبة: عيار ANA ≥1:80 و ≥10 نقاط (على الأقل معيار سريري واحد):

المجالات السريرية (نقاط*)

المجالات السريرية والمناعية (نقاط)

الأجسام المضادة الذاتية في SLE

التقييم

• الأجسام المضادة الذاتية: ANA، إذا كانت إيجابية → تحقق من anti-dsDNA، anti-Sm، anti-Ro، anti-La، anti-U1-RNP.
• تعداد الدم الكامل، APLA (20-40% إيجابي؛ ACL، B2GP1، مضاد تخثر الذئبة)، C3 و C4 (تنخفض مع نشاط SLE).
• BUN، Cr، تحليل البول، الرواسب البولية، نسبة الألبومين الدقيق:الكرياتينين في البول العشوائي أو البول لمدة 24 ساعة لتصفية الكرياتينين والبروتين.
• في المتابعة: تحقق من البروتينية كل 6-12 شهرًا (كل 3-6 أشهر إذا كان هناك تاريخ لالتهاب الكبيبات)، النشاط (C3، C4، dsDNA).
• إذا كان معدل الترشيح الكبيبي منخفضًا، أو رواسب نشطة، أو بيلة دموية، أو بروتينية (>0.5 غم/ديسيلتر) → خزعة كلوية لتوجيه العلاج.

العلاج

التهاب الكبيبات الذئبي (يتأثر 40%)

التشخيص (الإنذار)

• الوفيات الإجمالية أعلى بثلاث مرات من عامة السكان، أعلى في السود.
• الأسباب الرئيسية للمراضة/الوفيات: العدوى، الأحداث القلبية الوعائية، الفشل الكلوي (يتم تحقيق هجوع التهاب الكبيبات في <50%؛ >10% ينتهي بهم المطاف بمرض الكلى في المرحلة النهائية)، الأحداث العصبية، الخثار.

الذئبة الدوائية

• العديد من الأدوية: بروكاييناميد، هيدرالازين، بنسيلامين، مينوسيكلين، INH، ميثيلدوبا، كينيدين، كلوربرومازين، ديلتيازيم، مضادات TNF (خاصة إنفليكسيماب)، الإنترفيرونات.
• بداية مفاجئة؛ أعراض خفيفة عمومًا (التهاب المفاصل، التهابات المصلية، الطفح)؛ التهاب الكبيبات، الطفح القرصي نادر؛ نسبة الإناث إلى الذكور = 1:1.
• anti-histone إيجابي (95%) (قد يكون سلبياً في مضادات TNF)؛ anti-dsDNA سلبي (غالبًا إيجابي في حالات مضادات TNF، حتى بدون مظاهر الذئبة الدوائية) و anti-Sm سلبي؛ مستويات المتممة طبيعية.
• عادةً ما يكون قابلاً للعكس في غضون 4-6 أسابيع بعد إيقاف الدواء.

التعريف والمسببات (NEJM 2012;366:539; Nat Rev Rheumatol 2020;16:702)

• يتميز بآفات التهابية شبيهة بالورم يمكن أن تؤثر على أي عضو تقريبًا.
• الذكور > الإناث، متوسط العمر ~60. حدوث ~1/100,000 سنويًا.

المظاهر السريرية (Arthritis Rheumatol 2020;72:7; Lancet Rheumatol 2024;6:e469 و 481)

• يشمل بشكل شائع التهاب البنكرياس، التهاب الأبهر، التهاب الأقنية الصفراوية، التهاب الغدد اللعابية، التهاب الغدة الدرقية، التهاب الغدة الدمعية، التهاب العضلات الحجاجي ± ورم كاذب، تليف خلف الصفاق، إصابة الكلى والرئة.
• تقدم خبيث؛ قد تكون آفات متعددة موجودة بشكل متزامن أو غير متزامن.

التشخيص والعلاج (Lancet Rheumatol 2019;1:e55; NEJM 2024;392:1168)

• الخزعة: ارتشاح لمفي بلازمي، ↑ خلايا IgG4+، تليف ستوريفورم، التهاب الوريد الطمس.
• IgG4 في المصل مرتفع (حساسية 90%، نوعية 60%)؛ قد يكون C3 و/أو C4 منخفضين، IgE مرتفع.
• يستجيب بشكل كبير للستيرويدات ولكن ينتكس. العلاج المستنفد للخلايا البائية فعال (NEJM 2025;392:1168).

