الفصل 4: القلب (C) — الأساسيات
C — القلب: الأساسيات
يُعد تقييم الظل القلبي المحور الأهم في صورة الصدر لدى طبيب القلب. نتناول هنا الأساسيات — الموضع والحجم والشكل ومحددات الحدود — على أن نُفرد الفصل التالي بكامله لأنماط ضخامة كل حجرة قلبية على حدة.
الموضع والحجم والشكل (Site, Size, Shape)
يُقيَّم القلب أيضًا وفق قاعدة الحروف الخمسة: الموضع، الحجم، الشكل، الظل، وعلامة الظل.
أ. الموضع (Site)
يقع ثلثا القلب تقريبًا على الجانب الأيسر من الصدر، والثلث المتبقي على الجانب الأيمن، وتقع القمة القلبية في المسافة الوربية الخامسة اليسرى على خط منتصف الترقوة.
ب. الحجم — النسبة القلبية الصدرية (Cardiothoracic Ratio, CTR)
يجب أن يكون قطر القلب أقل من نصف القطر الصدري المستعرض. تُحسب النسبة القلبية الصدرية بقسمة القطر الأعرض للقلب (A) على القطر الداخلي الأعرض للقفص الصدري (B)، ويجب أن تكون هذه النسبة (A/B) أقل من 0.5.
ملاحظة عند الولدان: تكون النسبة القلبية الصدرية أكبر من 50% بشكل طبيعي، ويكون القلب أكثر استدارة ومتوضعًا في منتصف الصدر تقريبًا.
ج. الشكل (Shape)
الشكل الطبيعي بيضاوي مع توجّه القمة نحو اليسار. الشكل الشبيه بزجاجة الماء (Water-bottle-shaped heart) — ظل قلبي متماثل الجانبين ومتّسع بشكل تدريجي منتظم — يوحي بشدة بوجود انصباب تاموري.
حالات خداعية في تقييم CTR
أ. أحيانًا تتجاوز CTR الـ 50% والقلب طبيعي (أسباب خارج قلبية)
- صورة AP محمولة (Portable).
- صورة بوضعية الزفير.
- البدانة.
- الحمل.
- الاستسقاء البطني (Ascites).
- متلازمة الظهر المستقيم (Straight back syndrome) — فقدان التحدّب الطبيعي للعمود الصدري.
- القمع الصدري (Pectus excavatum).
ب. أحيانًا تكون CTR أقل من 50% والقلب غير طبيعي
يمكن أن يكون هناك مرض قلبي حقيقي رغم نسبة قلبية صدرية طبيعية ظاهريًا، وأبرز مثال على ذلك: انسداد مجرى خروج أحد البطينين المؤدي إلى ضخامة عضلية (تضخم بدون توسع تجويف Hypertrophy without dilation) — إذ إن سماكة العضلة القلبية دون اتساع تجويفها لا تُترجم بالضرورة إلى زيادة في القطر الكلي الظاهر على الصورة.
محددات الظل القلبي المنصفي — الصورة الأمامية
تتشكل حدود الظل القلبي المنصفي على الصورة الأمامية من بنى تشريحية محددة على كل جانب:
| الجانب الأيمن (جزءان) | الجانب الأيسر (ثلاثة أجزاء محدّبة) |
|---|---|
| الجزء العلوي المستقيم: الوريد الأجوف العلوي (SVC) | قوس الأبهر (± جزء من الأبهر النازل) |
| الجزء السفلي المحدّب: الأذينة اليمنى (RA) | الجذع الرئوي (± جزء من الشريان الرئوي الأيسر) |
| — | البطين الأيسر (LV) |
ملاحظة: في الحالة الطبيعية، لا تُسهم الأذينة اليسرى ولا البطين الأيمن في تشكيل حدود الظل القلبي على الصورة الأمامية — وهذا مبدأ أساسي سنعود إليه في الفصل التالي عند الحديث عن ضخامة كل منهما.
أ. ملاحظات إضافية مهمة
- يُرى الأبهر النازل بوضوح رغم كونه خلف القلب، لأنه محاط بالهواء الرئوي من الجانبين.
- قد يُسهم الأبهر الصاعد في تشكيل الحد الأيمن للقلب إذا كان متوسعًا أو أُمّيًا (Ectatic/Aneurysmal)، فيضيف جزءًا ثالثًا وسطيًا بين SVC وRA.
- قد يُرى جزء صغير جدًا من الوريد الأجوف السفلي (IVC) كظل مثلثي عند الزاوية القلبية الحجابية اليمنى الخلفية.
- يتلاشى ظل الوريد الأجوف العلوي تدريجيًا نحو الأعلى.
- يمكن رؤية الوريد الفرد (Azygous vein) فوق وإلى يمين منشأ القصبة الرئيسية اليمنى مباشرة.
ب. نقاط القياس D وG (نقاط الأبهر والأذينة اليسرى)
يستخدم بعض الشعاعيين نظام تسمية بالحروف D (يمين) وG (يسار) لتحديد نقاط انعطاف مهمة على حدود الظل القلبي المنصفي:
- G1: يمثل موضع الزائدة الأذينية اليسرى (Left atrial appendage).
- G2: يمثل النافذة الأبهرية الرئوية (Aortopulmonary window).
- يقع D1 وG1 تقريبًا على المستوى الأفقي ذاته (مستوى الكارينا تقريبًا).
- زاوية D1 مُنفرجة دائمًا بشكل طبيعي.
- زاوية G عادة حادة أو قائمة (ونادرًا ما تكون منفرجة إلا إذا كانت مطموسة).
- قد تُطمَس زاوية G طبيعيًا بسبب غشاء تاموري-جنبي أو وسادة شحمية عند الأشخاص البدينين.
محددات الظل القلبي — الصورة الجانبية
تضيف الصورة الجانبية بُعدًا مهمًا لتقييم حدود القلب لا يمكن الحصول عليه من الصورة الأمامية وحدها:
أ. الحد الأمامي
يتشكل الحد الأمامي للقلب من البطين الأيمن (RV). أما البنية التي تُشاهد مقوّسة للأعلى فوقه فهي الأبهر الصاعد. لا يُرى الجذع الرئوي الرئيسي على الصورة الجانبية لأنه غير محاط بالهواء عند هذا المستوى.
ب. الحد الخلفي
يتشكل الحد الخلفي للقلب على الصورة الجانبية من بنيتين تُقاسان بشكل منفصل:
- الأذينة اليسرى (LA) — الجزء العلوي من الحد الخلفي.
- البطين الأيسر (LV) — الجزء السفلي من الحد الخلفي.
