المتلازمة الإكليلية الحادة

ارتفاع التروبونين، بحد ذاته، هو تشخيص للتنخر أو إصابة عضلة القلب، لكنه ليس كافيًا لتعريف احتشاء عضلة القلب (MI)، وهو نقص التروية الثانوية لعضلة القلب. مطلوب دليل سريري إضافي، ECG، أو تخطيط صدى القلب (echocardiography) على وجود نقص التروية لتعريف MI (الشكل 1.1).

في الواقع، يُعرَّف MI كارتفاع في التروبونين فوق النسبة المئوية 99 للحد المرجعي (~0.03 نانوغرام/مل، اعتمادًا على نوع الفحص) مع نمط ارتفاع وانخفاض، إلى جانب أي من السمات الأربع التالية:

• (i) الذبحة الصدرية (angina)،
• (ii) تغيرات جديدة أو ديناميكية في مقطع ST لا تُفسر بوجود كتلة البطين الأيسر (LVH) أو حصار الحزمة اليسرى (LBBB)، أو موجات Q جديدة،
• (iii) شذوذ جديد في حركة الجدار في التصوير الإيكوي،
• (iv) خثرة داخل الشريان التاجي في تصوير الشرايين التاجية.

يظهر النخر العضلي المعزول أحيانًا في المرضى في حالات حرجة ويتجلى كارتفاع في التروبونين، أحيانًا مع نمط ارتفاع وانخفاض، لكن بدون أعراض سريرية أو دلائل ECG لاحتشاء عضلة القلب. هذه الحالة لا تُسمى MI بل تُسمى "ارتفاع غير مرتبط بـ MI" أو "إصابة غير إقفارية لعضلة القلب".

ارتفاع أو انخفاض طفيف في التروبونين ضروري لتعريف MI. يمكن رؤية تروبونين مرتفع بشكل خفيف لكن مستقر في حالات مثل فشل القلب المزمن، تضخم البطين الأيسر الشديد، أو مرض الكلية المزمن المتقدم. بينما يحمل هذا قيمة إنذارية، فإن التروبونين الثابت المرتفع ليس تشخيصيًا لـ MI. قد يُرى نمط تروبونين متقلب في التهاب عضلة القلب.

استخدمت دراسات مختلفة حدودًا مختلفة لتعريف تغير التروبونين ذي الصلة، لكن عمومًا، يُعتبر نمط ارتفاع يتجاوز النسبة المئوية 99 مع ارتفاع أو انخفاض >20% مميزًا لـ MI (عادة ً تُعتبر نسبة 50-80% كحد مناسب للقيم المنخفضة <0.1 نانوغرام/مل).

أ. النوع الأول من احتشاء عضلة القلب (Type 1 MI, spontaneous MI) — المتلازمة الإكليلية الحادة الحقيقية (True acute coronary syndrome, ACS)

النوع الأول من احتشاء عضلة القلب، أو الاحتشاء التلقائي (spontaneous MI)، ينجم عادةً عن تمزق أو تآكل العصيدة (plaque rupture or erosion)، مما يعزز تجمع الصفائح الدموية (platelet aggregation)، وتكوّن الخثرة (thrombus formation)، والانصمام المجهري لتجمعات الصفائح الدموية (microembolization of platelet aggregates).

• NSTEMI (احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع مستمر في مقطع ST) هو نوع 1 من احتشاء عضلة القلب.
• STEMI (احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST) هو أيضًا نوع MI 1، لكنه يتميز بوجود ارتفاع إقفاري مستمر في مقطع ST (>20 دقيقة). لأغراض عملية، تُعتبر الأعراض الإقفارية المصحوبة بارتفاع مستمر في مقطع ST من أي مدة على أنها STEMI ويتم علاجها على هذا الأساس. يمكن إعادة تغيير التشخيص بأثر رجعي إلى NSTEMI إذا زال ارتفاع ST بسرعة دون الحاجة إلى علاج إعادة التروية خلال أقل من 20 دقيقة.

في NSTEMI، تكون الخثرة غالبًا غير مسدّة وغنية بالصفائح الدموية (platelet-rich non-occlusive thrombus). هذا يختلف عن STEMI، الذي يكون بسبب خثرة مسدّة غنية بالصفائح الدموية والفيبرين (occlusive thrombus rich in platelets and fibrin). بالإضافة إلى ذلك، عادة ً ما يكون لدى مرضى NSTEMI دوران جانبي (collateral flow) أكبر إلى منطقة الاحتشاء مقارنةً بـ STEMI.

نتيجةً للالتهاب المنتشر وتغير قابلية تجمع الصفائح الدموية (alteration of platelet aggregability)، يمكن رؤية تمزقات متعددة في العصائد في حوالي 30-80% من حالات MI، على الرغم من أن واحدة فقط عادة ً ما تُعتبر العصيدة المسببة (culprit). هذا يُظهر أهمية العلاج الطبي لـ"تهدئة" العملية المنتشرة، ويفسر السبب وراء ارتفاع خطر تكرار MI خلال السنة التالية حتى لو تم وضع دعامة على العصيدة المسببة.

أحيانًا، يمكن أن يؤدي تمزق العصيدة أو بشكل أكثر شيوعًا، تآكل العصيدة (eroded plaque) إلى الانصمام المجهري للصفائح الدموية والخثرات (microembolization of platelets and thrombi) مما يسبب ضعفًا في تدفق الدم التاجي دون وجود آفة متبقية أو خثرة مهمة من الناحية التصويرية (angiographically significant lesion or thrombus).

ب. النوع الثاني من احتشاء عضلة القلب (Type 2 MI, secondary MI) — مع أو بدون وجود مرض الشريان التاجي الكامن (CAD)

في هذه الحالة، يكون نقص التروية مرتبطًا بزيادة شديدة في الطلب على الأوكسجين (O₂) (اختلال توازن العرض/الطلب). قد يكون لدى المريض مرض شريان تاجي كامن (underlying CAD)، لكن اللويحات التاجية تكون مستقرة دون تمزق أو خثرة. بالمقابل، قد لا يكون لدى المريض أي مرض شريان تاجي كامن، وفي هذه الحالة عادة ً ما تبقى مستويات التروبونين <1 نانوغرام/مل، ومن غير المرجح أن يُظهر تخطيط القلب (ECG) أو تخطيط صدى القلب (echo) علامات نقص التروية. حوالي نصف المرضى المصابين بالنوع الثاني MI لديهم مرض إكليلي كامن (About half of patients with type 2 MI have underlying CAD).

الآليات القلبية (Cardiac mechanisms) للنمط الثاني MI تشمل: ارتفاع ضغط الدم الشديد (severe hypertension)، فشل القلب الحاد (acute HF)، عدم انتظام ضربات القلب (arrhythmias)، تضيق الأبهر (aortic stenosis)، واعتلال عضلة القلب الضخامي (hypertrophic cardiomyopathy). الآليات غير القلبية (Non-cardiac mechanisms) تشمل: نزيف الجهاز الهضمي (gastrointestinal bleed)، فقر الدم الشديد (severe anemia)، الإنتان (sepsis)، ونقص التأكسج (hypoxemia).

الفرق بين النوع الأول MI والنوع الثاني MI

يتم التمييز بين النوع الأول MI والنوع الثاني MI بحسب السياق السريري (by the clinical context). النوع الأول (MI سواء STEMI أو NSTEMI) يكون عمومًا هو السبب الرئيسي لدخول المريض إلى المستشفى بدون دليل على مرض غير قلبي حاد (acute noncardiac illness). بالمقابل، يحدث النوع الثاني MI في سياق مرض غير قلبي حاد. في بعض الأحيان، يُفترض تشخيص النوع الأول MI، لكن يُعاد النظر في التشخيص بعد عدم وجود نتائج انسدادية (non-obstructive findings) في تصوير الشرايين التاجية. أسباب النوع الثاني MI، مثل ارتفاع ضغط نهاية الانبساط للبطين الأيسر (LVEDP) وارتفاع ضغط الدم الشديد، يُعاد تقييمها.

ملاحظات دقيقة حول مستويات التروبونين

عندما يحدث اختلال التوازن الإقفاري بدون وجود CAD كامن، فإن مستوى التروبونين عادة ً يبقى <0.5-1 نانوغرام/مل. لكن عندما يحدث اختلال التوازن الإقفاري فوق شرايين تاجية مستقرة، قد يرتفع مستوى التروبونين >1 نانوغرام/مل. لذلك، فإن مستوى التروبونين >1 نانوغرام/مل يُشير إلى CAD انسدادي (obstructive CAD)، سواء كان السبب الأساسي تاجيًا (thrombotic, type 1 MI) أو غير تاجي (type 2 MI). القيمة التنبؤية الإيجابية (positive predictive value) لوجود CAD مرتفعة وتصل إلى حوالي 90%، لكنها تكون أقل إذا كان هناك خلل كلوي مرافق.

