أسئلة للمراجعة الشاملة — الجزء 8
اضطرابات النظم القلبي (Arrhythmias)
✅ الإجابة B. كل أدوية الفئةI ترفع عتبة إزالة الرجفان، لكن تأثير البروبافينون أقل وضوحًا من الفليكينيد؛ لذا يُفضَّل بدء الفليكينيد بعد نجاح DCCV. باستثناء الأميودارون، كل أدوية الفئةIII(بما فيها الدرونيدارون) لا ترفع عتبة إزالة الرجفان وقد تُنقصها.
✅ الإجابات C، D، E. البروكاييناميد والأميودارون الفموي يمكن استخدامهما لضبط النظم دوائيًا أو للمحافظة عليه بعد DCCV، لكنهما لا يزيدان نجاح DCCV نفسه — بل يرفعان عتبة إزالة الرجفان فيصعّبانه فعليًا. بالمقابل، الإيبوتياليد والسوتالول يخفضان عتبة إزالة الرجفان ويسهّلان DCCV. تغيير موضع الأقطاب والضغط القوي عليها يحسّنان التوصيل أيضًا.
✅ الإجابة A. فئةIc(فليكينيد) الأقوى، تليها فئةIa(بروكاييناميد) ثم فئةIb(ليدوكايين).
✅ الإجابة D. الانفصال الأذيني البطيني يؤكد أن هذا VT حقيقي لا SVT بانحراف. نمط LBBB النموذجي(لا غير نموذجي) لا يمكن أن يكون إلا تسرعًا بطينيًا عائدًا بتفرع الحزمة(BBRT): ينتشر نزولاً عبر الحزمة اليمنى ثم صعودًا عبر اليسرى. (RVOT VT يُعطي LBBB غير نموذجي بمحور عمودي؛ VT حُزيمي يُعطي RBBB+LAFB). BBRT نادر بقلوب سليمة بنيويًا، يحدث عادة باعتلال عضلة إقفاري أو غير إقفاري مع تليف بوركنجي. رغم حاجة معظمهم لـICD، العلاج المباشر الأكثر فعالية هو استئصال الدارة عبر الحزمة اليمنى.
✅ الإجابة B. مركّب QRS بـVT يتجه عكس موقع المنشأ(سالب بمنطقة المنشأ). VT القمي سالب بـV4-V6؛ لأنه ينشأ من LV يظهر مشوَّهًا وموجبًا بـV1(RBBB غير نمطي) لكن يتحول سريعًا لسالب بـV3(كونه قميًّا). ولأن القمة تتجه نحو اليسار، يتجه مركّب VT نحو اليمين والأعلى بالمستوى الجبهي=محور شمالي غربي، وسالب بـI وaVL أيضًا. (VT من الحاجز/الجدار الجانبي القاعدي يكون موجبًا بعدV3 وقد يكون متعاكسًا بالسفلية.)
✅ الإجابة C. ضربة جيبية تليها بداية تسرع بعرض واسع يضيق تدريجيًا؛ الفاصل R-R أطول بالجزء الواسع منه بالضيّق(غير معتاد) ← يشير لـAVRT عكسي الاتجاه(Orthodromic) مع انحراف توصيل متقطع. المسار الإضافي بنفس جهة الانحراف(مثلاً أيسر مع انحراف LBBB): بوجود LBBB يجب أن يدور العود عبر الحزمة اليمنى فالحاجز فالمسار الأيسر، مما يطيل دورة التسرع(يفسر تباطؤ الجزء الواسع).
✅ الإجابة B. الليدوكايين يزيد عتبة إزالة الرجفان؛ ورغم أنه يقلل تكرار VT، يجعل تقويم النظم كهربائيًا أصعب. (البروكاييناميد قد يرفعها أيضًا لكن بدرجة أقل وضوحًا من الليدوكايين.)
✅ الإجابة C. الإغماء غالبًا مرتبط بالانتقال من AF نوبي لنظم الجيب مع توقف جيبي عند الانتقال. عدم الكفاءة الزمنية يسبب إرهاقًا لا إغماء عادة؛ البطء الجيبي نادرًا ما يكون عرضيًا بحد ذاته إلا إن كان<40.
✅ الإجابة D. AF نوبي تلاه توقف عند التحول لنظم الجيب — أخطر أنواع التوقف بمرضى AF. بوجه ما، البقاء بـAF أفضل من التنقل المتكرر بين AF والجيبي لأن فترات التوقف أثناء التحوّل قد تكون خطيرة جدًا.
✅ الإجابة B. الفليكينيد هو الدواء المضاد للنظم الوحيد الذي لا يُبطئ التوصيل بعقدة AV؛ يمكن استخدامه للوقاية من AF ومنع التوقف الجيبي عند التحول. الأدوية الأخرى(أميودارون، درونيدارون، سوتالول) تطيل مدة التوقف وتزيد شدته.
✅ الإجابة C(الخاطئة). حساسية زمن استعادة عقدة الجيب~70% فقط — لا يستبعد المرض. الارتباط بين الأعراض والتوقفات المسجَّلة بالمراقبة المتنقلة هو الطريقة الأدق لتشخيص مرض عقدة الجيب.
