أمراض الدم — فقر الدم

المظاهر السريرية

• أعراض ↓ توصيل الأكسجين: إعياء، ضعف عام، ضيق تنفس جهدي، خفقان، دوار، وقد تظهر ذبحة صدرية إذا كان هناك مرض شرياني تاجي كامن
• علامات: شحوب الجلد والأغشية المخاطية (خاصة الملتحمة وثنايا الراحة)، تسرع القلب، وقد يظهر انخفاض ضغط الدم الانتصابي في الحالات الشديدة أو الحادة
• مؤشرات على السبب الكامن: يرقان وبول داكن (انحلال دم)، تضخم طحال (ثلاسيميا، انحلال مزمن، تسلل نقيي)، نمشات أو فرفرية (اضطراب صفيحات مرافق)، التهاب لسان وزوايا الفم (نقص حديد أو فولات أو B12)، تقعر الأظافر (نقص حديد شديد ومزمن)، واعتلال عصبي محيطي أو ترنح (نقص B12)

التقييم التشخيصي الأولي

• التاريخ المرضي: مصدر نزف محتمل، أمراض جهازية مزمنة، الأدوية، التعرضات المهنية والبيئية، استهلاك الكحول، النظام الغذائي (بما فيه السلوكيات غير الطبيعية كأكل الثلج أو الطين)، والتاريخ العائلي لفقر الدم أو اليرقان أو استئصال الطحال
• صورة دم كاملة مع تفريقي، وحساب معاملات كريات الدم الحمراء: حجم الكرية الوسطي (MCV)، عرض توزع الكريات الحمراء (RDW)، ونسبة الخلايا الشبكية
• فحص مسحة الدم المحيطي بعناية: حجم الكريات الحمراء وشكلها ولونها والشوائب داخلها، إضافة إلى شكل الكريات البيض وتقدير عدد الصفيحات

التصنيف العملي حسب حجم الكرية (MCV)

فحوصات إضافية حسب التوجه التشخيصي

• فحوصات الحديد (حديد المصل، القدرة الكلية لربط الحديد، تشبع الترانسفيرين، الفيريتين) عند الشك بنقص حديد أو حالة التهابية
• الفولات وفيتامين B12 عند الشك بفقر دم ضخم الأرومات
• وظائف الكبد والكلية والغدة الدرقية، ومستوى الإريثروبويتين عند الشك بسبب جهازي
• الرحلان الكهربائي للهيموغلوبين عند الشك باعتلال هيموغلوبين
• فحوصات الانحلال (نازعة هيدروجين اللاكتات LDH، الهابتوغلوبين، البيليروبين غير المباشر، اختبار كومبس) عند RI>2% بدون نزف واضح
• شفط ونزع خزعة من النخاع العظمي عند الاشتباه بخلل نقوي أولي أو ارتشاح نقوي أو عند تعذر تفسير الصورة بالفحوصات المحيطية

نقص الحديد (Lancet 2021;397:233)

استنفاد مخازن الحديد الجسمية يؤدي إلى نقص تخليق الهيم داخل سلائف كريات الدم الحمراء، فينتج عن ذلك صغر حجم الكرية وشحوبها قبل ظهور فقر الدم أحياناً بمدة، إذ قد تسبق أعراض التعب والاضطرابات الغذائية والسلوكية (بيكا، تساقط شعر، التهاب زوايا الفم واللسان الضموري) ظهور فقر الدم الظاهر بالفحص.

الأسباب

• نزف مزمن: السبب الأشيع عند البالغين — هضمي (يشمل الأورام الخبيثة ويستوجب دوماً استبعاده عند الرجال والنساء بعد سن اليأس)، طمثي غزير، طفيليات معوية، استخدام مزمن لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• نقص التزويد أو سوء الامتصاص: سوء تغذية، داء بطني، داء كرون، ارتفاع pH المعدة (مثبطات مضخة البروتون طويلة الأمد، استئصال معدة جزئي)
• زيادة الطلب: الحمل والإرضاع، النمو السريع عند الأطفال
• فقر الدم بنقص الحديد المقاوم للعلاج (IRIDA): اضطراب وراثي نادر ناتج عن خلل تنظيم الهيبسيدين، لا يستجيب للحديد الفموي

التشخيص

• انخفاض حديد المصل، ارتفاع القدرة الكلية لربط الحديد، انخفاض تشبع الترانسفيرين، وانخفاض الفيريتين (القيمة أقل من 30 نوعية جداً لنقص الحديد حتى بوجود التهاب مرافق)
• قد ترتفع الصفيحات تفاعلياً
• يجب دوماً البحث عن مصدر النزف — تنظير هضمي علوي وسفلي عند غياب سبب واضح، مع مراعاة فحص جرثومة الملوية البوابية
• عند الشك بسوء امتصاص: أضداد الترانسجلوتاميناز النسيجية IgA للداء البطني

الثلاسيميات (Lancet 2022;399:2310)

اضطرابات وراثية تنتج عن نقص تخليق سلاسل الغلوبين ألفا أو بيتا، مما يؤدي إلى عدم توازن السلاسل، وترسّب السلاسل الزائدة داخل الكرية الحمراء وسلائفها، فيسبب تلفاً غشائياً وتكسّراً داخل النقي (تكوّن كريات حمراء غير فعال) إضافة إلى انحلال محيطي.

