١
الفيزيولوجيا المرضية
الانصمام الرئوي الحاد (Acute PE) هو انسداد الشريان الرئوي أو أحد فروعه بخثرة تصل غالباً من الأوردة العميقة في الأطراف السفلية (DVT)، ضمن طيف واحد يُعرف بـ Venous Thromboembolism (VTE).
مصدر الخثرة
DVT الأطراف السفلية
المصدر الأشيع — >90% من الحالات
الموقعأوردة الحوض والفخذ والساق
الآليةVirchow Triad
أوردة الطرف العلوي
نادر — مرتبط بالقسطرة المركزية
شائع فيمرضى السرطان، PICC Line
In-Situ Thrombosis
تخثر موضعي داخل الشريان الرئوي نفسه
أهميةأقل استجابة لمضادات التخثر وحدها
🧬 Virchow Triad — الأساس الفيزيولوجي
(1) ركود وريدي (Venous Stasis) — كالجلوس الطويل وشلل الحركة، (2) أذية بطانية (Endothelial Injury) — كالجراحة والرض، (3) فرط تخثر (Hypercoagulability) — وراثي أو مكتسب كالسرطان والحمل.
عند وصول الخثرة إلى الدوران الرئوي، يزداد المقاوم الوعائي الرئوي (PVR) فجأة، مما يرفع الحمل اللاحق على البطين الأيمن (RV Afterload) ويسبب توسّعه الحاد. هذا الخلل في وظيفة RV — وليس حجم الخثرة نفسه — هو المحدد الأهم لخطورة الحالة ونتائجها.
٢
عوامل الخطر
يوصي الغايدلاين بتقييم موجّه لعوامل الخطر ضمن القصة السريرية والفحص لكل مريض يُشتبه به بـ PE.
| الفئة | الأمثلة |
|---|---|
| مؤقتة/قابلة للعكس | جراحة حديثة، دخول مستشفى، رض، شلل حركة مؤقت، سفر طويل |
| هرمونية | الحمل والنفاس، موانع الحمل الفموية، العلاج الهرموني التعويضي |
| سرطان نشط | أعلى خطر للتكرار — يوجّه مدة العلاج الممتدة |
| التهابية | أمراض الأمعاء الالتهابية، الذئبة، الالتهابات الحادة |
| وراثية | Factor V Leiden، طفرة Prothrombin، نقص Protein C/S وAntithrombin |
| غير مبرر (Unprovoked) | لا عامل خطر واضح — خطر تكرار أعلى بعد إيقاف العلاج |
٣
المظاهر السريرية
الأعراض والعلامات
- ضيق نفس مفاجئ — العرض الأشيع
- ألم صدري جنبي (Pleuritic) يزداد مع التنفس
- تسرّع نبض وتسرّع تنفس
- سعال، نفث دموي أحياناً
- دوخة أو إغماء — علامة على انصمام كبير مع خلل ديناميكي
- علامات DVT مرافقة: تورم وألم أحادي الجانب في الساق
⚠️ لا عرَض نموذجي واحد يكفي
الصورة السريرية للـ PE متغيّرة جداً وغير نوعية؛ التشخيص يعتمد دوماً على دمج الاحتمالية السريرية مع الفحوصات، لا على عرَض واحد بمفرده.
٤
تقدير الاحتمالية قبل الفحص (Pre-Test Probability)
Wells Score للـ PE
| المعيار | النقاط |
|---|---|
| علامات سريرية لـ DVT | +3 |
| PE هو التشخيص الأكثر احتمالاً | +3 |
| نبض > 100 | +1.5 |
| شلل حركة أو جراحة خلال 4 أسابيع | +1.5 |
| قصة DVT أو PE سابقة | +1.5 |
| نفث دموي | +1 |
| سرطان نشط | +1 |
| Wells (3 مستويات) | الاحتمالية | الخطوة التالية |
|---|---|---|
| < 2 | منخفضة | D-Dimer — إن سلبي: استبعاد PE |
| 2 – 6 | متوسطة | D-Dimer معدّل بالعمر ثم CTPA عند الحاجة |
| > 6 | عالية | CTPA مباشرة — لا داعٍ لـ D-Dimer |
📌 Revised Geneva Score — بديل موضوعي
لا يعتمد على "الانطباع السريري" الذاتي كما في Wells، بل على معايير موضوعية بحتة (العمر، النبض، الجراحة، الأعراض) — مفيد لتقليل التباين بين الأطباء.