نظرة عامة

• التهاب داخل جدران الأوعية الدموية يسبب تلف الأعضاء النهائية وغالبًا ما يرتبط بأعراض جهازية؛ قد يكون أوليًا أو ثانويًا (مثل العدوى، الخباثة) في المسببات.
• يُصنف حسب حجم الوعاء السائد المصاب (Arthritis Rheum 2013;65:1)؛ توزيع حجم الوعاء المصاب ليس نادرًا.
• ترتبط المظاهر السريرية بحجم الأوعية المصابة؛ الأعراض الدستورية (حمى منخفضة الدرجة، إرهاق، فقدان وزن، ألم عضلي، فقدان الشهية) شائعة في جميع الأنواع.

الخصائص المميزة للأنواع الفرعية لالتهاب الأوعية بحسب حجم الوعاء

التهاب الشرايين تاكاياسو ("مرض النبض المفقود")

• التهاب الشريان الأورطي وفروعه → تضيق/تمدد → عرج. الأكثر شيوعًا الشرايين تحت الترقوة والعضدية الرأسية (>90%)؛ الشرايين السباتية، التاجية، الكلوية، أو الرئوية (~50%).
• علم الأوبئة: الأكثر شيوعًا في آسيا؛ الإناث: الذكور ~9:1 في اليابان ولكن أقل في أماكن أخرى؛ العمر ≤40 سنة. الانتشار 8/مليون في الولايات المتحدة مع ~4:1 إناث:ذكور (J Rheumatol 2021;48:952; Nat Reviews Rheum 2022;18:22).
• السريرية: التهاب جهازي مع حمى، ألم مفصلي، فقدان وزن. التهاب الأوعية → ألم/إيلام (ألم السباتي في >10%)، ضغط دم غير متساوٍ/نبض ضعيف في الأطراف، نفخات، عرج الأطراف، ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي (>50%)، تمدد الأبهر ± قصور الصمام الأبهري، ذبحة صدرية، إغماء.
• الدراسات التشخيصية: ↑ ESR (75%)، CRP؛ تصوير الأوعية (MRA، CTA) ← انسداد، تضيق، سماكة الجدار، تمددات؛ دراسات دوبلر U/S للشريان السباتي؛ PET-CT؛ المرض → التهاب شامل، ارتشاح خلوي مع أورام حبيبية وخلايا عملاقة (الخزعة غير مطلوبة للتشخيص).
• العلاج: الستيرويدات + DMARD (مثل MTX أو AZA) و/أو مضادات TNF؛ CYC (شديد). ASA إذا كان هناك تضيق حرج في الشريان السباتي. إذا كانت إعادة التوعي الجراحية/داخل الأوعية، يفضل إجراؤها في حالة الهجوع.
• المراقبة: MRA، CTA، أو PET-CT؛ ESR/CRP.

التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA)

• التهاب الشرايين الحبيبي الذي يصيب الأبهر/الفروع؛ تفضيل للفروع خارج القحف للشرايين السباتية، خاصة الصدغية (وبالتالي يسمى أيضًا التهاب الشرايين الصدغية).
• علم الأوبئة: 90% >60 سنة، ذروة الحدوث 70-80 سنة، نادر جدًا <50 سنة؛ الإناث = 3.1. حدوث 1/10,000 من أولئك ≥50 سنة (Nat Reviews Rheum 2022;18:22).
• السريرية: أعراض دستورية: حمى، إرهاق، فقدان وزن. الشريان الصدغي ← صداع صدغي؛ شريان صدغي غير نابض، سميك، أو مؤلم؛ فروة رأس مؤلمة. الشريان العيني (20%) ← فقدان البصر العابر، ازدواج الرؤية، العمى (اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي). الشريان الوجهي ← عرج الفك. الأوعية الكبيرة ← عرج الأطراف، تمدد الأبهر الصدري. شرايين الجهاز العصبي المركزي الخلفية ← السكتة الدماغية.
• ارتباط قوي بـ PMR: ~50% من مرضى GCA يتلقون في النهاية تشخيص PMR.
• التشخيص: ↑ ESR، CRP (حساسية ~90%). دوبلر U/S (علامة الهالة)، خزعة الشريان الصدغي (التهاب الأوعية، الأورام الحبيبية؛ حساسية ≤85%؛ فكر في ثنائي لزيادة المحصول [~5% غير متطابق]). إذا كانت الخزعة أو U/S سلبية ولكن الاشتباه مرتفع، تصوير الأبهر/الشرايين الكبيرة (CTA، MRA، أو PET).
• العلاج: الستيرويدات عالية الجرعة. ابدأ فورًا إذا كان هناك اشتباه سريري، لا تنتظر الخزعة/المرض! لديك >2 أسابيع للخزعة دون تغيير. بريدنيزون 40-60 ملغ/يوم مع تخفيف بطيء؛ نبض وريدي إذا كان الرؤية مهددة. ASA إذا كان هناك تضيق حرج في الشريان السباتي/الفقري. توسيليزوماب (anti-IL-6R) أو أوباداسيتينيب (مثبط JAK) يزيد من الهجوع المستدام، ويوفر الستيرويدات (NEJM 2017;377:317; 2025;392:2013).