ثلاسيميا ألفا (NEJM 2014;371:1908)

أكثر شيوعاً لدى أصول جنوب شرق آسيا والبحر الأبيض المتوسط وأفريقيا والشرق الأوسط.

ثلاسيميا بيتا

• طفرة في جين واحد أو كليهما تؤدي إلى غياب الإنتاج (β0) أو نقصه (β+)؛ أكثر شيوعاً لدى أصول البحر الأبيض المتوسط والأفريقية والآسيوية
• سمة ثلاسيميا بيتا (جين واحد): فقر دم خفيف لا يحتاج نقل دم عادةً
• ثلاسيميا بيتا الكبرى/المتوسطة (جينان): تعتمد على نقل الدم أو لا تعتمد عليه حسب شدة الطفرة، مع يرقان انحلالي، تضخم كبد وطحال (تكوّن دم خارج النقي)، تغيرات هيكلية عظمية، وتراكم حديد ثانوي (اعتلال عضلة قلبية، سكري، قصور غدد صماء) نتيجة النقل المتكرر وزيادة الامتصاص المعوي

التشخيص والعلاج

• صغر الكريات مع نسبة MCV/عدد الكريات الحمراء أقل من 13 يميل لصالح الثلاسيميا (مقارنة بنقص الحديد الذي يعطي نسبة أعلى) — مؤشر مينتزر
• الرحلان الكهربائي للهيموغلوبين: طبيعي عادة في سمة ألفا الصغرى، وارتفاع HbA2 مميز لسمة بيتا الصغرى
• العلاج: نقل دم عند الحاجة مع حمض الفوليك للانحلال المزمن، واستخلاب الحديد لمنع أو علاج الحمل الحديدي؛ يُنظر باستئصال الطحال والعلاج الجيني وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم في الحالات الشديدة، إضافة إلى لوسباترسيبت الذي يحسّن فعالية تكوّن الكريات الحمراء عبر تعديل إشارات عائلة TGF-β (NEJM 2020;382:1219)

فقر الدم الأرومي الحديدي (Sideroblastic anemia)

• خلل في تخليق الهيم داخل سلائف الكريات الحمراء رغم توفر الحديد، فيترسب الحديد داخل المتقدرات المحيطة بنواة الأرومة الحمراء مشكلاً حلقة مميزة (الأرومة الحديدية الحلقية)
• الأسباب: وراثي (أشيعها طفرة ALAS2 المرتبطة بالكروموسوم X)، مرافق لمتلازمة خلل التنسج النقوي، أو مكتسب وقابل للعكس (كحول، تسمم رصاص، أيزونيازيد، كلورامفينيكول، نقص نحاس)
• حجم الكرية متغير (قد يكون صغيراً أو سوياً أو حتى كبيراً)، مع ارتفاع تشبع الترانسفيرين والفيريتين نتيجة الحمل الحديدي الثانوي
• العلاج: إزالة السبب القابل للعكس، تجربة بيريدوكسين (فيتامين B6) في بعض الأشكال الوراثية، ونقل دم داعم مع استخلاب حديد في الحالات الشديدة أو المرافقة لخلل التنسج النقوي

فقر دم الالتهاب المزمن (ACI) (NEJM 2012;366:4)

• يحدث في سياق العدوى المزمنة، أمراض المناعة الذاتية، الالتهاب المزمن، والأورام الخبيثة
• السيتوكينات الالتهابية (IL-6 بشكل رئيسي) تحفّز إنتاج الهيبسيدين من الكبد، مما يحاصر الحديد داخل الخلايا البلعمية ويمنع استخدامه في تكوّن الهيم (نقص حديد وظيفي)، إضافة إلى تثبيط مباشر لاستجابة النخاع للإريثروبويتين
• عادة سوي الكريات وسوي الصباغ، وقد يتحول إلى صغير الكريات إذا طال أمد الالتهاب

التمييز عن نقص الحديد الحقيقي

قد يتراكب النقصان معاً؛ يساعد فيريتين منخفض جداً (<30) أو استجابة إيجابية لتجربة حديد فموي أو ارتفاع مؤشر مستقبل الترانسفيرين الذائب/الفيريتين في كشف نقص الحديد المرافق (Am J Clin Pathol 2012;138:642).

