الفصل 7: المقاربة المنهجية — الخطوات الأخيرة
المقاربة المنهجية: الخطوات الأخيرة (G وH وI)
فقاعة المعدة (Gastric Fundus)
- يجب أن تُشاهد فقاعة هواء تحت نصف الحجاب الحاجز الأيسر.
- غياب فقاعة المعدة قد يوحي بوجود تعذّر الارتخاء المريئي (Achalasia).
- ابحث دائمًا عن وجود فتق حجابي (Diaphragmatic hernia) — سواء على اليمين، أو اليسار، أو خلف ظل القلب مباشرة.
النقير والمنصف (Hilum and Mediastinum)
أ. النقير (Hilum)
يتكون النقير من: القصبات الرئيسية، الشرايين الرئوية، الأوردة الرئوية، والأوعية اللمفاوية والعقد اللمفية المرافقة (غير مرئية طبيعيًا، لكنها تصبح مرئية عند تضخمها). يُقيَّم النقير من حيث: الموضع، الحجم، الشكل، والكثافة — ويجب أن يكون النقيران متماثلين في الكثافة.
- يقع النقير الأيسر أعلى من الأيمن في 97% من الحالات، بفارق يصل حتى 1–2.5 سم؛ فإذا تجاوز الفارق 3 سم، يُعد ذلك شاذًا (يوحي بفرط تهوية أو انخماص في أحد الجانبين).
- لا يكون النقير الأيمن أعلى من الأيسر أبدًا في الحالة الطبيعية.
- يقع الحد السفلي للنقير الأيسر عند مستوى الحد العلوي للنقير الأيمن تقريبًا.
يجب أن يكون كل من النقيرين مقعرًا (Concave) من الجهة الوحشية، نتيجة عبور الوريد الرئوي العلوي فوق الشريان الرئوي للفص السفلي؛ وتُعرف نقطة تقاطعهما بـنقطة النقير (Hilar Point).
تسير الشرايين الرئوية مرافِقة للقصبات الهوائية، وعلى أي مسافة معينة من النقير يكون قطر الشريان والقصبة المرافقة له متقاربًا تقريبًا. فإذا بدا الشريان الرئوي أكبر وضوحًا من القصبة المجاورة له، فهذا يوحي باحتقان وعائي رئوي (Pulmonary Vascular Engorgement).
ب. ضخامة النقير: تشخيص تفريقي
| ضخامة نقيرية أحادية الجانب | ضخامة نقيرية ثنائية الجانب |
|---|---|
| خمج: سل، فيروسي، جرثومي | الساركوئيد / السحار السيليسي |
| ورم: سرطانة رئة، لمفوما، نقائل (رئة، رأس وعنق، درق، خصية) | خمج: سل، فيروسي، جرثومي |
| وعائي: أم دم أو تضيق الشريان الرئوي | ورم: لمفوما، نقائل |
| — | وعائي: ارتفاع توتر شرياني رئوي (COPD، مرض الصمام التاجي، تحويل يسار-يمين، صمّة متكررة) |
ج. المنصف (Mediastinum)
يحتوي المنصف على القلب والأوعية الكبيرة، العصبين المبهم والحجابي، العقد النقيرية، وأنسجة رخوة أخرى كالوسائد الشحمية. يُقسَّم المنصف تقليديًا إلى ثلاثة أقسام:
- المنصف الأمامي: أمام التامور والرغامى.
- المنصف الأوسط: بين المنصفين الأمامي والخلفي (ويضم القلب والتامور).
- المنصف الخلفي: خلف السطح التاموري.
د. المنصف المتّسع (Widened Mediastinum)
الأسباب الشائعة: الغدة الدرقية، اعتلال عقد لمفية، شذوذات وعائية (أبهرية)، شذوذات مريئية، والغدة الصعترية.
1) تحقق أولًا من عدم وجود دوران في الصورة (قد يُعطي اتساعًا كاذبًا).
2) حدد الجزء المتّسع: القمة (الدرق، الصعر، الشريان العضدي الرأسي المتعرج عند المسنين) أو الوسط/الأسفل (اعتلال عقد لمفية، الأبهر، المريء، الفتق الحجابي).