التهاب العضلات الروماتيزمي (PMR)

• الانتشار 7/1000 من ≥50 سنة. في 50% من مرضى GCA؛ 15% من مرضى PMR يصابون بـ GCA. الإناث ≥2. ↑ ESR، CRP؛ ألم ثنائي وتيبس صباحي (>30 دقيقة) في الكتفين و/أو الوركين؛ CK طبيعي.
• العلاج: بريدنيزون 12.5-25 ملغ/يوم؛ يتم تخفيفه عادةً على مدى سنة واحدة. استجابة دراماتيكية متوقعة؛ إذا لم تكن كذلك، فكر في تشخيص آخر أو زيادة الجرعة. فكر في anti-IL-6R (ساريلوماب، توسيليزوماب) > MTX لتوفير الستيرويدات أو في حالة الانتكاس (NEJM 2023;389:1263). تابع الأعراض السريرية و ESR/CRP؛ الانتكاس شائع.

• التهاب الأوعية الناخر غير الحبيبي للشرايين المتوسطة والصغيرة (داخل الوسائط العضلية) بدون التهاب الكبيبات أو إصابة الشعيرات الدموية، غير مرتبط بـ ANCA.
• حدوث ~5 ملايين/سنة؛ ↑ في المناطق الموبوءة بـ HBV؛ الذكور > الإناث؛ متوسط العمر ~50. معظم الحالات مجهولة السبب؛ PAN الثانوي مرتبط بـ HBV > HCV، الأدوية (مينوسيكلين)، سرطان الخلايا المشعرة.
• المظاهر السريرية (Arth Rheum 2024;76:1120):
  • أعراض دستورية (70%): فقدان الوزن (40%)، حمى (40%).
  • العصبية (60%): التهاب أحادي الأعصاب المتعدد، اعتلالات الأعصاب المحيطية، السكتة الدماغية.
  • العضلات الهيكلية (64%): ألم الأطراف، ألم عضلي، ألم مفصلي، التهاب مفاصل.
  • الكلى (50%): ارتفاع ضغط الدم (30%)، بروتينية، إقفار/احتشاء كلوي؛ التهاب الكبيبات غير معتاد.
  • الجهاز الهضمي (50%): ألم بطني (20%)، نزف/احتشاء معدي معوي (>10%)؛ البولي التناسلي: ألم مبيضي أو خصوي (12%).
  • الجلد (70%): التزرق الشبكي (25%)، قرحات (15%)، عقيدات (25%)، غرغرينا. إصابة الأوعية الصغيرة: فرفرية ملموسة. PAN الجلدي المحدود (الجلدي) ليس نادرًا.
  • العينية (10%): التهاب الصلبة، التهاب الأوعية الشبكية، التهاب الملتحمة، التهاب القزحية.
  • القلبية (10%): التهاب الشرايين التاجية، اعتلال عضلة القلب (إقفاري، ارتفاع ضغط الدم)، التهاب التامور.
  • الرئوية: انصباب جنبي (<10%)؛ إذا كان هناك إصابة رئوية أخرى، اشتبه في التهاب أوعية آخر.
• التشخيص: ↑ ESR/CRP؛ استبعد ANCA، HBV؛ ↓ C3/C4 إذا كان مرتبطًا بـ HBV. تصوير الأوعية (الأوعية المساريقية أو الكلوية) ← تمددات دموية دقيقة وتضيق وعائي بؤري. قد يكون CTA أو MRA كافياً للتشخيص، لكن تصوير الأوعية التقليدي هو الأكثر حساسية. الخزعة (العصب/العضلات، الجلد العميق، أو العضو المصاب الآخر) ← التهاب الأوعية المتوسطة (± الصغيرة) مع نخر لييفي بدون أورام حبيبية. فكر في اختبار جين ADA2 لـ DADA2 (PAN + السكتات الدماغية) حيث يكون العلاج بمضادات TNF هو الأمثل.
• العلاج: على أساس الشدة؛ الستيرويدات + DMARD (MTX، AZA)؛ CYC إذا كان شديدًا؛ مضادات الفيروسات إذا كان HBV. في بعض الحالات، يكون المرض أحادي الطور؛ فكر في إيقاف العلاج إذا كان في هجوع بدون ستيرويدات عند 18 شهرًا.

الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA، سابقًا فيغنر)

• مرض نادر (حدوث ~10/مليون/سنة)؛ أي عمر، ذروة 40-60؛ الذكور = الإناث قليلاً.
• المظاهر السريرية (Arth Rheum 2022;74:400):
  • الجهاز التنفسي العلوي: التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الأنف (مع قشور/نزيف)؛ تضيق القصبة الهوائية/الحنجرة؛ التهاب الأذن الوسطى؛ تقرح الحنك/الأنف.
  • الرئة: عقيدات/كتل، ارتشاحات، نزف سنخي منتشر، تجاويف.
  • الكلى: التهاب الكبيبات سريع التقدم (عادةً مع بيلة دموية وبروتينية).
  • الأخرى: التهاب الصلبة، التهاب الأذن الوسطى، اعتلال الأعصاب المتعددة، آفات الجلد (فرفرية ملموسة، عقيدات).
• الدراسات التشخيصية: ANCA إيجابي في 90% (PR3 > MPO)؛ خزعة → التهاب وعائي ناخر، أورام حبيبية، التهاب كبيبات قليل المناعة؛ CRP، ESR، CBC، تصوير الصدر.
• العلاج: التحريض: الستيرويدات + RTX أو CYC. المداومة: RTX كل 6 أشهر × 18 شهرًا على الأقل، أو AZA/MTX إذا كان RTX غير محتمل (Arth Rheum 2021;73:1366).

التهاب الأوعية المجهري (MPA)

• مشابه لـ GPA، ولكن بدون إصابة الأنف والأذن والحنجرة/الجهاز التنفسي العلوي وغير حبيبي.
• علم الأوبئة: حدوث 4/مليون/سنة، ↑ في جنوب أوروبا، آسيا. الذكور = الإناث؛ متوسط البداية 50-60 سنة.
• المظاهر السريرية (Arth Rheum 2022;74:400):
  • أعراض دستورية، عصبية مشابهة لـ GPA.
  • الكلى (80-100%): التهاب الكبيبات.
  • آفات الجلد (مثل فرفرية ملموسة) في 30-60%.
  • الرئة (25-50%): التهاب الشعيرات الدموية الرئوية، نزف سنخي منتشر، ILD.
• الدراسات التشخيصية: 70% ANCA إيجابي (جميعهم تقريبًا anti-MPO)؛ استبعد مرض anti-GBM المصاحب. الخزعة → التهاب وعائي صغير ناخر غير حبيبي، التهاب كبيبات قليل المناعة.
• العلاج: كما في GPA (Arth Rheum 2021;73:1366).

الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية (EGPA، سابقًا تشورغ-شتراوس)

• مشابه لـ GPA مع إصابة قلبية أكثر تواترًا، مرتبط بالربو وفرط الحمضات.
• علم الأوبئة: نادر (حدوث 2/مليون/سنة)؛ أي عمر (عادةً 30-40 سنة)؛ الذكور = الإناث؛ مرتبط بـ HLA-DRB4.
• المظاهر السريرية (Arth Rheum 2022;74:386):
  • الأعراض الأولية: الربو، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الأنف التحسسي (الربو الجديد لدى البالغين يثير الشك).
  • مرض ارتشاحي يوزيني: ارتشاحات رئوية عابرة، التهاب معدي معوي، أو التهاب المريء.
  • التهاب الأوعية الجهازي الصغير: اعتلال عصبي (التهاب أحادي الأعصاب المتعدد)، كلوي (التهاب الكبيبات)، جلد (فرفرية ملموسة، نمشات، عقيدات).
  • القلب: التهاب الشرايين التاجية، التهاب عضلة القلب، قصور القلب الاحتقاني، قصور الصمامات.
• الدراسات التشخيصية: 50% ANCA إيجابي (MPO > PR3)، فرط الحمضات (>1500/ميكرولتر أو 10%، غالبًا >60%)، الخزعة → أورام حبيبية دقيقة، نخر لييفي، خثرات شريانية/وريدية صغيرة مع ارتشاح يوزيني.
• العلاج: التحريض: الستيرويدات + ميبوليزوماب (anti-IL-5) (إذا كان غير شديد) أو RTX أو CYC (إذا كان شديدًا) (Arth Rheum 2021;73:1366). الانتكاس/المقاوم: أضف ميبوليزوماب (anti-IL-5) أو بنراليزوماب (anti-IL-5Rα) (NEJM 2017;376:1921; NEJM 2024;390:911). المداومة: عامل توفير الستيرويدات (DMARD أو RTX) و/أو anti-IL-5، ستيرويدات منخفضة الجرعة.