فقر الدم في الاضطرابات الجهازية المزمنة الأخرى

• مرض الكلى المزمن: نقص إنتاج الإريثروبويتين الكلوي هو الآلية الرئيسية؛ العلاج بمحفزات الإريثروبويتين مع تعويض الحديد
• قصور الغدد الصماء: قصور الدرق أو النخامى أو الكظر أو جارات الدرق يخفض الطلب الاستقلابي على الأكسجين فينقص تحفيز الإريثروبويتين؛ قد يكون سوي أو كبير الكريات

توقف تكوّن الكريات الحمراء النقي (Pure Red Cell Aplasia)

• تثبيط مناعي (أضداد أو خلايا لمفاوية سامة) موجّه ضد سلائف الكريات الحمراء تحديداً، مع سلامة الخطوط الأخرى
• الأسباب: مناعي ذاتي أولي، ابيضاض لمفاوي مزمن أو لمفاويات كبيرة حبيبية، فيروس بارفو B19 (خاصة عند نقص المناعة أو الانحلال المزمن الكامن)، أدوية، ورم الغدة الصعترية، أو ثانوي لزرع خلايا جذعية غير متوافق ABO
• فقر دم شديد معزول مع خلايا شبكية منخفضة جداً رغم سلامة الصفيحات والكريات البيض
• التشخيص: خزعة نقي عظمي تُظهر غياباً شبه تام للسلائف الحمراء مع بقية الخطوط طبيعية
• العلاج: علاج السبب (استئصال الغدة الصعترية إن وجد ورم)، غلوبولين مناعي وريدي إذا كان السبب فيروس بارفو عند مريض ضعيف المناعة، وقد يستجيب الشكل المناعي الذاتي للستيروئيدات أو مثبطات المناعة؛ نقل دم داعم حسب الحاجة

فقر الدم ضخم الأرومات (Megaloblastic anemia)

ينجم عن خلل في تخليق الحمض النووي داخل سلائف الكريات الحمراء (نقص فولات أو B12 عادة)، فيستمر نمو السيتوبلازم بمعدل أسرع من نضج النواة، مما يعطي كريات كبيرة الحجم وتكوّن غير فعال للدم. يترافق مع ارتفاع نازعة هيدروجين اللاكتات والبيليروبين غير المباشر بسبب هذا التكوّن غير الفعال، وقد تظهر تغيرات مشابهة في متلازمة خلل التنسج النقوي.

على المسحة: فرط تعدد فصوص نواة العدلات، كريات بيضاوية كبيرة، وتفاوت واضح في حجم وشكل الكريات الحمراء.

نقص الفولات

• يوجد الفولات في الخضار الورقية والفواكه؛ مخازن الجسم تكفي لمدة 2–3 أشهر فقط، لذا ينشأ النقص بسرعة نسبية
• الأسباب: سوء تغذية (إدمان كحول، فقدان شهية عصبي، كبار السن)، سوء امتصاص (داء بطني)، تداخل دوائي مع استقلاب حمض الفوليك (ميثوتريكسات، تريميثوبريم)، وزيادة الطلب (حمل، انحلال دم مزمن، غسيل كلوي)
• التشخيص: فولات المصل أو فولات الكريات الحمراء منخفضة، ارتفاع الهوموسيستئين مع حمض ميثيل مالونيك طبيعي (نقطة تمييز أساسية عن نقص B12)
• العلاج: فولات فموي 1–5 ملغ يومياً لعدة أسابيع حتى التعافي الدموي الكامل — ويجب دوماً استبعاد نقص B12 المرافق أولاً

نقص فيتامين B12 (NEJM 2013;368:149)

• يوجد B12 فقط في الأغذية الحيوانية؛ مخازن الجسم تكفي لمدة 2–3 سنوات، لذا يتأخر ظهور النقص السريري كثيراً بعد بدء السبب
• يحتاج B12 إلى الارتباط بالعامل الداخلي المفرز من الخلايا الجدارية المعدية لامتصاصه في اللفائفي الطرفي
• الأسباب: نقص غذائي (نباتيون صرفون، إدمان كحول)، فقر الدم الخبيث (اضطراب مناعي ذاتي ضد الخلايا الجدارية أو العامل الداخلي، يرتبط بزيادة خطر سرطان المعدة وأمراض غدد صماء مناعية أخرى)، استئصال معدة أو أمعاء، داء كرون، فرط نمو جرثومي معوي، أو الميتفورمين
• المظاهر العصبية: تنكس مشترك تحت حاد يصيب الأعمدة الخلفية والجانبية للحبل الشوكي والأعصاب المحيطية — خدر وتنميل الأطراف، اضطراب حس الاهتزاز والوضعة، ترنح، وقد يصل لخرف وتغير مزاج؛ هذه التغيرات قد تسبق فقر الدم الظاهر
• التشخيص: B12 المصلي (قد يكون طبيعياً كاذباً في بعض الحالات المبكرة)، ارتفاع الهوموسيستئين وحمض ميثيل مالونيك معاً، أضداد العامل الداخلي، وارتفاع الغاسترين في فقر الدم الخبيث
• العلاج: B12 عضلي يومياً لأسبوع، ثم أسبوعياً لعدة أسابيع، ثم شهرياً مدى الحياة إذا كان السبب فقر دم خبيث (أو فموي بجرعات عالية في بعض الحالات غير الخبيثة)؛ التشوهات العصبية قابلة للعكس إذا عولجت خلال 6 أشهر من ظهورها