3) افحص الخط جنب الرغامى: يجب أن يكون واضحًا وأقل من 4 مم على الصور الواقفة (لا ينطبق هذا المعيار على الصور المستلقية) — وأي سماكة فيه توحي بتوسع الوريد الأجوف العلوي أو كتلة جنب رغامية.
| المنطقة | الآفات الشائعة |
|---|---|
| أمامي | ورم مسخي، ورم صعتري، كتلة درقية، لمفوما، اعتلال عقد لمفية |
| أوسط | شذوذ قلبي (ضخامة أذينية أو بطينية، قلب معكوس)؛ شذوذ تاموري (انصباب، كيسة)؛ شذوذ وعائي (أم دم القوس الأبهري، تسلخ أبهري، قوس أبهري أيمن أو مضاعف، أجوف علوي أيسر)؛ شذوذ رغامي (ورم، كيسة)؛ كيسة ازدواج قصبية المنشأ أو مريئية |
| خلفي | شذوذ مريئي (تعذر ارتخاء، ورم، فتق فرجوي)؛ أم دم الأبهر النازل؛ ورم عصبي المنشأ؛ كتلة نظير فقرية؛ تكوّن دم خارج النقي |
الأدوات والقثاطر الطبية (Instrumentations)
ابحث دائمًا عن أي أنابيب، خطوط وريدية، أقطاب تخطيط قلب، أنابيب تصريف جراحية، أو أجهزة صنعية مزروعة. لكل جهاز اسأل: هل هو في الموضع الصحيح؟ وهل توجد أي مضاعفة مرتبطة به؟
أ. الأنبوب الرغامي (Endotracheal Tube, ETT)
يحتوي الأنبوب الرغامي عادة على خط معدني ظليل للأشعة على طول جداره، كما يُرى بالون كمّه (Cuff) عادة بوضوح على صورة الصدر — ويجب دائمًا البحث عنه عند تقييم موضع الأنبوب.
- يجب أن يكون طرف الأنبوب البعيد ضمن الرغامى، في منتصف المسافة بين الحنجرة والكارينا تقريبًا (نحو 4–6 سم فوق الكارينا)، أي عند مستوى رأسي الترقوة تقريبًا.
- عند الوضع الصحيح، يقع الكمّ المنفوخ أسفل الحبال الصوتية (التي تقع قرب مستوى الفقرة الرقبية الرابعة/الخامسة).
- إذا كان الأنبوب متقدمًا أكثر من اللازم، فقد ينزلق إلى أحد القصبتين الرئيسيتين عند ثني الرقبة (الأيمن أكثر شيوعًا لاستقامة مساره).
- إذا لم يكن متقدمًا بما يكفي، فقد يخرج من الرغامى بالكامل.
- نفخ الكمّ الزائد يُسبب اتساعًا وتغميقًا في عمود الرغامى حوله، وقد يؤدي لاحقًا لتضيق رغامي.
ب. القثاطر المركزية (Central Lines)
تدخل معظم القثاطر المركزية عبر الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي، والموضع المرغوب لطرفها هو الوريد الأجوف العلوي، بين الحافة السفلية للضلع الأول الأيمن ونقطة التقاء الوريد الأجوف بالأذينة اليمنى.
ج. الأنبوب الأنفي المعدي وأنابيب التغذية
يشير مصطلح "NGT" عادة لأنبوب الشفط، الذي يحتوي فتحتين: واحدة نهائية وأخرى جانبية أقرب قليلًا. يجب أن تقع كلتا الفتحتين بعد الوصل المعدي المريئي. يحمل الأنبوب خطًا ظليلًا للأشعة على طول جانبه مع انقطاع عند مستوى الفتحة الجانبية. أما أنابيب التغذية فتحتوي عادة فتحة نهائية واحدة فقط.
د. أنابيب الصدر (Chest Tubes)
تحمل أنابيب الصدر خطًا ظليلًا كثيفًا مرئيًا على الصورة البسيطة، مع انقطاع في هذا الخط يُعرف بـ"العين الحارسة" (Sentinel eye)، والذي يشير إلى موضع أقرب فتحة جانبية على الأنبوب (وتحتوي أنابيب الصدر فتحات جانبية عديدة). يجب أن تقع هذه الفتحة ضمن الحيز الجنبي (بين الامتدادين الإنسي والوحشي للخط الجنبي).
