الفصل 2: قصور القلب — الجزء 1
قصور القلب
التعريف وأنواع قصور القلب
قصور القلب يُشخَّص سريريًا، وليس فقط بالإيكو
يُعرَّف قصور القلب بأنه مجموعة سريرية من العلامات والأعراض تشير إلى الاحتقان (Congestion) وانخفاض النتاج القلبي (Low Output)، وتُدعَم هذه العلامات بأدلة موضوعية على وجود خلل في وظيفة القلب، مثل: ارتفاع BNP أو NT-proBNP؛ دليل على خلل انقباضي أو انبساطي بالإيكو؛ أو ارتفاع ضغط الأذين الأيسر.
أ. العلامات السريرية الدالة على الاحتقان (Congestive Findings)
علامتان مميزتان نسبيًا لقصور القلب، تحدثان نتيجة زيادة العود الوريدي عند الاستلقاء مما يرفع الضغط بالشعيرات الرئوية. بعض المرضى لا يصفون "ضيق النفس" بل يعانون من كحة جافة أو صفير ليلي؛ الكحة الجافة أثناء الاستلقاء قد تكون مرادفًا لـOrthopnea ويجب أن تثير الشك بفشل القلب. الصفير ينتج عن احتقان بمخاطية القصبات والمجاري الهوائية الصغيرة.
اختبار Orthopnea: اطلب من المريض أن يستلقي مستويًا لمدة 1-2 دقيقة. ملاحظة: Orthopnea قد يظهر أيضًا بالسمنة وأمراض الرئة المتقدمة (COPD مع انبساط الحجاب الحاجز).
PND: بقصور القلب، يُخفَّف بالجلوس أو الوقوف. بـCOPD، ناتج عن إفراز المخاط، ويُخفَّف بالكحة أو ألبوتيرول. بالربو الليلي، ناتج عن التشنج القصبي، ويُخفَّف بألبوتيرول.
قد يحدث حتى دون وذمة رئوية واضحة أو نقص أكسجين واضح. السبب: زيادة الضغط بالشعيرات الرئوية أثناء الجهد تُصلِّب الرئة وتُقلل السعة الحيوية → شعور بضيق النفس. قد يحدث أيضًا نتيجة: ضعف زيادة النتاج القلبي بالجهد؛ تعب بالعضلات الطرفية والتنفسية؛ نقص التروية الرئوية وزيادة "الفراغ الميت" (Dead Space).
📌 مدرات البول لا تُحسِّن دائمًا ضيق النفس الجهدي، خصوصًا بغياب وذمة واضحة. 📌 قد يُوصَف ضيق النفس بـ"ضغط بالصدر"، لكنه ليس دائمًا ناتجًا عن CAD.
Bendopnea: ضيق نفس يحدث خلال 15 ثانية من الانحناء للأمام (كربط الحذاء) — علامة نوعية جدًا لارتفاع ضغط الأذين الأيمن أو PCWP.
زيادة/نقصان سريع بالوزن: يشير لاحتباس أو فقدان سريع للسوائل.
ارتفاع JVP (≥8 سم H₂O): يُفحَص عبر رؤية موجات نبض الوريد الوداجي. عند الشك، يُجرى اختبار الارتجاع الكبدي الوداجي: ضغط الربع العلوي الأيمن من البطن >10 ثوانٍ خلال التنفس الطبيعي — إيجابي إن ارتفع JVP≥3 سم H₂O بثبات، أو انخفض≥4 عند رفع الضغط. JVD (احتقان الوريد الوداجي) = انتفاخ الوريد الوداجي الخارجي بالجلوس، يدل عادة على ارتفاع JVP.
S3: بمرضى>40 سنة، علامة نوعية جدًا (~90%) لارتفاع PCWP لكن غير حساسة. P2 صاخب: يشير لـPH ← يوحي بفشل قلب أيسر (P2 عادة خافت، يُسمع فقط بـLUSB؛ إن كان مرتفعًا، يظهر كـ"S2 صاخب ومنقسم"). S4: أقل نوعية لارتفاع PCWP، قد يظهر بفشل LV المعوَّض.
الوذمة المحيطية±الحبن؛ تضخم الكبد الاحتقاني (نابض مع TR شديد): يحتاج >4 لترات فرط حجم لرؤية الوذمة المحيطية — غير حساسة، تغيب بـ60% ممن لديهم PCWP مرتفع؛ الوذمة الرئوية غالبًا من إعادة توزيع الحجم لا فرط حجم فعلي. بخلاف قصور القلب والتهاب التامور الانقباضي، يكون الكبد ضامرًا باستسقاء الكبد الناتج عن تليف كبدي.
