المتلازمة الإكليلية الحادة

أ. PCI: إعادة التروية الميكروية والخلوية

حوالي 15% من الشرايين المسدودة تنفتح تلقائيًا قبل إجراء PCI، خلال أول 4 ساعات، وتحقق تدفق TIMI 2 أو 3 (سواء بفضل الانحلال التلقائي للجلطة أو التأثير المبدئي لمضادات التخثر). هذا النوع من STEMI يُسمى STEMI العابر (transient STEMI)، وأحيانًا يُسمى STEMI المُجهَض (aborted STEMI) إذا كان ارتفاع الإنزيمات القلبية طفيفًا فقط (مثلاً CK-MB أقل من ضعفي الحد الطبيعي). مع ذلك، غالبًا تبقى هناك تضيقات متبقية في الشريان.

أثناء إجراء PCI، يتم توسيع التضيق عبر بالون القسطرة ومن ثم يُزرع دعامة. بالمقارنة مع التوسيع بالبالون وحده (دون دعامة)، فإن استخدام الدعامة: يُقلل خطر إعادة الانغلاق وإعادة الاحتشاء المبكر بنسبة (50% إلى أقل من 2%)؛ يُقلل خطر إعادة التضيق المتأخر (restenosis)، دون التأثير على معدل الوفيات. لذلك، يُفضَّل استخدام الدعامات الدوائية (drug-eluting stents) لأنها لا تزيد من خطر تخثر الدعامة المتأخر، لكنها تقلل بشكل واضح من خطر إعادة التضيق. ملاحظة: الاستخدام الروتيني لشفط الخثرة (aspiration thrombectomy) لم يُثبت تفوقه على التوسيع بالبالون في تجربتين كبيرتين.

بعد PCI الأولي، نحو 95% من المرضى يحققون تدفق TIMI 3، بينما 5% فقط يبقون بتدفق TIMI 0-2، رغم أن الشرايين الرئيسية تبدو مفتوحة، وهذه الحالة تُسمى غياب إعادة التروية (no reflow). مصطلح no reflow يُشير إلى ضعف التروية الميكروية (الصغيرة)، ويُستخدم فقط بعد التأكد من معالجة كل التضيق الكبير في الشرايين الكبيرة.

مصطلح myocardial blush grade 2 أو 3 يعني رؤية صبغة التباين وهي تملأ عضلة القلب بسرعة ثم تزول بسرعة، دون أن يبقى هناك أثر للتلوين بالحقنة التالية، وهو مؤشر جيد على التروية الميكروية.

من الناحية السريرية: أفضل النتائج طويلة الأمد، سواء من حيث البقاء على قيد الحياة أو وظيفة البطين الأيسر، تُرى عند المرضى الذين يحققون انحسارًا واضحًا في مقطع ST مع وجود myocardial blush جيد. أما المرضى الذين لديهم نتائج متناقضة (مثلاً ST طبيعي لكن blush ضعيف، أو العكس)، فيكون لديهم نتائج متوسطة — لا سيئة تمامًا، ولا ممتازة.

استمرار ارتفاع مقطع ST بعد قسطرة PCI ناجحة (أولية أو إنقاذية) يشير إلى: وجود انسداد في الأوعية الدقيقة، أو أذية على مستوى الخلايا. وهذا يرتبط بتراجع في الإنذار طويل الأمد. المريض قد يستمر بالشعور بألم صدري خفيف.

كيفية علاج حالة no-reflow: إعطاء موسِّعات وعائية داخل الشريان؛ استخدام مثبطات GPI؛ وضع مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) — والتي تساعد في تحسين تدفق الدم الميكروي داخل الشرايين التاجية وتخفيف نقص التروية المستمر.

عندما يتم إجراء قسطرة تشخيصية للمرضى الذين تمت إعادة التروية لديهم بنجاح باستخدام مذيبات الخثرة، تُظهر بيانات الدراسات الدوائية الغازية (pharmacoinvasive trials) أن حوالي 15-20% من الشرايين التاجية المرتبطة بالاحتشاء يكون لديها تضيق متبقٍّ أقل من 50%، وهذا التضيق لا يتطلب تدخلاً بالقسطرة. ملاحظة: على الرغم من أن معظم العصائد التي تسبب احتشاء عضلة القلب تكون أصلاً أقل من 50% تضيقًا قبل حدوث الاحتشاء، فإن مذيبات الخثرة غالبًا ما تقوم بتحلل جزئي للجلطة، وليس كاملاً، ولهذا السبب يبقى هناك غالبًا انسداد متبقٍّ (residual obstruction).