التهاب الأوعية المحدود بالكلى

• التهاب وعائي صغير قليل المناعة يسبب التهاب الكبيبات سريع التقدم بدون إصابة أعضاء أخرى.
• الدراسات التشخيصية: 80% ANCA إيجابي (MPO > PR3)؛ الخزعة مع التهاب كبيبات قليل المناعة ± أورام حبيبية.
• العلاج مطابق لـ GPA/MPA.

التهاب الأوعية بالـ IgA (سابقًا فرفرية هينوخ-شونلاين)

• التهاب وعائي صغير بوساطة IgA مع تفضيل للجلد، الجهاز الهضمي، والكلى.
• علم الأوبئة: حدوث 140/مليون/سنة؛ الذكور > الإناث، الأطفال > البالغين، الشتاء > الصيف.
• قد يتطور ~10 أيام بعد بدء عدوى الجهاز التنفسي العلوي أو بعد التعرض للدواء.
• المظاهر السريرية: معايير التشخيص لـ EULAR:
  • فرفرية ملموسة على الأسطح الباسطة (الأطراف السفلية أولاً) والأرداف + واحد مما يلي:
    • ألم مفاصل متعدد/التهاب مفاصل (غير مشوه) خاصة الوركين، الركبتين، والكاحلين.
    • ألم بطني مغص ± نزف معدي معوي أو انغماد معوي.
  • التهاب الكبيبات يتراوح من بيلة دموية مجهرية وبروتينية إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية.
• الدراسات التشخيصية: خزعة الجلد مع التألق المناعي ← التهاب وعائي محبب ناخر مع ترسب IgA و C3 في جدار الوعاء؛ خزعة الكلى ← ترسب IgA مسراقي.
• العلاج: غالبًا ما يحد من نفسه خلال 4 أسابيع؛ الستيرويدات ± DMARDs ± عوامل تقلل البروتينية للمرض الكلوي أو الشديد (لانسيت 2023;402:859 و 2077; NEJM 2025;392:531 و 544).

التهاب الأوعية بالبردي

• البردي: غلوبولين مناعي يترسب من المصل أو البلازما في البرد ويعيد الذوبان عند إعادة التسخين؛ مرتبط بالتحفيز المناعي المزمن و/أو التكاثر اللمفاوي.
• ميّز عن التجلط البردي = بروتينات (مثل الفيبرين، الفيبرينوجين) تترسب فقط من البلازما؛ توجد في أمراض المناعة الذاتية، الأورام الخبيثة، العدوى؛ الأهمية السريرية غير واضحة.