بالمقابل، فإن أي درجة من ارتفاع التروبونين، حتى لو كانت خفيفة جدًا (مثل 0.04 نانوغرام/مل)، لدى مريض يعاني من الذبحة الصدرية وبدون سبب ثانوي واضح لنقص التروية، تُشير إلى النوع الأول MI ما لم يُثبت خلاف ذلك عبر تصوير الشرايين.

في حالة النوع الثاني من MI: بصرف النظر عن درجة ارتفاع التروبونين (>1 نانوغرام/مل)، فإن وجود ذبحة صدرية واضحة، أو تغيرات واضحة في مقطع ST على تخطيط القلب، أو شذوذات في حركة الجدار القلبي، كلها علامات تدل على وجود مرض شريان تاجي كامن (underlying CAD) وقد تدفع إلى التفكير في وجود النوع الأول MI.

فقر الدم الحاد، فقر الدم الشديد، أو اضطراب النظم السريع (tachyarrhythmia) يزعزع استقرار الذبحة الصدرية المستقرة. معالجة فقر الدم أو اضطراب النظم تعتبر أولوية أولى لدى هؤلاء المرضى، وتسبق علاج مرض الشريان التاجي نفسه.

قصور القلب الحاد (Acute HF) غالبًا يؤدي إلى ارتفاع التروبونين بسبب ضغط الأوعية الدقيقة من الضغط الانبساطي العالي (high LVEDP) وبسبب إصابة مباشرة في عضلة القلب نتيجة التمدد والضغط العصبي. قد يرتفع التروبونين حتى >1 نانوغرام/مل في حوالي 6% من المرضى بغض النظر عن وجود CAD كامن. لذا، فإن ارتفاع التروبونين وحده لا يثبت تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) لدى مريض يعاني من قصور قلب حاد. في الواقع، معظم ارتفاعات التروبونين في HF ليست حتى من النوع الثاني MI، بل تعتبر "ارتفاع تروبونين غير متعلق بـ MI" (non-MI troponin elevation).

مع ذلك، إذا لم يُثبت CAD مسبقًا، يُوصى بإجراء تصوير الشرايين التاجية لتحديد وجود CAD كامن، بعد إتمام عملية الإدرار وقبل الخروج من المستشفى، مع إعادة التوعية القلبية إذا كان مناسبًا. بالمقابل، إذا حدث قصور القلب الحاد مع تغيرات حديثة في ST، موجات Q جديدة، ارتفاع جديد في التروبونين، أو تغيرات قطعية جديدة، فقد يُعتبر ذلك النوع الأول MI ويُعالج كذلك، ما لم يكن CAD قد استبعد مؤخرًا.

حوالي 30% من حالات قصور القلب الحاد تحدث بسبب نقص التروية القلبية. في قصور القلب الحاد، فإن ضيق التنفس المتفاقم غالبًا هو تعبير عن ضيق النفس ولا يعادل وجود CAD. ألم الصدر التصاعدي الذي يسبق HF يكون أكثر دلالة على CAD.

ارتفاع ضغط الدم الحاد قد يسبب النوع الثاني MI، لكنه قد ينتج أيضًا عن النوع الأول MI مع ذبحة صدرية شديدة (ارتفاع كاتيكولامينات). في النوع الأول MI، يتحسن ارتفاع الضغط عادة ً مع تخفيف الذبحة الصدرية والنيتروغليسرين. مع ذلك، في حالات الارتفاع الخبيث أو المستمر الذي يصعب ضبطه على الرغم من استخدام علاجات خافضة للضغط متعددة، فإن النيتروغليسرين وحده له تأثير خافض للضغط خفيف وعابر فقط. وبالتالي، فإن الانخفاض المستمر في ضغط الدم بعد النيتروغليسرين يشير غالبًا إلى أن ارتفاع الضغط كان ثانويًا لـ MI.

تدبير النوع الثاني MI

العلاج يعتمد بشكل أساسي على معالجة السبب الرئيسي (مثل: الإنتان، فقر الدم، ارتفاع الضغط، اضطرابات النظم السريعة). العلاج بمضادات التخثر وتصوير الشرايين التاجية لا يكون ضروريًا. التقييم الإقفاري (مثلاً باختبار الجهد أو تصوير الشرايين التاجية) يتم تأجيله عادة ً إلى ما بعد الخروج من المستشفى.

على سبيل المثال، لدى مريض بنزيف معدي معوي حاد (GI bleed) وذبحة صدرية، فإن العلاج المبدئي يتضمن نقل الدم، علاج السبب النزفي (مثل الكي بالمنظار)، والامتناع عن إعطاء مضادات التخثر لبضعة أيام على الأقل، وإذا أمكن، حتى يتم التعافي. اعتمادًا على نتائج ECG، تخطيط صدى القلب، وشدة فقر الدم، قد لا تكون هناك حاجة لتصوير الشرايين مباشرةً. على سبيل المثال، ارتفاع طفيف في التروبونين (0.3 نانوغرام/مل) بدون تغيرات مهمة على ECG مع هيموغلوبين 8-10 غ/ديسيلتر وتغيرات طفيفة في ST لا تتطلب عادة ً تصويرًا تاجيًا عاجلاً.

أهمية التفريق بين النوع الثاني MI مع أو بدون CAD كامن

تشير بيانات من السجلات إلى أن النوع الثاني MI مع CAD كامن (history of CAD أو تشخيص جديد عند القبول) يختلف عن النوع الثاني MI بدون CAD كامن. حوالي نصف المرضى بالنوع الثاني MI لديهم CAD كامن. في النوع الثاني MI مع CAD، يكون متوسط التروبونين حوالي 0.6 نانوغرام/مل، بينما بدون CAD يكون أقل بكثير عند 0.1 نانوغرام/مل.

من ناحية النتائج القلبية الوعائية، كان الإنذار لدى مرضى النوع الثاني MI بدون CAD الكامن جيدًا جدًا، إذ كان متوسط العمر 72 سنة، ومعدل الوفيات القلبية 0.2%، ومعدل الوفيات الإجمالي 0.8% خلال 3 أشهر. بالمقابل، المرضى بالنوع الثاني MI مع CAD الكامن كان لديهم معدل وفيات مشابه للنوع الأول MI خلال 3 أشهر (~4-5%)، وكان لديهم معدل وفيات إجمالي أعلى بسبب تقدم العمر (متوسط العمر 76 سنة)، الأمراض المصاحبة، وارتفاع مستويات BNP.

إذًا، في حين أن التدبير الحاد للنمط الثاني MI مشابه بغض النظر عن وجود CAD كامن، فإن التدبير طويل المدى يختلف تمامًا: وجود CAD كامن يُشبه إلى حد كبير التدبير طويل المدى للنمط الأول MI.

ج. إصابة عضلة القلب غير الإقفارية (Non-ischemic myocardial injury) — تُسمى أيضًا "ارتفاع التروبونين غير المتعلق بـ MI"

في هذه الحالة، تحدث إصابة عضلة القلب بسبب عدم توازن العرض/الطلب للأكسجين (demand-supply imbalance) مشابهة للنمط الثاني MI، لكنها أقل شدة ومع CAD أقل، أو بسبب إصابة مباشرة لعضلة القلب (مثل الصدمة، التهاب عضلة القلب myocarditis، انحلال الربيدات rhabdomyolysis، السيتوكينات، أو النواقل العصبية في حالات الصدمة، السكتة، أو الحالات ما بعد الجراحة). قد يكون هذا الارتفاع مزمنًا بثبات، دون نمط ارتفاع/سقوط في التروبونين (مثل: مرض الكلى المتقدم أو اعتلال عضلة القلب). العلاج يُوجه نحو معالجة السبب الرئيسي. يعتمد الإنذار القلبي على وجود CAD، وهو عمومًا أفضل من النمط الثاني MI، لأن وجود CAD أقل احتمالاً.

د. تشنج الشريان التاجي واختلال وظيفة الأوعية الدقيقة (Coronary vasospasm and microvascular dysfunction)

في البداية افترض Prinzmetal ثم أكدته دراسات كبيرة أن تشنج الشريان التاجي (vasospasm) والذبحة الوعائية التاجية (vasospastic angina) تحدث غالبًا لدى مرضى يعانون من CAD مهم في موقع تضيق كبير، وغالبًا ما يؤدي إلى أعراض ونوبات غير مستقرة. في الواقع، غالبًا ما يكون تمزق اللويحة مصحوبًا بتشنج الشريان، إذ إن الصفائح المنشطة والكريات البيضاء تطلق مواد قابضة للأوعية.

مع ذلك، قد يحدث التشنج التاجي أيضًا بدون تصلب شرايين تاجي انسدادي، ويُسمى عندها "تشنج تاجي معزول" (isolated coronary vasospasm). في السياق الحالي، يُستخدم مصطلح "تشنج تاجي معزول" لتحديد "مرض تشنج تاجي معزول لدى مرضى يعانون من ذبحة صدرية نمطية ولكن بدون CAD مهم". التشخيص مؤكد فقط عندما: (i) يُعاد إنتاج التشنج باستفزاز دوائي (provocative testing)، مع (ii) الأعراض، و(iii) تغيرات مقطع ST المرافقة.

