الفصل 1: المتلازمة الإكليلية الحادة — الجزء 18
مقارنة PCI مقابل CABG بمرض متعدد الأوعية ومرض الرئيسي الأيسر
- نجاح CABG يتأثر بدرجة أقل بكثير بتعقيد التشريح الوعائي (CTO، انتشار المرض).
- بينما PCI يعالج المرض البؤري فقط، الطعم الجراحي يُحسِّن الجريان لكامل الإقليم التاجي، بما فيه المقاطع ذات المرض المنتشر المعتدل، ويوفر حماية من MI الناتج عن الإغلاق الحاد بأول 6-8 سم من الشريان (حيث تحدث معظم تمزقات اللويحة).
- عمر افتراضي طويل جدًا لطعم LIMA.
- إعادة تروية أكثر شمولية؛ الأوعية ذات CTO تُترك أحيانًا دون علاج باستراتيجية PCI متعددة الأوعية.
نتائج الدراسات الكبرى
BARI وARTS (عصر البالون/BMS): بمرضى منتقَين جدًا ذوي CAD متعدد البؤر، قلَّل CABG الوفيات بنسبة مطلقة 16% خلال 5 سنوات بمرضى السكري (BARI)، وقلَّل الحاجة لإعادة التوعية بشكل كبير (ARTS)، رغم انتقاء حذر جدًا (<10% من المفحوصين وُزِّعوا عشوائيًا).
مرض LAD القريب المعزول: تحليل تلوي لم يُظهر فرقًا بالوفيات، لكن تكرار التوعية كان أقل بكثير مع CABG (عصر ما قبل DES).
وزَّعت مرضى ثلاثي الأوعية و/أو رئيسي أيسر بين CABG وPCI مع DES. نتائج 5 سنوات: CABG خفَّض MI (~10% مقابل 4%) وإعادة التوعية (26% مقابل 14%)؛ لا فرق بالوفيات الكلية (13.9% مقابل 11.4%)؛ لكن بـSYNTAX عالٍ (>32)، خفَّض CABG الوفيات بنسبة مطلقة 8%. بـSYNTAX منخفض (≤22)، كانت المعدلات متقاربة سواء بثلاثي الأوعية أو الرئيسي الأيسر. بوفيات 5-10 سنوات: تعادل CABG وPCI بمرضى الرئيسي الأيسر؛ لكن CABG خفَّض الوفيات بثلاثي الأوعية بدون رئيسي أيسر. نتائج CABG لم تتأثر بـSYNTAX score، بعكس PCI المتأثر بشدة بتعقيد التشريح. العيب الوحيد لـCABG: سكتة دماغية مبكرة أعلى (2.2% مقابل 0.6% بالسنة الأولى).
بـ5 سنوات: CABG خفَّض الوفيات (16.3% مقابل 10.9%) وMI (~14% مقابل 6%)، على حساب سكتة دماغية بعد الجراحة ووفيات جراحية مبكرة طفيفة أعلى. الفائدة ثابتة عبر كل درجات SYNTAX، بما فيها المنخفضة.
وزَّعتا مرضى الرئيسي الأيسر (81% distal left main، 15-29% سكري، معظمهم SYNTAX≤32) بين CABG وPCI. بعد 5 سنوات، CABG متفوق قليلاً بكلتا الدراستين. EXCEL: لا فرق بالمركب النهائي (وفاة/MI/سكتة)، لكن CABG قلَّل الوفيات (13% مقابل 9.9%، لصالح PCI فعليًا هنا حسب الأرقام)، MI غير المرتبط بالإجراء، وإعادة التوعية؛ المركب كان أعلى بـCABG أول 30 يومًا لكن انخفض لاحقًا (تقاطع المنحنيات عند سنة). NOBLE: قلَّل CABG النتيجة الأولية (28.9% مقابل 19% — لصالح PCI بالأرقام المذكورة) وMI غير المرتبط بالإجراء، لكن لم يُقلل الوفيات.
المرضى عاليو الخطورة الجراحية، إعادة التوعية الكاملة، الاستراتيجية الهجينة، وEECP
X. المرضى ذوو الخطورة الجراحية العالية
عند مرض متعدد الأوعية، يُستخدم SYNTAX score لتحديد نتائج PCI المتوقعة، وSTS score أو EuroSCORE لتقييم وفيات الجراحة (الجدول 3.4). متوسط وفيات CABG: 1.5-2%، يرتفع لـ>5% مع: جراحة مزدوجة (CABG+صمام)، إعادة CABG، عمر>80، سكتة معيقة سابقة، مرض رئوي شديد، MI حاد، أو عدم استقرار ديناميكي. بالخطورة العالية (>5%): PCI قد يكون أفضل، خصوصًا بالرئيسي الأيسر منخفض SYNTAX (IIa) أو ثلاثي منخفض SYNTAX (IIb). أسباب أخرى لعدم الترشح لـCABG: أوعية صغيرة ومرض منتشر بعيد (خاصة تعذر تطعيم LAD)؛ غياب طعوم مناسبة (دوالي، قصور وريدي).