٥
خوارزمية YEARS وD-Dimer المعدّل بالعمر
يوصي الغايدلاين باستخدام خوارزمية YEARS كأداة فعّالة لتحديد الحاجة للتصوير، بما في ذلك أثناء الحمل.
1
معايير YEARS الثلاثة
علامات DVT سريرية • نفث دموي • PE هو الأرجح تشخيصياً
2
لا معايير + D-Dimer < 1000 ng/mL
استبعاد PE بأمان — لا حاجة للتصوير
3
معيار واحد أو أكثر + D-Dimer < 500 ng/mL
استبعاد PE بأمان
4
خلاف ذلك
يلزم CTPA لتأكيد أو نفي التشخيص
D-Dimer المعدّل بالعمر
✅ القاعدة العملية
فوق عمر 50 سنة: الحد الطبيعي = العمر × 10 ng/mL (مثال: عمر 70 → حد 700 ng/mL) بدلاً من الحد الثابت 500 — يقلل التصوير غير الضروري في كبار السن دون فوات حالات.
يُوصى باستخدام خوارزمية YEARS أو D-Dimer المعدّل بالعمر في المرضى ذوي الاحتمالية السريرية المنخفضة إلى المتوسطة لتقليل التصوير غير الضروري
Class ILOE B
٦
التصوير — CTPA وV/Q Scan
| الفحص | الاستطباب | ملاحظات |
|---|---|---|
| CTPA | الفحص المفضّل لكل المرضى ذوي الاحتمالية العالية | يشمل الحوامل — مع حماية الجرعة |
| V/Q Scan | قصور كلوي شديد، حساسية للصبغة، حوامل صغيرات السن | يحتاج أشعة صدر طبيعية لتفسير أدق |
| إيكو القلب | تقييم خطورة PE المؤكد فقط — ليس للتشخيص | لا يُستخدم لتأكيد أو نفي التشخيص |
| US للأطراف السفلية | إذا كانت النتيجة ستغيّر القرار العلاجي | مفيد عند وجود مانع لمضاد التخثر مع DVT مرافق |
🚨 لا تستخدم الإيكو لتأكيد أو نفي تشخيص PE
الإيكو غير حساس بما يكفي للكشف عن خثرات صغيرة أو محيطية؛ دوره الأساسي هو تقييم خطورة الحالة (خلل RV) بعد تأكيد التشخيص بالتصوير المقطعي.
٧
ECG والإيكو — العلامات المميزة
| الفحص | العلامة | الدلالة |
|---|---|---|
| ECG | S1Q3T3 Pattern | كلاسيكي لكن غير حساس ولا نوعي |
| تسرّع جيبي | الأشيع فعلياً في PE | |
| RBBB جديد + T مقلوبة V1-V4 | يشير لإجهاد حاد في RV | |
| إيكو | McConnell Sign | خلل حركة الجدار الحر لـ RV مع حفظ القمة |
| D-Sign (انبعاج الحاجز) | ارتفاع ضغط RV يدفع الحاجز نحو LV |
٨
التشخيص التفريقي
| التشخيص | مميزاته | الفحص الفارق |
|---|---|---|
| ACS / MI | ألم ضاغط، تغيرات ST محددة | ECG نموذجي، Troponin كمي |
| Aortic Dissection | ألم ظهري ممزق مفاجئ، فرق ضغط بين الذراعين | CT Aorta |
| الالتهاب الرئوي | حمى، بلغم قيحي، ارتشاح على الأشعة | أشعة صدر، CRP/WBC |
| استرواح الصدر | ألم جنبي مفاجئ حاد + غياب أصوات تنفسية | أشعة صدر فورية |
| القلق / نوبة هلع | تسرّع تنفس وظيفي، تنميل الأطراف | تشخيص استبعادي — احذر عدم فوات PE حقيقي |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- خلل وظيفة البطين الأيمن — وليس حجم الخثرة — هو المحدد الأهم للخطورة
- ادمج دائماً الاحتمالية السريرية (Wells/Geneva) قبل طلب أي فحص
- خوارزمية YEARS وD-Dimer المعدّل بالعمر يقللان التصوير غير الضروري بأمان
- CTPA هو فحص التصوير المفضّل — حتى في الحمل مع الحماية المناسبة
- الإيكو لتقييم الخطورة بعد التشخيص، وليس لتأكيده أو نفيه
- McConnell Sign وD-Sign يدلان على إجهاد حاد في RV
- لا تفوّت PE عند علامات قلق ظاهرية — قيّم عوامل الخطر دوماً