هـ. احتشاء عضلة القلب بدون انسداد الشرايين التاجية (MINOCA = MI with non-obstructed coronary arteries)

حوالي 6-10% من المرضى الذين يعانون من صورة سريرية توحي بالنمط الأول MI يكون لديهم شرايين تاجية طبيعية أو بدون تضيق مهم (<50% انسداد)، وبالتالي يُعتبرون ضمن MINOCA، مقارنة بـ70% من المرضى المصابين بالنمط الأول MI مع CAD مستقر. تنتشر هذه الظاهرة أكثر بين النساء والمرضى الأصغر سنًا، وتصل حتى 15% من النساء اللواتي يعانين من نمط MI 1 مع CAD غير مثبت. قد يظهر نمط MINOCA كـNSTEMI في حوالي ثلث الحالات، ونصف المرضى لديهم صورة تصويرية تاجية طبيعية تمامًا.

تشمل الآليات المحتملة:

1. احتشاء حقيقي من النوع الأول (True type 1 infarction) بسبب:
   • (a) تمزق اللويحة (plaque rupture) أو تآكل اللويحة (plaque erosion) الذي أدى إلى انصمام بعيد (embolization distally) دون ترك تضيق كبير، أو خثرة تم حلها بالعلاج المضاد للتخثر (antithrombotic therapy) أو تلقائيًا. لذلك، غالبًا ما تكون هناك حاجة لإجراء تصوير داخل الوعاء (intracoronary imaging) لتحديد تضيق غير منتظم وضبابي في المتلازمة الإكليلية الحادة (ACS).
   • (b) انسداد غير مكتشف في أحد الفروع الجانبية، مثل الفرع القطري (diagonal) أو الشريان الهامشي (OM)، خاصةً إذا كان انسدادًا كاملاً (flush occlusion).
   • (c) صمة تاجية (coronary embolus)، سواء لدى مرضى يعانون من الرجفان الأذيني (AF) أو ضعف شديد في البطين الأيسر (LV dysfunction)، أو بسبب خثرة تاجية تلقائية من اضطرابات فرط التخثر.
2. احتشاء من تشنج تاجي معزول أو مرض الأوعية الدقيقة (Infarction from isolated coronary spasm or microvascular disease).
3. التهاب التامور العضلي (Myopericarditis).
4. اعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو (Takotsubo cardiomyopathy).
5. آليات نمط MI 2 غير المكتشفة: ارتفاع ضغط الدم مع ضعف انبساطي وارتفاع الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر (LVEDP)؛ الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism)؛ اضطرابات النظم السريعة (Tachyarrhythmia) أو فرط نشاط الغدة الدرقية غير المكتشف (unsuspected hyperthyroidism).

ملاحظات إضافية: عادة ً ما يكون ارتفاع التروبونين خفيفًا، أقل من 1 نانوغرام/مل، في حالات النمط الثاني MI غير المكتشفة، لكنه قد يكون شديدًا في الحالات المذكورة في النقاط 1-4.

الفحص باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (Cardiac MRI)

الرنين المغناطيسي القلبي هو أداة مركزية وأساسية في تقييم مرضى MINOCA. في تحليل شمل جميع مرضى MINOCA، استطاع الرنين المغناطيسي إثبات التشخيص في معظم المرضى (ثلاثة تشخيصات رئيسية: التهاب عضلة القلب myocarditis بنسبة 33%، احتشاء infarction بنسبة 24%، واعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو takotsubo بنسبة 16%). حوالي 25% من المرضى لم يظهر لديهم شذوذ كبير على الرنين (إصابة عضلية صغيرة جدًا، أقل من 1 غرام).

في دراستين شملتا مرضى بارتفاع شديد في التروبونين (حتى 27 نانوغرام/مل، متوسط 9 نانوغرام/مل) وشرايين تاجية غير مسدودة، أثبت الرنين المغناطيسي التشخيص في 90% من الحالات (myocarditis 60%، احتشاء 15%، takotsubo ~14%).

فحوصات أخرى (Other work-up)

في دراسة شملت 145 امرأة مصابة بـMINOCA (متوسط تضيق في التصوير الوعائي 30%)، أظهر تصوير OCT وجود تمزق في اللويحة في 46% من الحالات، أحيانًا في مقطع شريان طبيعي ظاهريًا، وحتى لدى بعض المرضى ذوي تصوير وعائي تاجي طبيعي بالكامل.

في دراسة أخرى شملت رجالاً ونساءً مصابين بـMINOCA، أظهر التصوير بالرنين نمطًا إقفاريًا لدى معظم المرضى (75%)، لكن لم تكن كل هذه الحالات بسبب تمزق اللويحة. ومع ذلك، أظهر الرنين المغناطيسي نمطًا إقفاريًا إضافيًا لدى 25% من المرضى، الذين ربما فقدت حالاتهم بسبب نقص اكتشافها بتصوير OCT، مع كون تشنج الشريان التاجي هو السبب المحتمل. في نصف الحالات، شوهد وذمة إقفارية بدون تعزيز بالجادولينيوم المتأخر (LGE).

فيما يخص تشنج الشريان التاجي

أظهرت تحليلات شاملة أن التشنج التاجي، سواء في الأوعية الكبيرة (macrovascular) أو الدقيقة (microvascular)، يمكن تحفيزه في 27% من مرضى MINOCA، مما يشير إلى أنه آلية ممرضة شائعة في MINOCA. في دراسة حديثة على مرضى MINOCA، تم تحفيز تشنج الشريان التاجي في 46% من الحالات.

تنبيه بشأن تشخيص خلل الأوعية الدقيقة: خلل الأوعية الدقيقة قد يكون نتيجة لإصابة عضلة القلب، وليس هو السبب الأصلي للحالة.

التخثر (Thrombophilia)

تم الكشف عن اضطرابات تخثر الدم في 14% من مرضى MINOCA، لكن تجدر الإشارة إلى أن طفرة Factor V Leiden وطفرة Factor II شائعة أيضًا بين الأصحاء (بنسب 5% و2% على التوالي).

الإنذار (Prognosis): معظم الدراسات تشير إلى أن المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب (MI) بدون مرض شريان تاجي مهم (significant CAD) لديهم نتائج جيدة على المدى الطويل، خصوصًا إذا كانت الشرايين التاجية طبيعية تصويريًا (angiographically normal)، مع خطر وفاة خلال 6 أشهر أقل من 1% وخطر وفاة/MI يقارب ~2%. مراجعة واحدة تشير إلى إنذار أكثر حذرًا، لكنه أفضل من MI مع CAD انسدادي، الذي يحمل ضعف معدل الوفاة خلال 12 شهرًا (~4%).

و. الذبحة غير المستقرة (Unstable angina)

يُعرف تقليديًا بأنها أي من العروض السريرية التالية، سواء بوجود أو غياب دليل على نقص التروية في ECG، ومع وجود تروبونين طبيعي:

• الذبحة التصاعدية الجهدية (Crescendo exertional angina): ذبحة تزداد في التواتر، الشدة، أو المدة، وغالبًا تتطلب استخدامًا متكررًا للنيتروغليسرين.
• الذبحة الجهدية الشديدة حديثة الظهور (<شهرين)، التي تحدث أثناء الأنشطة العادية بسرعة طبيعية.

ملاحظة توضيحية مهمة: يُجمع بين الذبحة غير المستقرة وNSTEMI تحت مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST (NSTE-ACS). مع ذلك، يجب التنويه إلى أن الذبحة غير المستقرة لديها إنذار أفضل بكثير من NSTEMI، خصوصًا لأن العديد من المرضى المصنفين كذبحة غير مستقرة لا يعانون في الواقع من ذبحة حقيقية، وإن وُجدت، فإن CAD الكامن يكون مستقرًا، وأحيانًا شديدًا، لكنه لا يُعتبر ACS.

في الحقيقة، في عصر اختبارات التروبونين عالية الحساسية، فإن ACS الحقيقي الناتج عن الخثرة التاجية أو ألم الراحة يكون دائمًا مصحوبًا بارتفاع التروبونين. لذلك، أصبحت الذبحة غير المستقرة كيانًا يتلاشى (vanishing entity). المريض إما يعاني من ألم غير قلبي، أو ذبحة مستقرة (أحيانًا شديدة)، أو ACS حقيقي مع تروبونين إيجابي. وبالتالي، فإن "الذبحة غير المستقرة الحقيقية" نادرة وتقع غالبًا في مجال الذبحة المستقرة الشديدة أو المتقدمة أكثر من CAD غير المستقر مع تمزق اللويحة.

ز. ملاحظات إضافية: تعريف إعادة الاحتشاء (reinfarction)، MI من النوع 3، MI بعد PCI (النوع 4)، وMI بعد CABG (النوع 5)

في المرضى الذين عانوا من احتشاء حديث (قبل بضعة أيام)، يعتمد تشخيص إعادة الاحتشاء على: إعادة ارتفاع CK أو CK-MB، لأنهما يعودان إلى الطبيعي أسرع من التروبونين؛ أو تغيّر في الاتجاه الهابط للتروبونين (أي إعادة الارتفاع >20% فوق أدنى قيمة "nadir").

