الجزء الثالث — مسارات القرار السريري للألم الحاد (CDPs)

بعد تصنيف مريض الألم الصدري الحاد إلى إحدى الفئات الثلاث (منخفضة، متوسطة، عالية الخطورة) كما شُرح في الجزء الثاني، يربط الغايدلاين كل فئة بمسار قرار سريري (Clinical Decision Pathway) واضح يحدد الخطوة التالية بدقة.

هذه المسارات ليست خوارزمية واحدة موحّدة، بل إطار عمل يمكن للمستشفيات تكييفه (مثل HEART Pathway، أو بروتوكولات hs-cTn السريعة) طالما التزم بمبادئ التصنيف الثلاثي والأدلة الداعمة.

يُعرَّف المريض منخفض الخطورة بأن خطر الوفاة أو الأحداث القلبية الكبرى (MACE) خلال 30 يوماً أقل من 1%، استناداً إلى ECG طبيعي، تروبونين متسلسل سلبي، وغياب معايير الخطورة العالية.

هذا المبدأ يرتبط مباشرة باعتبارات التكلفة والقيمة التي سيتم تفصيلها في الجزء الخامس، إذ يُعتبر الفحص الزائد لدى هذه الفئة أحد أكبر مصادر الهدر التشخيصي في تقييم الألم الصدري.

تضم هذه الفئة المرضى الذين لا تنطبق عليهم معايير الخطورة العالية، لكنهم أيضاً لا يستوفون معايير الخطورة المنخفضة الواضحة — وهي الفئة الأكثر تبايناً في القرار السريري.

يُصنَّف المريض ضمن الخطورة العالية عند وجود أي من المعايير التالية، وجميعها توجب قسطرة تاجية غازية (ICA) دون تأخير لفحوصات وسيطة إضافية:

هذه المعايير مصمَّمة لتكون حساسة قدر الإمكان على حساب بعض النوعية، بمعنى تفضيل عدم تفويت أي حالة حقيقية حتى لو استلزم ذلك قسطرة لبعض الحالات التي تُظهر لاحقاً شرايين سليمة نسبياً.

يُذكر الغايدلاين مسارات قرار سريرية محددة بالاسم، وأبرزها HEART Pathway، والذي يجمع بين نقاط HEART Score (التاريخ المرضي، ECG، العمر، عوامل الخطورة، التروبونين) وقياس التروبونين المتسلسل لتصنيف المرضى في فئتين عمليتين: تخريج آمن أو حاجة لتقييم إضافي.

يشدد الغايدلاين على أن استخدام أي مسار مهيكل معتمد محلياً أفضل من غياب أي مسار، وأن اختيار الأداة المحددة يمكن أن يتفاوت بين المؤسسات طالما التزمت بالمبادئ الأساسية للتصنيف.

يخصص الغايدلاين اهتماماً خاصاً للمرضى الذين لديهم تشخيص سابق موثّق لمرض الشريان التاجي ويعودون بألم صدري حاد جديد، إذ إن مسار القرار لديهم يعتمد بشكل أكبر على شدة المرض التشريحي المعروف مسبقاً وليس فقط على النتائج الحالية.