أنواع البردي

• علم الأوبئة: ~1/100,000، لكن الانتشار يختلف مع معدلات HCV؛ الإناث > الذكور.
• المسببات (مجهول السبب في ~10%):
  • أمراض دموية: الورم النقوي المتعدد، اعتلال غامائي وحيدة النسيلة، غلوبولين الدم الكبروي والدنستروم، ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن في النوع I؛ لمفوما الخلايا البائية أو الأورام الصلبة في النوع II.
  • العدوى (النوعان II و III): فيروسية (HCV، HBV، HIV، HAV، EBV، CMV)، بكتيرية (التهاب الشغاف، المكورات العقدية، إلخ.)، فطرية (داء الكوكسيديا، إلخ.)، طفيلية (الملاريا، داء الأميبات).
  • متلازمات المناعة الذاتية (النوع III > II): متلازمة شوغرن، SLE، RA، PAN.
• الفيزيولوجيا المرضية:
  • النوع I: ترسب البردي في الأوعية الصغيرة/المتوسطة ← فرط اللزوجة، خثار وعائي.
  • النوعان II/III: ترسب المعقدات المناعية في الأوعية الصغيرة ← التهاب، تنشيط المتممة ← التهاب الأوعية.
• المظاهر السريرية (معظم المرضى بدون أعراض):
  • النوع I: فرط اللزوجة (يزداد البرد سوءًا) ← صداع، تغيرات بصرية، تزرق، إقفار رقمي.
  • النوعان II/III: التهاب الأوعية (لا يتأثر بالبرودة) ← حمى، جلدية (54-80%؛ فرفرية، تزرق شبكي، قرحات)، ألم مفصلي (44-70%؛ مهاجر متماثل، مفاصل صغيرة/متوسطة)، التهاب الكبيبات (30-50%؛ التهاب الكبيبات الغشائي التكاثري)، اعتلال عصبي محيطي (17-60%؛ اعتلال عصبي متعدد → التهاب أحادي الأعصاب المتعدد)، انخفاض الهيموغلوبين، انخفاض الصفيحات، ↑ خطر لمفوما الخلايا البائية، معدي معوي (5%؛ ألم، تضخم الكبد والطحال، ↑ إنزيمات الكبد). "ثالوث ميلتزر": فرفرية، ألم مفصلي، ضعف في 25-30%.
• الدراسات التشخيصية:
  • البردي (حافظ على الدم دافئًا عند 37 درجة مئوية في الطريق إلى المختبر لتجنب النتائج السلبية الكاذبة)، الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل، السلاسل الخفيفة الحرة في المصل. يقيس كمية البردي كمية البروتين البردي ولكنها لا تتناسب دائمًا مع نشاط المرض. قد ترى زيادة كاذبة في WBC أو الصفيحات في تعداد الدم الآلي بسبب الترسب.
  • النوع I: انخفاض لزوجة المصل، عادةً أعراض إذا كانت ≥4.0 سنتيبواز؛ المتممة طبيعية.
  • النوعان II/III: انخفاض C4، C3 متغير، ↑ ESR، RF إيجابي. HCV، HBV، HIV. الخزعة: خثرات زجاجية؛ التهاب وعائي محبب ناخر للأوعية الصغيرة مع ارتشاح وحيد النواة.
• العلاج: علاج الاضطراب الكامن. الخباثة الدموية → العلاج الكيميائي/الإشعاعي؛ HCV → مضادات الفيروسات؛ أمراض النسيج الضام/RA → ستيرويدات + DMARD أو RTX. تبادل البلازما (± CYC) إذا كان فرط اللزوجة (النوع I) أو شديد/مهدد للحياة. تجنب البرد (النوع I).

التهاب الأوعية المرتبط بأمراض النسيج الضام

• التهاب وعائي صغير مرتبط بـ RA، SLE، أو متلازمة شوغرن.
• المظاهر السريرية: التهاب الشرايين البعيدة (إقفار رقمي، تزرق شبكي، فرفرية ملموسة، تقرح جلدي)؛ التهاب الشرايين الحشوي (التهاب التامور، إقفار مساريقي)؛ اعتلال عصبي محيطي.
• الدراسات التشخيصية: خزعة الجلد/العصب الربلي، تخطيط كهربية العضلات، تصوير الأوعية؛ انخفاض C3، C4 في SLE؛ RF إيجابي، anti-CCP في RA.
• العلاج: الستيرويدات، سيكلوفوسفاميد، MTX (DMARDs أخرى).

التهاب الأوعية بفرط الحساسية (HSS)

• أكثر أنواع التهاب الأوعية شيوعًا؛ مجموعة غير متجانسة من المتلازمات السريرية بسبب ترسب المعقدات المناعية في الشعيرات الدموية، الأوردة بعد الشعيرات الدموية، والشرينات؛ يشمل التهاب الأوعية بفرط الحساسية.
• المسببات: الأدوية (PCN، ASA، الأمفيتامينات، ليفاميزول، الثيازيدات، المواد الكيميائية، التطعيمات، إلخ.)؛ العدوى (المكورات العقدية، المكورات العنقودية، التهاب الشغاف، السل، التهاب الكبد)؛ الخباثة (شبيهة بالورم).
• المظاهر السريرية: بداية مفاجئة لفرفرية ملموسة وألم مفصلي عابر بعد التعرض للعامل المسبب؛ إصابة حشوية نادرة ولكن يمكن أن تكون شديدة.
• الدراسات التشخيصية: ↑ ESR، انخفاض مستويات المتممة، فرط الحمضات؛ تحقق من تحليل البول؛ خزعة الجلد ← التهاب وعائي محبب ناخر بدون ترسب IgA في الجلد (لتمييزه عن التهاب الأوعية بالـ IgA)؛ إذا كان المسبب غير واضح، فكر في ANCA، البردي، الأمصال الكبدية، ANA، RF.
• العلاج: إيقاف العامل المسبب ± تخفيف سريع للبريدنيزون.