فقر الدم كبير الكريات غير ضخم الأرومات

• أمراض الكبد: كبر كريات ناتج عن اضطراب استقلاب دهون الغشاء الخلوي، وقد تظهر خلايا هدفية أو فقر دم شوكي مع انحلال في حالات التليف المتقدم
• الكحول: يثبط النخاع ويسبب كبر كريات مستقلاً عن نقص الفولات أو التليف الكبدي
• أسباب أخرى: كثرة خلايا شبكية (كبيرة الحجم فسيولوجياً)، قصور الدرق، متلازمة خلل التنسج النقوي، وأدوية تعيق تخليق الحمض النووي (زيدوفودين، هيدروكسي يوريا، أدوية العلاج الكيميائي)

مقاربة قلة الكريات الشاملة

النتيجة السريرية تجمع أعراض الخطوط الثلاثة: إعياء (فقر الدم)، عدوى متكررة (قلة كريات بيض)، ونزف أو كدمات (قلة صفيحات).

فقر الدم اللاتنسجي (Aplastic anemia) (NEJM 2015;373:35)

• نادر نسبياً، بتوزع عمري ثنائي الذروة (مراهقون وشباب، ثم كبار سن)
• التشخيص: قلة كريات شاملة مع خلايا شبكية منخفضة جداً، وخزعة نقي عظمي تُظهر نقص خلوية واضحاً (نقي "فارغ") مع نمط وراثي خلوي طبيعي عادة
• الأسباب: مجهولة السبب في نصف الحالات تقريباً (يُعتقد أنها مناعية ذاتية موجهة ضد الخلايا الجذعية)؛ إشعاع أو علاج كيميائي أو مواد كيميائية سامة (بنزين)؛ تفاعل دوائي (كلورامفينيكول، أدوية سلفا، كاربامازيبين)؛ عدوى فيروسية (فيروس إبشتاين-بار، بارفو B19، فشل كبدي بعد التهاب كبدي فيروسي "سلبي المصل")؛ اضطرابات مناعية ذاتية جهازية أو ورم غدة صعترية؛ إضافة إلى أسباب وراثية مثل فقر الدم الفانكوني (تشوهات خلقية متعددة وارتفاع خطر خباثة نقوية) واضطرابات تقصير التيلومير
• ترتبط بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية ارتباطاً وثيقاً بفقر الدم اللاتنسجي، وقد توجد طفرات جسدية مشتركة بينهما دون ظهور المرض الكامل سريرياً

بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية (PNH) (Blood 2021;137:1304)

• طفرة جسدية مكتسبة في جين PIG-A لخلية جذعية دموية ← نقص مرساة GPI الغشائية ← غياب البروتينات المثبطة للمتممة CD55 وCD59 عن سطح الكريات ← انحلال دموي داخل وعائي بوساطة المتممة، إضافة إلى تنشيط الصفيحات وفرط تخثر
• سريرياً: انحلال دموي داخل وعائي (قد يكون ليلياً أو مستمراً)، ميل شديد لفرط التخثر الوريدي (خاصة الأوردة داخل البطن والدماغية)، تشنج عضلي أملس (ألم بطني، اضطراب بلع)، ونقص تكوّن نقوي مرافق؛ يرتبط بفقر الدم اللاتنسجي ومتلازمة خلل التنسج النقوي وقد يتطور نادراً إلى ابيضاض نقوي حاد
• التشخيص: قياس التدفق الخلوي لإظهار نقص CD55/CD59 على الكريات الحمراء والمحببة؛ بيلة هيموسيديرينية مزمنة
• العلاج: رعاية داعمة (حديد، فولات، نقل دم)، مضادات تخثر عند الحاجة، ومثبطات المتممة النوعية (مثبط C5 مثل إيكوليزوماب أو رافوليزوماب، أو مثبطات المسار البديل الأحدث مثل إيبتاكوبان) لتقليل الانحلال ومخاطر التخثر؛ يُنصح بالتلقيح ضد الجراثيم المغلفة قبل بدء مثبطات المتممة؛ زرع خلايا جذعية خيفي عند فشل نقي شديد مرافق
• تراقَب نازعة هيدروجين اللاكتات دورياً للكشف عن الانحلال "الاختراقي" أثناء العلاج

فقر الدم النقيلي (Myelophthisic anemia)