ب. مرض الشرايين التاجية متعدد الأوعية في STEMI

حوالي 50-60% من المرضى الذين يُقدِّمون وهم يعانون من STEMI يكون لديهم مرض شرايين تاجية متعدد الأوعية (multivessel CAD)، وبالإضافة إلى ذلك، ما يصل إلى 40% منهم لديهم عدة عصائد معقدة (multiple complex plaques) في شرايينهم.

التوجه التقليدي القديم كان ينص على: في المرضى المستقرين من الناحية الديناميكية الدموية، يُعالَج فقط الشريان المسبب (culprit artery)؛ في مرضى الصدمة القلبية، يُعالَج الشريان المسبب والشرايين غير المسببة في الوقت نفسه.

خارج سياق الصدمة القلبية (أي في مرضى STEMI المستقرين): إجراء إعادة التوعية الكاملة (معالجة الشرايين غير المسببة التي تحوي تضيقًا >70%، حتى لو لم يكن هناك أعراض متبقية أو إقفار مثبت) كان له فائدة مثبتة في تقليل خطر الإصابة باحتشاء قلبي لاحق (خصوصًا NSTEMI) خلال 3 سنوات، بالمقارنة مع استراتيجية علاج الشريان المسبب فقط.

متى يُجرى PCI للشرايين غير المسببة؟ خلال إجراء منفصل، إما ضمن نفس الاستشفاء أو حتى 45 يومًا بعد الخروج من المستشفى. تجارب أخرى أظهرت أمان إجراء PCI للشرايين غير المسببة في نفس الجلسة مع علاج الشريان المسبب (PRAMI، Compare-acute)، أو بشكل منفصل لكن خلال نفس الاستشفاء (DANAMI-3 PRIMULTI). فقط دراسة COMPLETE أثبتت بشكل واضح تقليل خطر MI، وبالتالي، يُفضَّل غالبًا علاج الشرايين غير المسببة في وقت منفصل خلال نفس الاستشفاء (خصوصًا إذا كان التضيق حرجًا >90%) أو قريبًا بعد الخروج، طالما أن العلاج ممكن وأن المريض ليس بحالة عامة هشة تمنع تحمله للإجراء. يمكن إجراء PCI للشرايين غير المسببة فورًا (بنفس الجلسة) بشرط أخذ تعقيد الإجراء الكلي وكمية الصبغة المستخدمة بالحسبان.

ج. الجراحة القلبية المفتوحة (CABG)

نادرًا ما تكون مطلوبة بشكل طارئ في مرضى STEMI (حوالي 0.2-1%)، لكنها قد تكون أكثر شيوعًا في الحالات المعقدة مثل: وجود صدمة قلبية؛ وجود مرض شديد بالشريان الرئيسي الأيسر أو مرض ثلاثي الوعاء. في تجربة SHOCK الشهيرة، 37% من المرضى الذين خضعوا لاستراتيجية غازية تم إعادة ترويتهم طارئًا عبر CABG (بمتوسط 2.7 ساعة بعد العشوائية، أي 19 ساعة بعد احتشاء العضلة القلبية).

متى نلجأ إلى CABG طارئًا؟ بعد فشل محاولة PCI (إذا لم تنجح بالقسطرة).

إذا كان المريض في صدمة قلبية مع مرض شديد (مثلاً left main، أو ثلاثي الأوعية).

متى نخطط لـCABG لاحق (staged CABG)؟ إذا قرر الفريق الطبي أن المريض بحاجة لإعادة تروية كاملة (non-culprit arteries) بعد علاج الشريان المسبب (culprit PCI)، فمن الأفضل: الانتظار على الأقل 24 ساعة، ويُفضَّل 3-7 أيام، لأن معدل الوفيات من الجراحة يكون أعلى خلال أول 3 أيام بعد احتشاء كبير.

حالة خاصة: إذا كان لدى المريض احتشاء في البطين الأيمن (RV infarct) ولم يُعاد فتح الشريان خلال أول 6 ساعات: من الأفضل تأجيل الجراحة 4 أسابيع للسماح للبطين الأيمن بالشفاء، لأن فتح التامور خلال الجراحة قبل تعافي RV قد يؤدي إلى توسع غير مسيطر عليه في RV.