النوع MI 3: يُعرَّف بأنه وفاة مفاجئة مع وجود علامات سريرية وتخطيطية سابقة توحي بـMI، مثل الرجفان البطيني (VF).

في سياق ما بعد PCI (post-PCI context): يُشخَّص MI بارتفاع التروبونين >5 أضعاف الطبيعي، إلى جانب: تغيرات إقفارية في مقطع ST، أو موجات Q جديدة، أو شذوذ جديد في حركة الجدار، أو دليل تصوير وعائي على وجود مضاعفات إجرائية. لدى المرضى الذين لديهم بالفعل واسمات قلبية مرتفعة لكنها مستقرة أو في انخفاض، يُشخَّص MI بعد PCI إذا حدثت إعادة ارتفاع >20% فوق الاتجاه الهابط للتروبونين ليصل إلى >5 أضعاف الطبيعي، إلى جانب السمات الأخرى (تستخدم معظم الدراسات حد 50% بدلاً من 20% في هذا السياق).

لاحظ أن NSTEMI التلقائي يحمل قيمة إنذارية أقوى بكثير من NSTEMI بعد PCI، رغم أن ارتفاع الواسمات الحيوية في الأخير غالبًا ما يكون خفيفًا (بمعدل وفيات أعلى ثلاث مرات). في NSTEMI التلقائي، يرتبط سوء المآل ليس فقط بإصابة عضلية طفيفة بل أيضًا بوجود لويحات متمزقة ذات خطر مرتفع لإحداث احتشاءات كبيرة مستقبلاً — وهذا لا ينطبق على حالات MI المضبوطة بعد PCI. تُشير البيانات إلى أن ارتفاع CK-MB هو الذي يحمل قيمة إنذارية بعد PCI؛ لذا، اقترح خبراء استخدام CK-MB ≥10 أضعاف الطبيعي أو تروبونين ≥70 ضعف الطبيعي لتعريف MI بعد PCI، بدلاً من الارتفاع الطفيف.

في سياق ما بعد CABG (post-CABG context): يُشخَّص MI بارتفاع التروبونين ≥10 أضعاف الطبيعي، مصحوبًا بموجات Q جديدة أو شذوذ جديد في حركة الجدار.

أ. تقييم السمات السريرية لألم الصدر (انظر الجدول 1.2)

تخفيف ألم الصدر باستخدام النيتروغليسرين تحت اللسان لا يُتنبأ منه بشكل موثوق بوجود أو غياب ACS. وبالمثل، فإن تخفيف ألم الصدر باستخدام "كوكتيل الجهاز الهضمي" (GI cocktail) لا يتنبأ بغياب ACS. ألم الصدر الذي يستمر لأكثر من 30-60 دقيقة مع وجود واسمات سلبية بشكل متسق يشير عادة ً إلى احتمال منخفض جدًا لوجود ACS. ألم الصدر المطوَّل عادة ً ما يقع في واحد من طرفين: إما احتشاء (infarct) أو ألم غير قلبي (non-cardiac pain).

ب. تخطيط القلب الكهربائي (ECG)

تُعتبر النتائج التالية في ECG تشخيصية للإقفار دون ارتفاع ST (non-ST elevation ischemia):

• انخفاض مقطع ST ≥0.5 ملم، خصوصًا إذا كان عابرًا، ديناميكيًا، وليس بسبب تضخم البطين الأيسر (LVH)، ويحدث أثناء نوبة ألم الصدر.
• انقلاب عميق لموجة T (≥3 ملم؛ مع العلم أن انقلاب <3 ملم غير نوعي).
• ارتفاع عابر في ST (يستمر <20 دقيقة)، ويشير ذلك إلى وجود خثرة تسد تجويف الشريان بشكل متقطع، أو لويحة غير مستقرة مع تشنج تاجي، أو في حالات أقل شيوعًا، لويحة مستقرة مع تشنج تاجي.
• انخفاض ST في ≥6 اشتقاقات مع ارتفاع ST في aVR أو V1 يشير إلى إصابة الجذع الرئيسي الأيسر (left main) أو إصابة شديدة ثلاثية الأوعية (CAD-3 vessel).

من ناحية أخرى، فإن تضخم البطين الأيسر (LVH) وحصر الحزيمة (bundle branch block) ليسا محددين للإقفار ويجعلان تفسير ECG أكثر صعوبة. مع ذلك، فإنهما يرتبطان بخطر متوسط للمضاعفات داخل المستشفى (مقابل خطر مرتفع مع انخفاض ST الديناميكي). وفقًا لإرشادات ESC: "المرضى المستقرون ديناميكيًا الذين يعانون من ألم الصدر وLBBB لديهم فقط خطر طفيف مرتفع للإصابة بـMI مقارنةً بالمرضى بدون LBBB".

فقط 50% من مرضى ACS بدون ارتفاع ST لديهم ECG إقفاري، و20% من NSTEMI لديهم ECG طبيعي تمامًا. مع ذلك، فإن المرضى الذين لديهم ECG إقفاري يُعتبرون مرضى أعلى خطورة، وغالبًا لديهم LAD أو إصابة متعددة الأوعية.

ج. التروبونين القلبي I أو T

بينما يوجد التروبونين I وT أيضًا في العضلات الهيكلية، إلا أن تركيبهما العضلي مختلف ولا يتم اكتشافه بواسطة اختبارات التروبونين القلبية. التروبونين القلبي I وT عالي التخصص لإصابة عضلة القلب (myocardial injury). ومع ذلك، قد لا تكون هذه الإصابة ثانوية لحدث تاجي، بل ناتجة عن أسباب أخرى (مثلاً: مرض حرج، فشل القلب، نقص الأكسجة، انخفاض الضغط)، دون وجود دلائل سريرية أو تخطيطية أو صدوية إضافية لاحتشاء عضلة القلب (MI).

الحساسيات المختلفة لاختبارات التروبونين

اختبارات التروبونين عالية الحساسية (high-sensitivity troponin, hs-troponin) لديها حد كشف (detection cutoff) أقل بكثير من اختبارات التروبونين التقليدية والحساسة (~0.005 نانوغرام/مل مقابل ~0.04 نانوغرام/مل). تكتشف هذه الاختبارات التروبونين في ≥50% من الأفراد الأصحاء، وفي الواقع، يمكن لبعض اختبارات الحساسية العالية جدًا قياس التروبونين في جميع الأفراد تقريبًا. يجب عدم الخلط بين هذا الحد من الكشف وحد قطع التشخيص بـMI باستخدام hs-troponin، الذي يقارب ذلك المستخدم في التروبونين الحساس (~0.04 نانوغرام/مل). حتى إن حد قطع MI نفسه أدق مع hs-troponin، إذ يكون محددًا على الرقم العشري الثالث؛ كما أن هذه الدقة تتيح وضع حد أدنى أقل للنساء مقارنة بالرجال، لأن النساء عادة ً لديهن كتلة عضلية قلبية أصغر وقيم تروبونين أقل.

ميزات hs-troponin: تزيد حساسية تشخيص MI مقارنة بالتروبونين الحساس بحوالي ~20%. والأهم من ذلك، أنها ترتفع بشكل أبكر، وتتيح التفريق بين مستويات منخفضة جدًا ضمن النطاق غير المرتبط بـMI، ما يسمح بتصنيف المخاطر (مثلاً: غير قابل للكشف = خطر منخفض جدًا).

سلوك التروبونين مع الزمن: يرتفع التروبونين فوق حد MI خلال 3 ساعات من نوبة إقفار تستمر >20-30 دقيقة، ويصل hs-troponin إلى حد الكشف بسرعة، عادة ً خلال ساعة واحدة من الإقفار.

دور مرض الكلى: قد يرتبط مرض الكلى بارتفاع مزمن خفيف في التروبونين، لكنه ليس نتيجة لانخفاض الإطراح الكلوي للتروبونين، بل يعود بالأحرى إلى تضخم عضلة القلب، CAD المزمن، وتقلبات الضغط، مما يؤدي إلى نقص تروية مزمن تحت الإكلينيكي، وبالتالي ارتفاع تروبونين مزمن خفيف.

ديناميات ارتفاع وسقوط التروبونين (Kinetics of troponin rise and decline): في MI، يبلغ التروبونين ذروته خلال 18-24 ساعة، ويبقى مرتفعًا لمدة 7-14 يومًا. في MI صغير، يعود التروبونين إلى الطبيعي خلال 2-3 أيام. ملاحظة: ذروة التروبونين وانحداره أبطأ بكثير من ارتفاعه السريع؛ وبالتالي، المرضى الذين يقدمون متأخرين بعد احتشاء قد يظهرون بنمط مستقر من التروبونين المرتفع (plateau pattern of stable troponin). في حالات الاحتشاء المعالج بإعادة التروية الحادة (STEMI أو NSTEMI)، تبلغ الواسمات الذروة أبكر (12-18 ساعة)، وأحيانًا تصل إلى قيم أعلى مما لو لم تُعالج إعادة التروية، لكنها تنحدر بشكل أسرع (مثلاً 4-5 أيام). بالتالي، يكون إجمالي كمية الواسمات المنطلقة، المقاسة بمساحة تحت المنحنى، أصغر، ويُحل التروبونين بشكل أسرع مقارنةً بالاحتشاء غير المعالج، بما يتوافق مع حجم الاحتشاء.