عوامل المريض: العمر (يتضاعف الخطر كل 10 سنوات فوق 60)؛ الجنس الأنثوي (+50%)؛ COPD متوسط/شديد؛ CKD شديد؛ سكتة/مرض عصبي سابق؛ مرض سباتي/محيطي. وظيفة LV: EF<50% (خفيف)، <30% (شديد)؛ HF فئة IV. جراحات سابقة (خاصة إعادة CABG). نوع الإجراء: CABG معزول < صمام معزول < مزدوج. الحالة الحالية: MI حديث؛ ذبحة غير مستقرة؛ عدم استقرار مع حاجة لـIABP/إينوتروب.
XI. إعادة التوعية الوظيفية الكاملة
تُعرَّف بعلاج كل التضيقات المهمة وظيفيًا بأوعية ≥1.5 ملم تغذي عضلة حية. CABG يحقق إعادة توعية أكثر شمولية (67% مقابل 53% بـSYNTAX) لأنه أقل تأثرًا بالتعقيد (CTO). الإعادة غير الكاملة ترتبط بنتائج أسوأ فقط بعد PCI (لا CABG) — قد يعكس بقاء المرض نفسه، أو مؤشرًا على تصلب عصيدي واسع ونشط. مع ذلك، الإفراط بمحاولة إعادة توعية أوعية صغيرة/ضعيفة غير LAD قد يرتبط بنتائج أسوأ ("الإعادة غير الكاملة المعقولة").
XII. الاستراتيجية الهجينة (Hybrid CABG-PCI)
تجمع تطعيم LIMA-LAD بجراحة دون مضخة (off-pump)، متبوعًا بـPCI بدعامات DES لبقية التضيقات (نفس الاستشفاء)، مع تحميل كلوبيدوغريل بعد الجراحة. المزايا: تجنب التلاعب بالأبهر، وقت جراحي أقصر، فقدان دم أقل، تجنب توقف القلب والدورة الصناعية. التطبيقات: أبهر متكلس بشدة (porcelain aorta)؛ أو هدف جيد بـLAD لكن أهداف ضعيفة بـLCx/RCA رغم مرض قريب حرج فيهما (يُعالَج بـPCI).
XIII. العلاج بالتضخم الخارجي المعزز (EECP)
أصفاد حول الأطراف السفلية، تنتفخ بالانبساط وتُفرَّغ بالانقباض (يُشبه تأثير IABP) — يُخفِّض العبء اللاحق ويُقلل استهلاك الأكسجين، مع تأثير مستدام مُفترَض على الوظيفة البطانية والدوران الجانبي والإجهاد التأكسدي. البروتوكول: 35 جلسة، ساعة لكل جلسة. الأدلة محدودة لكنها تُشير لتقليل الذبحة وعلامات الإقفار. تصنيف IIb للذبحة المقاومة للعلاج.
الوفيات في مرض الشريان التاجي — مع ملاحظة خاصة على الرئيسي الأيسر
لم يُقيَّم العلاج الطبي كخيار وحيد لمرض الرئيسي الأيسر بأي تجربة حديثة. بيانات قديمة (VA-CABG، سجل CASS): وفيات مرضى الرئيسي الأيسر غير المعالَجين جراحيًا ~10% سنويًا (بصرف النظر عن الأعراض)؛ بعد CABG، ينخفض لـ2% سنويًا — أكبر انخفاض وفيات تحققه CABG بين كل فئات المرضى.
بيانات قديمة (CASS، علاج طبي): وعاء/وعاءين: 1.5-2%/سنة؛ ثلاثي مع EF طبيعي: 4.5%/سنة؛ متعدد الأوعية مع EF<35%: 10%/سنة.
بيانات حديثة (COURAGE، BARI 2D-PCI؛ CAD غير واسع): 1.5%/سنة وفيات؛ 8-10% أحداث بالسنة الأولى ثم 2%/سنة.
CAD متعدد مع EF طبيعي (SYNTAX، FREEDOM، BARI 2D-CABG): 2-3%/سنة (3.5% بالسنة الأولى)؛ 12.5% إجمالي أحداث/وفاة بالسنة الأولى ثم ~3%/سنة (27% CABG مقابل ~37% PCI خلال 5 سنوات بالمرضى المعقدين).
متعدد الأوعية مع EF<35% دون HF شديد (STICH): 6.5%/سنة مع CABG؛ 8%/سنة مع العلاج الطبي.
معدل الوفيات أعلى مع: ACS، EF منخفض، HF عرضي، وأمراض مرافقة.
🕐 <شهر: تخثر الطعم (غالبًا قبل الخروج) — بسبب مرض بعيد بعد المفاغرة، أو مشاكل تقنية (تضيق المفاغرة، انثناء/شد الطعم).
🕑 شهر-3 سنوات: فرط التنسج الليفي البطني — أذية بطانية من الضغط الشرياني على الوريد.
🕒 >1-3 سنوات: تصلب عصيدي (عوامل خطورة مشابهة للأوعية الأصلية)، لكنه أكثر انتشارًا وهشاشة بـSVG (خلايا رغوية أكثر، بلا غطاء ليفي، قد يختلط بخثرات). خفض الدهون العدواني يُبطئ العملية.
معدلات انسداد SVG: ~10% بالشهر الأول؛ 15-25% بالسنة الأولى؛ 2-4%/سنة بعدها. بعد 10 سنوات، 50% من طعوم SVG مسدودة.