✅ الإجابة A. هذا اعتلال عضلة ناجم عن LBBB: اضطراب الحركة يتركز بالحاجز مع حفاظ القمة(ينفي مرض LAD)؛ QRS واسع جدًا(>150) يكفي لإحداث Dyssynchrony مسبب للاعتلال. بدراسة MADIT-CRT الفرعية، مرضى LBBB≥150 كانوا الأكثر استجابة(Super-responders) لـCRT. EF لا يتحسن ملحوظًا بالعلاج القياسي وحده بهذا النمط. لكن بما أنه لاعرضي، لا يُستطَب زرع الجهاز حاليًا — يُكتفى بالمتابعة والاستمرار على ACE-I/ARB وكارفيديلول(فائدة مثبتة بالوفيات)، ويُزرع CRT فقط عند ظهور الأعراض؛ يمكن التفكير بـCRT دون ICD لأن EF متوقَّع تحسنه ملحوظًا بـCRT منفردًا.
✅ الإجابة B. تسرع جيبي غير مناسب عرضي(IST) — ليس POTS لأن التسرع ليس انتصابيًا(موجود بالاستلقاء أيضًا، لا يزيد بوضوح بالوقوف). IST ينتج عن تنشيط ذاتي شاذ للعقدة الجيبية(بخلاف POTS المرتبط أساسًا بنقص لياقة قلبي وعائي). الإيفابرادين(يثبط هذا التنشيط) موصى به فئةIIa؛ الميتوبرولول فئةIIb فقط(قد يزيد الإرهاق ويخفض الضغط).
✅ الإجابة C. بخلاف الحالة السابقة، ارتفاع النبض الجيبي>30 بالوقوف يشخّص POTS — آلية تعويضية لنقص لياقة قلبية(حجم ضربة منخفض)، نقص لياقة وعائية(رينين-أنجيوتنسين منخفض، نقص حجم)، واعتلال عصبي ذاتي محيطي خفيف(نقص تقبض وعائي). إبطاء المعدل الجيبي يُسوِّئ الأعراض عادةً(عدا POTS فرط الأدرينالين، يُثبَت بارتفاع نورإبينفرين بعد5دقائق وقوف). العلاج الأساسي: تدابير حياتية(سوائل وملح بحرية، نوم شبه جالس، جوارب ضاغطة، وأهمها تمارين بوضعية الاستلقاء). الدروكسيدوبا لهبوط الضغط الانتصابي العصبي الذاتي لا POTS. الميدودرين/الفلودروكورتيزون للحالات الشديدة المقاومة فقط.
✅ الإجابة C. الفارق الأساسي: وجود خط متساوي الجهد(Isoelectric) بـAT(منشأ بؤري) بخلاف الرفرفة(عود دخول واسع، لا خط متساوٍ). معدل الأذينين علامة ثانوية مساعدة لا الأكبر. AT غالبًا تلقائي(خصوصًا بالشباب دون مرض بنيوي) فيكون صعب الاستثارة وغير مستجيب لـDCCV(بخلاف AT الناتج عن عود دخول أو نشاط محرَّض الذي يستجيب لـDCCV). حاصرات بيتا وCCB تقلل النشاط التلقائي وقد توقف AT أو MAT، لكنها لا تُنهي الرفرفة.
✅ الإجابة B. ECG بين النوبات يُظهر نمط Brugada نوع1(ارتفاع مقعر بـST بـV1-V2). الكينيدين فعّال جدًا لعلاج VT ببروغادا لكنه غير متوفر وريديًا؛ أدوية الفئةI الأخرى تزيد تباين إعادة الاستقطاب فتُفاقم VT ببروغادا. متلازمة بروغادا أحد أنواع عواصف VT التي تُحفَّز عادة بالراحة أو بطء النبض الجيبي، وتتحسن بـالعلاج بالكاتيكولامينات — لذا الإيزوبروترينول هو الأنسب وريديًا(ضمن نفس عائلة الحالات المشابهة: VT المعتمد على التوقف/TdP المكتسب، متلازمة QT قصير، وVF المرافق لإعادة الاستقطاب المبكرة — جميعها تتحسن بزيادة المعدل عبر الكاتيكولامينات).
✅ الإجابة D. عدد كبير من إشارات "V" غير المنتظمة بقنوات الوسم يوحي بفرط إحساس بطيني ناتج عن كسر بالسلك؛ وجود تنبيه بطيني متكرر(70%) رغم عدم وجود اضطراب توصيل AV حقيقي يشير أيضًا لنقص إحساس متقطع لـQRS الذاتي(فيزيد التنبيه الزائد). اجتماع فرط الإحساس ونقص الإحساس مع ارتفاع مقاومة السلك المتقطع يشير بقوة لـخلل بسلك التنبيه البطيني(كسر متقطع).
✅ الإجابة C. رغم أن استبدال السلك هو الخيار المعتاد، لا حاجة فورية هنا: (1)فرط الإحساس يسبب نقص تنبيه بطيني، لكن هذا مهم فقط بمرضى معتمدين على التنبيه البطيني — هذا المريض يعتمد على التنبيه الأذيني فقط. (2)فرط الإحساس قد يسبب صدمات غير مناسبة بمرضى ICD — لا ينطبق(ناظمة لا ICD). قد يؤخر فرط الإحساس البطيني التنبيه الأذيني أيضًا نظريًا، لكن لم يُشاهد بتخطيطات المريض(الإغماء وضعي على الأرجح). تم تغيير إعداد السلك من ثنائي القطب لأحادي القطب: خفض مقاومة السلك فورًا وحسّن الإحساس، وانخفضت نسبة التنبيه البطيني لأقل من0.5% باليوم التالي(الكسر جزئي بالسلك الحلقي فقط؛ التنبيه بين الرأس والغلاف يتجاوزه فعليًا محوِّلاً السلك لأحادي القطب وظيفيًا). يفيد هذا التحويل أيضًا بنقص الإحساس(صغر سعة QRS) أو فرط الإحساس(كبر موجة T).