• التهاب وعائي جهازي يؤثر على جميع أحجام الأوعية، الوريدية والشرايين، مرتبط بقرحات فموية و/أو تناسلية مؤلمة. آفات التهابية غنية بالخلايا المتعادلة.
• علم الأوبئة: عادةً الشباب (25-35 سنة)؛ الذكور = الإناث، الشدة في الذكور؛ مرتبط بـ HLA-B51؛ ↑ الانتشار على طريق الحرير القديم (تركيا، الشرق الأوسط، آسيا) مع 5 مقابل 400/100,000 في الولايات المتحدة مقابل تركيا.
• معايير التصنيف (#1 + ≥2 آخرين هو 91% حساسية و 96% نوعية؛ لانسيت 1990;335:1078):

1. تقرح فموي متكرر (≥3 مرات في سنة واحدة، عادةً المظهر الأول).

2. تقرح تناسلي متكرر (الشفرين في الإناث، كيس الصفن في الذكور، غالبًا مع ندبات).

3. عيني: التهاب القزحية (خاصة التهاب القزحية الشامل)، التهاب الصلبة، التهاب الأوعية الشبكية، التهاب العصب البصري.

4. آفات جلدية: بثرات، حطاطات، التهاب الجريبات الكاذب، حمامى عقدية.

5. اختبار الوخز الإيجابي (وخز الساعد بإبرة معقمة ← بثرة) (ليس حساسًا في البيض).

• المظاهر السريرية الأخرى: معظمها متكرر ولكنها ليست مزمنة.
  • التهاب المفاصل/ألم المفاصل: أحادي/قليل المفاصل غير مشوه (الركبتين، الكاحلين، الرسغين) ± التهاب الارتزاز.
  • العصبية: عادةً إصابة جذع الدماغ المتوسط؛ اعتلال عصبي محيطي نادر.
  • الوعائية: خثار وريدي سطحي أو عميق (25%)؛ يمكن أن يحدث تضيق، انسداد، وتمدد الشرايين أيضًا، بما في ذلك الشرايين الرئوية (متلازمة هيوز-ستوفين).
  • المعدية المعوية: قرحات.
• التشخيص: ↑ ESR/CRP؛ مسحة القرحة لاستبعاد HSV؛ خزعة القرحة غير محددة؛ تقييم عيني في حالة الأعراض.
• العلاج (Ann Rheum Dis 2018;77:808):
  • الجلد المخاطي: خفيف: ستيرويدات موضعية، كولشيسين، دابسون، أبريميلاست (مثبط PDE-4) للقرحات الفموية وربما التناسلية (NEJM 2019;381:1918). شديد: ستيرويد فموي، عامل توفير الستيرويدات.
  • التهاب المفاصل: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، كولشيسين، ستيرويدات، عوامل توفير الستيرويدات.
  • العيني: ستيرويدات موضعية و/أو جهازية ± عوامل توفير الستيرويدات.
  • توفير الستيرويدات: مضادات TNF (NEJM Evid 2024;3:11)، CYC، AZA، CsA، MTX، IFNα-2A.
  • الخثار الوريدي: ستيرويدات ± مضادات التخثر (الحذر إذا كان هناك تمدد).

حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية (FMF)

• طفرات MEFV المتنحية (تنشيط البايرين، المنبع من الالتهابات).
• نوبات حمى لمدة 1-3 أيام مع ألم بطني (التهاب المصل، يمكن أن يحاكي البطن الحاد)، ذات الجنب، التهاب مفاصل أحادي كبير/ألم مفصلي، آفات جلدية شبيهة بالحمى. فترات متغيرة بين النوبات.
• علم الأوبئة: ↑ في الأرمن، اليهود السفارديم، شمال أفريقيا، الأتراك، العرب؛ البداية قبل 10 سنوات.
• خطر مرض الكلى في المرحلة النهائية بسبب الداء النشواني (AA)، التصاقات البريتونية، أو العقم إذا لم يعالج.
• الكولشيسين فعال وقائيًا ويقلل الداء النشواني؛ مثبطات IL-1 (NEJM 2018;378:1908).

متلازمة الدورة الدورية المرتبطة بمستقبلات TNF (TRAPS)

• طفرات مستقبلات TNF → نوبات حمى كل 5-6 أسابيع تدوم كل منها >7 أيام مع ألم عضلي، ألم بطني/غثيان، طفح مهاجر، وذمة حول الحجاج؛ خطر الداء النشواني (AA).
• علم الأوبئة: سائد وراثي مع نفاذية متغيرة؛ حدوث 1/مليون؛ البداية عادةً كطفل.
• العلاج: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وحدها للنوبة الخفيفة، دورة ستيرويدية لمدة 7-10 أيام للنوبات النموذجية. إذا كانت النوبات متكررة أو شديدة، مثبطات IL-1 (NEJM 2018;378:1908)؛ إذا كان مقاومًا، مضادات TNF (إيتانيرسيبت) أو أضف الكولشيسين.