ملاحظة حول CK-MB: التروبونين I أو T أكثر حساسية ونوعية من CK-MB. غالبًا ما يتميز NSTEMI بوجود تروبونين مرتفع وCK-MB طبيعي؛ يرتفع CK-MB فقط في حالات الاحتشاء الكبيرة عندما يتجاوز التروبونين 0.5 نانوغرام/مل. يبدأ CK-MB في الارتفاع خلال 3-6 ساعات، ويبلغ ذروته خلال 12-24 ساعة، ويعود إلى الطبيعي خلال 2-3 أيام. بشكل عام، لا يُوصى باختبار CK-MB بشكل روتيني، لكنه له تطبيق محتمل واحد: لدى المرضى الذين لديهم ارتفاع ملحوظ في التروبونين وظهور أعراض تحت الحاد، يساعد CK-MB في تشخيص عمر الاحتشاء (إذ يشير CK-MB الطبيعي إلى أن MI عمره عدة أيام).

د. التصوير بصدى القلب والفحص النووي أثناء الراحة الحادة

غياب اضطرابات حركة الجدار (wall motion abnormalities) أثناء ألم الصدر النشط يشير ضد وجود نقص تروية (ischemia). وللحصول على أفضل حساسية، يجب أن يعاني المريض من نقص تروية نشط أثناء إجراء الفحص. قد تستمر اضطرابات حركة الجدار بعد زوال الألم في حالة حدوث ظاهرة الـstunning أو في حالة حدوث نخر تحت الشغاف (subendocardial necrosis) الذي يشمل أكثر من 20% من سماكة العضلة القلبية الداخلية (في حين أن النخر تحت الشغاف الأقل من 20% أو الارتفاع الطفيف للـtroponin قد لا يؤدي إلى أي خلل انقباضي يمكن ملاحظته).

على العكس، عندما تكون اضطرابات حركة الجدار موجودة، فإنها ليست نوعية جدًا لنقص التروية الحاد وقد تعكس احتشاء قديم (old infarct). ومع ذلك، فإن وجود هذه الاضطرابات يضع المريض بالفعل ضمن فئة خطر متوسطة على الأقل.

إيكو صدى القلب بالإجهاد (Strain echocardiography) سواء الإجهاد العالمي (global) أو الموضعي (regional) — يُحسِّن من حساسية (sensitivity) وقيمة النفي التنبؤية (negative predictive value) لفحص الإيكو (echo) في تشخيص المتلازمة التاجية الحادة (ACS) لدى المرضى الذين لديهم تروبونين طبيعي في البداية وتخطيط كهربية قلب (ECG) غير تشخيصي، حيث تصل الحساسية إلى 91%، حتى بعد مرور عدة ساعات من نوبة ألم الصدر. ومع ذلك، فإن هذه التقنية غير نوعية (non-specific) ولها قيمة إيجابية تنبؤية ضعيفة (poor positive predictive value)، إذ وصلت في إحدى الدراسات إلى 13%.

الفحص النووي أثناء الراحة الحادة (Acute resting nuclear scan) — عندما يتم حقن المادة المشعة أثناء ألم الصدر النشط أو خلال حوالي 3 ساعات من آخر نوبة ألم صدري — يتمتع بحساسية أعلى حتى من الإيكو في الكشف عن نقص التروية (ischemia). ومع ذلك، فإن الفحص النووي غير نوعي، لأن العيب (defect) الذي يظهر قد يكون نتيجة احتشاء قديم (old infarct) أو بسبب تشويش تقني (artifact).

فقط 25% من المرضى الذين يعانون من ألم صدري ينتهي بهم الأمر بتشخيصهم بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS). من جهة أخرى، فإن تخطيط كهربية القلب (ECG) يكون طبيعيًا في 20-37% من المرضى الذين يعانون من ACS، وقبل ظهور التروبونين عالي الحساسية، حوالي 2.4% من المرضى الذين خرجوا من المستشفى بتشخيص ألم صدري غير قلبي تبيّن لاحقًا أنهم مصابون باحتشاء عضلة القلب (MI).

أ. تقييم الأسباب الخطيرة الأخرى لألم الصدر

على الأقل سريريًا، بالأشعة السينية على الصدر وتخطيط القلب (دائمًا فكّر في الانصمام الرئوي، تمزق الأبهر، والتهاب التامور).

ب. استخدام التروبونين التقليدي وhs-troponin لتأكيد أو استبعاد احتشاء عضلة القلب (MI)

وفقًا للعديد من السجلات والدراسات المجمعة، فإن وجود قيمة غير قابلة للكشف أو منخفضة جدًا من التروبونين عالي الحساسية (hs-troponin) (على سبيل المثال، أقل من 0.005 نانوغرام/مل) يرتبط بخطر أقل من 0.3% لحدوث احتشاء حاد للعضلة القلبية، وخطر أقل من 0.1% للوفاة القلبية خلال 30 يومًا. حتى على مدى سنة، كانت الأحداث منخفضة جدًا عند 0.6% في عدة سجلات، مع خطر وفاة قلبية ≤0.1%. هذا الخطر ينخفض أكثر لدى المرضى الذين لا يُظهر تخطيط القلب لديهم علامات نقص التروية. لذلك، يعتبر إخراج المريض آمنًا في هؤلاء المرضى، على الأقل بنفس درجة أمان المرضى الذين لديهم اختبارات إجهاد سلبية، دون الحاجة لقياس متسلسل للتروبونين.

بالنسبة للمرضى الذين يراجعون بسبب ألم صدري ولا توجد لديهم أمراض حرجة أخرى، توصي إرشادات الـESC والعديد من الدراسات الأوروبية بفحص hs-troponin عند الحضور، ومرة أخرى بعد 1 أو 2 ساعة من الحضور (استراتيجية 0/1 أو 0/2). التروبونين غير القابل للكشف، أو التروبونين القابل للكشف مع تغير غير مهم بعد ساعتين، يستبعد حدوث MI بدقة تفوق 99.5%.

لكن المشكلة تكمن في أن نسبة كبيرة من المرضى الذين يُشخَّص لديهم MI بناءً على التروبونين يكون لديهم ارتفاع غير قلبي أو احتشاء نوع 2 (type 2 MI)، وليس احتشاء نوع 1 (type 1 MI). ACS/type 1 MI هو التشخيص في 70-75% من الحالات التي تؤكدها الفحوصات في غياب أمراض حرجة أخرى، لكنه أقل بكثير عند تقييم جميع الحالات (type 1 MI هو التشخيص فقط في 50% من المرضى مع تروبونين مرتفع حتى 2-3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي).

لاحظ أن حد التشخيص بالتروبونين عالي الحساسية قريب من التروبونين التقليدي (مثلاً ~0.04 نانوغرام/مل)، لكنه أكثر دقة مع حساسية في المرتبة الثالثة من القياس، والحد التشخيصي يكون أقل لدى النساء مقارنة بالرجال في العديد من الاختبارات.

التروبونين عالي الحساسية يزيد قليلاً من تشخيص MI مقارنة بالتروبونين التقليدي (بنسبة 20%). والأهم من ذلك، أنه يسمح بتحديد مستوى منخفض جدًا وفئة منخفضة الخطورة لا يمكن تحديدها باستخدام التروبونين التقليدي، مما يسمح بالخروج المبكر والآمن من المستشفى لهؤلاء المرضى. بناءً على هذه الاستراتيجية، يمكن إخراج أكثر من 60% من المرضى عند العرض أو بعد ساعة أو ساعتين. في الواقع، يمكن إخراج ما يصل إلى 50% من المرضى الذين يعانون من ألم صدري ولا يُظهرون تروبونين مرتفع أو قابل للكشف في البداية أو بعد ساعتين.

إذا لم يتوفر hs-troponin أو لم يُستخدم، فإن وقت التقييم بالتروبونين التقليدي يمتد إلى 3-6 ساعات بعد بدء الأعراض، في المرضى الذين لديهم ECG مقلق أو أعراض متكررة شديدة (ACS). التروبونين التقليدي السلبي أقل طمأنة من hs-troponin منخفض/غير قابل للكشف، وبالتالي غالبًا ما يحتاج المريض لفحوصات غير غازية إضافية لتشخيص أمراض الشريان التاجي؛ مثل اختبارات الإجهاد أو التصوير المقطعي التاجي بعد التروبونين الثاني، أي بعد 3-6 ساعات من بدء الأعراض، أو قد يتم تأجيلها إلى 72 ساعة بعد خروج المريض من المستشفى في الحالات التي يعاني فيها المريض من أعراض غير نمطية (atypical symptoms) ولا يوجد لديه تاريخ سابق لمرض الشريان التاجي (no prior CAD).