• ارتشاح النخاع العظمي بعملية مرضية غريبة يزاحم النسيج المكوّن للدم الطبيعي — أورام صلبة نقيلية، ابيضاض دم، عدوى حبيبومية (سل، فطريات)، أو تليف نقوي أولي
• الصورة المميزة على المسحة المحيطية هي التفاعل الكريات البيضاء الأرومية (leukoerythroblastic) — وجود أشكال غير ناضجة من السلسلة الحمراء والبيضاء معاً في الدم المحيطي، مع كريات حمراء مسننة الشكل (دمعية الشكل)

الوراثة والفيزيولوجيا المرضية

• طفرة جسمية متنحية في جين بيتا-غلوبين (استبدال حمض أميني واحد) تنتج هيموغلوبين S، الذي يتبلمر عند نقص الأكسجة مسبباً تشوه شكل الكرية الحمراء (تمنجل)، جفافها، وفقدان مرونتها الطبيعية، مما يؤدي إلى انحلال دموي مزمن وانسداد وعائي دقيق متكرر
• الشكل المتغاير الزيجوت ("صفة الخلية المنجلية") شائع نسبياً في الأصول الأفريقية وعادة بلا أعراض سريرية واضحة؛ أما الشكل المتماثل الزيجوت فيمثل المرض الكامل
• التشخيص: كريات منجلية الشكل وأجسام هاول-جولي على مسحة الدم المحيطي، وتأكيد نوع الهيموغلوبين بالرحلان الكهربائي

مضاعفات فقر الدم المزمن

• انحلال دموي مزمن مع خطر متزايد لحصى المرارة الصباغية وحمل حديدي ثانوي بعد نقل الدم المتكرر
• أزمة اللاتنسج الحادة: غالباً بسبب عدوى فيروس بارفو B19 التي توقف تكوّن الكريات الحمراء مؤقتاً
• أزمة احتجاز الطحال: تجمع مفاجئ للدم داخل الطحال المتضخم قد يسبب صدمة نقص حجم دم، شائعة أكثر عند الأطفال
• أزمة فرط الانحلال: تسارع مفاجئ لتكسر الكريات، وقد ترتبط بنقل الدم الأخير أو عدوى

النوبات الوعائية الانسدادية

• المحفزات: الجفاف، العدوى، تغيرات الطقس (البرد خاصة)، الإجهاد النفسي والجسدي، الطمث، الكحول — إلا أن كثيراً من النوبات تحدث بلا محفز واضح
• ألم حاد ناتج عن نقص تروية دقيق قد يتطور لاحتشاء نسيجي فعلي؛ يمكن أن يصيب أي عضو: سكتة دماغية، احتشاء عضلة قلب، متلازمة الصدر الحادة، جلطة وريدية، نخر حليمي كلوي، نخر عظمي لاوعائي، انتصاب مؤلم مستمر (priapism)، واعتلال شبكية انسدادي
• العلاج العام: تسكين فعال وسريع حسب خطة رعاية مسبقة إن وجدت، إماهة وريدية، وقاية من الجلطة الوريدية، ونقل دم فقط إذا كانت النوبة غير نمطية أو أشد من المعتاد (تجنباً لخطر التمنيع الخيفي وتراكم الحديد)

العدوى

• فقدان الوظيفة الطحالية الوظيفي المبكر يجعل المريض عرضة لعدوى شديدة بالجراثيم المغلفة (تجرثم دم، التهاب سحايا، التهاب رئوي) — التلقيح ضد المكورات الرئوية والسحائية والمستدمية النزلية والتهاب الكبد B ضروري
• احتشاء العظم يهيئ لالتهاب عظم ونقي، مع زيادة خطر السالمونيلا كسبب نوعي إضافة للمكورات العنقودية الذهبية

العلاج المعدّل للمرض

• هيدروكسي يوريا: يرفع نسبة الهيموغلوبين الجنيني (HbF) الذي يعيق بلمرة HbS، فيقلل تواتر النوبات الانسدادية ومتلازمة الصدر الحادة
• خيارات إضافية: L-جلوتامين، وعلاجات جينية حديثة تهدف لرفع HbF أو تصحيح طفرة بيتا-غلوبين مباشرة (NEJM 2024;390:1649)
• مؤشرات نقل الدم الأساسية: متلازمة الصدر الحادة، سكتة دماغية، فشل أعضاء متعدد، فقر دم عرضي بانخفاض واضح عن خط الأساس، تحضير قبل جراحة، احتجاز طحال حاد، وأزمة لاتنسج حادة