متلازمة VEXAS

• طفرات UBA1 مكتسبة (إنزيم اليوبيكويتين على الكروموسوم X) في الخلايا الجذعية المكونة للدم ← فجوات سيتوبلازمية في الخلايا النقوية/الأرومية الحمراء ← سيتوكينات، متلازمة خلل التنسج النقوي، التهاب الغضاريف، التهاب الأوعية، الخثار، التهاب الأسناخ، التهاب الجلد العدلي، حمى (NEJM 2020;383:2628).
• علم الأوبئة: معظمهم ذكور (مرتبط بـ X)، متوسط عمر البداية >60.
• التشخيص: ↑ MCV، ± انخفاض الصفيحات، طفرة UBA1 جسدية في الدم المحيطي (تنسج دموي نسيلي).
• العلاج: الستيرويدات تقلل المظاهر الالتهابية ولكن من الصعب تخفيفها. فكر في مثبطات JAK أو مثبطات IL-6 (Ann Rheum Dis 2024;83:1358)؛ أزاسيتيدين، زرع الخلايا الجذعية لـ MDS عالي الخطورة.

متلازمة تنشيط البلاعم (HLH)

• ↑↑ النشاط المناعي؛ فشل في تثبيط البلاعم المنشطة بواسطة الخلايا القاتلة الطبيعية/الخلايا الليمفاوية السامة ← ↑ السيتوكينات (IFN، IL18) ← تبتلع البلاعم خلايا الدم الأخرى، عاصفة سيتوكينية، فشل أعضاء.
• يحدث بسبب اضطراب في التوازن المناعي: تنشيط مناعي (عدوى، نوبة مناعية ذاتية) أو نقص مناعة؛ ~25% عائلي (طفرات في السمية الخلوية بوساطة البيرفورين).
• HLH الناتج عن مرض روماتيزمي يسمى متلازمة تنشيط البلاعم (MAS).
• المظاهر: حمى، تضخم الطحال، نقص الكريات، ↑ الدهون الثلاثية، ↓ الفيبرينوجين، ↑ إنزيمات الكبد، البلعمة، ↓ نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية، ↑ الفيريتين، ↑ مستقبل IL-2 القابل للذوبان؛ درجة H لاحتمال HLH (Arthritis Rheum 2014;66:2613).
• العلاج لـ HLH الأولي: إيتوبوسيد + ستيرويدات ± CsA ± MTX داخل القراب ± زرع الخلايا الجذعية (Blood 2017;130:2728).
• HLH الثانوي: علاج المحفز الكامن (نوبة روماتيزمية، عدوى، سرطان)؛ ستيرويدات، مثبطات IL-1، إيمابالوماب (anti-IFNy)، مثبطات JAK؛ إيتوبوسيد إذا كان مقاومًا (NEJM 2020;382:1811; Ann Rheum Dis 2023;82:1271). وفيات عالية إذا لم يعالج.

• ترسب البروتينات المطوية بشكل خاطئ على شكل ليفيات غير قابلة للذوبان (صفائح مترابطة) في الأنسجة الطبيعية.

المظاهر السريرية للداء النشواني

الدراسات التشخيصية

• الخزعة (الدهون البطنية، المستقيمية، إلخ.): تلون أخضر تفاحي مع أحمر الكونغو (حساسية <85%، نوعية >90%).
• إذا اشتبه في AL: الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل والبول + التثبيت المناعي، السلاسل الخفيفة الحرة، ± خزعة النخاع العظمي.
• إذا اشتبه في إصابة كلوية: تحليل البول للبروتينية.
• إذا اشتبه في اعتلال عضلة القلب: تخطيط كهربية القلب (انخفاض الجهد، تشوهات التوصيل)، تخطيط صدى القلب عبر الصدر (انخفاض الانفعال الطولي، تضخم البطين الأيسر، سماكة الصمامات والحاجز، تلميع عضلة القلب)، التصوير بالرنين المغناطيسي (تعزيز متأخر). استبعد خلل التنسج البلازمي؛ إذا كان سلبياً → (99m)Tc-بيروفوسفات (PYP) SPECT لـ TTR. ± خزعة قلبية.
• قياس الطيف الكتلي للخزعة لتحديد نوع الليفيات. الاختبارات الجينية لتمييز wtATTR من ATTR الوراثي.

علاج الداء النشواني