كهرباء القلب والقراءة المنهجية للمخطط

العقدة الجيبية: منظم النظم الطبيعي

يمتلك القلب خلايا خاصة قادرة على توليد إشارة كهربائية تلقائيًا دون أي محفز خارجي، تسمى خلايا "النظم الذاتي" (pacemaker cells). أهم مجموعة منها تقع في أعلى الأذين الأيمن وتسمى العقدة الجيبية الأذينية (SA node)، وهي المسؤولة طبيعيًا عن بدء كل نبضة قلبية، لذلك يسمى النظم الطبيعي "النظم الجيبي" (sinus rhythm).

تنطلق العقدة الجيبية بمعدل ذاتي يتراوح عادة بين 60-100 نبضة/دقيقة عند الراحة، ويتأثر هذا المعدل بالجهاز العصبي الذاتي (السمبثاوي يُسرّعه، والباراسمبثاوي/العصب المبهم يُبطئه).

مسار الإشارة الكهربائية الكامل

بعد انطلاقها من العقدة الجيبية، تسلك الإشارة الكهربائية مسارًا محددًا وبالترتيب التالي:

1. الأذينان: تنتشر الإشارة عبر عضلة الأذين الأيمن ثم الأيسر، مسببةً تقلّصهما.
2. العقدة الأذينية البطينية (AV node): تصل الإشارة إلى هذه العقدة الواقعة عند الحاجز بين الأذينين والبطينين، حيث تتباطأ عمدًا لفترة وجيزة. هذا التأخير الفيزيولوجي المهم يعطي الأذينين وقتًا كافيًا لإفراغ الدم في البطينين قبل أن ينقبض الأخيران.
3. حزمة هس (Bundle of His): تخرج الإشارة من العقدة الأذينية البطينية عبر هذه الحزمة الموصلة السريعة.
4. الغصنان الأيمن والأيسر (bundle branches): تنقسم حزمة هس إلى غصن أيمن يغذي البطين الأيمن، وغصن أيسر (ينقسم بدوره إلى حزيمتين أمامية وخلفية) يغذي البطين الأيسر.
5. ألياف بركنجه (Purkinje fibers): شبكة موصلة سريعة جدًا تنشر الإشارة داخل جدران البطينين، مما يجعل انقباضهما شبه متزامن وفعّال.

من كل محطة كهربائية إلى الشكل على الورق

كل محطة من هذا المسار تقابلها سمة محددة على تخطيط القلب:

لاحظ أن المركب QRS أكبر بكثير من موجة P رغم أن كليهما ناتج عن نفس مبدأ الانتشار الكهربائي: السبب هو أن كتلة عضلة البطينين أكبر بكثير من كتلة عضلة الأذينين، فتنتج إشارة كهربائية أقوى وأوسع.

أما عودة استقطاب الأذينين، فتحدث فعليًا أثناء المركب QRS نفسه، وتكون إشارتها الصغيرة جدًا مخفية تمامًا داخل الإشارة الأقوى للمركب QRS، ولهذا لا نراها كموجة منفصلة على المخطط الطبيعي.

الاستقطاب وإعادة الاستقطاب باختصار

في حالة الراحة، تكون الخلية العضلية القلبية "مستقطبة" (polarized): داخلها سالب الشحنة بالنسبة للخارج. عندما تصل إشارة كهربائية، تنقلب هذه الشحنة مؤقتًا في عملية تسمى "الاستقطاب" أو بالأصح "إزالة الاستقطاب" (depolarization)، وهذا ما يحفّز التقلّص العضلي. بعد ذلك، تعود الخلية تدريجيًا إلى حالتها الأصلية في عملية تسمى "إعادة الاستقطاب" (repolarization)، وهي ضرورية لتستعد الخلية للنبضة التالية.

موجة P والمركب QRS يمثلان إزالة الاستقطاب (في الأذينين ثم البطينين على الترتيب)، بينما الموجة T تمثل إعادة استقطاب البطينين.

مبدأ القطبية: لماذا تكون الموجة موجبة أو سالبة

كل اتجاه (lead) من الاثني عشر ينظر إلى القلب من زاوية معينة وله "قطب موجب" افتراضي. المبدأ البسيط الذي يفسر شكل الموجات هو:

• إذا كانت الموجة الكهربائية تتجه نحو القطب الموجب للاتجاه، تظهر الموجة موجبة (للأعلى) على الورق.
• إذا كانت الموجة الكهربائية تبتعد عن القطب الموجب، تظهر الموجة سالبة (للأسفل).
• إذا كانت الموجة تسير بشكل عمودي تقريبًا على اتجاه الاتجاه، يظهر شكل ثنائي الطور أو ضئيل السعة.