تصنيف فقر الدم الانحلالي حسب الآلية

التقييم التشخيصي للانحلال

• ارتفاع الخلايا الشبكية (RI>2%)، ارتفاع نازعة هيدروجين اللاكتات، انخفاض الهابتوغلوبين (نوعية عالية)، وارتفاع البيليروبين غير المباشر
• اختبار كومبس المباشر (DAT): يفرّق الانحلال المناعي الذاتي (إيجابي) عن غير المناعي (سلبي)
• الموقع التشريحي للانحلال:
  • داخل الأوعية: تكسّر مباشر ضمن الدوران (صمامات ميكانيكية، تخثر منتشر داخل الأوعية، سموم)؛ يترافق مع هيموغلوبين حر بالمصل والبول، بيلة هيموسيديرينية، وارتفاع شديد بنازعة هيدروجين اللاكتات مع هبوط كبير بالهابتوغلوبين
  • خارج الأوعية: الأشيع؛ تصفية الكريات التالفة أو الموسومة بأضداد بواسطة بلعميات الطحال والكبد والنقي، مع تضخم طحال غالباً

اضطرابات إنزيمات الكرية الحمراء (Lancet 2008;371:64)

• نقص G6PD: مرتبط بالكروموسوم X، أشيع لدى الأصول الأفريقية والمتوسطية؛ ينشط الانحلال بمحفزات مؤكسدة — أدوية (سلفوناميدات، دابسون، نيتروفورانتوين، بريماكين)، عدوى حادة، أو تناول الفول (فوال)؛ توجد أجسام هاينز (هيموغلوبين مؤكسد) على المسحة، وتظهر خلايا "معضوضة" الشكل بعد إزالتها جزئياً بواسطة الطحال
• نقص بيروفات كيناز: خلل في تحلل السكر يجعل الكرية تتحمل نقص الأكسجة نسبياً رغم فقر الدم؛ متاح حديثاً علاج بمنشطات إنزيم بيروفات كيناز (NEJM 2022;386:1432)

كثرة الكريات الحمراء الوراثية (Hereditary Spherocytosis) (Lancet 2008;372:1411)

• خلل وراثي في بروتينات الهيكل الخلوي الغشائي (أنكيرين، سبكترين، بروتين النطاق 3) يفقد الكرية شكلها القرصي المرن فتصبح كروية هشة، فتُصفّى مبكراً في الطحال
• أشيع لدى أصول شمال أوروبا؛ تاريخ عائلي إيجابي في أغلب الحالات
• فقر دم، يرقان (يظهر أحياناً منذ الولادة)، تضخم طحال، وحصى مرارية مصبوغة
• التشخيص: كريات كروية على المسحة (فقدان الشحوب المركزي الطبيعي)، اختبار الهشاشة الأسموزية، وقياس ارتباط إيوزين-5-ماليإيميد بطريقة التدفق الخلوي (حساسية ونوعية عاليتان)
• العلاج: حمض الفوليك الداعم، نقل دم عند الحاجة، واستئصال الطحال في الحالات المتوسطة إلى الشديدة (مع الموازنة مع ارتفاع خطر الجلطة والعدوى بعد الاستئصال)

مرجع سريع لأهم أشكال الكريات الحمراء المرضية على المسحة المحيطية وأشيع أسبابها.

اضطرابات الأوعية والنسيج الضام

• نقص فيتامين C: فرط تقرن جريبي، شعر ملفوف، التهاب لثة، ألم عضلي هيكلي
• توسع الشعيرات النزفي الوراثي (HHT): توسع شعيرات مع تشوهات شريانية وريدية في الرئتين والجهاز الهضمي وغيرها
• متلازمة إهلرز-دانلوس: فرط حركة مفصلية وفرط تمدد جلدي؛ تكوّن العظم الناقص: هشاشة عظام؛ تشوهات وعائية: متلازمة كازاباخ-ميريت، متلازمة كليبل-ترينوني

مقاربة أسباب نقص الصفيحات

• ↓ الإنتاج:
  • نخاع ناقص الخلايا: فقر الدم اللاتنسجي، متلازمة خلل التنسج النقوي، أدوية (ثيازيدات، مضادات حيوية، علاج كيميائي)، كحول، تليف كبد، عدوى فيروسية
  • نخاع مفرط الخلايا: خلل التنسج النقوي، ابيضاض الدم، فقر دم ضخم الأرومات شديد
  • استبدال النخاع: تليف نقوي، أورام دموية أو صلبة نقيلية، أورام حبيبية
• ↑ التدمير — مناعي:
  • أولي (مجهول السبب): فرفرية نقص الصفيحات المناعية (ITP)
  • ثانوي: عدوى (HIV، التهاب الكبد C، الهربس البسيط)، أمراض نسيج ضام وعائية (الذئبة)، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، تكاثر لمفاوي (CLL، لمفوما)، أدوية (هيبارين، أبسيكسيماب، كينيدين، سلفوناميدات، فانكومايسين)، مناعي خيفي بعد نقل الدم، بعد اللقاح
• ↑ التدمير — غير مناعي: اعتلال أوعية دقيقة خثاري (DIC، HUS، TTP)، تيكلوبيدين/كلوبيدوغريل، التهاب أوعية، مقدمات الارتعاج/HELLP، تحويل مسار قلبي رئوي، بالون داخل الأبهر، ورم وعائي كهفي، فيروسي
• الحمل: غالباً نقص صفيحات حملي حميد (الثلث الثالث) أو ITP (الثلث الأول)؛ أي خلل وظيفي متعدد أعضاء يستدعي نفي مقدمات الارتعاج/HELLP/TMA/DIC
• توزيع غير طبيعي أو تخفيف: احتجاز طحالي، تخفيف بالسوائل، انخفاض حرارة الجسم
• غير معروف الآلية: داء إيرليخ/الأنابلازما، داء البابيزيا، حمى الجبال الصخرية المبقعة