المريض الذي يعاني من ألم صدري غير نمطي مستمر (persistent atypical chest pain) ونتائج تروبونين سلبية، يُعتبر ذو احتمال منخفض للإصابة بمرض الشريان التاجي، ويمكنه الخضوع لاختبار الجهد حتى أثناء استمرار الألم غير النمطي.

معظم المرضى الذين يتم استبعاد احتشاء عضلة القلب لديهم باستخدام استراتيجية التروبونين عالي الحساسية (hs-troponin strategy) يعانون من ألم غير قلبي المنشأ (non-cardiac pain). وبالتالي، لا تكون هناك حاجة ماسة لمزيد من الفحوصات لدى المرضى الذين تم استبعادهم بهذه الاستراتيجية، خصوصًا عندما يكون hs-troponin غير قابل للكشف.

ومع ذلك، بعض هؤلاء المرضى المستبعدين لديهم ذبحة صدرية حقيقية (true angina)، خاصة أولئك الذين يعانون من ألم صدري جهدي (exertional chest pain). في هذه الحالات، يظل تصوير الشرايين التاجية بالتصوير المقطعي (CTA) أو التصوير الوظيفي بالإجهاد (stress imaging) — والذي يُفضَّل على تخطيط القلب بالإجهاد (stress ECG) حسب إرشادات ESC — ضروريًا. إذا أظهرت اختبارات الإجهاد الطبيعية أو منخفضة الخطورة عدم وجود CAD، فإن التشخيص قد يكون مرض الشرايين الدقيقة (microvascular disease) أو CAD منخفض الخطورة، حيث يكون العلاج الطبي هو الأنسب.

العلاج الطبي يتم تخصيصه بناءً على تقدير الطبيب لمدى احتمالية أن يكون الألم ذا طبيعة ذبحة صدرية (anginal)، مع الأخذ في الاعتبار المكون الجهدي (exertional component)، ويُعتبر هذا النهج مشابهًا إلى حد ما لإدارة مرض الشريان التاجي المزمن (chronic CAD). وبالتالي، يتم إجراء القسطرة التاجية (coronary angiography) لدى المرضى الذين يعانون من: (i) ألم صدري يغلب عليه الطابع الجهدي (predominantly exertional)، و(ii) والذي يحدث عند مستويات منخفضة من النشاط (low levels of activity). أما المرضى المصنَّفون في مجموعة (rule-in أي المؤكد لديهم MI)، فإنهم غالبًا ما يحتاجون إلى قسطرة تاجية، بشرط عدم وجود سياق سريري واضح يشير إلى احتشاء نوع 2 (type 2 MI).

ج. تصنيف المرضى الذين يتم تأكيد احتشاء عضلة القلب (MI) لديهم (rule in)

في المرضى الذين لديهم ارتفاع في التروبونين، أهم خطوة هي التمييز بين احتشاء عضلة القلب من النوع الأول (type 1 MI) وبين الإصابة الثانوية لعضلة القلب (secondary myocardial injury) (والتي لا تستدعي تلقائيًا علاجًا مضادًا للتخثر أو قسطرة تاجية).

في مريض يعاني من ألم صدري ولا توجد لديه أي إصابة قلبية أو جهازية واضحة (مثل فشل القلب أو مرض حرج)، فإن أي ارتفاع في التروبونين، حتى لو كان بسيطًا (مثلاً ~0.04 نانوغرام/مل)، يعتبر سمة عالية الخطورة تشير إلى احتمالية احتشاء عضلة القلب من النوع الأول (type 1 MI)، ويُعالج المريض على هذا الأساس، غالبًا باستخدام استراتيجية غازية أولية (initial invasive strategy). كلما كان ارتفاع التروبونين أكبر، أو كانت هناك علامات مثل انخفاض ST إقفاري (ischemic ST depression)، زادت احتمالية أن يكون السبب هو type 1 MI بدلاً من MI ثانوي بسبب: ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع الضغط الانبساطي في البطين الأيسر (LVEDP) نتيجة خلل انبساطي، تشنج وعائي (vasospasm)، أو مرض الأوعية الدقيقة.

جميع المرضى الذين لديهم ارتفاع في التروبونين يُصنفون مبدئيًا كـ"مرتفعي الخطورة" (high risk)، لكن هناك سمات إضافية تزيد من الخطورة والاحتمالية لوجود type 1 MI مثل: تغيرات إقفارية في تخطيط القلب (مثل ارتفاع ST يشير إلى مرض أكثر شدة)؛ ارتفاع شديد في التروبونين >0.5-1 نانوغرام/مل؛ ارتفاع BNP؛ أو ارتفاع درجات الخطورة السريرية مثل (TIMI risk score ≥3 أو GRACE risk score >140).

تُستخدم درجات الخطورة مثل TIMI وHEART وGRACE في حالات ACS بعد تأكيد التشخيص، لكنها لا يجب أن تُستخدم لتشخيص ACS. هذه الدرجات لها قيمة تنبؤية (prognostic) أكثر من كونها أدوات تشخيصية (diagnostic utility). كذلك، هذه الدرجات ما هي إلا أداة واحدة من عدة أدوات تصنيف للخطورة. مثلاً، حتى لو كان ارتفاع التروبونين مرتبطًا بدرجة TIMI منخفضة (مثل 1 فقط)، فإنه لا يزال يشير إلى NSTEMI. وفي السياق السريري المناسب، حتى الارتفاع البسيط في التروبونين (مثلاً 0.05 نانوغرام/مل) يعتبر سمة عالية الخطورة.

الذبحة الصدرية غير المستقرة (Unstable angina)

بعض المرضى قد يُعتبرون مؤهلين لاستراتيجية غازية أولية (initial invasive strategy) حتى لو كان التروبونين لديهم تحت الحد التشخيصي لـMI، وقد يُصنفون تحت فئة "الذبحة الصدرية غير المستقرة"، رغم أن مصطلح "ذبحة مستقرة شديدة" (severe stable angina) يُعتبر تسمية أدق (وفق تصنيف ACC: متوسط الخطورة، ووفق ESC: منخفض الخطورة). الأمثلة تشمل:

• ذبحة صدرية نموذجية عند جهد خفيف، بتوقيت ومدّة نموذجية (أي تحدث مع الجهد، تتحسن مع الراحة، وتستمر لبضع دقائق).
• ذبحة صدرية جهدية نموذجية في مريض لديه سكري أو مرض شرايين محيطية (PAD) أو مرض كلوي مزمن (CKD) مرحلة 3.
• ذبحة صدرية جهدية نموذجية بعد إجراء تداخل تاجي (PCI) قبل أقل من 6-12 شهر (إطار زمن ارتجاع التضيق) أو بعد جراحة مجازة تاجية (CABG).
• انخفاض الكسر القذفي (EF<40%) أو وجود اضطراب حركي جداري قطعي (segmental wall motion abnormality).

عادة ما يكون hs-troponin قابلاً للكشف لدى هؤلاء المرضى، رغم أنه يبقى تحت الحد التشخيصي لـMI. هذا يشبه سلوك hs-troponin بعد نوبة ذبحة مستقرة أو اختبار جهد إيجابي: يرتفع التروبونين لمستويات قابلة للكشف لكنه يبقى دون عتبة MI، حتى لو كان نقص التروية الناتج عن الجهد شديدًا. يجب أن يكون نقص التروية مستمرًا لكي يرفع التروبونين فوق حد MI.

السكري يرتبط بخطر أعلى لحدوث مضاعفات سلبية سواء في NSTEMI أو في الذبحة الجهدية النموذجية، وبالتالي قد يُنظر في الاستراتيجية الغازية حتى في هذه الحالة. النساء ذوات التروبونين السلبي عادة لا يُعتبرن مؤهلات لاستراتيجية غازية أولية، لأن هناك أدلة على ضرر هذه الاستراتيجية لدى النساء منخفضات الخطورة.

ألم الراحة مع تروبونين سلبي لا يُعتبر عادة ACS ولا يؤهل للقسطرة التاجية الأولية. بالمقابل، الألم الجهدي مع تروبونين سلبي قد يعكس مرض شرايين تاجية (CAD)، وهو مرض مستقر لكن بدون تمزق في اللويحات، وقد يكون رغم ذلك شديدًا أو واسع النطاق؛ وعندما تحدث الذبحة مع جهد خفيف، فإن القسطرة التاجية الأولية تكون مبررة.