الاحتقان بصورة الصدر: قد لا تُظهر أي علامة احتقانية بـ~40% ممن لديهم PCWP مرتفع (نفس محدودية الفحص الرئوي). أكثر العلامات حساسية: توجُّه الأوعية نحو القمة (Cephalization)، الانصباب الجنبي، الاحتقان حول بوابة الرئة. CT scan أكثر فائدة: سماكة الحواجز بين الفصوص (interlobular septal thickening) حساسة ونوعية جدًا لارتفاع PCWP. خطوط B بالإيكو الرئوي: خطوط بيضاء عمودية، حساسة ونوعية جدًا للوذمة الرئوية، تتفوق على الأشعة السينية، خاصة إن ظهرت≥3 خطوط بكل لقطة وثنائية الجانب (فحص 4-6 مناطق بكل رئة).
بشكل عام، يتطلب التشخيص السريري وجود علامة احتقانية واحدة-اثنتين مع عرض سريري واحد على الأقل. العلامات الاحتقانية الأكثر موثوقية: Orthopnea، ارتفاع JVP، S3، زيادة سريعة ومتأخرة بالوزن. ارتفاع JVP بالراحة أو مع جذر كبدي وداجي إيجابي هو الأكثر حساسية وتخصصًا (>80%) لتشخيص ارتفاع الضغوط الانبساطية اليمنى واليسرى معًا.
ب. علامات انخفاض النتاج القلبي (Low-output findings / Cold signs)
ترتبط عادة بمرحلة أكثر تقدمًا. الإرهاق الشديد: نتيجة انخفاض التروية العامة. ضيق فرق الضغط النبضي (<25% من SBP، أو SBP بالحد الأدنى): العلامة السريرية الأكثر دقة للتنبؤ بانخفاض النتاج (>85% حساسية وتخصص)؛ قد يمنعه التصلب الشرياني الشديد رغم انخفاض النتاج فعليًا. تسرع تعويضي؛ النبض المتناوب (Pulsus alternans — يختلف عن Pulsus paradoxus بانصباب التامور الضاغط). أطراف باردة رطبة؛ فشل كلوي، نقص صوديوم، استجابة ضعيفة للمدرات.
بالمراحل المتقدمة: اضطراب وعي/نعاس؛ تنفس شين-ستوكس الدوري (فرط تنفس يتناوب مع نقص/توقف)؛ ألم بطني (نقص تروية معوي وظيفي أو تمدد كبدي احتقاني).
تصنيف NYHA الوظيفي
يُطبَّق على المريض بأكثر حالاته استقرارًا. تكرار الاستشفاء غالبًا يشير لدرجة أسوأ وسير سيئ.
الأنواع الثلاثة الرئيسية لقصور القلب (حسب الإيكو)
أ. HFrEF — EF≤40%
ضعف انقباضي بـLV. يتوسع الجوف لتعويض انخفاض حجم الضربة، لكن قد يكون الحجم طبيعيًا بالقصور الحاد (اضطراب أشد: احتشاء حاد، قصور صمامي حاد، التهاب عضلة قلب حاد).
ب. HFpEF — EF≥50%
خلل انبساطي (ارتخاء/تمدد غير كافٍ). حجم LV طبيعي/صغير، لكن غير مرن — الضغط الانبساطي يرتفع حتى مع امتلاء طبيعي. يُشكِّل ~40-50% من حالات HF.
- أعراض/علامات سريرية لـHF.
- EF≥50% مع حجم LV طبيعي أو متوسع قليلاً فقط.
- غياب MR الديناميكي وغياب خلل انقباضي عابر إقفاري (يُقيَّم بإيكو إجهادي أو خلال 72 ساعة من التفاقم).
- دليل (غازٍ، إيكو، أو BNP) على ارتفاع ضغط LA أو خلل انبساطي.
الدمج بين BNP والإيكو غير حساس بدرجة كافية (خطأ 20-40%). المعيار الذهبي: PCWP>15 بالراحة أو ≥25 بالجهد.