التقييم التشخيصي

• التاريخ والفحص: الأدوية، العدوى، تضخم الطحال، العقد اللمفية، تاريخ النزف
• صورة دم كاملة مع تفريقي: نقص معزول مقابل إصابة خطوط متعددة؛ مسحة محيطية لنفي نقص الصفيحات الكاذب (تراص الصفيحات)
• ↑ تدمير ← صفيحات كبيرة، ↑ MPV، خلايا شستوية؛ ↓ إنتاج ← أرومات، عدلات مفرطة التجزؤ، تغيرات أرومية
• خزعة نقي عظمي لنقص الصفيحات غير المفسر خاصة مع تضخم طحال مرافق

فرفرية نقص الصفيحات المناعية (ITP)

• نقص صفيحات معزول (<100,000) بتدمير مناعي وإنتاج معيب بدون سبب محرض؛ نزف جلدي مخاطي خفي البداية؛ نسبة الذكور للإناث 3:1
• 10% لديهم ITP + فقر دم انحلالي مناعي ذاتي = متلازمة إيفانز
• تشخيص بالاستبعاد؛ خزعة النقي غير مطلوبة إلا مع ميزات غير نمطية أو عدم يقين تشخيصي
• نفي الأسباب الثانوية: HIV، التهاب الكبد C، اضطرابات تكاثر لمفاوي ومناعة ذاتية

علاج نادراً ما يُشار إليه مع صفيحات >50,000 ما لم يوجد نزف أو رضح/جراحة أو حاجة لمضاد تخثر.

نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)

• النوع الأول: تأثير مباشر غير مناعي، يبدأ خلال 1–4 أيام، لا أهمية سريرية له
• النوع الثاني: بوساطة مناعية (IgG ضد معقد العامل الصفيحي 4-الهيبارين) ← تنشيط صفيحي وحالة مؤهبة للتخثر؛ يحدث في 1–3% مع الهيبارين غير المجزأ و0–0.8% مع منخفض الوزن الجزيئي، عادة بعد 4–10 أيام (أو أسرع مع تعرض سابق خلال 100 يوم)
• التشخيص: نقاط 4T تدريجياً (نقص الصفيحات، التوقيت، الخثار، غياب سبب آخر): ≤3 نقاط ← قيمة تنبؤية سلبية 99%؛ 4–5 نقاط ← احتمال متوسط؛ 6–8 نقاط ← احتمال عالٍ يستوجب فحص أضداد PF4-هيبارين، وتأكيد باختبار تحرر السيروتونين عند التعارض
• العلاج: إيقاف كل مصادر الهيبارين فوراً، تجنب نقل الصفيحات، بدء مضاد تخثر غير هيباريني (أرغاتروبان، بيفاليرودين، مضاد تخثر فموي مباشر، فوندابارينوكس) بغض النظر عن وجود خثار موثّق؛ فحص خثار وريدي عميق بالموجات فوق الصوتية للجميع؛ إذا وُجد خثار: مضاد تخثر ≥3–6 أشهر؛ إذا لم يوجد: شهر واحد على الأقل (يُفضّل غالباً 3 أشهر)

اعتلالات الأوعية الدقيقة الخثارية (TMA)

إصابة بطانية ← تراكم صفيحي وخثار دقيق ← نقص صفيحات وانحلال دموي ميكانيكي (شستوسايتات).

