الفصل 1: المتلازمة الإكليلية الحادة — الجزء 13
أسئلة مراجعة STEMI — 22 حالة سريرية
✅ الإجابة E (B وD معًا): المريض لديه زمن باب-بالون متوقع >120 دقيقة، مما يُبرر الفيبرينوليتيك — مهم خاصة بالعرض خلال أول 3 ساعات أو بوجود عوامل خطورة عالية (STEMI أمامي، تسرع >100، ضغط انقباضي <100، Killip≥2). المعيار الحالي: نقله فورًا لـPCI إنقاذي إذا فشل العلاج، أو لتصوير تاجي وPCI منهجي خلال 3-24 ساعة (استراتيجية pharmacoinvasive)، مع إعطاء الأسبرين والهيبارين وكلوبيدوغريل 300 قبل النقل.
✅ الإجابة C: مريض بعد MI مع موجات Q منذ أكثر من 24 ساعة دون ذبحة متبقية. يمكن اختبار جهد ثم تصوير تاجي ±إعادة توعية إذا وُجد إقفار شديد. بديلاً، يمكن التصوير مباشرة (IIa)، خاصة إذا: مرض رئيسي/ثلاثي (CABG غير إسعافي بعد 3-7 أيام)، أو الشريان غير مسدود تمامًا (PCI، IIb)؛ إذا مسدودًا تمامًا لا يُجرى PCI مباشرة بل يُنتظر اختبار الجهد. مهم التفريق بين الحيوية والإقفار.
✅ الإجابة B: عدة عوامل خطورة (كبر السن، أنثى صغيرة الحجم، ارتفاع ضغط) تُنبئ بخطر نزف دماغي >4% مع الفيبرينوليتيك، لذا يُفضَّل النقل لـPCI أولي.
✅ الإجابة D: أظهر الفيبرينوليتيك تحسن البقاء بالذراع الطبي لدراسة SHOCK وبكل أذرع سجل SHOCK. إدخال IABP كان جزءًا من بروتوكول الدراسة وارتبط بتحسن النتائج، رغم أن البيانات الحديثة تطرح بعض الشكوك حول فائدته.
✅ الإجابة A أو D: بدراسة SHOCK، المرضى ذوو مرض معقد غالبًا أُجري لهم CABG أكثر من PCI، لكن كان لـCABG معدل نجاة مشابه لـPCI رغم انتشار المرض الأوسع. PCI مناسب بالمؤسسات التي لا يتوفر فيها CABG سريعًا. يُجرى PCI للمسبب فقط؛ لا يُنصح بـPCI متعدد الأوعية بالصدمة (دراسة CULPRIT-SHOCK).
✅ الإجابة B (إيكو إسعافي): الصورة تتماشى مع تمزق جدار القلب. احتمال آخر: تخثر الدعامة. يُجرى الإيكو فورًا، متبوعًا ببزل تامور وتصحيح جراحي إذا تأكد التشخيص.
✅ الإجابة C: الانصباب المتوسط مقلق لاحتمال تمزق قلب مغلق (~8% من الحالات) ويستدعي مراقبة إضافية ويُفضَّل MRI. وجود NSVT المتأخر، رغم أنه يحمل إنذارًا أسوأ، لا يُغيِّر التدبير بحد ذاته ولا يفرض زرع ICD أو ارتداء LifeVest مبكرًا.
✅ الإجابة D: تُعاد توعية الآفات غير المسببة حتى بغياب الذبحة، قبل الخروج أو خلال 45 يومًا (دراسة COMPLETE). يُفضَّل PCI قبل الخروج للمرضى ذوي المرض الحرج أو ذبحة بجهد خفيف. الآفات غير الحرجة قد تتحسن لاحقًا (زوال التشنج)، لذا قبل إعادة التوعية الانتقائية بالمرضى اللاعرضيين، يُعاد تقييم الآفة بتصوير متكرر، ويمكن إجراء FFR أيضًا.
✅ الإجابة C (~50%): باحتشاء أمامي، وجود بلوك AV يشير لاحتشاء واسع، غالبًا مع مرض متعدد يمنع تغذية جانبية للحزمة اليسرى. بعصر ما قبل إعادة التوعية، كانت الوفيات المرافقة لبلوك AV التام بالاحتشاء الأمامي ≥50%. أيضًا، استمرار الصدمة حتى بعد وضع الناظم (Killip IV) يعني وفيات ≥50%.
✅ الإجابة C: الصدمة أو الفشل الضخم مؤشرات لإعادة توعية إسعافية بغض النظر عن الوقت، طالما السبب ليس بطء القلب الصرف (استُثنوا من دراسة SHOCK). الفشل الضخم يعادل Killip III؛ بما أن الصدمة تحسَّنت مع الناظم والآن دون فشل ضخم، لا داعي لـPCI إسعافي بعد 24 ساعة. لكن مع استمرار الفشل الشديد، تُجرى قسطرة بعد الإدرار والاستقرار (غير إسعافية). المريض المتحسِّن دون فشل شديد يخضع لاختبار جهد، ويُجرى PCI فقط إذا وُجد إقفار شديد.
