١
فرط الكوليسترول الشديد والعائلي الوراثي (FH)
يُعرَّف فرط الكوليسترول الشديد بـ LDL-C ≥ ١٩٠ ملغم/دل (٤.٩ مليمول/ل)، وهو غالباً ذو منشأ وراثي (FH).
الفحص الجيني: المرضى ذوو فرط كوليسترول شديد (LDL-C ≥ ١٩٠ ملغم/دل) بدون سبب ثانوي واضح (قصور غدة درقية، متلازمة كلوية، كوليستاز...) ينبغي أن يخضعوا لفحص جيني لـ FH؛ يمكن اعتبار الفحص أيضاً عند LDL-C بين ١٦٠–١٨٩ ملغم/دل حسب السياق العائلي.
Class ILOE B
⚠️ FH لا تُقيَّم بمعادلات الخطر العامة
لا ينبغي استخدام PREVENT-ASCVD لحساب الخطر على ١٠ أو ٣٠ سنة في مرضى FH؛ هذه الأدوات طُوِّرت على عموم السكان، ومرضى FH يحملون خطراً أعلى بمقدار ٢–٤ أضعاف نسبياً لأحداث ASCVD المبكرة بسبب التعرض مدى الحياة لـ LDL-C مرتفع — يُعامَلون كفئة عالية الخطورة تلقائياً بصرف النظر عن نتيجة أي معادلة.
- FH متغايرة الزيجوت (HeFH): الأكثر شيوعاً (١ من كل ٢٥٠ تقريباً)؛ LDL-C عادة ١٩٠–٤٠٠ ملغم/دل
- FH متماثلة الزيجوت (HoFH): نادرة جداً؛ LDL-C غالباً > ٤٠٠–٥٠٠ ملغم/دل، مع مرض تاجي مبكر جداً (أحياناً في الطفولة)
HoFH والعلاجات المتقدمة
في حالات HoFH التي لا تستجيب كفاية للعلاج القياسي (ستاتين + إيزيتيميب + مثبط PCSK9)، يوصي الغايدلاين باعتبار علاجات متقدمة نوعية:
| العلاج | الآلية | ملاحظات |
|---|---|---|
| Lipoprotein Apheresis | ترشيح ميكانيكي مباشر لـ LDL من الدم | خيار أساسي تاريخياً في HoFH الشديدة؛ يُعتبر أيضاً أثناء الحمل والإرضاع في مريضات HoFH |
| Evinacumab | جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف ANGPTL3 | فعال بشكل مستقل عن مستقبلات LDL — مفيد خاصة في HoFH ذات مستقبلات LDL غير فعّالة تماماً؛ يُتجنَّب في الحمل/الإرضاع |
| Lomitapide | مثبط لبروتين نقل الدهون الثلاثية الميكروسومي (MTP) | فموي، خفض كبير في LDL-C؛ خطر تراكم دهني كبدي، يُتجنَّب في الحمل/الإرضاع |
٢
الوقاية الثانوية — مرضى ASCVD الإكلينيكي
ASCVD الإكلينيكي يشمل: المتلازمة التاجية الحادة (ACS)، تاريخ احتشاء عضلة قلبية، الذبحة الصدرية المستقرة أو غير المستقرة، إعادة التوعية الشريانية التاجية أو غيرها، السكتة الدماغية، النوبة الإقفارية العابرة (TIA)، ومرض الشرايين المحيطية (PAD) بما فيه أم الدم الأبهرية من منشأ تصلبي.