هناك 4 خطوط علاج أساسية لـNSTEMI:

• الاستراتيجية الغازية الأولية (Initial invasive strategy)
• العلاج بمضادات الصفيحات (Antiplatelet therapy): (1) الأسبرين (Aspirin)؛ (2) مثبطات مستقبل ADP (Platelet ADP-receptor antagonists) مثل: كلوبيدوغريل (clopidogrel)، براسوجريل (prasugrel)، تيكاغريلور (ticagrelor)؛ (3) مثبطات مستقبل IIb/IIIa على الصفيحات (Glycoprotein IIb/IIIa antagonists)
• مضادات التخثر (Anticoagulants)
• العلاجات المضادة لنقص التروية (Anti-ischemic and other therapies)

أ. الاستراتيجية الغازية الأولية (Initial invasive strategy)

تعني الاستراتيجية الغازية الأولية أنه يتم إجراء تصوير الشرايين التاجية التشخيصي (diagnostic coronary angiography) وإعادة التوعية القلبية المحتملة (possible revascularization) خلال 72 ساعة من وصول المريض، وفي غضون 24 ساعة لدى الفئة الأعلى خطورة (highest risk subgroup). من المهم الإشارة إلى أن الاستراتيجية الغازية الأولية أو المبكرة لا تعني إجراء قسطرة تاجية (PCI) مبكرًا بشكل تلقائي، بل تعني إجراء تصوير تاجي مبكر لتحديد الخطورة (risk stratification)، ثم اتخاذ القرار العلاجي لاحقًا (سواء PCI، أو جراحة تحويلة تاجية CABG، أو علاج دوائي فقط) بناءً على نتائج التصوير التاجي. بمعنى آخر، هي نية مبكرة لإعادة التوعية القلبية (early intent to revascularize).

في عدة تجارب سريرية أدارت حالات ACS بطريقة غازية، كانت النتائج كالتالي: حوالي 55-60% خضعوا لـPCI، حوالي 15% خضعوا لـCABG، وحوالي 25% تلقوا علاجًا دوائيًا فقط.

تُقارن هذه الاستراتيجية مع الاستراتيجية الأولية المحافظة/الانتقائية الغازية (initial conservative/selective invasive strategy)، والتي يُعالج فيها المريض دوائيًا، ويتم تصنيفه حسب الخطورة باستخدام اختبارات الجهد (stress testing)، ثم يُدار بطريقة غازية فقط إذا ظهرت ذبحة صدرية حقيقية متكررة أو إذا أظهر اختبار الجهد نتائج عالية الخطورة.

ثلاث تجارب رئيسية (FRISC II، TACTICS-TIMI 18، RITA 3) أثبتت فائدة الاستراتيجية الغازية الأولية، وأظهرت أنه لدى مرضى ACS مرتفعي الخطورة، تُقلل هذه الاستراتيجية من نقطة النهاية المركبة (الوفاة واحتشاء عضلة القلب) مقارنة بالاستراتيجية المحافظة الأولية، خصوصًا في المرضى الذين لديهم تروبونين إيجابي، أو تغيرات في مقطع ST، أو درجة خطر TIMI ≥3 (حيث أظهرت جميع الدراسات الثلاث انخفاضًا بنسبة 50% في الوفاة/الاحتشاء ضمن هذه الفئات، مع تقليل مطلق في الخطر بحوالي ~5% عند 30 يومًا وسنة واحدة).

تم تسجيل انخفاض في الوفيات عند المتابعة لمدة سنة واحدة في الدراسة الكاملة (FRISC II بنسبة ~40%، وكان الأثر أوضح في المجموعات الأعلى خطورة)، وكذلك عند المتابعة لمدة 5 سنوات في الدراسة الكاملة RITA 3. شوهدت هذه الفوائد رغم أن الفارق في معدلات إعادة التوعية القلبية (revascularization) بين الاستراتيجية الغازية الأولية والمحافظة الأولية كان ضيقًا نسبيًا. على سبيل المثال، في دراسة TACTICS، خضع 60% من المرضى في الاستراتيجية الغازية الأولية لإعادة التوعية خلال 30 يومًا، مقارنة بـ35% فقط من مرضى الاستراتيجية المحافظة الأولية؛ لكن هذا الفارق أصبح أضيق مع مرور 6-12 شهرًا.

تجدر الإشارة إلى أن هذه الدراسات لم تدرس إعادة التروية مقابل عدم إعادة التروية لدى مرضى ACS مرتفعي الخطورة الذين يظهرون عبر التصوير التاجي أنهم مؤهلون لإعادة التوعية، وفي هذه الحالة يُتوقع أن تُظهر إعادة التوعية فوائد أكبر بكثير. بل ركزت الدراسات على مقارنة: نية إعادة التوعية المبكرة مقابل نية عدم إعادة التوعية المبكرة.

في الدراسات التي كان فيها الفارق في معدلات إعادة التوعية بين المجموعتين أضيق، مثل تجربة ICTUS، لم تستطع الاستراتيجية الغازية المبكرة إثبات تفوقها على الاستراتيجية المحافظة المبكرة (في سنة واحدة، كانت معدلات إعادة التوعية 79% مقابل 54%). لكن نتائج تجربة ICTUS لا تعني غياب فائدة إعادة التوعية بحد ذاتها، بل تشير إلى أن الاستراتيجية المحافظة الأولية مع التحول لاحقًا إلى استراتيجية غازية عند الحاجة — أحيانًا بعد أسابيع — قد تكون مناسبة لدى المرضى المستقرين مبدئيًا والذين لا يعانون من ذبحة مستمرة، خصوصًا إذا كان لديهم أمراض مرافقة متعددة ولا يُعتبرون مرشحين مثاليين لإعادة التوعية (توصية من الفئة IIb في إرشادات ACC؛ غير موصى بها في إرشادات ESC).

ب. العلاج بمضادات الصفيحات (Antiplatelet therapy) — انظر الشكل 1.4

عادةً، يُعطى الأسبرين مع أو بدون أحد مضادات مستقبل ADP (تيكاغريلور ticagrelor، كلوبيدوغريل clopidogrel) عند دخول المريض إلى المستشفى، قبل القسطرة (upstream of catheterization). في الحقبة الحالية، مع وجود مضادات مستقبل ADP الفعالة وسرعة إجراء القسطرة خلال <24 ساعة، لا يبدو أن العلاج المسبق (upstream therapy) بهذه الأدوية ضروري، ويُعتبر البدء بها أثناء القسطرة كافيًا (بحسب تجارب ACCOAST وISAR-REACT-5). في الواقع، توصي إرشادات ESC بعدم إعطاء العلاج الروتيني المسبق بمضاد مستقبل ADP (توصية من الفئة III). أما العلاج المسبق بمثبطات IIb/IIIa upstream فهو غير مفيد.

إن إنزيم كوكس 1 (Cyclooxygenase 1, COX-1) يسمح بتصنيع الثرومبوكسان A2 (TXA2)، الذي يعمل على مستقبله الصفيحي، مما يؤدي في النهاية إلى تنشيط مستقبل IIb/IIIa. الأسبرين يقوم بأسيتلة (acetylates) COX-1 بشكل لا عكوس. ورغم أن نصف عمره الدوائي (pharmacokinetic half-life) قصير (~20 دقيقة إلى ساعتين)، فإن تأثيره الديناميكي (pharmacodynamic effect) يستمر طوال عمر الصفيحة الدموية (5-7 أيام).

مستقبل ADP الصفيحي يؤدي في النهاية إلى تنشيط شكلي لمستقبلات IIb/IIIa. كلوبيدوغريل (clopidogrel) وبراسوجريل (prasugrel) (كلاهما من الثينوبيريدين thienopyridines) هما أدوية أولية (prodrugs) يتم استقلابهما إلى نفس المستقلب الفعال، والذي يرتبط بشكل لا عكوس بمستقبل P2Y12 ADP، مما يطيل التأثير الديناميكي لهذه الأدوية إلى 5-7 أيام رغم أن نصف عمرها 6 ساعات. تُستقلب الأدوية الأولية هذه عبر إنزيمات السيتوكروم (CYP)، وخصوصًا CYP2C19؛ لكن فقط 15% من كلوبيدوغريل يُستقلب إلى الشكل الفعال، مقابل 100% من براسوجريل، وهذا يفسر لماذا يُعتبر براسوجريل مثبطًا أقوى بكثير لتجمع الصفيحات (~75% مقابل ~35%). بعض المرضى لديهم طفرة في CYP2C19 تُبطئ استقلاب كلوبيدوغريل وتزيد من تعطيله عبر الإستيرازات، مما يؤدي إلى استجابة ضعيفة أو غائبة لكلوبيدوغريل. أما براسوجريل، فله مسار استقلابي واحد فقط، وسيتم استقلابه عبر السيتوكرومات بغض النظر عن مدى بطء الاستقلاب.

تيكاغريلور (ticagrelor) يرتبط مباشرة بمستقبل P2Y12 ADP ويثبطه بشكل عكوس (reversible)، ويزول تأثيره عند زوال الدواء من البلازما. ورغم كونه مثبط ADP عكوسًا، فإن الحجب القوي جدًا لمستقبل ADP ونصف عمره الطويل يترجمان إلى تأثير مضاد للصفيحات يدوم 3-4 أيام (نصف عمر ~15 ساعة). وبما أنه يعمل مباشرة على مستقبله، فإن استجابة تيكاغريلور تكون ثابتة وقوية (~75% تثبيط لتجمع الصفيحات)، بما في ذلك لدى المرضى غير المستجيبين لكلوبيدوغريل.