✅ الإجابة B: قد يكون STEMI قديمًا >12-24 ساعة (تراجع ارتفاع ST لكن لم يختفِ بالكامل، قرب المرحلة 3)، أو حديثًا بإقفار مستمر أو في طور الزوال. لا ينطبق العلاج الحالّ (ارتفاع <1 ملم ومدة الإغلاق غير واضحة)، لكنه مؤهل لـPCI أولي إذا كان الانزعاج مستمرًا، أو حدث خلال آخر 24 ساعة حتى لو لم يكن مستمرًا الآن.
✅ الإجابة B: التخطيط يُظهر استمرار ارتفاع ST بـV1-V4. رغم أن الارتفاع بالكاد 2 ملم، الشكل نموذجي لـSTEMI (انقلاب نهائي بT، انخفاض انعكاسي بI-aVL، وعدم وجود تفسير بديل كـLVH أو LBBB). حتى لو زال الألم، استمرار الارتفاع مع عرض خلال <12 ساعة يؤهل لـPCI أولي أو العلاج الحالّ.
✅ الإجابة A: التخطيط يُظهر علامات دقيقة لإصابة مع ارتفاع ST سفلي وجانبي وخلفي. الاكتئاب المعزول بـV1-V3 يشير لارتفاع خلفي بST. رغم أن الارتفاع قليل (~0.5 ملم)، شكله محدَّب مع موجة T مفرطة الحجم، مع اكتئاب انعكاسي بaVL — كله يؤكد إصابة حادة، لا يُبرر الحالّ لكن يتطلب PCI إسعافي حتى لو زال الألم (عرض خلال 24 ساعة). فعليًا، لم يُعالج إسعافيًا، بلغ ذروة التروبونين 76 نغ/مل ووُجد انسداد شبه كامل بـOM.
✅ الإجابة B: كان الأفضل معالجتها بتصوير تاجي مبكر وPCI خلال 3-24 ساعة بعد الحالّ. بعد 24 ساعة، يمكن التصوير (IIa) حتى دون ألم عائد أو فشل مستمر. لكن حسب ACC، اختبار الجهد له توصية أقوى (ESC يُعطي وزنًا متساويًا)؛ يُفضَّل اختبار جهد على المشي طالما المريضة قادرة على الحركة.
✅ الإجابة D (أي مما سبق): بأول 3 ساعات من STEMI (خصوصًا الساعة الأولى)، وبغياب الصدمة، يقلل الحالّ الوفيات بنحو مكافئ لـPCI الأولي، شرط PCI إنقاذي عند الحاجة (تجارب CAPTIM، PRAGUE، STREAM). إذا استُخدم الحالّ كخطة أولية، تتحسن النتائج بإتباعه بـPCI مبكر روتيني.
✅ الإجابة E (خاطئة): "LBBB الجديد يرتبط بمعدل وفيات أعلى من RBBB الجديد" — غير صحيحة. كل من LBBB وRBBB الجديدين يرتبطان بزيادة مماثلة بالوفيات؛ الحصار العابر لا يرتبط بزيادة الوفيات.
✅ الإجابة D (خاطئة): "تصوير البطين الأيسر لا يساعد بالتفريق بين الكاذب والحقيقي" — غير صحيحة؛ تصوير البطين الأيسر يساعد فعليًا بالتفريق بين أم الدم الحقيقية والكاذبة (عكس ما ذُكر بالخيار).
✅ الإجابة C (سوائل + أتروبين): المريض بصدمة، يُفاقمها بطء المعدل غير المناسب (بلوك 2:1 يُخفض معدل البطين للنصف). بأول 24 ساعة من MI سفلي، يكون بلوك AV مستجيبًا للأتروبين. بسياق MI سفلي، انخفاض الضغط مع رئتين صافيتين يشير لنقص حجم أو صدمة RV، لذا السوائل مناسبة. تُجرى هذه التدخلات البسيطة أثناء الترتيب لـPCI.
✅ الإجابة A (صدمة RV): المريض بصدمة مع رئتين صافيتين ودون نقص أكسجة، يشير لصدمة RV. نادرًا ما يؤدي MI سفلي لصدمة LV إلا بوجود مضاعفة ميكانيكية أو امتداد جانبي خلفي أو MI أمامي قديم. الفحص لا يُظهر فشل LV أو مضاعفة ميكانيكية.
✅ الإجابة F (B+C): العلاج النهائي الأوضح لصدمة RV هو PCI أولي، بالتزامن تُعطى السوائل. بفشل RV الحاد، أفضل حجم ضربة عند ضغط RA بين 10-14؛ فوق ذلك ينخفض الأداء. إذا كان JVP مرتفعًا ولم يستجب للسوائل، يُستخدم النورإبينفرين (مفضَّل على الدوبامين). إذا استُدعي ضغط عالٍ رغم إعادة التروية، أو فشل LV متزامن ← يُفكَّر بـIABP.