حالة أخرى: مريض لديه مرض شديد بالشريان الرئيسي الأيسر (مثلاً >75% تضيق) مع STEMI ناتج عن RCA: هنا، يمكن عمل recanalization لشريان RCA بالبالون أولاً، ثم تنفيذ CABG في وقت أقرب، ربما خلال أيام قليلة.

د. العلاجات المضادة للتخثر في STEMI

القسم أ: العلاجات المستخدمة مع القسطرة الأولية (primary PCI)

1. أسبرين: 325 ملغ جرعة تحميل.
2. كلوبيدوغريل: إذا كان المريض أصغر من 75 سنة: 300 ملغ تحميل. إذا كان أكبر من 75 سنة: 75 ملغ فقط (دون تحميل عالٍ).
3. الهيبارين غير المجزأ (UFH): جرعة بلعة وريدية 60 وحدة/كغ (بحد أقصى 4000 وحدة)، يتبعها مباشرة تسريب بسرعة 12 وحدة/كغ/ساعة، تُضبَط الجرعة كل 6 ساعات بهدف الحفاظ على PTT عند 1.5-2 ضعف الطبيعي.

إذا كان المريض سيُعالَج فقط بالفيبرينوليتك (دون PCI لاحق خلال 24 ساعة)، يمكن عندها استخدام: إينوكسابارين تحت الجلد أو فوندابارينوكس تحت الجلد. إينوكسابارين أو فوندابارينوكس أظهرا تأثيرًا أفضل على تقليل خطر إعادة الاحتشاء مقارنة بالهيبارين؛ فوندابارينوكس تحديدًا له خطر نزف كبير أقل من إينوكسابارين.

مدة العلاج بمضادات التخثر: إذا كان المريض يخضع فقط للفيبرينوليتك (دون PCI)، يجب أن يستمر العلاج بمضاد التخثر على الأقل 48 ساعة، ويُفضَّل حتى نهاية فترة الاستشفاء، لأن الهيبارين لا يُظهر فائدة مثبتة عند استخدامه لأكثر من 48 ساعة.

لم تتم دراسة إعطاء كلوبيدوغريل بجرعة تحميل 600 ملغ، أو براسوجريل، أو تيكاغريلور خلال أول 24 ساعة بعد إعطاء الفيبرينوليتيك، وبالتالي يتم تجنب استخدامها عادة خلال هذه الفترة. بالمقابل، إذا تم إجراء PCI بعد أكثر من 24 ساعة من إعطاء الفيبرينوليتيك، فيجب استخدام أحد هذه الأنظمة العلاجية. أما إذا تم إجراء PCI خلال أول 24 ساعة من إعطاء الفيبرينوليتيك، فيُوصى باستخدام كلوبيدوغريل 300 ملغ مع أو بدون مثبطات GPI.

1. حاصرات بيتا

مثال: ميتوبرولول فموي 25 ملغ كل 8-12 ساعة، تتم معايرتها إلى 50 ملغ كل 8-12 ساعة. أظهرت تحليلات ميتا للدراسات القديمة أن حاصرات بيتا تُقلل الوفيات بعد الاحتشاء، سواء كان هناك فشل قلب أم لا. في تجربة COMMIT-CCS، كان لاستخدام حاصرات بيتا بعد أول 24-48 ساعة من الاحتشاء تأثير مفيد وقلَّل بشكل ملحوظ من خطر الإصابة باحتشاء متكرر والرجفان البطيني خلال 15 يومًا.

بشكل عام، تتم معايرة جرعة حاصرات بيتا لأعلى جرعة يمكن تحملها قبل الخروج، مع فوائد قصيرة وطويلة الأمد (حتى سنة) لدى المرضى ذوي وظيفة LV طبيعية. أما لدى المرضى ذوي EF<40% أو من طوَّروا فشل قلب خلال الاحتشاء وأصبحوا مستقرين، يُبدأ بحاصرات بيتا ببطء بعد أكثر من 24 ساعة، ثم تتم معايرة الجرعة تدريجيًا بالعيادات الخارجية (مثال: كارفيديلول 6.25 ملغ BID بعد 3 أيام من MI، زيادة كل 3-10 أيام، كما في تجربة CAPRICORN).