---

المنهجية الثابتة لقراءة أي مخطط

أشيع خطأ يقع فيه المبتدئون هو محاولة "التعرف" على النمط دفعة واحدة، والقفز مباشرة إلى تشخيص. الطريقة الصحيحة أن تسير دائمًا بنفس الترتيب المنهجي، بغض النظر عن مدى وضوح الشذوذ الذي تراه لأول وهلة:

1. المعدل (Rate)
2. النظم (Rhythm)
3. المحور الكهربائي (Axis)
4. الفواصل الزمنية (PR، QRS، QT)
5. تضخم الحجرات (سنفصّله في الدرس الرابع)
6. القطعة ST والموجة T (سنفصّله أيضًا في الدرس الرابع)
7. الربط مع الصورة السريرية الكاملة للمريض

الخطوة 1: حساب المعدل

هناك طريقتان شائعتان، تعتمد كل منهما على المعايرة القياسية (25 مم/ثانية) التي شرحناها في الدرس الأول:

• للنظم المنتظم: عدّ المربعات الكبيرة بين قمتي مركبَي QRS متتاليين، ثم قسمة 300 على هذا العدد (300 ÷ عدد المربعات الكبيرة = المعدل/دقيقة). فمثلاً 5 مربعات كبيرة = 60 نبضة/دقيقة، ومربعان ونصف = 120 نبضة/دقيقة.
• للنظم غير المنتظم: الطريقة الأدق هي عدّ عدد مركبات QRS الظاهرة في شريط مدته 6 ثوانٍ (توجد عادة علامات معايرة على الورق كل ثانية) ثم ضرب الناتج في 10.

الخطوة 2: تحديد النظم

السؤال الأول والأهم: هل هذا "نظم جيبي طبيعي" (normal sinus rhythm)؟ للتأكد من ذلك تحقق من ثلاثة شروط معًا:

• هناك موجة P واحدة قبل كل مركب QRS، وموجة P تسبق كل مركب QRS بفاصلة PR ثابتة تقريبًا.
• موجة P موجبة (للأعلى) في الاتجاه II، لأن العقدة الجيبية تقع أعلى ويمين الأذين، فتنتشر الإشارة نحو الأسفل واليسار وهو اتجاه الاتجاه II تقريبًا.
• النظم منتظم بشكل عام (مع قبول تفاوت بسيط طبيعي مرتبط بالتنفس عند الشباب، يسمى اللانظمية الجيبية التنفسية sinus arrhythmia).

إذا لم تتحقق هذه الشروط، فأنت أمام نظم غير جيبي، وسنتعلم في الدرس الثالث كيف نصنّف اضطرابات النظم بشكل منهجي.

الخطوة 3: تقدير المحور الكهربائي

المحور الكهربائي هو الاتجاه العام لانتشار الإشارة الكهربائية عبر البطينين في المستوى الجبهي، ويُقاس بالدرجات. المدى الطبيعي تقريبًا من -30° إلى +90°.

أسرع طريقة عملية لتقدير المحور دون حسابات معقدة هي النظر إلى قطبية المركب QRS في الاتجاهين I وaVF معًا:

أشيع أسباب انحراف المحور يسارًا: تضخم البطين الأيسر، حصار الحزيمة الأمامية اليسرى. وأشيع أسباب انحرافه يمينًا: تضخم البطين الأيمن، الانصمام الرئوي الحاد، أمراض الرئة المزمنة.

الخطوة 4: قياس الفواصل الزمنية

لأن فاصلة QT تتغير طبيعيًا مع معدل القلب (تقصر كلما تسارع القلب)، يجب دائمًا تصحيحها بالنسبة للمعدل للحصول على القيمة المُصحّحة QTc قبل الحكم عليها بأنها مطوّلة أو لا.

تجميع الصورة الكاملة

بعد إتقان هذه الخطوات الأربع، ستكون قادرًا على وصف أي مخطط بجملة منهجية واحدة، مثال: "نظم جيبي منتظم بمعدل 75 نبضة/دقيقة، محور طبيعي، فاصلة PR وQRS ضمن الحدود الطبيعية." هذه الجملة وحدها تكفي لتصنيف أغلب المخططات الطبيعية بثقة، وتشكّل نقطة الانطلاق لتمييز أي شذوذ في الدروس القادمة.