تعريف "الخطر العالي جداً جداً" (Very High Risk)
⚠️ التعريف الدقيق
يُصنَّف المريض "عالي الخطورة جداً" إذا كان لديه:
- تاريخ لحدثين رئيسيين أو أكثر من أحداث ASCVD (متلازمة تاجية حادة خلال آخر ١٢ شهراً؛ احتشاء عضلة قلبية سابق غير ما سبق؛ سكتة دماغية إقفارية سابقة؛ أو مرض شرايين محيطية عرضي)، أو
- حدث رئيسي واحد + عاملان أو أكثر من عوامل الخطر العالية التالية: عمر >٦٥ سنة، إعادة توعية تاجية سابقة، تدخين حالي، سكري، تاريخ قصور قلب، ارتفاع ضغط الدم، أو LDL-C >١٠٠ ملغم/دل رغم ستاتين وإيزيتيميب بأقصى جرعة محتملة
| الفئة | هدف LDL-C | هدف Non-HDL-C |
|---|---|---|
| خطر عالٍ جداً جداً | < 55 ملغم/دل (1.4 مليمول/ل) | < 85 ملغم/دل (2.2 مليمول/ل) |
| ASCVD وليس عالي الخطورة جداً | على الأقل < 70 ملغم/دل (الأغلبية العملية تنتهي عند <55 فعلياً) | — |
| HeFH مع ASCVD أو عامل خطر رئيسي إضافي | < 70 ملغم/دل مع خفض ≥٥٠٪ | — |
ستاتين عالي الشدة أولاً في جميع مرضى ASCVD: يُوصى بستاتين عالي الشدة كخط أول؛ إذا لم يتحقق الهدف يُضاف إيزيتيميب و/أو مثبط PCSK9 دون التزام بترتيب تسلسلي إلزامي.
Class ILOE A
٣
السكري (Diabetes Mellitus)
معظم البالغين المصابين بالسكري وعمرهم ٤٠–٧٥ سنة يقعون ضمن فئة خطر متوسطة إلى مرتفعة لحدث ASCVD، وتُعامَل هذه الفئة بقاعدة مستقلة عن حساب الخطر العام:
علاج خافض LDL بغض النظر عن مستوى LDL-C: يُوصى بعلاج خافض LDL للبالغين المصابين بالسكري بعمر ٤٠–٧٥ سنة، بصرف النظر عن مستوى LDL-C الأساسي.
Class ILOE B
عوامل تعزيز الخطر النوعية بالسكري
- مدة الإصابة بالسكري (أكثر من ١٠ سنوات = عامل تعزيز)
- اعتلال الكلى السكري (ألبومين بولي)
- اعتلال الشبكية السكري
- اعتلال الأعصاب السكري
- مؤشر Ankle-Brachial منخفض
- ضعف التحكم بالسكر (HbA1c مرتفع مزمناً)
في السكري مع ASCVD إكلينيكي مصاحب، تُطبَّق أهداف الوقاية الثانوية المذكورة في القسم السابق (LDL-C <55 أو <70 حسب فئة الخطورة).
٤
الفشل الكلوي المزمن (CKD)
CKD مرحلة ٣ أو ٤ (عمر ٤٠–٧٥): يُوصى بعلاج خافض LDL بغض النظر عن مستوى LDL-C الأساسي، أسوة بالسكري وHIV.
Class ILOE B
CKD مرحلة ≥٣ مع ASCVD مصاحب: يُوصى بستاتين عالي الشدة، مع أو بدون إيزيتيميب و/أو مثبط PCSK9 وحيد النسيلة، للوصول لأهداف الوقاية الثانوية.
Class ILOE B
مرضى الغسيل الكلوي المزمن (Hemodialysis): يمكن اعتبار استمرار العلاج بالستاتين في المرضى الذين بدأوه مسبقاً، مع الأخذ بعين الاعتبار العمر المتوقع، الأمراض المصاحبة، وشدة ASCVD — لكن لا يُوصى ببدء ستاتين جديد لمجرد بدء الغسيل الكلوي وحده دون مؤشر آخر.
Class IIaLOE B
٥
فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)
البالغون المصابون بـ HIV (عمر ٤٠–٧٥): يُوصى بعلاج خافض LDL بغض النظر عن مستوى LDL-C الأساسي — نظراً لارتفاع خطر ASCVD المرتبط بالالتهاب المزمن وبعض العلاجات المضادة للفيروسات القهقرية.
Class ILOE B
⚠️ تفاعلات دوائية محتملة
بعض مثبطات الأنزيم البروتيني المضادة للفيروسات القهقرية قد تتداخل مع استقلاب بعض الستاتينات عبر CYP3A4 (خاصة Simvastatin وLovastatin التي يُفضَّل تجنبها)؛ يُفضَّل عادة Atorvastatin بجرعة محدودة أو Rosuvastatin أو Pitavastatin مع مراقبة التفاعلات الدوائية.