2. مثبطات ACE (أو ARBs عند السعال/الوذمة الوعائية)

يُفضَّل الانتظار بضع ساعات قبل بدء ACE-I للتأكد من استقرار المريض وعدم تطوره لصدمة قلبية. حاول بدء ACE-I مبكرًا، خلال أول 24 ساعة. في الدراسات الكبرى، تم بدء ACE-I خلال أول 24 ساعة من جميع أنواع الاحتشاء (أمامي أو سفلي، مع أو بدون HF)، وأظهرت النتائج تحسنًا بالوفيات المبكرة. تكون الفائدة أوضح في خلل وظيفة LV، الاحتشاء الأمامي، أو الفشل القلبي (تجربة SAVE). يُتجنَّب في الفشل الكلوي الحاد أو SBP<100 أو انخفاض ≥30 عن الأساس؛ يُتجنَّب إعطاؤه وريديًا لجميع المرضى. ملاحظة: ساكوبيتريل-فالسارتان لم يُثبت تفوقه على ACE-I في MI الحاد مع EF منخفض (تجربة PARADISE-MI). أمثلة جرعات: كابتوبريل 6.25 ملغ TID (مضاعفة تدريجية حتى 50 ملغ TID)؛ ليزينوبريل 5 ملغ Qday (زيادة حتى 20-40 ملغ).

3. النتروغليسرين

0.4 ملغ تحت اللسان حتى 3 مرات أثناء الذبحة الفعّالة، ثم تسريب وريدي إذا تحمَّل المريض ديناميكيًا. مفيد لألم الصدر، ارتفاع الضغط، أو الفشل القلبي المرافق. يُتجنَّب إذا: SBP<100، بطء قلب <50، تسرع >100، أو اشتباه احتشاء بطين أيمن مرافق لاحتشاء سفلي (حتى لو كان صامتًا سريريًا).

4. المورفين

يُعطى إذا كان الألم شديدًا وغير مضبوط رغم النتروغليسرين، بشرط أن يكون علاج إعادة التروية جاريًا.

5. الجرعة العالية من الستاتين

أتورفاستاتين 80 ملغ، أو روسوفاستاتين 20 ملغ.

6. ضبط سكر الدم

في حالة فرط سكر الدم (مع أو بدون سكري معروف مسبقًا)، يُعطى الإنسولين (وريدي أو تحت الجلد) بهدف الحفاظ على سكر الدم ≤180 ملغ/دل خلال المرحلة الحادة. بعدها، يُفضَّل الوصول لسكر دم طبيعي تدريجيًا.

7. المراقبة

يُراقَب المريض بوحدة العناية القلبية 12-24 ساعة، ثم يُنقل لوحدة رعاية أقل حدة عند عدم وجود مضاعفات. يمكن إخراج مرضى STEMI غير المعقدين بأمان بعد 72 ساعة (تجربة PAMI-II)، أو حتى خلال 48 ساعة حسب البيانات الحديثة. المؤهلون للخروج المبكر: إعادة تروية ناجحة عبر PCI أولي؛ مرض وعاء أو وعاءين فقط؛ عمر <70؛ لا أمراض مصاحبة كبيرة؛ لا اضطرابات نظم أو فشل ضخي.

8. الإيكو

يجب إجراء إيكو قبل الخروج لدى جميع المرضى، ويجب إجراؤه أو إعادته بشكل عاجل عند وجود صدمة أو اشتباه بمضاعفة ميكانيكية.

(راجع الشكل 2.5 في الجزء التالي)

أ. أدوية الخروج

راجع الفصل الأول، القسم السادس (أدوية الخروج من المستشفى في NSTEMI — الجزء 2 من هذا الفصل).

ب. تحسن الكسر القذفي (EF improvement)

يتحسن EF خلال 1-3 أشهر بعد الخروج من المستشفى، مما يبرر إجراء إيكو للمتابعة وتقييم الخطورة. هناك سببان لهذا التحسن: القصور الوظيفي للبطين الأيسر الذي يحدث مباشرة بعد MI يكون ناتجًا جزئيًا عن ظاهرة الصعق ما بعد الإقفار (post-ischemic stunning) وليس النخر فقط. عندما يُغلَق الشريان مؤقتًا، يحدث النخر في جزء من العضلة القلبية، بينما يحدث قصور دون نخر (stunning) في