✅ الإجابة B (PFO): سريريًا، لا يبدو أن المريض بوذمة رئوية. نقص الأكسجة يُرجَّح بسبب ثقب بيضاوي مفتوح كامن سابقًا؛ مع فشل RV وإعطاء السوائل، يرتفع ضغط RA فيزيد التدفق عبر PFO ويسبب تحويلاً من اليمين لليسار، مسببًا نقص أكسجة لا يستجيب للأكسجين الخارجي.
✅ الإجابة G (D+E): الغثيان يمثل البداية الحقيقية للاحتشاء (معادِل الذبحة). الصدمة بعد يومين ناتجة عن تمزق العضلة الحليمية — الأرجح الأمامية (المريضة بـMI غير سفلي، غالبًا مرتبط بـLCx). العضلة الحليمية الأمامية تتغذى من كل من LCx وLAD (عادة ً أول فرع قطري)، فقد يؤدي احتشاء LCx لتمزقها إذا كان هناك تضيق سابق بـLAD أيضًا. لاحظ أن احتشاء تمزق العضلة الحليمية قد يكون صغيرًا نسبيًا. فرق الضغط الواسع والحمى يشيران لصدمة توسعية/إنتانية مترافقة (~25% من حالات الصدمة القلبية بعد MI). لاحقًا، أظهر الإيكو: تمزق العضلة الحليمية الأمامية الجانبية، كتلة شديدة الصدى متصلة بالشرفات، ارتخاء الشرفتين، ونفثات ارتجاعية مركزية وخلفية. الفحص الديناميكي: SVR منخفضة (~600-700)، مؤشر قلبي مرتفع نسبيًا (~4 لتر/د/م²) رغم MR — أكَّد شدة توسع وعائي/صدمة إنتانية مترافقة.
نقص التروية القلبية المستقر والطريقة المتَّبعة لتقييم ألم الصدر المزمن (Chronic CAD)
أسباب الذبحة الصدرية وفيزيولوجيا جريان الدم التاجي
أ. الذبحة الصدرية الناتجة عن انسداد تاجي ثابت
يُشكِّل الجريان الدموي التاجي حوالي 5% من الناتج القلبي الكلي، ويمكن أن يزداد حتى 5 أضعاف أثناء الجهد. بشكل طبيعي، تُعتبر مقاومة الميكروجريان التاجي (المقاومة الدقيقة) هي المقاومة الوحيدة أمام تدفق الدم لعضلة القلب؛ أما الأوعية فوق القلبية (epicardial vessels)، فهي أوعية ناقلة فقط ولا تُقدِّم مقاومة تُذكر.
في حال وجود تضيق وظيفيًا مهم، وهو عادة ً تضيق بنسبة 70% من القطر، ينخفض الجريان عبر التضيق أثناء الجهد؛ أما عند تضيق بنسبة 90%، فإن الجريان ينخفض حتى بالراحة. خلال الجهد أو أثناء إعطاء الأدينوزين، يحدث توسُّع شديد بالميكروجريان، مما يتطلب زيادة ضخمة بالجريان لتلبية هذا التوسع؛ وبما أن الجريان لا يستطيع الزيادة عبر تضيق محدِّد للجريان، يحدث نقص تروية.
تعتمد الأهمية الوظيفية للآفة الثابتة على:
- حجم المنطقة التي يغذيها الوعاء: تضيق 50% بالجزء القريب من LAD غالبًا مهم، بينما تضيق 50% بالفرع القطري أو الجزء البعيد من LAD قد لا يكون كذلك، لأن الجريان الأكبر يعني نسبة أكبر من انخفاض الجريان عبر التضيق.
- طول الآفة: المقاومة عبر التضيق تتناسب مع (اللزوجة × الطول) ÷ نصف القطر⁴ (قانون بوازوي).
- كمية العضلة القلبية الحية.
- درجة مرونة الشريان التاجي بموقع الآفة: لنفس درجة التضيق، وجود نواة نخرية كبيرة أو إعادة تشكيل إيجابي يزيد الأهمية الوظيفية.
لهذا السبب، قد تكون اختبارات الشدة المصوَّرة مفيدة لتقييم الأهمية الوظيفية للآفة الحديّة.
ب. الاحتياطي الكسري للجريان (FFR) في مختبر القسطرة
يمكن قياس FFR (الانخفاض النسبي بالجريان عبر الآفة) بشكل غازي مباشر. يعتمد FFR على قياس انخفاض الضغط عبر الآفة باستخدام سلك ضغط تاجي؛ يتوافق هذا الانخفاض بالضغط مع انخفاض بالجريان عند وجود توسع كامل بالميكروجريان (أقصى فرط جريان)، أي عندما تكون آليات التنظيم الذاتي مستنفدة (الجريان = الضغط ÷ مقاومة الميكروجريان). انخفاض الجريان ≥20% (أي FFR≤0.80) يدل على أهمية وظيفية.