٦
الأمراض الالتهابية المزمنة (CID)
تشمل هذه الفئة أمراضاً مثل الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) والروماتويد المفصلي (RA) والصدفية الشديدة، وترتبط بخطر ASCVD أعلى من عموم السكان بسبب الالتهاب المزمن الجهازي.
تقييم الخطر روتينياً: ينبغي إدراج تقييم خطر ASCVD كجزء من الرعاية الروتينية للبالغين المصابين بأمراض التهابية مزمنة، نظراً لارتفاع معدل انتشاره في هذه الفئة.
Class ILOE B
- ASCVD قد يظهر في أعمار أصغر لدى مرضى SLE وRA
- CAC أكثر شيوعاً في هؤلاء المرضى مقارنة بعموم السكان بنفس العمر
- يجب مراقبة الدهون بشكل دوري، خصوصاً بعد أي تغيير في العلاج المضاد للالتهاب (بعض الأدوية البيولوجية تُعدِّل الملف الدهني)
٧
قصور القلب (Heart Failure)
⚠️ لا تبدأ ستاتين لمجرد HFrEF
لا يُوصى ببدء علاج خافض للدهون في البالغين المصابين بقصور قلب مع كسر قذف منخفض (HFrEF) في غياب ASCVD إكلينيكي أو مؤشر مستقل آخر لهذا العلاج — التجارب العشوائية لم تُظهر فائدة واضحة للستاتين على قصور القلب بحد ذاته.
في المرضى الذين لديهم ASCVD مصاحب لقصور القلب (وهي الحالة الأكثر شيوعاً سريرياً)، تُطبَّق توصيات الوقاية الثانوية القياسية بلا تغيير.
٨
كبار السن (فوق ٧٥ سنة)
بدء العلاج بعد سن ٧٥: يمكن اعتبار بدء العلاج الدوائي الخافض لـ LDL-C بالتزامن مع تدخلات نمط الحياة لتقليل خطر ASCVD، مع مراعاة الحالة الوظيفية، الهشاشة (frailty)، الأمراض المصاحبة، والعمر المتوقع، وبعد نقاش مشترك مع المريض حول الفوائد المتوقعة مقابل الأعباء.
Class IIaLOE B
في المرضى الذين بدأوا العلاج بالستاتين قبل سن ٧٥ ولا يزال لديهم مؤشر واضح (خصوصاً ASCVD إكلينيكي)، يُوصى عموماً بمواصلة العلاج ما لم تظهر مضاعفات أو مؤشرات وقف واضحة.
٩
الحمل والإرضاع
⚠️ أدوية يجب تجنبها تماماً في الحمل والإرضاع
Ezetimibe، أجسام PCSK9 المضادة، حمض Bempedoic، Inclisiran، النياسين، Evinacumab، وLomitapide — جميعها يُنصح بتجنبها بسبب غياب بيانات أمان كافية أو مخاوف نظرية على الجنين/الرضيع.