درجة H2FPEF (المجموع 0-9): سمنة BMI>30 (2)؛ HTN بـ≥2 أدوية (1)؛ AF (3)؛ PASP>35 (1)؛ العمر≥60 (1)؛ E/E'>9 بالإيكو (1). ≥6 → احتمال>90%؛ 2-5 → احتمال متوسط (30-70%).
ج. HFmrEF — EF 40-50%
علاقة الضغط-الحجم حادة كالانبساطي، لكن السبب أقرب لأسباب الانقباضي. ملاحظة: مرضى EF<40% يعانون غالبًا من خلل امتلاء انبساطي أيضًا (الانقباضي يتضمن خللاً مزدوجًا)؛ لا يُستخدم مصطلح "الانبساطي" إلا مع EF محفوظ.
د. HF الناتج عن أمراض صمامية شديدة
وظيفة LV طبيعية بداية، لكن معظم أمراض الصمامات اليسرى (باستثناء MS) تؤدي لخلل انقباضي وانبساطي مع الوقت. النتاج المنخفض المتقدم يُشاهد غالبًا بخلل LV الانقباضي، لكن أيضًا بالاعتلال التحددي (كالنشواني) أو HFpEF مع فشل RV شديد.
نوعان إضافيان من قصور القلب
أ. HF عالي النتاج (High-output HF)
خاصة بالسمنة المفرطة (يتداخل مع HFpEF). ارتفاع ضغوط الامتلاء اليسرى±اليمنى، مع مؤشر قلبي بالحد الأعلى الطبيعي أو مرتفع (>3.5-4 لتر/د/م²). الأسباب: السمنة المرضية، فقر الدم، أمراض الرئة المزمنة. EF غالبًا طبيعي، قد ينخفض قليلاً. (راجع الفصل 5، القسم IX.3 لمزيد من التفاصيل.)
ب. قصور القلب الأيمن السائد أو المعزول
غالبًا (55-80%) يكون HF الأيسر مصحوبًا بخلل ثانوي بـRV (انقباضي أو انبساطي). السبب الأشيع لقصور RV هو HF الأيسر (ارتجاع الضغط + فقدان مساهمة الحاجز) → قصور بطيني مزدوج.
قد يصبح قصور RV الأبرز سريريًا خاصة مع رئتين ناقصتي الامتلاء (تُقلل وذمة الرئة). بالاعتلال غير الإقفاري، قد يتأثر RV مباشرة، أحيانًا أكثر من LV.
قصور RV المعزول الحقيقي: يُشاهد مع ASD، أمراض الرئة، أو أمراض الأوعية الرئوية. سريريًا: احتقان محيطي+JVP مرتفع، لكن الرئتان صافيتان. غازيًا: RA مرتفع، PCWP طبيعي أو مرتفع قليلاً (يساوي RA تقريبًا). قد تُلاحَظ انصبابات جنبية (الغشاء الجداري يُصرِّف للأجوف العلوي، الحشوي للأوردة الرئوية).
أسباب قصور القلب
أسباب قصور القلب الانقباضي (HFrEF)
أ. مرض الشريان التاجي (CAD)
السبب الأكثر شيوعًا. حين ينتج HFrEF عن CAD، يُسمى "الاعتلال القلبي الإقفاري". عمليتان رئيسيتان: (1) احتشاء كبير عميق مسبِّب لموجات Q؛ (2) العضلة الخاملة (Hibernating) — تضيق شديد مع نقص تروية مزمن/متكرر يوقف العمل مؤقتًا دون موت، قابل للعكس بإعادة التروية.
الاشتباه بالسبب الإقفاري: تاريخ MI، إعادة توعية سابقة، أو ذبحة. أحيانًا HF أول عرض لـCAD. ~7% من مرضى الاعتلال غير المفسَّر يُكتشف لديهم اعتلال إقفاري بعد القسطرة.
ب. ارتفاع ضغط الدم (HTN)
السبب الثاني الأكثر شيوعًا. HTN المزمن الشديد → خلل انبساطي مبكرًا، ثم انقباضي لاحقًا. الارتفاع الحاد لا يُسبب خللاً انقباضيًا مفاجئًا عادة (إلا مع مرض سابق) — لكن قد يُسبب وذمة رئوية حادة عبر خلل انبساطي حاد.
ج. أمراض القلب الصمامية المتقدمة
MR، AI، AS — تؤدي دون علاج لإجهاد مزمن ثم فشل انقباضي.
د. اعتلال عضلة القلب التوسعي (DCM)
يُكمَل بالجزء التالي.