• فرفرية نقص الصفيحات الخثارية (TTP): نقص شديد بنشاط ADAMTS13 (وراثي أو مناعي ذاتي) ← تراكم عديدات فون ويلبراند الضخمة؛ خماسية كلاسيكية (نادراً كاملة): نقص صفيحات + انحلال دموي ميكانيكي (100%)، تبدل حالة عقلية (65%)، قصور كلوي (50%)، حمى (25%). العلاج: تبادل بلازما عاجل ± ستيرويدات، كابلاسيزوماب، ريتوكسيماب للوقاية الثانوية؛ نقل الصفيحات ممنوع إلا لنزف مهدد للحياة
• TMA بوساطة المتممة: طفرة جينية بالمتممة أو ضد ذاتي للعامل H؛ محفزات: حمل، عدوى، جراحة، التهاب؛ ثالوث (انحلال دموي + نقص صفيحات + إصابة كلوية حادة) بلا إسهال سابق؛ علاج تجريبي بإيكوليزوماب أو رافوليزوماب مع قصور كلوي شديد
• HUS بوساطة سم الشيغا: ثالوث مماثل مع إسهال دموي سابق؛ علاج داعم فقط
• TMA ناجم عن أدوية: بوساطة مناعية (كينين، جيمسيتابين) أو سمية مباشرة (جيمسيتابين، ميتومايسين، تاكروليموس، سيكلوسبورين، بيفاسيزوماب)

اختبارات وظيفة الصفيحات

• قياس تراكم الصفيحات: استجابة لمنبهات (مثل ADP)؛ تتأثر بعدد الصفيحات، الأدوية (مضادات التهاب غير ستيروئيدية، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية)، ومعالجة العينة
• قياس التدفق الخلوي والمجهر الإلكتروني والفحص الجيني لتأكيد التشخيص؛ جهاز PFA للفحص الأولي عند تعذر الاختبارات المتقدمة

نقص فيتامين K

↓ العوامل 2، 7، 9، 10 (وبروتين C وS)؛ العامل الخامس والثامن طبيعيان (تمييزها عن مرض الكبد الشديد الذي يخفّض الخامس أيضاً).

مرض فون ويلبراند ونزف الإرقاء الأولي

• عيب الصفيحات/الأوعية: نزف جلدي مخاطي، نمشات ورضوض، يظهر فوراً بعد جروح صغيرة وجراحة (خفيف)
• عيب التخثر (عوامل): نزف عميق بالأنسجة الرخوة، تدمي مفاصل وأورام دموية، نزف متأخر وشديد بعد الجراحة

التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)

• استهلاك عوامل تخثر وصفيحات مع تنشيط تخثري جهازي؛ الأسباب: إنتان، صدمة، أورام خبيثة (خاصة اللوكيميا الحادة النقيّة المحببة)، مضاعفات توليدية، رضح شديد
• مخبرياً: ↑ PT وPTT، ↓ فيبرينوجين، ↑↑ D-dimer، ↓ صفيحات، شستوسايتات على المسحة
• العلاج: معالجة السبب الكامن + دعم بمنتجات الدم حسب النزف الفعال (لا يُعالج رقم مخبري بمعزل عن السريرية)

نقص الصفيحات ونقلها في سياق العلاج الكيميائي

نقل الصفيحات: يُنظر فيه مع صفيحات <10,000 بسبب علاج كيميائي/مضادات حيوية، أو <20,000، أو <50,000 مع نزف نشط؛ الحد قبل الإجراءات متغير (100,000 لجراحة أعصاب)؛ الوحدة الواحدة ترفع الصفيحات نحو 30–60 ألف؛ المقاومة (ارتفاع <5,000 بعد 30–60 دقيقة) توجّه لاستهلاك مناعي أو تمنيع خيفي.

كثرة العدلات (Neutrophilia) — >7500–10,000/ميكرولتر

قلة العدلات (Neutropenia) — <1500/ميكرولتر

كثرة الوحيدات (Monocytosis) — >500/ميكرولتر

• إنتان: عادة سل، التهاب شغاف تحت حاد، ليستيريا، بروسيلا، ريكتسيا، فطريات، طفيليات، زهري
• التهاب: داء الأمعاء الالتهابي، ساركويد، أمراض وعائية كولاجينية
• إجهاد: احتشاء عضلة قلب، استئصال طحال، جهد بدني
• ورم: لمفوما هودجكين، لوكيميا، MPN، سرطانات

كثرة الحمضات (Eosinophilia) — >500/ميكرولتر

كثرة الخلايا القعدية (Basophilia) — >200/ميكرولتر

• ورم: MPN، CML، AML، لمفوما هودجكين
• إنتان: سل، جدري، طفيليات
• تبدل بالنقي أو الجهاز الشبكي البطاني: فقر دم انحلالي، استئصال طحال
• التهاب أو حساسية: داء الأمعاء الالتهابي، التهاب مجرى هوائي مزمن

كثرة اللمفاويات (Lymphocytosis) — >4000–5000/ميكرولتر

• إنتان: عادة فيروسي، "لمفاويات لانمطية" بمتلازمات كثرة الوحيدات (mononucleosis)؛ أيضاً سعال ديكي، توكسوبلازموز
• فرط تحسس: محرض دوائي، داء المصل
• مناعي ذاتي: RA (لمفاويات حبيبية كبيرة)، ورم توتة خبيث
• ورم: لوكيميا (CLL، خلايا مشعرة، LGL)، لمفوما (خلايا الرداء، جريبية)

اعتلال العقد اللمفية