كانغريلور (Cangrelor) هو مثبط ADP وريدي (intravenous) يرتبط مباشرة وبشكل عكوس بمستقبل ADP، ويثبط 90% من تجمع الصفيحات. وعلى عكس تيكاغريلور، فإن نصف عمره قصير (5 دقائق)، ما يجعله ذا بدء وتأثير وانتهاء سريع جدًا.

الثرومبين أيضًا منشط قوي لتجمع الصفيحات. فوراباكزار (Vorapaxar) يقوم بحجب مستقبل الثرومبين. الـcyclic AMP، الذي يعززه السيلوستازول (cilostazol)، يثبط تجمع الصفيحات. وأخيرًا، فإن مستقبل IIb/IIIa هو المسار النهائي المشترك لتجمع الصفيحات، ويسمح بربط الصفائح عبر جزيئات الفيبرينوجين.

ج. العلاج بمضادات التخثر (Anticoagulant therapy)

(انظر الملحق 4 لمناقشة مفصلة)

أربعة أنواع من مضادات التخثر تُعتبر في حالات NSTE-ACS: (i) الهيبارين غير المجزأ (unfractionated heparin, UFH)، (ii) الإينوكسابارين (enoxaparin)، (iii) البيفاليرودين (bivalirudin)، (iv) الفوندا بارينوكس (fondaparinux). عند الدخول إلى المستشفى (Upon admission)، يجب البدء بالعلاج بمضاد تخثر من أي من هذه الأدوية الأربعة (توصية من الفئة I). خلال القسطرة (PCI)، يُستخدم إما الهيبارين غير المجزأ أو البيفاليرودين.

• في NSTEMI، لا يُعلَّق عادة ً مضاد التخثر قبل إجراء القسطرة.
• جرعة الهيبارين غير المجزأ المستخدمة في NSTEMI أقل من تلك المستخدمة في الانصمام الرئوي (PE)، بهدف الوصول إلى زمن PTT يتراوح بين 46-70 ثانية.
• بما أن العلاج بمضاد الصفيحات هو حجر الزاوية، فإن مضاد التخثر المعتدل (moderate) وليس عالي الجرعة هو الأنسب لتقليل نقص التروية في ACS وتقليل النزف، وهو مؤشر إنذاري قوي في ACS.
• عادة ً يتم إيقاف مضادات التخثر بعد إجراء PCI. إذا لم يتم إجراء PCI، تُعطى مضادات التخثر عادة ً لمدة لا تقل عن 48 ساعة (وقد تمتد حتى 8 أيام). إطالة مدة العلاج تقلل من نقص التروية الارتدادي (rebound ischemia)، والذي يحدث بشكل رئيسي مع الهيبارين.
• في المرضى الذين يخضعون للقسطرة، يُرتبط العلاج المسبق بالإينوكسابارين بخطر نزف أعلى مقارنة بالهيبارين غير المجزأ. بالإضافة إلى ذلك، فإن التبديل بين الإينوكسابارين والهيبارين غير المجزأ يزيد من خطر النزف ويجب تجنبه. إذا كان المريض ذاهبًا للاستراتيجية الغازية وكان الطبيب لا يفضل استخدام الإينوكسابارين أثناء PCI، فيجب أن يتلقى الهيبارين غير المجزأ عند الدخول.
• خلال PCI، لم يُظهر التبديل من الهيبارين غير المجزأ إلى البيفاليرودين، أو من الفوندا بارينوكس إلى مضادات التخثر الأخرى، أي ضرر.

د. العلاج المضاد للإقفار (Anti-ischemic therapy) وعلاجات أخرى

1. حاصرات بيتا (β-Blocker)

مثل ميتوبرولول الفموي، يُعطى بجرعة 25 ملغ كل 8-12 ساعة ويتم تعديلها إلى 50 ملغ كل 8-12 ساعة إذا تم تحمله.

في دراسة COMMIT-CCS، كان بدء العلاج بحاصرات بيتا في اليوم الأول للمتلازمة الحادة (خصوصًا STEMI) مرتبطًا بزيادة خطر الصدمة القلبية في ذلك اليوم، بينما ظهرت فوائد حاصرات بيتا في تقليل احتشاء العضلة القلبية والرجفان البطيني تدريجيًا بعد اليوم الثاني. بشكل عام، أدت حاصرات بيتا إلى تقليل ملحوظ في نقطة النهاية المركبة (الوفاة/احتشاء عضلة القلب/توقف القلب) بين اليوم الثاني واليوم الخامس عشر، لكنها زادت هذا الخطر في اليوم الأول وفي المرضى غير المستقرين، مما جعل التأثير الإجمالي لحاصرات بيتا على النتائج النهائية متعادلاً.

2. مثبطات ACE أو ARBs

يُوصى باستخدامها في مرضى ACS الذين يعانون من فشل قلبي (HF)، ضعف في وظيفة البطين الأيسر (LV dysfunction)، ارتفاع ضغط الدم، أو السكري (توصية من الدرجة I). قد تُستخدم أيضًا في مرضى ACS الذين لا يعانون من هذه الصفات (توصية من الدرجة IIa). يجب تجنبها في حالات الفشل الكلوي الحاد أو عندما يكون الضغط الانقباضي (SBP) أقل من 100 ملم زئبقي أو أقل بـ30 ملم زئبقي من خط الأساس.

3. علاج الستاتين (Statin therapy)

يجب أن يبدأ خلال فترة دخول المستشفى بسبب ACS بغض النظر عن مستوى LDL الأساسي. فائدة الستاتين عادة لا تكون فورية لكنها قد تظهر خلال شهر واحد. تُلاحظ فائدة أسرع لدى المرضى الذين يخضعون لإجراءات PCI، حيث يقلل الستاتين بجرعات عالية من خطر احتشاء العضلة القلبية المحيط بالإجراء (peri-PCI MI). تُفضَّل الجرعات العالية (مثل أتورفاستاتين 80 ملغ كما في تجربة PROVE-IT) لأنها تقلل من الأحداث القلبية الوعائية (بما في ذلك الوفاة/الاحتشاء) وربما عبر تحقيق استقرار أفضل للويحات غير المستقرة.

4. النتروغليسرين (Nitroglycerin, NTG)

يُعطى تحت اللسان لعلاج ألم الصدر (حسب الحاجة، كل 5 دقائق حتى ثلاث مرات إذا تم تحمله). يجب تجنب NTG إذا كان الضغط الانقباضي <100 ملم زئبقي أو أقل بـ30 ملم زئبقي عن خط الأساس، أو إذا كان معدل ضربات القلب <50 نبضة/دقيقة.

في الحالة الحادة في ACS، يمكن إعطاء NTG عند مستوى ضغط أقل من المعتاد قبل إعطاء حاصرات بيتا. فيما بعد، إذا كان الضغط حديًا (borderline BP)، تكون الأولوية لإعطاء حاصرات بيتا.

النتروغليسرين الوريدي (IV NTG) يُستخدم للحالات التالية: الذبحة الصدرية المتكررة والمتكررة (frequently recurrent angina)؛ الذبحة المستمرة (ongoing angina)؛ الإقفار المرتبط بارتفاع ضغط الدم أو فشل القلب (ischemia associated with hypertension or HF). إذا لم يتم تخفيف الذبحة بواسطة 400 ميكروغرام من NTG تحت اللسان، يمكن محاولة الجرعات الوريدية الصغيرة (10-200 ميكروغرام/دقيقة)، وغالبًا ما تُستخدم مع محصرات بيتا والعلاج المضاد للتخثر. IV NTG يبدأ بجرعة 10 ميكروغرام/دقيقة، وتُزاد بمقدار 10 ميكروغرام/دقيقة كل 3-5 دقائق حتى تخفيف الأعراض أو حدوث انخفاض في الضغط الانقباضي إلى 100-110 ملم زئبقي. بعد الاستقرار، يمكن تحويل IV NTG إلى صيغة فموية أو موضعية، مع الحرص على ترك فترة خالية من النترات لمدة 12 ساعة (مثل إيزوسوربيد ثنائي النترات 10-40 ملغ أو نيتروباتش 0.5-2 إنش في الساعة 8 صباحًا، 2 ظهرًا، و8 مساءً).

5. المورفين (Morphine)

يمكن إعطاؤه للذبحة الصدرية التي لا تستجيب لما ذُكر أعلاه بعد اتخاذ القرار فيما إذا كان سيتم إجراء إعادة التوعية الطارئة أم لا. بالتالي، لا يجب استخدام المورفين لإخفاء "الذبحة الصدرية المقاومة" (refractory angina)، ويجب أن يتم حل الذبحة الصدرية الحقيقية فقط بعد إعطاء المورفين، دون أن يؤخر إعطاء المورفين الأداء الطارئ لتصوير الشرايين