- الستاتينات: يمكن اعتبار استمرارها في مريضات FH أو ASCVD بعد نقاش دقيق للمخاطر والفوائد (تراجع عن الموقف التاريخي القديم الذي كان يوقفها بشكل مطلق)
- حاصرات الأحماض الصفراوية (Bile Acid Sequestrants): خيار مقبول لفرط الكوليسترول بدون فرط الدهون الثلاثية المصاحب، لأنها لا تُمتص جهازياً
- Lipoprotein Apheresis: يُعتبر لمريضات HoFH أثناء الحمل أو الإرضاع
- فرط الدهون الثلاثية الصائم الشديد (TG ≥ ٥٠٠ ملغم/دل): يمكن اعتبار الفايبرات (بعد الثلث الأول من الحمل) أو أوميغا-٣ بجرعة عالية، إلى جانب تعديل نمط الحياة، للوقاية من التهاب البنكرياس
١٠
الأطفال والشباب
- فحص طفولي شامل لمرة واحدة: بين عمر ٩–١١ سنة للكشف المبكر عن FH وحالات الدهون الوراثية
- FH في الطفولة: اعتبار العلاج الدوائي المبكر عند تأكيد التشخيص، مع أولوية للاستشارة السلوكية أولاً
- مطلع البلوغ: اعتبار العلاج إذا LDL-C ≥ ١٦٠ ملغم/دل أو تاريخ عائلي قوي لـ ASCVD المبكر، حتى بدون تشخيص FH مؤكد جينياً
- Lp(a) في الأطفال: اعتبارات فحص خاصة دون سن ١٨ سنة، خصوصاً مع تاريخ عائلي لـ ASCVD المبكر أو Lp(a) مرتفع معروف في العائلة
١١
اعتبارات الأصل العرقي (Ancestry)
| الأصل / المجموعة | الاعتبار السريري |
|---|---|
| جنوب آسيا (الهند، باكستان، بنغلادش...) | مجموعة عالية الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية بشكل مستقل — يُنصح بأخذها كعامل تعزيز في نقاش الخطر |
| شرق آسيا (صيني، ياباني، كوري) | حساسية دوائية أعلى تجاه بعض الستاتينات (خاصة Rosuvastatin)؛ ابدأ بجرعات أقل |
| آسيويون عموماً | معدل انتشار أعلى للسكري عند مؤشرات كتلة جسم ومحيط خصر أقل من المعتاد في الغرب |
يوصي الغايدلاين بأخذ الأصل العرقي بعين الاعتبار ضمن خطوة "Personalize" من نموذج CPR، وليس كأداة تصنيف مستقلة قائمة بذاتها.
١٢
الأعراض العضلية المرتبطة بالستاتين (SAMS)
عدم تحمل الستاتين الحقيقي نادر نسبياً مقارنة بمعدلات الإبلاغ العالية في الممارسة اليومية (تأثير Nocebo شائع)، لكن الغايدلاين يقدّم مساراً عملياً للتعامل معه:
خفض الجرعة + إضافة علاج غير ستاتيني: للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل الشدة الموصى بها من الستاتين، يمكن اعتبار خفض جرعة الستاتين مع إضافة Bempedoic acid و/أو Ezetimibe و/أو مثبط PCSK9، خاصة في المرضى ذوي الخطورة الأعلى (≥١٠٪ PREVENT-ASCVD، أو CAC ≥ ٣٠٠، أو سكري في نساء >٦٥ أو رجال >٦٠ سنة).
Class IIaLOE B
خطر حدّي-متوسط مع أعراض عضلية: يمكن اعتبار إضافة Ezetimibe و/أو Bempedoic acid لتحقيق LDL-C <100 ملغم/دل وnon-HDL-C <130 ملغم/دل، مع اعتبار تصوير CAC عند عدم اليقين بشأن الحاجة الفعلية للعلاج.
Class IIbLOE C
Inclisiran كبديل عملي: يمكن اعتبار Inclisiran في مرضى ASCVD الذين يعانون من أعراض عضلية مرتبطة بالستاتين ولا يستطيعون تحمل أو الحصول على مثبطات PCSK9 وحيدة النسيلة (Evolocumab/Alirocumab)، أو يفضلون جرعات أقل تكراراً (كل ٦ أشهر تقريباً بعد جرعتي التحميل).
Class IIaLOE B
🔑 خلاصة الجزء الثاني
- FH وHoFH تُعامَلان كفئات عالية الخطورة تلقائياً؛ HoFH الشديدة قد تتطلب Apheresis أو Evinacumab أو Lomitapide
- السكري وCKD٣-٤ وHIV (٤٠-٧٥ سنة) = علاج خافض LDL بغض النظر عن المستوى الأساسي
- لا ستاتين لمجرد HFrEF بدون مؤشر ASCVD مستقل
- الحمل: تجنب كل الأدوية غير الستاتينية الحديثة تقريباً؛ الستاتين نفسه أصبح يُعتبر بحذر في حالات مختارة
- عدم تحمل الستاتين له مسار علاجي متدرج بدل التوقف الكامل عن العلاج