المتلازمة الإكليلية الحادة

1. مرض وعاء أو وعاءين مع ذبحة شديدة: PCI خيار من الخط الأول.
2. مرض ثلاثي أو وعاءين يشمل LAD القريب، مع SYNTAX≤22 ودون سكري: PCI بديل عن CABG.
3. مرض ثلاثي أو وعاءين معقد يشمل LAD مع سكري أو SYNTAX>22: CABG يُحسِّن البقاء بشكل ملحوظ مقارنة بـPCI (دراستا SYNTAX وFREEDOM).

قيَّمت مرضى CAD المستقر مع ذبحة خفيفة نسبيًا، EF طبيعي، وحالة وظيفية جيدة (متوسط زمن اختبار الجهد=7 دقائق). شملت نسبة كبيرة من CAD متعدد الأوعية (~70%، منها 30% ثلاثي) ومرضى LAD القريب (~35%). النتيجة: PCI المبدئي لم يُحسِّن الوفاة أو MI مقارنة بالعلاج الطبي المبدئي ±PCI متأخر (أُجري PCI لاحقًا بـ31% من ذراع العلاج الطبي).

لكن: نتائج COURAGE لا تُلغي أهمية PCI بالمرضى ذوي الأعراض الشديدة والمتكررة (يوميًا)، الذبحة الشديدة المحدِّدة للنشاط، أو الذبحة المستمرة رغم العلاج الطبي — بهؤلاء، PCI يُحدث تأثيرًا قويًا على نوعية الحياة (تحليل فرعي بـCOURAGE).

بمرضى السكري ذوي الذبحة الخفيفة، لم يُقلل التدخل المبكر (إعادة توعية) الوفاة أو MI مقارنة بالعلاج الطبي المبدئي، رغم أن 40% انتقلوا لاحقًا للتوعية خلال 5 سنوات. بشكل أكثر تحديدًا: بمرضى وعاء/وعاءين، لم يُقلل PCI المبكر الوفاة/MI (مجموعة PCI). بمرضى CAD واسع، عُشوِّئوا بين CABG أو العلاج الطبي (مجموعة CABG): أدى CABG المبكر لتقليل MI (14.6% مقابل 7.4% خلال 5 سنوات)، لكن لم يُقلل الوفيات.

وزَّعت مرضى بوعاء أو وعاءين غالبًا (65% تضيق LAD القريب/الوسيط) لـPCI موجَّه بـFFR مقابل العلاج الطبي. ما يميزها عن COURAGE: استخدام توجيه FFR. النتائج: PCI قلَّل بشكل لافت الحاجة لإعادة توعية إسعافية خلال 8 أشهر و5 سنوات (6% مقابل 21%)؛ قلَّل جميع إعادة التوعيات المستقبلية (13% مقابل 51%، خصوصًا بآفات FFR≤0.65)؛ لكن لم يُظهر أي تقليل بالوفيات أو MI حتى بـ5 سنوات.

PCI قلَّل خطر MI العفوي المتأخر (10% مقابل 6.5% خلال 5 سنوات)، لكن كان مرتبطًا بخطر MI حول الإجراء (2%) وخطر تخثر الدعامة (1%)، إضافة لتطور آفات غير مستهدفة، ما ألغى أي فائدة إجمالية على MI. لم يُقلل PCI أيضًا STEMI المتأخر (معدل منخفض بالمثل بكلا المجموعتين، 1.6% خلال 5 سنوات).

اختارت مرضى CAD مستقرين ذوي نقص تروية متوسط/شديد (≥10% من LV). أُجري CTA لتأكيد CAD (تضيق≥50%) ولاستبعاد مرض الرئيسي الأيسر مسبقًا (~5% مستبعدون). المرضى المثبت لديهم CAD عُشوِّئوا لذراع العلاج الطبي (CTA فقط، دون قسطرة) أو ذراع القسطرة+توعية. بخلاف COURAGE وBARI 2D، وزَّعت هذه الدراسة المرضى قبل أي قسطرة — لم تقتصر على التشكيك بقيمة إعادة التوعية، بل أيضًا بقيمة القسطرة الغازية نفسها بعد اختبار جهد شديد الشذوذ.

تفاصيل المرضى: 45% ثلاثي الأوعية بـCTA؛ 31% بوعاءين؛ 47% LAD القريب؛ 42% سكري. بالذراع الغازي: 13% فقط لم يكن لديهم CAD مهم؛ 76% PCI و24% CABG.

نتائج 4 سنوات: لم يؤثر النهج الغازي على الوفيات (~6.5% بكلا الذراعين)، MI، أو النقطة المجمعة (11.7% مقابل 13.9%). زاد النهج الغازي MI بـ~2% خلال أول 6 أشهر (حول الإجراء) لكن قلَّل MI العفوي بـ4% بين 6 أشهر و5 سنوات — أثر إجمالي شبه محايد. غياب الفائدة كان متسقًا عبر كل المجموعات الفرعية (ثلاثي الأوعية، LAD القريب، السكري)، ولم يتأثر بشدة نقص التروية أو التشريح. ملاحظة: شملت فقط EF>35% (الوسيط 60%)؛ أكبر نقطة ضعف: >95% كانوا CCS 0-II (ذبحة خفيفة جدًا، غالبًا شهرية أو أقل).

بمرضى GFR<30 أو غسيل كلوي، لم يُجرَ CTA — عُشوِّئوا مباشرة لاستراتيجية محافظة أو غازية بعد اختبار جهد متوسط/عالي الخطورة، دون تصوير لاستبعاد الرئيسي الأيسر. كانت نتائج الوفاة/MI متشابهة بين النهجين. النهج الغازي زاد خطر السكتة والحاجة لغسيل كلوي، وكان ضارًا خاصة بـCKD مرحلة 4 (زاد الوفيات أيضًا). رغم خطورتهم العالية جدًا (وفيات قلبية ~27% خلال 2.2 سنة)، لم يستفد هؤلاء من إعادة التوعية.