اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

AF≥48 ساعة:

1. TEE أو مضاد تخثر 3 أسابيع قبل DCCV.
2. استمرار مضاد التخثر≥4 أسابيع بعد التحويل (تلقائي أو نشط)، بصرف النظر عن الحاجة لعلاج مزمن — فترة "ذهول أذيني" (Atrial Stunning) بعد عودة الجيبي قد تُشكِّل خثرة تنصمُّ عند عودة التقلص الطبيعي.

بلا استطباب مزمن: 4 أسابيع فقط. الوارفارين يتطلب Bridging بـLMWH بالأيام الأولى الحرجة.

AF<48 ساعة: لا يُشترَط TEE/مضاد فموي مسبق — هيبارين أو LMWH بجرعة واحدة حول الإجراء يكفي.

المشكلة: قد يكون AF لاعرضيًا قبل ظهور الأعراض (الأعراض قد تُمثِّل تسارعًا لا بداية فعلية). دراسة: حتى 4% من AF<48 ساعة لديهم خثرة LAA (خاصة مع مرض قلبي كامن). سجل: سكتة~1.1% بعد تحويل AF<48 ساعة، حصريًا بـCHA2DS2-VASc≥2. دراسة فنلندية: خطر مماثل~1.1% بمدة 12-48 ساعة (أكثر أمانًا<12 ساعة).

الاستراتيجية الآمنة: TEE حتى لو<48 ساعة، باستثناء AF<12 ساعة أو CHA2DS2-VASc=0-1 (ESC/كندا). إلزام 4 أسابيع مضاد تخثر بعد DCCV حتى لو<48 ساعة. ACC: لا يُلزم TEE إن AF مؤكد<48 ساعة بصرف النظر عن الخطر (IIa). ACC/ESC: يمكن تخطي 4 أسابيع إن AF<24 ساعة+CHA2DS2-VASc=0 (IIb).

خثرة LAA بـTEE الأول: مضاد تخثر≥3 أسابيع، إعادة TEE لتوثيق الزوال قبل التحويل. استمرار الخثرة → ضبط المعدل بدل التحويل.

الفشل مقابل العودة الفورية: فشل=لا تحويل إطلاقًا (ولا نبضة واحدة). عودة فورية=نبضة/نبضات جيبية قبل عودة AF.

تدبير الفشل: طاقة أعلى؛ تغيير موضع اللواصق/اتجاه التفريغ؛ إيبوتيليد وريدي قبل الإجراء؛ ضغط اللواصق (بالسمنة).

تدبير العودة الفورية/المبكرة: محاولة DCCV ثانية بعد تحضير بمضاد نظم. ملاحظة: مضادات النظم تُقلل العودة الفورية لكن لا تُفيد بفشل DCCV ذاته (معظمها يرفع عتبة إزالة الرجفان)، باستثناء: إيبوتيليد، سوتالول، درونيدارون.

معدل النكس: 70-80% خلال سنة بعد DCCV. حتى مع مضادات النظم: 35-60% (ينخفض للنصف تقريبًا)، أعلى بعوامل الجدول 10.3. عدا Lone AF، معظم الانتيابي يتطور لمستمر/دائم خلال سنوات. يُفسِّر لماذا ضبط المعدل أكثر واقعية بمرتفعي خطر النكس، خاصة مع فشل DCCV أو نكس خلال أسبوعين رغم مضاد النظم.

استراتيجية ضبط النظم عمليًا: يُفكَّر بمضاد نظم بعد أول نكس لا بعد أول نوبة (بمنخفضي الخطر)، مدة أقصر (معظم النكس مبكر — شهر واحد فليكاينيد، ESC)، قد يُتبَع بـ"حبة عند الحاجة" (Pill-in-the-pocket). الهدف: السيطرة على الأعراض/جودة الحياة — نوبات قصيرة/نادرة/قليلة الأعراض لا تُعتبر فشلاً.

عزل الأوردة الرئوية بالقسطرة: بديل الدواء، ينجح~70% خلال سنة. مُستطَب لـAF انتيابي/مستمر متكرر عرضي، خاصة LA<4سم — ثانوي أو حتى أولي. فشل → استئصال جراحي بالتنظير الصدري. أخيرًا → استئصال العقدة AV+PPM.

CHADS2 وCHA2DS2-VASc: الثاني يُحسِّن التنبؤ، مفيد خاصة لتصنيف CHADS2=0-1 (بعضهم خطر عالٍ فعليًا).

الوارفارين: يخفض السكتة 75% (أي درجة CHADS2)، يزيد النزف الكبير×2.5. نقطة التوازن (الفائدة تفوق الخطر): خطر سكتة≥1.7%/سنة بالوارفارين، 0.9%/سنة بـNOACs.

الأسبرين: لا يؤثر على سكتة AF، يخفض فقط سكتة الأوعية 21%، يزيد نزف كبير 60%. غير مُستطَب لوقاية AF بأي مجموعة (Class III، ESC).

التوصيات (ESC/ACC):

• CHA2DS2-VASc=0 (بلا احتساب الأنثوية): لا علاج (فائدة≤0.5%، لا تُبرِّر خطر النزف).
• ≥2: يُوصى بمضاد تخثر، NOACs مُفضَّلة على الوارفارين.
• =1: مضاد تخثر بعد تقييم خطر النزف (IIa). فائدة هامشية (خطر مطلق 1.5-2%/سنة)، لكن أرجح بالفائدة مع: عمر 65-74 (~3%/سنة)، عامل خطر شديد (سكري غير مضبوط، HF شديد)، أو استخدام NOAC.

استثناءات لا تعتمد على CHADS2: AF الصمامي (MS أو صمام ميكانيكي) — خطر عالٍ دائمًا، وارفارين لا NOACs. HCM+AF — خطر عالٍ يستدعي مضاد تخثر بصرف النظر عن CHADS2.

الجدول 10.5 — مقارنة CHADS2 وCHA2DS2-VASc وخطر السكتة السنوي:

الدرجة	خطر CHADS2	خطر CHA2DS2-VASc
0	<1%	1.9%
1	1.5-2%	2.8%
2	2.5-3%	4.0%
3	3.2%	5.9%
4	4%	8.5%
5	~7%	12.5%
6-8	~10%	18.2%(6)
9	—	15%*

*انخفاض طفيف بدرجة 9 يُعزى لصغر حجم العينة بهذه الفئة النادرة. المكونات: CHADS2: قصور قلب(1)، HTN(1)، عمر≥75(1)، سكري(1)، سكتة/TIA سابقة(2). إضافات VASc: عمر65-74(1)، جنس أنثوي(1)، مرض وعائي (CAD/PAD/لويحة أبهرية)(1)، وعمر≥75 يُصبح نقطتين.

تعريف "C" (قصور القلب) بمقياس ESC: EF منخفض، أو دليل تدهور HF (بصرف النظر عن EF — يشمل HFpEF).